中文 Melayu தமிழ்

LETTER OF CONSENT AND AUTHORISATION FOR

COVID-19 VACCINATION

Instructions: This letter is to be completed and signed by the parent/legal guardian of the
child/ward, who is giving consent for his/her child/ward to receive COVID-19 vaccination.
Please provide this letter, duly signed, and completed, during your child/ward’s vaccination
appointment, for verification. To ensure that vaccination for the child/ward may proceed, the
parent/legal guardian must be contactable by the vaccination site staff during his/her
child/ward’s vaccination appointment should there be any queries. For children aged 12 and
below, they must be accompanied by a parent/guardian/proxy during the vaccination
appointments.

Please tick as applicable:

☐ I am providing consent for my child/ward’s primary series vaccination.
☐ I am providing consent for my child/ward’s booster vaccination.

1. I, , , am the
(Name) (NRIC/FIN/Passport Number)

parent/legal guardian of , .
(please delete as applicable) (Name of Child) (Birth Cert/Identification No.)

2. I refer to the Vaccination Information Sheet made available for review below providing
important information on the COVID-19 vaccine, which I have read and fully understood.

3. I consent for my child/ward to receive the primary/booster (please delete as applicable) dose(s) of
the COVID-19 vaccine, in Singapore. I understand and agree that there are possible risks and
side-effects to the COVID-19 vaccination. I have reviewed the screening questions at Part B
of the COVID-19 Vaccination Form 1 made available for review below and am satisfied that
my child/ward is eligible for the COVID19 vaccination.

4. (To be completed if applicable) I also hereby authorise ,

(Name of Local Proxy)

, (H/P: +65 ,
(NRIC/FIN/Passport Number) (Proxy’s Local Contact No.)

to arrange for my child/ward’s COVID-19 vaccination appointment on my behalf, and to

accompany my child/ward for the vaccination appointment. I understand that I must be
contactable by the vaccination site staff during my child/ward’s vaccination appointment should
there be any queries or other need to contact me. In the event that I am uncontactable, I
acknowledge that my child/ward will be unable to proceed with the vaccination.

Signature of Parent/Legal Guardian Date

(Please delete as applicable)
Information for Reference:

For Parents/Guardians of children aged 5 to 11 years, please refer to the Pfizer-

BioNTech/Comirnaty Vaccination Information Sheet and COVID-19 Vaccination Form 1
here: https://go.gov.sg/visp

For Parents/Guardians of children aged 6 months to 4 years, please refer to the

Moderna/Spikevax Vaccination Information Sheet and COVID-19 Vaccination Form 1 here:
https://go.gov.sg/vism
 2019 冠病疫苗接种
同意及授权书

指示：这份同意及授权书应由同意孩子/所监护的孩子接种 2019 冠病疫苗的家长/合法监护

人填妥并签署。请让您的孩子/所监护的孩子在前往接种疫苗时，向疫苗接种中心工作人员
出示这份已填妥和签署的同意及授权书，供工作人员核查。孩子/所监护的孩子在接种疫苗
时，工作人员若有任何疑问，必须能联系上家长/合法监护人，以确保疫苗接种顺利进行。
12 岁及以下的孩童在前往接种疫苗时，必须在家长/监护人/代理人的陪同下，才能接种疫
苗

请在适用的选项打勾:
☐ 我同意让我的孩子/所监护的孩子完成主要疫苗接种程序。
☐ 我同意让我的孩子/所监护的孩子接种疫苗追加剂。

1. 本人, , , 为
(姓名) （身份证/外国身份证/护照号码）

, 的家长/合法监护人。
(孩子姓名) (出生证/身份证号码 (请删除不适用者）

2. 我已通过以下网址阅读并完全理解 2019 冠病疫苗接种须知，以及其中关于 2019 冠病疫

苗的重要资讯。

3. 我同意让孩子/所监护的孩子在新加坡完成 2019 冠病疫苗的主要接种程序/追加剂（请

删除不适用者）。我理解并同意接种 2019 冠病疫苗可能会有风险，也可能会产生副作
用。我已通过以下网址细读 2019 冠病疫苗接种表格 1 当中，列于 B 部分的筛查问题，
并清楚我的孩子/所监护的孩子符合接种 2019 冠病疫苗的条件。

4. (如果适用，请填妥资料）我也谨此授权 ,
(代理人姓名）

, (H/P: +65 ),
(身份证/外国身份证/护照号码) （代理人的本地联络号码）

代我安排孩子/所监护的孩子预约接种冠病疫苗，并陪同孩子/所监护的孩子前往接种
疫苗。我明白我的孩子/所监护的孩子在接种疫苗时，疫苗接种中心工作人员若有任何
疑问或其他需要，必须能与我取得联系。我明白如果工作人员无法联系我，孩子/所监
护的孩子将不能接种疫苗。

家长/合法监护人签名 日期
（请删除不适用者）
参考资料:

5 至 11 岁孩童的父母/监护人:辉瑞–BIONTECH/COMIRNATY（PFIZER–BIONTECH/COMIRNATY）
2019 冠病疫苗须知和 2019 冠病疫苗接种表格 1 的详情, 请浏览
https://go.gov.sg/visp

6 个月至 4 岁孩童的父母/监护人:莫德纳（MODERNA/SPIKEVAX 2019）冠病疫苗须知和 2019

冠病疫苗接种表格 1 的详情, 请浏览
https://go.gov.sg/vism
 SURAT PERSETUJUAN DAN KEIZINAN BAGI
VAKSINASI COVID-19

Arahan: Surat ini harus diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh ibu bapa/penjaga
yang sah kepada anak/anak jagaan yang diizinkan merima vaksinasi COVID-19. Sila bawa
surat ini, yang sudah ditandatangani dan diisi dengan lengkap, semasa temujanji vaksinasi
anak/anak jagaan anda untuk pengesahan. Bagi memastikan bahawa vaksinasi untuk
anak/anak jagaan dapat diteruskan, ibu bapa/penjaga yang sah harus memastikan mereka
boleh dihubungi oleh kakitangan vaksinasi semasa temujanji vaksinasi anak/anak jagaan,
untuk sebarang pertanyaan atau keperluan. Kanak-kanak yang berusia 12 tahun dan ke
bawah, mesti ditemani oleh ibu bapa/penjaga yang sah/wakil semasa temujanji vaksinasi.

Sila tandakan yang mana berkenaan:

☐ Saya memberikan keizinan bagi vaksinasi utama anak/anak jagaan saya.
☐ Saya memberikan keizinan bagi vaksinasi penggalak anak/anak jagaan saya.

1. Saya, , , adalah
(Nama) (Nombor NRIC/FIN/Pasport)

ibu bapa/penjaga yang sah kepada , .

(sila padamkan yang mana berkenaan) (Nama Anak) (nombor sijil lahir/pengenalan)

2. Saya merujuk kepada Kertas Maklumat Vaksinasi, yang mengandungi maklumat penting mengenai vaksin
COVID-19, yang disediakan di bawah untuk semakan, saya mengesahkan bahawa saya telah
membacanya dan memahaminya dengah sepenuh.

3. Saya mengizinkan anak/anak jagaan saya menerima dos utama / penggalak (sila padamkan yang mana
berkenaan) vaksin COVID-19, di Singapura. Saya faham dan bersetuju bahawa terdapat kemungkinan
risiko dan kesan-kesan sampingan disebabkan vaksinasi COVID-19. Saya telah menyemak soalan-soalan
saringan di Bahagian B bagi Borang 1 Vaksinasi COVID-19 yang disediakan dan saya berpuas hati bahawa
anak/anak jagaan saya layak untuk vaksinasi COVID-19.

4. (Untuk dilengkapkan jika berkenaan) Saya juga dengan ini mengizinkan ,

(Nama wakil setempat)

, Telefon bimbit: +65 ,

(Nombor NRIC/FIN/Pasport) (Nombor telefon wakil setempat)

mengaturkan temujani vaksinasi COVID-19 anak/anak jagaan saya bagi pihak saya, dan menemani
anak/anak jagaan saya untuk temujanji vaksinasi. Saya faham bahawa saya mesti memastikan bahawa
saya boleh dihubungi oleh kakitangan vaksinasi semasa temujanji vaksinasi anak/anak jagaan saya
sekiranya ada sebarang pertanyaan atau keperluan. Sekiranya saya tidak dapat dihubungi, saya mengakui
bahawa anak/anak jagaan saya tidak akan dapat meneruskan vaksinasi

Tandatangan Ibu bapa/ Penjaga yang Sah Tarikh

(sila padamkan yang mana berkenaan)
Maklumat untuk Rujukan:

Bagi Ibu Bapa/Penjaga kanak-kanak berumur 5 hingga 11 tahun, sila rujuk Kertas Maklumat
Pemvaksinan Pfizer-BioNTech/Comirnaty dan Borang 1 Vaksinasi COVID-19 di
https://go.gov.sg/visp

Bagi Ibu Bapa/Penjaga kanak-kanak berumur 6 bulan hingga 4 tahun, sila rujuk Kertas
Maklumat Pemvaksinan Moderna/Spikevax dan Borang 1 Vaksinasi COVID-19 di
https://go.gov.sg/vism
 க ொவிட்-19 தடுப் பூசி ் ொன ஒப் புதல் ,
அதி ொரமளிப் பு ் டிதம்

அறிவுறுத்தல் கள் : இந் தக் கடிதம் தமது பிள் ளளக்கு/பபொறுப் பில் உள் ள பிள் ளளக்கு
பகொவிட்-19 தடுப்பூசி பபொடுவதற் கு ஒப்புதல் அளிக்கும் பபற் பறொரொல் /சட்டபூர்வக்
கொப்பொளரொல் நிரப்பப்பட்டுக் ளகபெழுத்திடப்படபவண்டும் . சரிபொர்ப்புக்கொக,
ளகபெழுத்திடப்பட்டு, நிரப்பப்பட்ட இந்தக் கடிதத்ளத உங் கள்
பிள் ளள/பபொறுப் பில் உள் ள பிள் ளள தடுப் பூசி பபொடும் நொளன் று அன் புகூர்ந்து
கொண்பியுங் கள் . பிள் ளளக்கு/பபொறுப் பில் உள் ள பிள் ளளக்குத் தடுப்பூசி
பபொடுவதற் கு முன் னொல் , தடுப்பூசி நிளலெ அதிகொரிகளுக்குக் பகள் விகள் ஏபதனும்
இருந்தொல் , பபற் பறொளர/சட்டபூர்வக் கொப்பொளளரத் தடுப்பூசி நிளலெ அதிகொரிகள்
பதொடர்புபகொள் ள இெலபவண்டும் . 12 வயது அல் லது அதற் கும் குறறவான
வயதுறைய பிள் றளகறளப் பபாறுத்தவறர, தடுப்பூசி பபாடும் நாளன் று,
பபற் பறார்/சை்ைபூர்வக் காப்பாளர் அவர்களுைன் பசல் லபவண்டும் .

அன் புகூர்ந்து பபாருத்தமுள் ளறதக் குறியிைவும் .

☐ என் பிள் ளளக்கொக/பபொறுப்பில் உள் ள பிள் ளளக்கொக பகொபரொனொவிற் கொன
அடிப்பளட தடுப்பூசி பபொட்டுக்பகொள் ள நொன் ஒப்புதல் அளிக்கிபறன் .
☐ என் பிள் றளக்காக/பபாறுப்பில் உள் ள பிள் றளக்காக கூடுதல்
(Booster) தடுப்பூசி பபாை்டுக்பகாள் ள நான் ஒப்புதல் அளிக்கிபறன் .

1. நொன் , , ,
(பபெர்) (அளடெொள அட்ளட
எண்/பவளிநொட்டு அளடெொள
எண்/கடப் பிதழ் எண்)
என் பவரின் பபற் பறொர்
, /சட்டபூர்வக் கொப்பொளர் .
(பிள் ளளயின் பபெர்) (பிறப் புச் சொன் றிதழ் /அளடெொள (பபொருத்தமில் லொதவற் ளற
அட்ளட எண்) நீ க்கவும் ).

2. நொன் கவனத்தில் பகொள் ளபவண்டிெ கீழ் க்கொணும் தடுப்பூசித் தகவல் குறிப் பில்
உள் ள பகொவிட்-19 தடுப்பூசி பதொடர்பொன முக்கிெ விவரங் களள முழுளமெொகப்
படித்துப் புரிந்துபகொண்டுள் பளன் .

3. எனது பிள் ளள/பபொறுப் பில் உள் ள பிள் ளள சிங் கப் பூரில் பகொபரொனொவிற் கொன
அடிப்பளட/கூடுதல் (booster) (பபொருத்தமில் லொதவற் ளற நீக்கவும் ) தடுப்பூசி
பபொட்டுக்பகொள் வதற் கு ஒப்புதல் அளிக்கிபறன். பகொவிட்-19 தடுப் பூசிெொல்
ஆபத்துகளும் பக்கவிளளவுகளும் ஏற் படலொம் என்பளத நொன் புரிந் துபகொண்டு
இதற் குச் சம் மதிக்கிபறன். எனது பரிசீலளனக்கொகக் பகொடுக்கப்பட்டுள் ள
பகொவிட்-19 தடுப்பூசிப் படிவம் 1, பகுதி B-இல் உள் ள பரிபசொதளனக்கொன
பகள் விகளள நொன் கவனத்தில் பகொண்டுள் பளன். எனது பிள் ளள/பபொறுப் பில்
 உள் ள பிள் ளள பகொவிட்-19 தடுப்பூசிக்குத் தகுதிபபறுகிறொர் என்பதில் எனக்குச்
சந் பதகமில் ளல.

4. (பதளவப்பட்டொல் நிரப் பவும் ) நொன் ,

(உள் ளூர்ப் பிரதிநிதியின் பபெர்)

(ளகத்பதொளல
, பபசி எண்: +65 ),
(அளடெொள அட்ளட எண்/பவளிநொட்டு அளடெொள (பிரதிநிதியின் உள் ளூர்த்
எண்/கடப் பிதழ் எண்) பதொடர்பு எண்)

என் பவளர என் சொர்பில் எனது பிள் ளளக்கு/பபொறுப் பில் உள் ள பிள் ளளக்கு
பகொவிட்-19க்கு எதிரொன தடுப்பூசிளெப் பபொடுவதற் கு ஏற் பொடு பசெ் ெ
அனுமதிக்கிபறன் என் பதுடன் தடுப்பூசி பபொட்டுக்பகொள் ளும் நொளன் று என்
பிள் ளள/பபொறுப் பில் உள் ள பிள் ளளயுடன் கூடபவ பசல் லவும்
அனுமதிெளிக்கிபறன் . என் பிள் ளள/பபொறுப் பில் உள் ள பிள் ளளக்குத் தடுப்பூசி
பபொட்டுக்பகொள் ளும் நொளன் று, ஏபதனும் பகள் விகள் இருந்தொல் அல் லது
என் ளனத் பதொடர்புபகொள் ள மற் ற பதளவகள் இருந்தொல் , நொன் பதொடர்பில்
இருக்கபவண்டும் என் பளதப் புரிந்துபகொண்டுள் பளன் . என் னுடன்
பதொடர்புபகொள் ள இெலொத நிளல ஏற் பட்டொல் , என் பிள் ளள/பபொறுப்பில் உள் ள
பிள் ளள தடுப்பூசி பபொட்டுக்பகொள் ள முடிெொது என் பளத நொன்
ஏற் றுக்பகொள் கிபறன் .

பபற் பறொரின் /சட்டபூர்வ பததி

கொப்பொளரின் ளகபெொப்பம்
(அன் புகூர்ந்து, பபொருத்தமில் லொதளத நீ க் கவும் )

மமல் விவரங் ளு ் கு:

5 முதல் 11 வயதிற் குை்பை்ை குழந்றதகளின் பபற் பறொர்/சட்டபூர்வக் கொப்பொளர், ஃளபசர்-

ளபபெொண்படக்/Comirnaty தடுப்பூசி தகவல் தாள் மற் றும் பகாவிை் -19 தடுப்பூசி படிவம் 1
ஆகியவற் றற பின் வரும் இளணெப்பக்கத்தில் பார்க்கவும் : https://go.gov.sg/visp

6 மாதங் கள் முதல் 4 வயதிற் குை்பை்ை குழந்றதகளின் பபற் பறொர்/சட்டபூர்வக் கொப்பொளர்,

பமொடர்னொ/ஸ்றபக்பவக்ஸ் தடுப்பூசி தகவல் தாள் மற் றும் பகாவிை் -19 தடுப்பூசி படிவம்
1 ஆகியவற் றற பின் வரும் இளணெப்பக்கத்தில் பார்க்கவும் : https://go.gov.sg/vism