Formatiuni tumorale ovariene +salpingiene

Chist functional ovarian

Formatiunea dispare in 60 zile, conditii cm normal, +/- tratament Ex:- anomalii de ovulatie
Foliculare Luteinice

Chist organic ovarian

Formatiune persista > 60 zile, conditii cm normal

Chisturi non-neoplazice
Chisturi foliculare
Perturbare ovulatie
continuare crestere folic ov prin acumulare de lichid(antru fol) Lichid foliculi incomplet dezvoltati nu se resoarbe ci acumuleaza

Multiple,bilaterale,pereti subtiri continut serocitrin, 3-8 cm =foliculi de graaf nerupti, mariti Simuleaza chisturi adevarate Simptome: prelungire interval dintre menstruatii, dureri pelvine, dispareunie, menometroragii Complicatii
Ruptura- iritatie peritoneala acuta Torsiune- infarct trompa/ovr Regresie spontana

Tratament
Disparitie spontana in 2 luni Ac orale, AINS

Chisturi non-neoplazice
Chisturi de corp galben/luteinice granuloase Dimensiuni maxime 10-11cm Complicatii Rupturahemoragie severa, colaps vascular Simptome+semne asemanatoare sarc ectopice Menstruatii intarziate Mici pierderi sangvine CN:Corp galben dezvoltat post ovulator , transormat in corp albicans Patologic: chist luteal cu hemoragie intrachistica = corpus hemoragicum , formare cheag voluminos, resorbtie, formare cavitate cu continut lichidian = ser Uniloculare, continut lichidian brun

Chisturi non-neoplazice
Chisturi luteinice tecale
descriere
Bilaterale, dimens mari Pline cu lichid clar

=
Mola hidatiforma Th clomifen coriocarcinom

Tumori epiteliale
Endometrioamele Majoritatea chisturi ciocolatii Foma chistica a endometrioza ovar

Vestgiile ductului Wolf/paraoophron,epioophron,chist gartner Nu au apartenenta ovariana Chisturi mici uniloculare complcatii Torsiune- infarct Majoritar constatari incidentale laparotomii Necomplcate Asimptomatice Masc: + AMH- invol duct paramezonefric, prolif duct mezonefric = epididm,vas deferent Fem: -AMH- evol duct param, invol duct mezon = trompa Absenta involutie ducte mezonefric = paraoophron, epioophron in mezoovar, chist garnter(per lat vag/ut)

Vestigii duct muller/ hidatida morgagni Tumori chistice paraovariene Mici chisturi infalmatorii fimbrie terminala trompa uterina

 Chistadenoamele
Seroase
Chisturi cu
perete translucid Lichid clar galbui Captusite cu epit ciliat simplu Pediculate-frecvent, uniloculate frecvent

Complicatii
Torsiune durere, infarct; ruptura

Tratament: chistectomie/salpingoovarectomie/ histerectomie totala cu anexectomie bilat la menopauza

Chistadenoame seroase papilare/ chistadenofibrom seros

Chistadenoame+ proliferari focala stroma=proeminente papilare intrachistice Greu apreciat benignitate ex hp- tratament

Chistadenom mucinos Tumora chistica Continut vascos, gelatinos Ex hp extemporaneu Malignitate < tum seroase Ex ovar contralateral Bilateralitate Idem tratament 5% - t seroase 20% - t mucinoase Tratament chirurgical Excizie completa ovar Nu se stie benignitatea Potential malign- ex HP tum borderline/potential malign redus Prognostic bun: unilateralitate Anexectomie unilaterala varsta reproductiva Ex hp extemporaneu conduta terapeutica pac grup varsta reproductiva Inspectie ov contraateral

Psuedomyxoma peritoneii Tumora infiltartiva locala Multiple chisturi cu mucus vascos Origine chistadenoame mucinoase Mucocele apendiculare Coexistenta frecventa Histologie- benignitate Diseminare + infiltrare locala- compromitere struct adiacente Tratament Tum localizate excizie completa Indepartare ambele ov+apendicele Char daca sunt CN

Teratom matur/chist dermoid benign

Origine: celle germinale totipotentiale ovariene Tumori
Mase calcificate frecvent Fragmente osoase, dinti Rx, gelatina wharton Indiferent de varsat Frecventa mai mare 20-40 ani

Debut

Teratom imatur
Malign in general Teratom solid ocazional Femeie tanara
Separare teratom de stroma ov, prezervare tes functional Normal- lasa pe loc histerectomei totala cu anexecomie bilaterala Peritonita chimica prin revarsale lichid in cavitate material vascos, grasos, alunecos+ Testut endo+ecto+mezo- dermal

Tratament
Inspectie ov contralateral

T ov imature- idemn neo ovComplicatie: Ex HP:

Bilateralitata 12%

Tumora brenner T epiteliale rare Nesecretante in general Histologie=adenofibroame Elemente epiteliale asemanatoare cu vestigiile Walthard
(incuzii epit ovarian de suprafata) = celule de tranzitie

origine din vestigii Frecventa Predominant pers varstnice, unice , max 8-10 cm, sectiune culoare galbui-albicioasa Potential malign mic Tratament Ovarectomie simpla Prognostic excelent

 Tumora cu celule clare

Adenofibrom cu proliferare stroma nespecifica

ascita

Sindrom Meigs Componente Ascita Hidrotorax Tumori ovariene cu elemente fibroase(fibroame) Acumulare de lichid= frecvent la dimeniuni> 6 cm Obstructie limfatica ovarianaorigine tumorala lichid de ascita Cauza necunoscuta Tablou clinic prezent frecevnt si in alte tum ov Esp: cancerce ov Pleurezie cu citologie benigna Sindrom pseudo-meigs Tratament Excizie fibrom

hirotorax

Fibroame ovariene

Tumori functionale
Tumori cu celule din granuloasa celule tecale/tecoame\ din stroma ovariana corticala
Tecoame pure
Benigne Posilitate malignitate Functionalitate cele ce contin celule granuloase
Secreta-/+ estrogeni

Tecoame cu elemente celulare granuloase

Evolutie
Greu de prezis doar pe baza caracteristici histoloice Urmarire prelungita Femei tinere
Precocitae izo-sexuala Posibila asocere cu carcnom endometrial

Clinica
Femei adulte

Aparitie
Toate varstele Maxim : 40-60 ani Perioada reproductiva+ limtata la 1 ovar fara semne de diseminare/ raspandire pe suprafata
Ovarectomie Histerectomie totala cu Ovarecomie bilaterala

Tratament

Varstnice

Tumori functionale
Tumori cu celule sertoli-leydig/arrenoblastoame Rare Potential malign Secretie Androgeni masculinizare Estrogeni rar Incidenta Varsta reproductiva Histologie Structuri tubulare aemanatoare celulelor leydig Tratament Paciente tinere+ 1 ovar implicat+ absenta extensie tumorala Ovarectomia Paciente in varsta /implicare bilaterala Histerectomie totala cu salpingoovarectomie blterala

Struma ovarii Histologie Tesut tiroidian detectabil macroscopic intraovarian Ca parte predominanta in chist dermoid Secretie H tiroidieni Tablou clinic hipertiroidism

Epidemiologe
Crestere continua + discreta 5% malignitati feminine 20% malignitati tract genital in functie de locatie geografica, rasa
crescuta- rasa alba nord europa si america scazuta - japonezi

100 50 0 95 5 80 20

varsta medie de aparitie - 62 ani incidenta creste cu varsta varf = decada 6a

malignitati malignitati feminine tract genital neoplasm ovarian alte neoplasme

 Factori favorizati 1. hormonali

Etiologie

1. factori epidemiologici protectori - in corelatie cu scaderea nrl de ovulatii teorii etiologice

1.ovulatie continua
corelatie Risc dezvoltare cancer nrl de ovulatii din viata reproductiva feminina incidenta crescuta nulipare, femei cu sarcini putine si aparute la varste inaintate Medicamente inductoare de ovulatie nrl crescut ovulatii = risc crescut de mutatie gena supresoare p53 de la nivel ovarian incidenta scazuta ac orale, multipare

Factori hormonali

Factorii genetici

2. timp crescut de expunere la gonadotrofina hipofizara circulanta 3.chisturi ovariene de incluziune secundare traume
microtraume ovulatorii - ciactrizare loc de gazduire - aparitia zone cu diferentiere+proliferare pe cont propriu Exemple: particule de talc in cancerul ov - femei ce folosesc talc perineal- carcinogeneza legata de stimulare prin corpi straini=incuziuni talc intratum

Factori de mediu

2. ereditatea 3. Mediu: poluare, fumat,stres, talc 4. Iradiere - risc nedovedit

caracter familial 5-10% canc ov carcateristici ereditare distincte:

1.cancer singular 2.c ov+c mamar 3.c ov+c colon

Ereditatea
Risc de aparitie c. san c. ovar Populatie BRCA1 M 80% 60% Populatie nomala 10% 1-2%

fact de risc cel mai imp = istoria familiala rude grd1 corelatii genetice

fctionare normala = gene supresoare tumorale nu toti purtatorii dezvolta cancer penetranta genei in functie de factori
hormonali, mediu, reproducere,

HRAS

gene
gena mutanta BRCA1 (cr17) gene BRCA1 mutanta+gena HRAS gena mutanta BRCA2 (cr13)
BRCA1 BRCA2

BRCA2M
BRCA2M Sex femin

san

Ovar scazut

Sex masculin

san

laringe

pancrea

prostata

ochi

HRAS

BRCA1M
BRCA1 M

Neo Ovar

BRCA1

Sex feminin

Sex masculin

san

ovar

prostata

colon

Clasificare
I. tumori provenite din epiteliul germinal/t. epiteliale II. tumori celulare germinale III. Tumorile stromei gonadale ovariene/sex cord stromal

tumori epiteliale 15% 5% tumoi celulare germinale 80% tumori stroma gonadala

Tumori celulare germinale

15% Frecventa maxima disgerminoamele 40% tip Pure mixte prognostic nefavorabil Varsta tanara 20-30 ani Metastaze frecvente gangl limfatici Majoritar unilaterale LDH crescut
Incidenta tipurilor de tumori germinale
disgermin oame 40%

disgerminomul

Carcinom embrionar

Tumori Celulare germinale

Teratom imatur

Tumori Sinus edodermal

restul 60%

Tumorile stromei gonadale

6% endocrinosecretante
Tumori de granuloasa

tecoame

Androblastoame/ Tumori de Celule Seroli-leydig/ arrenoblastoame

predominant postmenopauza tip: Beninge malignitate redusa(border-line) franc maligne = ciorchine de celule epiteliale papilate cu atipii celulare 80% total
Carcinom seros

Tumori epiteliale
Incidenta tumori epiteliale
carcinom seros 50%

restul 50%

Tumori brenner T. epiteliale

Carcinom mucinos

Carcinom seros

Boder-line

malign

adenocarcinomul

Carcinom endometroid
papilar Adenocarcinom \chistadenocrcinom

Adenofibrom Malign+ Chistadenofibrom malign

Cai de diseminare
Peritoneala/transcelomica
metastaze difuz
perit parietal Perit visceral peritoneala

Exemple: difragm,epiplon,gutiere colonice laterale,seroasa intestin subtire consecinte

Ascita
= obstructie tumoala limfatice difragm impulsionare reciproca caner-ascita ascita contine factor de activare cancer ov-favorizeaza progresia tum

limfatica

arteriala

limfatica
limfatice ce insotesc vasele ovariene gangl paraaortici,pelvini,retroperitoneali,supra claviculari F rara

supraclavicular retroperitoneali paraaoritici pelvini

Arteriala

Prognostic
favorabil receptorii
LDH scazut

receptorii de estrogeni efect dublu:

stim crestere tum inhiba diseminare/mobilitate celulara Ca125- nu are semnif prognostica. dar arat sprav la 1 luna postop

Absenta ascita Contiinut in ADN Volum tumoral mic

Diferentiere celulara buna Stadiu incipient Varst tanara Conditie sociala buna Histologie: alta decat forma mucinoasa/cu celule clare Terapie locala cu derivati de platina+taxani

1.ex pelvin
tv+tr 15% neo ov depistate ov in premenop

Screening
Examen clinic

nu se palp in mod cnpe ele pot aprea neo-nedepistate

2.testare markeri serici

nu exista marker ideal valori ridicate tumora prezenta, valori cn in absenta tum in stadiul 1 bla- doar la 50% cazuri nu ofera specificitate adecvata in canc ov

Ca125- Ag glicoproteic de pe suprafata epit tum

3.ultrasonografie intravaginala
normala si eco doppler pt vascularizatie ov scazut
Ca125 Eco Tv

4.determinare citologica screening combinat

Ex cinc + Ca125 + eco tv cea mai buna metoda de screenin exemplu
sindrom specific de canc ov mostenit 2-3 rude grd 1cu neo ov

screening doar pt pac la risc:

Annual screening combinat cand nu mai doreste copii- ooforectomie profilactica cu acord pac

Diagnostic clinic
Anamenza
factori de risc

Istoric+simptomatologie
stadii incipeinte- rar simptome
Majoritar simtpome vagi abdominale

abdomen
Dureri difuze,sindrom dispeptic,balonare, sindr ocluziv,crestere volum abdomen,

torace
dispnee, dureri pleurale

Simptome generale
Astenie, scadere in greutate

Pelvis
dureri pelvine,metroragie, dispareunie,hematurie,disurie,rectoragii

ex clinic general
casexie, dispnee, ascita

ex clinic genital:
ovare palpabile, fixate in postmenoapuza

Diagnostic paraclinic
culdocenteza cu ac fin:
recomandare
paciente cu mase tum palpabile, urmarite prin tratament

Diagnostic paraclinic
US: malignitate prezenta de mase tumorale solide/papilare intratumoral(veg intrachistica) Septuri esp vasc aderente pe tesuturile inconjuratoare,= malignitate trnsabdd<trnsvg<ecodoppler

doppler

transvag

transbd

Diagnostic paraclinic
RMN relatia tumorii cu org din jur metastaze

Diagnostic paraclinic
limfangiografie
sensitivitate scazuta metode neuzitata in prezen

Radiografie Scintigrafie osoasa

Diagnostic paraclinic
compresiuni externe,invazie tumorala tranzit baritat cistoscopia Pielografia

Diagnostic paraclinic
culdocenteza cu ac fin:
recomandare
paciente cu mase tum palpabile, urmarite prin tartament

US:
malignitate
prezenta de mase tumorale solide/papilare intratumoral aderente pe tesuturile inconjuratoare,= malignitate

trnsabdd<trnsvg<ecodoppler Invazie locala meta hepatice, pulm,gangl relatia tumorii cu org din jur metastaze sensitivitate scazuta metode neuzitata in prezen

CT

RMN

limfangiografie

compresiuni externe,invazie tumorala tranzit baritat cistoscopia Pielografia

Diagnostic paraclinic
CT
Invazie locala meta hepatice, pulm,gangl

Diagnostic paraclinic serologic

HLG,Coagulograma,Biochimie,Su mar urina,Urocultura,VSH,PCR markeri tumorali
HCG+AFP Monit
tratament urmarie Ginecologice Endometrioza Chisadenoame Sarcina ectopica Chituri ov functionale BIP Mioame uterine Neginecologice Colita IC Boli hepatice Diabet Ascita pancreatita

CEA
monitorizare cand dozare pre operatorie indica valori mari

CA125
cel mai folosit valori crescute in stadii avansate, decetctabile clinic valori ridicate asociate si cu alte stari patologice/normal combinat si cu alte examinari pt grad de acurate crescut HE4 human epididimus protein
Mai sensibil comparativ cu CA 125 Monit recurenta, boala progresiva Nu screening

PAP CEA OFA markeri HPL HCG

OVC1,2 OCA

Ca125 Ca-199

urokinaza OCAA

 riscul de cancer ovarian la femei, in functie de statusul pre- sau post- menopauza, printr-un algoritm denumit ROMA = Risk of Ovarian Malignancy Algorithm, stabilit in cadrul unui studiu clinic multicentric, prospectiv, dublu orb, cu obtinerea unui index predictiv ( interpretare teste serologice Ca125, He4 in functie de statusul menopauzal al pacientei la paciente cu formatiune tumorala ovariana d etiol necunoscuta in risc crescut/scazut) premenopauza - ROMA <7.4 % - risc scazut; >=7.4% risc crescut; postmenopauza - ROMA <25.3% - risc scazut; >=25.3 risc crescut.

Diagnostic paraclinic
Laparoscopia/laparotomia
utilitate
identif tumori pelvine stadializare preop

nu face diferentierea: formatiuni benigne-maligne nu biposie-risc diseminare rezectie ov

Malignitate confirmata

recoltare lichid perit ex citologic

daca nu exista lichid Lavaj initial

Diagnostic diferential
Tumori genitale

Tumori genitale

Tumori extragenitale

Tumori ovariene benigne

Tumori uterine

Tumori salpingiene

Stadializare
Stadiul I-.tm limitata la ovare Ia tm limitata la un ovar,fara ascita,fara cps rupta,fara tm pe suprafata I b-tm limitata la ambele ovare, fara ascita,fara cps rupta,fara tm pe suprafata I c-tip Ia /Ib cu ascita,cu cps rupta,cu tm pe suprafata

 Stadiul II tm ovariana cu extensie pelvina

IIa-extensie uter/trompa IIb-extensie alte tesuturi pelvine IIc-a/b cu capsula rupta,tm de suprafata,ascita sau lichid de lavaj pozitiv.

 Stadiul III-tm ce intereseaza unul sau ambele ovare,cu implante in afara pelvisului,,gg retroperitoneali/inghinali,meta suprafata ficat.
IIIa tm in micul bazin,insamantari histologice peritoneale,ganglioni negativi IIIb- tumora ovariana ,insamantari <2 cm peritoneale,ganglioni negativi IIIc- tumora ovariana ,insamantari >2 cm peritoneale,ganglioni pozitivi

 Stadiul IV tm ce intereseaza unul sau ambele ovare,meta la distanta./exudat pleural /meta hepatice parenhimatoase

 Nx
Adenopatie regionala nu poate fi identificata

N0
Fara ganglioni regionali metastatici

N1
Metastaze in gangl regionali

 Mx
Metastaza la distanta nu poate fi precizata

M1
Metastaza la distanta prezenta

M0
Abenta metastaza la distana

Tratament
tarament complex: chir primara, chimioth, radioth, second look/chir sec de citoreductie
chirurgical chimioterapie

hormonoterapie

radioterapie

imunoterapie

Tratament chirurgical radical

trat chirurgical radical:
Ia,Ib, IIa; rara IIb,III cu disectie gangl+oment Tehnica:
Incizie xifo-pubiana Recoltare lichid de ascita Inspectie cavitte abdominala Histerectomie totala cu anexectomie blaterala Omentectomie Apendicetomie rezectie peritone pelv, lig cardinale,,uteroscrate, portiuni colon sigm, rect,ileon, portiuni tract urinar inf; disectie retroperitoneala extensiva, ezectii in et abd sup: rezectii organe: ficat, colon transver,splina biopsie de zona suspecta de pe seroase biopsie randomizate spatii laterocolonice, fsd,perete pelv, seroasa vez urinara,diafragm Biopsii gangl limfatici

Tratament chirurgical radical

tumori inoperabile
met parenchiimatoase hepatice,celiace, gangl a meenterica superioara, invazie vase mezenterice superioare,invazie vena porta.

Complicatii postoperatori
infectie plaga, embolie pulmonara, abces pelvin, ileus, hemoragie secundara

tehnici care amelioreaza actul chir si evol ulterioara a ac:

CUSA = cavotron ultrasonic aspirator,
distrugerea ultrsonica tes tum cu aspirare resturi tum, lasa vasele intacte si peretii organe nu pe tesuturi fibroase

lase cu argon lez de pe diafragm si mezenter

Variante tratament chirurgical

chirurgie citoreductiva primara
imbunatateste supravietuirea reziduu minimal optim 1,5-2cm

Citoreducte secundara
pac cu chir citoreductiva suboptimala cu 2-3 cicluri chimioterapie

Laparotomie/laparoscopie second look

bolnavi poste chimio/radioterapie fara simptome clinice idem ca la primaop
inczie xifo-pubiana recolt lichid perit, sau lavaj cu citologie biopsii perit pelvin, fsd, spatii paracolice, difragm, mezenter histerooforectomie cu limfadenectomia ineficienta pt scopul propus
aderente, mase tum nedg clinic,

laparoscpopie second look-

Tratament chirurgical conservator

ooforectomie unilaterala:
femei tinere, stadiuI, grading histologic 1/2, tumora cu capsula intacta, fara invazie capsualara, tumora nerupta intraperitoneal

Chimioterapia
utilitate
trat adjuvant stadii primare boala,
preponderenta stadii avansate Cura radicala/ citoreductie primara

Th neoadjuvanta Optiune primara de tratament

2/3 pac se prezinta la medic in stadii incurabile chir

efecte chimioth mai bune pt tumori de mici dimensiuni sensibilitate inalta pt droguri citotoxice mutliple formule
linia 1
carboplatin+ciclofosfamida 6 cicluri taxol+cisplatin

linia 2
Rezistenta linia 1

administrare
Sistemica intraperitoneala (belly-bath)

Metode alternative de tratament

radioterapia
nu este des folosita Irad intreaga arie abdominala cu doze suboptimale - toleranta limitata rinichi, ficat, mad os Tip
Externa intraperitoneala

terapia hormonala
utilitate
boala persistenta in timp chimioterapie recidiva rapida post chimioth

Tamoxifen Raspuns 0-27% creare sensibilitate in gene sinucigase

introducere complex HSV-timidinkinaza intr-o celula tumorala molecule creata lansate in proces intens de diviziune celulara celule sensibile l adm externa de gauciclovir celulele HSV-TK devin killer pt celulele tumorale HSV-TK negative

terapie genetica

imunoterapia
Initial:
imunoterapie sistemica nespecifica cu corinebacterium parvum/BCG imunoterapie intraperitoneala cu Ac monoclonali cu RXizotopi cu Ytrium90 Meaism de actiune
activare limfokine killer, favorizare act cittotoxica TlY antitumorale, inducere secundara de alte citokine ex: TNF-a,IFNg

Prezent

rata de raspuns 0-2 %

Neo de trompa

Stadializare
IA tm unilaterala,fara ascita IB tm bilaterala fara ascita IC tm cu ascita IIA tm extinsa uter si ovar IIB tm extinsa in micul bazin IIc tm uter/ov/alte organe cu ascita III tm extinsa in marea cavitate peritoneala IV tm cu metastaze la distanta

Diagnostic
PARACLINIC

CLINIC

ECOGRAFIE

TC/RMN

LAPAROSCOPIA

DURERE

SANGERARE

HIDROPS

Tratament
CHIRUGICAL CHIMIOTERAPIE Tratamentul este identic cu cel din neoplasmul de ovar