Accidentes Radiolgicos 1

ACCIDENTES RADIOLGICOS



Introduccin:

Se expone algunos de los ms importantes accidentes radiolgicos ocurridos en el
mundo desde 1944, que si bien es cierto que el nmero de ellos, algo ms de 300, con
unos 150 mil afectados y de estos un poco ms de 3 mil con significativa exposicin, con
116 vctimas fatales, es mucho menor en comparacin a otros accidentes por otra causa,
la connotacin y el impacto psico-social de estos, ha sido mucho mayor y de aqu su
importancia.

De los anlisis afectados de cada uno de ellos se derivan las siguientes conclusiones:

Principales causas de los accidentes: Error humano
Accidentes ms frecuentes: Con fuentes abiertas, aunque esto no han sido los
de mayor connotacin.
Principal actividad humana ms involucrada en los accidentes: El de la
Medicina.

De todos lo anterior se deriva, tambin, que la nica medida de accin eficaz para evitar
estos accidentes, es la preventiva, mediante la implementacin y ejecucin de un
Programa de Gestin de Calidad en esta esfera que vele por el cumplimiento de las
regulaciones, procedimientos, etc., en materia de seguridad y de proteccin radiolgica.
En estos aspectos, la capacitacin y entrenamiento del personal es fundamental, para
poder afrontar de manera adecuada, las consecuencias que se pueden derivar a la salud
de la poblacin.

A continuacin exponemos de los accidentes ocurridos de mayor relevancia:

Accidentes ocurridos con afectacin de la poblacin y el medio ambiente

1. Accidentes de Ciudad de Jurez

Fecha: 12/1983 Lugar: Mxico

Causa: Error humano, dado por el envo a una fundicin de un cabezal de equipo
de teleterapia mdica con una fuente de Cobalto-60, abandonada y no
controlada por las autoridades competentes:
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Consecuencias:

Cientos de personas irradiadas y contaminadas.
Contaminacin de un rea a varios kms. de distancia.
Las afectaciones ms serias ocurrieron en 10 personas. No hubo fallecidos.
Grandes prdidas econmicas derivadas del costo por las maniobras de
deteccin y eliminacin de los contaminantes.
El diagnstico del accidente se hizo al cabo de un tiempo, ms de 30 das, por
un evento casual, al pasar un camin con cabillas fabricadas con el producto
contaminado, cerca de una instalacin radiactiva en los Alamos, EUA y
dispararse las alarmas de control.

2. Accidente de Chernobil

Fecha: 4/1986 Lugar: Chernobil, Ucrania

Causa: Error humano durante el funcionamiento de un reactor de potencia, con
incumplimiento de los procedimientos establecidos al afecto, con prdida
del control y explosin e incendio de reactor de la unidad N 4 (tipo RBMK)
en la termonuclear elctrica de Chernobil.

Consecuencias:

Gran contaminacin del medio ambiente circundante en un radio de 30 50 km.,
incluyendo otros pases, Finlandia, Noruega, Bulgaria, Polonia, Suecia, etc., por
elementos radioactivos, principalmente, por istopos de gases inertes, Yodo-
131, Cesio-137 y Estroncio 90, algunos de los cuales tienen un perodo de
desintegracin de cientos de aos.
Personas involucradas: 116.500, encontrndose criterios de dosis en 500.
204 personas ms sobreexpuestas (todos trabajadores que participaron en la
liquidacin de la avera y del fuego). De ellos, ms de 100 con dosis superiores a
1 Gy ( Gray) y de stos, 35 con ms de 5 Gy.
Fallecidos: 32; de ellos, 29 por Enfermedad Agua por las radiaciones.
Exposicin de la poblacin: Se estima que en los lugares de mayor
contaminacin, han sido de ms de 10 veces el valor del fondo natural
radioactivo.
Millones de personas se expusieron, de manera extra, a una dosis similar a la de
un ao de fondo natural (1 mSv). La dosis colectiva calculada para el hemisferio
norte fue de: 1 Gy/milln de personas.
Personas evacuadas: - Primeras 4 horas: 34.000 personas
- Primeros 10 das: 90.000 personas
- Evacuacin total: 135.000 personas
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Gran impacto psicolgico y social. Grandes prdidas materiales y econmicas
valoradas en cientos de millones de dlares.
Detrimiento y consecuencias a la salud a largo plazo. Gran incertidumbre,
plantendose, un posible aumento insignificante en la incidencia de cncer en la
poblacin ms expuesta.

3. Accidente de Goiania

Fecha: 9/1987 Lugar: Goiania, Brasil

Causa: Error humano, por parte de una fuente radioactiva de Cesio-137 de un
equipo de radioterapia extrada de un hospital cerrado y abandonado, sin
control por las autoridades competentes.

Consecuencias:

Gran contaminacin radiactiva en un rea de 2.000 m
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en el centro de Goiania,
ciudad de ms de 1 milln de habitantes.
Personas monitoreadas radiolgicamente: 112.800.
249 personas contaminadas (todas del pblico). De ellas, 129 con cierto grado
de contaminacin externa e interna y 46 con una contaminacin interna e
importancia. 28 desarrollaron efectos agudos (localizado) por las radiaciones.
Fallecidos: 4, incluyendo un nio.
Gran contaminacin e impacto psico-social. Luego de Chermobil, se considera el
2do. ms importante accidente radiolgico. Solo hubo implicacin de personas
de la poblacin.
El personal mdico inicialmente, no diagnostic la afeccin por las radiaciones.
Actualmente, existe un poco ms de 5.000 toneladas de desechos radioactivos
dispuestos en tanques, en espera de la solucin final que se le vaya a dar.

Accidentes con afectacin de trabajadores

1. Accidente de Constituyente

Fecha: 1983 Lugar: Constituyente, Argentina

Causa: Error humano, con inobservancia de las medidas bsicas de seguridad por
parte de uno de los operadores de turno, durante el funcionamiento de un
reactor de investigacin de una potencia mxima de 10 MW.
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Consecuencias:

Un trabajador, el operador, sobreexpuesto en cuerpo total a una dosis total de
44 Gy (21 por radiaciones Gamma y 23 por neutrones). Falleci a las 48 horas
por una Enfermedad Aguda por radiaciones.

2. Accidente de El Salvador

Fecha: 2/1989 Lugar: El Salvador

Causa: Error humano, dado por el incumplimiento de medidas bsicas de seguridad
y por el mal estado tcnico de una instalacin para la esterilizacin de
material mdico por medio de un irradiador de Cobalto-60.

Consecuencias:

3 trabajadores (menores de 35 aos) sobreexpuestos por irradiacin externa, a
dosis no uniformes que oscilaron entre 3-30 Gy, desarrollado el Sndrome de
Enfermedad Aguda por Radiacin. De ellos, uno falleci a los 6 meses luego de
desarrollar distintas complicaciones. De los sobrevivientes, a uno hubo que
amputarle las dos piernas y el otro recibi, por gran tiempo, tratamiento
reconstructivo secundario a las quemaduras superficiales.
El diagnstico mdico no se realiz hasta el 3er da despus de ocurrido el
accidente. Posteriormente, los casos fueron remitidos a un centro especializado
en Ciudad de Mxico, donde recibieron, a su vez, asesora del Centro de
asistencia y de entrenamiento en accidentes radiolgicos de los EUA
(REAC/TS).
Gran prdida econmica, derivada de los medios y recursos empleados en el
tratamiento de los afectados.

3. Accidente de Soreg

Fecha: 3/1990 Lugar: Sor Van, Israel

Causa: Error humano, dado por el incumplimiento de medidas de seguridad durante
el funcionamiento de una instalacin de esterilizacin de material mdico
por medio de un irradiador de Cobalto-60, con una potencia mayor a la de
El Salvador.

Consecuencias:

Un trabajador (de 32 aos) con una sobreexposicin en el cuerpo total por
menos de 2 minutos, a una dosis total de 12 - 20 Gy (Tasa de 14 Gy/min).
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El diagnstico y tratamiento fue precoz, pero a pesar de ello y a consecuencia
de las complicaciones esperadas, el paciente falleci al cabo de 36 das.

4. Accidente en China

Fecha: 11/1992 Lugar: Xinghou, China

Causas: Error humano, dado por la introduccin y extraccin, en la ropa de un
trabajador de una fuente extraviada de Cobalto-60 (el individuo
desconoca el riesgo) al ser desmantelada una instalacin radiolgica
mdica.

Consecuencias:

Un trabajador sobre expuesto, el cual muri a los 3 das despus. El padre,
hermano y la esposa (embarazada) tambin recibieron dosis de importancia,
fallecido los dos primeros. El parto fue prematuro (naci a las 30 semanas con 2
kg. de peso) y hasta la fecha, el nio no ha tenido afectaciones secundarias a la
exposicin a las radiaciones.
El estudio arroj que estuvieron involucradas unas 100 personas, con
determinado nivel de dosis de exposicin.

5. Accidente en Chile

Fecha: 14/12/2005 Lugar: uble, VIII Regin, Chile

Causas: Incumplimiento de una serie de disposiciones reglamentarias y de
procedimientos de seguridad claramente establecidos en las condiciones
de licencia.

Hechos: Tres trabajadores pertenecientes a la Empresa Echeverra Izquierdo
Montajes Industriales S.A., adherida a la Mutual de Seguridad, que laboraban en las
obras del Complejo Forestal e Industrial (CFI) Nueva Aldea, que la empresa
Celulosa Arauco y Constitucin Celco construyen en la comuna de Rnquil,
provincia de uble, se irradiaron al manipular una fuente radiactiva de Iridio-192 que
se haba desprendido inadvertidamente de un equipo de gammagrafa, usado para
revisar la calidad de las soldaduras en piezas de metal, el que era utilizado por la
empresa Inspecciones Tcnicas y Control de Calidad Limitada, ITC.

La irradiacin a una persona, se produce cuando sta entra en contacto o est en
las cercanas de una fuente que emite radiacin ionizante.

Por otra parte, la fuente radiactiva encapsulada fue recuperada y devuelta a su
posicin normal en el equipo de gammagrafa. Cabe destacar, que nunca hubo
riesgo de contaminacin radiactiva para las personas y medio ambiente inmediato,
por el hecho de tratarse de una fuente slida de estado metlico.
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Una vez que la empresa notific el accidente radiolgico que afect a los tres
trabajadores, la Comisin Chilena de Energa Nuclear, CCHEN, se constituy en el
lugar de los hechos y solicit el traslado a Santiago de los trabajadores ms
afectados, a la vez que se realiz un hemograma a 134 trabajadores que estuvieron
en las cercanas de la fuente radiactiva.

Del anlisis de los antecedentes aportados por los inspectores que estuvieron en el
lugar de los hechos y como una medida precautoria, la CCHEN solicit el traslado
adicional de 5 trabajadores de la empresa ITC, quienes arribaron al Centro de
Estudios Nucleares La Reina, en Santiago para ser sometidos a un examen
ambulatorio de dosimetra biolgica, utilizado para determinar con precisin la dosis
de radiacin que recibieron.

En virtud a lo establecido en la Ley, la Comisin Chilena de Energa Nuclear,
CCHEN, en su calidad de autoridad competente, inici un Sumario Radiolgico, con
el objeto de evaluar los hechos y determinar eventuales responsabilidades.

Accidentes ocurridos con afectaciones de pacientes

Accidentes ocurridos en EUA hace un ao, donde por error humano, en el clculo de
radiacin por cncer (TeraBq por MegaBq) se sobreexpuso a un paciente de 75 aos
en un hospital por medio de una fuente de Oro-179, suministrndole una dosis de
1000 veces mayor a la necesitada. Falleci a los 69 das a consecuencia de una
hemorragia cerebral.

Accidente ocurrido en EUA (Indiana) en 11/1992, en un hospital con una fuente de
Iridio-192 utilizada en braquiterapia (radioterapia interna). La misma se dej, por
diversas causas (errores tcnicos, humanos, etc.) en el interior de una paciente que
estaba siendo tratada por cncer de tero de 82 aos, falleciendo al cabo de los 5
das.

No obstante, el diagnstico se hizo posterior al fallecimiento (por estudios de
necropsia por exhumacin), por casualidad, al ser detectada la fuente que se le haba
cado al paciente, por la seal de la alarma radiolgica del centro de recoleccin y
tratamiento de residuos donde se enviaban los desechos de la institucin de ingreso
de la enferma, al cabo de varios das despus. Este accidente implic, de una manera
u otra, a 94 personas irradiadas innecesariamente.

Accidente ocurrido en 12/1990 en Zaragoza, con un acelerador lineal de partculas
(emiten fotones de Rx o electrones) que por errores tcnicos y humanos durante la
manipulacin del equipo, sobreexpusieron a 27 pacientes que estaban bajo
tratamiento para radioterapia por cncer durante varios das, de los cuales murieron
20 individuos a consecuencia de lo anterior.

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La falla no se diagnostic hasta pasado varios das despus. Segn los clculos
efectuados, los pacientes recibieron, por sesin, de 2 a 14 Gy, con un total, en
algunos casos, de hasta 126 Gy durante el perodo de tratamiento accidental.

Accidente similar al anterior ocurrido en EUA en 1992, con un equipo acelerador de
partculas, donde por error humano, a la hora de estimar y realizar el clculo, se
irradi un paciente, el cul falleci posteriormente a consecuencia de ello.

En 1986 en Tyler, Texas, EUA, ocurrieron dos accidentes con sobreexposicin por
fallas elctricas y de control, de los pacientes que estaban recibiendo radioterapia por
medio de un equipo acelerador lineal, falleciendo ambos, posteriormente.

De igual manera, se han descrito dos muertes accidentales, en esta ocasin por
aplastamiento, uno en el perodo del 60-70 y el otro en 1987, usando equipos de
radioterapia con fallas mecnicas y de control. Uno por cada del cabezal sobre el
enfermo y el otro al subir la camilla con el paciente sobre el cabezal. Ambos han sido
debido a errores humanos y tcnicos durante la manipulacin del equipo e
inobservancia de medidas bsicas de seguridad y de control.

En Anexo se resume, en forma de tabla, los principales accidentes radiolgicos
ocurridos en el mundo en el perodo de 1944 al 1992, clasificndolos segn tipos de
instalacin, as como el N de personas involucradas y afectadas en ello.
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ANEXO

PRINCIPALES ACCIDENTES RADIOLGICOS
(Perodo: 1944 1992)

Tipo de nucleares N de accidentes

En instalaciones nucleares:
- Conjuntos crticos
- Reactores
- Por operaciones qumicas


Total: 18
5
8
5

En instalaciones radiolgicas:
- Fuentes cerradas
- Instalaciones de Rx
- Aceleradores
- Generadores de radares


Total: 238
157
62
18
1

Por radioistopos:
- Transurnicos
- Tritio
- Productos de fisin
- Varilla de radio
- Diagnstico y tratamiento
- Otros


Total: 93
23
1
10
2
46
7
TOTAL ACCIDENTES : 349
Fuente: Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/TS) oak
Ridge, EUA.


AFECTACION DE PERSONAS EN LOS PRINCIPALES ACCIDENTES
RADIOLGICOS OCURRIDOS EN EL MUNDO
(Perodo: 1944 1993)

NMERO
DE ACCIDENTES
PERSONAS
INVOLUCRADAS
CON EXPOSICIN
SIGNIFICATIVA
FALLECIDAS

364

132 940 3 803 116
Fuente: REA/TS.
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BIBLIOGRAFA

1. El Proyecto Internacional de Chernobil. Boletn de la OIEA, Viena, 2/1991.

2. Major Radiation Accidents Worldwide. (1944 through january 1992).
Radiation Emergency Assistance Center/Training Site (REAC/TS) oak
Ridge, EUA, 1992.

3. El accidente radiolgico en San Salvador. OIEA/OPS, 1990.

4. Gustavo J. Caruso: Importancia de los factores humanos en la seguridad
de las instalaciones nucleares. Seguridad Radiolgica No. 1, Septiembre
1990. Argentina.

5. Nota del curso internacional auspiciado por la OSP/SEAN/MINSAP sobre
Atencin al irradiado y/o contaminado. Hospital Hmnos. Ameijeiras. La
Habana, Noviembre, 1993. Cuba.

6. Alejandro Placer: Qu ocurri con el acelerador lineal del hospital de
Zaragoza?. Seg. Radiologa No. 4, 6/91, Argentina.



Fecha de ltima revisin
Enero 2008
IPR