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    Orden No 11091685

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    ORDEN DE SERVICIO

    IPS que Genera: REGIONAL MEDELLIN Evento No: 11091685


    Fecha de Expedición: 2021/08/03 Hora: 12:11:19
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA
    INFORMACIÓN DEL AFILIADO
    CC 43675865 INES GLADIS MONA GIRALDO BENEFICIARIO
    Fecha N: 1970/04/20 Semanas Cotizadas: 1170 Plan: POS CIS COMFAMA BELLO
    Tel: 4519767 Tel Contacto: 3206853 Celular: 3206853972 Correo:
    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
    FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PA NIT 890900518 CH: 050010217501
    CL 64 # 51 D - 38 Datos de Contacto: 448 26 26 OPCIÓN 1
    INFORMACIÓN DEL COBRO
    Grupo de ingresos: A
    Porcentaje de Carencias:
    Tipo Cobro: COPAGO Porcentaje de Copago: 11.5% Valor:
    Tope: 260,747
    DETALLE DEL SERVICIO
    Diagnóstico de Ingreso: S525 Diagnóstico de Egreso: S525

    Código Código Procedimientos Autorizados UVR Acto Vía A/S Bila Prof Tipo de Cant
    CUPS Tarifario teral esio Sala idad
    793306 13272 OSTEOSINTESIS DE DIAFISIS DE CUBITO Y 120 1 1 A I 1 CIRUGIA 1
    RADIO

    DETALLES AUTORIZADOS
    Código Tarifario Detalle Cantidad
    13272 39101-39101 ESPECIALISTAS DE CLINICAS QUIRURGICAS O 1
    GINECOOBSTETRICAS
    13272 39102-39102 ESPECIALISTAS EN ANESTESIOLOGIA 1
    13272 39123-39123 CONSULTA PREANESTESICA. 1
    13272 39219-DE 111 HASTA 130 UVR 1
    13272 39312-DE 111 HASTA 130 UVR 1

    ADICIONALES AUTORIZADOS
    OBSERVACIONES
    ORDEN SUJETA A CAMBIOS CON NOTA OPERATORIA

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    Este documento es válido hasta: 2022/07/28 . Esta Orden de Servicio no es válida para el cobro. Una vez se de de alta al afiliado solicitar la orden
    de cobro a EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

    OBSERVACIONES
    Válido correo electrónico

    INTERNET
    _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.

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