UNIVERSIDAD DA VINCI DE GUATEMALA

FACULTAD DE ENFERMERÍA Y CIENCIAS DEL CUIDADO DE LA SALUD

UNIVERSIDAD DA VINICI
SEDE COATEPQUE
FACTULTAD DE ENFERMERIA Y CIENCIAS
DEL CUIDADO DE LA SALUD.
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA.

PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA.

Estudiante: Lourdes Marisol De León López

Docente de práctica: Lic. José Filiberto Fuentes Pérez
No. de carne :201901294
Pasantía en áreas críticas y de emergencia
Noveno semestre Licenciatura en enfermería

HOSPITAL NACIONAL, DE MALACATÁN.

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Introducción
El proceso de enfermería es un método sistemático que permite brindar cuidados
humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados apoyándose
en un modelo científico realizado por un proceso de enfermería. Es un método
para ejecutar cuidados individualizados de acuerdo con el enfoque básico que
cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real
o potencial de salud. Es una herramienta fundamental para estar preparados y
actuar de manera organizada y efectiva ante cualquier eventualidad que pueda
poner en peligro la seguridad del paciente. El proceso de enfermería consta de
cinco pasos valoración, diagnostico, planificación ejecución y evaluaciones de
forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados de enfermería.
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Justificación.

La aplicación del P.A.E. es de vital importancia para mantener el continuo de salud

en las personas familias o comunidades ya que este sistema metodológico de
atención y asistencia permite identificar Y tratar de forma integral las necesidades
de una persona con el fin de mantener un continuo de salud y así promover el
autocuidado con el cual se pretende ayudar mediante los cuidados de enfermería
a mejorar el estado de salud comunidad y prevenir las posibles complicaciones de
los pacientes. Las personas que viven en un estado de salud en decadencia
probablemente tengan un cierto grado de dependencia de alguna otra que le
pueda ayudar a realizar todas aquellas actividades que realizaría si estuviesen
condiciones para hacerlo. Comúnmente las personas que padecen de alguna
enfermedad no tienen los más mínimos conocimientos acerca de la enfermedad
que los afecta.
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OBJETIVOS

Objetivo general

Priorizar acciones que beneficien el estado de salud del paciente y satisfacer las
necesidades básicas del mismo Para poder brindar una orientación con
información que será Útil para realizar correctamente el proceso

Objetivos específicos

 Valorar el estado de salud del paciente a través de los métodos de

recolección de datos

 Deducir diagnósticos verídicos a través de la utilización de datos

previamente recolectados y analizados

 Realizar plan de acciones de enfermería plan de atención de acuerdo a

diagnósticos y necesidades del paciente utilizando principios científicos y
toda la fundamentación científica verídica para contribuir a la pronta
recuperación del paciente.

ANAMNESIS DE ENFERMERÍA
RESPONSABLE: Lourdes De León Fecha: 15/06/2024
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NOMBRE DEL PACIENTE: Catalina López Pérez

P
E FECHA DE NACIMIENTO:
R EDAD: 81 años
F SEXO: Femenina
I ESTADO CIVIL: Viuda
L
RELIGIÓN: Evangélica
D CONDICION ECONOMICA: Media
E OCUPACIÓN: Ama de casa
L FUENTE DE INGRESO: Hijos
P DIRECCIÓN DEL DOMICILIO: La cumbre san pablo San Marcos
C ESCOLARIDAD: 2do primaria LEER: Si ESCRIBIR: Si
T TELEFONO:57415531
E
SEGURO IGSS: No

DIAGNOSTICOMEDICO: Shock séptico, EPOC sobre infectado, derrame pleural,

neumonía.
P
E ANTECEDENTE QX: No refiere
R
C
E ANTECEDENTES FAMILIARES: DM2 HTA hace 20 años
P
C ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: Amlodipino 10mg
I
O
N PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria de 4 horas de evolución

HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD: Familiar de la paciente refiere que

D hace aproximadamente 4 horas inicia con dificultad para respirar por lo que decide
E aplicar medicamento en spray de cual no recuerda el nombre, pero las molestias
son continuas por lo que decide consular inmediatamente.
L RESULTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS MEDICOS:
A (EXAMENES ESPECIALES, EXAMENES DE LABORATORIO. Gases arteriales
hematología, creatinina , química sanguínea, electrólitos , glucosa .
TRATAMIENTO MEDICO. Metoclopramida 10mg
S
A Dipirona 1gr. IV
L
U Ambroxol amp. IV Dipirona 1gr.
D
Gluconato de calcio 1gr.
Metilprednisolona 40mg IV
C HABITO DEL GUSTO
O FUMAR: Si: X No:
N ALCOHOL: Si: X No:
T BAÑO: Si: X No:
R
LAVADO DE CABELLO: Si: X No:
O
L LAVADO DE DIENTES: Si: X No:
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AMBIENTE:
TAMAÑO Y ESTRUCTURA DEL HOGAR Y SERVICIOS BÁSICOS: Casa de block techo de
lamina baño lavable
CONDICION DEL TRABAJO DOMESTICO (QUIEN HACE) Antes de que me enfermara
trabajaba haciendo costuras y pastelitos.
AMBIENTE ALREDEDOR DE LA VIVIENDA: La parte de atrás de la casa tienen un jardín
con un parqueo para diversión cuenta con un ambiente muy agradable a la par viven 3
vecinos.

PREFERENCIA E INTOLERANCIA A ALIMENTOS:

DATOS ANTROPOMÉTRICOS: Peso: 108.9 kg: 49.5 talla: 1.54

ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 20.8

N HABITO ALIMENTICIO:
U
T Desayuno: Frijoles con huevo y gaseosa
R
I Almuerzo: Pollo dorado con ensalada de verdura y coca cola
C
I Cena: Café con pan
O
N TIPO DE DIETA: Enteral
A
L DIFICULTAD DE LA MOVILIDAD PARA COMER: SI x NO

DIFICULTAD EN LA DEGLUCION: SI X NO
M
E CAMBIO EN EL APETITO: SI x NO
T
CAMBIO RECIENTE EN EL PESO: SI x NO
A
B
O ESTADOS DE CAVIDAD ORAL:
L LESIONES: Ninguna
O PROTESIS DENTAL: Ninguna
G OTROS
I
C ESTADO E HIGIENE DE DIENTES Y MUCOSA: Con buena higiene personal
O
ESTADO CUTÁNEO

TEMPERATURA: 37.5 ⁰ç
ESTADO DE LA PIEL: Deshidratada
ESTADO DE CABELLO Y UÑAS: Limpio
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E APARATO DIGESTIVO.
L
DEPOSICIONES AL DÍA: 6 ESTREÑIMIENTO: No DIARREA: No
I
M CARACTERISTICA DE LA EVACUACION: Normal
I
N
A APARATO URINARIO.
C
MICCIONES AL DÍA: 7 Micciones
I
Ó CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA: Normal
N

LIMITACIONES EN LA CAPACIDAD PARA

CAPACIDAD DE ACTIVIDAD/
COMER / BEBER: 3 EJERCICIO
1= Independiente. 2= Dispositivos
BAÑARSE SOLO: 3 De Ayuda
3= Ayuda De Personas. 4=Ayuda
VESTIRSE / ASICALARSE: 3 De Persona O Material. 5=
Dependiente /Incapacidad.
MOVILIDAD EN LA CAMA: 3
A 1 2 3 4 5

C Comer/beber . X
TRASLADO: 4
T Bañarse . X
I Vestirse . X
DEAMBULACION: 3
V Movilidad en la cama . X
I OTROS. Reposo semi fowler Traslado . X
D De ambulación . X
NINGUNO
E
J
E FATIGA
R
INICIO: Disnea costante
C
I FACTORES ASOCIADOS: EPOC
C
I FACTORES AGRAVANTES: Derrame pleural
O
FACTORES MITIGANTES: Ninguno

ACTIVIDADES HABITUALES DIARIAS: Familiar comenta que la paciente se levanta a las

6:00 a.m. a preparar su desayuno en las tardes vendía sus pastelitos en su casa, después
se ocupaba en costurar.

ACTIVIDADES DE RECREACION: Ninguno

REPOSO HABITOS DE SUEÑO

Y HORARIO: se despierta 6 am durarme 11 pm
DIFICULTAD CON EL SUEÑO: si
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SUEÑO POR QUE: Fiebre Y dolor

C
O NIVEL DE CONCIENCIA: INCONSCIENTES (Durmiendo)
G
N DETERIORO VISUAL: Normal
O DETERIORO AUDITIVO: Normal
C DETERIORO DE POSTURA Y MOVIMIENTO CORPORAL: semi fowler
I
T DETERIORO DEL GUSTO:
I DETERIOTO DEL TACTO: Normal
V DETERIORO DEL OLFATO: Normal
O
DETERIORO DE REFLEJOS: Normal
P
E SISTEMA NEUROLOGICO
R
C
E MALESTAR: Disnea fiebre
P DOLOR: si
T
I DURACION: constante
V LOCALIZACION: Extremidades
o FACTORES ASOCIADOS: Neumonía EPOC
FACTORES MITIGANTES: ninguna
FACTORES AGRAVANTES: HTA derrame pleural

COMO SE DESCRIBE ASI MISMO: Una persona colaborador e inteligente

A ESTADO EMOCIONAL: últimamente se presentó con baja autoestima.
U
T
O
P
E HA HABIDO CAMBIO EN SU CUERPO EN LAS
R
ACTIVIDADES QUE PUEDE REALIZAR DESDE QUE COMENZO LA ENFERMEDAD.
C
E Estado nutricional tiene un bajo peso según edad-
P
T QUE PIENSA DEL PRESENTE Y DEL FUTURO EN SU VIDA. Le pide mucho a Dios para que se
I
V recupere muy pronto.
O
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R COMUNICACIÓN ESTADO DEL HABLA

O NORMAL x DISARTRIA AFASIA
L COMPRENDE EL IDIOMA SI
HABLA OTRO IDIOMA NO
Y DIFICULTADES DE HABLA NO
COMO HA AFECTADO LA ENFERMEDAD LA RELACION CON SU FAMILIA, AMIGOS Y
R
COMPANEROS DE TRABAJO No refiere
E
L CUALES SON SUS RESPONSABILIDADES EN EL HOGAR Ama de casa
A
C
I
O
N
E
S
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S APARATO REPRODUCTOR
E
X
U PROBLEMAS MENSTRUALES: Amenorrea
A
L
I ULTIMA FECHA DE MENSTRUACION: No refiere
D
A
D ULTIMO PAPANICOLAOU: No refiere
Y
EXAMEN MENSUAL DE AUTOEXPLORACION DE MAMA: No refiere
R
E CAMBIOS O PROBLEMAS EN SUS RELACIONES SEXUALES: No refiere
P
R
O
D
U
C
C
I
O
N
T SUBJETIVO OBJETIVO
O
L TOMA DE DECISIÓN
A E ASISITIDA INDEPENDIENTE x
F R
R A
O N ¿HA TENIDO SITUACIONES DIFÍFICILES ULTIMAMENTE? Si su estabilidad de salud
N C es muy critica.
T I
A A
M
I A ¿QUE REACCIONES HA PRESENTADO ANTE ESTAS SITUACIONES? Triste por su
E L
salud.
N
T E
O S
T
R ¿COMO HAN ENFRENTADO ESTA SITUACIÓN? Con la ayuda de Dios y el apoyo de
E mi familia.
S
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V ¿ES IMPORTANTE LA PRACTICA RELIGIOSA EN SU VIDA? Si

A
L
O ¿CÓMO PRACTICA LA RELIGIÓN: Asiste a la iglesia cada domingo
R
E ¿QUÉ ES IMPORTANTE PAR USTED EN LA VIDA? Mis hijos
S
CREENCIAS SOBRE LA MEDICINA NATURAL: Si
C
R
E
E
N
C
I
A
S
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FICHA DE EXAMEN FISICO

NO.___1__
A. Historia Clínica
1. Datos Generales.
2. Nombre Completo: Catalina López Pérez
3. Dirección: La cumbre san pablo San Marcos
4. Sexo: Femenina Edad: 81

B. Examen Físico:
1. Peso: 108.9 Talla: 1.54
2. Signos Vitales. P/A: 170/90 FR: 18 FC: 90X Temp: 37.5 ⁰ç

a. Piel: Morena seca con edema

b. Cabeza: Simétrico móvil cefalea
c. Ojos: pupilas normales con buen reflejo
d. Oídos: Tímpano normal
e. Nariz y Senos: Mucosa seca
f. Boca y Faringe: Normales
g. Cuello: Móvil en todas las direcciones y no se palpación ganglios
linfáticos
h. Tórax y Pulmones: Simétricos y expandibles
i. Mamas y Axilas: Sin dolor al palpar axilas con poca higiene
j. Corazón: Rítmico no taquicárdico sin soplos
k. Abdomen: Blando depresibles ruidos gastrointestinales normales.
l. llenado capilar: menor de 3 seg.

l. Genitales y recto (femenino)

 Vulva: Normal
 Vagina: Normal
 Útero: Normal

 Molestias: Ninguna
 Brazos y Piernas: Normales simétricos

N. Sistema Músculo Esquelético: NORMAL

O. Examen Neurológico:
 Motor: Responde a estímulos
 Reflejos: Normales
Estado Mental: INCONSCIENTES (Durmiendo)

p. Observaciones: Paciente en criticas condiciones bajo ventilación

mecánica con cuidado de sonda Foley y SNG ingesta y excreta glucometría
cada 8 horas vendaje de miembros superiores.
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ANÁLISIS DE DATOS

Datos objetivos Datos subjetivos

HTA
DM2 Toma tratamiento para la presión.
EPOC Disnea
NEUMONIA Mucosa seca
SHOCK SEPTICO Fiebre dolor
INCONSCIENTES (Durmiendo)
Deterioro de la piel con edema
Fragilidad en ambas piernas
Estado de ánimo: baja autoestima
Dieta: Enteral
Peso: 108.9
P/A: 170/90
FR: 18
FC: 90X
Temp: 37.5 ⁰ç
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PERCEPCION DE LA ENFERMERA
AYUDA NO AYUDA
 Tratamiento médico y de DX medico EPOC neumonía
enfermería. Shock séptico
 Dieta: Enteral
 Extremidades normales  DM2 HTA de hace 20 años
 Responde a estímulos
 Higiene  Bajo de peso según edad
 Disnea
 Dolor
 Fiebre
 Baja autoestima
 Fragilidad en ambas piernas
 Mucosa seca
 Deshidratada
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LISTADO DE PROBLEMAS
 DM2 HTA de hace 20 años
 DX medico EPOC neumonía
Shock séptico
 Bajo de peso según edad
 Disnea
 Dolor
 Fiebre
 Baja autoestima
 Fragilidad en ambas piernas
 Periodos de sueño largos
 Mucosa seca
 Deshidrata

PERCEPCION DEL PACIENTE

AYUDA NO AYUDA
 Apoyo en su mi familia (hijos)  Periodos de sueños largo

 Responde a estímulos  Estado ánimo: Triste

 Creencia religiosa  Limitaciones en actividades
 Economía. Media  Cambio de apetito
 Toma tratamiento para la HTA  Dificultad en la deglución
 (amlodipino 10mg)  Consumo de bebidas gaseosa
 Habito de fumar
 Mala alimentación

PREORIZACIÓN DE PROBLEMAS.

 DM2 HTA de hace 20 años

 Bajo de peso según edad
 Disnea
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 Dolor
 Fiebre
 Deshidratación

VALORACIÓN:
Gracias a la colaboración e información brindada por el familiar del paciente, se
logra recolectar los de datos necesarios para realizar la etapa de la valoración.

DIAGNÓSTICO ENFERMERÍA
Analizando el listado de priorización de problemas, se logró realizar 3 diagnósticos
de enfermería mediate la aplicación de la NANDA.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Las intervenciones dirigidas al paciente fueron basadas según los 3 diagnósticos
de enfermería para mejorar el estado de salud.

EVALUACIÓN
Las inversiones aplicadas a la paciente fueron evaluadas parcialmente logradas.
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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Nombre: Catalina López Pérez Edad: 81 años Fecha: 15/06/2024 Diagnóstico médico: Neumonía DX enfermería: Dificultad respiratoria.
E.E.L. Lourdes De León servicio: UCIA Unidad. 1 Objetivo: Disminuir la fatiga de los de los músculos respiratorios.
DX DE
OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN
ENFERMERÍA

Dificultad Disminuir la fatiga Monitoreo constante de signos vitales La respiración es una de las Se logró disminuir la fatiga de
respiratoria de los de los mediante acciones de enfermería funciones principales de los los de los músculos
relacionada con músculos durante su estancia hospitalaria. organismos vivos, nos permite respiratorios mediante
fatiga de los respiratorios obtener oxígeno y fabricar la energía intervenciones de enfermería
Administración de medicamento
músculos mediante que necesitamos para vivir. durante su estancia
según indicación médica: Ambroxol
evidenciado por intervenciones de hospitalaria.
IV mediante acciones de enfermería La administración segura de
neumonía. enfermería
durante su hospitalización. medicamentos es fundamental para
durante su
Dominio: 4 la calidad y seguridad garantiza que
estancia Nebulizaciones cada 30 min según Logrado
los pacientes reciban el tratamiento
Clase: 4 hospitalaria. indicación medica mediante acciones
correcto de manera oportuna.
de enfermería durante su
Respuestas
hospitalización. La intubación endotraqueal es la Parcialmente logrado
cardiovasculares
técnica definitiva de permeabilización
pulmonar. Identificar al paciente que requiera de X
y aislamiento de la vía aérea,
manera real/potencial la intubación
NANDA: permitiendo: la administración de
de las vías áreas durante su estancia
2,015/2,017 oxígeno a alta concentración y de un
hospitalaria. No logrado
volumen corriente suficiente para
mantener una insuflación pulmonar
adecuada.

F. F.
Docente de prática E.L.E. Lourdes De León
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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA

Nombre: Catalina López Pérez Edad: 81 años Fecha: 15/06/2024 Diagnóstico médico: HTA DX enfermería: E.L.L:
Lourdes De León servicio: UCIA Unidad. 1 Objetivo: Disminuir el riesgo tisular cardíaco en el paciente mediante acciones oportunas de enfermería

DX DE ENFERMERÍA OBJETIVO ACCIONES FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA EVALUACIÓN

Riesgo de la Disminuir el Brindar plan educacional a paciente y Se define como plan educacional a la Se logró disminuir el
disminución tisular riesgo tisular familia sobre las complicaciones de la educación del paciente relacionado con riesgo tisular cardiaco en
cardiaca cardiaco en el Hipertensión Arterial y la importancia deel control y seguimiento de la el paciente mediante
relacionado con paciente la supervisión al momento de la enfermedad que padece, así como las acciones oportunas de
Hipertensión Arterial mediante administración de los medicamentos medidas preventivas tanto para él, su enfermería
acciones prescritos y los posibles efectos familia donde se desenvuelve, para
Dominio 4
oportunas de secundarios que estos conllevan. apoyo y ayuda en el tratamiento del
Clase: 4 enfermería en un mismo, a fin de prevenir posibles Logrado
Brindar plan educacional al paciente y
90% durante el complicaciones
Respuestas: familia sobre los valores normales de la
tiempo de vida
Presión Arterial y la importancia de la
Cardiovasculares medición constante de signos vitales Parcialmente logrado
/pulmonares. Presión Arterial, Frecuencia Cardiaca, X
frecuencia respiratoria y temperatura.
Monitore constante de signos vitales y
administración de medicamentos durante
su hospitalización.
No logrado
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CONCLUSIÓN.
La práctica avanzada de enfermería (PAE) es fundamental para mejorar la calidad
de la atención a los pacientes. A través de la evaluación exhaustiva, diagnóstico
preciso, planificación individualizada, implementación eficaz y evaluación continua,
los enfermeros pueden brindar atención de alta calidad que cumpla con las
necesidades y preferencias únicas de cada paciente. La PAE también permite a
los enfermeros desempeñar un papel más activo en la toma de decisiones
clínicas, colaborando estrechamente con otros miembros del equipo de salud y
utilizando evidencia científica para respaldar sus intervenciones. En resumen, la
PAE es una herramienta poderosa que permite a los enfermeros brindar una
atención de excelencia, promoviendo la mejora continua en la calidad de la
atención y contribuyendo al bienestar del paciente