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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

especiales debido a una EPC, son vulnerables a desarrollar

alteraciones emocionales en alguno de sus integrantes. La
estabilidad emocional de la familia depender de cmo este
grupo afronte sus propias crisis, entendindose como periodos
de agudizacin.

3. El repertorio de mecanismos que tiene la familia para

el enfrentamiento y que mantendr su equilibrio biopsicosocial.
Por ello todo plan de abordaje debe considerar:

Segn Caplan, existen tres factores que influyen en el desencadenamiento de una crisis:

1. Fortalecimiento psicolgico y social para el grupo

familiar.

1. La capacidad de la familia para tolerar el estrs y la

ansiedad, sin perder el equilibrio

2. Facilitar la identificacin de eventos estresares adversos

vinculados a la enfermedad y/o agudizaciones.

2. El grado que tiene la familia para reconocer la realidad

y enfrentar los problemas.

3. Enriquecimiento de las habilidades psicolgicas, sociales

e instrumentales.

REHABILITACIN PULMONAR
La rehabilitacin respiratoria (RR) incluye una serie de estrategias
que pretenden mantener o aumentar las capacidades fsicas
generales y especficas de un sujeto portador de alguna
enfermedad respiratoria crnica; considerando la intervencin
de un equipo multidisciplinario de profesionales, con planes
individualizados para pacientes colaboradores. La RR est
indicada en pacientes portadores de una condicin respiratoria
crnica, que a pesar de un optimo manejo mdico, persisten
sintomticos (disneicos, con reducida capacidad de ejercicio,
y/o restriccin en sus actividades rutinarias); es decir, su
incorporacin como estrategia adicional al manejo convencional, se basa en sntomas, no en el deterioro fisiolgico de
las pruebas de funcin pulmonar.
En pacientes con falla primaria de la bomba respiratoria; ha
sido estudiada especialmente portadores de FQ, donde ha
demostrado su beneficio, fundamentalmente en entrenamiento
fsico general. En ellos ha sido asociada con un mejor pronstico
y aumento en la expectativa de vida. Existe poca experiencia
en nios portadores de BO post-viral; sin embargo, existen
estudios preliminares que sugieren su beneficio. La RR ha
sido recomendada como estrategia para el manejo de nios
con antecedentes de BO post-viral, en guas clnicas de
reciente publicacin.

evaluar la capacidad de realizar ejercicio actual de cada

paciente; para lo cual, puede realizarse un Test de marcha
de 6 minutos (TM6). A partir de la distancia caminada al final
del test, se calcula la velocidad de marcha promedio convirtiendo los metros recorridos en 6 minutos a kilmetros por
hora (Km/h) que nos servir para establecer la carga inicial
de trabajo para planificar el test de carga incremental (TCI).
El test de carga incremental nos permite llevar al paciente
desde un estado de reposo fsico a su mxima capacidad de
trabajo, de manera paulatina y controlada. Puede ser ejecutado
en treadmill o en un cicloergmetro. El TCI en treadmill se
inicia con 3 minutos de calentamiento, con velocidad del
60% de la velocidad promedio calculada a partir del TM6,
Tabla 8.- Criterios de detencin de prueba del Test de
Carga Incremental.
Dolor torcico sugerente de isquemia
Alteracin ECG
HTA severa
Desaturacin < 90%

1. Entrenamiento fsico general

Se recomienda un entrenamiento fsico general (EFG) con
ejercicios aerbicos, al menos 3 veces por semana por un
mnimo de 30 minutos. Los mejores resultados han sido
obtenidos en programas supervisados; lo cuales son realizados
fundamentalmente en hospitales, clnicas o instituciones que
poseen la asesora humana y tecnolgica adecuada. Su empleo
es reservado para pacientes ms complejos, en trminos de
evolucin de su enfermedad. Para planificar el EFG, se debe

Palidez repentina
Prdida de la coordinacin
Confusin mental
Disnea y/o fatiga EI insostenible
Frecuencia cardaca lmite (90% de terica)

26

Consenso para el diagnstico y cuidado de nios/adolescentes con bronquiolitis obliterante post-infecciosa

luego se aumenta en 2% la inclinacin del treadmill en cada

minuto que pase. Al llegar a inclinacin de 14%, se empieza
a realizar un incremento de la velocidad en 0,5 km/h cada
un minuto, hasta que se cumplan los criterios de detencin
del test (Tabla 8).

Se inicia con 3 minutos de calentamiento con carga

cero y manteniendo 50-60 rpm en el caso del cicloergmetro y en el caso del treadmill con pendiente
cero al 60% de la velocidad promedio obtenida en
el TM6.

La carga mxima de ejercicio ser el mximo valor de pendiente

y velocidad logrado durante un minuto completo. Este valor
ser utilizado como la mxima capacidad de realizar ejercicio
y a partir de ste se planificar el entrenamiento ms adecuado
para cada paciente.

Luego se debe agregar el 70% de la carga mxima

obtenida en el TCI y mantenerla en el tiempo hasta
que se cumpla alguno de los criterios de detencin
de prueba anteriormente sealados.

El TCI en cicloergmetro debe iniciarse con 3 minutos de

calentamiento con carga cero y manteniendo 50-60 revoluciones por minuto (rpm). Cada un minuto se incrementar
la carga en1/4 de Kilopondio o 10 watts manteniendo 50 a
60 rpm, hasta que se cumpla alguno de los criterio de
detencin de prueba. Una vez obtenida la carga mxima en
treadmill o cicloergmetro, es imprescindible, realizar un
TCC en el ergmetro que utilizaremos para entrenar al
paciente, empleando un alto porcentaje de la carga mxima
alcanzada en el test de cargas incrementales (70-80%). Los
test de carga constante son ms sensibles para evaluar la
respuesta al entrenamiento fsico u otras intervenciones
teraputicas. Este tipo de pruebas permite evaluar el tiempo
que el sujeto es capaz de mantener la carga preestablecida
junto con otras variables fisiolgicas (FC, FR, saturacin,
disnea, fatiga EEII y ojala ventilacin minuto). El TCC se realiza
sobre el ergmetro de la siguiente manera:
Figura 8.- Entrenamiento intervlico recomendado
Entrenamiento intervlico
80-90%

50%

En el caso de realizar entrenamiento en cicloergmetro, se debe mantener

una velocidad entre 50-60 rpm. La periodicidad sugerida de este tipo
de entrenamiento es 2-3 veces a la semana. A la sexta semana se debe
realizar una nueva evaluacin de TM6 y TCI para establecer nuevas
cargas de trabajo y reprogramar el entrenamiento, si fuera necesario.
El EFG, no supervisado fuera de instituciones, carece del control de
variables clnicas y de asesoramiento de exigencias. Es una alternativa
para pacientes menos complejos. Se puede emplear la marcha, natacin,
camas elsticas, entre otros. Otra alternativa es crear un plan mixto que
incluya evaluaciones peridicas en instituciones y EFG tanto fuera, como
dentro de instituciones. Su planificacin debe ser peridica y depender
de las caractersticas clnicas y sociales de cada paciente.

Finalmente se planifica un rgimen de entrenamiento,

siendo de eleccin el intervalo por relacionarse ms
con actividades de la vida cotidiana.
En paciente debe monitorizarse: SpO2 y frecuencia cardiaca
(idealmente con sistema inalmbrico), utilizando oxigeno
suplementario si durante los test de evaluacin preliminares
present desaturaciones (< 90%).Se aplican cargas de 50%
y 80-90% de la carga mxima de trabajo de forma alternada
cada 2 minutos hasta completar, idealmente, un tiempo de
30 minutos de alta carga (80-90%) (Figura 8).
2. Entrenamiento Muscular Respiratorio (EMR)
En nios los existe escasa evidencia de EMR, algunos reportes
realizados en nios con FQ han demostrado aumentar su
fuerza y resistencia. En un estudio nacional placebo-control,
no publicado in extenso, en nios con antecedentes de BO
post-viral, se demostr que utilizando vlvula umbral y carga
de 30% de la Pimax basal, 20 minutos de entrenamiento
diario, 5 veces a la semana; luego de 10 semanas, se obtuvieron significativas mejoras en cuanto a parmetros de
funcin muscular respiratoria (especialmente aspectos de
resistencia), como tambin de tolerancia al ejercicio. Para la
aplicacin de un plan de entrenamiento muscular respiratorio
se recomienda utilizar vlvulas umbral (Threshold IMT y PEP);
que mantienen constante la carga de entrenamiento, independiente del flujo que el paciente desarrolle.
Sugerimos realizar entrenamiento muscular respiratorio
en nios con BO con PiMax o PeMax inferiores a 60 cmH2O
y/o que se encuentren bajo el lmite inferior de los valores
de referencia segn edad y sexo de Szeinberg (Tabla 9). En
pacientes con Pimx
30 cmH2O, sugerimos comenzar
con cargas de 20% de la Pimx y en la medida que supere
en evaluaciones posteriores dicho valor, incrementar el nivel
de carga a 30% de la Pimx correspondiente. En aquellos
con Pimx inicial mayor de 30 cmH2O, iniciar el entrenamiento
con cargas del 30% de Pimx y/o PeMx. Recomendamos
un sistema tipo intervalo o en series, de duracin progresiva
(hasta que en una sesin se complete un tiempo mximo de
20 minutos); y con un perodo de descanso interseries no
mayor a dos minutos. Sugerimos iniciar con 3 series de 3
minutos, con dos minutos de descanso entre cada serie.
Cuando el paciente logre tolerar adecuadamente el esquema
anterior, aumentar el tiempo de sobrecarga y el nmero de
series hasta finalmente lograr las 4 series de 5 minutos de
entrenamiento. Controlar presiones mximas en boca, a la
segunda semana y luego mensualmente, durante las fases de

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Tabla 9.- Valores de PiMax y PeMax segn edad sexo,

segn Szeinberg.
Nios
Edad

Talla (cms)

PIM (cm H2O)

PEM (cm H2O)

8-10,9

136+-7

116+-26

142+-25

11-13,9

151+-10

130+-16

176+-24

14-16,9

172+-8

126+-22

166+-44

17-20,9

179+-6

143+-12

204+-37

21-40

180+-7

123+-12

242+-41

Talla (cms)

PIM (cm H2O)

PEM (cm H2O)

Nias
Edad
8-10,9

139+-7

104+-20

129+-29

11-13,9

154+-7

112+-20

139+-31

14-16,9

162+-6

109+-21

135+-29

17-20,9

164+-7

107+-25

138+-33

21-40

163+-8

91+-20

143+-36

mejora de presiones mximas en boca, para aumentar

gradualmente la carga y el tiempo de trabajo, siempre en
relacin al 30% de la PiMax y/o PeMax. En caso que el
paciente no tolere las exigencias progresivas de cargas y
tiempos, disminuir estas exigencias.
Recomendamos evaluaciones peridicas de la PiMax,
PeMax, Pims y/o tiempo lmite. Los pacientes con presiones
respiratorias mximas en boca disminuidas deben realizar
entrenamiento muscular respiratorio, recomendamos mantenerlo en forma permanente con el objetivo de mantener
un fitness optimo de la bomba muscular respiratoria, de esta
forma aumentar la capacidad funcional ventilatoria frente a
eventos de descompensacin respiratoria. Cada paciente
debe contar con una pauta de entrenamiento diseada en
forma individual, donde se registrarn: la metodologa, exigencias (das, cargas y tiempos) y factores que pudiesen haber
afectado el proceso de entrenamiento.
Es importante monitorizar el comportamiento de la SpO2
en estos pacientes en toda situacin y en especial durante el
ejercicio. Se debe realizar un TM6 que permita establecer
la necesidad de suplementacin de O2 cuando el nivel de
esfuerzo hace disminuir la SpO2 < 90%. El uso de O2
suplementario reduce el requerimiento ventilatorio para un
mismo nivel de trabajo, aumentando la capacidad de ejercicio
mximo, aun en sujetos con saturaciones normales, ya que
facilita la entrega de oxigeno a los msculos perifricos en
ejercicio.
3. Consideraciones sobre O2 en domicilio
La oxigenoterapia prolongada es definida como la utilizacin
de oxgeno en forma continua en el hogar para mantener
una SatO2 mayor a 92% y una PaO2 mayor a 60 mmHg. La
utilizacin de oxgeno suplementario puede ser durante las
24 horas del da o solamente durante los periodos de sueo.

27
El objetivo del aporte de oxgeno suplementario es corregir
la hipoxemia aportando el menor flujo posible de oxgeno.
Se recomienda la certificacin de la saturometra durante el
ejercicio, la comida y el sueo.
La determinacin del pH, PaO2, PaCO2 y SpO2 en una
muestra de sangre arterial y su evaluacin a travs de un
analizador de gases en sangre es el mejor mtodo para
determinar los niveles de oxgeno sanguneo. Esta evaluacin
en pacientes con oxigenoterapia prolongada debiera realizarse
al menos una vez por ao. Una vez instaurada la oxigenoterapia
crnica, el mtodo de eleccin para el monitoreo de la
oxigenoterapia domiciliaria es la oximetra de pulso, por ser
una forma simple y segura de monitorear la oxigenacin del
paciente. Puede usarse a toda edad y no requiere calibracin.
La BO puede producir hipoxemia crnica y por ello requerir
oxgeno suplementario en forma prolongada como tratamiento. En una revisin realizada por Kurland, no se menciona a
la oxigenoterapia como tratamiento de la BO. Un estudio
local con 18 nios con BO post viral, revel que el 28%
requiri oxgeno domiciliario, cuyo uso poda prolongarse
por ms de un ao. Norzila y colaboradores analizaron a
nios con O2 domiciliario, encontrando que los nios con
BO requirieron mayor tiempo de oxgeno suplementario,
con una media de 28 meses (rango: 14 - 66 meses). BalfourtLynn y colaboradores, recomiendan la utilizacin de oxigenoterapia domiciliaria aunque destaca la pobre evidencia que
existe sobre el tema.
El programa nacional de oxgeno ambulatorio en nios cuenta
con normas de ingreso para pacientes menores de 20 aos
de edad portadores de insuficiencia respiratoria crnica con
requerimiento de oxgeno en forma transitoria o permanente
y en quienes el O2 determine un beneficio clnico objetivable.
Los requerimientos de oxgeno no deben exceder los dos
litros por minuto, administrados por cnula nasal. Este aporte
de oxgeno debe ser el necesario para lograr una saturacin
mnima de 95%. Para determinar los requerimientos adicionales de oxgeno, se debe realizar un registro de saturometra
simple, en perodos de actividad y sueo, que demuestren
saturaciones de oxgeno menor de 95% y que coincidan con
aumento de frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca de
por lo menos 15% sobre la condicin basal del paciente. Si
se cuenta con una saturometra continua, el registro debe
tener una duracin de al menos 8 horas (idealmente 12
horas), con menos del 20% del tiempo de registro ocupado
por desconexiones y artefactos, que muestre al menos uno
de los siguientes puntos: a.- saturacin promedio menor de
95%, ms del 10% del tiempo total de registro saturando
menos de 93%, b.- desaturaciones bajo 85% de ms de 10
segundos de duracin, (aunque sea solo un episodio, si se
verifica que es real y no artefacto) c.- si el nio es mayor de
dos aos, desaturaciones bajo 85% de menos de 10 segundos
de duracin.

28
3.1.

Consenso para el diagnstico y cuidado de nios/adolescentes con bronquiolitis obliterante post-infecciosa

Fuentes de O2 disponibles

1. O2 lquido.
2. Cilindro de O2 gaseoso.
3. Concentrador de O2.
3.2.

2.- Si es un paciente que no deambula, pero utiliza flujos

menores o iguales a 1 litro por minuto, deber usar
cilindro de O2 gaseoso.
3.- Si el paciente no deambula, pero requiere un flujo de
O2 entre 1 y 2 litros por minuto, el sistema elegido
ser concentrador de O2.

Eleccin de la fuente de O2

1.- Si es un paciente en edad escolar, que requiere autonoma para deambular y reintegrarse a clases, se elegir
O2 lquido.

MISCELNEA
1. Preparacin para ciruga de trax
Todo paciente considerado candidato quirrgico debe tener
una HRCT durante los ltimos 12 meses. Se requiere de
apoyo institucional para kinesiterapia pre y post-operatoria.
Es necesario tener un cultivo de esputo para la evaluacin
antibitica apropiada profilctica. Las preocupaciones en torno
a CPT, CRF, post-lobectoma no son pertinentes en estos
pacientes, dado que habitualmente el segmento pulmonar
ha ser resecado es completamente disfuncionante y no aporta
con hematosis efectiva, sino mas bien acta como shunt; por
ello algunos equipos quirrgicos solicitan cintigrama V/Q
previo a la ciruga resectiva, para certificar que el segmento
a resecar no es funcional. La reseccin pulmonar en estos
casos, debe plantearse lo ms precozmente posible.
2. Soporte ventilatorio no invasivo en domicilio

post-viral con insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica.

La evaluacin requerida incluye:
a.

Parmetros de funcin pulmonar: espirometra y curva

flujo volumen.

b. Evaluacin de fuerza muscular: presin inspiratoria

mxima (Pimx) y presin espiratoria mxima (Pemx),
ventilacin voluntaria mxima (VVM), peak flow tos
(pico mximo flujo de tos), evaluacin de la fatigabilidad
o resistencia de la musculatura respiratoria a travs del
tiempo lmite (Tlim) y de la capacidad del desempeo
fsico (fitness) con el test de marcha de 6 minutos.
c.

Estudios durante el sueo: SpO2 de 8-12 horas, PSG

o poligrafia.

d. Monitorizacin de intercambio gaseoso: Gasometra

arterial o venosa, SpO2 diurna y nocturna, capnografa
o registro de PCO2 transcutnea (PtCO2).

La asistencia con VNI domiciliaria utilizando generadores de

flujo y BiPAP ha sido descrita en pacientes con hipoventilacin
nocturna secundaria a insuficiencia de la bomba respiratoria
por enfermedades neuromusculares y cifoescoliosis. En adultos
con EPOC se ha demostrado que el soporte ventilatorio no
invasivo logra disminuir la actividad electromiogrfica del
diafragma, la presin transdiafragmtica, la FR y aumentar el
VC, el uso de CPAP a niveles cercanos al PEEP intrnseco
disminuye la gradiente de presin pleural al inicio de la
inspiracin determinando disminucin del trabajo respiratorio.
El efecto clnico en las agudizacin de estos pacientes se
relaciona con menor mortalidad, das de hospitalizacin y
complicaciones.

Los criterios de seleccin utilizados son:

No existen reportes que mencionen la utilidad de la asistencia

con VNI en pacientes con BO; sin embargo, en Chile desde
el inicio del Programa AVNI se ha utilizado en nios con BO

Existe poca evidencia que sugiera la modalidad de AVNI a

emplear en distintas patologas crnicas; en general se utiliza
la mejor tolerada por el paciente. La asistencia con VNI en

a.

Hipoventilacin nocturna pesquisada a travs de SpO2

(SpO2< 90% >10% del tiempo de sueo).

b. Gases sanguneos con PaCO2 >50 mmHg, EB>

4mEq/L.
c.

2.1.

Espirometra con trastorno ventilatorio restrictivo

severo (CVF <50% valor predicho) o debilidad de la
musculatura respiratoria (Pimx/ Pemx <40cmH2O,
peak flow < 150-200 l/m).
Eleccin de la modalidad ventilatoria