MONITOREO ELECTRONICO FETAL

MEF : Tcnicas e indicaciones

Obst. Especialista. Sofa Barreal Segovia

Unidad de Medicina Fetal -INMP

MONITOREO ELECTRONICO FETAL

DEFINICION La cardiotocografa es una prueba biofsica, que consiste en la monitorizacin electrnica, simultanea de la frecuencia cardiaca fetal y sus cambios en relacin a los movimientos del feto y actividad uterina , graficado a trves del cardiotocogrfo con el fin de lograr mejores resultados en el embarazo y evaluacin de la salud fetal.

MONITOREO ELECTRNICO FETAL

MEF: OBJETIVOS

Determinar el bienestar fetal Detectar precozmente el sufrimiento fetal Vigilar continuamente las contracciones uterinas relacionadas con la frecuencia cardiaca fetal

MEF:OBJETIVOS
Determinar la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal frente a los diferentes frmacos Predice el comportamiento del feto en el parto mediante el test estresante

MEF: OBJETIVOS
Determinar la sensibilidad del tero a la oxitocina mediante el test estresante Tomar medidas correctivas para corregir el sufrimiento fetal Decide la forma de terminar el parto: Eutcico o Distcico

MEF
OBJETIVO - CONCLUSION: Detectar la hipoxia fetal y prevenir la asfixia neonatal que pueda causar la muerte o dao neurolgico permanente.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CARDIOTOCOGRAFIA

FACTORES MATERNOS
Posicin decbito supina, comprensin de la vena cava Alteraciones de hemodinamia materna ( sangrado)

IMPLICANCIA EN LA CARDIOTOCOGRAFIA
Desaceleraciones prolongadas en la FCF. Bradicardia fetal

Convulsiones epilpticas o clampsia

Fiebre materna

Bradicardia prolongada con disminucin de la variabilidad.

Taquicardia Fetal, si existiera infeccin se aprecia Desaceleraciones variables o tardas con prdida de la variabilidad Alteracin en la Varibilidad (sedantes anestsicos). Incremento de la FCF con variabilidad disminuida ( Betamimticos). Aplanamiento de las aceleraciones,taquicardia o bradicardia grave (Antihipertensivos)

Administracin de frmacos

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CARDIOTOCOGRAFIA

FACTORES FETALES
Edad Fetal

IMPLICANCIA EN LA CARDIOTOCOGRAFIA
A mayor edad gestacional disminucin de la FCFbasal e incremento de aceleraciones Implicancia con la variabilidad fetal sobre todo 1F y 4F Aumento de la variabilidad a corto plazo secundaria a una arritmia respiratoria del feto Ascensos de la FCF de corta duracin (AT Atpicos) Se observa un patrn parecido al sinusoidal Se observa un breve y sbito aumento de la FCF , muy breves para calificarlo como Aceleraciones.

Estados de conducta fetal Movimiento respiratorio fetal

Hipo fetal Succin Fetal Movimientos de tronco

 Monitoreo electrnico fetal anteparto,

Cardiotocografia externa Cardiotografia basal : Test no estresante, TNST

Cardiotocografia con contracciones: Test estresante TST, CST, TEST DE POS

Monitoreo electrnico fetal intraparto

Cardiotocografia externa: Continuo o intermitente Cardiotocografia interna

ELECTRODO PARA CUERO CABELLUDO FETAL

CATETER INTRAUTERINO

MEF : Tcnica e indicaciones

Cardiotocografa externa Es una prueba no invasiva. Tcnica
En el abdomen, se colocan transductores sensibles (cardiotransductor y tocotransductor) conectados al monitor electrnico. Cardiotransductor percibe la frecuencia cardaca fetal (FCF), previa aplicacin del gel. Tocotransductor percibe la presencia y la duracin de las contracciones uterinas y los movimientos fetales Usualmente, los resultados de este examen son continuos y se imprimen o aparecen en la pantalla del monitor. Sin embargo, los monitores externos no pueden establecer qu tan fuertes son las contracciones

MEF : Tcnica e indicaciones

TOCOTRANSDUCTOR

CARDIOTRANSDUCTOR

Cardiotocografa externa

MEF : TEST NO ESTRESANTE

Puede realizar desde la semana 28 del embarazo Permite obtener un registro electrocardiogrfico de la frecuencia cardiaca fetal simultaneo con los movimientos fetales.
Evala Reactividad fetal como marcador agudo de hipoxia. (Integridad de la capacidad neurolgica y cardiovascular del feto: feto oxigenado).

Cardiotocografia externa en reposo: TNST

Tcnica Debe ser Postprandial (<2horas). o administrar dextrosa al 33% amp. EV. No medicamentos (48 horas antes) No esfuerzo fsico previo Funciones Vitales . Posicin : DD, Semifowler o DLI Maniobra de Leopold Ubicar transductores Indicaciones para el uso del pulsador: MF Iniciar Registro Estimulacin vibrocustica y/o estimulacin bimanual

MEF : TEST NO ESTRESANTE

INDICACIONES:
En todo embarazo normal : 2 veces (OMS) Riesgo de dficit en la oxigenacin y/o flujo sanguneo tero-Placentario Antecedentes materno de bito fetal

Sospecha de Distocia Funicular

Alteracin del Lquido Amnitico

CONTRAINDICACIONES:

Ninguna

MEF : TEST NO ESTRESANTE

Diagnostica. el estado fetal en el momento de la prueba
Diagnostica una situacin crtica de las reservas fetales secundaria a Insuf. Plac. Aguda o crnica.

La Tasa de Mortalidad Perinatal despus de una Prueba Normal es muy baja: prenatal : 0.3 /1000 y perinatal: 2.3/1000.

Elementos de un trazado cardiotocogrfico

Lnea de base de la FCF Variabilidad Aceleraciones Desaceleraciones Movimiento fetal

Duracin y calidad del registro

Elementos del trazado cardiotocogrfico

FRECUENCIA CARDIACA FETAL BASAL (FCFB) Es el promedio de la frecuencia cardiaca fetal en por lo menos 10 minutos. VARIABILIDAD: Oscilaciones de la FCF en un minuto, se toma en Rango. ACELERACIONES: Aumento de 15 latidos a ms y con una duracin de 15 segundos a ms en relacin a la FCFB. DESACELERACIONES: Disminucin de ms de 15 latidos y con una duracin mayor de 15 segundos en relacin a la FCFB. MOVIMIENTOS FETALES: 3- 5 movimientos fetales en 10 minutos (nicos y mltiples )

Reactividad Fetal
Capacidad neurolgica de responder a los estmulos: Estmulos Endgenos: contracciones uterinas. Movimientos fetales y

Estmulos externos: Luminoso, trmico, manual, EVA.

Criterios de Reactividad Fetal

1.
2. 3. 4.

Aceleraciones espontneas: 2/10 minutos 5 a ms en 30 minutos

EVA: Incremento de los latidos sobre de la LB en ms de 15 lpm. y de 3 minutos a ms de duracin. Estmulo manual: Incremento de LCF sobre de la LB en 15 lpm. x 15seg de duracin. > o igual a 6 aceleraciones por 10 movimientos fetales.

Significado: Integridad del sistema cardiovascular del feto. (feto oxigenado).

nervioso

central

Criterios de Reactividad Fetal

Reactividad Fetal
AUMENTADA

Despertar del feto DISMINUIDA Sobre estimulacin Letrgica profunda simptica RCIU Efectos de frmacos Frmacos y drogas beta adrenrgicos Malformaciones del Drogadiccin SNC Al inicio de HIPOXIA HIPOXIA FETAL

MONITOREO ELECTRNICO FETAL

Posibles Resultados en un NST:
Activo reactivo Activo no reactivo Hipoactivo no reactivo

Determinacin de escalas de un TCG

REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO DE UN TEST NO ESTRESANTE

ASCENSOS TRANSITORIOS

LINEA DE BASE

MOVIMIENTO FETAL

ACTIVIDAD UTERINA

REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO DE UN TEST NO ESTRESANTE

ASCENSOS TRANSITORIOS

LINEA DE BASE

MOVIMIENTO FETAL

VARIABILIDAD

ACTIVIDAD UTERINA

Interpretacin del NST

REACTIVO: Criterios de reactividad presente y normalidad de los parmetros de la FCF.
NO REACTIVO: Criterios de reactividad ausentes y normalidad de los parmetros de la FCF.

Hipoactivo no Reactivo: Criterios de reactividad

ausentes y parmetros de la FCF patolgicos.

NST: feto activo reactivo

NST: feto activo no reactivo

NST: feto Hipoactivo no reactivo

NST : Conducta Obsttrica

REACTIVO: Es indicativo de bienestar fetal (control en 5 a 7 das).
NO REACTIVO: Descartar falso no reactivo, indicar test CST si es > de 36 sem. o completar con PBF.

HIPOACTIVO NO REACTIVO: En fetos < de 34 sem. completar con PBF y plantear la finalizacin del embarazo. En feto > de36 semanas terminar el embarazo.

MEF : TEST NO ESTRESANTE

DESVENTAJAS:
Criterios de interpretacin no uniformes

Muchos errores de observadores

La situacin u orientacin clnica es importante para la interpretacin Indica el estado fetal independiente del grado de adaptacin fetal requerido en ese momento

No simula los riesgos del T. de P.

Baja Sensibilidad, aunque alta Especificidad Requiere completar con otras pruebas de B.F.

Capacidad operativa diagnstica de la cardiotocografa

Especificidad alta 90% Sensibilidad baja 50%

VPN: 99.8% VPP: 50%

Una prueba reactiva se asocia con: Mortalidad prenatal de 0.3 x 1000nv. Muerte perinatal de 2.3 x 1000nv.

Clnica Obst. Gynecol. 2002

TEST ESTRESANTE

TEST ESTRESANTE
METODOS DE TEST ESTRESANTE: A) T.S. Por Esfuerzo T.E. Fsico T. E. Isomtrico B) T.S. Por tolerancia Fetal a las CU T.S. Con oxitocina exgena T.S. Con oxitocina endgena

Cardiotocografa con contracciones: TST

La cardiotocografa con contracciones es un mtodo biofsico de valoracin final para el feto que investiga desde el exterior la tolerancia del feto ante la hipoxia provocada por la presin durante las contracciones uterinas. El estrs se impone al feto al causar las contracciones uterinas una interrupcin intermitente de la llegada de sangre oxigenada al espacio velloso. (valora la funcin respiratoria de la placenta y su reserva funcional)

Reserva respiratoria feto placentaria

TEST ESTRESANTE: Estimulacin mamaria Estimulo de los pezones de la gestante para Provocarla liberacin de la oxitocina a nivel de hipfisis
Tcnica:
Realizar un registro previo de 20 min: NST. Explicacin a la gestante Traccin con los dedos pulgar e ndice simulando el movimiento de succin *La traccin con los dedos ser primero unilateral e intermitente, hacer 4 ciclos y descansar 1 min.; por 5 min. *Luego unilateral y continuo por 5 min. *Si no responde ser bilateral por 5 min.

CST: ESTIMULACIN MAMARIA

Comenzar a graficar el trazado desde el inicio del estmulo para saber que tanta sensibilidad a la oxitocina endgena tiene el tero. Lo ideal es que se produzca 3-5 CU de + de 50 MMHG. en un periodo de 10 min. Si no es as suspender la prueba. Pasar a goteo con oxitocina exgena. En caso de una hiperdinamia , suspender el estimulo y colocar a la gestante en DLI.

Tcnica Debe ser Postprandial (<3horas). o administrar dextrosa al 33% EV. No medicamentos (48 horas antes) No esfuerzo fsico previo Funciones Vitales estables Posicin : Semifowler o DLI Maniobra de Leopold Ubicar transductores Indicaciones para el uso del pulsador Iniciar Registro previo 20 minutos basal. Estimulacin vibrocustica y/o estimulacin bimanual

Tcnica
Si en el registro previo no se observara contracciones o desaceleraciones se inicia con la infusin de oxitocina. 4mU de oxitocina est se aumenta 2mU cada 15 minutos hasta llegar al patron deseado de actividad uterina. Mximo de oxitocina empleado es 30mU si no se logra patrn de contracciones se concluye que ha sido insatisfactoria la prueba.

REGLAS BASICAS DE LA OBSERVACION FETAL

MEF:

TEST ESTRESANTE

INDICACIONES 1. Sospecha de sufrimiento fetal crnico, insuficiencia placentaria. 2. Diabetes materna 3. HTA Crnica-Preeclampsia 4. Embarazo Prolongado 5. RCIU 6. Anemia moderada a grave 7. Disminucin de movimientos fetales 8. Test no estresante No Reactivo 9. Antecedente de muerte fetal. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

CONTRAINDICACIONES Placenta previa DPPNI Csarea Anterior Clsica Embarazo Gemelar-Multiple Polihidramnios APP Incompetencia cervical TNST con valoracin <4/10

NST: Valor predictivo

NST : ACTIVO REACTIVO CST : NEGATIVO-REACTIVO SEGUN Dx. CLINICO :
Hasta 7 das : Gestantes normales Hasta 4 das : HTA leve, RPM, Compresin Funicular.

Hasta 2 das : HTA severa, RCIU

Hasta 24 hrs. : Embarazo Prolongado

Esquema: Reserva Placentaria

3-5 Contrac. en 10 min. 35-40 mmhg

Tono uterino = 8-12 mmhg

Reduccin del Aporte de Oxgeno: CU

Reduccin del Aporte del Oxgeno: CU

Espacio Intervelloso normal

Espacio Intervelloso reducido

PO2 Fetal no cae por debajo del

PO2 Fetal cae por debajo del

nivel crtico

nivel crtico (18 mmHg)

Estimulacin Centro vagal Fetal

No hay alteraciones de la Frecuencia

Cardiaca Fetal

DIP II

PO2 del espacio intervellositario 30 a 60 mmHg. La presin intravascular del lecho:10mmHg Volumen del Lecho Intra vellositario .. 150 200 ml/minuto. (Reserva placentaria) Es la reserva placentaria que dura de 60 a 90 segundos. El Lecho est formada por 100 200 arterias tero- placentarias Umbral crtico .. 15 a 30 mmHg Modificacin de la FCF

TEST ESTRESANTE
Elementos de evaluacin del registro
FCF BASAL: 120 a 160 latidos por min. Variabilidad: 10 a 25 latidos por min. Aceleracin:2 en 10 min. 5 en 30 min. Desaceleracin: Descenso de los latidos cardiacos fetales de por lo menos de 15 latidos por 15 seg. de duracin Movimientos fetales: >de 3-5 mov. fetales en 10 min. (nicos y mltiples) Contracciones Uterinas: de 3 a 5 CU en 10 min.

Elementos de un trazado cardiotocogrfico

DESACELERACIONES:

Tres tipos de cadas transitorias de la FCF.

Dips I o desaceleracin temprana Dips II o desaceleracin tarda Dips III o desaceleracin variable o dips umbilicales

Desaceleraciones

Elementos a evaluar en un trazado cardiotocogrfico

Elementos de un trazado

MEF: INTERPRETACION
Se han propuesto diferentes mtodos para interpretar los resultados de la MEF, uno de ellos es el Sistema de puntuacin para la FCF o Test de Fischer1

[1] Bracero LA, Schulman H, Baxi LV. Caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal que apoyan el diagnstico de bienestar fetal. En: Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas Vol 1/1986. p.3-131. Vigilancia fetal durante el parto Editorial Interamericana. Madrid Espaa. p 3-13.

Test de Fischer Modificado

0
Lnea de base (lpm) Variabilidad (lpm) Aceleraciones (N/20 min)
Desaceleraci ones Movimientos

1
100-119 161-180 5 a 9 >25

2
120 a 160
10 a 25

<100 >180 <5

0
repetidas (>3) o severas

1a4
1-3 o variables

>5
Ninguna tempranas

1a4

>5

Test de Fischer
Calificacin:
Resultado ptimo: 8 - 10 puntos (buen pronstico) Resultado incierto: 5 - 7 puntos (observacin estricta, pH-metra) Resultado desfavorable: < 4 puntos (mal pronstico)

MEF: Test Estresante

INTERPRETACIN DEL TRAZADO:
Negativo: No se observan desaceleraciones tardas Significa de la que FCF (DIP II) buena con las

contracciones uterinas registradas.

existe reserva

placentaria

CST: NEGATIVO REACTIVO

SIGNIFICADO: BUENA RESERVA PLACENTARIA RN: VARON ,APGAR: 9 AL 1 ,LA: CLARO

MEF: TEST ESTRESANTE

INTERPRETACIN DEL TRAZADO: Positivo:
registradas. Significa riesgo de morbimortalidad fetal si se permite el parto vaginal.

Cuando se producen desaceleraciones

tardas de la FCF en ms del 50% de las contracciones

HC:392014 G6P4O14 EG:37 sem DIABETES MELLITUS

POSITIVO NO REACTIVO POSIBLE ASFIXIA INTRAUTERINA

RESULTADO: CESAREA RN APGAR 5 al 1 6 a los 5 y 8 a los 10 LA: meconial espeso. CCC: ajustado, PLACENTA: con mltiples calcificaciones

TEST ESTRESANTE
INTERPRETACIN DEL TRAZADO: Dudoso o sospechoso: Presencia de desaceleraciones tardas en menos del 50% de las contracciones
uterinas registradas.

CST: DUDOSO

SIGNIFICADO:POSIBLE INSUFICIENCIA PLACENTARIA RN: MUJER APGAR, 6 AL 1 Y 8 A LOS 5, LA: MECONIAL

TEST ESTRESANTE
INTERPRETACIN DEL TRAZADO: Insatisfactorio:

Cuando no se logra
empleando el permitido (30 mU).

dinmica uterina
de oxitocina

mximo

CST: INSATISFACTORIO

SIGNIFICADO: NO CONCLUYENTE, REPETIR EN 24 HRS

TEST ESTRESANTE
SIGNIFICADO OBSTETRICA: PTC negativa: Es tranquilizadora respecto al CLINICO Y CONDUCTA

Bienestar del feto frente al parto por espacio

de una semana, mientras no haya cambios en el estado de la madre o del feto. Feto sin riesgo.

TEST ESTRESANTE
SIGNIFICADO OBSTETRICA: Positivo: Indica riesgo de muerte y secuelas neurolgicas del estado fetal, debiendo terminar el embarazo a la brevedad posible. CLINICO Y CONDUCTA

TEST ESTRESANTE
SIGNIFICADO OBSTETRICA: CLINICO Y CONDUCTA

Sospechoso: Indica cierto compromiso de la reserva placentaria, segn contexto clnico se optar por terminar el embarazo repetir el test en 24 horas, realizar otras pruebas de bienestar fetal

TEST ESTRESANTE
SIGNIFICADO OBSTETRICA: CLINICO Y CONDUCTA

Insatisfactorio: Indica poca sensibilidad uterina a la oxitocina y no fue adecuada para probar el grado de insuficiencia feto placentaria, debiendo repetirse la prueba en 24 48 horas.

TEST ESTRESANTE
VENTAJAS: Da mayor informacin que el NST Tiene mayor sensibilidad y especificidad que el NST Proporciona la dosis de sensibilidad uterina a la oxitocina Informa sobre el estado fetal, en condiciones de estrs o sobrecarga Informa la capacidad del feto para tolerar el parto vaginal. Evala las caractersticas de la CU .

TEST ESTRESANTE
DESVENTAJAS:
Riesgo de desencadenar el Trabajo de parto (70% de los casos) Riesgo de producir hipertona e hipersistolia uterina (equipo de venoclisis) Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto

con reserva placentaria limtrofe

Valor Predictivo
Segn la ACOG1 , el MEF es indicador altamente especfico de la buena condicin fetal. Patrn de FCF normal correlaciona en >95% con feto no hipxico, no acidtico. Prediccin de RN enfermo x MEF solo tiene entre 20 y 75% de fiabilidad2
1. ACOG Newsletter: EFM -state of the art opinions. Jun 1988 2. Curzen P et al: Reliabilility of CTG. BMJ 1984 p.1345

G2P1, 40 SS HIE CST: POSITIVO NO REACTIVO

CESAREA: RN, APGAR 6, 8 LA: Meconial espeso: pur de arvejas, CC: SI

G2 P1001 EG: 40sem. x ECO y 40 x FUR

CST: SOSPECHOSO INTERVALO: 3 horas

RN de 42 SS : Cesrea: Apgar 2 al 1, 6 a los 5, CC: cuerpo LA: Meconial espeso, DPP 15%

G2P1, G2P1, 41SS 41SS X FUR

G2P1, 41SS x UR

CST: SOSPECHOSO

10mU

CESAREA: APGAR 7, 9 ALOS 5 LA: meconial escaso

CST: NEGATIVO REACTIVO

6 mU

PV: APGAR 8, 9 ALOS 5 CC: SI, LA CLARO

TOTAL DE EXAMENES CTG - AO 2012

8523 9000

TOTAL
8000

7000

CST
5179

6000

NST
5000 3344 4000

3000

2000

1000

0
TOTAL CST 3344 NST 5179 TOTAL 8523

Obstetrices del servicio de Monitoreo electrnico fetal