HEART

FAILURE
CLASSIFICATION, RISK FACTORS AND CLINICAL
FEATURES
Dr. Richard de la Flor
 DEFINITION
• 2013 ACC/ AHA DEFNITION
– Heart Failure is defined as “ a complex clinical
syndrome that results from any structural or
functional impairment of ventricular
filling(diastole) or ejection of blood. (systole) ”
 CLASSIFICATION BY DEFNITION

• SYSTOLIC HEART FAILURE

– Characterized by reduced ejection fraction and
enlarged ventricle size. Clinically present with left
ventricular failure and marked cardiomegaly.
• DIASTOLIC HEART FAILURE
– Characterized by increased resistance to filling due
to increased filling pressures. Clinically present
with pulmonary congestion with normal or slightly
enlarged ventricles .
CLASSIFICATION BASED ON EJECTION FRACTION

• Heart Failure with reserved Ejection Fraction HFrEF –

Ejection fraction ≤ 40% .
– These patients will have systolic dysfunction and concomitant
diastolic dysfunction. Coronary artery disease is the major
cause.
• Heart Failure with Preserved Ejection Fraction HFpEF –
Ejection Fraction 40 – 50%.
– These patients can be diagnosed by 1)clinical signs and
symptoms and 2)evidence of pEF or normal EF or previously rEF
3)evidence of abnormal LV diastolic dysfunction (echo / LV
catheterisation)
CLASSIFICATION BASED ON CARDIAC OUTPUT

• HIGH OUTPUT FAILURE-

– The normal heart fails to maintain normal or
increased output in conditions like anemia,
hyperthyroidism, pregnancy.
– Usually right sided failure occurs followed by left sided
failure with presence of shortened circulatory time.
• LOW OUTPUT FAILURE-
– Heart fails to generate adequate output in conditions like
cardiomyopathy, valvular heart disease, tamponade and
bradycardia.
 RIGHT AND LEFT SIDED HEART FAILURE

• Right sided heart failure is characterised by the

presence of peripheral edema, raised JVP and
hypotension and congestive hepatomegaly.
• Left sided heart failure – pulmonary edema is the
striking feature. Other signs are tachypnea,
tachycardia, third heart sound, pulsus alternans,
cardiomegaly.
• Congestive Cardiac Failure – Characterised by
combination of both left and right sided heart
failure.
FORWARD AND BACKWARD HEART FAILURE

• FORWARD HEART FAILURE-

– This results from inadequate discharge of blood into
arterial system leading to poor tissue perfusion and
excess Na+ reabsorption through RAAS.
• BACKWARD HEART FAILURE-
– This results from failure of one or both ventricles to fill
normally and discharge its contents, causing back
pressure on the atria and venous system.
 ACCF/AHA FUNCTIONAL CLASSIFICATION

• Stage A – At high risk of HF but witout

structural hear disease.
• Stage B – Structural heart disease without
signs or symptoms of HF.
• Stage C – Structural heart disease with prior HF
or current HF.
• Stage D – Refractory HF requiring special
interventions.
NYHA FUNCTIONAL CLASSIFICATION
• Stage 1 – no limitation of ordinary physical
activity.
• Stage 2 – slight limitation of ordinary physical
activity.
• Stage 3 – marked limitation of ordinary
physical activity, but comfortable at rest.
• Stage 4 – unable to carry out physical activity,
symptomatic at rest.
 RISK FACTORS
• Epidemiology –
– Worldwide 20 million people are affected by heart
failure. Approximate 2 % prevalence in developed
countries. Women have better survival than men.
– Coronary artery disease is the major cause for heart
failure. (60 – 75%)
• Etiology and Risk Factors –
– Any condition that leads to alteration of LV structure
and function can lead to heart failure
Etiologies of Heart Failure
• HFrEF (EF < 40%)
– Coronary Artery Disease (Infarction/Ischemia)
– Chronic Pressure Overload (Hypertension/
Valvular Heart Disease - Stenotic)
– Chronic Volume Oveload(Valvular Heart Disease-
Regurgitant/ Intracardiac shunting)
– Non ischemic DCM (Familial/ Infiltrative/
Endocrine/ Toxic/ Inflammatory/ Peripartum/
Stress)
Etiologies of Heart Failure
• HFpEF (EF 40 – 50%)-
– Hypertrophic Cardiomyopathy
– Hypertensive heart disease
– Restrictive Cardiomyopathy(Amyloidosis /
Sarcoidosis / Hemochromatosis)
– Fibrosis / Endomyocardial Disorders /
Aging
• Right Heart diseases-
– Cor pulmonale
– Pulmonary Vascular disorders
Etiologies of Heart Failure

• High output states

– Thyrotoxicosis
– Nutritional – Beriberi
– Anemia
LV Remodeling
• DEFINITION – It refers to change in LV Mass, Volume
or Shape or the Composition of the heart after
Cardiac injury or index event.
• Progress of HF associated with changes in
geometry of remodeled LV
• Changes that occur include –
– LV dilatation
– LV thinning
– Increase in LV end diastolic volume
– Decrease in stroke volume
LV Remodeling
– Subendocardial hypoperfusion
– Increased oxidative stress and free radical
generation
– Stress activated hypertrophic signaling
pathways
– Incompitence of mitral valve apparatus and
functional MR
CLINICAL FEATURES
• Important symptoms –
– Fatigue
– Exertional Breathlessness
• Cause of breathlessness is multifactorial
– Pulmonary congestion due to LVF
– Accumulation of interstitial and intra alveolar fluid
, stimulating juxta capillary J receptors, causing
Rapid Shallow breathing
– Decreased pulmonary compliance
– Increased airway resistance
– Respiratory fatigue and Anemia
CLINICAL FEATURES
• Orthopnea –
– Dyspnea in recumbent position
– Occurs due to redistribution of fluid from
splanchnic circulation and lower extremities
– Causes increase in pulmonary capillary
pressure.
– Nocturnal cough is usually asociated with this
symptom
– Relieved by sitting upright .
– This symtom is more common in patients with co
morbid obesity or ascites
CLINICAL FEATURES
• Paroxysmal Nocturnal Dyspnea-
– Defnition – it refers to acute episode of shortness of
breath and coughing that generally occur at night and
awken patient from sleep usually 1 – 3 hours after
recline.
– Associated with coughing or wheeze
– Mechanism – increased pressure in bronchial arteries
leading to airway compression (+) interstitial
pulmonary edema = increased airway resistance.
– Orthopnea symptoms resolve after upright posture,
but symptoms of PND persist even after upright
posture.
CLINICAL FEATURES
• Cheyne stokes respiration
– Also called periodic / cyclic respiration
– It is present in nearly 40 % cases of HF
– It is caused by decreased sensitivity of
RESPIRATORY CENTRE to PaCO2.
– Due to transient fall in PaO2 , rise in PaCO2 there
is an apneustic phase. PaCO2 rises steadily till it
stimulates depressed respiratory centre and
causes hyperventilation and hypocapnia (low
PaCO2).
CLINICAL FEATURES
• Other symptoms like
– Anorexia
– Nausea
– Early satiety
– Abdominal pain
– Abdominal fullness
– Congestive hepatomegaly
– Confusion , disorientation, sleep disturbances,
– Nocturia
PHYSICAL EXAMINATION
• Patient will present with laboured breathing in an
acute LVF. He/she may not be able to finish the
sentence due to shortness of breath. He / she
may have difficulty to talk due to shortness of
breath.
• Blood pressure may be normal or high in early HF
, may decrease consequently and is usually low.
• Low pulse pressure (reduced stroke volume)
• Sinus tachycardia (increased sympathetic activity)
cool peripheries, cyanosis of tips of fingers and
nail bed.
PHYSICAL EXAMINATION
• Jugular venous pressure –
– Indicates right atrial pressure
– It is measured in terms of (cm of H2O)
– Normal < 8 cm of H2O
– Method – measure highest point of JVP vertically
from sternal angle and add 5 cm of H2O
– Positive Abdomino- Jugular reflex
PHYSICAL EXAMINATION
• Respiratory system
– Bilateral rales/crepitations may be present as a
result of transudate of fluid from intravascular
space to intraalveolar space.
– May be accompanied by expiratory wheeze
(cardiac asthma).
– Pleural effusion may/may not be present.
(common in CCF)
PHYSICAL EXAMINATION
• Cardiovascular system
– Apical impulse may shift inferiorly / laterally.
– Sustained apical impulse is felt in severe LVH.
– S3 gallop (protodiastolic gallop) can be heard.
– Left parasternal impulse in cases if severe RVH
– S4 gallop is usually present in diastolic dysfunction.
– MR or TR may be present additionally.
PHYSICAL EXAMINATION
• Per abdomen
– Hepatomegaly is present (tender / pulsatile)
– Pulsations in liver indicate tricuspid regurgitation
– Ascites , Jaundice , raised liver enzymes
– Peripheral edema can be pre tibial or pre sacral
edema
• Cardiac cachexia
– Cause for cachexia is multifactorial
• Elevation of BMR
• Elevated circulating cytokines like TNF
• Congestion of intestinal veins
Other Important Comorbidities in HF
• Atrial Fibrillation
• Anemia
• Depression
• Others
– Diabetes
– Arthritis
– CKD
– COPD
Introducción
El propósito de esta actualización se centró es actualizar el “2013 ACCF / AHA para
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca” (2013 directriz HF) en áreas donde en
el que ha surgido nueva evidencia desde su publicación.
El alcance de la actualización enfocada incluye la revisión de las secciones sobre:

• biomarcadores
• Nuevas terapias indicadas para la etapa C HF con fracción de eyección
reducida (HFrEF)
• Actualizaciones en HF con fracción de eyección conservada (HFpagEF)
• Nuevos datos sobre comorbilidades importantes, incluyendo la apnea del
sueño, la anemia y la hipertensión
• Y nuevos puntos de vista con respecto a la prevención de la IC
2017 Actualización de la insuficiencia
cardíaca Focused

Evaluación inicial y de serie de

la insuficiencia cardíaca
Evaluación inicial y de serie de
La insuficiencia cardíaca

Biomarcadores
Indicaciones para el uso de biomarcadores

* Otros biomarcadores de daño o fibrosis incluyen receptor ST2 soluble, galectina-3, y la troponina de alta sensibilidad.
ACC indica Colegio Americano de Cardiología; AHA, Asociación Americana del Corazón; ICAD, aguda descompensada insuficiencia cardíaca;
BNP, B péptido natriurético de tipo; COR, Class de la Recomendación; ED, servicio de urgencias; HF, insuficiencia cardíaca; NUEVO
TESTAMENTO-proBNP, N-terminal de tipo B pro péptido natriurético; NYHA, New York Heart Association; y PTS, pacientes.
 Biomarcadores
Indicaciones para el uso de biomarcadores
Comentario/
COR LOE Recomendación Razón fundamental
Para los pacientes en riesgo de NUEVO: Los nuevos
desarrollar IC, basado en biomarcador datos sugieren que
péptido natriurético cribado seguido de natriurético
cuidado basado en el equipo, incluyendo biomarcador peptídico
un especialista cardiovascular optimizar de detección e
IIa BR GDMT, puede ser útil para prevenir el intervención temprana
desarrollo de la disfunción ventricular puede prevenir la IC.
izquierda (sistólica o diastólica) o HF de
nueva aparición.
 Biomarcadores
Los biomarcadores para el diagnóstico

COR LOE Recomendación Comentario/

Razón fundamental
En pacientes que se presentan con MODIFICADO: 2013
disnea, la medición de los agudas y crónicas
biomarcadores de péptido natriurético recomendaciones se
I UN es útil para confirmar un diagnóstico o han combinado en una
exclusión de HF. sección de diagnóstico.
 Biomarcadores
Biomarcadores de pronóstico o la estratificación del riesgo
añadido
Comentario/
COR LOE recomendaciones Razón fundamental
La medición de BNP o NT-proBNP es 2013 recomendación
útil para establecer el pronóstico o la sigue siendo actual.
I UN gravedad de la enfermedad en la
insuficiencia cardiaca crónica.
Medición de los niveles basales de MODIFICADO:
biomarcadores de péptido recomendación actual
natriurético y / o troponina cardíaca hace hincapié en que se
al ingreso en el hospital es útil para trata de los niveles de
I UN
establecer un pronóstico en la IC ingreso de los
aguda descompensada. biomarcadores de
péptidos natriuréticos
que son útiles.
 Biomarcadores
Biomarcadores de pronóstico o la estratificación del riesgo
añadido
Comentario/
COR LOE recomendaciones Razón fundamental
Durante una hospitalización por IC, NUEVO: recomendación
una descarga previa nivel de péptido actual refleja la nueva
IIa B-NR natriurético puede ser útil para observacional estudios.
establecer una después del alta
pronóstico.

En pacientes con insuficiencia MODIFICADO: 2013

cardiaca crónica, la medición de otras recomendaciones se han
pruebas clínicamente disponibles, combinado en la sección
IIb B-NR tales como biomarcadores de daño de pronóstico, lo que
miocárdico o fibrosis, puede ser resulta en el cambio LOE
considerado para la estratificación del de A a B-NR.
riesgo aditivo.
 Tratamiento farmacológico para la Etapa C
IC con FE reducida
Sistema renina-angiotensina inhibición con ACE-inhibidor
o ARB o ARNI
Comentario/
COR LOE recomendaciones Razón
fundamental
La estrategia clínica de la inhibición del NUEVO: Nuevos
ECA-I: Un sistema renina-angiotensina con inhibidores datos de ensayos
de la ECA (Nivel de evidencia: A), O ARA II clínicos
(nivel de evidencia: A), O ARNI (Nivel de impulsaron
evidencia: BR) en combinación con aclaración y
ARB: Un bloqueadores beta basadas en la evidencia, y actualizaciones
antagonistas de la aldosterona en pacientes importantes.
seleccionados, se recomienda para pacientes
con enfermedades crónicas HF reducida EF
I para reducir la morbilidad y la mortalidad.

ARNI: BR
 Tratamiento farmacológico para la Etapa C
IC con FE reducida
Sistema renina-angiotensina inhibición con ACE-inhibidor
o ARB o ARNI
Comentario/
COR LOE recomendaciones Razón
fundamental
El uso de inhibidores de la ECA es 2013 repitió la
ECA-I: beneficioso para los pacientes con recomendación para
I síntomas anteriores o actuales de crónica una mayor claridad
Un HF reducida EF para reducir la morbilidad en esta sección.
y la mortalidad.
El uso de los ARA para reducir la 2013 repitió la
morbilidad y la mortalidad se recomienda recomendación para
ARB: en pacientes con síntomas anteriores o una mayor claridad
I actuales de crónica HF reducida EF que en esta sección.
Un
son intolerantes a los IECA a causa de la
tos o angioedema.
 Tratamiento farmacológico para la Etapa C
IC con FE reducida
Sistema renina-angiotensina inhibición con ACE-inhibidor
o ARB o ARNI

COR LOE recomendaciones Comentario/

Razón fundamental
En pacientes con estenosis sintomática NUEVO: Nuevos datos
crónica HF reducida EF NYHA clase II o III de ensayos clínicos
ARNI: que toleran un inhibidor de la ECA o requirieron esta
I
BR ARA II, la sustitución por un ARNI se recomendación.
recomienda para reducir aún más la
morbilidad y mortalidad.
 Tratamiento farmacológico para la Etapa C
IC con FE reducida
Sistema renina-angiotensina inhibición con ACE-inhibidor
o ARB o ARNI
COR LOE recomendaciones Comentario/
Razón fundamental
ARNI no debe administrarse NUEVO: La evidencia
concomitantemente con ACE disponible demuestra
inhibidores o dentro de las 36 horas de una señal potencial de
III: Daño BR la última dosis de un inhibidor de ACE. daño para un uso
concomitante de
inhibidores de la ECA y
ARNI.

ARNI no debe administrarse a pacientes NUEVO: Los nuevos

III: Daño CEO con antecedentes de angioedema. datos del ensayo
clínico.
 Tratamiento farmacológico para la Etapa C
IC con FE reducida
La ivabradina

COR LOE recomendaciones Comentario/

Razón fundamental
La ivabradina puede ser beneficioso NUEVO: Los nuevos
para reducir la hospitalización HF para datos del ensayo
los pacientes con sintomática (clase clínico.
NYHA II-III) crónica estable HF reducida
EF (FEVI ≤35%) que están recibiendo
IIa BR
GDEM *, incluyendo un bloqueador
beta en dosis máxima tolerada, y que
están en ritmo sinusal con una
frecuencia cardíaca de 70 latidos por
minuto o mayor en reposo.
Tratamiento farmacológico para la Etapa C
HF Con EF Conservados
Comentario/
COR LOE recomendaciones Razón
fundamental
revascularización coronaria es razonable en 2013
pacientes con CAD en el que se juzga recomendación
síntomas (angina) o isquemia miocárdica sigue siendo actual.
IIa C demostrable estar teniendo un efecto
adverso sobre sintomática HF preservada EF
a pesar GDMT.
Tratamiento de la FA según publicó guías de 2013
práctica clínica en pacientes con HF recomendación
IIa C preservada EF es razonable para mejorar la sigue siendo actual.
IC sintomática.

El uso de agentes beta-bloqueantes, 2013

inhibidores de la ECA y ARBs en pacientes recomendación
IIa C con hipertensión es razonable controlar la sigue siendo actual.
presión arterial en pacientes con HF
preservada EF.
Tratamiento farmacológico para la Etapa C
HF Con EF Conservados
Comentario/
COR LOE recomendaciones Razón
fundamental
En pacientes adecuadamente NUEVO:
seleccionados con HF preservada EF (con recomendación
EF ≥45%, elevado los niveles de BNP o actual refleja nuevos
admisión HF dentro de 1 año, que se datos de ECA.
IIb BR estima la tasa de filtración glomerular>30
ml / min, creatinina <2,5 mg /dl, Potasio
<5,0 mEq / L), antagonistas del receptor de
aldosterona podrían considerarse para
disminuir hospitalizaciones.

El uso de los ARA II podría considerarse 2013

IIb si para disminuir las hospitalizaciones de los recomendación
pacientes con HF preservada EF. sigue siendo actual.
Tratamiento farmacológico para la Etapa C
HF Con EF Conservados
Comentario/
COR LOE recomendaciones Razón
fundamental
El uso rutinario de nitratos o inhibidores NUEVO:
III: No de la fosfodiesterasa-5 para aumentar la recomendación
Benefici BR actividad o la calidad de vida en pacientes actual refleja
o con HF preservada EF es ineficaz. nuevos datos de
ECA.

III: No El uso rutinario de suplementos 2013

Benefici C nutricionales no se recomienda para recomendación
o pacientes con HF preservada EF. sigue siendo actual.