Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on saanut valmiiksi kaksi tutkintaa, jotka liittyvät varushenkilöiden onnettomuuksiin viime vuonna.
Onnettomuudet tapahtuivat Puolustusvoimien harjoituksissa Raaseporissa Tammisaaren Dragsvikissä ja Ivalossa.
Viime lokakuussa yhdeksän varushenkilöä melkein hukkui Dragsvikissä. Otkesin mukaan yksi varushenkilöistä hukkui, mutta hänet saatiin lopulta pintaan ja elvytettyä.
Kyseessä oli Uudenmaan prikaatin rannikkojääkäritutkinnon tasokoe, joka tunnetaan myös barettimarssina.
Toinen onnettomuus sattui maaliskuussa 2023, kun kaksi laskuvarjojääkäriä loukkaantui laskuvarjohypyssä Ivalossa. He saivat kumpikin olkavarsiinsa vammoja.
Otkesin mukaan molemmissa harjoituksissa oli puutteita suunnittelussa ja tiedon välittämisessä.
Näin tapahtumat etenivät Dragsvikissä
Raaseporin onnettomuus sattui vuorokauden pituisen, vaativan barettimarssin päätteeksi.
Tasokoe oli päättymässä, kun varushenkilöiden tarkoitus oli kahlata veneestä rantaan painavassa varustuksessa. Aluksen päällikkö käski varushenkilöitä ottamaan pois pelastusliivit ja hyppäämään veneestä harjoituksen mukaisesti. Varushenkilöiden piti hypätä veneestä ennakolta tiedusteltuun paikkaan, mutta siinä oli syvempää kuin he osasivat odottaa.
Useampi joutui veden pinnan alle, eikä kolme noussut heti takaisin pintaan. Paikalla syntyi paniikki ja pinnalla olleet varushenkilöt huusivat apua.
Kaksi uppeluksiin menneistä pääsi omin voimin pinnalle, mutta yksi jäi pinnan alle. Harjoituksessa mukana ollut ryhmänjohtaja ja sattumalta harjoitusta rannalta seurannut harjoituksen 2. johtaja alkoivat etsiä varushenkilöä vedestä.
Onnettomuudessa ollut varushenkilö soitti hätäkeskukseen 2. johtajan puhelimella, mutta puhelu kesti melkein 8 minuuttia, koska hätäkeskuksesta kysyttiin samoja asioita monta kertaa. Tämän takia kului arvokasta aikaa, jolloin yksi varushenkilöistä olisi voinut auttaa muita.
Lopulta pinnan alla ollut varusnainen löydettiin vedestä, mutta harjoituksen johtajilla oli vaikeuksia nostaa hänet pinnalle. Johtajat saivat lopulta nostettua hänet pintaan pelastusrenkaiden avulla.
Rannalla ensihoito totesi hukkuneen elottomaksi, mutta hänet saatiin elvytettyä ja toimitettua jatkohoitoon. Uimataitoinen 19-vuotias varusnainen oli veden alla jopa 10 minuuttia ja hän heräsi vasta kolmen vuorokauden kuluttua sairaalassa. Hän vietti siellä yhteensä 16 päivää.
Ennen onnettomuusrastia varusnainen oli ollut uupunut. Iso osa onnettomuuteen joutuneista oli ehtinyt nukkua alle kaksi tuntia edellisellä yöpymisrastilla, ja he olivat voipuneita raskaasta barettimarssista.
Otkesin johtaja Kurt Kokko sanoo, että tapahtuneessa olisi voinut käydä myös huonommin useammalle, jos varushenkilöt eivät olisi pystyneet auttamaan toisiaan.
– Henkilöt taistelivat ja kamppailivat vedessä.
Useilla tilanteessa olleilla on ollut psyykkisiä oireita onnettomuuden jälkeen.
Harjoitus oli ollut myös keväällä 2023 samassa Pioneerirannassa, josta oli lyhyempi matka varuskuntaan. Aiemmin paikka on ollut eri, ja siinä vesi on ollut kahlaussyvää.
Nyt paikan ennakkotiedustelusta huolimatta syvyyslaskelmia ei oltu kirjattu minnekään ja varushenkilöt käskettiin liian syvään veteen.
Otkes: Riskejä ei ollut arvioitu
Tutkinnan mukaan harjoituksen vaativuus ja yksilön halu suoriutua hyvin voivat johtaa ylimääräiseen riskinottoon. Harjoituksessa haluttiin toteuttaa sodankaltaisia olosuhteita, jolloin varushenkilöt voivat pitää normaalina sitä, että voi joutua jopa vaarallisiin tilanteisiin.
Otkesin mukaan Puolustusvoimien hierarkkisessa ja suorituspainotteisessa kulttuurissa ei välttämättä ymmärretä tai uskalleta ilmaista osaamattomuutta ja kysyä tarkennuksia saatuihin ohjeistuksiin. Otkesin johtaja Kokon mukaan vihreän baretin ansainneilla voi olla korkeampi status yhteisössä, mikä voi luoda yhteisöön normeja, jotka voivat johtaa ylimääräisiin riskeihin.
Puolustusvoimien johtava työ- ja palvelusturvallisuuspäällikkö, everstiluutnantti Ville Rosenlund kommentoi tiedotustilaisuudessa, että Uudenmaan prikaati ei ole sen vaarallisempi kuin muutkaan.
Hänestä yksi suurimmista haasteista kaikissa varuskunnissa on esitutkinnan pelko esimerkiksi ilmoittaessa epäkohdista.
– Luotto pitää olla, että jos minä ilmoitan, niin minua ei tulla syyllistämään tästä, sanoo Rosenlund.
Kokon mukaan marssin päättymisrastin riskejä ei ollut arvioitu. Kokko sanoo, että päättymisrasti oli liian vaativa veneen päällikölle. Päällikön saama ohjeistus rastin toteutukseen oli puutteellinen.
Kaikilla ryhmässä ei ollut myöskään suoritettuna uimakoetta, jolloin heidän ei olisi pitänyt olla ollenkaan marssilla. Ryhmän jäsenet eivät olleet harjoitelleet veneestä poistumista tai rantautumista.
Myös henkilökunnan kuormitus, kiire ja saadun tuen puute voivat johtaa puutteellisiin riskiarvioihin. Harjoituskäskyjä on myös kopioitu ilman tarkastamista.
– Sisältöä ei voida kopioida ilman, että hieman mietitään, kommentoi Kokko.
Niissä ei ole esimerkiksi aina tarkastettu, miten muuttuneet olosuhteet vaikuttavat riskeihin. Esimerkiksi henkilöstön vaihtuessa niin sanottua hiljaista tietoa on kadonnut. Lisäksi poikkeamailmoitusten tekemisessä on ollut puutteita.
Näin tapahtumat etenivät Ivalossa
Kaksi laskuvarjojääkäriä loukkaantui hyppyharjoituksessa maaliskuussa 2023.
Kyseessä oli Maavoimien Talvikotka 23 -harjoitus, jossa varushenkilöt tekivät pakkolaukaisuhypyt NH90-helikopterista.
Otkesin mukaan pakkolaukaisuhihna kulki vasemman käden väärältä puolelta, minkä takia varusmiehet saivat hypyssä vammoja olkavarsiinsa. Hihna kiertyi hauiksen ympärille heidän hypätessään, ja kiristyessään hihna repäisi voimakkaasti käsivarresta. Molemmat onnistuivat laskeutumaan kuitenkin normaalisti.
Toinen varusmiehistä sai vakavan vamman olkavarteensa ja joutui leikkaushoitoon. Hänen piti keskeyttää varusmiespalveluksensa, mutta hän pystyi jatkamaan seuraavana vuonna palvelusta. Toinen sai myös myös vammoja olkavarteensa, mutta pystyi jatkamaan palvelusta.
Otkesin mukaan varusmiehet eivät olleet aiemmin hypänneet yhtä isojen rinkkojen kanssa helikopterista. Tutkinnanjohtaja Janne Kotirannan mukaan vähäinen hyppykokemusmäärä vaikutti myös onnettomuuteen.
Hyppykoulutuksessa oli harjoiteltu enimmäkseen vain lentokoneesta tehtäviä harjoitushyppyjä, eikä esimerkiksi helikopterista ollut maaharjoittelumallia. Helikopterissa ja lentokoneessa pakkolaukaisuhihnat ovat kiinnitetty vaijereihin eri tavoilla ja helikopterissa on ahtaampaa.
Tutkinnassa selvisi myös, että helikopterista hypättiin nopeassa tahdissa, joten hyppymestarilla on vain vähän aikaa tarkistaa varustus.
Puolustusvoimissa on raportoitu 94 laskuvarjohyppytoimintaan liittyvää vaaratilannetta tai poikkeamaa viimeisten seitsemän vuoden aikana. Kahdeksassa tapauksessa oli kyse pakkolaukaisuhihnan kiertymisestä käden ympärille.
Otkesin mukaan laskuvarjohyppyharjoitusten suunnitteluun ja toteutukseen tarvitaan enemmän resursseja.
Pakkolaukaisuhihnan poikkeustilanteita ei ollut käsitelty harjoituksissa etukäteen. Otkes suosittelee esimerkiksi, että Utin jääkärirykmentti kehittää laskuvarjojääkäreiden helikopterihyppytoiminnan koulutusta. Lisäksi Ilmavoimien- ja maavoimien esikuntien pitäisi tukea Utin jääkärirykmenttiä turvallisuustyön ja -johtamisen kehittämisessä.
Katso koko tiedotustilaisuus alla olevasta tallenteesta: