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    Solicitud de Tarjeta de Credito (01) Bicentenario

    Cargado por

    Fernando Duran
    La solicitud de tarjeta de crédito contiene información personal, laboral y financiera del solicitante. Incluye detalles sobre el estado civil, dependientes, empleo, ingresos, gastos, activos y pasivos del solicitante. También solicita tarjetas adicionales para familiares y autoriza a cargar el saldo de la tarjeta al cuenta bancaria del solicitante.

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    Solicitud de Tarjeta de Credito (01) Bicentenario

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    La solicitud de tarjeta de crédito contiene información personal, laboral y financiera del solicitante. Incluye detalles sobre el estado civil, dependientes, empleo, ingresos, gastos, activos y pasivos del solicitante. También solicita tarjetas adicionales para familiares y autoriza a cargar el saldo de la tarjeta al cuenta bancaria del solicitante.

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    La solicitud de tarjeta de crédito contiene información personal, laboral y financiera del solicitante. Incluye detalles sobre el estado civil, dependientes, empleo, ingresos, gastos, activos y pasivos del solicitante. También solicita tarjetas adicionales para familiares y autoriza a cargar el saldo de la tarjeta al cuenta bancaria del solicitante.

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    Solicitud de Tarjeta de Crdito

    Datos Personales Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido o de Casada

    Cdula de Identidad / Pasaporte


    V E

    Sexo
    F M Soltero(a) Casado(a)

    Estado Civil
    Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)

    Nmero de Hijos

    Carga Familiar

    Nacionalidad

    Lugar de Nacimiento

    Fecha de Nacimiento
    / /

    Si es Naturalizado, N Cdula Anterior

    Tiempo en el Pas

    Nmero de Telfono Celular

    Correo Electrnico
    No Profesional

    Grado de Instruccin
    Estudiante Tcnico Superior Universitario

    Profesin

    Actividad u Oficio

    Nombres

    Apellidos

    Datos del Cnyuge Cdula de Identidad / Pasaporte


    V E

    Nmero de Telfono Celular

    Nmero de Telfono Fijo

    Trabaja
    SI NO

    Empresa donde Trabaja

    Nmero de Telfono Oficina

    Actividad u Oficio

    Ingreso Mensual (Bs.)

    Urbanizacin

    Calle / Carrera / Avenida

    Domicilio del Solicitante Edificio / Conjunto / Quinta

    N. de Piso / Apartamento / Casa

    Parroquia

    Municipio

    Ciudad

    Estado

    Zona Postal

    Nmero de Telfono Fijo

    Tipo de Vivienda
    Propia Alquilada De un Familiar Hipotecada Otra __________________

    Aos en esta Direccin

    Cuota Mensual o Alquiler

    Acreedor Hipotecario o Arrendador

    Relacin Laboral
    Dependiente Independiente Administracin Pblica

    Actividad Econmica del Solicitante Empleado


    Administracin Privada

    Empresa donde Trabaja

    Antigedad

    Cargo que ocupa

    Ingresos Principales

    Otros Ingresos

    Otra actividad econmica


    SI NO Especifique _____________________________________

    Empresa Propia Registrada


    SI NO SI

    Libre Ejercicio
    NO

    RIF

    Urbanizacin

    Calle / Carrera / Avenida

    Direccin de la Oficina Edificio / Conjunto / Quinta

    N. de Piso / Apartamento / Casa

    Parroquia

    Municipio

    Ciudad

    Estado

    Zona Postal

    Nmero de Telfono 1

    Nmero de Telfono 2 / Fax

    Correo Electrnico

    Datos del Empleo Anterior Nombre de la Empresa Fecha de Ingreso


    / /

    Fecha de Egreso

    Nmero de Telfono Fijo

    Nombres

    Datos de Familiares que no Vivan con Usted Apellidos Nmero de Telfono Fijo

    Nmero de Telfono Celular

    Nombres

    Apellidos

    Referencias Personales Nmero de Telfono Fijo

    Nmero Telfono de Celular

    Banco Emisor

    Antigedad

    Lmite (Bs.)

    Referencias de otras Tarjetas de Crdito Tipo de Tarjeta Aprobada


    Clsica Clsica Clsica Clsica Dorada Dorada Dorada Dorada Platinum Platinum Platinum Platinum Black Black Black Black Signature Signature Signature Signature

    Condicin
    Titular Titular Titular Titular Adicional Adicional Adicional Adicional

    Cantidad de Tarjetas

    Banco

    Referencias Bancarias Tipo de Cuenta

    Nmero de Cuenta

    Concepto
    Sueldo Libre Ejercicio Alquileres Otros Ingresos Total Ingresos

    Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales Monto (Bs.) Concepto


    Alquiler o Hipoteca Crdito Automotriz Tarjeta de Crdito Otros Egresos Total Egresos

    Monto (Bs.)

    Balance Personal
    Al: / /

    Activos
    1. Bancos 2. Cuentas por Cobrar 3. Activos Fijo 4. Otros Activos 5. Total Activos (1+2+3+4)

    Monto
    6. 7. 8. 9.

    Pasivo y Patrimonio
    Crditos a Corto Plazo (Menor a 5 aos) Tarjetas de Crdito Crditos a Largo Plazo (Mayor a 5 aos) Total Pasivos (6+7+8)

    Monto (Bs.)

    10. Total Patrimonio (5-9) 11. Total Pasivo y Patrimonio (9+10)

    Enviar Estados de Cuenta a


    Casa Oficina Correo Electrnico Apartado Postal ____________________________ Casa

    Enviar Tarjeta a
    Oficina

    Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin


    Yo, ______________________________________________________________________________________ titular de la C.I. _____________________, declaro que los datos que he suministrado y que constan en el presente formulario y sus anexos son verdicos, y autorizo expresa e irrevocablemente a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., a consultar y corroborar que los datos aportados son ciertos. De ser aprobada esta solicitud, la misma quedar sujeta a los trminos y condiciones del contrato de afiliacin de tarjeta de crdito y Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A. Por ltimo, bajo fe de juramento, declaro que los fondos que se emplearan para satisfacer las obligaciones derivadas del uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito, tienen un origen lcito; por lo tanto, stos no guardan ninguna relacin, directa o indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividades ilcitas referidas en la Ley Orgnica de Drogas, la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal y dems leyes penales vigentes en la Repblica Bolivariana de Venezuela, o en cualquier otra ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas enunciadas.

    Firma del Solicitante Fecha / /

    Nombre de Adicional N 1

    Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es) Nombre de Adicional N 2 Apellidos de Adicional N 1

    Apellidos de Adicional N 2

    Cdula de Identidad / Pasaporte


    V E

    Parentesco

    Sexo
    F M

    Edad

    Cdula de Identidad / Pasaporte


    V E

    Parentesco

    Sexo
    F M

    Edad

    Firma de Adicional N 1

    Firma de Adicional N 2

    Autorizacin por Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi Tarjeta de Crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
    Nmero de Cuenta Ahorro Tipo de Cuenta Corriente Mnimo Saldo a Cargar Total

    Captado en
    Agencia Evento

    Para uso de la Agencia o Unidad Especializada Nmero de Agencia


    Promocin Especial

    Nombre de la Agencia / Unidad

    Cliente Captado por Nombres Apellidos Nombres

    Recomendado por Apellidos

    Cdula de Identidad / Pasaporte


    V E

    Cargo
    V E

    Cdula de Identidad / Pasaporte

    Cargo

    Firma y Sello

    Fecha

    Firma y Sello

    Fecha

    Observaciones

    Decisin
    Aprobada Negada

    Lmite (Bs.)

    Para uso de la Vicepresidencia de Crdito Tipo de tarjeta aprobada


    Clsica Dorada Platinum Black Signature Visa

    Franquicia
    Mastercard

    Autorizado por

    Cargo

    Firma
    /

    Fecha
    /
    VPCR-FO-011-2/11-2011

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