Download the Full Version of textbook for Fast Typing at textbookfull.

com

Depression Raymond W. Lam

https://textbookfull.com/product/depression-raymond-w-lam/

OR CLICK BUTTON

DOWNLOAD NOW

Download More textbook Instantly Today - Get Yours Now at textbookfull.com

 Recommended digital products (PDF, EPUB, MOBI) that
you can download immediately if you are interested.

Pharmacogenics Challenges and Opportunities in Therapeutic

Implementation Y. W. Francis Lam

https://textbookfull.com/product/pharmacogenics-challenges-and-
opportunities-in-therapeutic-implementation-y-w-francis-lam/

textboxfull.com

General Organic and Biological Chemistry An Integrated

Approach 4th Edition Kenneth W. Raymond

https://textbookfull.com/product/general-organic-and-biological-
chemistry-an-integrated-approach-4th-edition-kenneth-w-raymond/

textboxfull.com

Sadness or Depression International Perspectives on the

Depression Epidemic and Its Meaning 1st Edition Jerome C.
Wakefield
https://textbookfull.com/product/sadness-or-depression-international-
perspectives-on-the-depression-epidemic-and-its-meaning-1st-edition-
jerome-c-wakefield/
textboxfull.com

Positive Systems Theory and Applications POSTA 2018 James

Lam

https://textbookfull.com/product/positive-systems-theory-and-
applications-posta-2018-james-lam/

textboxfull.com
Systems Neuroscience in Depression 1st Edition Frodl

https://textbookfull.com/product/systems-neuroscience-in-
depression-1st-edition-frodl/

textboxfull.com

Corruption 1st Edition Raymond Fisman

https://textbookfull.com/product/corruption-1st-edition-raymond-
fisman/

textboxfull.com

Employee Training & Development Raymond Noe

https://textbookfull.com/product/employee-training-development-
raymond-noe/

textboxfull.com

Chemistry 13th Edition Raymond Chang

https://textbookfull.com/product/chemistry-13th-edition-raymond-chang/

textboxfull.com

Portfolio Assessment for the Teaching and Learning of

Writing Ricky Lam

https://textbookfull.com/product/portfolio-assessment-for-the-
teaching-and-learning-of-writing-ricky-lam/

textboxfull.com
O P L
OX F O R D PSYCH IATRY LIB RARY

Depression
O P L
OX F O RD P S YC HIATRY LIB RARY

Depression
THIRD EDITION

Raymond W. Lam
Professor and BC Leadership Chair in Depression Research
Department of Psychiatry, University of British Columbia
Vancouver, British Columbia, Canada

1
1
Great Clarendon Street, Oxford, OX2 6DP,
United Kingdom
Oxford University Press is a department of the University of Oxford.
It furthers the University’s objective of excellence in research, scholarship,
and education by publishing worldwide. Oxford is a registered trade mark of
Oxford University Press in the UK and in certain other countries
© Oxford University Press 208
First Edition published in 2008
Second Edition published in 202
The moral rights of the author have been asserted
Impression: 
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in
a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, without the
prior permission in writing of Oxford University Press, or as expressly permitted
by law, by licence or under terms agreed with the appropriate reprographics
rights organization. Enquiries concerning reproduction outside the scope of the
above should be sent to the Rights Department, Oxford University Press, at the
address above
You must not circulate this work in any other form
and you must impose this same condition on any acquirer
Published in the United States of America by Oxford University Press
98 Madison Avenue, New York, NY 006, United States of America
British Library Cataloguing in Publication Data
Data available
Library of Congress Control Number: 2017959067
ISBN 978–​0–​9–​88044–​7
Printed and bound by
CPI Group (UK) Ltd, Croydon, CR0 4YY
Oxford University Press makes no representation, express or implied, that the
drug dosages in this book are correct. Readers must therefore always check
the product information and clinical procedures with the most up-​to-​date
published product information and data sheets provided by the manufacturers
and the most recent codes of conduct and safety regulations. The authors and
the publishers do not accept responsibility or legal liability for any errors in the
text or for the misuse or misapplication of material in this work. Except where
otherwise stated, drug dosages and recommendations are for the non-​pregnant
adult who is not breast-​feeding
Links to third party websites are provided by Oxford in good faith and
for information only. Oxford disclaims any responsibility for the materials
contained in any third party website referenced in this work.
 Preface to the Third Edition
Despite some initial controversy, DSM-​5 (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 5th edn) has been accepted and adopted by most clinicians as
an incremental advance for the field. This new edition now incorporates DSM-​5
as well as recent revisions in treatment guidelines for depression. The CANMAT
206 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive
Disorder were published as a theme issue in the Canadian Journal of Psychiatry,
and are available for free download at http://​www.canmat.org, accessed 
October 207. The CANMAT guidelines provide much of the reference material
used to summarize new evidence and recommendations for the dizzying array
of available treatments for depression, ranging from mindfulness-​based psycho-
therapies to novel antidepressant medications, to neurostimulation and exercise.
All the key references in this edition have been updated to reflect the latest evi-
dence. I want to thank, again, my CANMAT colleagues (nearly 50 strong) for their
dedicated leadership in producing these internationally used guidelines, especially
my guidelines’ co-​lead, Dr Sidney Kennedy. Their efforts contribute to making this
book clinically useful.
Progress usually advances incrementally, but medicine is at the tipping point
for the next great revolution—​a digital personalized one. The emergence of
data science with ‘big data’ artificial intelligence and machine learning algorithms
heralds a real promise of precision medicine. Biomarker studies have given way
to biosignature research incorporating panels of integrated clinical, neuroimag-
ing, and molecular markers. Predicting individual response to treatment using
crowdsourced EEG (electroencephalographic) and clinical information; personal-
ized alerts for relapse with apps that analyze voice modulation, text messages,
and geographic location patterns; reprogramming neural circuits with individual-
ized brain games; adapting the lighting at home to optimize sleep and circadian
rhythms—​these possibilities are no longer science fiction even if, for now, they
are not yet ready for prime-​time clinical use. I have no doubt that this innova-
tive research will soon transform the diagnosis, management, and treatment of
depression. I look forward to incorporating these discoveries in a major rewrite
for the next edition of this book.

Raymond W. Lam, MD, FRCPC

 Preface to the Second Edition
Progress is inevitable. In the 3 years since publication of the first edition, a num-
ber of advances have occurred in the management of depression. Several new
antidepressants have entered the clinical market. Second generation antipsychotic
medications are now clearly beneficial as adjunctive therapy (and, for one, as
monotherapy) for major depressive disorder. Mindfulness-​based cognitive ther-
apy has strengthened its evidence base for prevention of depressive relapse.
Technology-​assisted psychotherapy has come of age and transcranial magnetic
stimulation has become clinically available in many centres. The ketamine story
may herald a new frontier for understanding the pathophysiology of depression
as well as offering the promise of a truly rapid acting antidepressant.
It is because of these advances that a revision and second edition of this book
was necessary. Several new sections have been added and the key references have
been updated throughout. Some of these developments were summarized in the
CANMAT Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder,
published in 2009 and widely distributed and accessed all over the world.
The next revision will likely be necessary after the upcoming publication and
dissemination of the DSM-​5 in 203 (www.dsm5.org). Although the section on
mood disorders will not undergo major modification, there are many planned
changes in other diagnoses and in the overall structure and ‘look and feel’ of
DSM-​5. Many of the proposed revisions remain controversial. It will be important
to update clinical management in response to these changes. In the meantime,
I dedicate the second edition of this book to the patients and families who are our
partners in the recovery process from major depressive disorder.

Raymond W. Lam, MD, FRCPC

 Preface to the First Edition
All the recent new research and knowledge about depression makes it a daunt-
ing task to summarize the vast amounts of information into manageable, yet still
relevant, portions. Much of the work of this volume arose from my involvement
with the Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) in
developing Canadian clinical practice guidelines for depression. I am indebted to
my expert CANMAT colleagues for their many hours of thought-​provoking dis-
cussion about all aspects of depression and its treatment. I especially want to
thank Dr Sidney H. Kennedy, Professor of Psychiatry at the University of Toronto
and Chief of Psychiatry at the University Health Network, for his support and
collaboration over many years.
Throughout this book we have tried to simplify the diagnosis and management
of what is a complex disorder, to make the evidence relevant, and to illustrate
the art and the science. Our intent is to provide a practical reference to help ‘at
the bedside’ (or, at least, at the nursing station). We hope that clinicians will find
this book useful.

Raymond W. Lam, MD, FRCPC

 Contents
Abbreviations x

. Introduction 1
2. Epidemiology and burden 3
3. Pathogenesis 11
4. Clinical features and diagnosis 23
5. Associated clinical features 35
6. Clinical management 45
7. Psychological treatments 53
8. Pharmacological treatments 63
9. Somatic treatments 85
0. Special populations 95

Appendix: Sample rating scales 3

Index 3
 Abbreviations
5-​HT 5-​hydroxytryptamine (serotonin)
ACTH adrenocorticotropic hormone
AIDS acquired immune deficiency syndrome
ASRI allosteric serotonin reuptake inhibitor
BA behavioural activation
BDNF brain-​derived neurotrophic factor
BT behaviour therapy
CAM complementary and alternative medicine
cAMP cyclic adenosine monophosphate
CANMAT Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
CANTAB Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery
CBASP cognitive behavioural-​analysis system of psychotherapy
CBT cognitive–​behavioural therapy
CDM chronic disease management
CNS central nervous system
CNS-​VS CNS Vital Signs
CREATE Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy
Efficacy (trial)
CRF/​CRH corticotropin-​releasing factor/​hormone
CT cognitive therapy
DBS deep brain stimulation
Dex/​CRH dexamethasone suppression test in combination with the
CRH-​stimulation test
DLPFC dorsolateral prefrontal cortex
DSM-​5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edn
DSM-​IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn
DSM-​IV-​TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn (text
revision)
ECT electroconvulsive therapy
EEG electroencephalograph
ENRICHD Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (study)
EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale
FDA US Food and Drug Administration
GI gastrointestinal
G×E gene by environment
 abbreviations • xi
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HAM-​D Hamilton Depression Rating Scale
HPA hypothalamic-​pituitary-​adrenal
5-​HTTLPR 5-​hydroxytryptamine (serotonin) transporter linked
polymorphic region
ICD-​0 International Classification of Diseases (version 0)
INR international normalized ratio
IPT interpersonal psychotherapy
K-​DEPACS Korean Depression in Acute Coronary Syndrome (study)
LEAPS Lam Employment Absence and Productivity Scale
LED light-​emitting diode
MADRS Montgomery–​Åsberg Depression Rating Scale
MAO monoamine oxidase
MAOI monoamine oxidase inhibitor
MBCT mindfulness-​based cognitive therapy
MDD major depressive disorder
MDE major depressive episode
MI myocardial infarction
MINI Mini International Neuropsychiatric Interview
MT melatonin
NDRI noradrenaline–​dopamine reuptake inhibitor
NMDA N-​methyl-​D-​aspartate
NNT number needed to treat
NRI noradrenaline reuptake inhibitor
NSAID non-​steroidal anti-​inflammatory drugs
OCD obsessive-​compulsive disorder
PDQ-​D-​5 Perceived Deficits Questionnaire—​Depression, 5 item
PHQ-​9 Patient Health Questionnaire
PRIME-​MD Primary Care Evaluation of Mental Disorders
PST problem-​solving therapy
QIDS-​SR Quick Inventory of Depressive Symptomatology (self-​rated)
QTc corrected QT interval
RCT randomized controlled trial
RDoC Research Domain Criteria
REM rapid eye movement
RIMA reversible inhibitor of MAO-​A
rTMS repetitive transcranial magnetic stimulation
SAD-​HART Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial


xii • abbreviations
SAM-​e S-​adenosylmethionine
SCID Structured Clinical Interview for DSM-​IV-​TR
SERT serotonin transporter
SGA second-​generation antipsychotic
SIGMA structured interview guide for the Montgomery–​Åsberg Depression
Rating Scale
SNRI serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor
SRI serotonin reuptake inhibitor
SSRI selective serotonin reuptake inhibitor
STAR*D Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (study)
SWA slow-​wave activity
SWS slow-​wave sleep
TADS Treatment for Adolescents with Depression Study
TCA tricyclic antidepressant
TRD treatment-​resistant depression
TSD total sleep deprivation
VNS vagus nerve stimulation
WHO World Health Organization


 Chapter 1

Introduction
Key points
• Depression is a common and disabling psychiatric condition that must be
recognized by all physicians and health professionals.
• The principles of care for major depressive disorder include: thorough
assessment and diagnosis, selection of appropriate and evidence-​based
treatments, and careful follow up using measurement-​based care.

A 36 year old janitor who has insomnia and is fatigued all the time. A 24 year old
with diabetes who has stopped taking her insulin. A 40 year old homemaker who
cries and cannot cope at home. A 69 year old seen in the emergency room with
his second heart attack within 3 months. A 32 year old executive who is procras-
tinating about making decisions at work. A 7 year old high-​school student who
cannot stop thinking about ending her life. What do all these various people have
in common? They are all suffering from depression, one of the most common of
all medical conditions, yet one of the most difficult to recognize.
Depression is ubiquitous, but the number and range of physical and cognitive
symptoms associated with major depressive disorder (MDD) means that many
people do not present with emotional symptoms. Although one in seven people
will suffer psychosocial impairment from MDD, many will not be diagnosed des-
pite repeated healthcare visits. And, it is not only family physicians, psychiatrists
and mental health clinicians that need to diagnose depression. The high preva-
lence of MDD with other medical illnesses means that other health profession-
als and physicians, whether internists or oncologists or surgeons or cardiologists
or neurologists or any other specialist, must also recognize and manage clinical
depression in their patients. After all, as some authors have noted, there is ‘no
health without mental health’.
Governments and healthcare payers are now finally appreciating the hidden
socioeconomic burden that results from MDD. Depression is a huge drain on
the economy, with exceedingly high rates of disability and reduced productivity.
The World Health Organization announced in 207 that depression had become
the leading medical cause of functional disability worldwide. The concentration,
memory, and decision-​making problems associated with depression are particu-
larly damaging to workforces in knowledge-​based industries, a major issue for
many countries trying to convert from resource-​based economies.

chapter 1
2 • introduction
But, recognizing depression is not enough. The good news is that there are very
effective treatments for depression. Evidence-​based psychotherapies abound,
there are many effective antidepressant medications, and several non-​invasive
somatic treatments also are available. With appropriate treatment, most patients
are able to promptly recover from a depressive episode and return to their usual
functioning. And, there is an explosion of new research and new methodolo-
gies to expand our understanding of the pathophysiology of depression, with the
promise of new, more effective, and better tolerated treatments to come.
The bad news, however, is that many patients with depression are still not able
to access these treatments, whether psychotherapy or new medications or new
technologies. Even when available, the current systems of health care often do
not achieve best practices for treating MDD, so that the ‘usual care’ of depression
is not good enough. For those patients whose depression can be regarded as a
chronic or persistent condition, collaborative disease management programmes
that include a focus on self-​management and functional improvement, instead of
symptom resolution, will further engage patients and clinicians to optimize care.
Mobile and internet technologies also herald promise in terms of access to both
educational information and evidence-​based treatments. And, we are getting
closer to identifying clinically useful biomarkers to personalize treatment recom-
mendations for patients with MDD.
This book seeks to succinctly address the diagnostic and treatment issues
that clinicians will encounter when dealing with patients with MDD. The princi-
ples of care for depression can be quite simple. Attention to early recognition,
careful assessment, selection of appropriate evidence-​based treatments, and
measurement-​based follow up will help our patients get the best care possible.

Further Reading
Lam RW, Kennedy SH, Parikh SV, et al. (206) Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) 206 Clinical Guidelines for the Management of Adults with
Major Depressive Disorder: Introduction and methods. Can J Psychiatry 61: 506–​9.
Prince M, Patel V, Saxena S, et al. (2007) No health without mental health. Lancet
370: 859–​77.
Summergrad P (206) Investing in global mental health: the time for action is now. Lancet
Psychiatry 3: 390–​.
World Health Organization (207) Depression and Other Common Mental Disorders.
Geneva: WHO Document Production Services.

chapter 1
 Chapter 2

Epidemiology and burden

Key points
• Depression is a highly prevalent condition—​about one in seven people will
experience a depressive episode during their lifetime.
• Many people with depression will have a recurrent or chronic course, leading to
substantial impairment in psychosocial function.
• Depression is now the leading cause of years lived with disability worldwide.
• The economic costs of depression are staggering, both in direct medical
costs of treating depression and in indirect costs of work absence and loss of
productivity.
• Depression remains severely undertreated, but scaling up depression treatment
brings US$5 of economic return for every US$ spent.

2.1 Prevalence
2.. Current trends
Depressive disorders are very common conditions as the lifetime risk for expe-
riencing major depressive disorder (MDD) is approximately 5% (Table 2.).
Depression also contributes significantly to disability, with estimates that depres-
sion accounts for .3–​4.4% of all disability and premature deaths worldwide. Two
major epidemiological trends are occurring with respect to depressive disorders.
First, the lifetime risk of developing depression in those born after the Second
World War is increasing, although some studies suggest this increase began as far
back as 925. Second, in both women and men, the age of onset for depression
is becoming increasingly younger, which corresponds to the rise in psychiatric
hospitalizations amongst adolescents.

2..2 Sex
The lifetime prevalence of MDD is .6–​3. times more common in women than
men, with a greater disparity found in the USA and Western Europe. The dispar-
ity begins at the age of puberty and it is common to find worsening of depressive
symptoms in women coinciding with the onset of menses. Other hypothesized
causes of increased depressive episodes in women include hormonal differences,
psychosocial stressors, and childbirth. The disparity between the sexes appears
to be narrowing in studies involving younger cohorts, and the gap also decreases
after the age of 50–​55 years as women enter menopause.
chapter 2
4 • epidemiology and burden

Table 2. Prevalence of DSM-​IV MDD in general populations

Prevalence rates (%)

Location 2 month Lifetime

Brazil (Sao Pâulo) 0.4 8.4
USA 8.3 9.2
New Zealand 5.7 5.8
France 5.9 2.0
Netherlands 4.9 7.9
Australia 4.8 2.8
Spain 4.0 0.6
Mexico 4.0 8.0
Canada* 3.9 9.9
China (Shenzen) 3.8 6.5
Germany 3.0 9.9
Japan 2.2 6.6
Source data from: BMC Medicine, 9, Bromet E, Andrade LH, Hwang I et al., Cross-​national
epidemiology of DSM-​IV major depressive episode, 20; Canadian Journal of Psychiatry, 60, Patten SB,
Williams J, Lavorato DH, et al., Descriptive epidemiology of major depressive disorder in Canada in
202, 205, pp. 23–​30.

* Data on Canada is from the Canadian Community Health Survey.

2..3 Age
In worldwide population samples aged 8–​64 years, the average age for the
onset of depression varies from 24 to 35 years, with a mean age of 27 years.
There is currently a trend of an increasingly younger age of depression onset. For
example, 40% of depressed individuals have their first depressive episode prior
to the age of 20, 50% have their first episode between the ages of 20–​50, and the
remaining 0% after 50 years of age.
Depressive symptoms also vary with age. Childhood depression tends to involve
more somatic complaints combined with irritability and social withdrawal, and ado-
lescents experience more ‘atypical’ features of depression (e.g. overeating, hyper-
somnia), while elderly depressed patients are most likely to have depressive features
of melancholia (e.g. loss of interest or pleasure, lack of reactivity, insomnia).

2.2 Course and prognosis

2.2. Course
About half of individuals with first-​ episode depression experience a pro-
dromal period during which significant depressive symptoms are present. These

chapter 2
 epidemiology and burden • 5
symptoms, which can be present for weeks to years prior to diagnosis, include
anxiety and other mild depressive symptoms. The length of an untreated depres-
sive episode varies from 4 to 30 weeks for a mild–​moderate depression, while
severe episodes have an average length of 6–​8 months. Nearly 25% of individuals
with severe depressive episodes will endure symptoms for more than 2 months.
Treated depressive episodes last on average 3 months; however, stopping anti-
depressants prior to 3 full months of use almost always results in the return of
symptoms.

2.2.2 Prognosis
For many patients, MDD can be a chronic, relapsing illness. Relapse within the
first 6 months of recovery occurs in 25% of patients, 58% will relapse within the
first 5 years, and 85% will relapse within 5 years of initial recovery. Moreover,
those individuals that have had two previous depressive episodes have a 70%
probability of a third, and having three previous depressive episodes incurs a 90%
likelihood of relapse. As the disease progresses, the interval between depressive
episodes becomes shorter and the severity of each episode becomes greater.
Over a 20-​year span, depressive recurrences occur on average five to six times.
A significant proportion of depressed individuals remain chronically ill with
varying levels of symptoms. About two-​thirds of patients with a major depressive
episode will fully recover, while one-​third of depressed patients will either only
partially recover or remain chronically ill. In a study of patients at  year post-​
MDD diagnosis, 40% had recovered with no symptoms of depression, 20% con-
tinued to have residual symptoms but did not meet the criteria for MDD, while
40% remained in a major depressive episode. Those individuals that continue to
have residual depressive symptoms are at a high risk of relapse, suicide, poor
psychosocial functioning, and higher mortality from other medical conditions.
In addition to depression, 5–​0% of individuals who have experienced a major
depressive episode will subsequently have a manic or mixed episode indicative
of bipolar disorder.
Numerous studies have focused on prognostic indicators which have a pre-
dictive value in terms of the recovery rate and relapse probability in depressed
individuals (Box 2.).

2.3 Burden of illness

2.3. Disability and death
Depression causes substantial impairment in daily functioning. Social functioning
decreases in correlation with increasing depressive severity as 8% of patients
with minor depression were found to have major problems with daily interac-
tions, compared to 52% of patients with seven to nine symptoms of a major
depressive episode. In general, depression has been found to increase the risk of
social disability 23-​fold over the general population.

chapter 2
6 • epidemiology and burden

Box 2. Prognostic indicators of a prolonged recovery in patients

with MDD
• Severe depressive episode
• Long duration of depressive episode (>6 months)
• Presence of comorbid illness
• Presence of psychotic features
• Early age of onset
• Alcohol or drug abuse
• History of prior psychiatric illness (e.g. previous depressions or anxiety
disorder)
• Three or more prior hospitalizations
• Poor social support, poor family functioning, and low family income
• Low level of functioning for 5 years prior to illness

Similarly, depressed patients have almost two times greater overall mortality risk
than the general population owing to direct causes (e.g. suicide) and indirect causes
(e.g. medical illness). The risk of death by suicide increases 26-​fold in depressed
individuals. However, the lifetime prevalence of suicide for depressed individuals
is 2.2% and suicide represents only % of reported deaths related to depression.
Depressed patients are at a .8 times greater risk of developing a medical
illness  year post-​diagnosis. In particular, hospitalized depressed patients with
comorbid cardiovascular disease are at a significantly increased risk for myocar-
dial infarct and death for 0 years post-​hospitalization. For example, depressed
patients with unstable angina are at a three times greater risk of death than non-​
depressed individuals. The increased risk of cardiovascular death likely is due to
both direct physiological effects (e.g. reduced heart rate variability, increased
platelet aggregation) and indirect effects (e.g. poor compliance with medications,
drug and alcohol abuse, etc.) of depression (see Chapter 0).

2.3.2 Socioeconomic costs

As of 2000, depression was the fourth leading cause (of over 300 causes) of
disability worldwide, representing 2% of all years lived with disability. By 203,
depression had risen to the second leading medical cause of years lived with dis-
ability, behind only low back pain (Figure 2.). In April 207, the World Health
Organization announced that depression had become the first-​ranked leading
cause of health-​related disability. An estimated 322+ million people were esti-
mated to have depression, representing 4.4% of the world population, leading to
50+ million years lived with disability in 205.
In terms of work productivity, those suffering with depression are three to
four times more likely to take sick days off work than non-​depressed individu-
als. In a U.S. survey, the salary-​equivalent productivity loss attributed to depres-
sive absenteeism (average US$82–​US$395) approached the estimated cost of

chapter 2
 epidemiology and burden • 7

Low back pain

Major
depression

Iron deficiency
anaemia

Neck pain

Hearing loss

0 20 40 60 80
Mean years lived with disability (x1,000,000)

Figure 2. The Global Burden of Disease Study. In 203, depression ranked second
in total health-​related disability worldwide.

treating depression. Studies have also found that employers, on the whole, have
negative beliefs about mental illness and are less likely to hire depressed individu-
als based on expectations of sub-​standard work performance. In fact, depressed
individuals have a perceived increase in self-​rated productivity when they experi-
ence fewer and less severe depressive symptoms, suggesting that early treatment
of depression would economically benefit employers.
The astounding economic costs of depression are due to a combination of dir-
ect treatment of depression, premature mortality (e.g. by suicide), and reduced
productivity and absenteeism. The total annual costs of depression in the United
States are estimated at US$44 billion: US$2.4 billion in direct costs of treat-
ment (hospitals, medications, doctors’ fees), US$8 billion in premature death,
and US$24 billion in absenteeism and reduced productivity in the workplace. In
Canada, the indirect costs of depression (premature mortality and reduced prod-
uctivity) are estimated at C$5 billion, and represent 58% of the overall economic
cost of depression. These approximations, however, underestimate the overall
cost of depression because they do not include out-​of-​pocket family expenses,
and costs of minor and untreated depression, excessive hospitalization, general
medical services, and diagnostic tests.

2.3.3 Costs of untreated depression

Depression increases the risk for both social and physical disability, and as a
result, increases the costs for other medical services. Nevertheless, an even
greater strain on the medical system originates from the cost of undiagnosed and
untreated depression. Individuals with depressive symptoms, who have not been
diagnosed with a depressive disorder, utilize more medical services and attempt

chapter 2
8 • epidemiology and burden
suicide more often than MDD-​diagnosed patients. In a U.S. study, patients diag-
nosed with depression recovering from surgery stay on average 0 days longer in
hospital than non-​depressed patients. However, those individuals with untreated
depressive symptoms stayed 26 days longer than non-​depressed patients. In fact,
individuals with untreated depression account for the majority of ‘high utilizers’
of general medical services. Thus, diagnosing and treating these individuals should
lessen the burden on the medical system.

2.3.4 Costs of treatment

Depression remains severely undertreated worldwide, but especially so in lower
income countries, where there are also very low rates of perceived need for treat-
ment (Figure 2.2). Effective treatment of depression has been found to improve
patient social functioning, lower risks of other medical illnesses, decrease lost
and unproductive work days, and consequently reduce disability costs. Moreover,
the use of pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of depres-
sion reduces the overall cost to the entire healthcare system. In primary care
settings, the implementation of collaborative care and chronic disease manage-
ment programmes also has been shown to cost-​effectively improve outcomes of
depressed patients. Unfortunately, even higher income countries have low rates
of adequate treatment for depression (Figure 2.2). The economic savings for

100
Perceived need for treatment Received any treatment Received adequate treatment
90

80

70
% of people with MDD

60

50

40

30

20

10

0
USA France Germany Spain Brazil* Mexico Bulgaria Iraq China* Columbia Peru
6.7% 5.6% 3.1% 3.8% 10.1% 3.7% 3.0% 3.9% 2.0% 5.3% 2.7%

Higher income Upper-middle income Lower-middle income

* Data from individual city surveys for Brazil (Sao Pâulo) and China (Beijing/Shanghai).
Percentages below country label indicate the 12-month prevalence rate of MDD.

Figure 2.2 Proportion of people with MDD who perceived a need for treatment,
received any treatment, and received adequate treatment in the WHO World
Mental Health Survey.
Source data from The WHO World Mental Health Surveys: Global Perspectives on the Epidemiology of
Mental Disorders, Kessler R.C and Ustun T.B (eds.), 2008.

chapter 2
 epidemiology and burden • 9
scaling up treatment services for depression are considerable, with a global study
estimating a US$5 return on investment for every US$ spent.

Further Reading
Bromet E, Andrade LH, Hwang I, et al. (20) Cross-​national epidemiology of DSM-​IV
major depressive episode. BMC Medicine 9: 90.
Chesney E, Goodwin GM, Fazel S (204) Risks of all-​cause and suicide mortality in mental
disorders: a meta-​review. World Psychiatry Rep 13: 53–​60.
Chisolm D, Sweeny K, Sheehan P, et al (206) Scaling-​up treatment of depression and
anxiety: a global return on investment analysis. Lancet Psychiatry 3: 45–​24.
Coventry PA, Hudson JL, Kontopantelis E, et al. (204) Characteristics of effective
collaborative care for treatment of depression: a systematic review and meta-​regression
of 74 randomised controlled trials. PLoS One 9: e084.
Donohue JM, Pincus HA (2007) Reducing the societal burden of depression: a review of
economic costs, quality of care and effects of treatment. Pharmacoeconomics 25: 7–​24.
Global Burden of Disease Study 203 Collaborators (205) Global, regional, and national
incidence, prevalence, and years lived with disability for 30 acute and chronic diseases
and injuries in 88 countries, 990–​203: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 203. Lancet 386: 743–​800.
Kessler RC (202) The costs of depression. Psychiatr Clin North Am 35: –​4.
Lam RW, McIntosh D, Wang JL, et al. (206) Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) 206 Clinical Guidelines for the Management of Adults with
Major Depressive Disorder: Section . Disease burden and principles of care. Can J
Psychiatry 61: 50–​23.
Thornicroft G, Chatterji S, Evans-​Lacko S, et al. (207) Undertreatment of people with
major depressive disorder in 2 countries. Br J Psychiatry 210: 9–​24.
World Health Organization (207) Depression and Other Common Mental Disorders.
Geneva: WHO Document Production Services.

chapter 2
 Chapter 3

Pathogenesis
Key points
• There are likely multiple processes to explain the aetiology and pathophysiology
of depression, with involvement of biological, psychological, and social factors.
• Circadian rhythmicity, stressful life events, and stress reactivity can modify
genetic and biological processes (gene–​environment interactions) to contribute
to depression.
• Endophenotypes, or genetic expressions of neural systems involved in
depression, are important in the study of the pathogenesis of depression and
the development of novel treatments.

3.1 Introduction
The exact pathophysiology of major depressive disorder (MDD) remains
unknown, but the aetiology has always been presumed to be heterogeneous
since the diagnosis of MDD is only descriptive and likely consists of a number
of syndromes with related symptoms. Biological, psychological, and social factors
all influence MDD, and each has reciprocal relationships with the others (Figure
3.). New research in genetics, neuroimaging, and molecular biology has clarified
some of the relationships between these broad forces, particularly in the modu-
lation of stress and life events on genetic and neurobiological processes. There is
increasing emphasis on endophenotypes, defined as endogenous phenotypes that
are not evident to the unaided eye that fill the gap between genes and a complex
disease, to advance our classification of depressive disorders and to guide treat-
ment selection (Figures 3.2 and 3.3). This chapter will highlight some of these
recent advances.

3.2 Genetics
3.2. Family, twin, and adoption studies
Family studies indicate at least two or three times increased relative risk (5–​25%)
for MDD in first-​degree relatives of MDD probands, with early age of onset
and recurrent depression conferring greater risk. Adoption studies, most from
Scandinavia, found that biological relatives of depressed adoptees were much
more likely to have depression than the adoptive relatives. Twin studies, by
comparing monozygotic to dizygotic twins, allow the dissection of genetic from

chapter 3
12 • pathogenesis

Biological Psychological Social

Relationships,
Genetics Personality
Work/Leisure

Circadian
Rhythms

Neurohormones,
Neurochemicals,
Person
with depression
Neuroinflammation

Physical illnesses, Life experiences,

Medications/drugs Life stresses

Figure 3. Relationships between biological, psychological, and social factors in the
pathophysiology of depression.

environmental influences on disease risk. Estimates from twin studies of genetic

heritability of depression range from 33% to 70%, independent of gender. The
consistent results from these varied studies indicate a substantial genetic basis
for MDD.

3.2.2 Linkage and association studies

Linkage analysis studies have not produced replicated results, mainly because
complex disorders such as MDD are not likely to be due to abnormalities in a
single gene locus. Large samples (at least ,000 affected sibling pairs) are needed
to reliably detect a locus that causes even a 30% increase in risk. Genome scan-
ning is a powerful new tool used to detect genetic associations, but results from
genome scans are prone to false-​positive errors and need to be replicated in
other large samples.
Candidate gene strategies involving association analysis to genes coding for
particular elements of neurotransmitter function have been more informative
(Figures 3. and 3.2). Particular attention has been focused on functional poly-
morphisms, which are variations in DNA sequences that alter expression and/​or
functioning of gene products. Initial enthusiasm was generated for an association
of MDD with the polymorphism involving the short allele of the promoter region
of the serotonin transporter gene, 5-​HTTLPR (5-​hydroxytryptamine (serotonin)
transporter linked polymorphic region), and with response to SSRIs (selective
serotonin reuptake inhibitors), but subsequent studies and meta-​analyses have
not replicated these findings. However, other evidence suggests that 5-​HTTLPR
polymorphisms are associated with neurotic traits and response to stressful life

chapter 3
 pathogenesis • 13

Neuroanatomical abnormalities in major depression

Major depression

Increased stress
Depressed mood sensitivity (Gender
(Mood bias toward specific)
negative emotions)
Anhedonia
Impaired learning
(Impaired reward
and memory
Stress function)

Stress
Increased amygdala
activity/decreased Reduced Reduced Decreased
amygdala volume hippocampal ACC subgenual PFC
volume volume activity

CREB

NMDAR BDNF bcl-2 ?

5-HTTLPR MR

Figure 3.2 Example of how neurochemical abnormalities may relate to candidate

genes and to key components of major depression. Not all functional directions
are indicated for the sake of clarity for the figure. Abbreviations: 5-​HTTLPR, 5-​
HT (serotonin) transporter promoter region gene; ACC, anterior cingulate cor-
tex; bcl-​2, B-​cell lymphoma-​2 gene; BDNF, brain-​derived neurotrophic factor; CREB,
cAMP response element binding protein; MR, mineralocorticoid receptor; NMDAR,
NMDA receptor; PFC, prefrontal cortex.
Reprinted by permission from Macmillan Publishers LTD: Hasler G, Drevets WC, Manji HK,
et al. Discovering endophenotypes for depression. Neuropsychopharmacology 2004; 29:765–​8,
copyright 2004.

events, suggesting that this transporter gene modifies stress reactivity rather
than causing MDD, per se. Other candidate genes being investigated in MDD
include tryptophan hydroxylase-​2, brain-​derived neurotrophic factor (BDNF),
cAMP-​responsive element-​binding protein (CREB)-​, and genes involved in the
circadian clock.

3.3 Neurobiology
3.3. Monoamines
The monoamine hypothesis has been the foundation of neurobiological theories
for depression for the past half century. Initially based upon observations of the
mechanism of action of antidepressants, this hypothesis postulates that depres-
sion results from deficits in key brain areas in serotonin (5-​HT) or noradrenaline
synaptic neurotransmission. Antidepressants were thought to act by blocking the

chapter 3
14 • pathogenesis

Figure 3.3 Example of how neurochemical abnormalities may relate to candidate

genes and to key components of major depression. Not all functional directions
are indicated for the sake of clarity for the figure. Abbreviations: 5-​HTAR, 5-​HT
(serotonin) A receptor; 5-​ HT2AR, 5-​ HT (serotonin)-​2A receptor; 5-​ HTTLPR,
5-​
HT (serotonin) transporter promoter region gene; CHRM2, cholinergic mus-
carinic-​2 receptor; COMT, catechol-​O-​methyltransferase; CREB, cAMP response
element binding protein; CRH, corticotropin-​releasing hormone; CRH-​R, CRH-​
 receptor; DBH, dopamine-​beta-​hydroxylase; GR, glucocorticoid receptor; HPA,
hypothalamic-​pituitary-​adrenal axis; MAO-​A , monoamine oxidase-​A ; MR, mineralo-
corticoid receptor; REM, rapid eye movement; SERT, serotonin transporter; TPH2,
tryptophan hydoxylase-​2.
Reprinted by permission from Macmillan Publishers LTD: Hasler G, Drevets WC, Manji HK,
et al. Discovering endophenotypes for depression. Neuropsychopharmacology 2004; 29:765–​8,
copyright 2004.

serotonin transporter (SERT), leading to increased availability of neurotransmit-

ter within the synaptic cleft. However, this theory did not account for the lag time
for onset of therapeutic effects of antidepressants, given that increases in synaptic
neurotransmitters occur immediately with reuptake inhibitors. Tryptophan and
catecholamine depletion studies also have not produced any evidence in support
of a simple deficit of neurotransmitter levels or function in MDD.
Newer models, incorporating various interdisciplinary neuroscience
approaches, have extended past the synapse to focus on the importance of pre-
synaptic and postsynaptic receptors and processes (Figure 3.4). For example,

chapter 3
 pathogenesis • 15

Figure 3.4 Characterization of antidepressant effects using an interdisciplinary

approach. Abbreviations: 5-​
HT, serotonin; GPCR, G-​ protein coupled receptor;
HPLC, high-​performance liquid chromatography; IC, ion channel; SERT, serotonin
transporter.
Adapted from: Millan MJ. The role of monoamines in the actions of established and “novel” antidepres-
sive agents: a critical review. European Journal of Pharmacology 2004; 500:37–​84.

delayed desensitization of presynaptic 5-​HTA autoreceptors and downregulation

of postsynaptic α2-​adrenergic receptors and/​or 5-​HT2 receptors have been pro-
posed to explain the delayed response to antidepressants.

3.3.2 Beyond monoamines

There is increasing evidence that non-​ monoamine neurotransmitters are
involved in the pathophysiology of depression. For example, glutamate is
a major excitatory neurotransmitter that acts via N-​ methyl-​ D-​
aspartate
(NMDA) and other receptors to help regulate neurotrophic factors and neu-
roplasticity, including BDNF-​mediated synaptogenesis (Figure 3.5). Ketamine,
an NMDA antagonist used primarily as an intravenous anaesthetic agent, has
been shown to induce rapid relief of depressive symptoms in people with
treatment-​ resistant depression. The mechanism of rapid ketamine action
involves a glutaminergic cascade that results in synaptogenesis and synaptic
potentiation. A novel melatonergic antidepressant, agomelatine, acts as an
agonist at melatonin-​ and -​2 receptors and as an antagonist at 5-​HT2C recep-
tors. The chronobiotic effects of agomelatine may be integral to its antidepres-
sant mechanism of action.

chapter 3
16 • pathogenesis

Figure 3.5 Mechanisms for cellular plasticity and neurogenesis and therapeutic effects
of standard and novel antidepressants. Abbreviations: α2AR, α2 adrenergic recep-
tor; 5-​HT, serotonin; AC, adenyl cyclase; AMPAR, α-​amino-​3-​hydroxy-​5-​methyl-​4-​
isoxazole propionic acid (AMPA) receptor; Bcl-​2, B-​cell lymphoma 2 protein; BDNF,
brain-​derived neurotrophic factor; cAMP, cyclic adenosine monophosphate; CREB,
cAMP response element binding; CRH, corticotropin-​releasing hormone; GC, gluco-
corticoids; Glu, glutamate; GR, glucocorticoid receptor; HPA, hypothalamic pituit-
ary adrenal; MAPK, mitogen-​activated protein kinase; NE, norepinephrine; NMDAR,
N-​methyl-​D-​aspartate (NMDA) receptor; PKA, protein kinase A; TrkB, receptor
tyrosine kinase B.
This figure depicts the multiple targets by which neuroplasticity and cellular resilience can be increased in
mood disorders. (a) Phosphodiesterase inhibitors increase the levels of pCREB; (b) MAP kinase modula-
tors increase the expression of the major neurotrophic protein Bcl-​2; (c) mGluR II/​III agonists modu-
late the release of excessive levels of glutamate; (d) drugs such as lamotrigine and riluzole act on Na+
channels to attenuate glutamate release; (e) AMPA potentiators upregulate the expression of BDNF;
(f ) NMDA antagonists like ketamine and memantine enhance plasticity and cell survival; (g) novel drugs
to enhance glial release of trophic factors and clear excessive glutamate may have utility for the treatment
of depressive disorders; (h) CRF antagonists and (i) glucocorticoid antagonists attenuate the deleterious
effects of hypercortisolemia, and CRF antagonists may exert other beneficial effects in the treatment of
depression via non-​HPA mechanisms; (j) agents which upregulate Bcl-​2 (e.g., pramipexole, shown to be
effective in bipolar depression). These distinct pathways have convergent effects on cellular processes
such as bioenergetics (energy metabolism), neuroplasticity, neurogenesis, resilience, and survival.
Adapted from: Mathew SJ, Manji HK, Charney DS. Novel drugs and therapeutic targets for severe mood
disorders. Neuropsychopharmacology 2008; 33:2080–​2092.

chapter 3
Exploring the Variety of Random
Documents with Different Content
pieluksessa näkyi selvästi kahden pään painamat jäljet, istui —
Martti.

Sanelma jäi kynnyksen ulkopuolelle. Hän silmäsi pitkään sisällä

olijoita, ensin toista, sitten toista.

Oli ihmeellinen, raskas äänettömyys. Lapsi kehdossaan rupesi

kitisemään.

Sanelma huomasi pitävänsä ovea auki. Saattoihan lapsen olla

kylmä. —
Tule kotiin, Martti, sanoi hän vaan ja painoi kiinni oven.

Päästyään ulos nojasi hän aitaan. Hetkeksi musteni maailma

hänen silmissään.

— Onko Martti noin kurja!

Jos hän olisi yllättänyt hänet jossain rakastettunsa kanssa, olisi

asia hänen mielestään ollut luonnollinen, senjälkeen kuin heidän
välinsä olivat särkyneet. Mutta tavata hänet tuolla viettelemässä
tuota raukkaa, jo ennen vieteltyä, uuteen lankeemukseen.
Lisäämässä tuon naisen häpeää ja kiveä hänen kuormalleen, jota
hän, Sanelma, oli parhaansa mukaan koettanut keventää. Kukapa
sentään olisi tällaista uskonut!

Ovi aukeni ja tehden syvän kumarruksen Martti astui sen

matalasta aukosta ulos.

He lähtivät yhdessä kävelemään kotia kohden.

Kuun kirkkaassa valossa katsoi vaimo miestään kasvoihin. Mies

katsahti julkeasti vastaan. Sanelma näki vaan kasvojen veltostuneet
piirteet ja paksun, ulospäin työntyneen alahuulen. Ilmeissä oli jotain
sellaista, joka saattoi hänet inhoten kääntymään pois.

— Näinkö pitkälle sitä siis on tultu, sai hän vihdoin sanoneeksi.

— Siltä näyttää, oli toisen kursailematon vastaus. — Mutta miksi

sinä kuljet kylillä pitkin yötä vakoillen minua? Sen voit jättää toiste
tekemättä.

— Sinuako vakoillen! huudahti Sanelma ihmeissään. — En

todellakaan uskonut sinua tapaavani astuessani yösydännä Mäki-
Maijan mökkiin.

Taas astelivat puolisot äänettöminä jonkun matkaa, kunnes

Sanelma taas kuin jatkoksi äskeiseen virkkoi:

— En sentään sellaista olisi uskonut. Vaikka olisihan minun pitänyt

tietää, mikä sinä oikeastaan olit…

Sanelman sanat sattuivat miehen arimpaan kohtaan. Hän iski nyt

aseella, jonka Martti itse oli hänen käteensä antanut.

Tiesihän hän, mihin tähtäsi tuo keskeytynyt lause: — pitihän

minun tietää mikä sinä olit, Miinan Martti, yksinäisen akan poika,
verissähän se sinulla oli.

Näin hän mielessään jatkoi hänen puhettaan, ja hänen sisässään

nousi uhma.

— Nyt Sanelma, sinä varmaan vihaat ja halveksit minua yhtä

paljon kuin minäkin sinua, lausui Martti pilkallisesti naurahtaen.
 — Olemmeko me sinun mielestäsi yhtäläiset! huudahti Sanelma
yhtä paljon kummastuksen kuin suuttumuksen valtaamana. Toisen
julkeus sai hänet hämmästymään.

— Olemme, sanoi Martti, — Tosin tiedän sinun pitävän itseäsi

paljon parempana nyt kuten ennenkin. Sinun rakkautesi siihen
toiseen oli muka niin puhdas ja ihanteellinen, jota vastoin minun…
no niin… Mutta nythän näet, minkälaiset ovat sinun ihanteellisen
rakkautesi seuraukset — vähemmän kauniit, vai mitä?

Martti naurahteli omituisesti hytkähtelevää, kylmää naurua.

Sanelmaa inhotti ja raivostutti.

— Oletko kaiken lisäksi vielä sellainen raukka, että et itse uskalla

rikostasi kantaa, huudahti hän kiihkeästi.

— Uskallanpa kylläkin, mutta sanon sentään sinullekin, että- tiedät

kuka minut on siksi tehnyt mikä olen. — — Näetkös Sanelma, tuo
tuolla ei pitänyt itseään liian hyvänä minulle kuten sinä. Sen luokse
tulin lämmittelemään, kun kotona oli jäätävä kylmyys.

— Sinä yhä julkeat puolustaa itseäsi, huudahti Sanelma yhä

kiihtyneempänä. Sinulla ei ole tuntoa eikä kykyä hävetä. Keskustelu
sinun kanssasi ei johda mihinkään tuloksiin.

— Voimmehan sen yhtä hyvin lopettaakin, sanoi Martti haukotellen

pitkään.

Äänettöminä jatkoivat aviopuolisot matkaa.

Yksi ainoa valtava ajatus täytti Sanelman mielen. — Pois täältä!

Ihana tuulahdus vapautuksesta hulvahti hänen ylitsensä. — Eikö
tässä annettu hänelle selvä merkki, että hetki oli tullut. Kukapa enää
voisi ajatellakaan paikoilleen jäämistä tällaisen tapahtuman jälkeen!
Olihan elämä nyt itse avannut vankihuoneen ovet.

Pitkän vaitiolon jälkeen virkkoi Sanelma rauhallisemmin:

— Lienee parasta, että nyt lähden.

— Niin minustakin. Oletkin jo kauvan ikävöinyt vapauteen.

— Minä vien mukanani myös molemmat lapset. Sanelman ääni oli

kuin taisteluun haaste. Hän luuli Martin asettuvan jyrkästi asiaa
vastustamaan, mutta toinen virkkoi vaan:

— Sinuahan he paremmin tarvitsevat. Martti sanoi sen niinkuin

asia ei olisi häntä paljoakaan liikuttanut.

— Eikö tuo edes välitä lapsistaan, ajatteli toinen, onpa tosiaan jo

syvälle vajonnut.

Sanaa vaihtamatta jatkoivat puolisot matkaansa jälleen.

Martti asteli veltosti hoippuen tietään, vihellellen jotain tanssin

sävelmää, mikä rääkkäytyi pahoin hänen huulillaan. Sanelma katsoi
oudoksuen miestään. — Eikö sille mikään enää merkinnyt mitään?
Oliko hän aivan muuttunut entisestään, tai oliko nyt vasta tuon
miehen todellinen olemus tullut näkyviin. Suotta minä sen kanssa
kiduin ja kuihduin. Ei olisi uhraustani ansainnut ja vähäarvoisena se
näkyy sen pitäneenkin. Parempi, jos omaa järkeäni seuraten olisin jo
aikoja sitten…

Ja aivan kuin hänen ajatuksiaan seuraten sanoi Martti:

 — Nythän voit sitten mennä sen toisen luokse, sen, joka on
parempi kuin minä. Katunut tässä olenkin, kun en sinua jo silloin heti
työntänyt sen mukaan. Olisi pitänyt sanomani: tuossa on, ota
ruumis, kun kerran veit sielunkin siltä. Hullu olin kun rupesin
pidättelemään! Menköön, mikä on mennäkseen — niin, että ei
minussa ole estettä nyt enää. Sopii sitä vaan lähteä, jos haluttaa!

Sanelma ei enää vastannut mitään. Martti vielä jatkoi:

— Oletpa taitanut viime-aikoina jonkun verran tässä sureksia. Olen

huomannut sen, ja se onkin tuottanut minulle hiljaista nautintoa.
Maistakoon nyt toinenkin osaltaan hiukan sitä samaa, jota minä olen
vuosikausia kokenut. Vuoronsapa sitä näkyy kullekin tulevan — ja
kuten jo sanoin, sopii sitä nyt mennä, jos haluttaa.

He saapuivat kotiin. Martti viskautui vuoteelleen ja nukkui pian.

Sanelma asteli edestakaisin lattialla aamuun saakka ja ristiriitaiset
tunteet taistelivat hänen sielussaan.

9.

Koivu tekee hiiren korvaa. Ruskean harmaja kostea maa työntää

poveltaan hentoa ruohonkortta, ja pihapuissa viheltelevät äsken
pesiinsä palautuneet kottaraiset.

Selkeänä, kirkkaana valkenee koskelaisten kohtalokas päivä.

Isäntä onkin jo kauan ollut jalkeilla, pessyt rattaat, hankailiut ja

kiilloitellut.
 Rusko tuodaan tallista, sen pinta on tänä aamuna tavallista
huolellisemmin su'ittu. Mies taputtelee sen tummanruskeaa, kiiltävää
selkää.

Ylhäällä parvekkeella seisoo Sanelma jo lähtövalmiina katsellen

viimeistä kertaa rakkaaksi käynyttä maisemaa.

Ilmassa värisee keväisen kosken mahtava kohina. Kymmenen

vuotta oli hän kuunnellut sitä. Tulisiko sen humu siellä kaukanakin
kaikumaan hänen korvissaan?

Sanelma näki Martin jo valjastavan hevosta. Monet muistot

pyrkivät mieleen, mutta eihän nyt ollut niiden aika, sitten vasta, kun
tämä on ohi, saisivat ne tulla ja selvittää olleen ja menneen.

Aili-tyttö tuli matkavaatteissaan pientä veljeään taluttaen etsimään

äitiään. Hänen kasvoillaan oli pikkuvanhan totisuus.

— Minne me lähdemme, äiti?

— Kauas, kultaseni, äidin kotipuoleen.

— Eikö isä tule?

— Ei.

— Miksi, äiti, isä ei tule mukaan?

— Täytyyhän jonkun jäädä tänne hoitamaan kotia ja sahaa,

vastasi
Sanelma hetken mietittyään.

— Miksi sitten mekään menemme?

 Äiti ei enää vastannut mitään. Mutta lapsi hetken vaiettuaan aloitti
itsepintaisesti taas kyselemisen.

— Tulemmeko jo pyhäksi kotiin?

— Lapsellisiahan sinä Aili-rukka kyselet, kuinka me muutamia

päiviä varten olisimme ottaneet niin paljon tavaroita mukaan.

Tyttö katseli miettiväisenä alas pihamaalle, kääntyi sitten äitiin ja

värähtävin huulin virkkoi:

— Minä en tahdo olla poissa isän luota.

Sanat koskivat kipeästi Sanelmaan, mutta sitä peittääkseen hän

huolettoman iloisesti virkkoi:

— Ole nyt tyttöseni reippaalla tuulella, kyllä meillä tulee siellä

olemaan hauskaa.

Mutta silloin sai hän lukea tytön kasvoilta syvän, äänettömän

paheksumisen. Tuntui kuin lapsi olisi alkanut arvostella äitiään.

Pikkuraukka ei tiedä minkälainen hänen isänsä on, ajatteli

Sanelma ja työnsi hellästi lapset edellään huoneeseen kehoittaen
heitä jo menemään ulos.

Itse kulki hän hitaasti huoneiden läpi hyvästellen jokaisen

huonekalun, jokaisen esineen, joka hänen silmiensä eteen sattui.
Tavarat, jotka hän sai Koskelasta mukaansa, oli jo edeltäpäin
lähetetty. Jälelle jääneet tuntuivat surevan ja kaipailevan tovereitaan.

Kaikessa sovussa olivat he Martin kanssa jakaneet pesän. Martti

antoi hänen ottaa mukaansa mitä vaan tahtoi ja Sanelma puolestaan
koetti tyytyä mahdollisimman vähään, että ei koti tuntuisi kovin
kolkolta hänestä, joka tänne jäi yksin elämään.

Kovalle tämä oli ottanut. Lujemmin kuin luulikaan oli Sanelma

täällä kiinni ja hirveältä tuntui tämä kodin hävitys. Olihan se kerran
niin valoisin toivein rakennettu, vähin varoin kuntoon saatu ja
jokaisesta saavutuksesta erikseen iloittu.

Sanelma oli valinnut. Oli ottanut yhden esineen, jättänyt toisen.

Hän oli tehnyt tätä työtään hitaasti, kuluttaen paljon aikaa. Raskasta
oli tämä toimitus, niinkuin olisi omaa olemustaan vähä vähältä
kappaleiksi paloitellut.

Jos Martti olisi äkkiä ruvennut entiselleen, olisi pysynyt kotona

illan, pyytänyt anteeksi entiset ja luvannut alkaa uutta elämää —
vaikkapa vaan puolella sanalla luvannut, niin olisi Sanelma jättänyt
koko asian.

Sanelma oli joskus ollut jo melkein varma, että Martti vielä tuleekin
ja tekee sen, hän oli jo valmistautunut tätä tilannetta varten, oli
puolustellut Marttia itsensä edessä ja etsinyt lieventäviä seikkoja —
olihan syytä hänessä itsessäänkin ollut.

Mutta Martti pysytteli enimmäkseen poissa kuluttaen päivät

työmaalla, yöt kulkien omilla teillään, eikä tämä hävitystyö näyttänyt
ollenkaan koskevan häneen.

Ja kun hän huolettomasti vihellellen kulki huoneesta toiseen ja

välinpitämättömänä katseli Sanelman pakkausta ja naulaili kiinni jo
täyteen ahdettuja tavaralaatikoita, silloin hajaantuivat Sanelman
rauhanteko-ajatukset kuin akanat tuuleen. Olihan ilmeisesti selvää,
että tuo mies ei enää antanut minkäänlaista arvoa kodilleen.
 Niin olivat kuluneet nämä viimeiset tuskalliset päivät. Asia oli
ratkaistu, kumpainenkin heistä oli tästälähin kulkeva omaa tietään.

Sanelma asteli hitaasti portaita alas. Voimakas tuuli uhosi vastaan.

Häntä vilusti kesken lämmintä kevätpäivää. Polvia herpasi. Hän oli
vähällä lysähtää kokoon.

Mutta kun kerran tähän asti oli tultu, niin täytyihän kestää
loppuun. Peräyrymisen mahdollisuutta ei ollut. Martti seisoi jo
ohjakset kädessä ja odotti.

Sanelma istui rattailla Poju sylissään, Aili takaistuimella

matkakirstun vierellä. Martti kävelytti hevosta pihaportista ulos,
hypähti sitten vaimonsa viereen ja Rusko pyyhkäsi iloiseen juoksuun
tasaiselle maantielle päästyään.

Punaiset kilometripylväät jäivät taakse toinen toisensa jälkeen.

Koti loittani yhä kauemmaksi ja kosken kohina oli jo hiljennyt
havumetsän hiljaiseen huminaan.

Martti puhelee jotain kelin huonoudesta. Hän katsoo usein

kelloaan, mutta on muuten niinkuin ei mitään erikoista olisi
tapahtumassa.

Eikö hän ajatellut mitään? Eikö muistanut sitäkään, kuinka he

Sanelman kanssa ensi kertaa ajoivat tätä tietä. Siitä olikin jo kulunut
kymmenen vuotta. Valkea huntu verhosi silloin Sanelman pään ja
Martin kasvoilla väikkyi ylpeä onni.

Ja Sanelmasta tuntui silloin kuin tuosta miehestä tuossa hänen

rinnallaan, miehestä, joka nyt oli hänen omansa, uhoisi suurin
miehinen kunto ja maailman valloittajan voima.
 Se oli se ensimäinen matka uuteen kotiin, kauniiseen Koskelaan.
Sanelma oli silloin todella uskonut onneensa aavistamatta että sen
perustus oli näin pian pettävä.

Katkeruus taas valahti mieleen. Olisiko kukaan saattanut aavistaa,

että hän kerran sairaana, köyhänä ja petettynä pakenisi lapsineen
kauas kotipuolelleen omaisten ja ystävien turviin. Mitä pahaa hän
olikaan tehnyt, että hänet näin häpeällisesti kotoaan karkoitettiin?
Eikö hän viimeiseen asti ollut täyttänyt velvollisuuksiaan miestään ja
kotiaan kohtaan — eikö tämä jo ollut taivaisiin huutava vääryys!

— Äiti, pääseekö Pojukin junaan?

Sanelma havahtui, mutta hänen äänessään väreili katkeruus

vakuutellessaan lapselle: — Poju pääsee junaan, Poju saa istua
vaunussa koko päivän ja ajaa kauas, kauas.

Poika riemuitsi.

Mutta tyttö istui takaistuimella surumielisenä nojaten suureen

matkalaukkuun ja mietiskellen omiaan. Hänen pienessä
seitsenvuotisessa päässään oli jo jonkunlainen aavistus siitä, että
asiat eivät enää olleet oikealla tolallaan.

Juna porhalsi asemalle. Martti Pätevä nosti poikansa käsivarrelleen

ja kantoi hänet vaunuun. Senjälkeen tuli tytön vuoro. Mutta kun hän
oli laskea hänet sylistään, kiersi Aili käsivartensa lujasti isänsä
kaulaan ja katsoi häntä tuskaisin silmin:

— Isä!

Mies vavahti kuin unesta heräten. Hän nosti lapsen uudelleen

syliinsä ja pusersi häntä rajusti rintaansa vasten.
 — Aili, Aili-rukkani!

Sanelma ei voinut katsella heidän hyvästelyään; hän vetäytyi

vaunun sillalle odottamaan junan lähtöä.

Pitkä vihellys. Martti syöksyy vaunusta ulos, lapset hänen

kintereillään. Mutta samassa jo kolahti kiinni malminen aitaus sulkien
lasten tien.

Juna on jo liikkeellä. Martin kasvoilla on ilme, jommoista Sanelma

ei vielä ennen ole niillä nähnyt.

— Isän tyttö! onko…

Ääni häipyi vaunujen kolinaan ja veturin vihellykseen. Tyttö itkunsa

seasta vaikeroi:

— Isä, oma isä!

Sanelma oli tyrmistynyt näkemästään. Kauheata tämä oli.

10.

Sanelma avasi huoneensa ikkunan. Voimakas, tuoksuilla kyllästetty

ilma lehahti vastaan hivellen suloisesti hänen riutunutta olemustaan.

Yöllä oli satanut. Kevät teki kiireellisesti kesää.

— Kevät!
 Sanelma sanoi sen ääneen ja voittamaton haikeus täytti hänen
mielensä. Kevät oli aina vaikuttanut niin kummallisesti häneen. Oli
kuin keväällä olisi löytänyt itsestään uuden ihmisen, kuin silloin olisi
paremmin kuin muulloin kuullut oman sydämensä äänen.

Kevättä oli Sanelma aina odottanut ja sen mukana jotain uutta,

josta ei itsekään tietänyt mitä se oli, mutta suurta se olisi ja
ihmeellistä, joka muuttaisi äkkiä kaiken.

Tuo tuntu oli hänellä ollut lapsesta saakka, ja vielä Koskelan

onnellisena emäntänäkin ollen. Se ilmeni vielä senkin jälkeen, kun
Sorjo oli ilmaantunut hänen tielleen. Vieläkin hän odotti. Hän ei
tiennyt odottiko hän häntä uudelleen tulevaksi vai mitä se oli. Hänen
sielunsa pohjalla oli kai joku epämääräinen sammumaton kaipuu,
jota ei mikään voinut tyydyttää.

Kauan harhailivat Sanelman ajatukset määrättöminä sinne tänne,

kunnes ne taas palasivat siihen, mikä oli tuskallisinta —
nykyhetkeen.

Häntä oli jo kauan kiusannut unettomuus. Viime yönäkin oli hän

vasta aamupuolissa nukahtanut ja herännyt taas hetken kuluttua
ilkeään unennäköön.

Viimeisten aikojen tapahtumat olivat kovasti järkyttäneet

Sanelman jo ennestäänkin heikkoa hermostoa. Ja vaikka hän nyt
asui täällä kaukana, satojen kilometrien päässä kärsimyspaikoiltaan,
seurasivat muistot kiinteästi hänen mukanaan. Yön levon ne veivät
ja pahoina unina ne nukkuessa kummittelivat hänen edessään.
Muistot toivat kaihoa ja tuskaa. Ne pyrkivät myös herättämään
katkeruutta ja vihaa. — Kuinka saattoikaan Martti sillätavoin
menetellä ja häväistä yhteisen kodin!
 Asia oli tullut yleisesti tietoon. Palvelijat ja työläisvaimot olivat
pitäneet asianaan surkutella häntä. Oli kumminkin hyvä, että lapset
eivät kaikesta tästä vielä ymmärtäneet mitään.

Ja Sanelma olikin päättänyt tehdä voitavansa pitääkseen asian

salassa. On parempi, ajatteli hän, että he saavat säilyttää
kunnioituksen isäänsä kohtaan, vaikka tämä ei sitä ansaitsisikaan.

Sanelman otsa on kuuma ja väsymys painaa päätä. Hänen

terveytensä on yhä heikontunut ja taloudelliset huolet painavat
taakkana hänen hartioitaan.

Miten voisi varjella lapset puutetta tuntemasta! Se pieni rahaerä,

minkä Martti puolivuosittain oli suostunut heille antamaan, ei
kunnolleen riittäisi heidän elatuksekseen. Pitäisi voida hankkia lisää.

Mutta miten?

Aatos taas väsähti kesken ja kääntyi omille teilleen, ja ennenkuin

hän huomasikaan, olivat ne jo kääntyneet Sorjoon, vaikka hän oli
päättänyt olla tätä ajattelematta.

Pari päivää sitten oli Sanelma pääkaupungin lehdistä lukenut

erittäin kiittävät arvostelut hänen näyttelystään, joka siellä kuului
avatun taiteilijan itsensä ollessa vielä ulkomailla.

Eräs Sanelman tuttavista, joka opintojensa tähden oleskeli nykyisin

Pariisissa, oli kirjoittanut sieltä: »Sorjo Valtonen täällä kulkee voitosta
voittoon. Kaikkialla hänelle ovet avautuvat, ja naiset ovat hulluuteen
asti ihastuneita…»

Mitä oli hän, Sanelma, hänelle nyt enää? Kaukainen muistoko vain,
oliko sitäkään?
 Jos Sorjo saisi kuulla, että hän on jättänyt Koskelan, — etsisikö,
tulisiko?

Voi, kunpa tietäisi, välittikö hän vähäistäkään hänestä nyt enää!

Veret kohosivat Sanelman poskille ja pakenivat jälleen.

Mielikuvituksessaan hän näki Sorjon tulevan, oli rientävinään häntä
vastaan, kohottaen vapaat käsivartensa häntä kohti ja hiljaa
kuiskaten: omani, minun omani.

Aili nyyhkytti unissaan.

Sanelma havahtui, lähestyi varovasti vuodetta ja katseli nukkuvaa

lasta, jonka kasvot nyyhkytyksistä vavahtelivat. Suuri kyynel vierähti
silmäluomen alta ja kieri kirkkaana helmenä valkealle pielukselle.

— Isä, kuiskasi tyttö ja samassa hän heräsi.

— Äiti, missä isä on?

— Kaukana, kultaseni, Kaartokoskella, puheli äiti sivellen hänen

kosteita hiuksiaan.

— Miksi me olemme vielä täällä.

— Tyttöseni, meillä on nyt täällä toinen koti, virkkoi äiti jotain

vastatakseen.

— Minkätähden pitää olla kaksi kotia; yksi on parempi.

Minkätähden, äiti, toit meidät tänne?

Äiti on hämillään, ei tiedä mitä sanoisi. Lapset ovat niin

mahdottomia kyselyissään.
 — Äiti, näetkös, ei viihtynyt Koskelassa enää, äiti tahtoi päästä
omaan kotipuoleen.

Samalla hän itsekin tunsi kuinka ontto tuo selitys oli. Tuli
kiusallinen olo.

Pojukin oli herännyt. Pieni palleroinen olento suoriutui peitteistään

ja pujottautui äidin syliin.

— Eikö isä ole tullut? tiedusteli hänkin.

— Ei, lapsikulta, eihän hänen pitänytkään vielä tulla, vasta joskus,

sitten…

Sanelma paino! poikaa lujasti rintaansa vasten. Eikö hänen

rakkautensa riittäisi pojallekaan, joka oli kuin osa hänestä itsestään.

— Miksi isä ei tule kohta? Meidän on ikävä, puhelivat lapset kilvan.

— Kun isällä on siellä koski ja saha, kuka hoitaisi niitä, yritti

Sanelma vielä.

— Kuulehan äiti, alotti Poju toimekkaana. — Me löysimme eilen

siskon kanssa pienen kosken, mihin isä voisi rakentaa uuden sahan,
ja silloin olisimme taas kaikki yhdessä.

Sanelma vaan painoi paitaressua povelleen.

Mutta Aili istui murheellisena vuoteensa laidalla katsellen paljaita

jalkojaan.

— Näin unta isästä, sanoi hän hiljaa.

 — No, kerrohan meille mitä sinä näit, pyyteli äiti pukien vaatteita
Pojun ylle.

— Isä oli olevinaan aivan ilman rahaa, mutta minä rikoin

säästölaatikkoni ja annoin isälle kaikki.

— Se oli kaunis uni, tyttöseni.

— Minä näin vielä muutakin, — isällä oli risainen takki yllään, minä
paikkasin sen.

Kyyneleet nousivat Sanelman silmiin. Hän veti puoleensa tytön

vaalean pään ja suuteli sen leveää otsaa. Lapsi oli osa isänsä
olemuksesta, hänen lihaansa ja vertaan.

Ja hän muisti viime yönä unissaan piiloitelleensa varastettuja

tavaroita.

11.

Päivä oli jo korkealla, kun Martti heräsi unestaan ja katseli

ihmetellen ympärilleen.

— Kovin täällä on hiljaista. Lienevätkö lapset jo menneet ulos?

Hän nousi vuoteeltaan ja lähestyi paikkaa, missä pienet valkeat

vuoteet seisoivat ennen vieretysten — ne olivat poissa. Mies hapuili
tyhjää kuin etsien pieniä käsiä ja päitä.
 Unikuvat hävisivät silloin, muisti selkeni armottomaan
todellisuuteen: — eiväthän he olekaan täällä enää —.

Martti Pätevä istahti taas vuoteensa laidalle. Suuret kädet

putosivat hervottomina polville, kookas ruho lysähti kumaraan ja pää
painui syvälle hartioiden väliin.

Näin istui hän pitkät hetket tuijotellen tylsästi tyhjyyteen. Joskus

selkenivät siitä hänen eteensä Sanelman kasvot, joskus Ailin ja
Pojun. Ne ilmestyivät niin elävinä, häipyäkseen kohta taas. Mies vain
istui edelleen, kunnes harhakuvat uudelleen näyttäytyivät.

Emma tulee kahvitarjottimineen sisään ja nähtyään isäntänsä taas

tuossa asennossa, pudistaa murheellisena päätään.

— Pitäisi teidän jo pukeutua! On vieraita. Ovat jo hyvän aikaa

odottaneet.

— Vai niin, vai niin, kyllä minä kohta.

Mutta hän jää yhä entiseen asentoonsa.

— Ei nyt saa enää jäädä miettimään, ja kyllä se kahvikin on nyt

juotava.

Emma järjestelee huonetta, valvoen samalla isäntänsä

pukeutumista.
Vähän väliä on hänen muistutettava: — Ei nyt huoli miettiä enää.

Tytön äänessä kuulostaa säälivä huolenpito. Se tekee hyvää

murheelliselle mielelle. Hän, Martti, on niin avuton ja orpo, ei kukaan
ole niin orpo kuin hän.
 Vieraat olivat menneet.

Kaikki asiakkaat toivat vain ikäviä uutisia tähän aikaan. Martti

tuskin jaksoi kuunnella heitä.

Hän mittaili pitkin, raskain askelin ruokasalin lattiata pysähtyen

tavantakaa ikkunan ääreen.

Lasissa näkyi pienten sormien jäljet.

Hän oli huomannut ne juuri silloin, kun työnjohtaja Tarjanne kertoi

erään koneenosan särkyneen, jonka johdosta työt sahalla olivat
joutuneet seisahduksiin. Hänen puhuessaan isäntä kulki vain
hajamielisenä silmäillen usein ikkunaa.

Hän näki heidän seisovan siinä katselemassa kottaraisia, jotka

vastakäännetyiltä multapenkeiltä etsivät syötävää. He innostuvat ja
osoittavat niitä sormillaan ja pienet näpin jäljet jäävät lasiin.

Martti on onnellinen löydöstään. — Kunhan vaan, ei Emma…

Hän astelee astumistaan. Emma valmistelee aamiaista. Sen

syötyään saa hän mennä. Ei siinä ole tinkimistä, sen tietää Martti jo
ennestään.

— Mitä se puhuikaan tuo Tarjanne? Rahaa olisi tarvinnut. Miehellä

on kotona kuusi pienokaista. Hänen täytyy saada se mikä hänelle
kuuluu. Miesten myös, minun täytyy saada heille rahat vaikka mistä,
ensin niille, joilla on lapset ja vaimo.

Emma aloittelee suursiivousta, isäntä valmistautuu vihdoinkin

menemään.
 Mutta portailta hän kääntyy vielä takaisin.

— Pestäänkö ikkunatkin?

— Ainahan ne on pesty.

Emma on nyrpeissään. Kaikkia se kyselee, niinkuin ei tässä nyt

tiedettäisi.

Mies viipyy ovella.

— Sitä minä vaan, että jätettäisiin sentään ne ruokailuhuoneen

ikkunat pesemättä.

Hän katsoi tyttöön ja tyttö häneen. — Mikähän sillä nyt taas on

tarkoituksena tuossakin, näytti tyttö ajattelevan, mutta suhtautui
kuitenkin surkuttelevan suopeasti isäntäänsä, kuten ainakin
ihmiseen, joka on »käynyt hiukan kummalliseksi».

Martti poistuu enempää sanomatta.

12.

Santeri Tarjanne oli tehnyt tupansa suurten koivujen suojaan.

Martti Pätevä oli avustanut hiljaisenluontoista kätevää miestä, joka
oli aina huononlaisesti kyennyt ajamaan omia asioitaan.

Tuvan perään oli pian saatu kamarikin, joka olikin tarpeeseen

perheen nopeasti kasvaessa.
 Miehet olivat nuoruudessaan työskennelleet samassa tehtaassa ja
siitä asti pitäneet toisistaan. Martti Pätevä olikin liikkeensä jonkun
verran vaurastuttua kutsunut Tarjanteen apulaisekseen. Pienessä
keltaisessa tuvassa, koivujen alla, otettiin isäntä aina ilomielin
vastaan.

Mutta kun Martti Pätevä tänään astui tuvan ovesta sisään, loi
emäntä häneen murheellisen, kysyvän katseen, ja ääni, jolla hän
pyysi häntä kamarin puolelle istumaan, kuulosti niinkuin hän olisi
sairasta puhutellut.

— Ei ole isäntä aikoihin käynytkään täällä päin.

— Eihän sitä tule käydyksi, kun ei satu asiata. Onkohan se Santeri

kotosalla?

— Lähti kantoja pienimään. Käypäs, Eevertti, kutsumaan isää!

Santeri tuli, pudisteli lumen saappaistaan ja astui hieman

hämillään kamariin. Kun isäntä jonkun ajan kuluttua laski hänelle
rahasumman käteen, kävi hän ymmälle. Hän ei ollut odottanut sitä
aamullisen keskustelun jälkeen. Puoleksi pidätetty helpotuksen
huokaus kuului Tarjanteen vaimon taholta.

Marttia hävetti. Nämä kunnon ihmiset olivat kenties kärsineet

puutetta hänen vuokseen.

Emäntä taas katkaisi hiljaisuuden:

— Soitahan sinä nyt sillä uudella kojeellasi, että kuulee isäntäkin.

Se näperteli tuo Santeri tässä talven aikana puhdetöikseen tuon
harmoonin, mutta sille ei vielä ole ilmestynyt ostajaa.
 — Katsohan sitä, puheli vieras helpoittuneena. — Olisipa sinussa
enemmän liikemiestä, niin perustaisit harmoonitehtaan.

— Niinpä niin, huokasi vaimo, mutta ei siitä ole sellaiseen. Ja

hyvinhän se menee näinkin. Iloinen olin, kun se teki tuonkin, saavat
nyt pojat opetella soittamaan. Ja kaipaa sitä itsekin soittoa, vaikka
tässä jo alkaakin olla vanha ihminen. Olimmekin ilman soittokonetta
jo monta vuotta, kaipaahan sitä, kun on kerran siihen tottunut.

Vaimo teetteli puhetta, Santeri selaili nuottejaan.

— Se on sellaista soittoa, näin itse-oppineen, virheitä siinä kuulee

tarkka korva.

— Tiedäthän, että minä en kykene ollenkaan soittoasi

arvostelemaan, mutta kuuntelen kyllä sitä mielelläni.

Santeri painoi ilmaa palkeisiin sormien koskettimia. Hänen

selkänsä on laiha ja kumara, kasvonsa kalpeat ja parroittuneet.
Luulisi miestä kivulloiseksi, mutta koskaan ei hän vaivojansa
valittanut. Vaimo häntä vaalii ja hoitelee, ollen äitinä hänelle
yhtähyvin kuin heidän kuudelle pojalleenkin. Nuorin niistä säveleet
kuullessaan jätti leikkinsä, riensi äidin luo ja kiipesi hänen polvelleen.

— Täällä meloodia-puolella on itaalialainen viritys, se värisee

hieman, huomautti Santeri välillä.

Sitten se alkoi. Miehen kumara vartalo suoristui ja silmiin syttyi

uusi eloisuus. Epävarmuus hänen olennostaan hävisi samalla kertaa,
oli kuin olisi hän nyt oman oikean itsensä löytänyt.

Hän soitti kappaleen toisensa jälkeen. Koko huoneen ilma oli jo

pehmeiden sävelaaltojen kyllästämä. Ne vyöryivät vielä kauemmaksi,
kohosivat ylös keväiseen korkeuteen, aina kevätpoutaisiin sinisiin
avaruuksiin, yhä puhtaampiin, yhä pyhempiin piireihin, muodostaen
sillan maasta taivaisiin, jota myöten äärettömyyden rauha valui alas
ihmisen särkevään sydämeen.

Soitto hiljeni, väristen vienosti se haipui pois, jättäen jälkeensä

hartaan, hiljaisen hetken. Koivun lehdissä tohahteli leuto tuuli, joka
avoimesta ikkunasta hengähteli huoneeseen. Jossain lähitienoilta
kukahteli käki.

Nuorin lapsista oli nukahtanut äitinsä syliin.

Vaimo loi mieheensä sinisen katseen. Kokonainen onnen maailma

kuvastui hänen silmistään.

Martin turtunut sydän alkoi herätä. Siellä tuntui nyt viiltävä kipu.

Hän jätti hyvästit näille onnellisille ihmisille ja lähti kiireimmiten

painaltamaan kotoista koskenrantaa kohden.

13.

Hän pysähtyy virran rantaan ja istuutuu kivelle lähellä veden rajaa.

Saha seisoo, miehet ovat poissa. On pyhäpäivän hiljaisuus keskellä

viikkoa.

Mies istuu kivellä pää käsien varassa, tuijotellen virran vierivään

veteen, joka pehmeänä, vihervän ruskeana velloo, viskellen valkeita
kuohujaan leikiten ylös.
 Noin velloo hänen sisässäänkin, vuoroin velloo, vuoroin apeaan
tylsyyteen pysähtyy.

Rinnassa tuntuu tyhjä, kipeä kohta, ikäänkuin sydän olisi kaivettu

ulos.

Koski kohisee.

Mitä mietit, Martti Pätevä? kuulee hän kosken kysyvän.

Mietin mitä mietin, mennyt mies, mitä minusta on nyt enää.

Sahasi seisoo, Martti Pätevä, seisoo keskellä arkista päivää.

Saapi se seistä, mitä sillä on väliä, puhelee Martti kuin

puolustellen.

Rakennuksesi ovat kesken, Martti Pätevä, tuumasi ovat menneet

myttyyn, suuret suunnitelmasi rauenneet.

Menkööt, rauetkoot!

Missä on nyt tulinen työintosi, Martti Pätevä, ja suuri uskosi, joka

tyhjästä toi esille kaiken tähänastisen?

En niitä tarvitse enää.

Työ on miehen ensimäinen ja myöskin viimeinen.

Sanotaan niin olevan.

Työnilo on ihmisen ainoa oikea ilo, joka ei jätä häntä pahankaan

päivän tullen.
 Kenenkä hyväksi minä tässä nyt enää, yksinäinen, mennyt mies!

Mutta koski vaan kohisee: Kukin on sisimmässään aina yksin.

He olivat parhain osa minusta itsestäni. Mitä olen minä enää sen
jälkeen kun he ovat minulta menneet? purki Martti sydäntään.

Oletko, ihminen, olemassa vain itseäsi ja omiasi varten?

Kuka sen sanoi? Hän katseli ympärilleen ja huomasi puhelevansa

yksinään.

Mies tuijottaa taas vihreän ruskeaan, vellovaan veteen. Oli kuin

olisi hän jo tavoittanut johtolangan pään ja kuin kohta selviäisi koko
sekava vyyhti, kunhan vielä kuuntelisi sisäistä ääntä.

Ellet sinä, niin onhan muita, jotka omistavat onnen.

Taas tuli mieleen sekin Tarjanteen perhe, kyyhkyspari. Jos työt

koskenrannalla seisahtuvat, loppuu leipä sieltäkin. Hän, Martti
Pätevä, on vastuussa heidän onnestaan.

Ja monen muun.

Heidänkin, jotka olivat menneet pois. Saattoihan hän vielä tehdä

työtä heidän hyväkseen. He ovat menneet pois, mutta tulevat vielä
kerran takaisin — ehkä silloin tulevat, kun häntä ei ole enää.

Ja isä, joka ei ollut arvollinen pitämään heitä luonaan, antaa

itsensä heille työssään.

Osat ovat elämässä erilaiset. Toista täällä seuraa onni ja

myötäkäyminen, toisen kohdalle sattuu raadanta ja työ. Tyytyköön
kukin kohtalon jakoon!
 Koski vaan kohisee.

Martti Pätevä ymmärtää sen hellittämättömän vaatimuksen:

työhön, työhön! ‘ Heidän hyväkseen se koituisi sittenkin, vaikka he
eivät tulisikaan.

14.

Sanelma oli yhä heikontuneen terveytensä vuoksi tullut kaupunkiin

turvautuakseen asiantuntijalääkärin apuun. Lääkäri siellä maalla oli
pitänyt leikkausta välttämättömänä, mutta täällä arveltiin hänen
sentään sopivalla hoidolla paranevan. Tulisiko hänestä eläjää enää,
jaksaisiko hän toipua kaiken sen jälkeen mitä oli ollut? Itse hän sitä
epäili enin.

Ja mitäpä hänellä olisi ollutkaan sitä vastaan! Eikö hänen kärsivälle

olemukselleen olisikin ollut ihaninta laata tuntemasta — vaipua
syvään unhoituksen uneen.

Mutta ne lapsirukat! He olivat jääneet erään ystävällisen tädin

huostaan, istuneet äidin lähtiessä toinen toisiinsa nojautuen kuin
kaksi turvatonta linnunpoikasta, jotka särkyneestä pesästä ovat
maahan pudonneet.

— Kuinka kauan sinä viivyt, äiti?

Eihän hän sitä osannut heille sanoa. — Äidin ehkä pitää sairaalaan,
mutta hän tulee heti sieltä päästyä kotiin, niin pian kuin vaan saattaa
matkustaa.
 — Mutta jos sinä kuolet, hakeeko isä meidät täältä pois?

Sanelma oli valmistanut lapsia senkin varalta, että hän ei enää

palaisikaan.

— Hakee isä teidät, hakee varmasti, vakuutteli hän.

— Kirjoitatko isälle, että me olemme täällä tädin luona?

— Kyllä, kyllä, olkaa vaan huoletta!

Ja Aili veti äitiä puoleensa vielä kerran ja kuiskasi hänen

korvaansa:

— Sinä et saa kuolla! Me Pojun kanssa rukoilemme Jumalaa joka

ilta.

Kun Sanelma muisteli heitä, tuli hänen paha ja tuskallinen olla.

Hän oli uupunut eikä jaksanut ajatella enää.

Kello läheni neljää.

Tähän aikaan piti Toini-rouvan tulla, Sanelman entisen

koulutoverin. Hän oli naimisissa lehtori Sompion kanssa ja eli,
kuuleman mukaan, verrattain hyvissä oloissa. Toini oli eilen yllättänyt
Sanelman lähettämällä kukkaistervehdyksen ja luvannut tänään tulla
häntä tapaamaan.

Tämä huomaavaisuus ilahdutti häntä. Olihan olemassa edes joku,

joka vähäsen välitti hänestäkin. Mutta toiselta puolen tunkeutui esille
taas epäilys tämänkin ystävyyden vilpittömyydestä, ja sama, katkera
ääni, jonka hän niin hyvin viime ajoilta tunsi, alkoi taas puhua hänen
sydämessään: Miksi Toini tahtoo minua tavata, emmehän me ole
vuosikausiin olleet missään yhteydessä toistemme kanssa? Mikä ajaa
hänet minun luokseni tänään? Sula ystävyyskö vain ja vilpitön
osanotto onnettomuuteen joutunutta lähimmäistään kohtaan? Lienee
siinä sitäkin, mutta on siinä muutakin. On uteliaisuutta ja sitä
nautinnon halua, jota me ihmiset tunnemme nähdessämme toisen
kärsivän, kun itse olemme terveitä ja hyvinvoipia, kun näemme
lähimmäisemme haaksirikkoutuvan, mutta itse seisomme turvallisesti
kuivalla, lujalla maalla. Kauhu värisyttää sielua tuon toisen puolesta,
mutta suloinen mielihyvä hivelee mieltä, koska itse olemme tuolta
pahalta säästyneet.

— Niinpä niin, Sanelma huokasi ja surunsekainen katkeruus täytti

sydämen. — Ihminen on ihminen, emmehän voi toivoa häneltä
muuta kuin inhimillistä. Mutta kylmä minun on, enkö siis ottaisi
vastaan sitä vähäistä lämpöä, jota minulle vielä elämässä tarjotaan!

Ovelle koputettiin. Sanelma kiiruhti tulijaa vastaan.

Toistakymmentä vuotta oli kulunut heidän viime tapaamisestaan.
Kumpikin silmäili toistaan lyhyen hetken.

— Kuinka sinä olet muuttunut, sai Toini vihdoin sanotuksi.

Sanelma hymyili surumielistä hymyään. Muuttunuthan oli Toinikin.

Laihtunut oli ja saanut kimputtain hienoja kurttuja silmiensä alle.
Kuka huomaa oman vanhentumisensa!

— En olisi aavistanut tapaavani sinua, sanoi Sanelma. — Kiitos

kukkalähetyksestäsi! Olet kovin ystävällinen.

— Rakas ystävä! Toini tuli liikutetuksi ja hänen silmänsä kostuivat.

—
Tahtoisin todellakin osoittaa sinulle ystävällisyyttä. Et tiedäkään,
kuinka paljon olen sinua ajatellut. Mutta mitenkä ovat sinun asiasi.
Erossako olet, vai…?

— En vielä laillisesti.

— Mutta poissa kumminkin Koskelasta. Toini istuutui ja veti

Sanelman viereensä. — No, hyvät ihmiset! Kukapa sitä olisi uskonut,
että se lopuksi päättyi noin, ja sellainen siivo mies kuin Martti Pätevä
oli.

Sanelma oli vaiti ja katseli ulos.

— Olen kuullut, että kovin on alkanut huonosti elää. Onko siinä

puheessa perää?

— Onhan siinä tavallaan, vastasi Sanelma vitkastellen. — Mutta

häntä ei voi yksin syyttää, lienee sitä vikani minullakin. Että niin kävi
kuin kävi, johtunee varmaankin vaan siitä, että emme
alunpitäenkään toisillemme sopineet.

Toini pyöritti päätään:

— Jopa on ihmeellistä, jopa on! Mutta kerrohan nyt minkälaista oli

elämä Koskelassa viime aikoina. Kuinka se oikein lopullisesti tuli
ratkaistuksi?

— Älä kysy, Toini hyvä, en tunne mitään halua ruveta niitä asioita
penkomaan.

— Sen ymmärrän hyvin, Sanelma-rukka!

Toinin kasvot ilmaisivat osanottoa, mutta kuitenkin Sanelman oli

niin paha olla.
 Puhuttiin välillä muusta, muisteltiin yhteisiä asioita ja Toini tiesi
kertoa monesta toverista. Hän oli yleensä selvillä heidän kunkin
asioistaan.

Ja sitte palasi Toini takaisin taas siihen äskeiseen.

— Tiedätkö, Sanelma, olen kuullut niin hulluja huhuja. Et voi

aavistaakaan, mitä ne ovat sinusta kertoneet!

Sanelman kasvoille levisi heikko punerrus. Tiheän harson takaa

kiinnittyi Toini-rouvan tutkiva katse tiukasti häneen.

— Juorupuheet kuuluvat näissä tapauksissa ehdottomasti asiaan.

Olisi hauska kuulla, mitä minusta tiedetään.

Toini-rouva naurahti:

— No eipä muuta, kuin että sanotaan sinun istuneen Sorjo

Valtosen kelkkaan.

Sanelma kalpeni. Hän ei luullut kenenkään tietävän mitään siitä.

Ensi kerran kuuli hän sivullisten heidän suhteestaan mainitsevan.

— Me olimme kyllä hyvät ystävät silloin, kun Valtonen oli

Koskelassa. Olimme usein yhdessä, ja siitä luullakseni nuo huhut
ovat syntyneet. En ole muuten kuullut hänestä mitään pitkiin
aikoihin.

— Johan minä sanoin, että kaikkia ne ihmiset… Mutta toinen näki,

että hän oli jo siepannut salaisuuden.

— Sitä minä sanoin Jaakollekin, jatkoi Toini, että tunnenhan minä

Sanelman, joka jo ennen, nuoruuden päivinäänkin, oli toisellainen
kuin me muut. Kuinka hän olisi ruvennut luvattomiin suhteisiin ja
vielä tuollaisen hulivilin Kanssa kuin Sorjo Valtonen on.

Sanelma istui vaieten. Olo tuntui tukalalle.

Toini taas jatkoi:

— Eihän siinä muuten mitään ihmeellistä, jos olisi jotain ollut

sinullakin. Onhan sitä itse kullakin omat pienet salaisuutensa.

Hän huokasi ja aukoi tuomaansa pakettia päästellen sidelankaa

kiirehtimättä. Hieno makeislaatikko tuli näkyviin.

Toini tarjosi Sanelmalle, muisti omaakin suutaan ja nojautuen

mukavasti sohvankulmaukseen hän lempeän surumielisenä virkkoi:

— Niin on, Sanelma hyvä, mutta onko oikeastaan meidän naisten

syy? Katso, ne miehet ovat niin kummallisia. Sitten kun he omistavat
meidät vaimoinaan ja me käymme heille yhtä jokapäiväisiksi kuin
välttämättömiksikin, vaativat he meiltä kaiken ja antavat niin peräti
vähän. Heidän toimensa, heidän harrastuksensa vievät heidän
ajatuksensa kokonaan. Virkatoimet, kokoukset ja illalliset vaativat
heidän aikansa tuiki tarkkaan, kotia varten jää tuskin mitään. Vaimo
siellä vaan istuu yksin lastensa kanssa päivät pitkät ja illat ikävät ja
hänen sieluunsa kertyy vuosien varrella suuri kaipuu, joka etsii
vihdoin tyydytystään toisella taholla. Näin on useimmiten syntynyt
tuo niin kutsuttu »luvaton suhde», joka useimmiten jää vaan vaimon
omaksi salaisuudeksi.

Sanelma oli vaiti ja katseli laihtuneita käsiään.

— Ja lieneekö tuo nyt oikeastaan niin suuri syntikään, jatkoi Toini

taas. — Jos minulla on joku, josta olen hiukan intresseerattu, olen
Welcome to our website – the ideal destination for book lovers and
knowledge seekers. With a mission to inspire endlessly, we offer a
vast collection of books, ranging from classic literary works to
specialized publications, self-development books, and children's
literature. Each book is a new journey of discovery, expanding
knowledge and enriching the soul of the reade

Our website is not just a platform for buying books, but a bridge
connecting readers to the timeless values of culture and wisdom. With
an elegant, user-friendly interface and an intelligent search system,
we are committed to providing a quick and convenient shopping
experience. Additionally, our special promotions and home delivery
services ensure that you save time and fully enjoy the joy of reading.

Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and

personal growth!

textbookfull.com