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    Censo

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    BorisDiaz
    Este documento es un censo estudiantil que recopila información básica sobre los estudiantes como su nombre, fecha de nacimiento, domicilio, datos de sus representantes legales, y detalles adicionales como discapacidad o identidad étnica. El censo se divide en 4 secciones - datos del estudiante, domicilio, representante legal, e información adicional - y solicita información detallada en cada sección como números de cédula, direcciones, parentesco, pertenencia militar y discapacidad.

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    Censo

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    Título original

    censo

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    -

    CENSO ESTUDIANTIL (Fase I)



    Nombre de la Institucin Educativa:

    Ao Escolar: Paralelo: Jornada:


    A. DATOS DEL ESTUDIANTE

    A1. Nmero de Cdula:
    A2. Apellidos:


    A3. Nombres:


    A4. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): / /


    B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

    B1. Provincia:

    B2. Cantn: __

    B3. Parroquia: __________________

    B4. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detallada y exacta. Sealar un lugar de referencia si fuera necesario):



    B5. Telfono convencional: (cdigo de provincia + nmero):

    B6. Celular: (nmero):


    C. REPRESENTANTE LEGAL

    C1. Nmero de Cdula:

    C2. Apellidos:



    C3. Nombres:


    C4. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta)

    Padre

    Madre

    Abuelo/a

    To/a

    Hermano/a


    Otro:












    C5. El Padre o Madre de Familia pertenece a: (Marcar con una X la respuesta)


    EJRCITO

    FAE Si pertenece, marcar con una X el ESTADO:

    MARINA ACTIVO PASIVO

    HROES

    POLICIA NACIONAL

    OTRAS FUERZAS DE SEGURIDAD



    D. INFORMACIN ADICIONAL DEL ESTUDIANTE

    D1. Tiene alguna discapacidad?

    Marcar con una X la respuesta:

    SI NO

    Si la respuesta es NO seguir al literal D4, si la respuesta es SI completar los literales D2 y D3

    D2. Porcentaje de Discapacidad: __________________ D3. No. Carnet del CONADIS: ___________________


    D4. Cmo se auto-identifica?

    Marcar con una X la respuesta:


    AFROECUATORIANO
    BLANCO
    INDGENA
    MESTIZO
    MONTUBIO

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