Cirugía craneofacial: Guías de abordaje

obra.

CAPÍTULO 1

ABORDAJES CRANEOFACIALES

Diana Carolina Martínez Gutiérrez

Andrés Parra Carreño

INTRODUCCIÓN

La adecuada exposición del cráneo y del macizo facial es necesaria en múltiples procedimientos estéticos y reconstructivos; además, constituye un aspecto fundamental para alcanzar mejores resultados. En este capítulo se presentan los principales abordajes de esta región anatómica mediante la descripción detallada de la técnica quirúrgica y las consideraciones anatómicas de mayor interés para su mejor comprensión. Se ilustran los pormenores mediante dibujos y fotografías, se ofrecen consideraciones técnicas para facilitar el desarrollo del procedimiento y así evitar complicaciones y se sugiere el instrumental que se va a usar y los pasos para lograr un adecuado cierre.

ABORDAJE CORONAL

El abordaje coronal o bitemporal es una vía de acceso versátil, expedita y de mínimas complicaciones para las porciones superiores y laterales del esqueleto craneofacial (1). Este abordaje fue descrito inicialmente por Hartley y Kenyon en 1907 y fue retomado y popularizado por Tessier en 1969; ha sido la vía rutinaria para los neurocirujanos desde hace más de 1 siglo y actualmente es utilizada por cirujanos plásticos como abordaje para diversos procedimientos craneofaciales tales como ablación tumoral, reconstrucción postraumática de los tercios superior y medio y en procedimientos de cirugía cosmética (2-7). Su principal ventaja está en la posibilidad de conseguir una cicatriz oculta en el cabello con buen resultado estético.

Entre las complicaciones se encuentran los hematomas; las alteraciones en la sensibilidad de la región frontal y del cuero cabelludo, usualmente recuperable al cabo de 6 semanas; la alopecia cicatricial; el hundimiento de la región temporal secundario a la atrofia de la bolsa grasa temporal, y la lesión de la rama temporal del nervio facial, esta última reportada entre un 2.5-15 % de diversas series de casos (1,8,9). En un menor porcentaje, aunque no relacionado directamente con una ejecución cuidadosa de la técnica, se han descrito lesiones del globo ocular y de la vía lagrimal, la epífora, los enoftalmos, los hipoftalmos, el trismo, la ptosis palpebral, el neumoencéfalo, los abscesos intracraneales, la osteomielitis, la necrosis del colgajo, entre otros (1,5,10).

Anatomía

El cuero cabelludo está constituido por 5 capas diferentes. De la más externa a la más interna se encuentran la piel, el tejido celular subcutáneo, la gálea músculo-aponeurótica, el tejido areolar laxo y el pericráneo (periostio) (5) (figura 1.1).

Figura 1.1. Capas del cuero cabelludo o SCALP, por su sigla en inglés, que corresponde a las palabras: Skin, Connective tissue, Aponeurosis, Loose areolar connective tissue, Periostium.

La piel y el tejido subcutáneo son quirúrgicamente inseparables y no es fácil encontrar la división entre la grasa subcutánea y la capa mioaponeurótica, mal llamada galea (porque solo se refiere a la aponeurosis). Esta capa está constituida por el músculo frontal, el músculo occipital, los músculos auriculares y sus aponeurosis. La gálea es una capa densa de tejido fibroso de aproximadamente 0.5 mm de espesor, ubicada entre el músculo frontal y el occipital. La gálea se continua con la fascia temporal superficial en dirección lateral a la línea temporal superior. En esta región, la fascia es menos densa que la gálea, pero aún es disecable.

La fascia subgaleal, también llamada tejido areolar laxo, ofrece un plano subaponeurótico que permite el libre movimiento de la piel sobre el periostio cuando se contrae el músculo frontal. En la región anterior, la fascia subgaleal se continúa con la capa profunda areolar del músculo orbicular del ojo, lateralmente se adhiere al proceso frontal del cigomático y en dirección posterior termina uniéndose con el periostio en la línea nucal superior. Aunque el periostio se puede levantar del esqueleto, este procedimiento se dificulta a nivel de las suturas porque allí se encuentra firmemente unido al cráneo.

La porción anterior del colgajo coronal está irrigada por las ramas anterior y temporal de la arteria temporal superficial y la arteria supraorbitaria (5). El nervio supratroclear, que suple la inervación sensitiva, emerge a 1.5 cm de la línea media a nivel del reborde supraorbitario e inerva la porción medial de la frente aproximadamente hasta 3 cm lateral de la línea media. El nervio supraorbitario da sensibilidad cutánea a la región anterior de la frente, que está lateral a la zona del nervio supratroclear y en dirección posterior hasta 3 cm posterior a la línea de implantación del pelo. Además, inerva la mucosa del seno frontal, la piel y la conjuntiva del párpado superior (11,12). Los nervios aurículo-temporal y cigomático-temporal inervan la porción lateral e inferior del colgajo coronal (5,13).

La rama temporal del nervio facial inerva el músculo frontal, el corrugador, el prócer y una porción del orbicular de los párpados; su función principal es la elevación de la ceja (5). El recorrido de esta rama sigue el trazo de una línea dibujada a 0.5 mm inferior al trago y 1.5 cm lateral a la cola de la ceja (figura 1.2). El nervio transcurre a través de la fascia temporal superficial en dirección superior y medial pasando a 2 cm lateral a la cola de la ceja y a 1.5 cm sobre esta y perfora la profundidad del músculo frontal a 2 cm del reborde supraorbitario para ramificarse (5). La lesión de esta rama causa una parálisis del músculo frontal, lo que genera gran asimetría de esta región. Esta es la complicación más temida del abordaje coronal y por eso deben tenerse algunas precauciones durante la disección para evitar su lesión.

Figura 1.2. Rama temporal del nervio facial.

La región témporo-parietal es una zona anatómicamente compleja. A través del tiempo se han identificado varias capas fasciales con nominaciones diversas, lo que hace más confuso su entendimiento. En este apartado se describirá la anatomía de forma práctica y sencilla para entender fácilmente esta área.

En la región lateral del cráneo, lateral a la línea temporal superior, se encuentran la fascia temporal superficial y la fascia temporal profunda (figura 1.3). La fascia temporal superficial es un tejido denso que se encuentra debajo del tejido celular subcutáneo: en dirección superior se extiende con la gálea aponeurótica que cubre la calota y en dirección inferior a nivel del arco cigomático se convierte en el sistema músculo aponeurótico superficial (

SMAS

) en la región facial (figura 1.4). La rama temporal de la arteria temporal superficial y la rama temporal del nervio facial pasan por la profundidad de la fascia temporal superficial (5,13,14).

Figura 1.3. Capas de la región temporal, corte coronal. 1: piel; 2: tejido celular subcutáneo; 3: fascia temporal superficial; 4: hoja superficial de la fascia temporal profunda; 5: bolsa grasa temporal superficial; 6: hoja profunda de la fascia superficial profunda; 7: músculo temporal; 8: rama temporal del nervio facial.

Fuente: adaptado de (8).

Figura 1.4. A: fascia temporal superficial; B: elevación de la fascia temporal superficial, la cual se fusiona con la galea, medial a la línea temporal.

Entre la fascia temporal superficial y la profunda se encuentra un plano avascular de tejido areolar, por donde se realizan la mayoría de las disecciones. La fascia temporal profunda está compuesta por un tejido conectivo denso, está ubicada sobre el músculo temporal y se continúa con el pericráneo en dirección superior y medial de la línea temporal superior (figura 1.5). Esta fascia es gruesa y consta de una sola capa en la mitad superior del músculo temporal. A nivel del reborde supraorbitario, la fascia temporal profunda se divide en dos capas: una hoja superficial y una hoja profunda. Entre estas dos hojas se encuentra la bolsa grasa temporal superficial (5,8,14) (figura 1.6). La hoja superficial tiene un engrosamiento en la porción lateral en donde se fusiona con la fascia temporal superficial (que lleva la rama frontal del nervio facial) para insertarse en el borde lateral del arco cigomático. En la porción anterior, la hoja superficial de la fascia temporal profunda se continúa como fascia profunda hacia la región precigomática e infraorbitaria, en donde divide la grasa profunda al orbicular en dos capas: la grasa suborbicular (

SOOF

, por su sigla en inglés) en la capa superficial y la grasa profunda que se encuentra en el mismo plano que la bolsa grasa temporal superficial (15). La hoja profunda de la fascia temporal profunda continúa sobre la superficie del músculo temporal y se inserta en el borde interno o medial del arco cigomático (5). Existen variaciones anatómicas en la inserción