Physiologie et pathologie du cordon ombilical

Introduction
 Le cordon ombilical est la tige conjonctive qui relie le foetus au placenta.
 C'est un organe vital

Anatomie descriptive
 Le cordon ombilical relie la face foetale du placenta à l'ombilic de l'enfant. C'est une longue tige
blanchâtre, visqueuse, parsemée de nodosités irrégulières et torsadée. Sa longueur varie d'un sujet
à l'autre : 50 cm environ. Il présente un aspect spiralé très net.
 Il s'insère sur le placenta en un point variable.
o une zone centrale où s'insèrent environ 58 % des cordons ;
o une zone paracentrale où s'insèrent environ 39 % des cordons
o une zone marginale où s'insèrent 2 % des cordons.
 Dans 1 % des cas, le cordon s'insère sur les membranes
o ce sont les insertions vélamenteuses.

Structure
 Revêtement amniotique
 Gelée de Wharton
 Deux artères
 Une veine
 Structures vestigiales
(canal allantoïdien ) et (canal vitellin)
Physiologie et pathologie du cordon ombilical
Physiologie
 Les artères ombilicales sont en continuité avec l'aorte. Au niveau du placenta, à
proximité de celui-ci (dans les 2 cm), elles s'anastomosent ensemble
 La veine ombilicale ramène le sang oxygéné placentaire au canal d'Arantius.
 La circulation ombilicale est une circulation à faibles résistances

Anomalies morphologiques
 Aplasie
o L'aplasie, ou agénésie, est très rare.
o Elle s'intègre dans un cadre polymalformatif
o se voit en général dans les avortements.
o Dans les cas très exceptionnels où le foetus arrive à terme, il est directement accolé au
placenta par sa face ventrale, et présente souvent une éventration.
 Anomalies de longueur
o Cordon court 1 %
 inférieure à 30 cm
 accidents lors des versions par manoeuvres externes ou lors de l'accouchement
 allongement de la durée du travail,
 défaut de progression,
 anomalies de la présentation,
 troubles du RCF,
 décollement placentaire...
 Une souffrance foetale peut être liée à deux mécanismes :
 gêne circulatoire par étirement du cordon
  hématome rétroplacentaire en regard de l'insertion funiculaire, dû aux
tractions répétées.
o Cordon long 6 à 7 %
 plus de 70 cm
 Il favorise les procidences
 Anomalies de diamètre
o Un cordon maigre
 inférieur à 1 cm
 RCIU
o Un cordon « gras »
 supérieur à 2 cm
 une anasarque foetoplacentaire
 macrosomie

Anomalies des vaisseaux du cordon

 Artère ombilicale unique (aou)
o 0,7 à 1 %
o Relation avec des anomalies fœtales.
Le risque de malformations X 7
o RCIU
 Vaisseaux surnuméraires
o un vaisseau vitellin résiduel ?

Anomalies d'insertion
 Insertion marginale
o moins de 1,5 cm du rebord placentaire
o 2 à 6 % des cas
 Insertion vélamenteuse
o malformations foetales (25 %),
o à une AOU (12,5 %),
o RCIU
o les grossesses gémellaires monochoriales, monoamniotiques.
o insertions basses du placenta
o l'hémorragie de Benckiser
Vestiges embryonnaires
 Vestiges de l'ouraque
o persistance chez le foetus peut entraîner une fistule vésico-ombilicale
o à proximité de l'ombilic foetal
 Vestiges du canal omphalomésentérique
o plus rares
o rappellent la liaison existant entre l'intestin et la vésicule vitelline

Lésions vasculaires
 Hématomes
o C'est l'issue de sang, le plus souvent d'origine veineuse, dans la gelée de Wharton
o Rompu ou non
 Thromboses
o secondaire à une torsion ou à une compression.

Tumeurs organiques
 Lésions kystiques
o Kystes du cordon
 kystes omphalomésentériques
 près de l'ombilic foetal
 Leur diamètre peut être supérieur à 5 cm
 o Pseudokystes du cordon
 oedèmes localisés de la gelée de Wharton
 Lésions tumorales
o Hémangiomes
 près de l'insertion placentaire
o Tératomes

Lésions mécaniques et positions vicieuses

 Noeuds du cordon
o 2 % des grossesses normales
o Ils sont favorisés par une longueur excessive du
cordon,
o un excès de liquide amniotique, un foetus très actif.
o Ils sont peu serrés, n'ont en général pas de
conséquence clinique
o sont découverts fortuitement après l'accouchement.

 Circulaires et bretelles du cordon

o 15 à 30 % des accouchements
o cordons longs
o siègent en général autour du cou
o anomalies du RCF : ralentissements variables
o Une rupture du cordon est exceptionnelle.
o il peut être nécessaire de sectionner le cordon entre deux
pinces avant de pratiquer le dégagement des épaules
foetales
Circulaires et bretelles

Lésions mécaniques et positions vicieuses

 Procidence, procubitus, latérocidence
o La procidence est la chute du cordon au-devant de la présentation à membranes rompues
o Le procubitus est défini comme la même anomalie, mais à membranes intactes
o Dans la latérocidence, le cordon est situé latéralement par rapport à la présentation

o Facteurs étiologiques
 0,2 à 0,5 % des grossesses normales
 Facteurs ovulaires :
 Présentation dystocique ½
 Prématurité
  Grossesses multiples
 Excès de liquide amniotique, cordons longs, placenta praevia.
 Facteurs maternels :
 Disproportions foetopelviennes
 Grande multiparité.
 Tumeurs praevia.
 Facteurs iatrogènes :
 Rupture artificielle des membranes.
 Refoulement malheureux de la présentation.
 Versions par manoeuvres internes.
 Versions par manoeuvres externes.
o Diagnostic
 l'échographie permet théoriquement le diagnostic
 Au cours du travail, la procidence se reconnaît lors de la rupture des membranes
 le toucher vaginal doit être fait systématiquement après toute rupture pour vérifier
l'absence de cordon palpable
 RCF peut montrer des signes évocateurs : La contraction entraîne un ralentissement
souvent variable
 au cours de la contraction, on empêche par le toucher vaginal la présentation de
descendre, on supprime le ralentissement (manoeuvre dite de Chavinier).
o Conséquences de la procidence
 La compression du cordon entraîne la diminution ou l'interruption de la circulation
funiculaire
 hypoxie foetale
o Conduite à tenir
 Le diagnostic est fait par le toucher vaginal
 Si le cordon ne bat pas ou bat mal
 l'auscultation abdominale ou écho
 si le foetus est mort, la voie basse est privilégiée.
 Si le foetus est vivant, l'extraction immédiate est envisagée
 Quatre mesures sont toujours utiles :
 si l'on a une procidence du troisième degré, il faut maintenir humide le
cordon et éviter qu'il se refroidisse ;
 l'injection d'un bolus de bêtamimétiques ou de trinitrine peut arrêter les
contractions utérines qui aggravent la compression ;
 une main vaginale doit refouler la présentation. Cette main doit accompagner
la malade en salle de césarienne et rester en place jusqu'à l'extraction ;
 pour le transfert en salle d'intervention, on peut mettre la patiente en
position genu-pectorale ou en décubitus latéral droit, la fesse droite étant
soulevée par un coussin (position de Sims) ; sur la table d'opération, la
patiente est mise en position de Trendelenburg.

Lésions infectieuses
 Funiculites
o Un infiltrat leucocytaire du cordon peut traduire une infection maternofoetale, hématogène
ou ascendante.
o Elle est hautement spécifique de chorioamniotite