SURAT PESANAN PREKUSOR

NO SP : 01/Kimia Farma Jaya/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

Jabatan : APA

Mengajukan pesananan Prekusor kepada :

Nama Perusahaan : PT. Anugrah Argon Medica

Alamat : Jl. AKBP Cek Agus No. 6534 Palembang
No. Telp : 0711-350670

Dengan Prekusor yang akan dipesan adalah :

Bentuk dan Kekuatan
No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Farmasi Satuan QTY Terbilang
Sediaan
1 RHINOS JUNIOR SYR 60ML Pseudoefedrin Hcl Syr 15mg/ 5ml btl 6 Enam
2 RHINOS NEO DROP 10ML Pseudoephedrine HCl Larutan 7,5 mg/0,8 ml Btl 3 Tiga
3 RHINOS SR Pseudoefedrin Hcl Kapsul / 120mg box 4 Empat

Prekusor tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Kimia Farma Atmo
Alamat Sarana : Jl. Kolonel Atmo, Palembang
NO .Surat Izin :

Palembang, Juli 2021

Pemesan,

apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

SIPA :
 SURAT PESANAN

APOTEK KIMIA FARMA ATMO YTH. ANUGRAH ARGON MEDICA, PT

ALAMAT JL. KOLONEL ATMO
NO NAMA BARANG QTY SATUAN
1 AMCOR 5MG TAB@30 9 DUS
2 CANDERIN 8MG TAB@30 1 DUS
3 CELEBREX 100MG CAP@30 1 DUS
4 CELEBREX 200MG CAP@30 1 DUS
5 CONCOR 5MG TAB@100 1 DUS
6 CUTIMED GEL 15GR 1 TUB
7 DALACIN C 150MG CAP@30 1 DUS
8 DEXANTA SYRUP 100 ML (DEXA) 9 BT
9 DIAVERSA 2MG TAB@50 2 DUS
10 DIFLUCAN 150MG CAP@5 1 DUS
11 EDOTIN DRY SYR 60ML 1 BT
12 ESVAT 10MG TAB@30 1 DUS
13 FOLAMIL GOLD CAP@30 2 BT
14 GOLDEN GINGER CAN KOPI JAHE150 3 BH
15 GOLDEN GINGER CAN MILD 150GR 10 BH
16 GOLDEN GINGER SF CLASSIC 45GR 6 BH
17 GOLDEN GINGER SF LEMON 100GR 6 BH
18 GOLDEN GINGER SF LEMON 45GR 2 BH
19 GOLDEN GINGER SF RASBERRY 45GR 1 BH
20 GOLDSURE BY ENSURE VANILLA 400 2 KLG
21 GOLDSURE BY ENSURE VANILLA 900 1 KLG
22 HERBA ASIMOR @ 5 X 6 KPL 4 DUS
23 HERBAKOF SYR 100ML 8 BT
24 HERBAKOF SYR 60ML 9 BT
25 HISTRINE 10MG TAB@30 1 DUS
26 HISTRINE FT 10MG TAB@30 1 DUS
27 HYPERIL 2.5MG TAB@60 1 DUS
28 LEUKOPLAST 1562 (2.5CMX1) 1 RLL
29 LYCOXY TAB@30 1 DUS
30 LYRICA 50MG CAP@14 1 DUS
31 MAGALAT SUSP 100ML 2 BT
32 NASALIN DAILY NASAL HYGIENE 5 BH
33 OXYVIT KPL@30 3 DUS
34 PEDIALYTE SOL 500ML 1 BT
35 STIMUNO FORTE CAP@10 4 DUS
36 STIMUNO FORTE CAP@30 3 BT
37 STIMUNO SYR 100ML GRAPE 6 BT
38 STIMUNO SYR 60ML GRAPE 4 BT
39 STIMUNO SYR 60ML TUTY FRUITY 2 BT
40 STIMUNO SYR JERUK BERI 60ML 9 BT
41 TILFLAM 20MG TAB@30 1 DUS
42 VECTRINE 300MG CAP@20 2 DUS
43 VIAGRA 50MG TAB@4 1 DUS
44 VOLTADEX 50MG TAB@50 2 DUS
45 VOLTAREN 50MG TAB@50 1 DUS
46 VOMETA 1MG/ML SYR 1 BT
47 YASMIN TAB@21 1 STR

MENGETAHUI

apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

SIPA :
SIA :
 SURAT PESANAN

APOTEK KIMIA FARMA ATMO YTH. PARIT PADANG GLOBAL, PT

ALAMAT JL. KOLONEL ATMO
NO NAMA BARANG Qty Satuan
1 AQUA MARIS DAILY NASAL SPRAY 6 BT
2 AQUA MARIS STRONG NASAL SPRAY 6 BT
3 ASEPSO PLUS FRESH 80G 4 BH
4 ASEPSO SULPHUR 80GR 4 BH
5 BETADINE OBAT KUMUR 190 ML 46 BT
6 BETADINE OINT 10 GRAM 3 TUB
7 BETADINE SOLUTION 15 ML 1 BT
8 CURCUMA + GROW ORANGE 200ML 4 BT
9 DIAPET NR CAP@100 1 DUS
10 FITKOM GUMMY C+ZINC SACH@5 2 DUS
11 FITKOM GUMMY FRUIT&VEG SAC@5 2 DUS
12 FITKOM TAB GRAPE@21 1 BT
13 FITKOM TAB STRAWBERRY@21 2 BT
14 IMBOOST EFFERVECENT@8 RASA JERUK 7 TUB
15 IMBOOST EFFERVESCENT 8'S GRAPE 5 DUS
16 IMBOOST EFFERVESCENT 8'S TROPICAL FRUIT 6 DUS
17 IMBOOST EFFERVESCENT ORANGE STR@10 1 DUS
18 IMBOOST FORCE ES CPL@30 2 DUS
19 IMBOOST FORCE SYR 120ML 2 BT
20 IMBOOST FORCE SYRUP 60 ML 4 BT
21 IMBOOST FORCE TAB 19 DUS
22 IMBOOST SYRUP 120 ML 6 BT
23 IMBOOST SYRUP 60 ML 7 BT
24 IMBOOST TAB@50 16 DUS
25 IMBOOST TAB STRIP 4.S@5 3 DUS
26 TANTUM LOZ@12 MINT 4 DUS
27 VIASTAR BLUE 100 MG @4 1 DUS
28 VIUSID LIQ 100ML 1 BT

MENGETAHUI

apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

SIPA :
SIA :
 SURAT PESANAN PREKUSOR
NO SP : 02/KF Jaya /VII/21
Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

Jabatan : APA

Mengajukan pesananan Prekusor kepada :

Nama Perusahaan : PT.Millenium Pharmacon International

Alamat : JL. Letnan Hadin No. 1867
No. Telp : 0711-314111

Dengan Prekusor yang akan dipesan adalah :

Bentuk dan
No Nama Obat Zat aktif kekuatan sediaan Satuan Jumlah
1 Lapifed Tablet Pseudoefedrin Hcl Tablet 60 mg Box 2
2 INTUNAL FORTE TABLET 25X4 S Phenylpropanolamine HCl Tablet 15mg Box 1
3 Lapifed SYR 60ml Pseudoefedrin Hcl Syrup 15 mg/5 ml Btl 2
4 LAPIFED EXP SYR 60ML Pseudoefedrin Hcl Syrup 15 mg/5 ml Btl 6

Prekusor tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Kimia Farma Atmo
Alamat Sarana : Jl. Kolonel Atmo, Palembang
NO .Surat Izin :

Palembang, Juli 2021

Pemesan,

apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

SIPA :
 Terbilang
Dua
Satu
Dua
Enam

hani, S. Farm
 SURAT PESANAN

APOTEK KIMIA FARMA ATMO YTH. MILLENNIUM PHARMACON

ALAMAT JL. KOLONEL ATMO INTERNATIONAL, PT
NO NAMA BARANG Qty Satuan
1 AKURAT TES HAMIL@25 1 DUS
2 ANTANGIN GINGERMINT 15 ML @12 8 DUS
3 ANTANGIN JRG CAIR 15ML SACH@12 5 DUS
4 ANTANGIN JRG CAIR 15ML SACH @5 5 DUS
5 ANTANGIN JRG TAB@80 1 DUS
6 ANTANGIN JUNIOR SACHET@5 4 DUS
7 APIALYS DROP 10ML 1 BT
8 APIALYS SYR 100 ML 5 BT
9 BIOSTRUM SYR 100ML 3 BT
10 CEFILA SYR 30ML 1 BT
11 DOM 10MG KPL@30 1 DUS
12 ELOX CREAM 10 GR (GDN) 2 TUB
13 FULADIC CREAM 5 GR (GDN) 1 TUB
14 IMUNOS KPL@20 1 DUS
15 IMUNOS PLUS CPL@20 1 DUS
16 LAMESON 4MG TAB@100 2 DUS
17 LAPICEF FORTE SYR 60ML 1 BT
18 LAPROSIN 500MG TAB@8 1 DUS
19 LASAL EXP SYR 100ML 3 BT
20 L-BIO CAP @2 BTL 6 BT
21 LORAN KAPL @ 30 (GDN) 1 DUS
22 MINOSEP GARGLE 0.2% 150ML 3 BT
23 MUCOS 15MG/5ML SYR 60ML 1 BT
24 MUCOS DROP 20ML 1 BT
25 NUCRAL SUSP 200 ML (GDN) 4 BT
26 OVUTEST 7 DAYS PLAN 8 PAK
27 OVUTEST DIGITAL 8 PAK
28 OVUTEST SCOPE 6 BH
29 OVUTEST STRIP 12 BH
30 PROPEPSA SUSP @ 100 ML 1 BT
31 PROVAGIN OVUL@10 1 DUS
32 SAFE CARE AROMATHERAPY ROLL ON 4 BH
33 SENSITIF VIVO 003 CONDOM@3 10 PAK
34 SENSITIF VIVO BUBBLE GUM LUBE 60GR 3 TUB
35 SENSITIF VIVO ENDURANCE CONDOM@3 1 PAK
36 SENSITIF VIVO EXTRA CONDOM@3 9 BH
37 SENSITIF VIVO FIRE AND ICE@3 8 BH
38 SENSITIF VIVO H2O LUBE 10 TUB
39 SENSITIF VIVO LITTLE BUNNY BLUE 8 PAK
40 SENSITIF VIVO LITTLE BUNNY PINK 8 PAK
41 SENSITIF VIVO STRAWBERRY LUBE 8 BT
42 SENSITIF VIVO ULTRA CONDOM@3 6 BH
43 SENSITIF VIVO URANUS LUB 8 BT

MENGETAHUI

apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

SIPA :
SIA :
 SURAT PESANAN

APOTEK KIMIA FARMA RAMA YTH. ANUGERAH PHARMINDO

ALAMAT JL. KOLONEL ATMO LESTARI, PT

NO NAMA BARANG QTY Satuan

1 AFRIN 0.05% NASAL SPRAY 15ML 5 BT
2 ARCOXIA 120MG TAB@30 1 DUS
3 ARCOXIA 60MG 1 DUS
4 BEBELOVE 1 BBNUTRI + 400GR 5 DUS
5 BEBELOVE 2 BBNUTRI + 400GR 5 DUS
6 BIOGESIC BLISTER 100 S (UN) 3 DUS
7 BISOLVON 8 MG TAB @ 100 TAB 1 DUS
8 BISOLVON 8 MG TAB @ 40 TAB 1 DUS
9 BISOLVON EXTRA SYR 125ML 12 BT
10 BISOLVON EXTRA SYR 60 ML 5 BT
11 BISOLVON KIDS 4MG/5ML SYR 60 ML 1 BT
12 BISOLVON SOLUTION 5 BT
13 CALCIUM D REDOXON EFF@10 18 TUB
14 CALCIUM D REDOXON FRUIT EFF@10 14 TUB
15 CANESTEN CREAM 10 GR 7 TUB
16 CARDIOMIN SOFT KAPSUL @ 20 1 DUS
17 CELESTAMINE SYR 60ML 2 BT
18 CELESTAMINE TAB@ 30 1 DUS
19 CETAPHIL GENTLE SKIN CLEAN 500 1 BT
20 COMTUSI SYR 60ML 1 BT
21 COMTUSI SYRUP STRAWBERY 60 ML 1 BT
22 CRESTOR 10 MG TAB@30 7 DUS
23 DEGIROL LOZ @ 100 (UN) 2 DUS
24 DEGIROL LOZ @ 20 (UN) 4 DUS
25 ENERVON ACTIVE 30'S 4 BT
26 ENERVON C FC TAB @ 100 (UN) 4 DUS
27 ENERVON - C TAB @ 30 (UN) 15 BT
28 ESPERSON 0.25% CR 15GR 2 TUB
29 FITAJOINT ROLLER GEL 35GR 3 TUB
30 FLIXOTIDE 0.5MG NEBULES@10 1 DUS
31 FLUIMUCIL 200MG CAP@60 1 DUS
32 FLUIMUCIL 200MG SACH@30 1 DUS
33 FLUIMUCIL 600MG TAB EFF@10 6 DUS
34 FLUIMUCIL SYR 75ML 2 BT
35 ILIADIN 0.05% NASAL SPRAY 10ML 5 BT
36 IMUNPED DROP 15ML 10 BT
37 IMUNPED SYR 60ML 17 BT
38 INFATRINI PWD 400GR 3 KLG
39 INFATRINI RTF 125ML 5 BT
40 INSTO EYE DROP 7.5 ML 3 BT
41 INSTO MOIST 7.5 ML 4 BT
42 ISOPRINOSINE SYRUP 60 ML 3 BT
43 ISOPRINOSINE TAB @ 8 2 DUS
44 JOINTFIT ROLLER GEL 35GR 2 TUB
45 LACTACYD FEMINIME HYGINE 150 ML NEW 5 BT
46 LIFEZAR 100 MG TAB @ 30 1 DUS
47 MALTOFER FOL CHEW TAB@30 1 DUS
48 MUCOPECT 30 MG/5 ML SYRUP 1 BT
49 MUCOPECT 7,5 MG/ML DROPS 1 BT
50 NAPREX DROP TST 60 MG/15 ML(UN 3 BT
51 NAPREX TST RITE 250 MG/60 ML ( 6 BT
52 NASONEX NASAL SPRAY 140MD 1 BH
53 NATUR E ADVANCED 16 S 6 DUS
54 NATUR E ADVANCE HBL 100 ML 5 BT
55 NATUR E ADVANCE HBL 245 ML 2 BT
56 NATUR-E DAILY NR LOT 100 ML 3 BT
57 NATUR E DN RELAXING 100ML 4 BT
58 NATUR-E FACE MIST 3 BT
59 NATUR E HBL 245 ML 3 BT
60 NATUR-E NR CAP 300 IU@16 8 DUS
61 NATUR-E NR CAP 300IU@32 3 DUS
62 NATUR E SOFT CAPS @ 16 9 DUS
63 NEOCATE JUNIOR 400GR 2 KLG
64 NEOCATE LCP 400GR KLG 4 KLG
65 NEUROBION FORTE TAB@250 2 DUS
66 NEW DIATAB TAB 1 DUS
67 NEXCARE DAILY HIJAB MASK 1 DUS
68 NEXCARE MICROPORE 1 INCH X 10 6 BH
69 NIPE DROP 15ML 1 BT
70 NUTRIBABY ROYAL 1 400GR 5 DUS
71 NUTRIBABY ROYAL PEPTI JUNIOR 3 KLG
72 NUTRIBABY ROYAL PRONUTRA 2 400 5 KLG
73 NUTRIBABY ROYAL PROSYNEO PHP 1 400GR 2 DUS
74 NUTRIBABY ROYAL PROSYNEO PHP 2 400GR 4 DUS
75 NUTRILON ROYAL PROSYNEO PHP 3 400GR VANI 4 DUS
76 NUTRINIDRINK 200ML COKLAT 5 BT
77 NUTRINIDRINK 200ML VANILA 5 BT
78 NUTRINIDRINK PWD 400GR VANILA 3 KLG
79 OBH COMBI BATUK BERDAHAK JAHE 100 ML 8 BT
80 OBH COMBI BATUK BERDAHAK MENTHOL 100 ML 4 BT
81 PANADOL CAPL 100'S 4 DUS
82 PANADOL EXTRA @ 100 TAB 3 DUS
83 PEDITOX LOT 50ML 2 BT
84 PHARMATHON FORMULA @ 50 CAPS 2 DUS
 85 PHARMATON FORMULA 2 X 5 CAP 3 DUS
86 PLUSFORTIL CAP@60 2 DUS
87 POLIDENT FRESH MINT ADHESIVE20 3 TUB
88 PRODIVA GEL 30GR 5 BT
89 REDOXON ZINC EFF@10 BLACKCURRA 11 TUB
90 REDOXON ZINC EFF@10 ORANGE 13 TUB
91 REDOXON ZINC EFF@20 JERUK 13 TUB
92 SANGOBION KAPSUL @ 250 1 DUS
93 SANGOBION VITA - TONIK 250 ML 3 BT
94 SCOTTS EMULSION ORIG 200ML 4 BT
95 SENSODYNE COOL GEL 160GR 1 TUB
96 SERETIDE 125MCG INH 1 BT
97 SGM ANANDA SOYA 1 200G 4 DUS
98 SGM ANANDA SOYA 2 400G 4 DUS
99 SGM BBLR 200GR 2 DUS
100 SGM EKSPLOR LDR SOYA 1-5 MADU 5 DUS
101 SGM LLM 200GR 3 DUS
102 SILEX SYRUP 100 ML 6 BT
103 SUMAGESIC 600 MG TAB @ 100 (UN 2 DUS
104 SURBEX-Z @ 30 TABLET 2 DUS
105 TELFAST HD TABLET 180 MG 1 DUS
106 TRANSPULMIN SYR 100ML 7 BT
107 VENTOLIN EXP SYR 100ML 1 BT
108 VENTOLIN INHALER 1 BT
109 VICEE ORANGE TAB @ 100 (UN) 1 DUS
110 VICEE STRAWBERY TAB @ 100 (UN) 1 DUS
111 VICKS INHALER (6'SX48) 21 TUB
112 VICKS VAPORUB 10 GM 8 POT
113 VICKS VAPORUB 50 GM 7 POT
114 VOLTAREN EMULGEL 1% 50 GRAM 2 TUB
115 VOLTAREN EMULGEL 5GR 5 TUB
116 ZAMBUK MEDICATED OINT 8GR 1 PC
117 ZYLORIC 300MG TAB@ 30 1 DUS

MENGETAHUI

apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

SIPA :
SIA :
 SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
NO SP : 01/KF Jaya/ VII/21
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

Jabatan : APA

Mengajukan pesananan Obat-Obat Tertentu kepada :

Nama Perusahaan : PT. Anugerah Pharmindo Lestari

Alamat : jl.Tembusan Patal Pusri No. 117, Palembang
No. Telp : 0711-719139

Dengan Obat Obat Tertentu yang akan dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sdn Zat Aktif Satuan Jumlah
1 VICKS FORMULA 44 ADULT 54 ML syr Dextromethorphan hydrobromide 5 mg btl 8
2 VICKS FORMULA 44 ADULT 100 ML syr Dextromethorphan hydrobromide 5 mg btl 11
3 VICKS FORMULA 44 ANAK 54 ML ST SYR Dextromethrophan HCl 3.5 mg BTL 2
4 Panadol Flu & Batuk Tab @100 tablet Phenylephrine HCL 5 mg Box 2

Obat Obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Kimia Farma Atmo
Alamat Sarana : Jl. Kolonel Atmo
NO .Surat Izin :

Palembang, Juli 2021

Pemesan,

Fitri Mubarokah., S.Farm.,Apt

SIPA :
 Terbilang
Delapan
Sebelas
dUA
Dua

ang, Juli 2021

 SURAT PESANAN

APOTEK KIMIA FARMA RAMA YTH. ANUGERAH PHARMINDO

ALAMAT JL. KOLONEL ATMO LESTARI, PT

NO NAMA BARANG QTY Satuan

1 CALCIUM D REDOXON EFF@10 18 TUB
2 CALCIUM D REDOXON FRUIT EFF@10 14 TUB
3 ENERVON ACTIVE 30'S 4 BT
4 ENERVON C FC TAB @ 100 (UN) 4 DUS
5 ENERVON - C TAB @ 30 (UN) 15 BT
6 REDOXON ZINC EFF@10 BLACKCURRA 11 TUB
7 REDOXON ZINC EFF@10 ORANGE 13 TUB
8 REDOXON ZINC EFF@20 JERUK 13 TUB
9 VICEE ORANGE TAB @ 100 (UN) 1 DUS
10 VICEE STRAWBERY TAB @ 100 (UN) 1 DUS

MENGETAHUI

apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

SIPA :
SIA :
 SURAT PESANAN

APOTEK KIMIA FARMA ATMO YTH. BINA SAN PRIMA, PT

ALAMAT JL. KOLONEL ATMO

NO NAMA BARANG QTY Satuan

1 AMOXSAN 500MG CAP@100 1 DUS
2 AMOXSAN SYRUP 60 ML 1 BT
3 BECOM C KPL@100 3 DUS
4 BECOM-ZET KAPL @ 100 4 DUS
5 BUFECT SUSP 60ML 4 BT
6 BUFECT TAB@100 2 DUS
7 CALDECE TAB EFF@10 7 TUB
8 CEFACEF 100MG CAP@30 1 DUS
9 CEFAT SYR 60ML 1 BT
10 CERINI SYR 60ML 1 BT
11 CINOLON CR 10GR 1 TUB
12 CIPREC 500MG TAB@20 1 DUS
13 CORTIDEX 0.5MG TAB@100 1 DUS
14 DETTOL ANTIBACTERIAL WIPES@10 14 BH
15 DETTOL ANTISEPTIC LIQ 245 ML 1 BT
16 DETTOL LIQ 750 ML 2 BT
17 DUREX PLAY 50ML 3 BT
18 ELKANA CL SYR 120ML 2 BT
19 EPEXOL DROP 20ML 1 BT
20 EPEXOL FORTE SYR 60ML 1 BT
21 EPEXOL SYR 120ML 6 BT
22 EPISAN SUSP 200ML 1 BT
23 FAMOCID 20MG TAB@30 1 DUS
24 LAPRAZ KAPSUL @20 1 DUS
25 LEVOCIN 500MG TAB@18 1 DUS
26 LODIA FILM-COATED TAB 1 DUS
27 MEFINAL 500MG KPL@100 2 DUS
28 MEZATRIN 250MG CAP@30 1 DUS
29 NYMIKO SUSP 12ML 1 BT
30 OSTELOX 15MG TAB@20 1 DUS
31 OTILON EAR DROP 8ML 1 BT
32 POT PLASTIK T7 ( 20GR ) 2 BH
33 REGUMEN TAB@30 1 DUS
34 SAGESTAM CR 10GR 2 TUB
35 SAGESTAM SALEP MATA 3,5GR 2 TUB
36 SANADRYL EXP SYR 120ML 18 BT
37 SANADRYL EXP SYR 60ML 7 BT
38 SANMAG SUSP 120ML 4 BT
39 SANMOL 125MG/5ML SYR 60 ML 6 BT
40 SANMOL 500 MG TAB 9 DUS
41 SANMOL 60MG/0,6ML DROP 15 ML 7 BT
42 SANMOL FORTE SYR 60ML 13 BT
43 SANMOL FORTE TAB@100 2 DUS
44 SANTA E 400 MG KAP @ 100 1 DUS
45 SPORETIK 200MG KPL@10 1 DUS
46 SPORETIK SYR 30ML 4 BT
47 TROVENSIS 8MG TAB@10 2 DUS
48 ULTRA MILK 250ML COKLAT 1 DUS
49 ULTRA MILK 250ML ORIGINAL 1 DUS
50 ULTRA MILK 250ML STRAWBERRY 1 DUS
51 ULTRA SARI KACANG IJO 250ML 1 DUS
52 VOSEDON SUSP 60ML 1 BT

MENGETAHUI

apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

SIPA :
SIA :
 SURAT PESANAN PREKUSOR
NO SP : 03/KF Jaya /VII/21
Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

Jabatan : APA

Mengajukan pesananan Prekusor kepada :

Nama Perusahaan : PT. Bina San Prima

Alamat : JL.Letjen harun sohar no.16/17/18, Palembang
No. Telp : 0711- 413035

Dengan Prekusor yang akan dipesan adalah :

Bentuk dan
No Nama Obat Zat aktif kekuatan sediaan Satuan Jumlah
1 SANAFLU KAPLET Phenylpropanolamine HCl Tablet 15 mg Box 1
2 TREMENZA TAB@100 Pseudoefedrin Hcl Tablet 60 mg Box 1
3 TREMENZA SYR 60ML Pseudoefedrin Hcl Syrup 15 mg/5 ml Btl 3
4 TUZALOS 15MG KPL@100 Phenylpropanolamine HCl Tablet 15 mg Box 3

Prekusor tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Kimia Farma Atmo
Alamat Sarana : Jl. Kolonel Atmo, Palembang
NO .Surat Izin :

Palembang, Juli 2021

Pemesan,

apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

SIPA :
Terbilang
Satu
Satu
Tiga
Tiga
 SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
NO SP : 02/KF Jaya/ VII/21
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Riskayanti Ramadhani, S. Farm

Jabatan : APA

Mengajukan pesananan Obat-Obat Tertentu kepada :

Nama Perusahaan : PT. Bina San Prima

Alamat : JL.Letjen harun sohar no.16/17/18, Palembang
No. Telp : 0711- 413035

Dengan Obat Obat Tertentu yang akan dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk Sdn Zat Aktif Satuan Jumlah
1 SANADRYL DMP SYR 120ML syr Dextromethorphan hydrobromide 5 mg btl 20

Obat Obat tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : Apotek Kimia Farma Jaya
Alamat Sarana : Jl. Veteran No. 1055
NO .Surat Izin :

Palembang, Juli 2021

Pemesan,

Fitri Mubarokah., S.Farm.,Apt

SIPA :
 Terbilang
Dua puluh

ang, Juli 2021