Estimating Environmental Health Costs: General Introduction to

Valuation of Human Health Risks

Anil Markandya, BC3 – Basque Centre for Climate Change, Leioa, Spain Ramon A Ortiz, Economic Studies
on Sustainability, Rio de Janeiro, Brazil; Rio de Janeiro City Hall, Rio de Janeiro, Brazil Aline Chiabai, BC3 –
Basque Centre for Climate Change, lLeioa, Spain

Environmental Health Risks and Potential Effects

Environmental burdens are widely believed to have negative impacts on human health. For example,
exposure to air pollutants has been scientifically proven to be associated with a variety of health effects,
from mild symptoms to fatalities; water pollution can cause diarrhea and other waterborne diseases;
lead exposure is related to anemia; and pesticide exposure has been associated with cancer. Economists
are often asked to estimate the monetary values of such health impacts in order to evaluate policies
that reduce the impacts but at a cost. This article presents the different approaches and methods that
economists use for valuing impacts on human health associated with environmental risks; and discusses
the main issues involved in valuing human health. As an introductory article, we do not discuss in depth
or formalize the methods and issues presented here. For these the interested reader can refer to the
specific literature provided at the end of the article.

Economic valuation of health impacts relies on work of epidemiologists and other medical professionals
in estimating the physical impacts of environmental changes; that is, the occurrences of health
outcomes or “end points” that can be associated with changes in environmental attributes. For example,
number of deaths, hospital admissions, emergency-room visits or number of days with illness symptoms
resulting from exposure to air pollution. Once the physical impacts of environmental changes are
identified economists measure the consequent changes in individuals’ wellbeing resulting from the
environmental change. The economic value of health impacts is given by the variation in individuals’
income necessary to restore the initial level of individuals’ wellbeing; or the income individuals would
give up for avoiding such health impacts and the change in wellbeing

For evident reasons the environmental health impacts are evaluated separately for morbidity and
mortality. For example, for mortality the obvious endpoint of interest is death, which is a discrete, well-
defined and observable event. However, nonfatal health effects can vary in severity and length of
duration of illnesses, and are subjective, varying with individuals’ perception of the associated
symptoms. These characteristics of nonfatal diseases lead to a variety of possible morbidity endpoints,
ranging from number of days with symptoms or restricted activities to number of days in a hospital or
life-long effects of chronic diseases. Although the usual valuation methods can be used to estimate
economic values of morbidity and mortality, the issues that arise in valuing those types of health
impacts can differ substantially. We review the general approaches and valuation methods used to date
to determine economic costs of health impacts and highlight differences between analyzes of morbidity
and mortality effects when necessary
General Approaches for Valuing Health Risks

Economic Value of Environment-Related Health Impacts

Impaired health impacts individuals’ wellbeing in several ways: via increased costs for treating the
illness; losses of income due to impediments to work; losses of utility related to the pain, suffering or
anxiety associated with the illness. In the extreme case when the health impact is death, individuals
suffer total loss of wellbeing. In both cases, wellbeing is also impacted via the costs of potential
defensive measures taken to avoid illnesses or to maintain a health status. In general, the economic
costs of environmentrelated health impacts can be given by the sum of three different categories:

i. Resource costs: represented by the direct medical and nonmedical costs associated with treatment for
the adverse health impact; that is, all the expenses the individual faces with visiting a doctor,
ambulance, buying medicines and other treatments or in undertaking defensive measures, plus any
related nonmedical cost such as the cost of childcare and housekeeping due to the impossibility of the
affected person in doing so.

ii. Opportunity costs: are the costs associated with the loss of productivity and/or leisure time due to the
health impact; the cost of time spent in illness and recovering to the healthy status. In general, it is
measured as individuals’ forgone income due to the disease or death.

iii. Dis-utility costs: refer to the pain, suffering, discomfort and anxiety linked to the illness. As these are
very subjective feelings, individuals’ behaviors cannot be observed in markets, requiring that economists
use specific techniques for eliciting individual preferences regarding their dis-utility costs (such
techniques are discussed later in this article).

Two general approaches have been used for valuing health impacts of environmental risks, either
alternatively or complementarily, since they show different capabilities to estimate the shares of the
total economic costs mentioned above. These are the human capital approach and the willingness-to-
pay (WTP) approach. The former estimates the economic productivity of the individual as equal to the
discounted lifetime earnings and assumes it as a measure of the opportunity costs of illness or death. It
has been widely used for its ease of use but its limitations, discussed below, are severe. We therefore
argue in favor of WTP as the preferable approach to estimate economic values of health impacts.
Another important difference between the approaches refers to the timing of the health outcome and
the time of the analysis: ex-ante or ex-post analysis.

Human Capital Approach

The human capital measure is based on the assumption that the value of an individual life can be
approximated by what this individual produces for society, and individuals’ earnings approximate their
productivity. It can also be used to estimate the opportunity cost share of the total economic cost of
health impacts in the morbidity case; that is, when a sick person loses income because she cannot work.
In this case it is often referred to as the cost of illness (COI) approach, when the opportunity costs of
illness are estimated, in general in addition to the resource costs. In case of death, this approach
assumes that the cost to society of a human death is the impact that such death has on national income
or output, meaning that the value of preventing an individual death is equal to the present value of the
individual’s future earnings. This implies two assumptions: that change in health status is reflected in
earnings and that national income is an acceptable measure of social welfare.
The use of the human capital approach is debatable on ethical grounds (see below), but also because
several other issues arise when implementing this simple approach to value individuals’ health risks. The
most important concerns the choice of a discount rate (although it can also be an issue in the WTP
approach) to calculate the present value of an individual’s future earnings. The human capital value of a
young person is particularly sensitive to the discount rate used: this approach places a much lower value
on saving children’s lives compared to saving the lives of adults because of discounting and the time lag
before children become productive participants in the labor market. Furthermore, all the differences in
the labor market structure are also reflected in the human capital approach. For example, this approach
in general values health of women and non-white individuals less than the health of adult white males
because of observed earning differences among individuals of different gender and race in most
countries. In addition, this approach assigns no value to retired or totally disabled people’s lives, which is
ethically disturbing. Finally, the most important criticism of the human capital approach is the
inconsistency with the fundamental premise of welfare economics that states that each individual’s own
preferences should be the basis for establishing the economic values used in costbenefit analysis.

Willingness-to-Pay (WTP) Approach

The WTP approach assumes that the preferences of individuals can be characterized by the substitution
between income and a particular health status; that is, individuals make trade-offs between the
consumption of goods or services and factors that improve their health conditions and/or can save their
lives. It has its basis in the premise that changes in individuals’ welfare can be valued according to what
they are willing and able to pay to achieve that change. Similarly, the willingness to accept (WTA)
measure can be defined as the minimum amount of money the individual would require for voluntarily
not undertaking an improvement that otherwise would be experienced. Thus, individuals treat their
health like any other “good” and reveal their preferences through the choices that involve changes in
the risk of death or injury and in the consumption of other goods whose values can be measured in
monetary terms. This does, however, have equity implications; because richer people might have a
higher WTP for better health, income differences can explain some of the variance in WTP estimates.

The WTP approach relies on individuals’ preferences, which means that the expressed WTP to reduce
the probability of death or injuries refers to the individual’s own risk. Assuming that individuals are the
best judge of their own welfare, the WTP measure can be seen as a reasonable one for use in cost-
benefit analysis. Note that WTP measures may include all three components of the economic value of
environment-related health impacts discussed above.

WTP estimates in general refer to the amount of money that individuals would give up in order to avoid
one episode of the health endpoint before it has occurred (i.e., it is an ex ante valuation). In the case
where individuals have already experienced the health outcome, which certainly increase their
understanding of the consequences of the illness and perhaps may change their behavior towards those
risks and their WTP, the WTP approach will always give us estimates of the amount of money individuals
would give up in order to avoid a new (future) hypothetical episode of the health endpoint. For
mortality evaluation, WTP estimates represent the income individuals would give up to reduce their
risks of death or to increase their life-expectancy. The aggregate WTP for a measure saving a number of
lives divided by the number of lives saved defines the value of a statistical life (VSL). So if a group of
10,000 individuals would each pay €20 for a reduction in the risk of death of 1:10,000, the total payment
would be €200,000 and the reduction in risk would result in one less death. In such situation, the VSL
equals €200,000.

The appropriate measure of the value of a statistical life from the point of view of government policy is
society’s WTP for a given risk reduction. Such risk-based VSL varies with the type of the risk—whether it
is voluntary or involuntary; with the initial risk level, with the size of the risk change, and with age and
income. An alternative way of measuring the value of changes in risk of death is in terms of life-
expectancy, in which individuals express their willingness to pay for a small change in life expectancy,
which can then be reported in terms of Euros per life year or VOLY.

Another way to look at WTP is in relation to what an individual pays for something. The WTP for a
specific good or service is the sum of the amount of money an individual spends on the good or service,
plus the “consumer surplus” associated with the consumption of this good or service. This consumer
surplus can be measured as shown on the demand curve for the good in Fig. 1. For each level of quantity
the curve gives the maximum WTP for an additional unit of the good. If the price of the good is “P,” the
individual will choose “Q” and the amount paid will be the area shaded in light gray but the total value is
the sum of area shaded in light gray plus the area shaded in dark gray. The latter is referred to as
consumer surplus.

Valuation Methods

Unfortunately most of the values we are interested in cannot be obtained from demand functions of the
kind drawn in Fig. 1. Hence other indirect methods have to be used. These methods are divided
between “revealed preference” and “stated preference” methods. The former group is characterized by
consumers revealing their preferences towards their health from the choices they make in markets,
while stated preference methods are characterized by individuals directly stating their preferences to
analysts, in general via questionnaires. We first describe the revealed preference methods
(compensating-wage method; property-value method and the averting behavior method), following a
discussion of the stated preference methods. Finally, we briefly describe “benefit transfer” techniques,
whereby estimates of values from one location or period in time can be transferred to another location
and time period.

“Compensating-Wage” Method

The “compensating-wage” method is a hedonic pricing method applied to the labor market. It was the
predominant empirical approach to assess WTP for reductions (or WTA for increases in) of risk of death
or injury until the late nineties. It uses labor market data on wage differentials for jobs with different
levels of risk of death or injury, assuming that workers understand the workplace risk involved, and that
the additional wage that workers receive when they undertake risky positions reflects risk choice. In
other words, the “compensating-wage” method relies on the assumption that workers will accept
exposure to some level of risk in return for some financial compensation. In general, a “wage function”
is estimated where wages are specified as a function of personal characteristics of the worker—income,
age, sex, education, and health status—and the characteristics of the job. Controlling for other aspects
of the job, it estimates the wage premium workers receive for risk, which is the interaction of labor
demand by firms and labor supply decisions by workers. “Compensating-wage” models are consistent
with the WTA approach in the sense that they recognize that individuals have unique preferences over
risky alternatives and that they have opportunities to reduce risks, depending on their labor skills. These
models postulate that part of the differences in risk preferences is systematic and depends on objective
and measurable individual characteristics.

The Property-Value Method

The hedonic price method applied to properties derives welfare measures from observed differences in
properties’ prices. The method is based on the assumption that the characteristics of a house include
any health risk associated with living in a given location, and then differences in risks are reflected in
property value differentials. In other words, property values should be lower in areas where health risks
are higher in order to compensate residents for those higher risks. The method assumes that a
geographic area (e.g., city) can be treated as one single housing market; that individuals would have
information on all housing alternatives and are free to choose a house anywhere else in that market. It is
also assumed that the housing market is in equilibrium. Under these restrictive assumptions house
prices can be taken to be a function of the structural, neighborhood, and environmental characteristics
of the location (the hedonic-price function). The coefficient relative to the environmental amenity gives
the marginal change in house prices given a marginal change in the environmental amenity. This
coefficient reflects how individuals value changes in environmental amenities in the housing market.
Due to the relation between environmental conditions and human health, this approach can be used to
estimate how individuals value changes in their health risks through the housing market (e.g., how much
house prices depend on air quality in the neighborhood).

The Averting Behavior Method

This method assumes that individuals spend some of their money on activities that reduce their health
risks, and that these activities are pursued to the point where their marginal cost equals the marginal
value of reduced risks to the individuals. The marginal costs incurred by individuals to reduce their
probability of death or injury are then used to evaluate individuals’ WTP to reduce their risk of death or
injury. Given individual data on the marginal costs of an averting good, which is likely to vary among
individuals, and data on the effect of the averting good on the probability of death or illness, the
individual’s WTP can be estimated. Examples of applications of the method include the use of bottled
water or the treating of water in areas where the communal water supply poses a health risk. While the
additional costs incurred can be measured relatively easily it is much more difficult to estimate the effect
of the averting behavior on individual perceptions of health risks, the relevant measure of risk reduction.
Such perceptions are difficult to observe and in general the required data are not available.

One criticism of the averting behavior method is that the actual activities used in most studies, such as
wearing seatbelts or purchasing smoke detectors, are dichotomous decisions. This means that the
consumer decides or not to buy the averting good if her marginal benefit is not less than the marginal
cost of purchasing the good. The marginal cost equals the marginal benefit only for the last person to
purchase the averting good; for all other consumers, the WTP exceeds the marginal cost of a risk
reduction. Another problem with the averting behavior method arises when the averting activity
produces joint benefits, such as when it reduces the risk of injury or property damage as well as the risk
of death. In practice, researchers deal with this problem either by treating the value of joint products as
equal to zero, thus obtaining an upper bound to WTP, or by assuming that the value of injury is some
fraction of the value of a statistical life.

The Travel Cost Method

The travel cost method estimates the economic value of an environmental asset through the analysis of
the expenses and other costs incurred by visitors to a site. In general it uses surveys to a random sample
of visitors in order to elicit their travel costs, the region where they come from, their socio economic
characteristics and their preferences towards the site. These data are associated with the number of
visits to the site and a demand function can be estimated. The demand function is then used to derive
the consumer surplus for visits to the site, the economic use value of the site. This method assumes that
each visit to a site involves an implicit transaction in which the total travel cost (expenses plus the
opportunity cost of time) is the price paid for consuming the services on the site, including any
environmental services. The travel cost method is not often used in the environmental health literature
but there are some examples

Some issues often arise when applying the travel cost method: (i) the multiple destinations or multiple
purposes travels, in which visitors to the studied site take the opportunity to visit other sites or to
pursue objectives other than to visit the site; (ii) the estimation of the opportunity cost of time—how to
value leisure time; (iii) dealing with the quality of the environmental service provided by the site—for
example, congestion may affect the quality of the recreational benefit of parks; polluted waters may
reduce recreational activities such as swimming and fishing; (iv) econometric modeling issues such as
the functional form of the estimated demand function for visits and the choice of substitute sites. The
quality of the welfare measures produced by the travel cost method will then vary according to how
these issues are dealt with by the analyst.

Contingent Valuation Method (CVM)

Contingent valuation is a stated-preference (survey) method in which respondents are asked to state
their preferences in hypothetical or contingent markets, allowing analysts to estimate demands for
goods or services that are not traded in markets. In general, the survey draws on a sample of individuals
who are asked to imagine that there is a market where they can buy the goods or service evaluated.
Individuals state their maximum WTP for a change in the provision of the goods or service, or their
minimum compensation (WTA) if the change is not carried out. Socio-economic characteristics of the
respondents such as gender, age, income, education, and demographic information are also obtained. If
it can be shown that individuals’ preferences are not random, but instead, vary systematically and are
conditioned to some observable demographic characteristics, then population information can be used
to forecast the aggregate WTP for the goods or service evaluated. The contingent valuation method has
been widely used for estimating environment-related health impacts.

The central problem in a contingent valuation study is to make the scenario (a detailed description of
the hypothetical market) sufficiently comprehensible, clear and meaningful to respondents, who must
understand clearly the changes in characteristics of the goods or service he or she is being asked to
value. The mechanism for providing the good or service must also seem plausible in order to avoid
doubts about whether the good or service will be provided, or whether the proposed changes in
characteristics will in fact occur. However, the most serious problem related to contingent valuation
studies may be the fact that the method provides hypothetical answers to hypothetical questions, which
means that no real payment is undertaken. This fact may induce respondents to overlook their budget
constraints, consequently overestimating their stated WTP. In addition, researchers cannot know for
sure that individuals would behave in the same way in a real situation as they do in a hypothetical
exercise.
To a considerable extent these problems have been addressed. The wide-spread use of the contingent
valuation technique in several areas has resulted in “good-practice” protocols and manuals based on
empirical experiences. In the context of risk and safety, the contingent valuation method involves asking
members of a representative sample of the population at risk about their WTP for a small hypothetical
improvement in their safety and, if these protocols are followed carefully, one can expect to obtain
reasonably reliable results.

Choice Modeling or Conjoint Analysis

Another group of stated preference methods for valuing environment-related health effects is given by
choice modeling or conjoint analysis, which encompasses a range of stated preference techniques such
as choice experiments, contingent ranking, contingent rating and paired comparisons. The most used of
these techniques, the choice experiment, involves asking individuals to choose among alternative
situations that are described in terms of their attributes, including the hypothetical price. The choice
experiment technique is a structured method of data generation that relies on individuals’ choices that
can reveal the relevant factors driving those choices. If the alternatives are carefully designed so that the
relevant characteristics or attributes are explicitly separated, analysts can isolate the effects of those
characteristics or attributes on respondents’ choices. Therefore, questionnaire design issues and
defining the choice sets may have an important role in welfare measures produced with choice
experiments.

The choice experiment technique arguably has some advantages when compared to the contingent
valuation method. These include (i) it is possible to separate the value of the individual attributes that
comprise the environment-related health endpoint; (ii) it provides the opportunity to identify marginal
values of attributes; (iii) it potentially avoids the “yeah-saying” problem that can be observed in
dichotomous-choice contingent valuation studies. On the other hand, choice experiments present
disadvantages in regard to contingent valuation studies, such as (i) it is assumed that the value of the
whole good is equal to the sum of the parts or attributes, which implies no other attribute of the good
generate utility for respondents; (ii) the complexity of the choices presented to respondents can be a
problem. Studies that compare WTP estimates generated with choice experiments and the contingent
valuation method tend to find that choice experiments result in higher values than contingent valuation

Benefit Transfer

Benefit (or value) transfer is a set of techniques used for adapting economic values, such as WTP
estimates, generated in one site (e.g., country) or context to new site(s) or contexts with similar
characteristics. Some authors prefer the term “value transfer,” since in many cases damage estimates
can also be transferred from previous studies (termed study sites) to new evaluation contexts (policy
sites). Benefit transfer is an attractive alternative when resources for an original stated preference
valuation exercise are not available in a country or region. Most benefit transfer procedures can be
divided into two main classifications: (i) the unit value transfer, which involves the methods known as
simple unit transfer (also known as single-point estimate or average-value transfer) and unit transfer
with income adjustment; and (ii) the function transfer, which uses the benefit function transfer method
and metaanalysis (or meta regression analysis).

The unit value transfer assumes that the welfare of an average individual at the study site will be
equivalent to the welfare of the average individual in the policy site, and thus directly transfers the
economic benefit from the study site to the policy site. The unit transfer with income adjustment
assumes that the benefit value in the policy site can be estimated by adjusting the benefit value in the
study site(s) by the income ratio in both sites and the income elasticity of demand for the good. In
general, GDP per capita is assumed as proxy for income in international benefit transfers, and several
values of income-elasticity of demand are used for sensitivity analysis. Benefit-function transfer involves
the use of a WTP function derived in a study site, which relates WTP to characteristics of the study-site
population and the health endpoint. An estimate of the WTP in the policy site can be generated by
combining the parameters of the WTP function with the average values of the characteristics of the
population in the policy site. Finally, meta-analysis is used when the results of many valuation studies
are used for estimating a single benefit transfer function, which includes quantifiable characteristics of
the valuation studies and characteristics of the populations surveyed. The resulting regression equations
can then be used to predict an adjusted unit value for the policy site, given the availability of data on the
independent variables for the policy site.

Benefit transfer is frequently used in health valuation exercises, especially in developing countries. Since
most of the health valuation studies were undertaken in North America and Europe, transferring WTP
estimates generated in developed countries to policy analysis in developing countries requires some
caution. For example, a contingent valuation survey conducted in five European countries asking
respondents for their WTP to avoid specific episodes off ill health allowed analysts to use benefit
transfer techniques to compare the obtained WTP estimates with those transferred from the remaining
countries. The authors observed significant differences among the WTP estimates.

Alternative Metrics: Quality-Adjusted Life Years (QALY) and Disability-Adjusted Life Years (DALY)

In some environmental health and safety situations, analysts need to evaluate several health endpoints
that are related to the same environment-related risk. For example, death proceeded by several years of
illness, which can present different stages or severity of the illness. In such cases, alternative measures
have been used in the health evaluation literature that integrate different health states and conditions
into an aggregate metric: the Quality-adjusted life year (QALY) or Disability-adjusted life year (DALY).
The two concepts are not equivalent as is explained further below. DALY measures adverse impacts
while QUALY measures good health.

The QALY or DALY measures use the quality of a life year as the basic unit of account, estimated by
multiplying the duration of different health states (standardized to one year) and a score (or weight)
reflecting the severity of those health states. For QUALYs perfect health is assigned a score equal to one
and while score of zero represents death. For DALYs the opposite applies. Thus, numeric values can be
assigned to different health states so that morbidity effects can be combined with mortality effects to
develop an aggregated measure of health outcomes. A variety of methods can be used for obtaining
health state scores or weights: the Health Utilities Index (HUI), EuroQol or EQ-5D, the Functional
Capacity Index and the Years of Healthy Life Scale are examples.

An important limitation of the QALY or DALY measures (even without using age weighting and
discounting) is that they do not differentiate individuals according to their socio-economic
characteristics such as age and income. The weights attributed to different health states are attributed
the same value for all individuals and thus life years are treated equally for all individuals. Thus, the
QALY or DALY metrics represent individual preferences for health only under restrictive assumptions.
Because they describe preferences only with regard to health states (no income consideration), it does
not easily allow analysts to evaluate whether the health benefits of a policy justify its cost. In this sense,
these measures only allow police makers to compare health interventions according to their cost per
gain in health status, but not to undertake a full cost-benefit analysis of a health intervention and
compare with policies in other areas.

Notwithstanding these limitations, there has been strong pressure to value QALYs or DALYs and there
are now some attempts to link them to morbidity and mortality values. An important one is the work of
the University of Stuttgart under the EU ESPREME project (http://espreme.ier.uni-stuttgart.de/) where a
DALY is valued as equal to a life year lost (VOLY) due to chronic illnesses. These have been valued in the
EU NEEDS project at €40,000 (http://www.needs-project.org).

DALYs have also been used in cost effective analysis. In global health, interventions are considered cost-
effective and very costeffective if they impose costs per DALY averted of less than three and one times
gross domestic product per capita, respectively. Implicitly this approach takes the value of a DALY as
between three and five times per capita GDP although the basis of these values is unclear.

Some Special Issues

Ethics

Ethical concerns arise when economists establish monetary values to reductions in health risks, in
particular fatal risks and, consequently, to human lives. It is observed that reductions in risks to human
lives are always related to costs incurred to achieve the risk change. For example, individuals purchase
safety goods such as smoke detectors, visit a doctor or undertake clinical exams regularly, attitudes that
can be associated with costs measured in terms of money and/or in terms of forgone utility.
Consequently, health-risk reductions are inevitably constrained by individuals’ income, imposing upon
them the task of choosing which risks to incur.

Misconceptions also exist about what is measured by VSL. In the context of health risks associated with
the environment, in which the most important benefit associated with policy making and regulation is
the reduction in probabilities of premature death or illnesses among the population exposed to the
environmental risk, it is important to estimate how much the individual evaluates the small risk
reductions associated with these policies, and to compare with their corresponding social costs.

In case of mortality effects, because these small risk reductions are associated with an expected number
of premature deaths avoided in a given period of time, it is said that the society’s total WTP to avoid
such risks divided by the number of avoided deaths corresponds to the value of one statistical life. In
summary, what is being valued is not a specific human life but small mortality risk reductions that
correspond to a number of unknown lives saved. This has been the source of much confusion and
criticism by noneconomists, who argue that economists are valuing individual lives. They are not doing
that: what they are valuing is a change in the risk of death but they are expressing it as a value of a
“statistical life.”

That said, one can argue that the WTP for a reduction in risks is constrained by income and that the poor
will be less able to “pay” for programs where the costs of reducing risks are high. This can be addressed
by giving greater weights to the WTP of poor people, or by taking distributional factors into account at a
second stage of the decision-making. In neither case does the criticism justify abandoning the estimation
of the WTP as outlined above. Policy makers do make implicit decisions where they trade off changes in
mortality risks against costs. Since life cannot be free of risk and reducing one type of risk necessarily
reduces expenditures elsewhere (and perhaps increasing other mortality risks), effective decisions about
risks require trade-offs between objectives.

Indoor Air Pollution

According to recent studies of international agencies—World Health Organization (WHO), World Bank,
and Health Effects Institute (HEI)—the magnitude and prevalence of exposure to indoor air pollution is
still high in many developing countries, especially among the poor population. Indoor air pollution poses
a significant health risk to the exposed population; perhaps higher than outdoor air pollution health
risks, since individuals’ exposure to pollutants from indoor sources may exceed their exposure to these
and other pollutants from outdoor sources (WHO reports that in 2012 around 7 million people died—
one in eight of total global deaths—as a result of air pollution exposure. This finding more than doubles
previous estimates and confirms that air pollution is now the world’s largest single environmental health
risk. Of this total around 3.3 million were the result of indoor air pollution and 2.6 million the result of
outdoor air pollution (http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/air-pollution/en/). Given
the differences in terms of exposure between indoor and outdoor sources, the approach used to
estimate economic measures of health effects differs as well.

Studies aiming to estimate the health impact of indoor air pollution are in general concerned with the
burden of disease (see manuscript # 303 on WHO’s global burden of disease study) associated with
indoor air pollution, which is often expressed in a nonmonetary measure. The methodology can be
summarized as follows. It starts with the identification of exposure levels and disease burdens estimated
in an aggregated level (e.g., country), which is a challenging step given the uncertainties involved with
such secondary data. The second step involves obtaining relative risks for different population groups
and for each health outcome to estimate the attributable fraction of the region in study. These relative-
risk estimates are, in general, obtained from the medical literature and the rationale for using such
relative risks in local assessments is that the nature and level of indoor air pollution is similar across
settings, most of the time caused by solid fuel use indoors. The third step consists of estimating the
attributable burdens, which are the attributable fractions times the chosen measure of disease burden.
The disease burden of the study population can be measured using different metrics, and typically the
ones used are the quality- or adjusted-adjusted life years or the cases of premature death.

In these cases estimates have been made of the economic cost of exposure to indoor air pollution,
basing the value of the lost lives or QALYs on the human capital approach. The World Bank has
conducted several studies in which the “Costs of Environmental Degradation” have been made and
which have included estimates of the costs of indoor pollution. Policy makers have then used such
numbers to justify investment in cleaner commercial energy sources for households exposed to indoor
pollution.

Altruism

Those individuals who have a concern about others’ welfare even when the good or service being
evaluated does not personally affect them are said to express altruistic concerns. These altruistic
concerns are usually not observed on markets, and hence are difficult to estimate from market data
(revealed preference methods). It is said that benevolent altruism occurs when the individual cares
about others’ utility and paternalistic altruism occurs when an individual cares about others’
consumption. In general, it is assumed that individuals view people who are not in their family with
benevolent altruism and view their families with paternalistic altruism.

Under the WTP approach, the value of a statistical life reflects only the personal willingness to pay for a
reduction in risk and does not include any altruistic concerns. If, in addition, individuals are not purely
self-interested but are also concerned for other individuals’ safety—and then are willing to pay an
amount for the reduction in probabilities of death—then the value of a statistical life should be
augmented by an amount reflecting this additional WTP.

The valuation of environment-related health impacts on children is a good example of the issue of
altruism in valuation studies. The WTP approach is based on the individualistic principle of welfare
economics, which states that the individual is the best judge of his or her preferences. In the case of
children, however, they do not have the necessary level of discernment to evaluate their preferences for
improved health, nor the necessary knowledge to engage in economic decisions. The usual practice in
valuing children’s health is to observe parents’ behavior towards their children’s health and safety,
assuming the existence of a paternalistic altruism of parents. However, the appropriate methodology to
undertake valuation exercises on children’s health is an open question in the literature, and subject of
research aiming to reduce the uncertainties on the issue of children’s health valuation. Hence this is an
area where the traditional economic rationale for valuation is weak and needs to be strengthened by
other measures of value.

Valuing children’s health impacts in a different way as for adults can also be justified by differences
between the groups in terms of exposure to risks and differences in estimating the exposure-response
functions. Children spend a greater share of their time outdoors, closer to the ground and floor (dust
and dirt), and often put their hands and objects in their mouth. Additionally, metabolic activity is higher
for children than for adults, which implies higher daily requirements of food, water, and oxygen per unit
of body weight. Children are less able to metabolize, detoxify and remove pollutants, and children’s
body are still developing and can respond differently than adults to the same level of exposure.

Further Research Needs: New Pathways Linking Human Health to the Environment

Non-communicable diseases (NCDs), known to be chronic illnesses, are one of the principal causes of
deaths affecting both developed and developing countries with increased incidence. Low-income
economies are, however, more vulnerable due to socioeconomic factors, rapid urbanization, climatic
vulnerabilities and demographic transition leading to increased life expectancy (60 years and older) and
associated higher exposure to chronic degenerative diseases. Preventive actions in this context become
a central priority for all countries. Strengthening disease detection and treatment through improved
health-care systems is crucial to reduce the strong impact of NCDs. However, a key role is played by
prevention through changes in lifestyles. For example, exposure to the natural environment, physical
activity and healthy diets can positively affect human health and decrease the incidence of NCDs as well
as improve mental health.

In this context, the economic valuation of NCDs still makes reference to the WTP approach but the
valuation methods specified in the previous sections raise a number of new issues in terms of health
valuation. The first is related to the analysis of new health endpoints, specifically related to mental
health. Mental disorders, such as depression, anxiety, mood and bipolar disorders, are expected to
increase under the observable climate change for various reasons. For example, increased air
temperatures lead to mental fatigue, tiredness, depressed mood. Increased incidence of mental
disorders, depression, post-traumatic stress disorders are expected to affect people who have been
exposed to traumatic extreme events, such as droughts, flooding, and hurricanes. These additional
endpoints need to be valued, using the range of techniques discussed in this article, but work is still
proceeding and problems of elicitation, especially in the case of mental health leading to less
conscious/rational responses, remain to be resolved.

A second issue is related to behavioral changes in terms of individual adaptation to a changing

background. These can be achieved through different measures including informational campaigns,
labeling, regulation, and fiscal measures such as taxes or subsidies. When fiscal instruments are used
(e.g., food, alcohol or tobacco tax), the corresponding loss/gain of welfare for the individuals should be
calculated to estimate the overall economic benefits. On the other side, the effectiveness of fiscal
measures might be compromised by imperfect information affecting consumers’ choices and undesired
distributional impacts among population groups (e.g., poorer vs. richer consumers) and the subsequent
lower capacity of the poorer to adapt.

Behavioral changes are analyzed under the so-called “behavioral economics.” This sub-discipline makes
use of experimental methods to observe behavior and proposes new economic models in contrast to
the neoclassical theory of rational consumers’ choices. Systematic evidence in this context suggests that
individual preferences lead to suboptimal decisions against their best interests, so that political
interventions are required to foster a certain behavior. This raises, however, the debate on paternalism
and normative attitudes of behavioral economics, and the respect of the individual right to autonomy
and freedom. In contrast with behavior change interventions, some authors suggest alternative
approaches for health promotion based on empowerment requiring collaboration of people who
actively participate in the process of change.

In view of all these problems, the valuation of the benefits of behavioral changes, which are essentially
changes of preferences, raises a number of questions. Which WTP does one take—before the change or
after? And is observed behavior a good guide to “true” preferences, whatever they may be? Given that
public policy seeks to promote the changes, which are related to socially desirable consumption
patterns, the favored option would be for valuation based on stated preferences after the change. A
difficulty arises, however, to obtain these values when making the decision of which policies to go for.
Some of these issues are discussed but not fully resolved in the diet/health/environment literature

Against this background, the valuation of health benefits is facing a number of additional challenges,
such as the need of adequate approaches to value multiple dimensions of health towards a holistic
concept (physiological, psychological, social wellbeing and integration, improved quality of life); the
need to address the “integral health benefits” of natural environment instead of isolated stressors; the
scattered evidence of epidemiological and health impact assessment studies; and the influence of
multiple factors adding to uncertainty (environmental, climate, socio-demographic, economic, cultural,
behavioral), which require delving into a deeper understanding of the determinants of change. These
issues call for new methodological frameworks where human health acquires a distinct significance in a
context of global change at a societal level, based on multidisciplinary approaches drawing from
different disciplines (impact assessment, health economics, behavioral economics, psychology,
governance).

Conclusions
The valuation of human health damages is fraught with difficulties and misconceptions. Yet it is an
essential ingredient in any policy making context. In poor countries, public bodies with limited budgets
face a great number of challenges in the health sector. They need to have tools that allow them to
allocate their scarce funds to the most effective interventions. To do this, methods for valuing the costs
of ill health and of premature mortality can be of great use. Richer countries face growing populations
and an increasing number of expensive options that have health benefits and that can increase life
expectancy. More recently, links between the environment and health have expanded to include effects
of changes in the environment on mental health and wellbeing through channels that include diet. In all
these cases, we need estimates of the costs of ill health and of premature mortality to allocate
resources. The environmental health related interventions have to be compared with all health
interventions, and indeed all health budgets need to compete with other public sector expenditures,
such as education, defense, law and order etc. The tools presented here have provided some useful
guides to policy, although they are by no means perfect and much needs to be done to improve them.
Estimación de los costes sanitarios del medio ambiente: Introducción
general a la valoración de los riesgos para la salud humana
Riesgos medioambientales para la salud y posibles efectos

Se cree que las cargas ambientales tienen un impacto negativo en la salud humana. Por ejemplo, se ha
demostrado científicamente que la exposición a los contaminantes atmosféricos está asociada a una
serie de efectos sobre la salud, desde síntomas leves hasta muertes; la contaminación del agua puede
causar diarrea y otras enfermedades transmitidas por el agua; la exposición al plomo está relacionada
con la anemia; y la exposición a los pesticidas se ha asociado al cáncer. A menudo se pide a los
economistas que estimen el valor monetario de estos efectos sobre la salud para evaluar las políticas
que reducen los efectos, pero con un coste. Este artículo presenta los diferentes enfoques y métodos
que utilizan los economistas para valorar los impactos sobre la salud humana asociados a los riesgos
ambientales; y analiza las principales cuestiones que conlleva la valoración de la salud humana. Al
tratarse de un artículo introductorio, no se analizan en profundidad ni se formalizan los métodos y
cuestiones que aquí se presentan. Para ello, el lector interesado puede remitirse a la bibliografía
específica que se ofrece al final del artículo.

La valoración económica de los impactos en la salud se basa en el trabajo de los epidemiólogos y otros
profesionales de la medicina en la estimación de los impactos físicos de los cambios ambientales; es
decir, la aparición de resultados de salud o "puntos finales" que pueden asociarse con los cambios en los
atributos ambientales. Por ejemplo, el número de muertes, ingresos hospitalarios, visitas a urgencias o
el número de días con síntomas de enfermedad derivados de la exposición a la contaminación
atmosférica. Una vez identificados los impactos físicos de los cambios medioambientales, los
economistas miden los consiguientes cambios en el bienestar de los individuos derivados del cambio
medioambiental. El valor económico de los impactos sobre la salud viene dado por la variación de los
ingresos de los individuos necesaria para restablecer el nivel inicial de bienestar de los individuos; o los
ingresos a los que los individuos renunciarían para evitar esos impactos sobre la salud y el cambio en el
bienestar

Por razones evidentes, los impactos ambientales sobre la salud se evalúan por separado para la
morbilidad y la mortalidad. Por ejemplo, en el caso de la mortalidad, el punto final de interés obvio es la
muerte, que es un evento discreto, bien definido y observable. Sin embargo, los efectos no mortales
sobre la salud pueden variar en cuanto a la gravedad y la duración de las enfermedades, y son
subjetivos, ya que varían en función de la percepción de los síntomas asociados por parte de los
individuos. Estas características de las enfermedades no mortales dan lugar a una variedad de posibles
criterios de valoración de la morbilidad, que van desde el número de días con síntomas o actividades
restringidas hasta el número de días en un hospital o los efectos de por vida de las enfermedades
crónicas. Aunque los métodos de valoración habituales pueden utilizarse para estimar los valores
económicos de la morbilidad y la mortalidad, las cuestiones que se plantean al valorar esos tipos de
impactos sobre la salud pueden diferir sustancialmente. Repasamos los enfoques generales y los
métodos de valoración utilizados hasta la fecha para determinar los costes económicos de los impactos
en la salud y destacamos las diferencias entre los análisis de los efectos de la morbilidad y la mortalidad
cuando sea necesario
Enfoques generales para la valoración de los riesgos sanitarios

Valor económico de los impactos sanitarios relacionados con el medio ambiente

El deterioro de la salud repercute en el bienestar de los individuos de varias maneras: a través del
aumento de los costes del tratamiento de la enfermedad; de las pérdidas de ingresos debidas a los
impedimentos para trabajar; de las pérdidas de utilidad relacionadas con el dolor, el sufrimiento o la
ansiedad asociados a la enfermedad. En el caso extremo, cuando el impacto sanitario es la muerte, los
individuos sufren una pérdida total de bienestar. En ambos casos, el bienestar también se ve afectado
por los costes de las posibles medidas defensivas adoptadas para evitar las enfermedades o mantener el
estado de salud. En general, los costes económicos de los impactos sanitarios relacionados con el medio
ambiente pueden venir dados por la suma de tres categorías diferentes:

i. Costes de los recursos: representados por los costes médicos y no médicos directos asociados al
tratamiento del impacto adverso sobre la salud; es decir, todos los gastos a los que se enfrenta el
individuo al acudir al médico, a la ambulancia, a la compra de medicamentos y otros tratamientos o a la
adopción de medidas defensivas, más cualquier coste no médico relacionado, como el coste del cuidado
de los niños y de las tareas domésticas debido a la imposibilidad de la persona afectada de hacerlo.

ii. Costes de oportunidad: son los costes asociados a la pérdida de productividad y/o de tiempo de ocio
debido al impacto sanitario; el coste del tiempo dedicado a la enfermedad y a la recuperación del estado
de salud. En general, se mide como los ingresos no percibidos por los individuos debido a la enfermedad
o a la muerte.

iii. Costes de desutilidad: se refieren al dolor, el sufrimiento, el malestar y la ansiedad relacionados con
la enfermedad. Al tratarse de sentimientos muy subjetivos, los comportamientos de los individuos no
pueden observarse en los mercados, por lo que los economistas tienen que utilizar técnicas específicas
para obtener las preferencias de los individuos en cuanto a sus costes de desutilidad (dichas técnicas se
analizan más adelante en este artículo).

Se han utilizado dos enfoques generales para valorar los impactos de los riesgos ambientales sobre la
salud, de forma alternativa o complementaria, ya que muestran diferentes capacidades para estimar las
partes de los costes económicos totales mencionados anteriormente. Se trata del enfoque del capital
humano y del enfoque de la disposición a pagar (DAP). El primero estima la productividad económica del
individuo como igual a los ingresos descontados a lo largo de la vida y la asume como una medida de los
costes de oportunidad de la enfermedad o la muerte. Se ha utilizado ampliamente por su facilidad de
uso, pero sus limitaciones, que se comentan más adelante, son graves. Por lo tanto, defendemos la DAP
como el enfoque preferible para estimar los valores económicos de los impactos en la salud. Otra
diferencia importante entre los enfoques se refiere al momento del resultado sanitario y al momento
del análisis: análisis ex-ante o ex-post.

Enfoque del capital humano

La medida del capital humano se basa en el supuesto de que el valor de la vida de un individuo puede
aproximarse a lo que éste produce para la sociedad, y los ingresos de los individuos se aproximan a su
productividad. También puede utilizarse para estimar la parte del coste de oportunidad del coste
económico total de los impactos sanitarios en el caso de la morbilidad; es decir, cuando una persona
enferma pierde ingresos porque no puede trabajar. En este caso se suele denominar enfoque del coste
de la enfermedad (COI), cuando se estiman los costes de oportunidad de la enfermedad, en general
además de los costes de los recursos. En el caso de la muerte, este enfoque supone que el coste para la
sociedad de una muerte humana es el impacto que dicha muerte tiene en la renta o la producción
nacional, lo que significa que el valor de evitar la muerte de un individuo es igual al valor actual de los
ingresos futuros del individuo. Esto implica dos supuestos: que el cambio en el estado de salud se refleja
en los ingresos y que la renta nacional es una medida aceptable del bienestar social.

El uso del enfoque del capital humano es discutible por motivos éticos (véase más adelante), pero
también porque se plantean otras cuestiones al aplicar este sencillo enfoque para valorar los riesgos
sanitarios de los individuos. La más importante se refiere a la elección de un tipo de descuento (aunque
también puede ser un problema en el enfoque de la DAP) para calcular el valor actual de los ingresos
futuros de un individuo. El valor del capital humano de un joven es especialmente sensible a la tasa de
descuento utilizada: este enfoque otorga un valor mucho menor a salvar la vida de los niños en
comparación con salvar la vida de los adultos debido al descuento y al tiempo que transcurre antes de
que los niños se conviertan en participantes productivos en el mercado laboral. Además, todas las
diferencias en la estructura del mercado laboral se reflejan también en el enfoque del capital humano.
Por ejemplo, este enfoque en general valora menos la salud de las mujeres y de los individuos no
blancos que la salud de los hombres blancos adultos, debido a las diferencias de ingresos observadas
entre los individuos de distinto género y raza en la mayoría de los países. Además, este enfoque no
asigna ningún valor a la vida de las personas jubiladas o totalmente discapacitadas, lo cual es éticamente
preocupante. Por último, la crítica más importante al enfoque del capital humano es la incoherencia con
la premisa fundamental de la economía del bienestar que establece que las propias preferencias de cada
individuo deben ser la base para establecer los valores económicos utilizados en el análisis coste-
beneficio.

Enfoque de la voluntad de pago (DAP)

El enfoque de la VDP parte de la base de que las preferencias de los individuos pueden caracterizarse
por la sustitución entre la renta y un determinado estado de salud; es decir, los individuos hacen
concesiones entre el consumo de bienes o servicios y los factores que mejoran su estado de salud y/o
pueden salvar su vida. Se basa en la premisa de que los cambios en el bienestar de los individuos
pueden valorarse en función de lo que estén dispuestos a pagar y puedan pagar para lograr ese cambio.
Del mismo modo, la medida de la disposición a aceptar (WTA) puede definirse como la cantidad mínima
de dinero que el individuo exigiría para no emprender voluntariamente una mejora que de otro modo
experimentaría. Así, los individuos tratan su salud como cualquier otro "bien" y revelan sus preferencias
a través de las elecciones que implican cambios en el riesgo de muerte o lesión y en el consumo de otros
bienes cuyos valores pueden medirse en términos monetarios. Sin embargo, esto tiene implicaciones
para la equidad; como las personas más ricas pueden tener una mayor DAP por una mejor salud, las
diferencias de ingresos pueden explicar parte de la variación en las estimaciones de la DAP.

El enfoque de la VDP se basa en las preferencias de los individuos, lo que significa que la VDP expresada
para reducir la probabilidad de muerte o lesiones se refiere al propio riesgo del individuo. Asumiendo
que los individuos son los mejores jueces de su propio bienestar, la medida de la VDP puede
considerarse razonable para su uso en el análisis coste-beneficio. Obsérvese que las medidas de VDP
pueden incluir los tres componentes del valor económico de los impactos sanitarios relacionados con el
medio ambiente que se han analizado anteriormente.

En general, las estimaciones de la VDP se refieren a la cantidad de dinero a la que los individuos
renunciarían para evitar un episodio del punto final de salud antes de que se haya producido (es decir,
es una valoración ex ante). En el caso de que los individuos ya hayan experimentado el resultado de
salud, lo que sin duda aumenta su comprensión de las consecuencias de la enfermedad y tal vez pueda
cambiar su comportamiento hacia esos riesgos y su DAP, el enfoque de la DAP siempre nos dará
estimaciones de la cantidad de dinero a la que los individuos renunciarían para evitar un nuevo episodio
hipotético (futuro) del resultado de salud. En el caso de la evaluación de la mortalidad, las estimaciones
de la DAP representan los ingresos a los que los individuos renunciarían para reducir sus riesgos de
muerte o para aumentar su esperanza de vida. La DAP agregada por una medida que salva un número
de vidas dividida por el número de vidas salvadas define el valor de una vida estadística (VSL). Así, si un
grupo de 10.000 individuos pagara cada uno 20 euros por una reducción del riesgo de muerte de
1:10.000, el pago total sería de 200.000 euros y la reducción del riesgo supondría una muerte menos. En
esta situación, el VSL es igual a 200.000 euros.

La medida adecuada del valor de una vida estadística desde el punto de vista de la política
gubernamental es la DAP de la sociedad por una determinada reducción del riesgo. Esta VSL basada en
el riesgo varía con el tipo de riesgo -si es voluntario o involuntario-, con el nivel de riesgo inicial, con la
magnitud del cambio de riesgo y con la edad y la renta. Una forma alternativa de medir el valor de los
cambios en el riesgo de muerte es en términos de esperanza de vida, en la que los individuos expresan
su disposición a pagar por un pequeño cambio en la esperanza de vida, que luego puede ser reportado
en términos de euros por año de vida o VOLY.

Otra forma de ver la VDP es en relación con lo que un individuo paga por algo. La DAP por un bien o
servicio específico es la suma de la cantidad de dinero que un individuo gasta en el bien o servicio, más
el "excedente del consumidor" asociado al consumo de este bien o servicio. Este excedente del
consumidor puede medirse como se muestra en la curva de demanda del bien en la Fig. 1. Para cada
nivel de cantidad, la curva da la máxima DAP por una unidad adicional del bien. Si el precio del bien es
"P", el individuo elegirá "Q" y la cantidad pagada será el área sombreada en gris claro, pero el valor total
es la suma del área sombreada en gris claro más el área sombreada en gris oscuro. Esto último se
denomina excedente del consumidor.

Métodos de valoración

Lamentablemente, la mayoría de los valores que nos interesan no pueden obtenerse a partir de
funciones de demanda como las que se dibujan en la figura 1. Por ello, hay que recurrir a otros métodos
indirectos. Estos métodos se dividen en "preferencia revelada" y "preferencia declarada". El primer
grupo se caracteriza porque los consumidores revelan sus preferencias hacia su salud a partir de las
elecciones que realizan en los mercados, mientras que los métodos de preferencias declaradas se
caracterizan porque los individuos declaran directamente sus preferencias a los analistas, en general a
través de cuestionarios. En primer lugar, se describen los métodos de preferencias reveladas (método
del salario compensatorio, método del valor de la propiedad y método del comportamiento evasivo),
tras lo cual se analizan los métodos de preferencias declaradas. Por último, se describen brevemente las
técnicas de "transferencia de beneficios", por las que las estimaciones de valores de un lugar o periodo
de tiempo pueden transferirse a otro lugar y periodo de tiempo.

El método del "salario compensatorio"

El método del "salario compensatorio" es un método de precios hedónicos aplicado al mercado laboral.
Fue el enfoque empírico predominante para evaluar la DAP por reducciones (o la DAP por aumentos) del
riesgo de muerte o lesiones hasta finales de los años noventa. Utiliza los datos del mercado laboral
sobre las diferencias salariales de los puestos de trabajo con diferentes niveles de riesgo de muerte o
lesión, asumiendo que los trabajadores comprenden el riesgo laboral que conlleva, y que el salario
adicional que reciben los trabajadores cuando asumen puestos de riesgo refleja la elección del riesgo. En
otras palabras, el método del "salario compensatorio" se basa en el supuesto de que los trabajadores
aceptarán exponerse a un cierto nivel de riesgo a cambio de una cierta compensación económica. En
general, se estima una "función salarial" en la que los salarios se especifican en función de las
características personales del trabajador -ingresos, edad, sexo, educación y estado de salud- y de las
características del puesto de trabajo. Controlando otros aspectos del trabajo, se estima la prima salarial
que reciben los trabajadores por el riesgo, que es la interacción de la demanda de trabajo por parte de
las empresas y las decisiones de oferta de trabajo por parte de los trabajadores. Los modelos de "salario
compensatorio" son coherentes con el enfoque de la WTA en el sentido de que reconocen que los
individuos tienen preferencias únicas sobre las alternativas de riesgo y que tienen oportunidades de
reducir los riesgos, dependiendo de sus habilidades laborales. Estos modelos postulan que parte de las
diferencias en las preferencias de riesgo son sistemáticas y dependen de características individuales
objetivas y medibles.

El método del valor de la propiedad

El método del precio hedónico aplicado a las propiedades deriva medidas de bienestar a partir de las
diferencias observadas en los precios de las propiedades. El método se basa en el supuesto de que las
características de una vivienda incluyen cualquier riesgo para la salud asociado a vivir en un lugar
determinado, y entonces las diferencias en los riesgos se reflejan en las diferencias de valor de las
propiedades. En otras palabras, el valor de las propiedades debería ser menor en las zonas donde los
riesgos sanitarios son mayores para compensar a los residentes por esos riesgos más elevados. El
método supone que un área geográfica (por ejemplo, una ciudad) puede tratarse como un único
mercado de la vivienda; que los individuos tendrían información sobre todas las alternativas de vivienda
y son libres de elegir una casa en cualquier otro lugar de ese mercado. También se supone que el
mercado de la vivienda está en equilibrio. Bajo estos supuestos restrictivos, se puede considerar que los
precios de la vivienda son una función de las características estructurales, del vecindario y del entorno
del lugar (la función de precio hedónico). El coeficiente relativo a la amenidad ambiental da el cambio
marginal en los precios de la vivienda dado un cambio marginal en la amenidad ambiental. Este
coeficiente refleja cómo valoran los individuos los cambios en las características medioambientales en el
mercado de la vivienda. Debido a la relación entre las condiciones ambientales y la salud humana, este
enfoque puede utilizarse para estimar cómo valoran los individuos los cambios en sus riesgos para la
salud a través del mercado de la vivienda (por ejemplo, cuánto dependen los precios de la vivienda de la
calidad del aire en el barrio).
El método del comportamiento evasivo

Este método supone que los individuos gastan parte de su dinero en actividades que reducen sus riesgos
para la salud, y que estas actividades se llevan a cabo hasta el punto en que su coste marginal es igual al
valor marginal de la reducción de riesgos para los individuos. Los costes marginales en los que incurren
los individuos para reducir su probabilidad de muerte o lesión se utilizan entonces para evaluar la DAP
de los individuos para reducir su riesgo de muerte o lesión. A partir de los datos individuales sobre los
costes marginales de un bien de prevención, que probablemente varían entre los individuos, y de los
datos sobre el efecto del bien de prevención en la probabilidad de muerte o enfermedad, se puede
estimar la DAP del individuo. Ejemplos de aplicaciones del método son el uso de agua embotellada o el
tratamiento del agua en zonas donde el suministro de agua comunal supone un riesgo para la salud.
Mientras que los costes adicionales en los que se incurre pueden medirse con relativa facilidad, es
mucho más difícil estimar el efecto de la conducta de evitación en las percepciones individuales de los
riesgos sanitarios, la medida relevante de la reducción del riesgo. Estas percepciones son difíciles de
observar y, en general, no se dispone de los datos necesarios.

Una crítica al método de la conducta de evitación es que las actividades reales utilizadas en la mayoría
de los estudios, como el uso del cinturón de seguridad o la compra de detectores de humo, son
decisiones dicotómicas. Esto significa que el consumidor decide o no comprar el bien de evitación si su
beneficio marginal no es menor que el coste marginal de la compra del bien. El coste marginal es igual al
beneficio marginal sólo para la última persona que adquiere el bien de prevención; para todos los demás
consumidores, la DAP supera el coste marginal de la reducción del riesgo. Otro problema del método del
comportamiento de evitación surge cuando la actividad de evitación produce beneficios conjuntos,
como cuando reduce el riesgo de lesiones o daños a la propiedad, así como el riesgo de muerte. En la
práctica, los investigadores se enfrentan a este problema tratando el valor de los productos conjuntos
como si fuera cero, obteniendo así un límite superior para la DAP, o suponiendo que el valor de las
lesiones es alguna fracción del valor de una vida estadística.

El método del coste del viaje

El método del coste del viaje estima el valor económico de un bien medioambiental mediante el análisis
de los gastos y otros costes en los que incurren los visitantes de un lugar. En general, utiliza encuestas a
una muestra aleatoria de visitantes para conocer sus gastos de viaje, la región de la que proceden, sus
características socioeconómicas y sus preferencias hacia el lugar. Estos datos se asocian al número de
visitas al yacimiento y se puede estimar una función de demanda. La función de demanda se utiliza
entonces para derivar el excedente del consumidor por las visitas al paraje, el valor de uso económico
del paraje. Este método supone que cada visita a un yacimiento implica una transacción implícita en la
que el coste total del viaje (gastos más el coste de oportunidad del tiempo) es el precio pagado por
consumir los servicios del yacimiento, incluidos los servicios medioambientales. El método del coste del
viaje no se utiliza a menudo en la literatura sobre salud ambiental, pero hay algunos ejemplos

Al aplicar el método del coste del viaje suelen surgir algunos problemas (i) los viajes con múltiples
destinos o propósitos, en los que los visitantes del lugar estudiado aprovechan para visitar otros lugares
o para perseguir objetivos distintos de la visita al lugar; (ii) la estimación del coste de oportunidad del
tiempo -cómo valorar el tiempo de ocio-; (iii) el tratamiento de la calidad del servicio medioambiental
proporcionado por el lugar -por ejemplo, la congestión puede afectar a la calidad del beneficio
recreativo de los parques; las aguas contaminadas pueden reducir las actividades recreativas como la
natación y la pesca-; (iv) cuestiones de modelización econométrica como la forma funcional de la
función de demanda estimada para las visitas y la elección de lugares sustitutivos. La calidad de las
medidas de bienestar producidas por el método del coste del viaje variará entonces en función de cómo
trate el analista estas cuestiones.

Método de valoración contingente (MVC)

La valoración contingente es un método de preferencia declarada (encuesta) en el que se pide a los

encuestados que declaren sus preferencias en mercados hipotéticos o contingentes, lo que permite a los
analistas estimar la demanda de bienes o servicios que no se comercializan en los mercados. En general,
la encuesta se basa en una muestra de individuos a los que se les pide que imaginen que existe un
mercado en el que pueden comprar el bien o servicio evaluado. Los individuos declaran su máxima DAP
por un cambio en la prestación del bien o servicio, o su mínima compensación (DAP) si el cambio no se
lleva a cabo. También se obtienen las características socioeconómicas de los encuestados, como el sexo,
la edad, los ingresos, la educación y la información demográfica. Si se puede demostrar que las
preferencias de los individuos no son aleatorias, sino que varían sistemáticamente y están condicionadas
a algunas características demográficas observables, se puede utilizar la información de la población para
prever la DAP agregada por el bien o servicio evaluado. El método de valoración contingente se ha
utilizado ampliamente para estimar los impactos sanitarios relacionados con el medio ambiente.

El problema central de un estudio de valoración contingente es hacer que el escenario (una descripción
detallada del mercado hipotético) sea lo suficientemente comprensible, claro y significativo para los
encuestados, que deben entender claramente los cambios en las características del bien o servicio que
se les pide que valoren. Además, el mecanismo de provisión del bien o servicio debe parecer verosímil
para evitar dudas sobre si el bien o servicio será provisto, o si los cambios de características propuestos
se producirán de hecho. Sin embargo, el problema más grave relacionado con los estudios de valoración
contingente puede ser el hecho de que el método proporciona respuestas hipotéticas a preguntas
hipotéticas, lo que significa que no se realiza ningún pago real. Este hecho puede inducir a los
encuestados a pasar por alto sus limitaciones presupuestarias, sobreestimando en consecuencia su DAP
declarada. Además, los investigadores no pueden saber con seguridad que los individuos se
comportarían de la misma manera en una situación real que en un ejercicio hipotético.

Estos problemas se han resuelto en gran medida. El uso generalizado de la técnica de valoración
contingente en varios ámbitos ha dado lugar a protocolos y manuales de "buenas prácticas" basados en
experiencias empíricas. En el contexto del riesgo y la seguridad, el método de valoración contingente
consiste en preguntar a los miembros de una muestra representativa de la población en riesgo sobre su
DAP por una pequeña mejora hipotética de su seguridad y, si estos protocolos se siguen
cuidadosamente, se puede esperar obtener resultados razonablemente fiables.

Modelización de la elección o análisis conjunto

Otro grupo de métodos de preferencias declaradas para valorar los efectos sobre la salud relacionados
con el medio ambiente viene dado por la modelización de la elección o el análisis conjunto, que engloba
una serie de técnicas de preferencias declaradas como los experimentos de elección, la clasificación
contingente, la calificación contingente y las comparaciones pareadas. La más utilizada de estas técnicas,
el experimento de elección, consiste en pedir a los individuos que elijan entre situaciones alternativas
que se describen en términos de sus atributos, incluido el precio hipotético. La técnica del experimento
de elección es un método estructurado de generación de datos que se basa en las elecciones de los
individuos y que puede revelar los factores relevantes que impulsan esas elecciones. Si las alternativas
se diseñan cuidadosamente para separar explícitamente las características o atributos relevantes, los
analistas pueden aislar los efectos de esas características o atributos en las elecciones de los
encuestados. Por lo tanto, las cuestiones de diseño del cuestionario y la definición de los conjuntos de
elección pueden tener un papel importante en las medidas de bienestar producidas con los
experimentos de elección.

Podría decirse que la técnica del experimento de elección tiene algunas ventajas en comparación con el
método de valoración contingente. Entre ellas se encuentran: (i) es posible separar el valor de los
atributos individuales que componen el criterio de valoración de la salud relacionado con el medio
ambiente; (ii) ofrece la oportunidad de identificar los valores marginales de los atributos; (iii) evita
potencialmente el problema del "sí" que puede observarse en los estudios de valoración contingente de
elección dicotómica. Por otro lado, los experimentos de elección presentan desventajas con respecto a
los estudios de valoración contingente, como (i) se asume que el valor del bien completo es igual a la
suma de las partes o atributos, lo que implica que ningún otro atributo del bien genera utilidad para los
encuestados; (ii) la complejidad de las opciones presentadas a los encuestados puede ser un problema.
Los estudios que comparan las estimaciones de DAP generadas con experimentos de elección y el
método de valoración contingente tienden a encontrar que los experimentos de elección dan lugar a
valores más altos que la valoración contingente

Transferencia de beneficios

La transferencia de beneficios (o valores) es un conjunto de técnicas utilizadas para adaptar los valores
económicos, como las estimaciones de DAP, generados en un lugar (por ejemplo, un país) o contexto a
nuevos lugares o contextos con características similares. Algunos autores prefieren el término
"transferencia de valores", ya que en muchos casos las estimaciones de daños también pueden
transferirse de estudios anteriores (denominados sitios de estudio) a nuevos contextos de evaluación
(sitios de políticas). La transferencia de beneficios es una alternativa atractiva cuando no se dispone de
recursos para un ejercicio original de valoración de preferencias declaradas en un país o región. La
mayoría de los procedimientos de transferencia de beneficios pueden dividirse en dos clasificaciones
principales: (i) la transferencia de valor unitario, que implica los métodos conocidos como transferencia
unitaria simple (también conocida como estimación de punto único o transferencia de valor medio) y
transferencia unitaria con ajuste de ingresos; y (ii) la transferencia de función, que utiliza el método de
transferencia de función de beneficios y el metaanálisis (o análisis de meta regresión).

La transferencia de valor unitario supone que el bienestar de un individuo medio en el lugar de estudio
será equivalente al bienestar del individuo medio en el lugar de la política, y por tanto transfiere
directamente el beneficio económico del lugar de estudio al lugar de la política. La transferencia unitaria
con ajuste de la renta supone que el valor del beneficio en el lugar de la política puede estimarse
ajustando el valor del beneficio en el lugar o lugares de estudio por el coeficiente de renta en ambos
lugares y la elasticidad de la renta de la demanda del bien. En general, se asume el PIB per cápita como
sustituto de la renta en las transferencias internacionales de beneficios, y se utilizan varios valores de la
elasticidad de la renta de la demanda para el análisis de sensibilidad. La transferencia de funciones de
beneficios implica el uso de una función de DAP derivada en un lugar de estudio, que relaciona la DAP
con las características de la población del lugar de estudio y el criterio de valoración de la salud. Se
puede generar una estimación de la VDP en el lugar de la política combinando los parámetros de la
función de VDP con los valores medios de las características de la población en el lugar de la política. Por
último, el meta-análisis se utiliza cuando los resultados de muchos estudios de valoración se utilizan
para estimar una única función de transferencia de beneficios, que incluye características cuantificables
de los estudios de valoración y características de las poblaciones encuestadas. Las ecuaciones de
regresión resultantes pueden utilizarse para predecir un valor unitario ajustado para el lugar de la
política, dada la disponibilidad de datos sobre las variables independientes para el lugar de la política.

La transferencia de beneficios se utiliza con frecuencia en los ejercicios de valoración sanitaria,

especialmente en los países en desarrollo. Dado que la mayoría de los estudios de valoración de la salud
se llevaron a cabo en Norteamérica y Europa, la transferencia de las estimaciones de la VDP generadas
en los países desarrollados al análisis de las políticas en los países en desarrollo requiere cierta
precaución. Por ejemplo, una encuesta de valoración contingente realizada en cinco países europeos en
la que se preguntaba a los encuestados por su VDP para evitar episodios específicos de mala salud
permitió a los analistas utilizar técnicas de transferencia de beneficios para comparar las estimaciones
de VDP obtenidas con las transferidas del resto de países. Los autores observaron diferencias
significativas entre las estimaciones de la VDP.

Métricas alternativas: Años de vida ajustados por calidad (AVAC) y años de vida
ajustados por discapacidad (AVAD)

En algunas situaciones de salud y seguridad ambiental, los analistas necesitan evaluar varios criterios de
valoración de la salud relacionados con el mismo riesgo ambiental. Por ejemplo, una muerte precedida
de varios años de enfermedad, que puede presentar diferentes estadios o gravedad de la misma. En
estos casos, en la literatura de evaluación sanitaria se han utilizado medidas alternativas que integran
diferentes estados y condiciones de salud en una métrica agregada: el año de vida ajustado por calidad
(AVAC) o el año de vida ajustado por discapacidad (AVAD). Ambos conceptos no son equivalentes, como
se explica más adelante. El DALY mide los impactos adversos mientras que el QUALY mide la buena
salud.

Las medidas QALY o DALY utilizan la calidad de un año de vida como unidad básica de cuenta, estimada
multiplicando la duración de los diferentes estados de salud (estandarizados a un año) y una puntuación
(o peso) que refleja la gravedad de esos estados de salud. En el caso de los AVAC, la salud perfecta
recibe una puntuación igual a uno, mientras que la puntuación de cero representa la muerte. Para los
AVAD se aplica lo contrario. Así, se pueden asignar valores numéricos a los diferentes estados de salud,
de modo que los efectos de la morbilidad se pueden combinar con los de la mortalidad para desarrollar
una medida agregada de los resultados de salud. Para obtener las puntuaciones o ponderaciones de los
estados de salud se pueden utilizar diversos métodos: el Índice de Utilidades para la Salud (HUI), el
EuroQol o EQ-5D, el Índice de Capacidad Funcional y la Escala de Años de Vida Saludable son algunos
ejemplos.

Una limitación importante de las medidas de AVAC o AVAD (incluso sin utilizar la ponderación y el
descuento por edad) es que no diferencian a los individuos según sus características socioeconómicas,
como la edad y los ingresos. Las ponderaciones atribuidas a los distintos estados de salud tienen el
mismo valor para todos los individuos y, por tanto, los años de vida se tratan igual para todos ellos. Así,
las métricas de AVAC o AVAD representan las preferencias individuales por la salud sólo bajo supuestos
restrictivos. Dado que describen las preferencias sólo con respecto a los estados de salud (sin tener en
cuenta los ingresos), no permiten fácilmente a los analistas evaluar si los beneficios sanitarios de una
política justifican su coste. En este sentido, estas medidas sólo permiten a los responsables políticos
comparar las intervenciones sanitarias en función de su coste por ganancia de estado de salud, pero no
realizar un análisis completo de la relación coste-beneficio de una intervención sanitaria y compararla
con políticas de otros ámbitos.

A pesar de estas limitaciones, se ha ejercido una fuerte presión para que se valoren los AVAC o los DALY,
y actualmente hay algunos intentos de vincularlos a los valores de morbilidad y mortalidad. Uno de los
más importantes es el trabajo de la Universidad de Stuttgart en el marco del proyecto ESPREME de la UE
(http://espreme.ier.uni-stuttgart.de/), en el que un AVAD se valora como un año de vida perdido (AVP)
debido a enfermedades crónicas. En el proyecto NEEDS de la UE se han valorado en 40.000 euros
(http://www.needs-project.org).

Los AVAD también se han utilizado en los análisis de rentabilidad. En el ámbito de la salud mundial, las
intervenciones se consideran rentables y muy rentables si imponen unos costes por AVAD evitados
inferiores a tres y una veces el producto interior bruto per cápita, respectivamente. Implícitamente, este
enfoque considera que el valor de un AVAD está entre tres y cinco veces el PIB per cápita, aunque la
base de estos valores no está clara.

Algunas cuestiones especiales

Ética

Las preocupaciones éticas surgen cuando los economistas establecen valores monetarios a las
reducciones de los riesgos para la salud, en particular los riesgos mortales y, en consecuencia, para las
vidas humanas. Se observa que las reducciones de los riesgos para las vidas humanas siempre están
relacionadas con los costes en los que se incurre para lograr el cambio de riesgo. Por ejemplo, los
individuos compran bienes de seguridad como detectores de humo, visitan al médico o se someten a
exámenes clínicos con regularidad, actitudes que pueden estar asociadas a costes medidos en términos
de dinero y/o en términos de utilidad perdida. En consecuencia, la reducción de los riesgos para la salud
está inevitablemente limitada por los ingresos de los individuos, lo que les impone la tarea de elegir qué
riesgos asumir.

También existen conceptos erróneos sobre lo que se mide con la VSL. En el contexto de los riesgos para
la salud asociados al medio ambiente, en el que el beneficio más importante asociado a la elaboración
de políticas y a la regulación es la reducción de las probabilidades de muerte prematura o de
enfermedades entre la población expuesta al riesgo medioambiental, es importante estimar en qué
medida el individuo evalúa las pequeñas reducciones de riesgo asociadas a estas políticas, y compararlas
con sus correspondientes costes sociales.

En el caso de los efectos sobre la mortalidad, dado que estas pequeñas reducciones de riesgo están
asociadas a un número esperado de muertes prematuras evitadas en un periodo de tiempo
determinado, se dice que la DAP total de la sociedad por evitar dichos riesgos dividida por el número de
muertes evitadas corresponde al valor de una vida estadística. En resumen, lo que se valora no es una
vida humana concreta, sino pequeñas reducciones del riesgo de mortalidad que corresponden a un
número de vidas desconocidas salvadas. Esto ha sido fuente de mucha confusión y crítica por parte de
los no economistas, que sostienen que los economistas están valorando vidas individuales. No lo hacen:
lo que valoran es un cambio en el riesgo de muerte, pero lo expresan como valor de una "vida
estadística".

Dicho esto, se puede argumentar que la DAP por una reducción de los riesgos está limitada por los
ingresos y que los pobres serán menos capaces de "pagar" por los programas en los que los costes de
reducción de los riesgos son elevados. Esto puede abordarse dando mayor peso a la DAP de los pobres,
o teniendo en cuenta los factores distributivos en una segunda fase de la toma de decisiones. En
ninguno de los dos casos la crítica justifica el abandono de la estimación de la DAP tal y como se ha
expuesto anteriormente. Los responsables políticos toman decisiones implícitas en las que compensan
los cambios en los riesgos de mortalidad con los costes. Dado que la vida no puede estar exenta de
riesgos y que la reducción de un tipo de riesgo reduce necesariamente los gastos en otros ámbitos (y tal
vez aumenta otros riesgos de mortalidad), las decisiones efectivas sobre los riesgos requieren
compensaciones entre objetivos.

Contaminación del aire en interiores

Según estudios recientes de organismos internacionales -Organización Mundial de la Salud (OMS),

Banco Mundial e Instituto de Efectos sobre la Salud (IES)-, la magnitud y la prevalencia de la exposición a
la contaminación del aire en interiores sigue siendo elevada en muchos países en desarrollo,
especialmente entre la población pobre. La contaminación del aire en interiores supone un riesgo
importante para la salud de la población expuesta; quizás mayor que los riesgos para la salud de la
contaminación del aire exterior, ya que la exposición de las personas a los contaminantes procedentes
de fuentes interiores puede superar su exposición a estos y otros contaminantes procedentes de
fuentes exteriores (la OMS informa de que en 2012 murieron alrededor de 7 millones de personas -una
de cada ocho del total de muertes en el mundo- como consecuencia de la exposición a la contaminación
del aire. Este dato duplica con creces las estimaciones anteriores y confirma que la contaminación
atmosférica es actualmente el mayor riesgo medioambiental para la salud en el mundo. De este total,
unos 3,3 millones fueron consecuencia de la contaminación del aire en interiores y 2,6 millones de la
contaminación del aire en exteriores (http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/air-
pollution/en/). Dadas las diferencias en términos de exposición entre las fuentes interiores y exteriores,
el enfoque utilizado para estimar las medidas económicas de los efectos sobre la salud también difiere.

Los estudios que pretenden estimar el impacto de la contaminación del aire interior sobre la salud se
centran en general en la carga de la enfermedad (véase el manuscrito nº 303 sobre el estudio de la carga
global de la enfermedad de la OMS) asociada a la contaminación del aire interior, que a menudo se
expresa en una medida no monetaria. La metodología puede resumirse como sigue. Comienza con la
identificación de los niveles de exposición y las cargas de enfermedad estimadas en un nivel agregado
(por ejemplo, país), lo cual es un paso difícil dadas las incertidumbres que conllevan estos datos
secundarios. El segundo paso consiste en obtener los riesgos relativos de los distintos grupos de
población y de cada resultado sanitario para estimar la fracción atribuible de la región en estudio. Estas
estimaciones de riesgo relativo se obtienen, en general, de la literatura médica y la justificación para
utilizar dichos riesgos relativos en las evaluaciones locales es que la naturaleza y el nivel de la
contaminación del aire interior es similar en todos los entornos, la mayoría de las veces causada por el
uso de combustibles sólidos en el interior. El tercer paso consiste en estimar las cargas atribuibles, que
son las fracciones atribuibles multiplicadas por la medida de carga de enfermedad elegida. La carga de
enfermedad de la población estudiada puede medirse utilizando diferentes métricas, y normalmente las
que se utilizan son los años de vida ajustados por calidad o los casos de muerte prematura.

En estos casos se han realizado estimaciones del coste económico de la exposición a la contaminación
del aire interior, basando el valor de las vidas perdidas o de los años de vida ajustados por calidad en el
enfoque del capital humano. El Banco Mundial ha llevado a cabo varios estudios en los que se han
realizado los "Costes de la degradación medioambiental" y que han incluido estimaciones de los costes
de la contaminación en interiores. Los responsables políticos han utilizado esas cifras para justificar la
inversión en fuentes de energía comercial más limpias para los hogares expuestos a la contaminación
interior.

Altruismo

Se dice que los individuos que se preocupan por el bienestar de los demás, incluso cuando el bien o
servicio evaluado no les afecta personalmente, expresan preocupaciones altruistas. Estas
preocupaciones altruistas no suelen observarse en los mercados y, por tanto, son difíciles de estimar a
partir de los datos de mercado (métodos de preferencia revelada). Se dice que el altruismo benévolo se
produce cuando el individuo se preocupa por la utilidad de los demás y el altruismo paternalista se
produce cuando el individuo se preocupa por el consumo de los demás. En general, se supone que los
individuos ven a las personas que no son de su familia con altruismo benevolente y ven a sus familias
con altruismo paternalista.

Según el enfoque de la DAP, el valor de una vida estadística refleja únicamente la disposición personal a
pagar por una reducción del riesgo y no incluye ninguna preocupación altruista. Si, además, los
individuos no tienen un interés puramente personal, sino que también se preocupan por la seguridad de
otros individuos -y están dispuestos a pagar una cantidad por la reducción de las probabilidades de
muerte-, el valor de una vida estadística debería incrementarse con una cantidad que refleje esta DAP
adicional.

La valoración de los impactos sanitarios relacionados con el medio ambiente en los niños es un buen
ejemplo de la cuestión del altruismo en los estudios de valoración. El enfoque de la DAP se basa en el
principio individualista de la economía del bienestar, que establece que el individuo es el mejor juez de
sus preferencias. Sin embargo, en el caso de los niños, éstos no tienen el nivel de discernimiento
necesario para evaluar sus preferencias por la mejora de la salud, ni los conocimientos necesarios para
tomar decisiones económicas. La práctica habitual en la valoración de la salud de los niños es observar el
comportamiento de los padres hacia la salud y la seguridad de sus hijos, asumiendo la existencia de un
altruismo paternalista de los padres. Sin embargo, la metodología adecuada para llevar a cabo ejercicios
de valoración de la salud infantil es una cuestión abierta en la literatura, y objeto de investigación que
pretende reducir las incertidumbres sobre la cuestión de la valoración de la salud infantil. Por lo tanto,
se trata de un ámbito en el que los fundamentos económicos tradicionales de la valoración son débiles y
deben reforzarse con otras medidas de valor.

Valorar los impactos en la salud de los niños de forma diferente a la de los adultos también puede
justificarse por las diferencias entre los grupos en cuanto a la exposición a los riesgos y las diferencias en
la estimación de las funciones de exposición-respuesta. Los niños pasan una mayor parte de su tiempo al
aire libre, más cerca del suelo y del piso (polvo y suciedad), y a menudo se llevan las manos y los objetos
a la boca. Además, la actividad metabólica es mayor en los niños que en los adultos, lo que implica
mayores necesidades diarias de alimentos, agua y oxígeno por unidad de peso corporal. Los niños son
menos capaces de metabolizar, desintoxicar y eliminar los contaminantes, y el cuerpo de los niños aún
se está desarrollando y puede responder de forma diferente a los adultos ante el mismo nivel de
exposición.

Nuevas necesidades de investigación: Nuevas vías que vinculan la salud humana con el
medio ambiente

Las enfermedades no transmisibles (ENT), conocidas como enfermedades crónicas, son una de las
principales causas de muerte que afectan tanto a los países desarrollados como a los que están en vías
de desarrollo con una incidencia creciente. Sin embargo, las economías de bajos ingresos son más
vulnerables debido a factores socioeconómicos, a la rápida urbanización, a las vulnerabilidades
climáticas y a la transición demográfica que conduce a un aumento de la esperanza de vida (60 años o
más) y a una mayor exposición asociada a las enfermedades crónicas degenerativas. Las acciones
preventivas en este contexto se convierten en una prioridad central para todos los países. Reforzar la
detección y el tratamiento de las enfermedades mediante la mejora de los sistemas de atención
sanitaria es crucial para reducir el fuerte impacto de las ENT. Sin embargo, la prevención a través de
cambios en los estilos de vida desempeña un papel fundamental. Por ejemplo, la exposición al entorno
natural, la actividad física y las dietas saludables pueden afectar positivamente a la salud humana y
disminuir la incidencia de las ENT, así como mejorar la salud mental.

En este contexto, la valoración económica de las ENT sigue haciendo referencia al enfoque de la DAP,
pero los métodos de valoración especificados en los apartados anteriores plantean una serie de
cuestiones nuevas en cuanto a la valoración de la salud. La primera está relacionada con el análisis de
nuevos criterios de valoración de la salud, específicamente relacionados con la salud mental. Se prevé
que los trastornos mentales, como la depresión, la ansiedad, el estado de ánimo y los trastornos
bipolares, aumenten con el cambio climático observable por diversas razones. Por ejemplo, el aumento
de la temperatura del aire provoca fatiga mental, cansancio y estado de ánimo deprimido. Se espera que
el aumento de la incidencia de los trastornos mentales, la depresión y los trastornos de estrés
postraumático afecten a las personas que han estado expuestas a acontecimientos extremos
traumáticos, como sequías, inundaciones y huracanes. Es necesario valorar estos puntos finales
adicionales, utilizando la gama de técnicas comentadas en este artículo, pero aún se está trabajando en
ello y quedan por resolver los problemas de elicitación, especialmente en el caso de la salud mental que
conduce a respuestas menos conscientes/racionales.

Una segunda cuestión está relacionada con los cambios de comportamiento en términos de adaptación
individual a un entorno cambiante. Estos pueden lograrse a través de diferentes medidas que incluyen
campañas informativas, etiquetado, regulación y medidas fiscales como impuestos o subsidios. Cuando
se utilizan instrumentos fiscales (por ejemplo, impuestos sobre los alimentos, el alcohol o el tabaco),
debe calcularse la correspondiente pérdida/ganancia de bienestar para los individuos a fin de estimar
los beneficios económicos globales. Por otro lado, la eficacia de las medidas fiscales podría verse
comprometida por la información imperfecta que afecta a las elecciones de los consumidores y por los
efectos distributivos no deseados entre grupos de población (por ejemplo, consumidores más pobres
frente a más ricos) y la consiguiente menor capacidad de adaptación de los más pobres.
Los cambios de comportamiento se analizan bajo la llamada "economía del comportamiento". Esta
subdisciplina utiliza métodos experimentales para observar el comportamiento y propone nuevos
modelos económicos en contraste con la teoría neoclásica de las elecciones racionales de los
consumidores. La evidencia sistemática en este contexto sugiere que las preferencias individuales
conducen a decisiones subóptimas en contra de sus mejores intereses, por lo que se requieren
intervenciones políticas para fomentar un determinado comportamiento. Esto plantea, sin embargo, el
debate sobre el paternalismo y las actitudes normativas de la economía del comportamiento, y el
respeto del derecho individual a la autonomía y la libertad. En contraste con las intervenciones de
cambio de comportamiento, algunos autores sugieren enfoques alternativos para la promoción de la
salud basados en el empoderamiento que requieren la colaboración de las personas que participan
activamente en el proceso de cambio.

En vista de todos estos problemas, la valoración de los beneficios de los cambios de comportamiento,
que son esencialmente cambios de preferencias, plantea una serie de cuestiones. ¿Qué DAP se toma:
antes del cambio o después? ¿Y el comportamiento observado es una buena guía de las "verdaderas"
preferencias, sean las que sean? Dado que la política pública busca promover los cambios, que están
relacionados con patrones de consumo socialmente deseables, la opción preferida sería la valoración
basada en las preferencias declaradas después del cambio. Sin embargo, surge una dificultad para
obtener estos valores a la hora de tomar la decisión de qué políticas elegir. Algunas de estas cuestiones
se debaten, pero no se resuelven del todo, en la literatura sobre dieta/salud/medio ambiente

En este contexto, la valoración de los beneficios para la salud se enfrenta a una serie de retos
adicionales, como la necesidad de enfoques adecuados para valorar las múltiples dimensiones de la
salud hacia un concepto holístico (bienestar e integración fisiológica, psicológica y social, mejora de la
calidad de vida); la necesidad de abordar los "beneficios integrales para la salud" del entorno natural en
lugar de los factores de estrés aislados; la dispersión de las pruebas de los estudios epidemiológicos y de
evaluación del impacto en la salud; y la influencia de múltiples factores que añaden incertidumbre
(ambientales, climáticos, sociodemográficos, económicos, culturales, de comportamiento), que exigen
profundizar en los determinantes del cambio. Estas cuestiones exigen nuevos marcos metodológicos en
los que la salud humana adquiere un significado distinto en un contexto de cambio global a nivel social,
basado en enfoques multidisciplinares procedentes de diferentes disciplinas (evaluación de impacto,
economía de la salud, economía del comportamiento, psicología, gobernanza).

Conclusiones

La valoración de los daños a la salud humana está plagada de dificultades e ideas erróneas. Sin embargo,
es un ingrediente esencial en cualquier contexto de elaboración de políticas. En los países pobres, los
organismos públicos con presupuestos limitados se enfrentan a un gran número de retos en el sector
sanitario. Necesitan disponer de herramientas que les permitan asignar sus escasos fondos a las
intervenciones más eficaces. Para ello, los métodos de valoración de los costes de la mala salud y de la
mortalidad prematura pueden ser de gran utilidad. Los países más ricos se enfrentan a una población
creciente y a un número cada vez mayor de opciones costosas que tienen beneficios para la salud y que
pueden aumentar la esperanza de vida. Más recientemente, los vínculos entre el medio ambiente y la
salud se han ampliado para incluir los efectos de los cambios en el medio ambiente sobre la salud
mental y el bienestar a través de canales que incluyen la dieta. En todos estos casos, necesitamos
estimaciones de los costes de la mala salud y de la mortalidad prematura para asignar recursos. Las
intervenciones relacionadas con la salud ambiental tienen que compararse con todas las intervenciones
sanitarias y, de hecho, todos los presupuestos sanitarios tienen que competir con otros gastos del sector
público, como la educación, la defensa, el orden público, etc. Las herramientas presentadas aquí han
proporcionado algunas guías útiles para la política, aunque no son en absoluto perfectas y queda mucho
por hacer para mejorarlas.