Doppler Aorto Mesenterico Actualizacion

Ultrasound Evaluation of
t h e Ab d o m i n a l Ao r t a a n d
Mesenteric Arteries
Gowthaman Gunabushanam, MDa,*, Michelle LaVonne Robbin, MDb,
Leslie Millar Scoutt, MDa
KEYWORDS
Aorta Abdominal aortic aneurysm Endoleak Chronic mesenteric ischemia
Median arcuate ligament syndrome Ultrasound
KEY POINTS
Diameter threshold of 3 cm, or 1.5 times the diameter of the more proximal abdominal aorta, is used
to diagnose abdominal aortic aneurysm.
Treatment using endovascular aneurysm repair or open surgical repair is indicated for abdominal
aortic aneurysms 5.5 cm or greater in men, 5.0 cm or greater in women, and/or larger than
4.0 cm with a rapid increase in aneurysm size (1 cm over a 1 year period or 0.5 cm over a 6 month
period).
Endovascular aneurysm repair is often associated with endoleaks, with type II endoleaks being the
most common.
There are no widely accepted peak systolic velocity thresholds to diagnose celiac and mesenteric
artery stenosis; however, a peak systolic velocity greater than 200 to 320 cm/s for the celiac artery,
greater than 275 to 400 cm/s for the superior mesenteric artery, and greater than 200 cm/s for the
inferior mesenteric artery are suggestive.
Expiratory peak systolic velocity greater than 350 cm/s and deflection angle of greater than 50 are
suggestive of median arcuate ligament syndrome.
Abdominal aortic aneurysms (AAAs) are common in evaluation of the abdominal aorta and mesenteric
the United States with significant morbidity and arteries, the normal sonographic appearance of
mortality. It is estimated that close to 200,000 cases these vessels, the US imaging features of the
are diagnosed per year, and rupture of an AAA is the most common pathologies affecting the abdominal
tenth leading cause of death in men over the age of aorta and mesenteric arteries, as well as the role of
55 years. While mesenteric arterial pathology is less US in follow-up of patients who have undergone
common, it also is associated with significant pa- therapeutic intervention for AAA or mesenteric arte-
tient morbidity. There is an increased trend toward rial stenosis.
treatment of AAA and mesenteric arterial stenoses
using minimally invasive techniques, and Doppler
ultrasound (US) remains the primary screening AORTA
modality for aortic and mesenteric pathology as Scan Protocol
well as the initial imaging modality of choice in Patients are instructed to fast for 6 hours prior to
following patient status post-intervention. This imaging, as the presence of bowel gas limits eval-
article reviews the US imaging protocol for uation of the abdominal aorta. The aorta is
radiologic.theclinics.com
a
Department of Radiology and Biomedical Imaging, Yale University School of Medicine, 333 Cedar Street, PO
Box 208042, New Haven, CT 06520, USA; b Department of Radiology, University of Alabama at Birmingham,
JTN 358, 619 S 19th Street South, Birmingham, AL 35294, USA
* Corresponding author.
E-mail address: gowthaman.gunabushanam@yale.edu
Radiol Clin N Am 63 (2025) 123–135

https://doi.org/10.1016/j.rcl.2024.07.009
0033-8389/25/Ó 2024 Elsevier Inc. All rights are reserved, including those for text and data mining, AI training,
and similar technologies.
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124 Gunabushanam et al
scanned throughout its length within the abdomen abdominal aorta should be smooth, symmetric,
in both the longitudinal and transverse imaging and regular. The diameter should measure less
planes using grayscale and color Doppler. Repre- than 3 cm and taper slightly from the diaphragm
sentative images are saved at the level of the prox- to the bifurcation. The normal spectral Doppler
imal, mid (near the level of renal arteries), distal waveform of the distal abdominal aorta is pulsatile
abdominal aorta, bifurcation, and the bilateral and multiphasic without end-diastolic flow, similar
proximal common iliac arteries.1 The maximal to the waveforms of the common iliac arteries. The
diameter of the proximal, mid, and distal abdom- normal spectral Doppler waveform of the proximal
inal aorta is measured from the outer-to-outer abdominal aorta at and above the level of the renal
wall in 2 orthogonal planes (Fig. 1). The anteropos- arteries typically has a lower resistance pattern
terior outer diameter is preferentially measured on with continuous forward diastolic flow.
a sagittal image with the plane of measurement-
oriented perpendicular to the long axis of the ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM
lumen. The transverse outer diameter is measured
on a transverse image obtained perpendicular to AAAs are defined as dilatation of the aorta greater
the long axis of the lumen. If a short-axis trans- than or equal to 3 cm in diameter or 1.5 times the
verse plane cannot be obtained, the transverse diameter of the more proximal aorta. The inci-
diameter may be measured from a coronal image. dence of AAA in men older than 60 years is esti-
Measurements of the bilateral common iliac ar- mated to be 1.7% to 3.4%. Major risk factors for
teries should be obtained in a similar fashion, as AAAs include older age (>65 years), male gender,
aneurysms of the iliac arteries are common in pa- smoking, and positive family history (first-degree
tients with AAAs. Note should be made of relative with an AAA). AAAs are 6 times more com-
thrombus/plaque within the lumen of the aorta, if mon in men than in women. Other risk factors
present. If an AAA is noted, the location relative include hypertension, atherosclerotic cardiovas-
to the renal arteries (suprarenal, juxtarenal, or cular disease, and connective tissue disorders.
infrarenal) and the aneurysm shape (fusiform vs Although AAA may rarely present as a pulsatile
saccular) should be described, as both location abdominal mass, AAAs are usually asymptomatic
and configuration will affect patient management. until they rupture, at which time, the risk of death
If the origins of the renal arteries cannot be visual- is upward of 80%. Accordingly, the purpose of
ized, as a general rule, an AAA that begins more screening is to diagnose and electively treat
than 2 cm below the origin of the superior mesen- AAAs to reduce the incidence of AAA rupture.
teric artery (SMA) is most likely infrarenal.
The normal abdominal aorta is located immedi- SCREENING FOR ABDOMINAL AORTIC
ately above or slightly to the left of the spinal col- ANEURYSM
umn and descends in a straight line parallel to
the inferior vena cava from the diaphragm to the US screening has a high sensitivity (94%–100%)
pelvis where it bifurcates into the right and left and specificity (98%–100%) for the detection of
common iliac arteries. The wall of the normal AAA. The United States Preventive Services Task
Fig. 1. An 85 year old man with an infrarenal AAA. Transverse (A) and sagittal (B) grayscale US images show cor-
rect placement of calipers from the outer-to-outer wall of the aorta to measure the aneurysm size, which mea-
sures 4.3 cm in the transverse dimension and 3.7 cm in the anteroposterior dimension in the sagittal plane. Note
the posterior mural thrombus within the aneurysm (arrow).
Evaluation of Abdominal Aorta and Mesenteric Arteries 125
Force (USPSTF) screening recommendations are repair. However, EVAR has the advantages of be-
based on current age, gender at birth, and whether ing less invasive, with significantly lower short-
the person has ever been a smoker (defined as ever term morbidity and mortality and shorter recovery
having smoked 100 or more cigarettes). In 2019, times compared to open repair.4 Therefore, EVAR
the USPSTF revised its guidelines to recommend is preferred wherever the aneurysm anatomy al-
one time screening in men aged 65 to 75 years lows for it, which is the case in over 80% of
who have ever smoked. Also recommended is se- AAAs. However, EVAR does necessitate more
lective screening in men aged 65 to 75 years who frequent follow-up and reintervention, especially
have never smoked, depending on their family in the case of complications, including endoleaks.
and medical history, other risk factors and personal
values. At that time, the USPSTF concluded that POSTTREATMENT ULTRASOUND
the available evidence was insufficient to determine SURVEILLANCE
benefit of screening in women aged 65 to 75 years
who have ever smoked.2 However, the Society of Patients with AAAs treated using EVAR need im-
Vascular Surgery (SVS) recommends screening aging follow-up at regular intervals, usually yearly
aortic US for both men and women aged 65 to for life. The most common complication following
75 years, who have ever smoked or have a first- EVAR is the presence of persistent flow within
degree relative with an AAA. Screening is also rec- the excluded aneurysm sac, termed an endoleak.
ommended by the SVS for both men and women Although surveillance of endografts was initially
aged over 75 years otherwise in good health (ie, performed using CT scans, more recently, there
potentially interventional candidates) who have pre- has been increasing interest in the use of US for
viously not been screened.3 the detection of endoleaks due to the compara-
While patients with AAAs below treatment tively higher costs associated with CT scans as
thresholds (5.0–5.5 cm) traditionally have been fol- well as the risks associated with ionizing radiation
lowed with yearly US surveillance, the SVS and iodinated contrast. If the initial CT scan at
currently recommends follow-up US only every 1 month following EVAR does not show an
3 years for AAAs 3.0 to 3.9 cm in diameter with endoleak, yearly color Doppler US has been sug-
yearly follow-up for AAAs 4.0 to 4.9 cm in size gested as an alternative to CT scans for imaging
and semiannual follow-up for aneurysms 5.0 to surveillance,5 with subsequent CT or contrast-
5.4 cm in size.3 Additionally, the SVS recommends enhanced US (CEUS) to look for endoleak if aneu-
a follow-up screening US in 10 years when the rysm expansion is detected.6 Other complications
initial study demonstrates an abdominal aorta 2.5 of EVAR include migration of the graft, occlusion of
to 2.9 cm in size.3 In follow-up studies, an increase a modular limb (Fig. 2), and graft infection.
in diameter greater than 0.5 cm is usually consid- US surveillance for endoleaks must be per-
ered significant. The risk of AAA rupture varies formed with meticulous scanning technique, espe-
with increasing aneurysm size, growth rate, and cially if the patient has stacked modules or
gender. Data show that women are at greater chimney/snorkel graft extensions with stents
risk of rupture at smaller aneurysm size and may placed in the upper aortic branches. Knowledge
have a worse prognosis, even with elective inter- of the exact details of the endograft repair prior
vention. Endovascular aneurysm repair (EVAR) or to US evaluation is essential to ensure that all crit-
open surgical repair is indicated for AAAs 5.5 cm ical components of the endograft are evaluated.
or greater in men, 5.0 cm in women, or larger The entire abdominal aorta should be evaluated
than 4.0 cm with a rapid increase in aneurysm first with grayscale imaging in both sagittal and
size (1 cm over a 1 year period or 0.5 cm over a transverse planes. The location/extension of the
6 month period). Additionally, treatment is indi- endograft should be determined and both the up-
cated for patients with abdominal or back pain per and lower landing zones well visualized if
that is attributable to the aneurysm and for all possible, assessing for gaps between the endog-
saccular aneurysms. If an AAA extends to the dia- raft and the arterial wall. Careful measurement of
phragm, computed tomography (CT) of the chest the maximal diameter of the aneurysm sac is crit-
is indicated to exclude an associated descending ical, and the aneurysm sac should be measured at
thoracic aortic aneurysm. the same location on follow-up examinations.
Although not all endoleaks result in continued
ENDOVASCULAR ANEURYSM REPAIR VERSUS growth of the aneurysm, increased aneurysm
OPEN REPAIR size is one of the most important findings in pa-
tients with endoleaks, usually indicating that repair
Multiple clinical trials have demonstrated similar is necessary, no matter the type of endoleak.
long-term outcomes for EVAR compared to open Anechoic areas within the excluded sac should
Fig. 2. A 72 year old man who underwent EVAR 8 years prior. (A) Transverse ultrasound shows no detectable flow
within the right limb of the endograft (R), consistent with occlusion, although color flow clearly fills the lumen of
the left outflow limb (L). (B) Contrast-enhanced CT scan done for unrelated reasons at a later time redemons-
trated thrombosis (no contrast enhancement) of the right limb of endograft (arrow). The left outflow limb re-
mains patent.
be assessed with color Doppler and microvascular between the endograft and the vessel wall, most
flow imaging (MVFI), as endoleaks are often likely due to endograft migration or continued
anechoic (without thrombus). Subsequently, care- growth or deformation of the aneurysm. A gap be-
ful evaluation of the entire aneurysm and endograft tween the wall of the aorta or iliac artery and the
in both sagittal and transverse planes should be endograft at the landing zone may be observed
made with color Doppler and MVFI to document on grayscale with flow coursing between the graft
graft and outflow limb patency. Areas of color and vessel wall on color/power Doppler. A type IA
flow in the excluded aneurysm sac are indicative endoleak occurs at the level of the cephalad land-
of endoleak, including at gaps between endograft ing zone and a type IB endoleak occurs at the
and aortic/iliac artery wall, retrograde flow in a distal landing zone in the iliac arteries. Type I endo-
feeding vessel, or flow extending through the leaks are usually large. Flow may slowly swirl
wall of the graft into the aneurysm sac. Color within the endoleak on grayscale and demonstrate
Doppler and MVFI cine clip imaging in both sagittal a “yin-yang” pattern on color Doppler, similar to
and transverse planes are very useful. flow in a pseudoaneurysm.
Types of endoleaks are described in Table 1. Type II endoleaks are the most common type,
Type I endoleaks reflect an incomplete seal and these are found in approximately 25% of
Table 1
Types of endoleaks
Type Cause Management Considerations

I Inadequate seal of the endograft to Subtypes IA and IB due to inadequate seal
aortic wall proximally (IA) and distally (IB). Usually
treated
II Retrograde flow in aortic branch Common finding: Usually treated only if
arteries, usually inferior mesenteric symptomatic, or if the aneurysm increases
or lumbar arteries in size > 5–10 mm
III Mechanical graft failure with blood Typically require intervention to repair
flow between graft components,
fabric tear, or separation of modular
components
IV Graft material porosity Less commonly seen with current devices.
Usually seal spontaneously, and are not
treated.
V Aneurysm enlargement in the Treatment is recommended
absence of an endoleak visible
by imaging
patients undergoing EVAR. On grayscale imaging, endograft is not always a type III endoleak but
type II endoleaks often appear as small, round could represent a large type II endoleak. More-
anechoic areas in the excluded aneurysm sac, over, type I and III endoleaks may coexist with a
and will demonstrate flow on color or power type II endoleak, and so need to be excluded in
Doppler (Fig. 3). US can often demonstrate retro- patients with type II endoleaks with increasing
grade flow into the endoleak from the patent infe- aneurysm size.7
rior mesenteric artery (IMA) anteriorly or a lumbar There is a significant risk of aneurysm rupture
artery posteriorly, confirming a type II endoleak. with endoleak types I and III, and these require
The spectral Doppler waveform obtained from repair. Around 30% to 50% of type II endoleaks
the feeding branch typically has a “to-and-fro” resolve spontaneously and can therefore be safely
waveform pattern, similar in appearance to the followed if they are asymptomatic, small, and the
flow in the neck of a pseudoaneurysm. If persistent aneurysm size remains stable or decreases.8
forward diastolic flow is observed in the feeding However, embolization of a type II endoleak is
vessel, the possibility of a complex endoleak with necessary if it is large, symptomatic or if the aneu-
either a second feeding vessel or an associated rysm sac increases in diameter by greater than 0.5
type I or type III endoleak should be considered, to 1 cm.
and follow-up CT may be helpful.
Type III endoleaks are uncommon and diag- CONTRAST-ENHANCED ULTRASOUND
nosed when blood is seen flowing directly through
a break in the graft structure (Fig. 4). Importantly, There is increasing interest in using CEUS for both
blood flow seen immediately adjacent to the on-label and off-label imaging in the abdomen
Fig. 3. A 75 year old man who developed a type II endoleak following EVAR. (A) Transverse grayscale US image
shows a small anechoic region (arrow) in the distal aspect of the excluded aneurysm sac that is otherwise filled
with low-level echoes, consistent with thrombus. Note that contiguity of the endoleak with the wall of the en-
dograft does not necessarily imply that it is type III endoleak. (B) Sagittal color Doppler US image shows the pat-
ent origin of the IMA (long arrow) supplying the endoleak (short arrows) confirming that this is a type II
endoleak. (C) Axial contrast-enhanced CT scan shows the endoleak (arrow). (D) Coronal maximum intensity pro-
jection reconstructed image from contrast-enhanced CT scan shows the patent IMA (short arrows) supplying the
type II endoleak (long arrow).
Fig. 4. A 86 year old man who underwent EVAR 6 months prior and developed a type III endoleak. Transverse (A)
and sagittal (B) color Doppler US shows a type III endoleak (arrow) with blood flowing directly from the graft
lumen through the wall of the left outflow limb of the endograft into the excluded sac of the AAA. (C) Axial
contrast-enhanced CT scan shows the endoleak (arrow) as well arising from the left outflow limb situated poste-
rior to the right outflow limb in the infrarenal AAA.
and pelvis, especially when color/power Doppler detected at the preselected CT scan times after
and MVFI are nondiagnostic, and the AAA has contrast administration.10 A second CEUS injection
increased in size.9 Ultrasound contrast agents following the first injection may also be useful to
(UCA) consist of microbubbles of a gas surrounded precisely determine the location of the endoleak
by an outer shell of lipids, protein, or synthetic bio- to facilitate intervention.9 CEUS can be very useful
polymers. Non-linear interactions of US waves with when a large number of coils in the aorta obscure
the UCA improve the signal-to-noise of the vessels visualization of the endoleak. Overall, CEUS is
containing microbubbles as compared to adjacent considered to be equivalent in diagnostic accuracy
tissues. CEUS allows continuous monitoring of to CT angiograms.11,12 Disadvantages of CEUS
vascular enhancement of the aorta for up to 5 to include greater operator dependence, limitations
10 minutes after UCA administration. secondary to patient factors including bowel gas,
The timing and location of the appearance of large body habitus, and aortic wall calcifications.
contrast are extremely helpful in endoleak classifi-
cation. Type I and III endoleaks show immediate ULTRASOUND VERSUS COMPUTED
contrast enhancement outside of the stent graft TOMOGRAPHIC SCANS
within the excluded aneurysm sac, whereas type
II endoleaks typically demonstrate delayed Both US and CT play complementary roles in the
contrast enhancement as the UCA needs to exit management of patients with AAA. CT scans
the aorta and then return to the aorta via retro- have the benefit of being less operator dependent,
grade flow through a side branch (Figs. 5 and 6).9 and less susceptible to inadequate imaging due to
CT may be less sensitive than CEUS in cases shadowing from bowel gas, whereas US is less
where flow in the endoleak is delayed and not expensive and does not use ionizing radiation or
Fig. 5. A 78 year old woman with an 8.1 cm AAA, status post EVAR with type II endoleak. (A) Contrast-enhanced
CT is nondiagnostic due to artifact from large number of coils in the aneurysm sac. (B) Transverse grayscale US of
the aorta shows the right and left endograft limbs (*) and relatively small amount of artifact from coils (arrow).
(C) Although a feeding vessel is not directly visualized, transverse CEUS of the aorta demonstrates a small focal
area of delayed contrast enhancement at 1:02 minutes following contrast injection at 7 o’clock position (arrow)
within the excluded lumen of the aneurysm sac, consistent with a type II endoleak. Contrast is also noted in both
outflow limbs (*) of the endograft.
Fig. 6. A 78 year old man with a 5.7 cm AAA, status post-EVAR with type I endoleak. (A) Transverse split screen
image of the proximal stent graft (*) shows an anechoic region within the aortic lumen on grayscale (arrow, left)
with blood flow noted on MVFI (arrow, right). (B) Longitudinal CEUS of the upper edge (landing zone) of the
AAA 34 seconds following contrast injection shows contrast within the AAA (long arrow) outside the endograft
(*) as well as separation of the top edge of the endograft from the wall of the AAA (short arrow). Contact with
the stent edge and early contrast opacification within an endoleak at the same time as opacification of the en-
dograft lumen is consistent with a type I endoleak.
iodinated contrast. While US is the default modal- clinical suspicion of rupture who are too unstable
ity in the initial diagnosis and surveillance of AAA, to undergo CT scan. A focused US scan may
CT plays a critical role in treatment planning, espe- demonstrate hemoperitoneum, helping to make a
cially for determining suitability for EVAR. Both quick diagnosis and expedite emergent EVAR or
modalities are used in the follow-up of patients open surgical repair. Other US findings that have
following EVAR. Although surveillance protocols been described in the setting of a ruptured AAA
vary, most advocate initial follow-up with CT. If include retroperitoneal hematoma, deformation
on initial and/or 6 month CT scans, no endoleak of the aneurysm, inhomogeneity of the luminal
is seen; there is no increase in the diameter of thrombus, and disruption of the aneurysm wall.13
the AAA; and there are no significant risk factors Rarely, a small focal outpouching of flow into the
for endoleak; many believe that further follow-up wall of the aorta on color Doppler may be
with color Doppler US alone may be safely per- observed in patients with milder symptoms, indic-
formed. While US may have lower sensitivity than ative of a penetrating ulcer. However, penetrating
CT for the detection of endoleaks, especially ulcers are much more frequently visualized on CT
when done without US contrast, US is comparable scan and may be difficult to differentiate from ul-
to CT in sensitivity for the detection of endoleaks cerated plaque.
that are clinically significant and potentially require
intervention. Finally, US may not show stent migra- CURRENT AND FUTURE DEVELOPMENTS
tion and fractures as well as CT scans.
Three-dimensional US may lead to improved repro-
RUPTURED ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM ducibility of measurement and enables volumetric
measurements of aortic aneurysms, both before
Ruptured AAAs typically present with acute, se- and after treatment using EVAR.14 There is ongoing
vere back pain and hypotension. CT angiography research on applying 4 dimensional US to assess
is the preferred imaging modality, both to confirm aortic wall strain. This may lead to improved predic-
the diagnosis and aid in preoperative planning. In tion of aneurysm growth rates and potentially
general, US is considered of limited use in the assess the risk of aneurysm rupture.15,16
setting of clinical concern for a ruptured AAA due
to time constraints. Additionally, hemoperitoneum DISSECTION
may cause ileus resulting in significant shadowing
from bowel gas, limiting visualization of the aorta Abdominal aortic dissection may occur secondary
and retroperitoneum on US. Abdominal guarding to extension of a thoracic aortic dissection, trauma
when probe pressure is applied also limits visuali- (including iatrogenic causes), and Marfan syn-
zation of deep abdominal structures. However, US drome (Fig. 7). US can demonstrate the echogenic,
may be of value in patients with known AAA with often mobile, dissection flap, as well as patency of
Fig. 7. A 25 year old man with Marfan syndrome and known aortic dissection who previously underwent surgical
repair of the ascending aorta. Sagittal grayscale US images of the proximal (A), mid (B), and distal (C) abdominal
aorta demonstrate a dissection flap (arrow) within the abdominal aorta extending into the common iliac artery.
(D, E) Spectral Doppler images of the proximal abdominal aorta show the true and false lumens. The true lumen is
located anteriorly and relatively narrowed with a PSV of 215 cm/s (D). The false lumen shows a relatively lower
PSV of 45 cm/s with a more abnormal irregular waveform (E). (F) Axial CECT scan shows the dissection flap (arrow).
Both the celiac artery and SMA (not shown) arise from the narrowed true lumen. (G) Volume-rendered CT image
shows the dissection flap (arrows) within the descending thoracic aorta, abdominal aorta and bilateral common
iliac arteries.
the true and false lumens. Often, the true lumen is useful in assessing patency versus thrombus if
compressed anteriorly by the false lumen. The false CT/MRI is contraindicated.
lumen may be partially or completely thrombosed,
in which case it can be difficult to differentiate
MESENTERIC ARTERIES
from an intramural hematoma. Typically thrombus
Normal Anatomy
in the false lumen or intramural hematoma is homo-
geneously hypoechoic, although acute thrombus The celiac artery, SMA, and IMA together supply
may be echogenic. The distal extent of the dissec- the abdominal viscera, with the exception of the
tion flap should be documented, often extending kidneys and adrenal glands. The celiac artery
into one or both common iliac arteries. US can be arises anteriorly from the upper abdominal aorta
used to document patency of the major aortic and is readily recognized by its T-shaped bifurca-
branch arteries and to determine if these vessels tion into the common hepatic artery and splenic
arise from the true or false lumen. Depending on pa- artery shortly after its origin. The orientation of
tient body habitus, one can determine whether the the stem of the “T” is quite variable. While it is often
dissection flap extends into the lumen of the major directed toward the anterior abdominal wall at a
branches compromising blood flow. CEUS can be nearly 90 angle from the aorta, it may also curve
toward the head or toward the feet, parallel to the do not change with food intake. However, PSV and
SMA. The other branch of the celiac artery, the left EDV in the SMA are expected to increase postpran-
gastric artery is less frequently seen in US due to dial, although the exact degree is unpredictable.
its small size. The SMA also typically originates Therefore, most protocols no longer advise assess-
anteriorly at approximately the 12 o’clock position ing the SMA following a food challenge. The IMA
from the abdominal aorta approximately 1 cm infe- Doppler waveform typically demonstrates absent
rior to the celiac artery and gently curves 90 to- or very limited end-diastolic flow.
ward the lower abdomen coursing over the mid
abdominal aorta for several cm. Occasionally,
Chronic Mesenteric Ischemia
the celiac artery and SMA will have a common
origin. The IMA is smaller in caliber and arises in Chronic mesenteric ischemia typically requires he-
the distal abdominal aorta anteriorly and slightly modynamically significant stenosis of at least 2 of
to the left of the midline in the 12 to 3 o’clock po- the 3 major mesenteric arteries to be symptomatic.
sition, heading almost immediately away from the Less commonly, however, isolated stenosis of the
aorta toward the left lower quadrant. Hence, the SMA may lead to symptomatic mesenteric
IMA is more difficult to visualize. Most stenoses ischemia, especially in patients without well-
in these arteries occur at the origin and proximal developed collateral pathways. The most commonly
few cm of these arteries and can usually be described presenting symptoms are postprandial
adequately imaged by US. pain and weight loss. The most common etiology
is atherosclerosis, with other etiologies including
Scan Protocol dissection, fibromuscular dysplasia, and vasculitis.
US has a useful role in the diagnosis and manage-
Images of the origin and proximal segments of the ment of chronic mesenteric ischemia, unlike cases
mesenteric arteries should be obtained in the longi- with suspected acute mesenteric ischemia, which
tudinal plane on both grayscale and color Doppler may be a surgical/interventional emergency
looking for evidence of atherosclerosis, luminal nar- whereby CT angiogram is the preferred imaging mo-
rowing, wall thickening, dissections, and aneu- dality due to better assessment of the more distal
rysmal dilatation. Gentle graded compression branches of the SMA and status of the bowel.
technique is helpful to eliminate shadowing from There is limited consensus on what PSV thresh-
overlying bowel gas, particularly for visualization olds should be used to diagnose hemodynamically
of the IMA and distal SMA. Spectral Doppler wave- significant stenosis of the mesenteric arteries.
forms should be obtained at a minimum from the Factors causing variability in normal PSV include
origin/proximal, mid, and distal segments. As the variant anatomy, vessel tortuosity at the arterial
trunk of the celiac artery is short, a waveform origin that makes it difficult to apply appropriate
should be obtained in the common hepatic and angle correction, and compensatory flow changes
splenic arteries, as these vessels are considered due to collaterals. Diagnostic US criteria that have
the distal outflow of the celiac artery. The celiac ar- been suggested are quite variable, with PSV
tery and SMA have similar, low resistance spectral thresholds as follows:17,18
Doppler waveforms with a sharp systolic upstroke,
and continuous forward diastolic flow in the non- Celiac artery: PSV greater than 200 to 320 cm/s
fasting state (Fig. 8). Peak systolic velocity (PSV) SMA: PSV greater than 275 to 400 cm/s
and end-diastolic velocity (EDV) in the celiac artery IMA: PSV greater than 200 cm/s
Fig. 8. Spectral Doppler images in two different patients showing the normal appearance of the origin of the
celiac artery (A), SMA (B), and IMA (C). Note that the celiac artery (A) and the SMA (B) have similar spectral
Doppler waveforms with sharp systolic upstroke and continuous forward diastolic flow while the IMA (C) nor-
mally has a high-resistance spectral Doppler waveform pattern with decreased or absent diastolic flow.
A mesenteric-to-aortic PSV ratio greater than grayscale and/or color Doppler, distal tardus par-
3.5 may also be useful in the diagnosis of stenosis. vus waveforms, as well as change over time are
Given the lack of widely accepted Doppler velocity extremely helpful in differentiating true in-stent
criteria, the presence of visible narrowing of restenosis from elevated PSV secondary to stent
the lumen on grayscale and color Doppler US, placement.
post-stenotic dilatation, and distal tardus parvus While most cases of mesenteric ischemia are due
waveforms is of particular value in diagnosing sig- to atherosclerosis, symptomatic narrowing of the
nificant stenosis and differentiating artifactually mesenteric arteries may also be caused by arterial
elevated PSV from true stenosis. Importantly, the dissection or arteritis. Mesenteric dissection may
absence of a tardus parvus waveform in the distal be spontaneous and isolated to the mesenteric ar-
mesenteric arteries should not be interpreted as teries or extend from aortic dissections. Risk fac-
excluding a more proximal stenosis. The decision tors include vasculitis and connective tissue
to treat should be based primarily on clinical disorders. If a mesenteric dissection is associated
assessment of symptoms, not on imaging. with aneurysmal dilatation of the artery, an underly-
US is particularly helpful in the surveillance of ing connective tissue disorder such as Ehler–
stenosis following endovascular or open surgical Danlos or Marfan syndrome should be considered,
intervention. Follow-up is recommended at regular especially in a young patient. Mesenteric dissection
intervals, usually at 1, 6, and 12 months, and annu- usually results in either an intramural hematoma or
ally thereafter. Suggested PSV thresholds that thrombosed false lumen. A patent false lumen is
may warrant further workup include a substantial rarely seen, although an echogenic dissection flap
increase in PSV from the baseline post- is usually visualized. While atherosclerosis will
intervention, or PSV greater than 370 cm/s for cause irregular asymmetric focal narrowing of the
the celiac artery and PSV greater than 420 cm/s residual lumen with heterogenous and/or calcified
for the SMA (Fig. 9).5 Stent placement in the plaque, a thrombosed false lumen or mural hema-
mesenteric arteries may result in increased PSV; toma is typically homogeneously hypoechoic and
therefore, narrowing of the residual lumen on smooth surfaced. Wall thickening from the
Fig. 9. An 88 year old woman who underwent SMA stent placement 5 years prior. (A) Sagittal color Doppler im-
age showing focal aliasing and luminal narrowing in the proximal and mid-SMA (arrows). (B) PSV is increased in
the SMA stent, measuring 391 cm/s. (C) PSV in the proximal abdominal aorta measures 67 cm/s, giving a
mesenteric-to-aortic PSV ratio of 5.8. (D) Contrast-enhanced CT scan shows a crescent-shaped filling defect within
the SMA stent (arrow), consistent with in-stent restenosis.
thrombosed false lumen or mural hematoma is Increased PSV within the celiac artery greater
eccentric rather than circumferential, often spiraling than 350 cm/s during expiration with relatively
around and compressing the true lumen resulting in normal PSV during inspiration. This helps
increased PSV (Fig. 10). The interface between the differentiate elevated PSV due to MALS from
mural hematoma and true lumen may have either a elevated PSV due to atherosclerotic stenosis
straight linear or curved crescent configuration on a of the celiac artery, which will not vary during
transverse or short-axis imaging plane, termed the the respiratory cycle (Fig. 11).
straight line or crescent sign, respectively. In pa- Deflection angle (celiac artery to aortic angle
tients with vasculitis, the arterial wall is homoge- difference between inspiration and expiration)
neously thickened with a smooth surface in a greater than 50 .
circumferential rather than eccentric, asymmetric Hook-like configuration in expiration.
configuration.
Normalization of velocities with the patient in the
standing position has been suggested to improve
Median Arcuate Ligament Syndrome
the specificity of ultrasound.21 On CT and MRI
The median arcuate ligament is a fibrous band that scans, one would additionally expect to visualize
connects the right and left crus of the diaphragm indentation at the superior aspect of the celiac ar-
along the anterior surface of the aorta at the level tery, and this can be visible by US. The treatment
of the aortic hiatus. A low insertion of the median of MALS is laparoscopic division of the median
arcuate ligament may lead to extrinsic compres- arcuate ligament without or with celiac ganglio-
sion of the celiac artery origin, resulting in median nectomy. Persistent stenosis of the celiac artery
arcuate ligament syndrome (MALS). This typically may require a surgical aortoceliac artery bypass
occurs in individuals between the ages of 30 and graft, patch or balloon angioplasty, and/or stent
50 years and is 4 times more common in female in- placement in the celiac artery.
dividuals. Common presenting symptoms include In summary, US plays an important role in the
epigastric pain, nausea, vomiting, weight loss, screening, follow-up, and posttreatment surveil-
and postprandial or exercise-induced abdominal lance of AAAs. Although PSV threshold criteria re-
pain.19 US criteria include20 ported in the literature are highly variable, US can
Fig. 10. A 57 year old man who developed a spontaneous SMA dissection. Transverse grayscale (A) and color
Doppler (B) images show an echogenic thin linear dissection flap within the SMA (arrow, A), with partial throm-
bosis of the false lumen (arrow, B) which is homogeneously hypoechoic and with a significantly narrowed true
lumen. Note smooth curved interface between the partially thrombosed false lumen and patent true lumen,
termed the crescent sign, consistent with dissection. Narrowing of the SMA due to vasculitis or atherosclerosis
would result in circumferential wall thickening or irregularly surfaced heterogenous focal plaque, respectively.
Sagittal color Doppler image (C) shows narrowing of the SMA with increased PSV of 454 cm/s on spectral Doppler
image (D). Axial contrast-enhanced CT scan (E) and sagittal multiplanar reformatted image (F) shows the dissec-
tion flap in the SMA (arrow, E and short arrow, F) and partial thrombosis of the false lumen (long arrow, F).
Fig. 11. A 39 year old man with MALS who presented with abdominal pain. (A, B) Sagittal grayscale (A) and color
Doppler (B) US images show narrowing at the origin of the celiac artery (arrows, A and B), with focal color
Doppler aliasing (arrow, B). CA, celiac artery; SMA, SMA. Sagittal spectral Doppler images of the celiac artery
show a PSV of 170 cm/s in inspiration (C) and greater than 397 cm/s in expiration (D). Note how the celiac artery
is angulated inferiorly in inspiration (C) and superiorly in expiration (D). (E) Sagittal reconstructed image of a CT
angiogram shows narrowing at the origin of the celiac artery (arrow) with a “fish-hook” appearance of the celiac
artery and post-stenotic dilatation of the celiac artery (double arrows).
also be useful in screening patients with sus- abdominal aortic aneurysms (AAAs) 3.0 to 3.9
pected chronic mesenteric ischemia when cm in diameter, with yearly follow-up for
Doppler velocity criteria are combined with evi- AAAs 4.0 to 4.9 cm in size and semiannual
dence of plaque on grayscale imaging, narrowing, follow-up for aneurysms 5.0 to 5.4 cm in size.
poststenotic dilatation, focal color Doppler alias- Ultrasound is comparable to CT in sensitivity for
ing, adjacent soft tissue bruits, and/or the pres- detection of endoleaks that are clinically signif-
ence of more distal tardus parvus waveforms. icant and potentially require intervention.
Change over time is an additional useful criterion Ultrasound numerical criteria for diagnosing
in surveillance of patients following therapeutic mesenteric stenosis are quite variable. Pres-
intervention. Of note, there are numerous causes ence of visible narrowing of the artery on
of elevated PSV in the mesenteric arteries such grayscale and color Doppler, post-stenotic
as vessel tortuosity, compensatory increased dilatation and distal tardus parvus waveforms
are of particular value in diagnosing hemody-
flow, difficulty in obtaining an accurate Doppler
namically significant stenosis.
angle due to vessel geometry, as well as stent
placement. Thus, clinical correlation remains key
and should guide recommendations for correlative
imaging if US findings are discordant with clinical
DISCLOSURE
presentation or pretest probability.
L.M. Scoutt is an educational consultant for Philips
Healthcare (not directly related to this study). M.L.
CLINICS CARE POINTS Robbin: Philips Medical, contract, ongoing. Philips
Medical Vascular Advisory Board (single session),
2/2023. Jazz Pharmaceuticals, VOD Advisory
Ultrasound is the primary screening modality Board (single session), 6/2023.
for aortic and mesenteric pathology as well as
the initial imaging modality of choice in
following patients post-intervention.
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ommends follow-up US only every 3 years for diagnostic and screening ultrasound examinations
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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Evaluación ecográfica de la
aorta abdominal y las arterias
mesentéricas
Gowthaman Gunabushanam,Marylanda,*, Michelle LaVonne Robbin,Marylandb,
Leslie Millar Scoutt,Marylanda
PALABRAS CLAVE
- Aorta - Aneurisma aórtico abdominal - Endofuga - Isquemia mesentérica crónica

- Síndrome del ligamento arqueado medio - Ecografía
PUNTOS CLAVE
- El umbral de diámetro de 3 cm, o 1,5 veces el diámetro de la aorta abdominal más proximal, se utiliza para
diagnosticar el aneurisma aórtico abdominal.
- El tratamiento mediante reparación endovascular del aneurisma o reparación quirúrgica abierta está indicado para
aneurismas aórticos abdominales de 5,5 cm o más en hombres, 5,0 cm o más en mujeres y/o mayores de 4,0 cm con
un aumento rápido del tamaño del aneurisma (1 cm en un período de 1 año o 0,5 cm en un período de 6 meses).
- La reparación de aneurismas endovasculares a menudo se asocia con endofugas, siendo las endofugas de tipo II las
más comunes.
- No existen umbrales de velocidad sistólica máxima ampliamente aceptados para diagnosticar la estenosis de la
arteria celíaca y mesentérica; sin embargo, una velocidad sistólica máxima mayor de 200 a 320 cm/s para la
arteria celíaca, mayor de 275 a 400 cm/s para la arteria mesentérica superior y mayor de 200 cm/s para la
arteria mesentérica inferior son sugestivas.
- Velocidad sistólica máxima espiratoria mayor a 350 cm/s y ángulo de deflexión mayor a 50-son
indicativos de síndrome del ligamento arqueado medio.
Los aneurismas aórticos abdominales (AAA) son comunes en evaluación de la aorta abdominal y las arterias mesentéricas,
los Estados Unidos con una morbilidad y mortalidad la apariencia ecográfica normal de estos vasos, las
significativas. Se estima que se diagnostican cerca de características de las imágenes ecográficas de las patologías
200.000 casos por año, y la rotura de un AAA es la décima más comunes que afectan la aorta abdominal y las arterias
causa principal de muerte en hombres mayores de 55 años. mesentéricas, así como el papel de la ecografía en el
Si bien la patología arterial mesentérica es menos común, seguimiento de pacientes que han sido sometidos a
también se asocia con una morbilidad significativa del intervención terapéutica por AAA o estenosis arterial
paciente. Existe una tendencia creciente hacia el tratamiento mesentérica.
de los AAA y las estenosis arteriales mesentéricas mediante
técnicas mínimamente invasivas, y la ecografía Doppler (US)
sigue siendo la modalidad de detección primaria para la
AORTA
Protocolo de escaneo
patología aórtica y mesentérica, así como la modalidad de
imagen inicial de elección para el seguimiento del estado del Se les indica a los pacientes que ayunen durante 6 horas
paciente después de la intervención. Este artículo revisa el antes de la toma de imágenes, ya que la presencia de gas
protocolo de imágenes de la ecografía para intestinal limita la evaluación de la aorta abdominal.
radiologico.theclinics.com
aDepartamento de Radiología e Imágenes Biomédicas, Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, 333 Cedar Street, PO
Box 208042, New Haven, CT 06520, EE. UU.;bDepartamento de Radiología, Universidad de Alabama en Birmingham, JTN 358,
619 S 19th Street South, Birmingham, AL 35294, EE. UU.
*Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:gowthaman.gunabushanam@yale.edu
Radiología clínica N Am 63 (2025) 123–135

https://doi.org/10.1016/j.rcl.2024.07.009
0033-8389/25/- 2024 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados, incluidos los de minería de texto y datos, entrenamiento de IA y
tecnologías similares.
Descargado para usuario anónimo (n/a) en la Universidad de Harvard desde ClinicalKey.com por Elsevier el 16 de enero de 2025.
Solo para uso personal. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2025. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
124 Gunabushanam y otros
Se escanea en toda su longitud dentro del abdomen, La aorta abdominal debe ser lisa, simétrica y regular. El
tanto en el plano longitudinal como en el transversal, diámetro debe medir menos de 3 cm y estrecharse
utilizando escala de grises y Doppler color. Se guardan ligeramente desde el diafragma hasta la bifurcación. La
imágenes representativas a nivel de la aorta abdominal forma de onda Doppler espectral normal de la aorta
proximal, media (cerca del nivel de las arterias renales), abdominal distal es pulsátil y multifásica sin flujo
distal, bifurcación y arterias ilíacas comunes proximales telediastólico, similar a las formas de onda de las
bilaterales.1El diámetro máximo de la aorta abdominal arterias ilíacas comunes. La forma de onda Doppler
proximal, media y distal se mide desde la pared externa espectral normal de la aorta abdominal proximal a nivel
a la externa en 2 planos ortogonales (Figura 1). El de las arterias renales y por encima de este,
diámetro exterior anteroposterior se mide generalmente tiene un patrón de resistencia más bajo
preferentemente en una imagen sagital con el plano de con flujo diastólico continuo hacia delante.
medición orientado perpendicularmente al eje largo del
lumen. El diámetro exterior transversal se mide en una
ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL
imagen transversal obtenida perpendicularmente al eje
largo del lumen. Si no se puede obtener un plano Los AAA se definen como una dilatación de la aorta mayor o
transversal de eje corto, el diámetro transversal se igual a 3 cm de diámetro o 1,5 veces el diámetro de la aorta
puede medir a partir de una imagen coronal. Las más proximal. La incidencia de AAA en hombres mayores de
mediciones de las arterias ilíacas comunes bilaterales 60 años se estima entre el 1,7% y el 3,4%. Los principales
deben obtenerse de manera similar, ya que los factores de riesgo de AAA incluyen la edad avanzada (>65
aneurismas de las arterias ilíacas son comunes en años), el sexo masculino, el tabaquismo y los antecedentes
pacientes con AAA. Se debe tomar nota de la presencia familiares positivos (familiar de primer grado con un AAA).
de trombos o placas dentro del lumen de la aorta. Si se Los AAA son 6 veces más comunes en hombres que en
observa un AAA, se debe describir la ubicación relativa a mujeres. Otros factores de riesgo incluyen la hipertensión, la
las arterias renales (suprarrenal, yuxtarrenal o enfermedad cardiovascular aterosclerótica y los trastornos
infrarrenal) y la forma del aneurisma (fusiforme o del tejido conectivo.
sacular), ya que tanto la ubicación como la configuración Aunque el AAA rara vez se presenta como una masa
afectarán el tratamiento del paciente. Si no se pueden abdominal pulsátil, por lo general es asintomático hasta
visualizar los orígenes de las arterias renales, como regla que se rompe, momento en el que el riesgo de muerte
general, un AAA que comienza más de 2 cm por debajo es superior al 80 %. En consecuencia, el objetivo de la
del origen de la arteria mesentérica superior (AMS) es detección es diagnosticar y tratar de forma electiva los
muy probablemente infrarrenal. AAA para reducir la incidencia de su rotura.
La aorta abdominal normal se encuentra DETECCIÓN DEL ANEURISMA AÓRTICO

inmediatamente por encima o ligeramente a la ABDOMINAL
izquierda de la columna vertebral y desciende en
línea recta paralela a la vena cava inferior desde el La detección ecográfica tiene una alta sensibilidad (94%–100%) y
diafragma hasta la pelvis, donde se bifurca en las especificidad (98%–100%) para la detección de AAA. El Grupo de
arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
Figura 1.Un hombre de 85 años con un AAA infrarrenal. Transversal (A)y sagital (B)Las imágenes ecográficas en escala de grises
muestran la colocación correcta de los calibradores desde la pared externa a la externa de la aorta para medir el tamaño del
aneurisma, que mide 4,3 cm en la dimensión transversal y 3,7 cm en la dimensión anteroposterior en el plano sagital. Nótese
el trombo mural posterior dentro del aneurisma (flecha).
Evaluación de la aorta abdominal y las arterias mesentéricas 125
Las recomendaciones de detección de la USPSTF se basan en Sin embargo, la EVAR tiene la ventaja de ser menos invasiva,
la edad actual, el género al nacer y si la persona ha sido con una morbilidad y mortalidad a corto plazo
fumadora alguna vez (definido como haber fumado alguna significativamente menores y tiempos de recuperación más
vez 100 o más cigarrillos). En 2019, la USPSTF revisó sus cortos en comparación con la reparación abierta.4Por lo
pautas para recomendar una detección única en hombres de tanto, se prefiere la EVAR siempre que la anatomía del
65 a 75 años que hayan fumado alguna vez. También se aneurisma lo permita, lo que sucede en más del 80 % de los
recomienda la detección selectiva en hombres de 65 a 75 AAA. Sin embargo, la EVAR requiere un seguimiento y una
años que nunca hayan fumado, según su historial familiar y reintervención más frecuentes, especialmente en caso de
médico, otros factores de riesgo y valores personales. En ese complicaciones, incluidas las endofugas.
momento, la USPSTF concluyó que la evidencia disponible
era insuficiente para determinar el beneficio de la detección
VIGILANCIA ULTRASONICA POST-
en mujeres de 65 a 75 años que alguna vez hayan fumado.2
TRATAMIENTO
Sin embargo, la Sociedad de Cirugía Vascular (SVS)
recomienda la realización de una ecografía aórtica de Los pacientes con AAA tratados mediante EVAR necesitan
detección tanto a hombres como a mujeres de 65 a 75 años seguimiento por imágenes a intervalos regulares, generalmente
que hayan fumado alguna vez o tengan un familiar de anuales de por vida. La complicación más común después de
primer grado con un AAA. La SVS también recomienda la EVAR es la presencia de flujo persistente dentro del saco
realización de una ecografía aórtica a hombres y mujeres aneurismático excluido, denominado endofuga. Aunque la
mayores de 75 años que por lo demás tengan buena salud vigilancia de los endoinjertos se realizaba inicialmente mediante
(es decir, candidatos potenciales para una intervención) que tomografías computarizadas, más recientemente ha habido un
no hayan sido sometidos a una ecografía previamente.3 creciente interés en el uso de la ecografía para la detección de
endofugas debido a los costos comparativamente más altos
Si bien los pacientes con AAA por debajo de los umbrales asociados con las tomografías computarizadas, así como a los
de tratamiento (5,0–5,5 cm) tradicionalmente han sido riesgos asociados con la radiación ionizante y el contraste
seguidos con vigilancia ecográfica anual, la SVS actualmente yodado. Si la tomografía computarizada inicial al mes después de
recomienda una ecografía de seguimiento solo cada 3 años EVAR no muestra una endofuga, se ha sugerido la ecografía
para AAA de 3,0 a 3,9 cm de diámetro con un seguimiento Doppler color anual como una alternativa a las tomografías
anual para AAA de 4,0 a 4,9 cm de tamaño y un seguimiento computarizadas para la vigilancia por imágenes.5con posterior TC
semestral para aneurismas de 5,0 a 5,4 cm de tamaño.3 o ecografía con contraste (CEUS) para buscar endofuga si se
Además, la SVS recomienda una ecografía de seguimiento a detecta expansión del aneurisma.6Otras complicaciones de la
los 10 años cuando el estudio inicial muestre una aorta EVAR incluyen la migración del injerto y la oclusión de una
abdominal de entre 2,5 y 2,9 cm de tamaño.3En los estudios extremidad modular (Figura 2) y la infección del injerto.
de seguimiento, un aumento del diámetro mayor de 0,5 cm
se considera generalmente significativo. El riesgo de rotura La vigilancia ecográfica de las endofugas debe
de un AAA varía con el aumento del tamaño del aneurisma, realizarse con una técnica de exploración meticulosa,
la tasa de crecimiento y el género. Los datos muestran que especialmente si el paciente tiene módulos apilados o
las mujeres tienen un mayor riesgo de rotura con un tamaño extensiones de injerto de chimenea/snorkel con stents
de aneurisma más pequeño y pueden tener un peor colocados en las ramas aórticas superiores. El
pronóstico, incluso con una intervención electiva. La conocimiento de los detalles exactos de la reparación del
reparación endovascular del aneurisma (EVAR) o la endoinjerto antes de la evaluación ecográfica es esencial
reparación quirúrgica abierta están indicadas para los AAA para garantizar que se evalúen todos los componentes
de 5,5 cm o más en hombres, 5,0 cm en mujeres o mayores críticos del endoinjerto. Primero se debe evaluar toda la
de 4,0 cm con un aumento rápido del tamaño del aneurisma aorta abdominal con imágenes en escala de grises en los
(1 cm en un período de 1 año o 0,5 cm en un período de 6 planos sagital y transversal. Se debe determinar la
meses). Además, el tratamiento está indicado para pacientes ubicación/extensión del endoinjerto y, si es posible,
con dolor abdominal o de espalda atribuible al aneurisma y visualizar bien las zonas de apoyo superior e inferior,
para todos los aneurismas saculares. Si un AAA se extiende evaluando los espacios entre el endoinjerto y la pared
al diafragma, está indicada la tomografía computarizada (TC) arterial. La medición cuidadosa del diámetro máximo del
del tórax para excluir un aneurisma aórtico torácico saco aneurismático es fundamental, y el saco
descendente asociado. aneurismático se debe medir en la misma ubicación en
los exámenes de seguimiento. Aunque no todas las
endofugas dan lugar a un crecimiento continuo del
aneurisma, el aumento del tamaño del aneurisma es
REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ANEURISMA VERSUS
uno de los hallazgos más importantes en pacientes con
REPARACIÓN ABIERTA
endofugas, que suele indicar que es necesaria una
Múltiples ensayos clínicos han demostrado resultados similares a reparación, independientemente del tipo de endofuga.
largo plazo para EVAR en comparación con la cirugía abierta. Las áreas anecoicas dentro del saco excluido deben
Figura 2.Un hombre de 72 años que se sometió a EVAR 8 años antes.A)La ecografía transversal no muestra flujo detectable dentro de la
rama derecha del endoprótesis (R), en consonancia con oclusión, aunque el flujo de color llena claramente el lumen de la rama de salida
izquierda (L).B)Una tomografía computarizada con contraste realizada por razones no relacionadas en un momento posterior volvió a
demostrar trombosis (sin realce de contraste) de la extremidad derecha del endoprótesis (flecha).La rama de salida izquierda permanece
permeable.
Se debe evaluar con Doppler color e imágenes de flujo entre el endoinjerto y la pared del vaso, probablemente
microvascular (MVFI), ya que las endofugas suelen ser debido a la migración del endoinjerto o al crecimiento
anecoicas (sin trombo). Posteriormente, se debe realizar continuo o la deformación del aneurisma. Se puede
una evaluación cuidadosa de todo el aneurisma y el observar un espacio entre la pared de la aorta o la
injerto en los planos sagital y transversal con Doppler arteria ilíaca y el endoinjerto en la zona de apoyo en
color y MVFI para documentar la permeabilidad del escala de grises con flujo que discurre entre el injerto y
injerto y la rama de salida. Las áreas de flujo de color en la pared del vaso en el Doppler color/de potencia. Una
el saco aneurismático excluido son indicativas de una endofuga de tipo IA se produce a nivel de la zona de
endofuga, incluso en los espacios entre el injerto y la apoyo cefálica y una endofuga de tipo IB se produce en
pared de la arteria aórtica/ilíaca, flujo retrógrado en un la zona de apoyo distal en las arterias ilíacas. Las
vaso nutricio o flujo que se extiende a través de la pared endofugas de tipo I suelen ser grandes. El flujo puede
del injerto hacia el saco aneurismático. Las imágenes de arremolinarse lentamente dentro de la endofuga en
clip de cine Doppler color y MVFI en los planos sagital y escala de grises y mostrar un patrón de "yin-yang" en el
transversal son muy útiles. Doppler color, similar al flujo en un pseudoaneurisma.
Los tipos de endofugas se describen enTabla 1Las Las endofugas de tipo II son el tipo más común y se
endofugas de tipo I reflejan un sellado incompleto encuentran en aproximadamente el 25 % de los casos.
Tabla 1
Tipos de endofugas
Tipo Causa Consideraciones de gestión

I Sellado inadecuado del endoprótesis a Subtipos IA y IB por sellado inadecuado
pared aórtica proximalmente (IA) y distalmente (IB). Generalmente se
tratan
II Flujo retrógrado en la rama aórtica Hallazgo común:Generalmente se trata sólo si

Arterias, generalmente arterias mesentéricas sintomático, o si el aneurisma aumenta de
inferiores o lumbares. tamaño > 5–10 mm
III Fallo mecánico del injerto con sangre Generalmente requieren intervención para repararla.
Flujo entre los componentes del injerto, desgarro
del tejido o separación de los componentes
modulares.
IV Porosidad del material de injerto Es menos común verlo con los dispositivos actuales.
Generalmente se sellan espontáneamente y no reciben
tratamiento.
V Agrandamiento del aneurisma en el Se recomienda tratamiento

Ausencia de una endofuga visible mediante
imágenes
Pacientes sometidos a EVAR. En las imágenes en escala de El endoinjerto no siempre es una endofuga de tipo III, sino
grises, las endofugas de tipo II suelen aparecer como que podría representar una endofuga grande de tipo II.
pequeñas áreas anecoicas redondas en el saco Además, las endofugas de tipo I y III pueden coexistir con
aneurismático excluido y mostrarán flujo en el Doppler color una endofuga de tipo II, por lo que deben excluirse en
o de potencia (Figura 3). La ecografía a menudo puede pacientes con endofugas de tipo II con un tamaño de
demostrar un flujo retrógrado hacia la endofuga desde la aneurisma creciente.7
arteria mesentérica inferior (AMI) permeable anteriormente Existe un riesgo significativo de rotura del aneurisma en
o una arteria lumbar posteriormente, lo que confirma una el caso de endofugas de tipo I y III, que requieren
endofuga de tipo II. La forma de onda Doppler espectral reparación. Entre el 30% y el 50% de las endofugas de tipo II
obtenida de la rama de alimentación generalmente tiene un se resuelven espontáneamente y, por lo tanto, se pueden
patrón de forma de onda de "ida y vuelta", similar en controlar de forma segura si son asintomáticas, pequeñas y
apariencia al flujo en el cuello de un pseudoaneurisma. Si se el tamaño del aneurisma se mantiene estable o disminuye.8
observa un flujo diastólico hacia delante persistente en el Sin embargo, la embolización de una endofuga tipo II
vaso de alimentación, se debe considerar la posibilidad de es necesaria si es grande, sintomática o si el saco del
una endofuga compleja con un segundo vaso de aneurisma aumenta en diámetro más de 0,5 a 1 cm.
alimentación o una endofuga de tipo I o tipo III asociada, y la
TC de seguimiento puede ser útil.
Las endofugas de tipo III son poco frecuentes y se diagnostican
ULTRASONIDO CON CONTRASTE MEJORADO
cuando se observa sangre fluyendo directamente a través de una
ruptura en la estructura del injerto (Figura 4). Es importante destacar Existe un creciente interés en el uso de CEUS para imágenes
que el flujo sanguíneo observado inmediatamente adyacente a la tanto dentro como fuera de etiqueta en el abdomen.
Figura 3.Un hombre de 75 años que desarrolló una endofuga tipo II después de una EVAR.A)La imagen ecográfica transversal en escala
de grises muestra una pequeña región anecoica (flecha)en el aspecto distal del saco aneurismático excluido que, por lo demás, está
lleno de ecos de bajo nivel, compatibles con un trombo. Nótese que la contigüidad de la endofuga con la pared del injerto endovascular
no implica necesariamente que se trate de una endofuga de tipo III. (B)La imagen ecográfica Doppler color sagital muestra el origen
patente de la IMA (flecha larga)Suministro de la endofuga (flechas cortas)confirmando que se trata de una endofuga tipo II.DO)La
tomografía computarizada axial con contraste muestra la endofuga (flecha). (D)La imagen reconstruida mediante proyección de
intensidad máxima coronal a partir de una tomografía computarizada con contraste muestra la IMA patente (flechas cortas)
suministrando la endofuga tipo II (largaflecha).
Figura 4.Un hombre de 86 años que se sometió a EVAR 6 meses antes y desarrolló una endofuga tipo III. Transversal (A) y
sagital (B)La ecografía Doppler color muestra una endofuga tipo III (flecha)con sangre fluyendo directamente desde el lumen
del injerto a través de la pared de la rama de salida izquierda del endoprótesis hacia el saco excluido del AAA. (DO)La
tomografía computarizada axial con contraste muestra la endofuga (flecha)También surge de la rama de salida izquierda
situada posterior a la rama de salida derecha en el AAA infrarrenal.
y la pelvis, especialmente cuando el Doppler color/de potencia y detectado en los tiempos de exploración por TC preseleccionados
la MVFI no son diagnósticos y el AAA ha aumentado de tamaño.9 después de la administración del contraste.10Una segunda
Los agentes de contraste para ultrasonidos (UCA) consisten en inyección CEUS después de la primera también puede ser útil
microburbujas de un gas rodeadas por una capa externa de para determinar con precisión la ubicación de la endofuga y
lípidos, proteínas o biopolímeros sintéticos. Las interacciones no facilitar la intervención.9La CEUS puede ser muy útil cuando una
lineales de las ondas ecográficas con el UCA mejoran la relación gran cantidad de espirales en la aorta dificultan la visualización
señal-ruido de los vasos que contienen microburbujas en de la endofuga. En general, se considera que la CEUS tiene una
comparación con los tejidos adyacentes. La CEUS permite la precisión diagnóstica equivalente a la angiografía por TC.11,12Las
monitorización continua del realce vascular de la aorta durante desventajas de la CEUS incluyen una mayor dependencia del
hasta 5 a 10 minutos después de la administración del UCA. operador, limitaciones secundarias a factores del paciente,
incluidos gases intestinales, hábito corporal grande y
El momento y la ubicación de la aparición del calcificaciones de la pared aórtica.
contraste son extremadamente útiles para la
clasificación de las endofugas. Las endofugas de tipo I y
ECOGRAFÍA VERSUS TOMOGRAFÍA
III muestran un realce inmediato del contraste fuera del
COMPUTARIZADA
stent, dentro del saco aneurismático excluido, mientras
que las endofugas de tipo II suelen mostrar un realce Tanto la ecografía como la TC desempeñan papeles complementarios
tardío del contraste, ya que la UCA necesita salir de la en el tratamiento de los pacientes con AAA. Las tomografías
aorta y luego regresar a la aorta mediante flujo computarizadas tienen la ventaja de depender menos del operador y
retrógrado a través de una rama lateral (Figuras 5y6).9 ser menos susceptibles a imágenes inadecuadas debido a las sombras
La TC puede ser menos sensible que la CEUS en los de los gases intestinales, mientras que la ecografía es menos costosa y
casos en que el flujo en la endofuga se retrasa y no no utiliza radiación ionizante ni
Figura 5.Mujer de 78 años con un AAA de 8,1 cm, estado post EVAR con endofuga tipo II.A)La TC con contraste no es diagnóstica debido
al artefacto producido por la gran cantidad de espirales en el saco del aneurisma.B)La ecografía transversal en escala de grises de la
aorta muestra las ramas derecha e izquierda del endoprótesis (*) y una cantidad relativamente pequeña de artefactos de las bobinas (
flecha). (C)Aunque no se visualiza directamente un vaso nutricio, la CEUS transversal de la aorta muestra una pequeña área focal de
realce retardado del contraste a los 1:02 minutos después de la inyección de contraste en la posición de las 7 en punto (flecha) dentro
del lumen excluido del saco aneurismático, compatible con una endofuga de tipo II. También se observa contraste en ambas ramas de
salida (*) del endoinjerto.
Figura 6.Varón de 78 años con AAA de 5,7 cm, estado post-EVAR con endofuga tipo I.A)La imagen de pantalla dividida
transversal del stent proximal (*) muestra una región anecoica dentro del lumen aórtico en escala de grises (flecha, izquierda)
con flujo sanguíneo observado en MVFI (flecha, derecha). (B)La ecografía longitudinal del borde superior (zona de aterrizaje)
del AAA 34 segundos después de la inyección de contraste muestra contraste dentro del AAA (flecha larga)fuera del
endoprótesis (*) así como la separación del borde superior de la endoprótesis de la pared del AAA (flecha corta).El contacto con
el borde del stent y la opacificación temprana del contraste dentro de una endofuga al mismo tiempo que la opacificación del
lumen del endoprótesis es consistente con una endofuga tipo I.
contraste yodado. Si bien la ecografía es la modalidad Sospecha clínica de rotura en pacientes demasiado inestables
predeterminada en el diagnóstico inicial y la vigilancia del AAA, la para someterse a una tomografía computarizada. Una ecografía
TC desempeña un papel fundamental en la planificación del focalizada puede demostrar hemoperitoneo, lo que ayuda a
tratamiento, especialmente para determinar la idoneidad para la realizar un diagnóstico rápido y agilizar la EVAR de emergencia o
EVAR. Ambas modalidades se utilizan en el seguimiento de los la reparación quirúrgica abierta. Otros hallazgos ecográficos que
pacientes después de la EVAR. Aunque los protocolos de se han descrito en el contexto de un AAA roto incluyen
vigilancia varían, la mayoría recomienda un seguimiento inicial hematoma retroperitoneal, deformación del aneurisma, falta de
con TC. Si en las exploraciones por TC iniciales y/o a los 6 meses, homogeneidad del trombo luminal y rotura de la pared del
no se observa ninguna endofuga; no hay aumento en el diámetro aneurisma.13
del AAA; y no hay factores de riesgo significativos para la En raras ocasiones, en pacientes con síntomas más leves se
endofuga; muchos creen que se puede realizar un seguimiento puede observar una pequeña protrusión focal del flujo hacia
adicional con ecografía Doppler color sola de manera segura. Si la pared de la aorta en la ecografía Doppler color, lo que
bien la ecografía puede tener una sensibilidad menor que la TC indica una úlcera penetrante. Sin embargo, las úlceras
para la detección de endofugas, especialmente cuando se realiza penetrantes se visualizan con mucha más frecuencia en la
sin contraste ecográfico, la ecografía es comparable a la TC en tomografía computarizada y pueden ser difíciles de
sensibilidad para la detección de endofugas que son clínicamente diferenciar de la placa ulcerada.
significativas y potencialmente requieren intervención.
Finalmente, la ecografía puede no mostrar la migración del stent DESARROLLOS ACTUALES Y FUTUROS
y las fracturas tan bien como las exploraciones por TC.
La ecografía tridimensional puede mejorar la reproducibilidad de
ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL ROTO la medición y permite realizar mediciones volumétricas de

aneurismas aórticos, tanto antes como después del tratamiento
Los AAA rotos suelen presentarse con dolor de espalda agudo e con EVAR.14Se están realizando investigaciones sobre la
intenso e hipotensión. La angiografía por TC es la modalidad de aplicación de la ecografía en 4 dimensiones para evaluar la
imagen preferida, tanto para confirmar el diagnóstico como para tensión de la pared aórtica. Esto puede conducir a una mejor
ayudar en la planificación preoperatoria. En general, se considera predicción de las tasas de crecimiento del aneurisma y
que la ecografía tiene un uso limitado en el contexto de un AAA potencialmente evaluar el riesgo de ruptura del aneurisma.15,16
roto con preocupación clínica debido a las limitaciones de
tiempo. Además, el hemoperitoneo puede causar íleo que resulta
DISECCIÓN
en una sombra significativa de gas intestinal, lo que limita la
visualización de la aorta y el retroperitoneo en la ecografía. La La disección aórtica abdominal puede ocurrir secundaria a la
protección abdominal cuando se aplica presión con la sonda extensión de una disección aórtica torácica, traumatismo
también limita la visualización de las estructuras abdominales (incluidas causas iatrogénicas) y síndrome de Marfan (Figura 7).
profundas. Sin embargo, la ecografía puede ser de valor en La ecografía puede demostrar el colgajo de disección ecogénico,
pacientes con AAA conocido con a menudo móvil, así como la permeabilidad del mismo.
Figura 7.Un hombre de 25 años con síndrome de Marfan y disección aórtica conocida que previamente se sometió a una reparación quirúrgica de la
aorta ascendente. Imágenes ecográficas sagitales en escala de grises de la aorta proximal (A),medio (B),y distal (DO)La aorta abdominal muestra un
colgajo de disección (flecha)dentro de la aorta abdominal que se extiende hacia la arteria ilíaca común. (D, E)Las imágenes Doppler espectrales de la
aorta abdominal proximal muestran los lúmenes verdadero y falso. El lumen verdadero se encuentra en la parte anterior y relativamente estrecho
con una PSV de 215 cm/s (D).La luz falsa muestra un PSV relativamente más bajo de 45 cm/s con una forma de onda irregular más anormal (mi). (F)
La exploración axial con CECT muestra el colgajo de disección (flecha). Tanto la arteria celíaca como la AMS (no se muestra) surgen del lumen
verdadero estrechado.GRAMO)La imagen de TC con volumen renderizado muestra el colgajo de disección (flechas)dentro de la aorta torácica
descendente, la aorta abdominal y las arterias ilíacas comunes bilaterales.
La luz verdadera y la falsa luz. A menudo, la luz verdadera está Útil para evaluar la permeabilidad frente a un trombo si la
comprimida anteriormente por la luz falsa. La luz falsa puede estar TC/RM está contraindicada.
parcial o completamente trombosada, en cuyo caso puede ser difícil
diferenciarla de un hematoma intramural. Normalmente, el trombo en
Arterias mesentéricas
la luz falsa o el hematoma intramural es homogéneamente hipoecoico,
Anatomía normal
aunque el trombo agudo puede ser ecogénico. Se debe documentar la
extensión distal del colgajo de disección, que a menudo se extiende a La arteria celíaca, la AMS y la AMI irrigan juntas las
una o ambas arterias ilíacas comunes. La ecografía se puede utilizar vísceras abdominales, con excepción de los riñones y las
para documentar la permeabilidad de las arterias de las ramas aórticas glándulas suprarrenales. La arteria celíaca surge
principales y para determinar si estos vasos surgen de la luz verdadera anteriormente de la aorta abdominal superior y se
o falsa. Dependiendo del hábito corporal del paciente, se puede reconoce fácilmente por su bifurcación en forma de T en
determinar si el colgajo de disección se extiende a la luz de las ramas la arteria hepática común y la arteria esplénica poco
principales, lo que compromete el flujo sanguíneo. La ecografía con después de su origen. La orientación del tallo de la "T" es
contraste se puede utilizar para documentar la permeabilidad de las bastante variable. Si bien a menudo se dirige hacia la
arterias de las ramas aórticas principales y determinar si estos vasos pared abdominal anterior en un ángulo de casi 90
surgen de la luz verdadera o falsa. grados,-ángulo desde la aorta, también puede curvarse
hacia la cabeza o hacia los pies, paralela a la AMS. La otra No cambian con la ingesta de alimentos. Sin embargo, se
rama de la arteria celíaca, la arteria gástrica izquierda, se espera que la PSV y la EDV en la AMS aumenten
observa con menos frecuencia en la ecografía debido a su posprandialmente, aunque el grado exacto es impredecible.
pequeño tamaño. La AMS también se origina típicamente en Por lo tanto, la mayoría de los protocolos ya no recomiendan
la parte anterior, aproximadamente en la posición de las 12 evaluar la AMS después de una provocación alimentaria. La
en punto, desde la aorta abdominal aproximadamente 1 cm forma de onda Doppler de la AMS generalmente muestra un
por debajo de la arteria celíaca y se curva suavemente 90°.- flujo telediastólico ausente o muy limitado.
hacia el abdomen inferior y recorre la aorta abdominal
media durante varios centímetros. En ocasiones, la arteria
Isquemia mesentérica crónica
celíaca y la AMS tienen un origen común. La AMI es de
menor calibre y surge en la aorta abdominal distal en La isquemia mesentérica crónica requiere típicamente una
posición anterior y ligeramente a la izquierda de la línea estenosis hemodinámicamente significativa de al menos 2
media en la posición de las 12 a las 3 en punto, y se dirige de las 3 arterias mesentéricas principales para ser
casi inmediatamente lejos de la aorta hacia el cuadrante sintomática. Sin embargo, con menor frecuencia, la
inferior izquierdo. Por lo tanto, la AMI es más difícil de estenosis aislada de la AMS puede provocar isquemia
visualizar. La mayoría de las estenosis en estas arterias se mesentérica sintomática, especialmente en pacientes sin
producen en el origen y en los primeros centímetros de vías colaterales bien desarrolladas. Los síntomas de
estas arterias y, por lo general, se pueden visualizar presentación descritos con mayor frecuencia son el dolor
adecuadamente mediante ecografía. posprandial y la pérdida de peso. La etiología más común es
la aterosclerosis, con otras etiologías que incluyen disección,
Protocolo de escaneo displasia fibromuscular y vasculitis. La ecografía tiene un
papel útil en el diagnóstico y el tratamiento de la isquemia
Las imágenes del origen y los segmentos proximales de las
mesentérica crónica, a diferencia de los casos con sospecha
arterias mesentéricas deben obtenerse en el plano longitudinal
de isquemia mesentérica aguda, que puede ser una
tanto en escala de grises como con Doppler color en busca de
emergencia quirúrgica/intervencionista, en cuyo caso la
evidencia de aterosclerosis, estrechamiento luminal,
angiografía por TC es la modalidad de imagen preferida
engrosamiento de la pared, disecciones y dilatación
debido a una mejor evaluación de las ramas más distales de
aneurismática. La técnica de compresión gradual suave es útil
la AMS y el estado del intestino.
para eliminar las sombras del gas intestinal suprayacente, en
Existe un consenso limitado sobre qué umbrales de PSV deben
particular para la visualización de la arteria mesentérica media y
utilizarse para diagnosticar estenosis hemodinámicamente
la arteria mesentérica distal. Las formas de onda Doppler
significativa de las arterias mesentéricas. Los factores que causan
espectral deben obtenerse como mínimo de los segmentos de
variabilidad en la PSV normal incluyen la anatomía variable, la
origen/proximal, medio y distal. Como el tronco de la arteria
tortuosidad de los vasos en el origen arterial que dificulta la
celíaca es corto, se debe obtener una forma de onda en las
aplicación de la corrección del ángulo adecuada y los cambios
arterias hepática y esplénica comunes, ya que estos vasos se
compensatorios del flujo debido a las colaterales. Los criterios de
consideran la salida distal de la arteria celíaca. La arteria celíaca y
diagnóstico ecográfico que se han sugerido son bastante
la arteria mesentérica media tienen formas de onda Doppler
variables, y los umbrales de PSV son los siguientes:17,18
espectrales de resistencia baja similares con un ascenso sistólico
agudo y un flujo diastólico continuo hacia adelante en el estado
sin ayuno (Figura 8). Velocidad sistólica máxima (VSM) y velocidad - Arteria celíaca:PSV mayor de 200 a 320 cm/s
diastólica final (VTD) en la arteria celíaca - AME:PSV mayor de 275 a 400 cm/s
- IMA:PSV mayor a 200 cm/s
Figura 8.Imágenes Doppler espectrales en dos pacientes diferentes que muestran la apariencia normal del origen de la arteria celíaca (
A),AME (B),y IMA (DO).Téngase en cuenta que la arteria celíaca (A)y la SMA (B)tienen formas de onda Doppler espectrales similares con
un ascenso sistólico agudo y un flujo diastólico continuo hacia adelante, mientras que la IMA (DO)Normalmente tiene un patrón de
forma de onda Doppler espectral de alta resistencia con flujo diastólico disminuido o ausente.
Una relación PSV mesentérica a aórtica mayor que La escala de grises y/o Doppler color, las formas de onda del
3.5 También puede ser útil en el diagnóstico de estenosis. tardus parvus distal, así como el cambio a lo largo del tiempo,
Dada la falta de criterios de velocidad Doppler ampliamente son extremadamente útiles para diferenciar la verdadera
aceptados, la presencia de estrechamiento visible del lumen reestenosis intrastent de la PSV elevada secundaria a la
en la ecografía Doppler en escala de grises y color, dilatación colocación del stent.
postestenótica y ondas de tardus parvus distales es de Aunque la mayoría de los casos de isquemia mesentérica
particular valor para diagnosticar estenosis significativa y se deben a la aterosclerosis, el estrechamiento sintomático
diferenciar la elevación artificial de la VSP de la estenosis de las arterias mesentéricas también puede ser causado por
verdadera. Es importante destacar que la ausencia de ondas disección arterial o arteritis. La disección mesentérica puede
de tardus parvus en las arterias mesentéricas distales no ser espontánea y estar aislada de las arterias mesentéricas o
debe interpretarse como una exclusión de una estenosis extenderse desde disecciones aórticas. Los factores de
más proximal. La decisión de tratar debe basarse riesgo incluyen vasculitis y trastornos del tejido conectivo. Si
principalmente en la evaluación clínica de los síntomas, no una disección mesentérica se asocia con dilatación
en las imágenes. aneurismática de la arteria, se debe considerar un trastorno
La ecografía es particularmente útil para la vigilancia de la del tejido conectivo subyacente como el síndrome de Ehler-
estenosis después de una intervención quirúrgica Danlos o Marfan, especialmente en un paciente joven. La
endovascular o abierta. Se recomienda un seguimiento a disección mesentérica generalmente da como resultado un
intervalos regulares, generalmente a los 1, 6 y 12 meses, y hematoma intramural o una luz falsa trombosada. Una luz
anualmente a partir de entonces. Los umbrales de VSP falsa permeable rara vez se ve, aunque generalmente se
sugeridos que pueden justificar una evaluación adicional visualiza un colgajo de disección ecogénico. Mientras que la
incluyen un aumento sustancial de la VSP desde el valor aterosclerosis causará un estrechamiento focal asimétrico
inicial después de la intervención, o una VSP mayor de 370 irregular de la luz residual con placa heterogénea y/o
cm/s para la arteria celíaca y una VSP mayor de 420 cm/s calcificada, una luz falsa trombosada o un hematoma mural
para la AMS (Figura 9).5La colocación de un stent en las típicamente es homogéneamente hipoecoico y de superficie
arterias mesentéricas puede provocar un aumento de la VSP; lisa. El engrosamiento de la pared de la
por lo tanto, un estrechamiento del lumen residual en
Figura 9.Una mujer de 88 años a quien se le colocó un stent en la AMS hace 5 años.A)Imagen Doppler color sagital que
muestra aliasing focal y estrechamiento luminal en la AMS proximal y media (flechas). (B)La PSV está aumentada en el stent
SMA, midiendo 391 cm/s. (DO)La PSV en la aorta abdominal proximal mide 67 cm/s, lo que da una relación PSV mesentérica-
aórtica de 5,8.D)La tomografía computarizada con contraste muestra un defecto de llenado en forma de medialuna dentro del
stent de la AMS (flecha),compatible con reestenosis intrastent.
El hematoma mural o luz falsa trombosada es excéntrico en - Aumento de la PSV dentro de la arteria celíaca
lugar de circunferencial, y a menudo gira en espiral y mayor de 350 cm/s durante la espiración con una
comprime la luz verdadera, lo que da como resultado un PSV relativamente normal durante la inspiración.
aumento del PSV (Figura 10). La interfaz entre el hematoma Esto ayuda a diferenciar la PSV elevada debido a
mural y la luz verdadera puede tener una configuración MALS de la PSV elevada debido a estenosis
lineal recta o curva en forma de medialuna en un plano de aterosclerótica de la arteria celíaca, que no variará
imagen transversal o de eje corto, denominado signo de la durante el ciclo respiratorio (Figura 11).
línea recta o de la medialuna, respectivamente. En pacientes - Ángulo de deflexión (diferencia del ángulo entre la
con vasculitis, la pared arterial está engrosada de manera arteria celíaca y la aorta entre la inspiración y la
homogénea con una superficie lisa en una configuración espiración) mayor de 50-.
circunferencial en lugar de excéntrica y asimétrica. - Configuración tipo gancho en expiración.
Se ha sugerido la normalización de las velocidades con el

paciente en posición de pie para mejorar la especificidad de
Síndrome del ligamento arqueado medio
la ecografía.21En las exploraciones por TC y RMN, se
El ligamento arqueado medio es una banda fibrosa que esperaría visualizar además una hendidura en el aspecto
conecta los pilar derecho e izquierdo del diafragma a lo superior de la arteria celíaca, que puede ser visible mediante
largo de la superficie anterior de la aorta a nivel del hiato ecografía. El tratamiento de la estenosis aórtica medial es la
aórtico. Una inserción baja del ligamento arqueado división laparoscópica del ligamento arqueado medio sin o
medio puede provocar una compresión extrínseca del con ganglionectomía celíaca. La estenosis persistente de la
origen de la arteria celíaca, lo que da lugar al síndrome arteria celíaca puede requerir un injerto quirúrgico de
del ligamento arqueado medio (MALS). Esto suele ocurrir derivación de la arteria aortocelíaca, una angioplastia con
en personas de entre 30 y 50 años y es 4 veces más parche o balón y/o la colocación de un stent en la arteria
frecuente en mujeres. Los síntomas de presentación más celíaca.
comunes incluyen dolor epigástrico, náuseas, vómitos, En resumen, la ecografía desempeña un papel importante en
pérdida de peso y dolor abdominal posprandial o la detección, el seguimiento y la vigilancia posterior al
inducido por el ejercicio.19Los criterios de EE.UU. tratamiento de los AAA. Aunque los criterios de umbral de PSV
incluyen20 informados en la literatura son muy variables, la ecografía puede
Figura 10.Un hombre de 57 años que desarrolló una disección espontánea de la AMS. Escala de grises transversal (A)y Doppler
color (B)Las imágenes muestran un colgajo de disección lineal delgado ecogénico dentro de la AMS (flecha, A),con trombosis
parcial de la falsa luz (flecha, B)que es homogéneamente hipoecoica y con un lumen verdadero significativamente estrecho.
Nótese la interfaz curva suave entre el falso lumen parcialmente trombosado y el lumen verdadero permeable, denominada
signo de la medialuna, consistente con la disección. El estrechamiento de la AMS debido a vasculitis o aterosclerosis daría
como resultado un engrosamiento circunferencial de la pared o una placa focal heterogénea de superficie irregular,
respectivamente. Imagen Doppler color sagital (DO)muestra un estrechamiento de la AMS con un aumento de PSV de 454 cm/s
en la imagen Doppler espectral (D).Tomografía computarizada axial con contraste (MI)y una imagen reformateada multiplanar
sagital (F)muestra el colgajo de disección en la AMS (flecha, Eyflecha corta, F)y trombosis parcial de la falsa luz (flecha larga, F).
Figura 11.Un hombre de 39 años con MALS que presentó dolor abdominal.A, B)Escala de grises sagital (A)y Doppler color (B)Las
imágenes ecográficas muestran un estrechamiento en el origen de la arteria celíaca (flechas, AyB),con aliasing Doppler de
color focal (flecha, B).CA, arteria celíaca; SMA, SMA. Las imágenes Doppler espectrales sagitales de la arteria celíaca muestran
una PSV de 170 cm/s en inspiración (DO)y mayor a 397 cm/s en espiración (D).Obsérvese cómo la arteria celíaca está angulada
inferiormente en la inspiración (DO)y superiormente en espiración (D). (MI)La imagen reconstruida sagital de una angiografía
por TC muestra un estrechamiento en el origen de la arteria celíaca (flecha)con aspecto de “anzuelo de pescado” de la arteria
celíaca y dilatación postestenótica de la arteria celíaca (flechas dobles).
También puede ser útil en la detección de pacientes con aneurismas aórticos abdominales (AAA) de 3,0 a 3,9
sospecha de isquemia mesentérica crónica cuando los cm de diámetro, con seguimiento anual para AAA de
criterios de velocidad Doppler se combinan con evidencia de 4,0 a 4,9 cm de tamaño y seguimiento semestral para
aneurismas de 5,0 a 5,4 cm de tamaño.
placa en imágenes en escala de grises, estrechamiento,
dilatación postestenótica, aliasing Doppler color focal, soplos - La ecografía es comparable a la sensibilidad de la TC para
en tejidos blandos adyacentes y/o presencia de formas de la detección de endofugas que son clínicamente
onda tardus parvus más distales. El cambio a lo largo del significativas y potencialmente requieren intervención.
tiempo es un criterio útil adicional en la vigilancia de los - Los criterios numéricos de la ecografía para diagnosticar
pacientes después de una intervención terapéutica. Cabe la estenosis mesentérica son muy variables. La presencia
destacar que existen numerosas causas de PSV elevada en de un estrechamiento visible de la arteria en la escala de
las arterias mesentéricas, como tortuosidad de los vasos, grises y en la ecografía Doppler color, la dilatación
postestenótica y las ondas del tardus parvus distal son de
aumento del flujo compensatorio, dificultad para obtener un
particular valor para diagnosticar una estenosis
ángulo Doppler preciso debido a la geometría de los vasos,
hemodinámicamente significativa.
así como la colocación de un stent. Por lo tanto, la
correlación clínica sigue siendo clave y debe guiar las
recomendaciones para la obtención de imágenes
correlativas si los hallazgos ecográficos son discordantes con
DIVULGACIÓN
la presentación clínica o la probabilidad previa a la prueba.
LM Scoutt es consultor educativo de Philips Healthcare
(no está directamente relacionado con este estudio). ML
PUNTOS DE ATENCIÓN CLÍNICA Robbin: Philips Medical, contrato, en curso. Consejo
asesor vascular de Philips Medical (sesión única), febrero
de 2023. Jazz Pharmaceuticals, Consejo asesor de VOD
- La ecografía es la principal modalidad de detección de la (sesión única), junio de 2023.
patología aórtica y mesentérica, así como la modalidad de
diagnóstico por imágenes inicial de elección en el seguimiento
REFERENCIAS
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