הפרעות אכילה מתוך הפרעות אחרות h1
הפרעות אכילה מתוך הפרעות אחרות h1
הפרעות אכילה מתוך הפרעות אחרות h1
1.ח
הפרעות אכילה
Phillipa Hay & Jane Morris
מהדורה בעברית
פז תורן:עריכה
This publication is intended for professionals training or practicing in mental health and not for the general public. The opinions
expressed are those of the authors and do not necessarily represent the views of the Editor or IACAPAP. This publication seeks to
describe the best treatments and practices based on the scientific evidence available at the time of writing as evaluated by the authors and
may change as a result of new research. Readers need to apply this knowledge to patients in accordance with the gu idelines and laws of
their country of practice. Some medications may not be available in some countries and readers should consult the specific drug
information since not all dosages and unwanted effects are mentioned. Organizations, publications and websites are cited or linked to
illustrate issues or as a source of further information. This does not mean that authors, the Editor or IACAPAP endorse their content or
recommendations, which should be critically assessed by the reader. Websites may also change or cease to exist.
© IACAPAP 2016. This is an open-access publication under the Creative Commons Attribution Non-commercial License. Use,
distribution and reproduction in any medium are allowed without prior permission provided the original work is properly cited and the
use is non-commercial.
Suggested citation: Hay P, Morris J. Eating disorders. Editor: Paz Toren; Translation: Hanoch-Levy A, Gilon Mann T, Stein D. In: Rey
JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent
Psychiatry and Allied Professions 2016.
פרק זה יתמקד ב שלוש הפרעות האכלה ואכילה עיקריות,
אנורקסיה נרבוזה ( ,)anorexia nervosaבולימיה נרבוזה ( bulimia
)nervosaובמידה פחותה יותר גם בהפרעת אכילה בולמוסית
( .)binge eating disorderאנורקסיה נרבוזה ו בולימיה נרבוזה הן
שתיים מההפרעות הפסיכיאטריות הנפוצות והחמורות ביותר של
גיל ההתבגרות ו מתאפיינות בדחף כפייתי לרדת במשקל.
ההתייחסות ל הפרעות אחרות בהקשר לאכילה – המתוארות
לעיתים קרובות כ"הפרעות האכלה" ו נצפות יותר בקרב ילדים
צעירים יחסית – הינה בעיקר במסגרת אבחנה מבדלת .חלק
מההפרעות הללו ,למשל הפרעת צריכת מזון המנעותית מוגבלת
( )ARFID- avoidant restrictive food intake disorderחולקות את
ההשלכות הפסיכולוגיות של ירידה במשקל ,ועלולות להידרדר
הרופא האנגלי ויליאם גל
לאנורקסיה נרבוזה או בולימיה נרבוזה משנית ,אם מתפתחת
()1816-1890( )William Gull
והצרפתי ארנסט-צ'ארלס לאסג אובססיה סביב דימוי גוף רזה .הסבירות לכך גבוהה במיוחד
()1816-1883( )Lasègue
בתרבויות מערביות ,או בתרבויות המושפעות מהמערב .לא
(מטה) נחשבים הראשונים
לתאר כמעט בו זמנית (ב)1873- נתייחס כאן באופן מפורט להשמנת יתר בילדות ,אף על פי שניתן
ובאופן עצמאי את מה שהיום
מתארים כאנורקסיה נרבוזה לקשור בין מקורותיה ותוצאותיה לבין מגוון קשיים פסיכולוגיים.
רקע היסטורי
אנורקסיה נרבוזה היא תסמונת של פחד כפייתי מפני עליה במשקל ,המתבטאת בטווח רחב של
התנהגותיות כפייתיות ,שמטרתן הפחתת משקל הגוף .ההפרעה מוכרת מזה מאות שנים בכל
החברות האנושיות ,גם היכן שקיימת העדפה תרבותית למראה מלא יותר .הסברה היא שחלק
מהקדושות הנוצריות בימי הביניים ,כדוגמת קתרינה מסיינה ,סבלו מאנורקסיה נרבוזה .במאמר נודע
משנת 1689תיאר ריצ'רד מורטון ( )Richard Mortonשני מקרים של ההפרעה .לקראת סוף המאה
ה 19-כבר התעוררה תחרות בין הרופא האנגלי ויליאם גל ( )1874( )William Gullלבין הצרפתי
לאסג ( ,) Lasègueכאשר כל אחד מהם טען שהיה הראשון לתאר את התופעה .המומחים עדיין
חלוקים ,אך נראה כי היה זה לאסג ( )1873שהעניק לתופעה את השם שהמשיך ללוותה" ,אנורקסיה
נרבוזה" ,במאמרו .De l’anorexie hysterique
הגדרות
הפרעה באכילה היא רק אחד התסמינים של אנורקסיה נרבוזה ובולימיה נרבוזה .יתכן שתהיה
תועלת רבה יותר בחשיבה על התופעות הללו כהפרעות של פחד כפייתי מפני עליה במשקל,
המערבת טקסים כפייתיים מסוגים שונים ,שנועדו להימנע מתוצאה מבעיתה זו .המונח אנורקסיה,
שמשמעותו המילולית היא "העדר רעב" ,הינו בלתי מתאים במיוחד לתיאור מחלה שהסובלות ממנה
מוצפות באופן תמידי במחשבות ,ואף בחלומות ,על אוכל ,ומתייסרות בחישובים בלתי פוסקים כיצ ד
להתנגד לרעב הקיצוני בו הן נתונות כדי להימנע מעלייה במשקל גופן.
צמצום האכילה היא ללא ספק רכיב בולט בהפרעות אלו,
מדד מסת הגוף ()BMI אך קיימות גם התנהגויות מפצות רבות אחרות ,כגון
מדד מסת הגוף ( BMI- body
,mass indexהמכונה גם
התעמלות גופנית מופרזת ,שיטות טיהור שונות ,בדיקות
)Quatelet’s indexהינו מדד חוזרות ונשנות וחיפוש אחר רגיעה למשל באמצעות שקילה,
נפוץ לרקמת שומן ,המנטרל את
השפעת הגובה בהערכת מדידה או התבוננות במראה .סביב ההגדרה המדויקת
המשקל
ניטשת מחלוקת מסוימת ,לאור ההתפתחויות בתחום האבחון
= BMIמשקל (בק"ג) מחולק
בגובה (במטרים) בריבוע הפסיכיאטרי .מדריכי ה DSM (American Psychiatric -
מדד ה BMI-נמצא בשימוש ) Association, 2013וה ICD (World Health Organization, -
ב טבלאות אקטואריות ,כאשר
BMIבטווח של 20עד 25נמצא ) ,1992ש נעים בהדרגה לעבר תיאור תסמונות המייצגות צבר
קשור לשיעורי חולי ותמותה
נמוכים יותר של ת סמינים בעלי תוקף סטטיסטי ,משקפים את ההבנה
ילדים ובני נוער גדלים באופן הגוברת בתחומי הגנטיקה והנוירולוגיה ומנבאים תגובה
תמידי אך בלתי רציף ,כך
שלעיתים ה BMI-אינו מביא לידי לטיפול .לאור שיקולים אלה ,גם בקרב ילדים ובני נוער יש
ביטוי ירידה בגובה הצפוי
במקביל לירידה במשקל טעם להפרדה בין אנורקסיה נרבוזה ובולימיה נרבוזה.
הדבר נעשה תוך הכרה בכך שקיימת בין שתי ההפרעות חפיפה מסוימת ,וגם בכך שמשקל הגוף או
ה ( BMI-מדד מסת הגוף) אינם מהווים בהכרח ייצוג מדויק של ה הבחנה בין שתיהן מבחינת מהותה
של ההפרעה הפסיכולוגית .צעירות אשר סובלות מבולימיה נרבוזה ,שמשקל גופן תקין בהגדרה,
שותפות לשאיפה לרזון .עם זאת ,יתכן שקיים ה בדל גנטי בין אנשים אשר שומרים על משקל נמוך
טבלה ח . 2.1.השוואת תסמיניהן של הפרעות אכילה והפרעות האכלה
במשך תקופה ארוכה באמצעות הגבלת אכילה בלבד ,או בשילוב עם פעילות גופנית ,לבין אלה
שבסופו של דבר מגיעים להתקפי אכילה (.)Kiezebrinket al, 2009
השכיחות של הפרעות הכרוכות בעיסוק ב דימוי הגוף הולכת וגוברת בקרב ילדים בגיל טרום -
התבגרות משני המגדרים .המונחים המיוחסים להפרעות הללו עלולים להטעות את מי שאינו איש
מקצוע בתחום .מצד אחד ישנן מה שמכונה הפרעות "האכלה" ( ,)feedingלמשל הפרעות צריכת מזון
המנעותיות/מוגבלות ,בהן ההימנעות מ מזון נובעת מסיבות שאינן קשורות לתכונותיו המשמינות ,והיא
מתרחשת בהקשר של הפרעות גופניות ונפשיות נוספות .מצד שני אנורקסיה נרבוזה מתאפיינת
בשאיפה מכוונת לרזון .הפרעת צריכת מזון המנעותית/מוגבלת ,המאופיינת ב הימנעות כפייתי ת ממזון
ללא עיסוק ב דימוי הגוף ,עשויה להיות דומה לאנורקסיה נרבוזה.
אנורקסיה נרבוזה
האם שכיחותן של הפרעות הגיל הממוצע להופעת אנורקסיה נרבוזה הוא בין 15ל 19-שנים.
אכילה הולכת ועולה?
הפרעה זו היא הגורם הנפוץ ביותר לירידה במשקל בקרב נערות,
אנורקסיה נרבוזה נצפתה בכל
התקופות ההיסטוריות ובכל והגורם הנפוץ ביותר לאשפוז במחלקות של ילדים ונוער .על פי
האזורים הגיאוגרפיים .לפי
מחקרים קליניים ככל הנראה מחקר של אריק סטייס ועמיתיו ( ,)Stice et al, 2013כ 1%-מתוך
חלה עלייה קטנה בשכיחות
ההפרעה במאה העשרים בקרב נשים בנות 20סבלו מאנורקסיה נרבוזה או מאנורקסיה נרבוזה לא
נשים צעירות.
במחקרים המדווחת לשכיחות קרוב זה ממצא טיפוסית.
כמו כן ,במדינות מפותחות אפידמיולוגיים .תוצאות זהות דווחו אצל מתבגרים אוסטרליים .עם
במאה העשרים חלה עליה
בשכיחות של בולימיה נרבוזה זאת ,קיום הפרעת אכילה מלאה או באופן תת -סי פי בגיל ההתבגרות
והפרעת אכילה בולמוסית,
המשקפת הן את זמינותו נמצא מקושר לסיכון מוגבר לבעיות נפשיות אחרות (Patton et al,
הגבוהה יותר של המזון והן את
הערך המיוחס לרזון. ).2003
מה שהתרחש באי פיג'י הוא
דוגמא טיפוסית להתפשטות של כאשר שכיחותה של אנורקסיה נרבוזה נמדדת על פני מחזור
הפרעות אכילה ( Pike and
.)Dunne, 2015בפיג'י לא החיים ,יותר מ 90%-מהחולות הן נשים .עם זאת ,בקרב ילדים
הייתה טלוויזיה במשך שנים
רבות .לאחר כניסת הטלוויזיה צעירים הבדלי השכיחות לפי המגדר מצטמצמים ( Madden et al,
לאי נרשמה עלייה בהפרעות
אכילה ,אך בעיקר מסוג בולימיה
.)2009כמו כן קיימת מודעות גוברת לכך שעיסוק ב דימוי גוף עשוי
אכילה והפרעת נרבוזה להתבטא בצורה שונה בבנים מתבגרים .חלק מהחולים הזכרים
גידול למרות בולמוסית.
בשכיחות הדיאטות ,חלה עלייה מתארים שאיפה לגוף שרירי ,ולא רק רזה .במקרים כאלה יתכן
ב BMI-הממוצע של אוכלוסיית
האי. שהסממן הראשון להפרעה יהיה פעילות גופנית כפייתית ,ולא צמצום
לאחרונה שעולה הבעיה ב צריכת מזון .ישנם נערים שמתמכרים תחילה לפעילות גופנית ,ללא
ביותר הרבה במהירות
באוכלוסיית הקהילה ברחבי הפרעה ב דימוי הגוף ,אם כי זו עלולה להתפתח מאוחר יותר.
העולם היא אכילה בולמוסית.
עד 12%מנערות מתבגרות עלולות לסבול מבולימיה נרבוזה ,הפרעת אכילה בולמוסית או
הפרעת אכילה/האכלה ספציפית או לא ספציפית דומה לבולימיה נרבוזה או ל הפרעת אכילה
בולמוסית ( .)Stice et al, 2013לא ידוע עדיין מה שיעור הנערים הסובלים מהפרעה זו ,אך יתכן
שהדג ש ההולך וגובר על מראה חיצוני אצל נערים תורם לעלייה בשיעור זה .כמו כן ,קיימת סברה
לפיה נערים בקהילה ההומוסקסואלית פגיעים יותר לבולימיה נרבוזה .במחקרים על נבדקים מעל גיל
15יש מיעוט גדל ונרחב של בנים עם הפרעות אכילה ובייחוד הפרעת אכילה בולמוסית ( Mitchison
.)et al, 2014
גנטיקה ונוירוביולוגיה
קיימות עדויות משמעותיות לכך שגורמים גנטיים מורכבים תורמים לנטייה מקדימה (פר ה -
דיספוזיציה) להתפתחותן של הפרעות אכי לה שונות ,לא בהכרח בהתאם לסיווגים האבחנתיים
המקובלים ) .(Mitchison et al, 2014מחקרים משפחתיים הראו הצטברות מקרים בתוך משפחות ,
ומחקרי תאומים ,הן באנורקסיה נרבוזה והן ב בולימיה נרבוזה ,מצביעים על התאמה גבוהה יותר
בקרב תאומים מונוזיגוטיים לעומת תאומים דיזיגוטיים .במחקרים ב סקנדינביה ( Gillberg & Råstam,
,)1992הוצע קשר בין אנורקסיה נרבוזה לבין הפר עות על הרצף האוטיסטי ,כגון תסמונת אספרגר,
במיוחד בקרב בנים.
במקרים רבים קיימת אצל קרובי משפחה של נערה הסובלת מאנורקסיה נרבוזה שכיחות גבוהה
של קווי אישיות פרפקציוניסטיים וכפייתיים .אין מדובר בתורשה ישירה של הפרעת האכילה ,אלא,
ככל הנראה ,בכך שאנשים מסוימים יורשים קווי אישיות של פרפקציוניזם ורמת חרדה גבוהה ,ולקות
בלכידות מרכזית ( - central coherenceהנטייה ה קוגניטיבית לקלוט פרטים קטנים במקום את
ה"תמונה הגדולה").
במקרים של בולימיה נרבוזה או הפרעת אכילה בולמוסית ,נראה כי קרובי משפחה אחרים הינם
בעלי סיכוי גבוה יותר להיות פגיעים ל השמנת יתר ,דיכאון ושימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים.
כמו כן ,נמצא כי קיימים מקרים רבים בהם הפרעות אכילה הן קומורבידיות עם הפרעת אישיות
גבולית ,או מקשות על אבחונה.
במבט לעתיד ,מחקרים רבים נערכים על הקשר בין הורמונים במעיים וויסות תיאבון בהפרעות
אכילה .ההשפעה של רעב על ה חיידקים במעיים עשויה לסייע בהסברה של שינויים בתחושת שובע
והעדפות טעם של הסובלים מאנורקסיה נרבוזה עם התקפי אכילה.
גורמים סביבתיים
משפחות בהן לפחות אדם אחד סובל מהפרעת אכילה עלולות לתרום להתפתחותה הן ברמה
הגנטית והן ברמה הסביב תית .מכיוון שהפרעות אכילה מופיעות בסביבה משפחתית של סיכון גנטי
מוגבר ,קשה להפריד בין הגורמים הגנטיים התורמים להן לבין אלה הסביבתיים.
מחקר אשר מצא היארעות גבוהה של אובדן סב -לידתי במשפחותיהן של נערות שסבלו
מאנורקסיה נרבוזה ( )Shoebridge & Gowers, 2000מצביע על אבל פתולוגי כגורם סיבתי אפשרי,
אך החוקרים לא הביאו בחשבון את האפשרות שהאמהות עצמן היו בעלות משקל נמוך ,ולכן בסיכון
מוגבר להפלות .מחקר זה מצא גם כי לנערות שסבלו מאנורקסיה נרבוזה סיכוי נמוך יותר לבלות לילה
מחוץ לבית לפני גיל ,12בהשוואה לקבוצת ביקורת .ממצ א זה משקף ,כנראה ,תגובה אמפתית
לאישיותן של הילדות ולא את ה גורם להפרעה.
טריגרים
אין ספק שגיל ההתבגרות וההתבגרות המינית מהווים טריגרים חשובים ( Mitchison et al,
.)2014בני הנוער חווים בו זמנית את האתגר של החיים עם גוף משתנה וגדל ,עם דחפים הורמונליים
חדשים ,צ יפיות תרבותיות חדשות ,דרישות חדשות בתחום המיני ,השכלי והחברתי והצורך לעבד את
כל אלו בעזרת מוח אשר בעצמו נמצא בעיצומו של שינוי אנטומי וכימי מרחיק לכת .עם זאת ,ניתן
להבחין כי מדובר ב טריגרים בלתי ספציפיים .בכוחם של גורמים אלה לעורר הפרעות שונות אצל
מתבגרים בע לי פגיעות מוקדמת (פרה -דיספוזיציה) לבעיות שונות ,כגון דיכאון ,הפרעה טורדנית -
כפייתית או שימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים .בנוסף ,הגורמים המאיצים להופעת אנורקסיה
נרבוזה ובולימיה נרבוזה עשויים להיות זהים ,וההפרעות אף יכולות להידמות זו לזו בשלביהן
הראשוניים .נע רות עם בולימיה נרבוזה לעיתים יורדות במשקל במידה מסוימת לפ ני שהתקפי
האכילה מקזזים מגמה זו .אצל חלק מהחולות מופיע מהלך תנודתי של מעבר בין האבחנות השונות.
על כן ,קיים קושי להשתמש בהגדרות ובסיווגים הנוכחיים כדי להבחין בין הפרעות ,שיתכן ושורשיהן
הגנטיים ,ותגובתן לטיפול ,שונים.
מהלך התפתחותי
אנורקסיה נרבוזה
הגבלת אכילה המובילה לירידה מכוונת במשקל ,או העדר גדילה ועלייה במשקל ו בגובה על
פי הצפוי בהתאם לגיל ולמגדר
פחד מפני עלייה במשקל ,יחד עם/או קושי לשמור על משקל תקין בהתאם לגיל ולגובה
הפרעה בתפישת דימוי הגוף ,בה כל מצוקה מתורגמת לתפישה כי הגוף שמן מדי
ב ,DSM-4-על מנת להתאים לקריטריונים לאבחנה ,הייתה צריכה להתקיים ירידה בשיעור של
15%לפחות לעומת המשקל התקין המינימלי ,או ,לפי ה BMI ,ICD-10-נמוך מ 17.5-בקרב מבוגרים
שגדילת גופם הסתיימה .הווסת בדרך כלל חסרה (אם כי אצל נשים שנוטלות גלולות נגד הריון יתכן
דימום בהפסקת הגלולות) .אצל גברים ,רמת טסטוסטרון נמוכה מובילה לאטרופיה של הגניטליה
ולהעדר זיקפת בוקר .בתת -הסוג המגביל ,המשקל הנמוך מושג באמצעות הרעבה עצמית בלבד ,או
התקפי של בתת -הסוג עודפת. גופנית פעילות עם בשילוב
מהו בולמוס?
הגדרת בולמוס:
אכילה/התנהגות מטהרת מתקיימת גם התנהגות מטהרת באמצעות
אכילה בבת אחת ,של הקאה ,או שימוש במשלשלים ,משתנים או תרופות הרזיה כדי להיפטר
כמות מזון שגדולה
משמעותית מכפי מהקלוריות .קיימת הסכמה נרחבת על כך שמטופלים רבים ,שלמעשה
שמקובל לאכול באותו מתאימים לרוח האבחנה ,לא יתאימו לקריטריונים אלו ,ו ה DSM-5 -
פרק זמן.
ובנוסף: הוסיף קטגוריה נוספת תחת הפרעות אכילה/האכלה ספציפיות אחרות:
קיימת תחושת אובדן אנורקסיה נרבוזה לא ספציפית עבור מקרים בהם האדם איבד משקל
שליטה על האכילה.
באופן משמעותי אך עדיין אינו בתת משקל.
הסובלות מההפרעה עלולות
לבסוף להתייאש מהניסיון
לשלוט בבולמוסים ,ואפילו במקרה של ילדים ומתבגרים ,חשוב עוד יותר לא להיצמד להגדרות
לתכנן אותם .חלק מהחולות
באנורקסיה נרבוזה מתארות נוקשות של משקל תקין ,ו ה DSM-5-אינו מגדיר גבול עליון לקריטריון
כל צריכת מזון בלתי מתוכננת
כבולמוס .בבולימיה נרבוזה של תת משקל .זאת משום שבקרב צעירים המשקל והגובה מהווים
התנהגות מופיעה לרוב
מיטהרת ( )purgingלאחר מטרות נעות כאשר הגוף עדיין מתפתח .נער בריא בן 12באחוזון 50
הבולמוס ,והחולות עשויות
במשקל ובגובה יהיה בעל BMIשל כ ,17.5-אשר יחשב כתת משקל
להשתמש במושג בולמוס כדי
להתייחס גם להתנהגות אצל אישה בוגרת .ל עומת זאת ,נערה מתבגרת שהוריה גבוהים עשויה
בICD-11- המיטהרת.
הקריטריון שהבולמוס יהיה להיות בעלת BMIבטווח הנורמלי ,אבל מצמצמת באופן קיצוני את
עשוי גדול אובייקטיבית
להתבטל. צריכת המזון שלה כך שקצב המטבוליזם הבסיסי ( BMR- basal
)metabolic rateשלה מואט ,היא מפסיקה לגדול וחווה תסמינים
כפייתיים קשים .כיום היא תקבל אבחנה של אנורקסיה לא טיפוסית.
דרך הפעולה המיטבית היא לציין את המשקל והגובה של מטופלים צעירים על עקומות גדילה
מתוקננת ,כדי להשוות את ההתקדמות והמגמות למצופה .מידע אודות הגובה של ה הורים מסייע
להערכת הגדילה .המהלך הגלוי של משקל וגובה הילד מהווה את האומדן הטוב ביותר לתזונה
בריאה עבור המוח המתפתח .כפי שצוין לעיל ,ההגדרות והסיווגים הנוכחיים אינם מיטיבים להבחין
בהבדלים אפשריים בפגיעות הגנטית ,אך מתבגרים שהפרעת האכילה גורמת להרעבתם חייבים
טיפול להזנה מחדש ,כדי למנוע עיכוב ב התפתחותם הגופנית והנוירולוגית ,ללא קשר לאטיולוגיה
המדויקת.
מטופלות הסובלות מאנורקסיה נרבוזה נוטות לגונן על ההרגלים שלהן ,או להיות כה ממוקדות
בירידה במשקל ,שהן כבר לא שמות לב להשלכות הגופניות והחברתיות של ההרעבה ,או מכחישות
אותן .לכן חשוב לשמוע גם מהורים ,אחים או אחרים המסוגלים למסור מידע .מומלץ לתעד את ציר
הזמן של הירידה במשקל ,המשקל הגבוה והנמוך ביותר של המטופלת ,המשקל הרצוי לדעתה
ומחזור הווסת שלה .המטפלים צריכים לדעת על צריכת המזון היומית נוכחית של המטופלת ,צריכת
נוזלים ,כולל משקאות בתכולה קלורית נמוכה ומשקאות ה מכילים קפאין ,אלכוהול ,סמים ותרופות.
האם קיימים הקאה מכוונת ,פעילות גופנית כפייתית ,שימוש במשלשלים ,תרופות הרזיה או תרופות
צמחיות ,וחשיפה מכוונת לקור? התנהגויות אלו פוגעות בבריאות ובתפקוד החברתי ,במקביל למניעת
גליה
גליה בת ה 14-הגיעה לקליניקה לבריאות הנפש לבני נוער לאחר שבסדרת בדיקות של מערכת העיכול לא
נמצא הסבר לירידה במשקל ,עצירות וכ אבי בטן מהם סבלה .היא נבדקה על ידי פסיכולוגית ,שהעלתה
אפשרות לפגיעה מינית .הוריה של גליה הגיבו לכך בעלבון רב .גליה הפסיקה בהדרגה לאכול כל סוג של מזון
שהתקשר בעיניה לכאבי בטן ,וכעת התקיימה מטווח מוגבל ביותר של מזון תפל ,בכמויות שהלכו וקטנו.
גליה אושפזה במח לקת ילדים ,שם היא סירבה כמעט לכל מה שהיה בתפריט ,ולבסוף הוזנה באמצעות
זונדה (בהסכמתה ובהסכמת הוריה) כאמצעי מעשי להזנה מחודשת .עם זאת ,כאשר עלתה במשקל ,גליה
הייתה במצוקה וביקשה להשתחרר ,מאחר ולא הצליחה לסבול את "ההשמנה" .היא עברה הערכה של
פסיכולוג ילדים שאב חן אותה כסובלת מאנורקסיה נרבוזה.
עלייה במשקל .החולות נוטות לעסוק בשילוב של התנהגויות הקשורות לבדיקת הגוף (שקילות חוזרות
ונשנות ,מדידות ,התבוננות במראה ,נגיעה ,מישוש ,צביטה ,מדידת בגדים מסוימים והשווא ה
לאחרים) ו הימנעות (למשל לא להיראות בבגד ים או ללא איפור ,או חוסר יכולת להתקלח בגלל
הסלידה מהגוף) .הן הימנעות חברתית והן עימותים חברתיים הן תופעות נפוצות ,ולעיתים נערות
ביישניות וצייתניות הופכות אלימות מילולית או פיזית ,או פוגעות בעצמן אם הכללים הנובעים
מהפרעת האכילה שלהן מאויימים .נערות הסובלות מקשיים בעלי אופי בולימי עלולות לחוש רעב כה
נואש שהן גונבות מזון או אוגרות אותו.
אבחנה זאת ניתנת כאשר יש בולמוס חוזר בהעדר התנהגויות מפצות של טיהור ,צום או פעילות
גופנית כפייתית .התנהגויות לא מיטהרות ב מטרה לשלוט על המשקל ,עשויות להתקיים אך לא
בתדירות מספיקה עבור אבחנה של בולימיה נרבוזה .בניגוד לאנורקסיה ובולימיה נרבוזה ,אין דרישה
לדאגה בנושא של דימוי גוף .עם זאת ,כן נדרשת תחושת מצוקה ניכרת כמו גם לפחות שלושה
סימפטומים נוספים המהווים תוצר של התקפי אכילה (כגון אשמה ותחושת גועל).
הפרעות אחרות
מי שאינו עומד בקריטריונים של הפרעות האכלה/אכילה ספציפיות ( )OSFEDאו באלו של הפרעת
צריכת מזון המנעותית/מוגבלת (( )ARFIDהימנעות ממזון/צמצום עם השלכות פיזיולוגיות או
פסיכולוגיות בהעדר דאגה לדימוי גוף ) ,עשוי לקבל אבחנה של הפרעת האכלה/אכילה לא ספציפית
( .)UFED- unspecified feeding or eating disorderבמהדורה החדשה של ה )ICD-11 ( ICD-צפויות
להתווסף אבחנות של ARFIDוקטגוריות תת סי פיות.
מדידת המטופלות ושקילתן היא הכרחית .חוסר נכונות קיצוני להישקל עשוי להיות תסמין של
עיסוק מוגזם בדימוי הגוף .לפיכך ,את הטיפול במטופלות אשר משתפות פעולה עם הניטור הגופני
ניתן לנהל בצורה בטיחותית יותר דרך מרפאות חוץ ,לעומת מטופלות שאינן משתפות פעולה ,ושניתן
רק לשער את מידת הרזון שלהן .רופאים לעיתים מסרבים לאשפז מטופלות בעלות אבחנה
פסיכיאטרית ,מה שעלול לדחות את הטיפול בהשלכות הגופניות של ההרעבה.
בדיקות דם שגרתיות מסייעות בשלילת חלק מהאבחנות המבדלות השכיחות לירידה במשקל.
באנורקסיה נרבוזה ,רמת הגלוקוז נמוכה (אלא אם קיימת במקביל סוכרת בלתי מאוזנת) .בלוטת
התריס במקרים רבים מראה תת -פעילות הגנתית ,הניתנת לתיקון ,כאשר רמת ה TSH-תקינה או מעט
נמוכה ,בעוד שבמקרה של ירידה במשקל כתוצאה מיתר -פעילות של בלוטת התריס נראה T4גבוה ו -
TSHנמוך .מבחינת האלקטרוליטים ,יתכן שתמצאנה רמות נמוכות (המשקפות צריכת חלבון נמוכה),
או גבוהות (המשק פות מחסור בנוזלים) של אוראה ורמות נמוכות של אשלגן (בשל הקאות) .בדיקות
תפקודי הכבד עשויות להצביע על בעיות נלוות של סמים או אלכוהול ,אם כי גם הרעבה קיצונית לבדה
יכולה לגרום נזק לכבד .אנורקסיה נרבוזה גורמת במקרים רבים לאנמיה ,ואם הספירה הלבנה אינה
נמוכה ,הדבר עשוי להעיד על זיהום .נויטרופניה נפוצה אצל מטופלים הסובלים מהרעבה .אם הרמה
לא לאנורקסיה
"חשבתי שזו תהיה הזדמנות טובה להשתמש בסבל שלי כדי להעביר מסר ,ולהצמיד סוף -סוף דמות למה
שהרזון מייצג ולסכנה הטמונה בו – סכנת מוות ",אמרה איזבל קארו ,שחקנית ודוגמנית צרפתייה שנפטרה
מסיבוכים של אנורקסיה נרבוזה ב 17-בנובמבר ,2010בטוקיו ,יפן ,כשהיא בת .28
קארו קיבלה טיפולים שונים ,ללא הצלחה .היא סבלה מאנורקסיה נרבוזה מאז שהייתה בת ,13ואושפזה
לראשונה בגיל .20בשפל ,בשנת , 2006היא נכנסה לתרדמת כאשר היא שוקלת 25ק"ג בלבד ( BMIשל
.)9.2
קארו ניצלה את שנות חייה האחרונות כדי לפעול נגד השימוש בדוגמניות רזות מאד בתעשיית האופנה .שיאו
של קמפיין זה הגיע כאשר היא הצטלמה בעירום למודעה נגד אנורקסיה של חברת ביגוד .התמונות פורסמו
בעיתונים וב שלטי חוצות ,תחת הכותרת "לא לאנורקסיה" ,במהלך שבוע האופנה במילאנו בשנת .2007
בתקופה זו ה BMI-של קארו היה נמוך מ . 12-זרקור הופנה לתעשיית האופנה בהקשר של אנורקסיה ,לאחר
שדוגמנית ברזילאית בת 21מתה מההפרעה .תמונותיה של קארו עוררו מהומה וגררו דיונים רבים .תחילה
אושר הקמפיין על ידי משרד הבריאות האיטלקי ,אך לאחר מכן נאסר על ידי הרשות המפקחת על הפרסום,
בעוד הרשויות בצרפת הורו לחברות צרפתיות לא לעשות בו שימוש .חלק מהקבוצות אשר עובדות עם חולות
אנורקסיה סברו גם הן כי הקמפיין אינו מועיל.
קארו דיברה רבות על אנורקסיה ,על מאמציה לגבור על המחלה ועל האיום של הפרעות האכילה בעולם
האופנה .היא פעלה לחקיקת חוק בצרפת שיאסור על דוגמניות לעבוד אם הן רזות מדי.
נשים צעירות עלולות להיכנס להריון ב משקל נמוך בצורה הפוגעת בבריאותן ,וההקאות הופכות
את ה שימוש בגלולות למניעת הריון ללא מהימן .כדאי תמיד לקחת בחשבון את האפשרות של הריון
ב צעירות עם שינוי במשקל ,הקאות והעדר וסת .אם קיימים הפרעת אכילה והריון במקביל ,המטופלת
זקוקה למעקב גופני ,תזונתי ופסיכולוגי קפדני ביותר במהלך כל תקופת ההיריון ולאחריה ,כדי שהאם
והתינוק יוכלו לבנות קשר בריא ולשרוד יחד את הפרעת האכילה .הפרעות אכילה ,גם בדרגה תת -
קלינית ,עלולות לפגוע בפוריות ולהגדיל את הסיכון לפגיעה בעובר .ההיריון והלידה עלולים להיות
קשים יותר .יש למצוא מידע עדכני אודות הסיכון היחסי של תרופות לעומת הפרעות בלתי מטופלות
בתקופת ההיריון וההנקה .אימהות שסבלו בעצמן מהפרעות אכילה צפויות להזדקק לתמיכה כדי
ללמוד כישורים להאכלה בריאה ומהנה של פעוטות .בהתאם לכך ,תמיד רצוי לדון בסוגיות הקשורות
לכניסה להריון בצורה רגישה ותומכת.
יש תמיד לבצע הערכה של תסמיני מצב רוח וחרדה .זוהי דרך מועילה למצוא שפה משותפת עם
מטופלות שדוחות את התייחסויות גופניות .יתרה מכך ,הסיכון לפגיעה עצמית ול אובדנות מוגבר בכלל
הפרעות האכילה ( .)Arcelus et al, 2011
כאשר בוחנים את המצבים שלהלן כאבחנות מבדלות ,חשוב להכיר גם באפשרות שיתקיימו
במקביל להפרעת אכילה.
קומורבידיות פסיכולוגית
דיכאון .יש להבחין בין מצב רוח ירוד ודכדוך כתופעה משנית של ההרעבה ל קומורבידיות של
אפיזודה דיכאונית מג'ורית.
חרדה וכפייתיות .בחלק מהמקרים ,הפרעת אכילה היא חלק מקשת תסמינים של חרדה
קיצונית .חרדה חברתית היא הקומורבידיות השכיחה ביותר ( .)Swinbourne et al, 2012
הרעבה גם יכולה לגרום לתסמינים כפייתיים סביב מזון ודימוי הגוף (.)Keys, 1950
הופעה של הפרעת אישיות גבולית .אכילה בולמוסית הינה התנהגות נפוצה לוויסות רגשי
בהפרעת אי שיות גבולית אבל בהקשר זה היא מתקיימת ללא הערכת יתר של משקל או
גזרה.
תסמונת חידוש הזנה ( refeeding שימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים .סטרואידים
)syndrome
עשויים לשמש עבור בניית שרירים וסמים ממריצים עבור
תסמונת זו מוגדרת כתנודות במאזן
הנוזלים ובאלקטרוליטים שעשויות הרזיה .אופי אטים גורמים לבחילות ול דיכוי תיאבון.
להיות בעלת פוטנציאל קטלני.
התסמונת מתרחשת לעיתים אצל צעירים עלולים להשתמש בכל הכסף הזמין להם לקניית
חולים בתת-תזונה ,שמקבלים הזנה סמים במקום מזון.
מהירה מדי ,שאינה מאוזנת
בקפידה ,מלאכותית או אפילו דרך
הפה .התסמונת מורכבת משילוב של תסמונת עייפות כרונית :יכולה להיות קשורה להפרעות
שינויים ביוכימיים ,אלקטרולריטריים ,
במאזן הנוזלים ובחילוף החומרים, אכילה ,ולא תגיב לטיפול מבלי להתייחס לכל התסמינים
אשר יכולים לכלול או להוביל בו -זמנית.
היפומגנזמיה, להיפופוספטמיה,
היפוקלמיה ,הרחבת הקיבה ,אי
ספיקת לב ,בצקת חמורה ,בלבול, קומורבידיות גופנית
תסמונת חידוש תרדמת ומוות.
ההזנה הייתה גורם תמותה שכיח
בתקופה המוקדמת של ניהול מחלת סוכרת .הימנעות מהזרקת אינסולין היא תופעה נפוצה
האנורקסיה נרבוזה ,וכן בטיפול בקרב אנשים עם סוכרת התלויה באינסולין ,במיוחד
בחולים אחרים שסבלו מהרעבה .עם
זאת ,קיימת ביקורת לפיה ההנחיות נערות ,שעבורן זהו אמצעי לירידה במשקל .כתוצאה
הנוכחיות לחידוש הזנה לוקות
בזהירות יתר ,וגורמות תחילה מכך ,גם אם המשקל נותר בטווח התקין ואין התנהגויות
לירידה נוספת במשקל ,תוך עלייה
בסיכון והארכת השהות בבית מיטהרות נוספות ,עלול להיגרם נזק בלתי -הפיך לגוף
החולים .כאשר מתבצע ניטור רפואי
ותוספת הולמת ,בייחוד של זרחן ,אין בשל בקרה גליקמית לקויה .שיעור התמותה בקרב
סיבה שתסמונת ההזנה המחודשת אנשים עם סוכרת במקביל להפרעת אכילה גבוה בהרבה
תתקיים.
חידוש הזנה ביתי יכול להתבצע מאשר שיעור התמותה עבור כל אחת מהמחלות בנפרד.
בצורה בטיחותית יותר על ידי
פתאומיים משינויים הימנעות סיסטיק פיברוזיס היא מחלה נוספת בה תת -טיפול
בתזונה ,ושימוש במוצרים בעלי
תכולת זרחן גבוהה ,כגון חלב, במחלה מוביל לירידה במשקל ,שעלולה להיות רצויה
כמרכיב חשוב בתזונה.
מנקודת מבטה של המטופלת הצעירה ,אך לגבות מחיר
שהיא אינה מודעת אליו מבחינת בריאותה הכללית.
בהפרעות במערכת העיכול ,אפילפסיה ואפילו סרטן עלולה להיות נטייה אצל מטופלות
צעירות הרגישות לדימוי גופן להזניח כל טיפול המעלה את משקל הגוף.
השמנת יתר .יותר ויותר אנשים עם בולימיה נרבוזה והפרעת אכילה בולמוסית סובלים
מהשמנת יתר/עודף משקל.
באנורקסיה נרבוזה מתמודדים הקלינאים עם האתגר של ניהול הסכנה הגופנית החמורה ,תוך
מודעות לכך שהפסיכופתולוגיה מגבירה את ה סיכון מעבר לזה הנובע מהמצב הגופני עצמו .ירידה
מהירה במשקל (יותר מקילוגרם בשבוע ,או פחות מכך אצל ילדים צעירים) היא מסוכנת .הסכנה
ל מוות גוברת כאשר נוספים לכך הקאות או שימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים .לגבי מטופלות
כאלה יש להתייעץ בדחיפות עם מומחים .חלקן זקוקות לאשפוז ,ואף לטיפול בניגוד לרצונן אם הדבר
הכרחי להצלת חייהן .בין הסימנים לסכנה גבוהה במיוחד בקרב מטופלות רזות מאד ניתן למנות
חולשה (קושי בעלייה במדרגות או בהתרוממות מתנוחת כריעה) ,כאב בחזה והאטה קוגניטיבית.
מדדים גופניים לסיכון ,כגון בדיקות דם או שקילה ,אינם מייצגים את גורם הסיכון ההתנהגותי,
שאינו קיים אצל חולות בעלות מדדים דומים עקב מחלות אחרות .בנוסף ,מהאחרונות ניתן לצפות
שישתפו פעולה עם עצות הרופאים ועם הטיפול ,במקום להתנגד ולחתור תחתיו .לפיכך ,מחלקות
רפואיות כלליות זקוקות לתמיכה נוספת כדי לטפל בילדים ובצעירים הסובלים מהפרעות אכילה ,כדי
להתמודד מתוך חמלה אך בנחישות עם התנהגות מזיקה מצדם.
קיימת דחיפות מיוחדת בהזנה מחודשת של ילדים בתת -משקל .ככל שהילד קטן יותר ,כך
ההתייבשות וההידרדרות מהירות יותר .חילוף החומרים אצל ילדים מהיר מזה של מבוגרים .גדילת
הגוף והחשיפה לזיהומים מציבים דרישות נוספות .הרעבה בתקופות של גדילה פיזיולוגית חיונית
עלולה לגרור נזקים לטווח ארוך .כך למשל ,הרעבה בקרב בני 10-14בעת המצור על לנינגרד נקשרה
לרמות גבוהות יותר של לחץ דם ,כולסטרול ותמותה כללית אצל השורדים .לרעב בהולנד בשנת
)Stein et al, 1975( 1944היו השלכות דומות ,כולל השפעה של הרעבה בדור השני ,כגון השמנת
יתר אצל צאצאים של נשים שסבלו מהרעבה בזמן ההריון .יתכן עיכוב בלתי -הפיך בגדילה אצל מי
שסובל מהרעבה בתקופת ההתבגרות המינית ,כמו גם השפעות על המוח ,שעודנו מתפתח .המוח,
ובפרט האונות הפרונטליות ,ממשיך להתפתח לאורך שנות גיל ההתבגרות ,הן באמצעות
מייאליניז ציה והן באמצעות תהליכים של צמצום ( )pruningבחיבורים עצביים ( .)Giedd, 2008
התפתחות זו באה לידי ביטוי בהתפתחות ה כישורים החברתיים ו היכולת לחשיבה מופשטת .חולות
רבות באנורקסיה נרבוזה חמורה יכולות להמשיך לתפקד ולהצליח מבחינה אקדמית אם כי יראו
בגרות שטחית.
הרעבה לטווח קצר והקאות פוגעות בתפקוד הקוגניטיבי ,עם שונות גבוהה בין מטופלים .כאשר
התזונה חוזרת להיות תקינה מתרחשת התאוששות משמעותית ,המאפשרת שיתוף פעולה טוב יותר
בטיפול ה פסיכולוגי .גם ההתפתחות החברתית והפסיכולוגית לעיתים נפגעת בשל המחלה והאשפוז.
ממצאים משמחים מעידים כי משפחה תומכת המקבלת טיפול משפחתי יכולה לשמש כתחליף לטיפול
באשפוז ,לשמר את ההתקדמות ולאפשר שחרור מוקדם מביה"ח (.)Madden et al, 2014
עקרונות מודל מודסלי לטיפול משפחתי באנורקסיה נרבוזה (בכל מקום בו מדובר על נערה הכוונה לשני
המינים)
ילדים שמרעיבים את עצמם מעוררים במשפחותיהם פחד ,חוסר אונים וכעס ,באופן מובן ,ורמות
העוררות הגבוהות מקשות עוד יותר על האכילה .בחינוך המשפחות יש להימנע מהאשמה ולעודד
לקיחת אחריות ,להכיר בחומרה ובקושי של המצב ,וללמד לפעול בנחישות בשילוב עם רוגע .כאשר
בני המשפחה המטפלים בילד מסוגלים להבין את פחדיו ,אך אינם מרפים מעמדה ברורה לפיה
התסמינים בלתי מקו בלים ומזיקים ,הם מסייעים בכך לטיפול .שיתוף פעולה עם המחלה מחד ,ויחס
בריוני אליה מאידך ,אינם יעילים לתמיכה בשינוי בריא ,לעומת התעניינות נחושה.
תקשורת עם בית הספר ועם כל גורם מעורב אחר היא מועילה .מורים ומדריכים אולי לא יהיו
מעוניינים לפקח על ארוחות ,אך ביכולתם להציב גבולות מותאמים לפעילות גופנית ולכושר ,ולאפשר
תנאי פרטיות בזמן הארוחה .טיולי בית ספר יתכן שאינם בטיחותיים עבור ילדים בעלי משקל נמוך או
אכילה טקסית.
שיחה מוטיבציונית התמחות תזונתית הכרחית במחלקות אשפוזיות ובטיפול
צפו לאמביוולנטיות בחולים לא מאושפזים .עם זאת ,הבעיה אינה נעוצה בידיעה מה
הביעו אמפתיה
לאכול; עיקר ההתמודדות נעוץ ביכולת ללמוד איך לשאת את
אפשרו ביטויי התנגדות
פתחו את הבנת הסתירות כמות הקלוריות הנדרשת .הזנה מחודשת מרכזית לטיפול ,
תמכו ביעילות עצמית ו החלמה אינה אפשרית בלעדיה .השבת המשקל בניגוד לרצון
בצעו ניתוח החלטות :מה
היתרונות והחסרונות של המטופלת תוביל להחלמה אך ורק אם הטיפול ,או החיים
הפרעת האכילה?
כשלעצמם ,יצליחו לשכנע אותה לשמור מרצונה על משקל תקין.
על מה לא ניתן להתפשר? טיפול ,ובייחוד טיפול משפחתי ,נדרש כדי לאפשר האכלה מצילת
המטופלות מתקדמות ,גם חיים ,שעליה לא ניתן להתפשר .טיפול משפחתי עשוי לסייע
אם לאט ,לעבר טווח משקל
תקין ולא מתרחקות ממנו למשפחות להימנע משחיקה ומ דיכאון .יתרה מכך ,הטיפול
על כולם ללמוד לקבל את
המעקב הרפואי ולשתף המשפחתי הוכח כטיפול היעיל ביותר בהפרעה זו עד כה בטווח
עמו פעולה ,על מנת לשמור
על בטיחות ולפתח אמון
הארוך ,ומומלץ על ידי תקנות בינלאומיות ( NICE, 2004; Hay et
וכבוד
.)al, 2014מאמצים לטפל בדיכאון אצל מטופלות במשקל נמוך
לרופאים ולהורים יש חובה
משפטית ומוסרית להציל קיצוני צפויים להשיג הצלחה מוגבלת ,אם הם אינם מלווים
חיים ולמנוע נזק בלתי
הפיך
בהזנה מחודשת.
גישות מוטיבציוניות
למרבה הצער ,כאשר מציגים לילדות נבונות את הסכנות הגופניות הטמונות בהרעבה ,נדיר כי
תגובתן תהיה בהלה וכתוצאה מכך חזרה לאכילה תקינה .למעשה ,אדישות הילדה ,לעומת הדאגה
והפחד ההולכים ו גוברים של המבוגרים ,עלולה להעמיק את הפער ביניהם .הגישה העדיפה היא
לעזור לילדה ,בהדרגה ובצורה חוזרת ונשנית ,לראות את הקשר בין התסמינים שאינם נעימים לה –
התשה ,אי שקט ,כפייתיות ,עיסוק יתר במזון ובהימנעות ממנו ,בעיות שינה ,רגישות לקור ,אובדן
חברויות ,חוסר יכולת להשתתף בפעילויות חברתיות ,ירידה בביצועים בספורט או בלימודים ,דאגנות
של ההורים – לבין האנורקסיה נרבוזה .עם ההתקדמות ,כדאי לעזור לה להבחין בכך שעלייה במשקל
מביאה עימה יתרונות ב התאמה :יותר אנרגיה ,חשיבה בהירה ,עמידות בפני קור ,צ מיחה לגובה
(בדרך כלל להיות גבוה נחשב "מגניב ") ,יכולת ליהנות עם חברים והרגשה מספיק טובה כדי לחזור
ולהשתתף בפעילות מהנה.
עלינו להכיר ,מתוך אהדה וללא כעס ,בתועלת הנלוות ללא ספק להפרעת אכילה חמורה :הכוח
לאלץ אחרים לטפל ולרצות ,שחרור מ ציפיות חברתיות ומיניות ותחושה של שליטה על גוף שהיה
קודם כל כך בלתי צפוי .המטופלות הצעירות זקוקות לדרכים חדשות להתמודדות עם היבטים אלה
בחייהן ,מבלי שתצטרכנה להרעיב את עצמן.
עקרונות הראיון המוטיבציוני הותאמו לשימוש בניהול הפרעות אכילה ,על בסיס גישתם של מילר
ורולניק ( ,)Miller and Rollnick, 2008לטיפול ב הפרעות של שימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים.
עקרונות אלה לא נועדו להוות טיפול העומד בפני עצמו ,אלא לאפשר פיתוח של קשר טיפולי בנסיבות
מורכבות ( .) Geller, 2005הקלינאי מעודד את מטופליו לחקור את
השלכות ההתנהגות האנורקטית ,בצורה הפתוחה והמדעית ביותר
שניתן ,כך שהמטופלת היא זו שמנסחת את החסרונות ,עד כמה שהדבר
אפשרי .כאשר מטפלת אומרת למטופלת מה לעשות ,המטופלת נכנסת
לעמדת התנגדות כברירת מחדל (גם הקלינאים המוכשרים ביותר
מוצאים את עצמם במצב זה ,אך ביכולתם לצאת ממנו כאשר הם
מבחינים בדפוס זה) .קיימים ספרי הדרכה המסייעים בקידום טכניקות
מוטיבציה ,כגון כתיבת "מכתבי אהבה" ו"מכתבי דחייה" לאנורקסיה
נרבוזה.
טיפול תרופתי
מטאפורה מועילה בעבודה עם אנורקסיה נרבוזה היא" :מזון הוא תרופה" .משמעות הדבר היא שיש
לרשום לחולים מזון ועליהם ליטול אותו בזמנים הנקובים ובכמויות שנקבעו .המטלה של האחיות או
של ההורים היא להגיש את ה"תרופה" הזו ,במינון הנכון ,ולוודא שהנערה נוטלת אותה .תפקידה של
הנערה הו א ליטול את התרופה ולא להיפטר ממ נה ,גם אם היא אינה אוהבת את הטעם או מוטרדת
מתופעות הלוואי (עלייה במשקל) .על כך לא ניתן לקיים משא ומתן .באפשרותה של המטופלת לבחור
רק באיזו דרך היא תקבל את התרופה :דרך הפה ב צורת מזון ,דרך הפה בצורת תחליפי שתיה
תעשייתיים (במידה ואלה זמינים) או באמצעות הזנה נזוגסטרית.
קיימת תמיכה מחקרית מועטה למתן תרופות פסיכואקטיביות לטיפול באנורקסיה נרבוזה .יתרה
מכך ,חשוב להימנע מתרופות העלולות לגרום להארכת מקטע ,QTcובכך לסכן את הלב המוחלש
(לדוגמה ,תרופות אנטי -פסיכוטיות מדור ראשון ,נוגדי דיכאון טריציקליים ,חלק מהאנטיהיסטמיני ם
ואנטיביוטיקה מקרולידית) .דיווחים ראשוניים על האפשרות כי fluoxetineמקטין את הסיכוי להישנות
ההפרעה ( )relapseאצל חולות באנורקסיה נרבוזה ,שמשקלן חזר לרמה תקינה ,לא שוחזרו למרבה
הצער ,במחקרים מאוחרים יותר.
הולכות ומצטברות עדויות לכך ש מינון נמוך יחסית ( 2.5-10מ"ג) של Olanzapineאו תרופות
אנטי פסיכוטיות אחרות ,מסייעים להפחתת חשיבה חזרתית (רומינציות) ול שיפור הסובלנות לעלייה
במשקל ,הן בקרב מבוגרות והן בקרב נערות החולות באנורקסיה נברוזה .כמו כן ישנן עדויות
לבטיחותה של תרופה זו ( .)Couturier & Lock, 2007זו עשויה להיות אפשרות עדיפה לעומת
בנזודיאזפינים למטרות הקלה על חרדה ,ובמידת הצורך הרגעה ,ע"מ לאפשר מתן הזנה נזוגסטרית.
בולימיה נרבוזה והפרעת אכילה בולמוסית
נראה ,כי ניתן לסייע לצעירות עם בולימיה נרבוזה באמצעות נוגדי דיכאון ,כמו אצל מבוגרות -
בדרך כלל fluoxetineבמינון של 60מ"ג ביום ( )Couturier&Lock, 2007ואלו נמצאו יעילים גם עבור
הפרעת אכילה בולמוסית .עם זאת ,הטיפול המיטבי בשתי ההפרעות ,הן עבור מתגברות והן עבור
מבוגרות ,הינו טיפול קוגניטיבי התנהגותי המתמקד בתסמינים הבולימיים ( .)Pretorius et al, 2009
כאשר אין בנמצ א מטפלים שהוכשרו בשיטה זו ,דווחו תוצאות טובות שהושגו תוך שימוש בחוברות
לעזרה עצמית ,דיסקים או תוכניות מבוססות אינטרנט ,עם תיווך או הנחיה של איש מקצוע במידת
האפשר .נרשמו הצלחות בטיפול ב בולימיה נרבוזה אצל מבוגרות צעירות גם בשימוש במודל התרפיה
הבין -אישית ( )IPTשל קרמן ווייסמן ) ,(Kerman and Weissmanהעשוי לשמש חלופה סבירה ל CBT-
גם עבור מתבגרות ( .)Fairburn et al, 1995
נרא ה שיהיה זה הגיוני להשתמש בטיפול קוגניטיבי התנהגותי גם במקרים של הפרעות אכילה
עם משקל נמוך ,ול א רק בהפרעות אכילה עם משקל תקין .ואכן הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי
המחוזק של פיירברן ( ,)cognitive behavioral therapy – enhanced; CBT-Eגרסה משודרגת של
, CBTהומלצה על ידו כמתאימה לכל סוגי הפרעות ה אכילה ,עבור מטופלות מגיל 15ומ BMI-של 15
ק"ג/מ .) Fairburn, 2009 ( 2עם זאת ,רבות מהמטופלות הצעירות אינן נכללות בקט גוריה זו.
כאשר מטופלת עם בולימיה נרבוזה שומרת על משקל תקין ויש לה נגישות למעקב רפואי מינימלי,
טיפולים מבוססי אינטרנט או CD-ROMשנתיים עשויים להוות מענה ראשוני מועיל ( Hay & Claudino,
.)2015הצוות של שמידט ( )Pretorius et al, 2009 ( )Schmidtהתאים חומרים טיפוליים אלה עבור
מתבגרים ,לפי ספר העזרה -העצמית שכתבוSchmidt & ( "Getting Better Bit(e) by Bit(e)" ,
.)Treasure, 1993
עם זאת ,מצער לציין כי שיעור התמותה מאנורקסיה נרבוזה נותר גבוה ).(Arcelus et al, 2011
התמותה העודפת נובעת בחלקה מהנזק הגופני הנלווה למחלה ,ובחלקה מהתאבדות .חלק ממקרי
המוות נובעים מ בליעה של מנות יתר שכוונתן אמביוולנטית ,ושלא היו קטלניות עבור אנשים במשקל
תקין .כמו כן ,ההשפעה של שימוש לרעה בחומרים פסיכואקטיביים מועצמת ב משקל נמוך .במדינות
קרות ,רוב מקרי המוות מתרחשים בחודשי החורף ,ורבים מהם נגרמים על ידי היפותרמיה ומחלות
זיהו מיות (כולל שחפת) .הלב המורעב פגיע יותר לפעילות יתר בתנאי קור .במדינות חמות ,התייבשות
וזיהומים במערכת העיכול מהווים גורמי סיכון משמעותיים .הקאות יזומות עלולות לפגוע במערכת
העיכול וליצור נטייה מוגברת לפרפורציה ( )perforationבדרכי העיכול.
מעקב
בגיל הילדות והנעורים ,וכאשר אנורקסיה נרבוזה מציבה איום חמור לחיי המטופלת ,קיימת חובה
לנקוט בפעולה .עם זאת ,אם המטופלת אינה מחלימה למרות נסיונות מאומצים והיא אינה מצויה
בסכנת מוות משמעותית ,העדיפות העליונה הופכת להיות שמירה על קשר מועיל ועל דלת פתוחה,
כדי לאפשר לה לקבל עזרה במידה בה היא מסוגלת לכך :מעקב רפואי ,אוזן קשבת ושמירה על
התקווה ועל החיים ( .)Hay et al, 2014מחקרים עדכניים מראים כי החלמה עדיין אפשרית ,גם עשרים
שנה לאחר הופעת המחלה .לאור קבוצת הגיל הפגיעה ופרק הזמן הממושך ,הטיפול בדרך כלל מכיל
מעברים רבים ,למשל מעבר ממערך הטיפול בילדים לקליניקה למבוגרים ,עזיבת הסביבה המוגנת -
יחסית של בית הספר ו בית ההורים ,לעיתים לטובת לימודים מאתגרים באוניברסיטה או עבודה
במקום מרוחק ,ובהתאם לכך שינויים נוספים בטיפול הבריאותי.
מעברים הינם נקודות זמן מועדות להישנות המחלה ולנסיגה .נשים עם אנורקסיה נרבוזה נוטות
לראות במחלתן אסטרטגיה להתמודדות ,ואף כזהות יקרה ללי בן ,כך שדרושה השקעת מאמץ מצד
אנשי מקצוע כדי לשכנע ,או במידת הצורך לאלץ אותן לקבל טיפול .באופן לא מפתיע ,רבים מאנשי
המקצוע חווים כעס ותסכול בזמן זה או אחר .עם זאת ,יש סיפוק רב כאשר מטופלת צעירה הסובלת
מאנורקסיה נרבוזה מחלימה וחוזרת לחשוב באופן חיובי ולחוש סיפוק מחייה .חשוב להדגיש
שאנורקסיה נרבוזה ו הפרעות אכילה אחרות הן הפרעות פסיכיאטריות בהן החלמה מלאה ומתמדת
היא אפשרית.
מניעה
תוכניות מניעתיות מתקיימות בדרך כלל עבור קבוצות של ילדים או בני נוער ,בבית הספר או
בקליניקה ,או ב קבוצות של בני נוער כגון נבחרות ספורט .באופן כללי ,תוצאותיהן של תוכניות המניעה
מעורבות .בתוכניות ייעודיות נמצא גודל אפקט ( )effect sizeקטן עד בינוני ,בעוד שתוכניות
אוניברסליות על פי רוב אינן אפקטיביות .ההתערבויות היעילות ביותר מתמקדות בשיפור של הערכה
עצמית וקריאה ביקורתית של אמצעי התקשורת ,תוך שימוש בגישה ספציפית – דיסוננס קוגניטיבי,
במסגרת פרטנית או קבוצתית ( .)Stice et al, 2007במספר מדינות ,כולל בישראל ,נשקלה מדיניות
לפיה יידרש BMIמינימלי לדוגמניות ,וכבר היום חלק מ בתי הספר למחול דורשים BMIבטווח מסוים ,
עם גבולות מינימליים ומקסימליים .עדיין מוקדם מדי להעריך את התועלת המניעתית של מדיניות
מסוג זה ,אך המסר לציבור הוא עוצמתי.
הועלו חששות לפיהן מסעי הסברה נגד השמנת -יתר עלולים להוביל לתופעת לוואי בלתי רצויה
של עידוד הפרעו ת אכילה אצל מי שפגיע לכך .עם זאת ,נמצא כי קידום בריאותי שמוצג בצורה
מחושבת ,תוך התייח סות לתזונה בריאה ולכושר גופני (בניגוד להתמקדות בירידה במשקל) ,עשוי
להגן גם מפני השמנת יתר וגם מפני הפרעות אכילה הקשורות לדימוי הגוף ( Schwarz & Henderson,
.)2009
אירוניה עצובה היא שבעוד שהערכים המעוותים והכפייתיים לגבי דימוי הגוף זוכים לתפוצה
נרחבת הודות לטלוויזיה ,לאינטרנט ולערוצי מדיה נוספים ,קשה יותר לשירותי הבריאות להדביק את
קצב התפתחות הנזקים .למרות ש הטיפול בהפרעות אכילה בקרב צעירים אינו מחייב תרופות
מתוחכמות או יקרות ,חינוך והכשרה לטיפול פסיכותרפי מובנה הינו יקר באותה מידה ,אם לא יותר.
בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה אחרות מגיבות באופן טוב לטיפול קוגניטיבי התנהגותי הניתן
באמצעות עזרה עצמית ,או עזרה עצמית עם הנחיה .מאידך קיימת עדות לכך שתוצאות הטיפול
באנורקסיה נרבוזה קשורות בצורה הדוקה יותר לרמת הניסיון של המטפל מאשר למודל טיפול מסוים
כלשהו ( .)Hay et al, 2014אנורקסיה נרבוזה ,אף שהיא הרסנית ,במקרים רבים היא מוסתרת ,לא רק
על ידי החולה אלא גם על ידי המשפחה החשה בושה ,כך שלקלינאים קשה לפתח מומחיות בתחום.
מצד שני ,מרכזי טיפול יעודיים הם יקרים מדי ורחוקים מדי כדי לשרת את מרבית אוכלוסיית העולם.
בסופו של דבר ,המשפחה – או תחליף למשפחה – היא זו שתצטרך לבוא לעזרתה של הנערה
ולהצילה מהמחלה .סגנון ההורות הנ דרש לצורך כך לעיתים נוגד את האינטואיציה של משפחות
מערביות ממעמד הביניים ,ואולי גם של משפחות הסובלות מכפייתיות דומה לזו של הנערה החולה.
עם זאת ,טיפול משפחתי קיים ב ספרי הדרכה ומתואר בספר קריאה המיועד לקהל הרחב ,כך שהוא
נגי ש לכל משפחה אוריינית ודוברת אנגלית ( .)Lock & Le Grange, 2005 ;Lock et al, 2001מחקרים
עדכניים מראים כי המשפחות אינן השורש להפרעות אכילה ,אלא מהוות את המקור המרכזי הסביר
ביותר להחלמה.
רשימת הספרות
American Psychiatric Association (2013) Diagnosic and Gull WW (1874) Apepsia hysterica, anorexia hysterical.
Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Clinical Society’s Transactions, vii:22.
Washington, DC: American Psychiatric Association. Hay PJ, Claudino AM (2015) Bulimia nervosa: online
Arcelus J, Mitchell AJ, Wales J, et al (2011) Mortality rates interventions. BMJ Clinical Evidence. Mar 4. pii:
in patients with anorexia nervosa and other eating 1009.
disorders: A meta-analysis of 36 studies. Archives of
General Psychiatry 68:724–731. Hay PJ, Buttner P, Mond JM et al (2012) A community-
based study of enduring eating features in young women.
Blake Woodside D (2003) Culture as a defining aspect of Nutrients May 2012, 4(5).
the epidemiology and aetiology of eating disorders. In
Maj M, Halmi K, Lopez-Ibor JJ et al (eds) Eating Hay P, Chinn D, Forbes D et al (2014) Royal Australian
Disorders. Chichester: Wiley, pp114-116. and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice
guidelines for the treatment of eating disorders. Australian
Bruch H (1978) The Golden Cage: the Enigma of Anorexia and New Zealand Journal of Psychiatry. 48:977-1008.
Nervosa. Cambridge: Harvard University Press.
Kessler RC, Berglund PA, Chiu WT et al (2013) The
Couturier J, Lock J (2007) A review of medication use for prevalence and correlates of binge eating disorder in the
children and adolescents with eating disorders. World Health Organization World Mental Health Surveys.
Journal of the Canadian Academy of Child & Adolescent Biological Psychiatry. 73:904-914.
Psychiatry, 16:173-176.
Keys A, Brozek J, Henschel A et al (1950) The Biology of
Eisler I (2005) The empirical and theoretical base of family Human Starvation. Minneapolis: University of Minnesota
therapy and multiple family day therapy for adolescent Press.
anorexia nervosa. Journal of Family Therapy, 27:104-
131. Kiezebrink K, Campbell D, Mann E et al (2009)
Similarities and differences between excessive exercising
Fairburn CG (2009) Cognitive Behavior Therapy and anorexia nervosa patients compared with DSM-IV defined
Eating Disorders. New York: Guilford Press. anorexia nervosa subtypes. Eating and Weight Disorders,
14:e199-e204.
Fairburn CG, Beglin SJ (1994) Assessment of eating
disorders: interview or self-report questionnaire? Lasègue E-C (1873). On hysterical anorexia, Medical
International Journal of Eating Disorders, 16:363-370. Times and Gazette (September 6, 1873), pp265-266
[original French report in Archives Générales de Médicine
Fairburn CG, Norman PA, Welch SL et al (1995) A (April 1873), quoted in Brumberg JJ, Fasting Girls,
prospective study of outcome in bulimia nervosa and the Cambridge, Mas: Harward Univrsity Press, p129].
long-term effects of three psychological treatments.
Archives of General Psychiatry, 52:304-312. Lock J, Le Grange D, Agras WS et al (2001). A Treatment
Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach.
Freeman C, Henderson M (1987) A self-rating scale for New York: Guilford.
bulimia. The ‘BITE’. British Journal of Psychiatry, 150:18-
24. Lock J, Le Grange D (2005). Help Your Teenager Beat an
Eating Disorder. New York: Guilford.
Garner DM (2004) Eating Disorders Inventory-3. Odessa,
FL: Psychological Assessment Resources. Madden S, Morris A, Zurynski YA et al. (2009) Burden of
eating disorders in 5–13-year-old children in Australia. The
Geller J (2005) What a motivational approach is and what a Medical Journal of Australia 190: 410–414.
motivational approach isn’t: reflections and responses.
European Eating Disorders Review, 10:155-160. Madden S, Miskovic-Wheatley J, Wallis A et al (2014) A
randomized controlled trial of in-patient treatment for
Giedd JN (2008) The teen brain: insights from anorexia nervosa in medically unstable adolescents.
neuroimaging. Journal of Adolescent Health, 42:335-343. Psychological Medicine, 14:1-13.
Gillberg C, Råstam M (1992) Do some cases of anorexia Maloney MJ, McGuire JB, Daniels SR (1988) The
nervosa reflect underlying autistic-like conditions? Children’s Eating Attitudes Test (ChEAT). Journal of the
Behavioural Neurology, 5:27-32. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
44:632-639
Gowers SG, Clark A, Roberts C et al (2007). Clinical
effectiveness of treatments for anorexia nervosa in Miller WR, Rollnick S (2008). Motivational Interviewing:
adolescents. Randomised controlled trial. British Preparing People for Change, 2nd edition. New York:
Journal of Psychiatry, 191:427-435. Guilford.
Mitchison D, Hay P, Mond J et al (2013) Self-reported Shoebridge P, Gowers S (2000) Parental high concern and
history of anorexia nervosa and current quality of life: adolescent onset anorexia nervosa, British Journal of
Findings from a community based study. Quality of Psychiatry, 176:132-137.
Life Research, 22:273–281.
Stein Z, Susser M, Saengler G et al (1975). Famine and
Mitchison D, Hay PJ (2014) The epidemiology of eating Human Development. The Dutch Hunger Winter of 1944-
disorders: Genetic, environmental, and societal factors. 1945. London: Oxford University Press.
Clinical Epidemiology 6: 89–97.
Steinhausen H-C (2002) The outcome of anorexia nervosa
Morgan HG, Hayward AE (1988). Clinical assessment of in the twentieth century. American Journal of Psychiatry,
anorexia nervosa. The Morgan-Russell outcome 159:1284-1293.
assessment schedule. British Journal of Psychiatry,
152:367-372. Steinhausen H-C, Weber S (2009) The outcome of bulimia
nervosa: Findings from one-quarter century of
Morgan JF, Reid F, Lacey JH (1999). The SCOFF research. American Journal of Psychiatry 166:1331–
questionnaire: assessment of a new screening tool for 1341.
eating disorders. British Medical Journal, 319: 1467-1468.
doi:10.1136/bmj.319.7223.1467. NICE (National Institute Steinhausen HC, Boyadjieva S, Griogoroiu-Serbanescu M,
for Clinical Excellence) (2004) Eating Disorders in Over et al. (2003) The outcome of adolescent eating disorders:
8s: Management. Available at: Findings from an international collaborative study.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg9 European Child & Adolescent Psychiatry 12 Sup 1:191–
198.
Nicely TA, Lane-Loney S, Masciulli Eet al (2014)
Prevalence and characteristics of avoidant/restrictive food Stice E, Shaw H, Marti CN (2007). A meta-analytic review
intake disorder in a cohort of young patients in day of eating disorder prevention programs: Encouraging
treatment for eating disorders. Journal of Eating Disorders. findings. Annual Review of Clinical Psychology, 3: 233-
2;21. 257.
Patton G, Coffey C, Sawyer S (2013) The outcome of Stice E, Marti CN and Rohde P (2013) Prevalence,
adolescent eating disorders: Findings from the Victorian incidence, impairment, and course of the proposed DSM-5
Adolescent Health Cohort Study. European Child & eating disorder diagnoses in an 8-year prospective
Adolescent Psychiatry [Suppl 1] 12:25–29. community study of young women. Journal of
Abnormal Psychology 122: 445–457.
Pike KM and Dunne PE (2015). The rise of eating
disorders in Asia: a review. Journal of Eating Disorders, Strober M, Freeman R, Morrell W (1997). The long term
3:33. course of severe anorexia nervosa in adolescents: Survival
analysis of recovery, relapse and outcome predictors
Pretorius N, Arcelus J, Beecham J et al (2009) Cognitive over 10-15 years in a prospective study. International
behavioural therapy for adolescents with bulimic Journal of Eating Disorders, 22:339-360.
symptomatology: The acceptability and effectiveness
of internet-based delivery. Behaviour Research and Swinbourne J, Hunt C, Abbott M, et al. (2012) The
Therapy, 47:729-736. comorbidity between eating disorders and anxiety
disorders: Prevalence in an eating disorder sample and
Raes DL, Schoemaker C, Zipfel S et al (2001). Prognostic anxiety disorder sample. Australian and New Zealand
value of duration of illness and early intervention in Journal of Psychiatry 46:118–131.
anorexia nervosa: A systematic review of the outcome
literature. International Journal of Eating Disorders, Theander S (1985). Outcome and prognosis in anorexia
30:1-10. nervosa and bulimia: Some results of previous
investigations, compared with those of a Swedish long-term
Schmidt U, Treasure J (1993). Getting Better Bit(e) by study. Journal of Psychiatric Research, 19:493-508.
Bit(e). A Survival Kit for Sufferers of Bulimia Nervosa and
Binge Eating Disorders. Hove: Psychology Press. Treasure J, Russell G (2011). The case for early
intervention in anorexia nervosa: theoretical exploration of
Schoemaker C (1997). Does early intervention improve the maintaining factors. British Journal of Psychiatry,
prognosis in anorexia nervosa? A systematic review 199:5-7.
of the treatment outcome literature. International
Journal of Eating Disorders, 21:1-15. Whitney J, Haigh R,Weinman J et al (2007). Caring for
people with eating disorders: Factors associated
Schwartz MB, Henderson KE (2009). Does obesity with psychological distress and negative caregiving
prevention cause eating disorders? Journal of the American appraisals in carers of people with eating disorders.
Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48:784-786. British Journal of Clinical Psychology, 46:413-428.
World Health Organisation (1992). The ICD-10
Classification of Mental & Behavioural Disorders: Clinical
Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World
Health Organization.