Tratamiento de la dependencia emocional en la mujer Jorge Castell Blasco (Psiclogo)

Antes de comenzar a exponer el tratamiento de la dependencia emocional, convendra detenernos brevemente en lo que entendemos por ella. La dependencia emocional es la necesidad excesiva de tipo amoroso que una persona siente hacia otra, generalmente en el contexto de una relacin de pareja, y la tendencia de dicha persona a establecer en su vida este tipo de comportamiento. Dos aspectos caractersticos emergen de esta aseveracin: en primer lugar, que la necesidad es excesiva y que por tanto no se reduce a la propia de una relacin amorosa; en segundo lugar, que dicha necesidad es de carcter afectivo y no de otro tipo (pensemos en el clsico trastorno de la personalidad por dependencia, en el que la indecisin y la sensacin de inutilidad o desvalimiento personal es lo que une a la persona de la cual se depende).

En esta conferencia hablar de la dependencia emocional en la mujer (tambin la encuadrar en el contexto de una relacin heterosexual para no hacer la exposicin farragosa), sin olvidarnos de que es un fenmeno existente tambin en varones aunque en menor medida. Aunque sera objeto de otro trabajo, es oportuno sealar que en los varones frecuentemente se da de una manera camuflada, constituyendo as una forma atpica1 de dependencia emocional basada en la dominacin hacia la pareja y en un desprecio o negacin de los sentimientos hacia ella.

Volviendo a la dependencia emocional estndar, que es la que aparece generalmente en mujeres y tambin en varones, paso a describir las caractersticas de las personas que la padecen (en adelante me referir en femenino a los dependientes emocionales por centrarse este trabajo en la mujer):

Se aferran obsesivamente a la persona de la cual dependen. Continuamente estn con su pareja o bien la estn llamando por telfono, enviando mensajes al mvil, etc. Quieren acceso constante hacia ella.

Como sucede en otras adicciones, el objeto de la misma tiene la exclusividad en la vida de la dependiente emocional, de tal forma que los amigos y amigas dejan de existir, la familia cuenta cada vez menos, el tema de conversacin favorito es la pareja, etc.

La ruptura amorosa es tan temida que en los casos de dependencia emocional grave no se tiene en cuenta, ni siquiera si hay menosprecio grave, deterioro manifiesto de la relacin e incluso malos tratos, tanto psquicos como fsicos. La relacin slo se romper si lo promueve el compaero, y por nefasta que haya sido esta relacin la dependiente emocional intentar una y otra vez reanudarla, llegando hasta extremos que pueden resultar patticos para el entorno.

La dependiente emocional idealiza a su pareja, es justo lo contrario de lo que piensa de s misma. Utilizando una expresin coloquial bastante grfica, se queda con la boca abierta cada vez que ve a su compaero sentimental.

Estas mujeres tienen tendencia a sintomatologa ansiosa y depresiva, agudizada hasta extremos psicopatolgicos relevantes en caso de ruptura. ste suele ser el motivo de consulta ms frecuente.

Suelen escoger como parejas a varones ms bien narcisistas, egostas, con gran seguridad en s mismos y que se desenvuelven bien con el entorno. A su vez, stos se encuentran con su complemento perfecto con este tipo de mujeres.

Se someten a sus compaeros, negndose sus preferencias, sus decisiones y sus intereses. Todo gira en torno al varn, al compaero.

De todo lo anterior se desprende que las relaciones sentimentales son claramente desequilibradas, asimtricas.

En caso de ruptura, saltan de una relacin a otra lo antes posible. Si esto sucede, la pareja anterior que era el centro de la existencia deja de tener importancia, para ocupar este papel el nuevo compaero.

Realmente no quieren a su pareja, la necesitan. No soportan la soledad, la viven con intenso agobio y malestar.

Su autoestima es muy deficiente, el centro de su existencia es el compaero, al que se le encumbra hasta lmites insospechados.

Las dependientes emocionales suelen tener una historia de carencias afectivas importantes por parte de la familia, del entorno o de ambos. No estn acostumbradas a ser queridas de verdad. No obstante, continan buscando satisfacciones emocionales en su entorno sin desvincularse de los dems o sin que aparezca una reaccin caracterolgica de desconfianza u hostilidad, por ejemplo.

En un artculo anterior2 defend la conceptualizacin de la dependencia emocional como un trastorno de la personalidad, dado que cumple con todos los requisitos que los actuales sistemas nosolgicos exigen.

Despus de clarificar el trmino, continuamos con el tema objeto de este trabajo: el tratamiento de esta problemtica. Desde mi posicin, abogo por un punto de vista integrador en cualquier tratamiento de trastornos mentales y de la personalidad. Integrar significa considerar todas las dimensiones relevantes del ser humano, en especial aqullas que estn afectadas por la patologa o problema en cuestin, utilizando todas las herramientas disponibles. Integrar significa tambin considerar a dicho ser humano como algo ms que la suma de sus dimensiones: biolgica, cognitiva, afectiva, interpersonal, psicodinmica y conductual; es ms, obtener resultados teraputicos positivos en una de estas dimensiones mejorar tambin otras (un antidepresivo puede mejorar la neurotransmisin, sta a su vez mejorar el nimo, con lo que el sujeto puede retomar las amistades que tena; una intervencin psicolgica encaminada a la modificacin de cogniciones disfuncionales puede corregir las mismas, y como consecuencia de ello el sujeto ampliar su repertorio conductual realizando actividades nuevas fuera de casa, y consecuencia de ello tambin incrementar su autoestima, su red de relaciones sociales, dejar de utilizar mecanismos de defensa perjudiciales, etc.).

Lo que a continuacin voy a sugerir como pautas de tratamiento debe interpretarse en primer lugar como sugerencias, nunca como una receta a seguir al pie de la letra, y partiendo de la base de una formacin adecuada en psicoterapia que enriquecer las mencionadas sugerencias. La flexibilidad del terapeuta y la individualizacin del tratamiento son aspectos bsicos que todos debemos tener presente, recordemos que no hay enfermedades sino enfermos.

En segundo lugar es importante pensar en dichas pautas como referidas a la dependencia emocional grave en tanto paradigma de este fenmeno psicopatolgico; por esto, ser necesario realizar los debidos ajustes si hay problemas adicionales, si la magnitud de la dependencia es leve (por ejemplo, aqu no cabr esperar carencias afectivas tempranas tan fuertes o no ser necesario romper una relacin de pareja porque posiblemente no sea tan asimtrica), si se produce alguna forma atpica o si hay comorbilidad.

Para abordar la totalidad del ser humano recorreremos las diferentes dimensiones o reas relevantes del mismo y propondremos intervenciones encaminadas a modificar los posibles desajustes. El orden de las citadas dimensiones no implica necesariamente que se trabaje con una despus de haber terminado con la anterior, se puede intervenir en varias simultneamente si el terapeuta lo considera oportuno. En este caso es un orden lgico pero tambin motivado por dar una especie de estndar, en aras de una mejor exposicin.

En primer lugar expondr muy brevemente lo que implica la dimensin objeto de estudio, para a continuacin centrarme en la intervencin que a mi juicio se debera realizar dentro de la misma en la mujer dependiente emocional.

DIMENSIN BIOLGICA

De las alteraciones de esta dimensin deben ocuparse los profesionales de la psiquiatra, teniendo presente que cualquier intervencin de tipo biolgico mejorar tambin el resto de las dimensiones

como la cognitiva o la afectiva (por ejemplo), producindose este fenmeno tambin en sentido contrario por tratarse el ser humano de un organismo biopsicosocial. El psiquiatra tambin puede derivar a otro especialista si detecta que alguna enfermedad orgnica est incidiendo negativamente en el tratamiento.

En cuanto a la dependencia emocional se refiere, principalmente habr que intervenir en la dimensin biolgica si se producen comorbilidades con otros trastornos del Eje I. Dichas comorbilidades se dan ms frecuentemente con patologas ansioso-depresivas, por lo que la prescripcin de antidepresivos especialmente y de ansiolticos circunstancialmente (cuidado con aadir un nuevo problema en forma de dependencia de benzodiacepinas) puede ayudarnos a mejorar el nimo de estos sujetos y a intervenir mejor con ellos. No obstante, sabiendo que un trastorno del Eje II como la dependencia emocional est detrs de esta sintomatologa, es de esperar que los psicofrmacos exclusivamente no sean suficientes para ayudar a la paciente.

DIMENSIN PSICODINMICA

No entiendo esta dimensin atendiendo a los postulados de cualquier escuela del psicoanlisis (sabiendo las diferencias que existen entre cada una de ellas), sino en un sentido lato que posiblemente compartira la prctica totalidad de psicoterapeutas y estudiosos del funcionamiento mental. Desde mi punto de vista, la dimensin psicodinmica de cualquier sujeto estudiara cualquier tipo de proceso mental no consciente (que no significa reprimido) como los mecanismos de defensa, las estrategias de afrontamiento o las motivaciones subyacentes a algn tipo determinado de comportamiento (tales como los beneficios secundarios). Tambin estudiara el origen y la evolucin de las distorsiones cognitivas o de las pautas de relacin interpersonales, porque nos llama la atencin que desde diferentes escuelas sobre todo la cognitiva- no se atienda a este importante fenmeno considerando las distorsiones cognitivas como algo que aparece de repente sin saber bien por qu, y que simplemente hay que erradicar. La dimensin psicodinmica del sujeto nos recuerda que pocas cosas surgen por azar o porque s, y en cierta medida nos obliga a

comprendernos mejor a nosotros mismos, a sondear biogrficamente en nuestras experiencias vitales, circunstancias y relaciones interpersonales significativas (familia, amigos, compaeros de colegio, etc.) cmo se han ido forjando rasgos de personalidad, distorsiones cognitivas, pautas de interaccin disfuncionales, etc. En definitiva, atender la dimensin psicodinmica de una persona que viene a nuestra consulta es analizarla exhaustivamente, conocerla a fondo, dar una coherencia a su problemtica y en general a los aspectos ms relevantes de su personalidad, entender sus porqus (por qu se comporta de esa manera, por qu acostumbra a hacer tales distorsiones cognitivas, por qu se concibe de esa manera a s misma, por qu acostumbra a tener un determinado tipo de relaciones interpersonales, etc).

Ni que decir tiene que la dimensin psicodinmica ser bsica en los trastornos de la personalidad o en cualquier otro problema de carcter, y no nos olvidemos que la dependencia emocional entra en este grupo.

En muchas directrices para el tratamiento de patologas e incluso de trastornos de la personalidad se propone intervenir en el aqu y ahora. Yo estoy de acuerdo con esta propuesta en cuanto a que el pasado no puede ser lo prioritario en el conjunto de un tratamiento psicoteraputico si queremos resolver problemas presentes, pero no por esto se debe menospreciar o desatender este anlisis del sujeto que nos dar tanto a los terapeutas como sobre todo a los pacientes un modelo de enfermedad al que aferrarnos. Por ejemplo, una dependiente emocional puede quererse muy poco por tener claro que es una persona que simplemente vale menos, o que no es merecedora de cario (algo muy habitual); profundizando en su dimensin psicodinmica comprender que su falta de autoestima se debe ms a carencias del entorno que a cualquier defecto personal. Esto por s mismo puede modificar sustancialmente el tratamiento, aunque el autoconocimiento es insuficiente si no se acompaa de una reestructuracin en las dimensiones afectadas del sujeto.

Se pretende entonces dar un modelo de enfermedad (o si lo prefers una comprensin de su problemtica) a la mujer dependiente emocional, vinculando experiencias adversas con su sufrimiento actual, manifestado principalmente por la baja autoestima y el establecimiento de pautas de interaccin disfuncionales como la sumisin y la idealizacin. No obstante, este necesario recorrido biogrfico no debe despistarnos del aqu y ahora, mbito fundame ntal del tratamiento de la dependiente emocional, por lo que no debe llevarnos mucho tiempo y limitarse a los aspectos ms significativos de su vida. Normalmente, la dependiente emocional es consciente de la importancia que su infancia y juventud han tenido en su vida y en su problemtica, muchsimo ms cuando hablamos de dependencia emocional grave.

La comprensin de los mecanismos de defensa y cualquier otro proceso inconsciente, en caso de que se utilicen, se nos muestra como otro aspecto fundamental dentro de la mencionada dimensin psicodinmica. El bloqueo afectivo es uno de los ms utilizados y aparece con relativa frecuencia, mucho ms en la dependencia emocional leve o en formas atpicas incluso.

El bloqueo afectivo es una reaccin ms o menos pasajera que un sujeto dependiente emocional puede tener tras una ruptura, es como una coraza o proteccin caracterolgica fundamentada en una mayor seriedad en las relaciones interpersonales, en evitar contactos ntimos, en no pasar de la superficialidad en las interacciones llegando incluso a la antipata. Una de las prioridades del tratamiento es erradicar este o cualquier otro mecanismo, por lo que se propondr de acuerdo con la paciente reducir o eliminar la coraza. Comenzaremos por fundamentarle adecuadamente esta medida, basndola en que procediendo de esta forma ser ms ella misma y dispondr de mayor suministro y apoyo emocional. Conviene despus, de acuerdo a lo expuesto en torno a proporcionar un modelo de enfermedad, encontrarle un sentido a este bloqueo afectivo. Como suele ocurrir tras relaciones amorosas rotas o frustradas, no ser difcil hacerle ver a la paciente que se ha comportado de esta forma para protegerse de otro golpe emocional.

El procedimiento de erradicacin del bloqueo afectivo se establecer en forma de trabajo diario, si es necesario con ejemplos o registros escritos del mismo como forma de interiorizacin de un nuevo hbito y tambin como una autoimposicin, para fijar una obligacin (hoy no he cumplimentado el registro). Los ejemplos pueden realizarse con cualquier persona, siendo importante que la paciente reconozca cundo y con quin lleva a cabo el bloqueo afectivo para as no utilizarlo. Al principio puede resultar difcil, pero al encontrarse con una respuesta positiva del entorno se dan cuenta de que van por el camino correcto. ste es un ejemplo de cmo intervenir en la dimensin psicodinmica de una mujer dependiente emocional, adems de realizar un breve recorrido biogrfico para dar un modelo de enfermedad, una coherencia a su vida y a su padecimiento actual.

El trabajo diario aparecer en ms ocasiones y es importante para generalizar los aprendizajes y las propuestas de la psicoterapia; de lo contrario, al tratarse de patologa de la personalidad y de hbitos interiorizados de larga data, conseguiremos pocos resultados. De todo esto se desprende que la motivacin de la paciente y el que est involucrado en la terapia es trascendental para un buen proceso y desenlace de la misma.

DIMENSIN INTERPERSONAL

Para trabajar adecuadamente en este mbito es preciso analizar y modificar, si corresponde, las relaciones significativas actuales de la paciente. Partimos de la base de que se ha realizado ya un trabajo en su dimensin psicodinmica para comprender el proceso de adquisicin y mantenimiento de las pautas de interaccin disfuncionales. En la comprensin de estas causas, en forma de interiorizacin de pautas y reacciones, nos basaremos para fundamentar la conveniencia de la modificacin de las mismas. Es como afirmar que ciertas formas de proceder sobre los dems (objeto de la dimensin interpersonal del individuo) ya no se justifican con las circunstancias actuales, aunque s a lo mejor lo estaban en su tiempo por las pretritas. Todo esto se puede

explicitar con afirmaciones como te comportas con tu pareja de la misma forma sumisa que con tus padres o te has pasado la vida buscando el cario de los dems y te has olvidado de ti misma.

La intervencin en la dimensin interpersonal depender del momento de la vida de la paciente en el que nos visite. Describiremos las peculiaridades de cada uno de estos momentos en forma de etapas, siendo conscientes de que la paciente nos puede llegar a la consulta en cualquiera de ellas y por tanto con frecuencia no controlaremos el siguiente proceso en su totalidad:

a) La paciente est inmersa en una relacin patolgica de pareja. Es necesario sobre todo analizar dicha relacin para calificarla o no de patolgica, con mucho cuidado e incluso con la participacin del compaero para observar su personalidad y las interacciones que se producen entre ambos. Despus se propondr a la paciente o bien la modificacin de dicha relacin, contando con el acuerdo de la otra parte, o si no es posible se puede prescribir la ruptura. En caso de producirse, la modificacin debe basarse en el respeto y equilibrio que tiene que presidir cualquier relacin amorosa. En ocasiones podemos contar con el apoyo de la pareja, sobre todo en casos de dependencia emocional leve en los que el objeto no es necesariamente narcisista o explotador. Pero la realidad es que la mujer, cuando acude a consulta en este momento, es porque sabe sobradamente que por su salud psquica como mnimo- tiene que abandonar la relacin y no encuentra fuerzas para ello. Nuestro trabajo es, entonces, convencerle de la necesidad de esta decisin y continuar con la siguiente etapa.

b) Ya se ha producido la ruptura o la paciente viene a la consulta despus de la misma, quiz con una descompensacin psicopatolgica. Debemos tener presente que la ruptura puede ser provocada por ella misma, por ejemplo siguiendo nuestras indicaciones de la etapa anterior, o lo que es mucho ms frecuente, que la lleve a cabo la otra persona. Lo esencial aqu es apoyar a la paciente en este trance: aunque posiblemente reconozca que su pareja le estaba haciendo dao y aprovechndose de ella, si el caso es de dependencia emocional grave preferira de todas formas continuar con la

relacin. Debemos, desde la serenidad y la imparcialidad, apoyar la ruptura como lo ms recomendable en una relacin patolgica (es importante sealar esto reiteradas veces) en la que realmente no exista reciprocidad de cario; en definitiva tenemos que convencer a la paciente de que es lo mejor que le ha podido ocurrir, aunque no se lo crea. Seguramente su entorno coincidir con nuestras apreciaciones.

Mientras se contina profundizando en temas como la historia personal de la paciente, la interaccin con su expareja, etc., se prescribir una abstinencia total de contacto, por sutil que ste sea, con la misma. Habr que advertir que estos momentos sern especialmente duros por nefasta que haya sido la relacin. Tenemos que informar de que este autntico sndrome de abstinencia se da en muchas personas tras una ruptura, pero que en la dependencia emocional como su propio nombre indica es mucho mayor por su intolerancia a la soledad y por sus necesidades afectivas. Aqu se manifiesta el carcter adictivo de esta problemtica. Para que se supere este proceso debemos insistir en la abstinencia, en que no llame con cualquier excusa a su ex-pareja, en que se quiten poco a poco fotos de la cartera, se guarden sus recuerdos, etc. De lo contrario siempre existir esa esperanza y la referencia continua al compaero, y esto es la esencia de la dependencia emocional: necesitar al otro olvidndose de que uno mismo tambin existe.

Tambin es importante y muy complicado de conseguir, por los mismos motivos anteriormente expuestos, que no se inicie una relacin con una nueva persona hasta que no se haya avanzado un poco en la terapia. Sera como saltar de un problema a otro, porque la mujer dependiente emocional todava no ha adquirido nuevas pautas de interaccin ms adaptativas y sanas, con lo que tendramos otra relacin patolgica en marcha. Adems, la concatenacin de relaciones amorosas intensas sin apenas un mnimo proceso de duelo suele ser desastrosa para ambos componentes.

c) En esta ltima etapa nos encontramos con la paciente sola, vaca, buscando desesperadamente otra persona si es que entra en este momento en el tratamiento (de lo contrario ya le habramos prescrito que no es recomendable hacerlo durante un cierto tiempo). Tambin puede ocurrir que

entre en tratamiento inmersa en una relacin, pero que sea equilibrada y por tanto que no sea necesario romperla o modificarla. No obstante, sta es una posibilidad que hay que considerar ms por la teora que por la prctica. La cuestin es que tendremos que pasar progresivamente del apoyo y contencin en la ruptura, abstinencia, etc., a trabajar ms intensamente en todas las dimensiones del sujeto para conseguir una modificacin de todos sus malos hbitos, en el sentido ms lato del trmino. La dependiente emocional debe alcanzar en este momento una cierta capacidad para estar sola. A lo mejor pocas veces le ha sucedido esto, con la consiguiente prdida de identidad y autoestima en su necesidad sumisa del otro. Al mismo tiempo se le puede proponer que cultive antiguas amistades o que tenga nuevas, pero evitando como ya hemos dicho precipitarse en una nueva relacin de pareja.

En estos momentos quiz desconocidos de soledad la dependiente emocional debe empezar a conocerse y a estar poco a poco mejor consigo misma, aspecto fundamental para la salud mental de cualquier persona. Suele suceder que la paciente tenga un miedo o intolerancia atroz a la soledad, pero lo cierto es que con seguridad tampoco habr probado la experiencia. Hace falta que tenga apoyo del entorno, de amigos y el nuestro, para que progresivamente se adapte a una soledad que tenemos que proponer como temporal, hasta que adquiera formas de relacionarse ms sanas. Todo esto es importante que la paciente lo comprenda bien para que no se sienta dominada u obligada a hacer algo que no desea, sin su colaboracin pocas cosas podremos hacer.

Lo importante es que la dependiente sepa que a partir de estos momentos cualquier mejora de su problema pasa inexorablemente por un cambio de actitud con respecto a s misma y hacia los dems. El cambio de actitud con respecto a los dems es el perteneciente a la dimensin interpersonal, por lo que ahora nos detendremos en l. Debe empezarse por la familia y sobre todo por las amistades. Analizando estas interacciones (para esto ser necesario tomar notas con ejemplos de las mismas entre otras medidas) nos encontraremos con que la mujer dependiente emocional suele ser invasiva, pretende la exclusividad, que se la escuche y que se la atienda en todo momento, le gustan las relaciones con una sola persona porque es mucho ms fcil as no

perderse en la multitud, etc. En definitiva, su baja autoestima y sus altas necesidades afectivas producen que sus interacciones se basen en solicitar algo de los dems: compaa, escucha y consuelo de sus problemas.

El primer cambio a proponer en este sentido es normalizar ms estas situaciones, explicndole a la paciente con delicadeza que las pautas de interaccin deben siempre ser simtricas y fundamentadas en el equilibrio, en la reciprocidad. Por tanto, habr que realizar progresivamente en la terapia (insistiendo una vez ms en el trabajo diario fuera de las sesiones como fundamental para la instauracin de nuevos hbitos) modificaciones en diferentes sentidos: tolerar la negativa de las amistades si stas no pueden atender en un momento concreto a la paciente, dar adems de recibir, promover la empata y el inters hacia el otro intentando que sea ella misma la que adopte tambin actitudes de escucha y sensibilidad ante los problemas de los dems, etc. Son ejemplos de cambios de actitud concretos ante el entorno prximo que deberemos planificar individualizadamente y contando siempre con el acuerdo de la paciente.

Aqu operar un cambio en dos mbitos, el del entorno y el de la paciente misma. El entorno ver con mucho agrado que la persona cambia para bien, que no es tan agobiante ni est tan centrada en s misma. Debemos ponernos en el lugar de estas personas porque todos buscamos una reciprocidad, y con una dependiente emocional grave slo haramos que acompaarlas, escucharlas, darles cario, pero al final nos cansaramos de estar dando continuamente y de no recibir nada. Quiz intentaramos contarle alguna alegra o noticia y nos encontraramos con que no nos hace caso o contina con sus demandas: todo esto es lo que hay que modificar. De la misma forma, la dependiente emocional observar que se comporta de una manera ms normal y que recibe un mayor apoyo de la gente. Tambin se dar cuenta de que las relaciones entre las personas se fundamentan en el equilibrio, en la reciprocidad, algo que para cualquiera es una obviedad pero que para ellas no lo es tanto.

Una vez se haya avanzado en este terreno, habr que insistir especialmente en el cambio de pautas en las relaciones de pareja. Es indispensable una preparacin suficiente en este sentido antes de empezar una hipottica nueva relacin, porque debe hacerlo con buen pie. Esta preparacin puede hacerse utilizndose retrospectivas de relaciones anteriores de pareja, sondeando cmo se empez mal con ella, qu comportamientos como los de sumisin y descuido de las propias necesidades se llevaron a cabo con el nico propsito de agradar. Recalcar una y otra vez que debe existir simetra en ambos componentes de la pareja, que el amor y la entrega deben ser mutuos, que el inters por verse y estar juntos debe equilibrarse. Insistir en que sin esto es difcil ser feliz.

Si pensamos que la dependiente ya est preparada para llevar una nueva relacin, podemos recomendarle que lo haga si es que lo desea, por supuesto. Para esto, es trascendental que la nueva pareja de la paciente no vea ante s a una persona que se somete continuamente, que renuncia a sus derechos y a satisfacer sus gustos por contentarla. Tenemos que animar a la dependiente emocional a contenerse en su afn desmedido del otro, a tolerar los momentos en los que est sola (en esto ya se habr avanzado por el tiempo que habr estado sin pareja, si se ha dado este caso) conciencindole de que esa excesiva necesidad es perjudicial y que paradjicamente, con la sumisin no consigue amor sino dominacin. Podemos recordar tambin cmo le ha ido en este sentido en sus relaciones pasadas.

En este punto (inicio de una nueva relacin de pareja) el control del terapeuta debe ser grande y estar atentos a los desequilibrios que puedan producirse. Incluso puede pensarse en citar ocasionalmente a ambos miembros de la pareja para buscar la colaboracin del nuevo compaero.

Es importante sealar tambin la cuestin de la eleccin de objeto, que como se puede comprender es fundamental para los cambios de actitud que estamos promoviendo. Como paralelamente a todo el trabajo propuesto para la dimensin interpersonal estaremos trabajando la autoestima, es de esperar que ya no idealice y se fascine tanto con personas tan autoencumbradas. A medida que la autoestima mejora, poco a poco uno empieza a buscar personas que sean ms recprocas, que

correspondan ms afectivamente, que sean similares y no que se crean superiores; es como si se equilibrara una balanza emocional en el sujeto y en su eleccin de objeto. No obstante, el psicoterapeuta deber tambin estar muy atento ante las nuevas parejas de la dependiente emocional.

DIMENSIN AFECTIVA

La dimensin afectiva es la que regula el estado de nimo, la sensacin de bienestar o malestar generales que uno tiene con respecto a s mismo. Incluye toda la gama de estados anmicos relevantes en el sujeto (tristeza, alegra, ira, ansiedad, felicidad, satisfaccin, desesperacin...), presididos por la autoestima. Para conseguir mejoras en el mbito afectivo de cualquier persona, y en concreto para incrementar su autoestima, debemos contar con sus dos fuentes principales: la externa y la interna. Pasemos a concretar estas ideas en el tratamiento de la mujer dependiente emocional.

En cuanto al suministro afectivo externo (se supone que suministro de carcter positivo) sera deseable contar con una relacin de pareja equilibrada, siempre y cuando la paciente est preparada para ella en la forma que hemos indicado. Adems hay que contar con el apoyo emocional que la persona recibir de su entorno (mucho ms si se produce el cambio de actitud hacia l del que antes hemos hablado) y del propio psicoterapeuta, que debe cuidar especialmente su funcin de contencin, calidez y empata.

No obstante, la dimensin afectiva de la dependiente emocional est tambin alterada gravemente en cuanto a su suministro interno, porque no se quiere, as de simple y as de doloroso al mismo tiempo. Podemos aadir que adems de no quererse se puede despreciar o cuanto menos minusvalorar. El trabajo exitoso con la paciente pasa necesariamente por la implementacin de nuevas pautas de interaccin, como ya hemos visto, pero pasa tambin por el aumento de la autoestima, de ese suministro afectivo interno de carcter positivo del que tan desprovista est.

Aqu debemos diferenciar el autoconcepto, que eventualmente podr trabajarse dentro de la dimensin cognitiva del sujeto, de la autoestima. Esta diferenciacin debemos matizarla a la paciente y tenerla en cuenta tambin nosotros, porque nos puede confundir un autoconcepto correcto y ajustado a la realidad. El autoconcepto es la idea racional que tenemos sobre nosotros mismos y nuestra vala en diferentes aspectos. En algunos casos, sobre todo los ms graves, suele estar menoscabado y distorsionado, lo que requerir como ya hemos dicho un trabajo especfico.

Sin embargo, la autoestima es mucho ms, es lo que gobierna gran parte de nuestro comportamiento y de nuestros sentimientos, lo que determina si somos felices del todo o no, si somos capaces de disfrutar o slo de pasar el rato. Es el sentimiento, el cario que tenemos hacia nosotros mismos incondicionalmente como personas, con independencia de cmo seamos. Est claro que el autoconcepto positivo o la suma de mritos que se valoran socialmente (posicin, belleza fsica, inteligencia, ttulos acadmicos, profesin, simpata, don de gentes, prestigio, fama, dinero, etc.) son una contribucin a dicho sentimiento, pero realmente son slo un ingrediente del amor incondicional que debemos profesarnos hacia nosotros mismos.

Es frecuente, sobre todo en la dependencia emocional leve, que el autoconcepto no est distorsionado pero que la autoestima sea baja, a esto debemos estar muy alertas porque nos puede confundir. Por ejemplo, podemos preguntarle a la paciente cmo se considera o cmo se define a s misma. Puede ocurrir que se considere como una persona inteligente, que tiene dinero y prestigio profesional y que adems es atractiva fsicamente. Si cometemos el error de despachar aqu el apartado de autoestima no formularamos una pregunta especfica como: S, pero a pesar de eso, te sientes bien, a gusto contigo misma?, crees que eres una persona digna de ser querida?, a lo que esta misma paciente puede respondernos: Pues no, no me gusto nada y creo que nadie me va a querer de verdad jams, o algo similar. Sera un ejemplo de cmo un autoconcepto positivo puede encubrir una carencia bsica de autoestima, de suministro interno positivo, aunque si dicha carencia es muy grande puede arrastrar tambin al autoconcepto. Resumiendo, el autoconcepto es algo

principalmente racional en cuanto a una descripcin o enumeracin de aspectos positivos y negativos de uno mismo; mientras que la autoestima es ms emocional, una serie de sentimientos que nos dirigimos continuamente hacia nosotros mismos.

La dependiente emocional se desprecia a s misma y por eso dirige sus necesidades afectivas nicamente a un suministro externo, que necesita ver como superior o salvador y al que se aferra obsesivamente. Por eso no soporta la soledad, porque no recibe el suministro afectivo interno o autoestima que todos necesitamos para funcionar adecuadamente. Modificar esto debe ser un objetivo primordial de la terapia.

Cmo hacerlo?, sin duda es el punto ms complejo del tratamiento, al tiempo que condicin indispensable para su xito. En primer lugar debemos esperar que diferentes componentes de la terapia que ya habremos puesto en marcha comiencen a funcionar para incrementar la autoestima y un mayor sentido de control de la situacin. Recapitulando, entre estos componentes nos encontramos con la informacin y el modelo de enfermedad que demos sobre su problema, el apoyo emocional realizado por nosotros y su entorno prximo, la separacin de una posible pareja narcisista que habr minado progresivamente su amor propio (una especie de cura de desintoxicacin), el cambio de actitud con su entorno (modificacin de pautas de interaccin disfuncionales para conseguir un mayor equilibrio con amistades, compaeros de trabajo, familia, etc.) e incluso una nueva relacin de pareja, suponiendo que sea ms sana. En el cambio de actitud con su entorno y con su hipottica nueva pareja debemos insistir mucho, porque dando amor y ofreciendo inters por los dems el sujeto encontrar que percibe ms gratificaciones (suministro afectivo externo positivo). Le sealaremos que estas satisfacciones obedecen al intercambio recproco de afecto y no a cubrir una necesidad aferrndose a un amigo, por ejemplo.

Adems, debemos potenciar el aumento de la autoestima promoviendo otro cambio de actitud, una nueva forma de plantearse la vida, pero esta vez hacia ellas mismas. Aqu es fundamental tender de nuevo puentes con el pasado, recordando lo comprendido al tratar la dimensin psicodinmica,

para justificar precisamente esa baja autoestima y la necesidad del mencionado cambio. Es decir, es importante, por difcil que resulte, convencer a la paciente de que su baja autoestima no se debe a un defecto o a una especie de fallo o indignidad que lleva consigo misma, sino a una serie de carencias afectivas interiorizadas durante muchsimo tiempo y de las reacciones a las mismas (continua bsqueda de los dems, sensacin de patito feo, de no ser merecedora de cario, etc).

Tras insistir en esto es bastante probable que la paciente comparta estas tesis, porque seguramente recordar y vivir muy intensamente estos episodios de su pasado. Algo que suele ayudar tambin es el confrontarles con la crianza de sus propios hijos, los tengan o no, porque generalmente se vuelcan (o se volcaran, en caso de tenerlos) con ellos de acuerdo a lo que hubieran deseado para s mismas en el pasado. Esto es porque saben lo dolorosa y perjudicial que es la falta de afecto.

Entonces, debemos argumentarles que si se ha cometido una injusticia con ellas porque no han sido adecuadamente queridas, no pueden caer en ese mismo error hacia s mismas. Hay que sealar en cuanto al trmino injusticia que no se emplea para buscar culpables o alimentar rencores, es mucho ms positiva una actitud de disculpa o de comprensin de circunstancias particulares por las que quizs atravesaron sus padres o familia prxima (por ejemplo, enfermedades de alguno de ellos, condiciones socioeconmicas muy adversas, entornos desfavorecedores afectivamente en ellos mismos, etc). Aferrndonos al argumento de no cometer continuamente esa injusticia (la de, sea por el motivo que sea, no haber sido queridas adecuadamente), y al del derecho e incluso el deber que tenemos todos de querernos incondicionalmente, es como debemos convencer, arrastrar a la paciente a que adopte ese cambio de actitud hacia s misma.

Debemos hablarle de un amor incondicional que debemos tener hacia nosotros mismos, simplemente por el hecho de ser personas y de merecer el mismo trato por nuestra parte que el que recibira un nio pequeo, por ejemplo, o cualquier otra persona por el simple motivo de serlo. Es decir, no podemos tratar bien a algunas personas y no hacer lo propio con nosotros mismos, entendiendo que esta potenciacin de la autoestima no significa de ningn modo una actitud

egosta; ms bien al contrario, porque el amor propio bien efectuado y entendido incrementa nuestros sentimientos ms positivos hacia los dems.

Todo este cambio de actitud hacia s misma debe realizarlo la dependiente mediante el trabajo diario, tenerlo muy presente desde que se levanta de la cama hasta que se acuesta. Es muy positivo apoyarse de material escrito como registros o ejemplos de este cambio de actitud en pequeas cosas, como experiencias positivas en soledad o el disfrute por una pelcula cuando se est con la pareja, por ejemplo, en contraste a la sumisin y autoanulacin que siempre se haba llevado a cabo. Tambin puede ser muy til cualquier otro tipo de intervencin que pueda llevar a cabo el terapeuta usando la imaginacin: cartas dirigidas a s mismas, creacin imaginaria de una especie de yo bueno con el que habitualmente se interacte en busca de calidez y comprensin, hablar frente al espejo, anotaciones informales en una libreta, dar paseos en soledad en entornos naturales y agradables, tener contacto fsico o incluso acariciarse o abrazarse mientras se est en la ducha, etc. Todas estas intervenciones auxiliares dependern de la inventiva de la paciente y del terapeuta, y por supuesto de su forma de ser porque alguna podr encontrar superficial o absurdo lo que otra encuentre muy gratificante. El objetivo es que la dependiente, acostumbrada a pensar nicamente en su necesidad de los dems y a menospreciarse, se reconcilie consigo misma y comience a instaurar nuevos hbitos de amor propio, complementados con un amor ms saludable y equilibrado hacia los dems.

DIMENSIN COGNITIVA

El trabajo cognitivo debe ser secundario en la dependencia emocional porque no es una de las dimensiones ms afectadas, y adems puede simultanearse con la intervencin en las dimensiones antes descritas. De existir distorsiones cognitivas graves ser fundamentalmente en el autoconcepto o en la idealizacin del compaero. Un trabajo adecuado en este sentido sera eliminar estas distorsiones -utilizando los procedimientos propios de la terapia cognitiva- que impliquen una

focalizacin excesiva y exagerada en los defectos y en un menosprecio de las virtudes personales, y viceversa en cuanto a la idealizacin de la pareja.

Es muy importante no fundamentar exclusivamente el tratamiento en el mbito cognitivo. Lo ms probable es que la paciente ya haya probado este nico mtodo que encontrar como insuficiente e incluso como superficial. Debemos tener presente que el padecimiento de estas personas es muy hondo, afecta ms al corazn que a la razn.

DIMENSIN CONDUCTUAL

Igual que en la anterior, no es una dimensin muy afectada y cualquier intervencin se puede simultanear como complemento teraputico en el trabajo de otras reas. Debemos observar la rutina diaria de la paciente para detectar posibles comportamientos repetitivos o poco funcionales tales como quedarse continuamente en casa llorando y telefoneando a la gente, por ejemplo, para proponer otros ms diversificados y positivos. El ejercicio fsico, la realizacin de cursos o incluso de actividades de voluntariado pueden ser sugerencias interesantes en este sentido.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la dependencia emocional es a largo plazo, como ya se habr podido observar por la cantidad de dimensiones y trabajos a realizar, y muy complejo. Hay que estar alerta en todas las citadas dimensiones, con especial mencin a la interpersonal, la afectiva y la psicodinmica, que por la naturaleza de esta patologa son las ms afectadas. Como ya he dicho, se puede simultanear el trabajo con estas diferentes reas o bien proceder secuencialmente como he propuesto en esta ponencia-, partiendo de la base de que cada caso es diferente y que adems podemos cambiar el rumbo previsto inicialmente en nuestra planificacin. La flexibilidad es fundamental para la prctica de la psicoterapia. Tambin es til marcar una serie de objetivos, que se pueden consensuar con la paciente, en las diferentes dimensiones afectadas de la misma. Con esto

conseguiremos no perder de vista todos los temas que durante el tratamiento debemos tocar, al tiempo que los ordenamos por prioridad. La secuenciacin propuesta aqu del tratamiento es una combinacin de las muchas posibles, depender del caso y tambin de la idiosincrasia del psicoterapeuta. Sealar tambin que esta secuenciacin es ms terica que real porque en la prctica clnica se puede simultanear el trabajo en diferentes reas, adems de atender novedades relevantes del paciente en una sesin, por ejemplo.

Una vez ms insisto en el trabajo diario entre sesiones como componente fundamental del tratamiento. Para esto necesitamos de la motivacin y colaboracin de la paciente, tenemos que informarles de todo, fundamentar nuestras decisiones, potenciar su creatividad para as involucrarla en el tratamiento. Puede ocurrir que aun as la motivacin de la dependiente emocional a trabajar fuera de las sesiones, o sea, a cambiar de actitud hacia s misma y hacia los dems, sea escasa. De ser as no tenemos ms remedio que, una vez le manifestemos nuestro desacuerdo con ese comportamiento, respetarlo y dedicar las sesiones a apoyar emocionalmente a la paciente y a aconsejarla, aunque no nos haga caso.

Por ltimo, recordar que es muy habitual que el motivo de consulta sea precisamente cualquier comorbilidad con trastornos del Eje I. Esto lgicamente alterar el curso de la intervencin propuesto aqu; por ejemplo, si la paciente entra en consulta con un episodio depresivo mayor tras una ruptura, lo prioritario es mejorar la sintomatologa con todas las herramientas disponibles, tanto farmacolgicas como psicoteraputicas.

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Castell Blasco, J. Unidad 5 del Curso sobre dependencia emocional. III Congreso Virtual de Psiquiatra. Castell Blasco, J. ANLISIS DEL CONCEPTO "DEPENDENCIA EMOCIONAL". I Congreso Virtual de Psiquiatra 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000; Conferencia 6-CI-A: [52 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa6/conferencias/6_ci_a.htm