Cuestiones Bioéticas de la Salud Mental

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CUESTIONES BIOÉTICAS

DE LA SALUD MENTAL

Colección

PUBLICACIONES DE LA UNIVERSIDAD PONTIFICIA COMILLAS

MADRID

CÁTEDRA DE BIOÉTICA

Dilemas Éticos de la Medicina Actual

N.º 37

Director de la colección

Rafael Amo Usanos

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C/ Universidad de Comillas, 3

28049 Madrid

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Portada

Rafael Amo Usanos

(editor)

CUESTIONES BIOÉTICAS

DE LA SALUD MENTAL

Rafael Amo Usanos

Manuel Martín Carrasco

Joseph Pifarré

Montserrat Esquerda

María Isabel de la Hera

Federico de Montalvo Jääskeläinen

Josep Ramos Montes

José Carlos Espín Jaime

Blanca Morera Pérez

César Morcillo Sierra

Ignacio Civeira Marín

María Jesús del Yerro

2024

Créditos

Esta editorial es miembro de la Unión de Editoriales Universitarias Españolas (UNE), lo que garantiza la difusión y comercialización de sus publicaciones a nivel nacional e internacional

© 2024 UNIVERSIDAD PONTIFICIA COMILLAS

Universidad Comillas, 3

28049 Madrid

© 2024 De todos los autores

Diseño de cubierta: Belén Recio Godoy

ISBN: 978-84-7399-156-8

Depósito Legal: M-23581-2024

Maquetación e impresión: Imprenta Kadmos

Reservados todos los derechos. Queda totalmente prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o cualquier sistema de almacenamiento o recuperación de la información, sin permiso escrito de la Universidad Pontificia Comillas.

ÍNDICE

ÍNDICE

Bioética y salud mental

Rafael Amo Usanos

Bloque I. La salud mental y sus perspectivas bioéticaS

Salud mental. Concepto, contexto y actualidad

Manuel Martín Carrasco

Referencias bibliográficas

Bioética y paradigmas en salud mental

Josep Pifarré

Montserrat Esquerda

1. Introducción

2. Paradigmas recientes en salud mental

Referencias bibliográficas

Bloque II. Cuestiones bioéticas de la salud mental y los principios bioéticos

Autonomía en una voluntad vulnerable

María Isabel de la Hera

1. Introducción

2. Definiciones y conceptos

3. Legislación y documentos normativos

4. Requisitos de la autonomía en salud mental

5. Valoración de la competencia en salud mental

6. Modelos de toma de decisiones

7. Conciliación de los principios de autonomía y beneficencia

8. Principio de autonomía, ¿valor absoluto en salud mental?

Referencias bibliográficas

Autonomía de voluntad y salud mental: el consentimiento informado

Federico de Montalvo Jääskeläinen

1. Introducción

2. ¿Son todas las personas con discapacidad iguales?

3. ¿Adoptan la Convención de Nueva York y nuestro ordenamiento legal un paradigma de plena inclusión?

4. El principio del mejor beneficio o interés para la persona con discapacidad como solución de equilibrio entre paradigmas extremos

Referencias bibliográficas

Valores éticos y modelos de servicios de salud mental

Josep Ramos Montes

1. Autonomía y justicia, valores centrales de la Bioética

2. La evolución del concepto de justicia

3. La crisis del Estado de bienestar y el sistema sanitario: el caso de suecia de 1992

4. La atención a la salud mental: una emergencia mundial

5. El lugar de los valores en la definición de las políticas y el modelo de atención a la salud mental (la macrogestión)

6. La importancia de los valores en los niveles meso y micro de la gestión asistencial

7. A modo de síntesis

Referencias bibliográficas

Bloque III Problemas actuales de Bioética y salud mental

Bioética de la conducta suicida en el adolescente. Consideraciones éticas en la evaluación y manejo de la conducta suicida en adolescentes

José Carlos Espín Jaime

1. Introducción

2. Conducta suicida en la adolescencia

3. Aspectos bioéticos en la evaluación y manejo de la conducta suicida en adolescentes

4. Conclusiones

Referencias bibliográficas

Eutanasia y trastorno mental: una panorámica del problema

Blanca Morera Pérez

1. Introducción

2. Regulación de la prestación de ayuda para morir

3. Eutanasia y enfermedad mental: hablan las cifras

4. Eutanasia y enfermedad mental: problemas y desafíos

5. Comentarios finales

Referencias bibliográficas

Digitalización y salud mental

César Morcillo Sierra

1. Introducción

2. Salud mental en la era digital: navegando los desafíos y oportunidades

3. Salud mental y medicina digital: una alianza transformadora

4. Soluciones de medicina digital en salud mental

5. Programa digital de salud mental cuida tu mente: un ejemplo de éxito

6. Beneficios y limitaciones de la salud digital

7. Desafíos y consideraciones éticas

Referencias bibliográficas

Nuevas tecnologías y salud mental: una perspectiva bioética

Ignacio Civeira Marín

1. Sociedad

2. Nuevas tecnologías

3. Realidad clínica

4. Conclusión práctica

Referencias bibliográficas

Patologización de la vida cotidiana. Un problema y una cuestión de salud mental

María Jesús del Yerro

1. Introducción

2. Conceptos

3. Agentes causales implicados en la medicalización

4. Consecuencias de la medicalización

5. Concepto de salud mental

6. Evolución de los trastornos mentales en el DSM

7. Psiquiatrización del malestar

8. ¿Qué podemos hacer contra la medicalización?

Referencias bibliográficas

Bioética y salud mental

Bioética y salud mental

Rafael Amo Usanos

Director de la Cátedra de Bioética

De un tiempo a esta parte, especialmente desde la pandemia de COVID-19 que asoló el mundo en el cercano 2020 (aunque nos parezca que hace ya un siglo de aquello), la cuestión de la salud mental ha saltado a la palestra. Como afirma el Informe Mundial sobre la Salud Mental que la Organización Mundial para la Salud publicó el 16 de junio del año 2022: La pandemia de COVID-19 ha generado una crisis mundial de salud mental, alimentando el estrés a corto y largo plazo y socavando la salud mental de millones de personas. Por ejemplo, se calcula que el aumento de los trastornos de ansiedad y depresión ha sido de más del 25 % durante el primer año de la pandemia. Al mismo tiempo, los servicios de salud mental se han visto gravemente perturbados y la brecha terapéutica de los trastornos mentales se ha ampliado.

Pero el problema es anterior, comenzó mucho antes y es mucho más extenso. Según datos de la OMS, en todos los rincones del mundo, los trastornos mentales son una realidad común. Aproximadamente una de cada ocho personas sufre algún tipo de trastorno mental. La prevalencia de estos trastornos varía según el sexo y la edad, siendo los trastornos de ansiedad y depresivos los más habituales en ambos géneros.

El suicidio, una tragedia que no discrimina, afecta a individuos y familias en todas las naciones y contextos, sin importar la edad. A nivel mundial, se estima que hay 20 intentos de suicidio por cada fallecimiento, y aun así, el suicidio representa más de uno de cada 100 fallecimientos, situándose como una de las principales causas de muerte entre los jóvenes.

Los trastornos mentales son también la principal causa de años perdidos por discapacidad (APD), representando uno de cada seis casos de APD en el mundo. La esquizofrenia, que afecta aproximadamente a uno de cada 200 adultos, es particularmente preocupante: en sus fases agudas, es el más debilitante de todos los trastornos mentales.

Lamentablemente, las personas que padecen esquizofrenia u otros trastornos mentales graves fallecen, en promedio, entre 10 y 20 años antes que la población general, a menudo debido a enfermedades físicas prevenibles.

Evidentemente, este problema de salud y de salud pública presenta muchos frentes que la Bioética debe afrontar. En esta obra colectiva vamos a tratar algunos de ellos, los que podemos considerar los más importantes, pero sin olvidar la parte de Bioética fundamental que siempre es necesaria para acertar en la perspectiva de estudio.

Partir de los datos situados en la perspectiva hermenéutica es lo más útil. Este propósito lo llevan a cabo las colaboraciones de Manuel Martín Carrasco y Josep Pifarré y Montserrat Esquerda.

En el primer capítulo se dibuja muy certeramente el estado de las enfermedades mentales en España. Destaca la prevalencia de la ansiedad, la depresión, el insomnio, además de los trastornos mentales graves, esquizofrenia y trastorno bipolar, cuya presencia no disminuye. Comentario aparte necesita la conducta suicida, que se mantiene más o menos estable. Además, este trabajo del presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental incide en los fenómenos causales. Al estudio de los más clásicos, el doctor añade uno de gran relevancia y que podría explicar gran parte de la situación: las dificultades que los jóvenes encuentran en la cultura actual para configurar su identidad.

Para la lectura de los datos de una ciencia siempre es necesario un posicionamiento hermenéutico. La historia reciente de la psiquiatría demuestra que en esta es más necesario que en otras. Cómo se interpreta qué sean los trastornos mentales determina de forma crucial su afrontamiento. Josep Pifarré y Montserrat Esquerda describen la situación: desde la postura antipsi­quiátrica que niega su existencia, hasta los nuevos modelos de autonomía relacional, pasando por los modelos biomédicos o biopsicosociales. Cuál sea la postura hermenéutica determina la forma de abordarlos.

El segundo bloque temático de este libro es el que aborda los problemas bioéticos de la salud mental desde la perspectiva de los principios clásicos de la bioética. En concreto, se centra en los dos que parecen más acuciantes: la autonomía y la justicia.

Las consideraciones sobre la autonomía de los pacientes de salud mental son muy complejas. Se encuentran en situación de especial vulnerabilidad, a lo que se ha sumado que durante mucho tiempo se les ha considerado sin capacidad de autonomía. El trabajo de la Dra. María Isabel de la Hera bucea en la naturaleza de la autonomía de estas personas por medio del concepto de competencia, o los modelos de toma de decisiones, hasta llegar al espinoso asunto de la relación entre autonomía y beneficencia. Ahora bien, esta cuestión ha cobrado especial actualidad a propósito de la aprobación, en 2006, de la llamada Convención de Nueva York sobre los derechos de las personas con discapacidad. El profesor Federico de Montalvo en su trabajo ofrece un exhaustivo estudio sobre el impacto de esa Declaración en el ordenamiento jurídico y, en concreto, sobre lo que afecta a las personas con enfermedades mentales, para buscar el equilibrio entre el principio de autonomía y el paternalismo por la vía del principio de mejor beneficio o interés para la persona con discapacidad.

El segundo de los principios de la bioética clásica que juegan un papel más importante en las cuestiones de Bioética y salud mental es el de la justicia. Los valores que se prioricen determinarán los modelos sanitarios de atención a los enfermos de salud mental tanto en la macro, como en la meso, como en la microgestión. El Dr. Josep Ramos Montes mostrará en su capítulo cómo ha sido la historia de los modelos sanitarios de atención a la salud mental en atención a los valores priorizados y cómo se debería buscar el equilibrio.

El tercer bloque temático de esta obra hace referencia a algunas de las problemáticas más acuciantes para la Bioética de la salud mental de este primer cuarto del siglo XX: la salud mental y la voluntad de morir; y el impacto de la tecnología y la sociedad de consumo en la salud mental.

El primero de los temas es abordado en dos de sus extremos: el acuciante problema del suicidio adolescente y la cuestión de la eutanasia en los pacientes con trastorno mental. El primero de ellos es abordado por el Dr. José Carlos Espín, quien además de exponer los datos y la etiopatogenia de la conducta suicida en la adolescencia y ofrecer pistas para su manejo, ofrece un análisis de los problemas bioéticos en los diversos contextos. En la espinosa cuestión de la solicitud de eutanasia por parte de personas con trastorno mental, la Dra. Blanca Morera, con una mirada que parte de la legislación española, ofrece un estudio de las solicitudes y las justificaciones de los posibles cursos de acción en el que refleja opiniones no siempre compartidas por esta Cátedra, pero que da cuenta de la pluralidad de opiniones en esta cuestión.

El segundo de los temas es considerado en su cara y en su cruz. El Dr. César Morcillo expone la experiencia de SANITAS, empresa líder en salud, para poner la tecnología al servicio de la salud. Por su parte, el Dr. Ignacio Civeira muestra la cruz de la moneda: refiere el impacto negativo de las nuevas tecnologías en la salud mental, especialmente en los sujetos vulnerables como son la infancia y la adolescencia. Por último, la Dra. María Jesús del Yerro hace referencia a la repercusión de la sociedad de consumo en la salud mental por medio de la patologización, a veces con intereses espurios, de la vida cotidiana.

En resumen, esta obra colectiva ofrece un buen panorama para conocer los problemas bioéticos de la salud mental en el momento presente. Es fruto, por una parte, de la colaboración de los autores; pero por otra, del impulso que SANITAS siempre ofrece a esta Cátedra de Bioética de la Universidad Pontificia Comillas y del asesoramiento del Consejo de la Cátedra, y de las sugerencias de María Jesús del Yerro, así como de Pablo Plaza, del Centro de Ciempozuelos de los Hermanos de San Juan de Dios, y de José Antonio Larraz, de las Hermanas Hospitalarias. A todos y antes que nadie a Dios, muchas gracias.

Bloque I. La salud mental y sus perspectivas bioética

Bloque I.

La salud mental y sus perspectivas bioéticaS

Salud mental. Concepto, contexto y actualidad

Salud mental.

Concepto, contexto y actualidad

Manuel Martín Carrasco

Hermanas Hospitalarias

Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental

La salud mental es un estado de bienestar mental que permite a las personas hacer frente al estrés de la vida, darse cuenta de sus capacidades y carencias y aquilatarlas, aprender bien y trabajar bien, y contribuir a su comunidad. Es un componente integral de la salud y el bienestar global que sustenta nuestras capacidades individuales y colectivas para tomar decisiones, construir relaciones y dar forma al mundo en el que vivimos. La atención en salud mental es un derecho humano básico. Y es crucial para el desarrollo personal, comunitario y socioeconómico.

La salud mental es más que la ausencia de trastornos mentales. Tiene lugar en un continuo complejo, que se experimenta de manera diferente de una persona a otra, con diversos grados de dificultad de afrontamiento y angustia, y resultados sociales y clínicos potencialmente muy diferentes.

En un extremo de ese continuo se sitúan los trastornos mentales. Las afecciones de salud mental que incluyen, tanto trastornos mentales graves que dan lugar a discapacidades psicosociales, así como otros estados mentales asociados con angustia significativa, deterioro en el funcionamiento o riesgo de autolesión, denominados genéricamente como trastorno mental común.

Un fenómeno fundamental para comprender el lugar que ocupa la atención a los trastornos de salud mental, tanto en el sistema sanitario como en el conjunto de la sociedad, es el estigma asociado con la enfermedad mental. Es decir, el rechazo, la discriminación o la desaprobación que enfrentan las personas que padecen trastornos mentales, y, por ende, todo lo relacionado con ellas, como los profesionales de salud mental o los centros donde se lleva a cabo la atención. Esto puede manifestarse en prejuicios, estereotipos negativos, exclusión social y barreras en el acceso a la atención sanitaria adecuada. El estigma alienta la marginación de las personas con enfermedades mentales, y dificulta su integración en la sociedad y la obtención de ayuda profesional. Una de las manifestaciones más flagrantes del estigma es la brecha –del inglés gap– o discrepancia entre el número de personas que necesitan atención para sus trastornos mentales y los que realmente la reciben de forma adecuada, que resulta de la disparidad entre la demanda de servicios en salud mental y la capacidad del sistema para satisfacerla. Hay que recordar que en la UE + Reino Unido, el gasto medio en salud mental con respecto al gasto sanitario total es del 5,5 % y que España se encuentra por debajo de esta media, con un gasto medio del 5,0 %. En cualquier caso, esta cifra está lejos del 16 % de la carga total de enfermedad que se atribuye a los trastornos mentales (Arias, 2022).

El modelo biomédico de salud no capta bien la complejidad de los trastornos mentales. En su lugar, se han desarrollado otras aproximaciones, como el llamado modelo biopsicosocial (Engel, 1977). Los principios básicos del modelo incluían las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales de la persona en la etiología y terapéutica de la enfermedad, y la percepción de que la persona sufre como un todo y no como órganos aislados. Los factores psicosociales pueden determinar la vulnerabilidad del paciente y la gravedad y el curso de la enfermedad. El modelo biopsicosocial considera las interacciones entre la susceptibilidad genética, la personalidad, los eventos estresantes y, en general, con el contexto social del paciente. Los factores ambientales aumentan la probabilidad de la expresión clínica de un trastorno mental, desempeñan un papel en el momento de la aparición de la manifestación de una enfermedad y también pueden proteger a una persona vulnerable de la enfermedad.

Aplicable al conjunto de la medicina, y no solo a la psiquiatría, el modelo postula que el médico debe usar un enfoque holístico con respecto a las dolencias y debe considerar su relación con el paciente en un plano de igualdad. Se debe tener en cuenta la personalidad y las reservas emocionales del paciente, así como las condiciones ambientales particulares en las que vive la persona. Pero también tiene sus detractores. El modelo biopsicosocial ha sido criticado porque no constituye un modelo científico o filosófico, no proporciona una respuesta a la pregunta crucial de cómo interactúan las variables biológicas, psicológicas y sociales en la expresión de la enfermedad, que no aporta orientación sobre el momento exacto de su aplicación y, finalmente, que permite una amplia gama de intervenciones sin proporcionar directrices específicas de un esquema terapéutico concreto.

No hay duda de que el modelo biopsicosocial ha establecido un enfoque más empático y compasivo en la práctica médica y ha servido de base a otros abordajes muy empleados en la psiquiatría actual, como la Atención Centrada en la Persona (ACP). La ACP conecta la ciencia con el humanismo y utiliza todas las formas posibles para que los médicos y otros profesionales sanitarios, los pacientes y sus familias colaboren para un manejo más eficaz de la enfermedad. Este enfoque ha sido establecido por la Asociación Mundial de Psiquiatría dentro del programa «Psiquiatría para la Persona» (Mezzich, 2007).

Una de las implicaciones más importantes de estos modelos es que la atención correcta a los trastornos mentales se realiza de forma multidisciplinar, e implica no solo al personal sanitario clásico –psiquiatras, enfermeras– sino a otros profesionales, como psicólogos, trabajadores sociales o terapeutas ocupacionales.

Otra de ellas es la importancia de que la dimensión de la salud mental sea tenida en cuenta en todos los niveles asistenciales, pero fundamentalmente, en atención primaria. La atención primaria es crucial en la atención a los trastornos mentales porque es el primer punto de contacto para muchas personas que buscan ayuda por este motivo, y, además, no está estigmatizada, como sí ocurre con la atención psiquiátrica. Los profesionales de atención primaria pueden identificar y tratar trastornos mentales comunes, brindar apoyo inicial y referir al especialista si es necesario. Además, al estar en contacto cercano con los pacientes, los médicos de atención primaria pueden proporcionar seguimiento continuo y coordinar la atención con otros profesionales de salud mental, lo que ayuda a garantizar que las personas reciban el apoyo necesario de manera oportuna y efectiva.

Finalmente, también hay que destacar la relevancia de los servicios sociales en la atención integral a los trastornos mentales, especialmente a los trastornos mentales graves asociados a discapacidad. Estos servicios pueden incluir vivienda supervisada, programas de rehabilitación, asesoramiento laboral, y acceso a beneficios y recursos comunitarios, con un enfoque basado en la promoción de la autonomía, la inclusión social y la desestigmatización. Idealmente, estos recursos deberían estar estrechamente imbricados con los proporcionados por la red sanitaria, pero, por desgracia, esta coordinación no está bien desarrollada en nuestro país, en general. Las iniciativas se centran en el desarrollo de un espacio sociosanitario en salud mental entendido como espacio de colaboración estructurada entre los servicios de salud y los sociales. No siempre la mejora de la atención exige crear recursos. A veces, la calidad de la respuesta depende de la coordinación y el mejor aprovechamiento de los que ya existen, de su definición, de su organización, de su enfoque, de lo acertado de sus programas