Formulario para Los Asegurados
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Formulario para Los Asegurados
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
B66104802
RIESGO
RGIMEN
02
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
01
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
2013
SEXO
31
01
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91
X X X
01 09 11 25 04 11 05 11 12
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
2013
14.560.376
FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
www.ivss.gob.ve
Forma: Propuesto
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RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
RGIMEN
RIESGO
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
02
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
2013
SEXO
28
02
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91
X X X
01 09 11 25 04 11 05 11 12
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
FECHA
DA MES AO
CDULA DE IDENTIDAD N
FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: 13-12
PGINA N
N PATRONAL
B66104802
OTRO
FIRMA Y SELLO
AL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: Propuesto
PGINA N
N PATRONAL
OTRO
FIRMA Y SELLO
AL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: 13-12
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RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
B66104802
RIESGO
RGIMEN
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
03
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
2013
SEXO
31
03
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91
X X X
01 09 11 25 04 11 05 11 12
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
2013
14560376
FIRMA Y SELLO
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PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
RGIMEN
RIESGO
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
04
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
13
SEXO
30
04
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91
X X X
28 08 11 25 04 11 05 11 12
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
14.560.376
FIRMA Y SELLO
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Forma: 13-12
PGINA N
N PATRONAL
B66104802
OTRO
FIRMA Y SELLO
AL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: Propuesto
PGINA N
N PATRONAL
OTRO
FIRMA Y SELLO
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Forma: 13-12
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RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
B66104802
RIESGO
RGIMEN
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
05
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
2013
SEXO
31
05
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91
X X X
01 09 11 25 04 11 05 11 12
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
2013
14560376
FIRMA Y SELLO
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Forma: Propuesto
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RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
RGIMEN
RIESGO
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
06
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
13
SEXO
30
06
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91
X X X
28 08 11 25 04 11 05 11 12
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
14.560.376
FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: 13-12
PGINA N
N PATRONAL
B66104802
OTRO
FIRMA Y SELLO
AL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: Propuesto
PGINA N
N PATRONAL
OTRO
FIRMA Y SELLO
AL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: 13-12
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
B66104802
RIESGO
RGIMEN
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
07
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
2013
SEXO
31
07
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91
X X X
01 09 11 25 04 11 05 11 12
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
2013
14.560.376
FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: Propuesto
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RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
RGIMEN
RIESGO
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
08
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
13
SEXO
31
08
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
PUERTA YOXELIS MORENO MARIA BASANTA MARGARET FARFAN LENNIS JIMENEZ DEISY CASILIMAS GABRIELA
X X X X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91 24 01 80 03 06 95 19 09 91
X X X X X X
1-25020774 1-13044036
28 08 11 25 04 11 05 11 12 01 08 13 01 08 13 26 08 13
SECTOR EL REMINGTON EL 1-21261812 CALLAO URB LAS CASITAS CARATAL EL 1-14912849 CALLAO SECTRO LOMA LINDA EL 1-25277332 CALLAO SECTOR CTN EL CALLAO 1-24183743
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
14.560.376
FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: 13-12
PGINA N
N PATRONAL
B66104802
OTRO
FIRMA Y SELLO
AL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
www.ivss.gob.ve
Forma: Propuesto
PGINA N
N PATRONAL
OTRO
FIRMA Y SELLO
AL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
www.ivss.gob.ve
Forma: 13-12
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
B66104802
RIESGO
RGIMEN
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
09
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
2013
SEXO
30
09
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
PUERTA YOXELIS MORENO MARIA BASANTA MARGARET FARFAN LENNIS JIMENEZ DEISY DAIRI GOMEZ CASIQUE CRUZEILIS
X X X X X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91 24 01 80 03 06 95 08 07 94 03 05 88
X X X X X X X
1-25020774 1-13044036
28 08 11 25 04 11 05 11 12 01 08 13 01 08 13 09 09 13 09 09 13
SECTOR EL REMINGTON EL 1-21261812 CALLAO URB LAS CASITAS CARATAL EL 1-14912849 CALLAO SECTRO LOMA LINDA EL 1-25277332 CALLAO SECTOR LO ANDES EL CALLAO 1-26264483 SECTOR EL BANQUEO EL CALLAO 1-24183798
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
2013
14560376
FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: Propuesto
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
RGIMEN
RIESGO
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
10
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
2013
SEXO
31
10
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
PUERTA YOXELIS MORENO MARIA BASANTA MARGARET FARFAN LENNIS CASIQUE CRUZEILIS
X X X X X
13 11 87 03 10 77 06 07 91 24 01 80 03 05 88
X X X X X
1-25020774 1-13044036
28 08 11 25 04 11 05 11 12 01 08 13 09 09 13
SECTOR EL REMINGTON EL 1-21261812 CALLAO URB LAS CASITAS CARATAL EL 1-14912849 CALLAO SECTOR EL BANQUEO EL 1-24183798 CALLAO
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
FECHA
DA MES AO
CDULA DE IDENTIDAD N
FIRMA Y SELLO
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Forma: 13-12
PGINA N
N PATRONAL
B66104802
OTRO
FIRMA Y SELLO
AL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
www.ivss.gob.ve
Forma: Propuesto
PGINA N
N PATRONAL
OTRO
FIRMA Y SELLO
AL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: 13-12
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
B66104802
RIESGO
RGIMEN
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
11
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
2013
SEXO
30
11
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
X X X
13 11 87 03 10 77 24 01 80
X X X
SECTOR LOMA LINDA EL CALLAO GUASIPATI URB LAS CASITAS CARATAL EL CALLAO
81.00 81.00
567.00 567.00
148.00 1,030.00
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
2013
14560376
FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
www.ivss.gob.ve
Forma: Propuesto
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL EMPLEADOR
PGINA N
DE
N PATRONAL
J-29601435-3
B66101802
FECHA DE INSCRIPCIN
MES AO
RGIMEN
RIESGO
01
NACIONALIDAD V E CDULA DE IDENTIDAD N
12
FECHA DE NACIMIENTO DA MES AO
13
SEXO
31
12
2013
N DE REGISTRO EN EL IVSS FECHA DE INGRESO DA MES AO FECHA DE RETIRO DA MES AO DIARIO SALARIO O SUELDO SEMANAL
16
09
COTIZACIN SEMANAL DEL TRABAJADOR (IVSS)
2011
PARCIAL
MEDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
MENSUAL
COTIZACIN APORTE SEMANAL APORTE SEMANAL TOTALES APORTES SEMANAL DEL TOTALES APORTES DEL EMPLEADOR DEL EMPLEADOR OCUPACIN U OFICIO AL IVSS TRABAJADOR POR POR R. P. E. (IVSS) POR R. P. E. R. P. E.
OTRO
X X X
13 11 87 03 10 77 24 01 80
X X X
SECTOR LOMA LINDA EL CALLAO GUASIPATI URB LAS CASITAS CARATAL EL CALLAO
90.09 90.09
623.70 623.70
148.00 1,030.00
OBSERVACIONES:
R.P.E.= RGIMEN PRESTACIONAL DE EMPLEO
LUGAR
EL CALLAO
FECHA
DA MES AO
DARWIN BAUTISTA
CDULA DE IDENTIDAD N
14.560.376
FIRMA Y SELLO
ESTE FORMULARIO ES DE USO OBLIGATORIO, DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTCULO 87 DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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Forma: 13-12
PGINA N
DE
N PATRONAL
B66104802
OTRO
FIRMA Y SELLO
LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
ES COMPLETAMENTE GRATUITO
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Forma: Propuesto
PGINA N
DE
N PATRONAL
B66101802
OTRO
FIRMA Y SELLO
LEY DEL SEGURO SOCIAL Y VLIDO PARA SER PRESENTADO ANTE EL SERVIDOR PBLICO ACTUANTE AUTORIZADO POR EL IVSS CUANDO LO REQUIERA
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