del Sistema Nacional de Salud.

Volumen 34, N 1/2010

Bronquiolitis en pediatra: puesta al da

Prez Rodrguez MJ. Facultativo Especialista en Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital del Henares, Madrid.

Otheo de Tejada Barasoain E. Facultativo Especialista en Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario

Ramn y Cajal, Madrid.

Ros Prez P. Facultativo Especialista en Pediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro,

Madrid.

RESUMEN

La bronquiolitis aguda es una enfermedad de gran importancia en la prctica peditrica por su frecuencia, que genera
tanto una morbi-mortalidad importante como unos costes sociales y econmicos elevados. El virus respiratorio sincitial
es el patgeno implicado con ms frecuencia en su etiologa, aunque hay numerosos virus respiratorios capaces de
producir bronquiolitis, habindose descrito en los ltimos aos dos nuevos agentes de gran importancia. El diagnstico
es fundamentalmente clnico, buscando los sntomas caractersticos. La realizacin de pruebas complementarias ha de
limitarse a pacientes seleccionados. Ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado ser capaz de alterar el curso
clnico de la enfermedad. El manejo de estos pacientes se basa en medidas generales de soporte. La mayora de los casos
pueden ser manejados de manera ambulatoria con un control frecuente y peridico del estado del nio y una buena
informacin a la familia, explicando claramente los signos de alarma.
PALABRAS CLAVE: Bronquiolitis, Manejo ambulatorio.
ABSTRACT

Acute bronchiolitis is a very important illness in pediatrician practice ought to its frequency, responsible for an im
portant morbidity and mortality as well us high economic and social costs. Respiratory syncytial virus is responsible
for the most cases, although a large number of respiratory virus also plays a role in its ethiology. In recent years two
new and prevalent respiratory virus have been described. The diagnosis of bronchiolitis is a clinical one based on
typical history and findings on physical examination. Other investigations must be limited to selected patients. No
pharmacological agent has proved to impact the overall course of the illness. Supportive care is the mainstay of the
therapy. Most infants can be managed at home, with primary care support, periodic and frequent evaluation of their
clinical status and complete information to their families, explaining clearly when they should get advice.
KEY WORDS: Bronchiolitis, primary care support.

Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34:3-11.

Introduccin
El trmino bronquiolitis se utiliza desde hace ms de 70
aos para denominar a un conjunto concreto de sntomas
respiratorios. Sin embargo, la definicin de esta patologa no
est establecida con exactitud, existiendo distintas acepciones en diferentes pases. En 1983 McConnochie defini la
bronquiolitis como el primer episodio de sibilancias, precedido por un cuadro respiratorio con rinorrea, tos y taquipnea, con o sin fiebre, que afecta a nios menores de 2 aos(1).
Esta definicin es la empleada en Estados Unidos y en
algunos pases europeos. En el Reino Unido, Australia y
otras zonas de Europa, el trmino se utiliza para denominar a las infecciones del tracto respiratorio acompaadas
de crepitantes diseminados en la auscultacin(2). Algunos

autores creen que slo se debe incluir en esta patologa

al grupo de nios menores de una ao(3). Una definicin
ms exacta de este proceso parece, por tanto, necesaria.
En nuestro medio hablamos de bronquiolitis aguda
ante el primer episodio de infeccin respiratoria acom
paado de dificultad respiratoria con sibilancias y/o cre
pitantes en la auscultacin, en un paciente menor de 2
aos. Existe una gran tendencia a sobre-diagnosticar esta
patologa y referirse a ella ante cualquier lactante que
presenta una infeccin respiratoria acompaada de sibilancias. Es importante dejar claro que el trmino bron
quiolitis hace referencia slo al primer episodio y que no
todo lactante con sibilancias presenta una bronquiolitis.
La diferenciacin es importante pues el tratamiento de
ambos procesos es diferente.

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La bronquiolitis aguda es una patologa de gran tras

cendencia socio-sanitaria por su frecuencia y su elevada
morbi-mortalidad. Adems, es responsable de un eleva
do consumo de recursos sanitarios y, por tanto, de un
elevado gasto econmico. Los datos expuestos a conti
nuacin reflejan la magnitud del problema:
- Alrededor de 3 de cada 1.000 de los nios menores
de 1 ao precisan ingreso hospitalario por bron
quiolitis(4). A lo largo de los ltimos 10 aos la tasa
de ingresos se ha ido incrementando hasta alcan
zar cifras en torno a 22-25/1.000(5,6).
- La tasa de mortalidad en relacin con la bronquio
litis por virus respiratorio sincitial (VRS) se ha esti
mado en torno al 8.4/100.000 en el Reino Unido(7).
- Adems de la morbi-mortalidad originada por la
enfermedad aguda, los nios que precisan ingreso
por bronquiolitis son ms proclives a padecer pro
blemas respiratorios durante su infancia, especialmente sibilancias recurrentes(8,9).
- El coste de las hospitalizaciones por bronquiolitis
en Estados Unidos super los 700 millones de d
lares en el ao 2001(10). Un estudio realizado en la
Comunidad Valenciana(11) obtiene un gasto anual
medio por las hospitalizaciones por bronquiolitis,
en dicha Comunidad, de 3.618.000 euros.
La mayor parte de las bronquiolitis son leves y no
precisan ingreso hospitalario, siendo los pacientes con
trolados de manera ambulatoria. Aunque no existen
datos econmicos referidos a este grupo de pacientes,
se trata de una patologa que origina un elevado n
mero de visitas en las consultas de atencin primaria,
sobrecargando las mismas durante la poca de epide
mia. Adems, son enfermos que requieren valoraciones
peridicas que causan una alta frecuentacin, y que
para su manejo, requieren que el facultativo dedique un
tiempo considerable en la informacin a las familias.

Epidemiologa
Clsicamente, hablar de bronquiolitis implicaba hablar
de infeccin por VRS. Sin embargo, existen otros muchos
virus implicados en su etiologa, habindose clonado re
cientemente dos nuevos virus respiratorios, responsables
de un elevado porcentaje de los casos. Es importante
destacar la alta frecuencia de coinfecciones entre virus y
la frecuente asociacin entre VRS y neumococo.
Los virus que con ms frecuencia originan esta pato
loga en nuestro medio son:
1. VRS. Es responsable del 45-75% de todos los casos.
Se transmite por aerosoles o por contacto con mate
rial infeccioso directo o depositado en superficies. Su
perodo de incubacin es de 3-6 das y el paciente es
contagioso hasta 2 semanas tras el inicio de la infec

cin. Produce brotes epidmicos entre noviembre y

abril en el hemisferio norte cada ao. En Espaa al
canzan su mxima frecuencia en diciembre y enero.
La infeccin por VRS no deja inmunidad completa
ni duradera y el paciente puede se reinfectado por el
mismo grupo en la misma temporada.
2. Rinovirus. Constituyen la causa ms frecuente de
infecciones de vas respiratorias altas, pero tambin
juegan un papel importante en las bronquiolitis, neu
monas y exacerbaciones asmticas. La bronquiolitis
asociada a rinovirus se describe cada vez con ms
frecuencia, presentando caractersticas clnicas muy
parecidas a la producida por VRS.
3. Metapneumovirus humano (hMPV). Se conoce desde el ao 2001, pero se cree que circula en el hom
bre desde hace ms de 4 dcadas. Es un virus RNA
perteneciente a la familia Paramyxoviridae.Tiene una
gran semejanza con el VRS, con parecida capacidad
infectiva y un espectro de patologa superponible. Es
responsable de entre el 14-25% de los casos de bron
quiolitis en los pacientes hospitalizados, predominan
do al final del invierno y principio de la primavera.
4. Adenovirus. Es una importante causa de bronquio
litis del lactante, apareciendo de manera endmica
o epidmica. En general produce infecciones leves,
pero algunos serotipos (1, 7, 8, 19, 21 y 35) se asocian
a epidemias con elevada morbi-mortalidad. Estn
descritas secuelas como la aparicin de bronquiecta
sias, bronquiolitis obliterante o sndrome del pulmn
hiperclaro unilateral.
5. Virus Influenza. Produce bronquiolitis clnicamente
similares a las producidas por VRS, estando descrita
la presencia, con mayor frecuencia, de fiebre alta e in
filtrados pulmonares en la radiografa de trax.
6. Bocavirus humano (HBoV). Fue clonado por primera
vez en el ao 2005 de muestras respiratorias de lactan
tes con infeccin de vas respiratorias bajas. Est muy
relacionado con el parvovirus bovino. En un reciente
estudio realizado en el hospital de Legans se le identifi
c como responsable de ms del 17% de las infecciones
respiratorias en la infancia(12); el 75% de los pacientes
afectados eran menores de 2 aos. El pico de mxima
incidencia se registr en diciembre y noviembre,seguido
de marzo y abril. El diagnstico ms frecuente de estos
pacientes fue sibilancias recurrentes/crisis asmtica se
guido por el de bronquiolitis. Hasta en el 75% de los ca
sos se identific co-infeccin por otro virus respiratorio.
7. Virus Parainfluenza. Son uno de los virus ms fre
cuentes causantes de infeccin respiratoria en la in
fancia, aunque parecen tener un escaso papel en la
bronquiolitis.

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Fisiopatologa

Es conocida a travs de numerosos estudios en el caso

de la infeccin debida a VRS. Las lesiones anatmicas
producidas por el virus son:
- Necrosis y edema del epitelio bronquial.
- Destruccin de las clulas ciliadas con aumento de
detritus celulares.
- Aumento de la produccin de moco con forma
cin de tapones.

Estas lesiones conducen a la formacin de atelecta

sias en unas zonas y reas de hiperinsuflacin en otras(13)
(ver tabla I).
Se describen tres patrones de afectacin respiratoria:
- Obstructivo con hiperinsuflacin: Predomina en
nios mayores de 6 meses.
- Restrictivo: con condensaciones y atelectasias.
Predomina en los lactantes ms pequeos.
- Mixto (el ms frecuente): con hiperinsuflacin y
atelectasias.

Tabla I

Fisiopatologa de la infeccin grave por VRS

Necrosis epitelial
y ciliar

Infiltrado linfocitario
peribronquial

Edema de la
mucosa bronquiolar

Obstruccin va area

Alteracin ventilacin/perfusin

Sndrome bioqumico

Aumento de la resistencia espiratoria

Atropamiento areo
Disminucin de la compliance

Hipoxemia
Acidosis
Hipercapnia

Sndrome clnico

APNEA
INSUFICIENCIA CARDACA
SHOCK

Distres respiratorio

Taquicardia

Atropamiento areo

Factores de riesgo de gravedad

Como ya hemos comentado, la mayora de las bronquio

litis son leves y no precisan ingreso hospitalario. Otro
grupo menos numeroso de pacientes puede presentar
un curso clnico ms grave, que puede incluso requerir
un ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. Exis
ten una serie de factores que, cuando estn presentes,
aumentan el riesgo de una evolucin desfavorable, y
que pueden ayudar a predecir el curso clnico de los pa
cientes. Se han identificado como factores de riesgo los
siguientes(14) (tabla II):

- Edad menor de 3 meses.

- Enfermedades de base:
Antecedentes de prematuridad: el riesgo relati
vo de hospitalizacin aumenta de manera signi
ficativa al disminuir la edad gestacional.

Tapones mucosos

Cardiopata congnita: la tasa de hospitaliza

cin en estos pacientes es tres veces mayor que
en el resto de la poblacin.
Displasia broncopulmonar: hasta el 10% de es
tos pacientes sufre un ingreso por bronquiolitis
antes de los 2 aos.
Se ha descrito un efecto sumatorio entre estas 3
patologas:
Inmunodeficiencia.
Fibrosis qustica.
Sndrome de Down.
Factores sociales:
Se han asociado con mayor riesgo de hospitali
zacin por bronquiolitis:
- Padres fumadores.
- Hermanos en edad escolar.
- Bajo nivel socio-econmico.
No haber recibido lactancia materna durante un
mnimo de 2 meses.

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Tabla II
Factores de riesgo de gravedad en la bronquiolitis
FACTORES DEL PACIENTE

Menor de 3 meses
Prematuridad
Cardiopata congnita
Displasia broncopulmonar
Inmunodeficiencia
Fibrosis qustica
Sndrome de Down

FACTORES SOCIALES
Padres fumadores
Hermanos en edad escolar
Bajo nivel socio-econmico
No lactancia materna o
durante menos de 2 meses

Clnica

La historia clnica habitual es la de un lactante, menor de

2 aos, que consulta por un cuadro catarral de 2-3 das de
evolucin, que ha empeorado, con aumento en la intensi
dad de la tos y aparicin de dificultad respiratoria.
Los sntomas ms caractersticos son:
- Fiebre: suele estar presente, aunque no es obliga
da. Cuando supera los 39C obliga a excluir otras
patologas. En un estudio prospectivo realizado en
1999(13), hasta el 71% de los nios febriles (T> 38C)
presentaron un curso grave de su enfermedad.
- Rinorrea: suele preceder al resto de los sntomas.
- Tos: junto con el anterior es uno de los sntomas ms
precoces.
- Taquipnea: sntoma importante de infeccin de vas
respiratorias bajas. Su presencia debe hacer sospe
char bronquiolitis o neumona.
- Dificultades para la alimentacin: son muy frecuen
tes debido a la disnea, pero no son esenciales para el
diagnstico. En muchas ocasiones son la causa del
ingreso.
- Trabajo respiratorio e hiperinsuflacin del trax.
- Apnea: puede estar presente en lactantes muy pe
queos y en nios prematuros y de bajo peso.

Diagnstico
Es fundamentalmente clnico, basado en la historia tpica
y los hallazgos en la exploracin fsica. No es necesario el
uso rutinario de exploraciones complementarias, aunque
pueden ser tiles en determinadas circunstancias.
1. Sntomas y signos clnicos: a los sntomas descritos
en el apartado anterior hay que asociar el hallazgos
de crepitantes inspiratorios difusos y/o sibilancias en
la auscultacin.
2. Radiografa de trax: hasta el 86% de los pacien
tes atendidos en urgencias tienen radiografas nor-

males(15). La realizacin rutinaria de radiografa de

trax se ha asociado con un mayor uso indebido de
antibiticos(16). Por tanto no est indicada en la bron
quiolitis tpica, pero puede considerarse cuando:
- Existen dudas diagnsticas o sospecha de compli
caciones pulmonares.
- El paciente presenta patologa de base como en
fermedad cardio-pulmonar o inmunodeficiencia.
- Se produce un empeoramiento brusco.
Los hallazgos ms frecuentes son:
Hiperinsuflacin pulmonar bilateral y engrosa
mientos peribronquiales (patrn obstructivo, pro
pio de nios mayores de 3-6 meses).
Atelectasias, infiltrados (neumona viral) (patrn
restrictivo ms frecuente en menores de 3 meses).
La presencia de fiebre alta e hipoxemia aumentan la
probabilidad de encontrar anomalas radiolgicas(15).
3. Anlisis de laboratorio: el hemograma no ha demos
trado ser til ni en el diagnstico de bronquiolitis ni
en la orientacin teraputica(8). Por tanto no es til
ni necesario en la mayora de los casos. Podra estar
indicada la realizacin de hemograma, PCR y bio
qumica:
- Sospecha de coinfeccin o sobreinfeccin bac
teriana (infiltrados alveolares, fiebre persistente,
deterioro del estado general).
- Paciente deshidratado.
- Dudas diagnsticas.
- Valoracin de otra patologa asociada: anemia
4. Test virolgicos: su resultado tiene implicaciones
epidemiolgicas pero no teraputicas ni pronsticas.
Facilitan el aislamiento de pacientes y previenen la
transmisin nosocomial. Por tanto estaran indicados
en los pacientes que van a ingresar en el hospital. Se
debe tener en cuenta la alta tasa de coinfecciones
que presentan estos pacientes.
5. Test bacteriolgicos: no indicados de rutina. Se debe
considerar la realizacin de cultivo de orina en pa
cientes menores de 60 das con fiebre alta. Podran
ser tiles tambin en el diagnstico diferencial con
otros procesos como la infeccin por Chlamydia tra
comatis y la tosferina.
6. Gasometra: slo indicada en la valoracin de pa
cientes con compromiso respiratorio.
En cualquier caso, el estado clnico del paciente
debe primar a la hora de decidir la necesidad de rea
lizar pruebas complementarias. En casos concretos la
radiografa de trax y la analtica pueden ayudar a
evaluar al paciente(17).

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Diagnstico diferencial

Debe hacerse con las siguientes patologas(17):

Asma sobre todo en:
- Mayores de 6 meses.
- Antecedentes personales y/o familiares de atopia.
Otras causas de neumona.
Cuerpo extrao en la va area.
Fibrosis qustica.
Enfermedad cardaca/ anillos vasculares.
Reflujo gastro-esofgico.
Enfisema lobar.
Infeccin por Chlamydia trachomatis.
Tosferina.

Valoracin del paciente con bronquiolitis

Cuando nos encontramos frente a un lactante con sos
pecha de bronquiolitis, debemos hacer una valoracin
completa de su estado que nos permita, por un lado, es
timar el riesgo que presenta y por otro, tomar una acti
tud teraputica lo ms acertada posible. Nosotros pro
ponemos la siguiente sistemtica de valoracin:

1. Historia clnica:

- Tiempo de evolucin del proceso. Si est en fases

iniciales las posibilidades de empeoramiento son
mayores.
- Sintomatologa clnica completa.
- Si es el primer episodio de dificultad respiratoria o
existen otros previos (ya no sera una bronquiolitis
segn la definicin aceptada en nuestro medio).
- Antecedentes del paciente. Posible existencia de
factores de riesgo de gravedad.
- Accesibilidad al hospital.
- Situacin social y familiar: actitud de los familiares o cuidadores, condiciones higinicas, hacina
miento en el hogar, etc.

2. Exploracin fsica completa:

- Estado general: contento, tranquilo o irritable.

- Caractersticas del llanto: dbil, vigoroso.
- Medir frecuencia respiratoria: debe hacerse a lo
largo de un minuto completo y con el paciente afe
bril(18). Las frecuencias normales y el umbral de ta
quipnea segn la edad figuran en la tabla III.
- Valorar la mecnica respiratoria: la presencia de re
traccin torcica, aleteo nasal o bamboleo de la ca
beza indican uso de la musculatura accesoria y son
sinnimo de dificultad respiratoria significativa.
- Coloracin: salvo en el paciente grave, rara vez vamos
a encontrarnos con cianosis. La palidez y frialdad dis
tal pueden indicar hipoxemia, siendo un signo ms
precoz que la cianosis en la insuficiencia respiratoria.
- Medir saturacin transcutnea de oxgeno.

Tabla III
Frecuencias respiratorias normales y umbral de taquipnea
segn edad de la OMS
Edad

FR normal

Umbral de Taquipnea

2-12 meses
1-5 aos
> 5 aos

25-40
20-30
15-25

50
40
20

No existe evidencia suficiente que avale el uso de un

sistema de puntuacin de gravedad en los pacientes con
bronquiolitis(14), aunque est muy extendido el uso de la
escala de Wood-Downes modificada por Ferrs (tabla IV).
Tabla IV
Escala de Wood- Downes modificada por Ferrs
Puntuacin Sibilancias

Tiraje

F.R

F.C. VENTILACIN CIANOSIS

NO

<30

<120

Simtrica

NO

Final
Subcostal,
31-45 >120
espiracin intercostal

Simtrica
Regular

Toda
espiracin

Inspiracin Supraesternal
>60
yespiracin e intercostal

NO

Supraclavicular,
Aleteo
Nasal

46-60

Muy
disminuida
Trax silente

Crisis leve: 1-3 puntos; crisis moderada: 4-7 puntos; crisis grave: 8-14 puntos.

El hallazgo de cualquiera de los siguientes datos en

nuestra valoracin nos obliga a remitir al paciente al hos
pital(14) (tabla V).
Tabla V
Criterios de derivacin al hospital
Presencia de algn factor de riesgo de gravedad
Escasa ingesta oral, menor del 50% de la ingesta habitual de lquidos en las 24 horas previas a la consulta
Letargia
Apnea
Frecuencia respiratoria mayor de 70 rpm
Saturacin transcutnea de oxgeno (SatO2) <95%
Trabajo respiratorio moderado-severo. Puntuacin escala
de Down-Ferrs >3
Cianosis
Difcultad de acceso al hospital
Factores sociales desfavorables

Tratamiento
El tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa funda
mentalmente en las medidas de soporte, ya que represen
tan el nico tratamiento que ha demostrado ser efectivo
en estos pacientes(19). A lo largo de las ltimas dcadas se

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han probado y utilizado ampliamente diferentes frma

cos que, aunque en casos seleccionados pueden ser tiles,
no han demostrado modificar el curso de la enfermedad.

Tratamiento de soporte

Es fundamental mantener un adecuado estado de

hidratacin, ya sea va oral o intravenosa(8, 20). Es muy
frecuente que estos pacientes presenten un dficit de l
quidos ya que la fiebre y la taquipnea aumentan las de
mandas a la vez que limitan la ingesta. Muchas veces es
necesaria la administracin por va intravenosa. En estos
casos hay que monitorizar el estado hdrico del paciente,
evitando un aporte excesivo, teniendo en cuenta que los
lactantes con un cuadro obstructivo severo pueden pre
sentar un sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
Los pacientes ingresados deberan estar bajo monitori
zacin (continua o intermitente) de frecuencia cardaca, fre
cuencia respiratoria y saturacin transcutnea de oxgeno.
Se debe proporcionar oxgeno suplementario a aquellos pa
cientes con hipoxemia. En este punto no hay acuerdo de los
diferentes autores bajo que nivel de saturacin administrar
el oxgeno. Las ltimas guas consultadas, con un nivel de
evidencia D (opinin de un experto), recomiendan admi
nistrarlo con saturaciones menores de 90%(9) o del 92%(14) o
si existe trabajo respiratorio o taquipnea importante.
Los lavados nasales peridicos pueden contribuir al
alivio sintomtico de estos pacientes.
No se recomienda el uso de fisioterapia respiratoria
durante la fase aguda de la enfermedad(14, 21). Las tcnicas
de vibracin y percusin no disminuyen ni la duracin de
la hospitalizacin ni el tiempo de oxgenoterapia ni pro
ducen una mejora de los parmetros clnicos.

Tratamiento antivrico

El uso de ribavirina contina siendo controvertido por

el escaso beneficio clnico obtenido con su uso, su elevado
coste, las dificultades tcnicas para su administracin y el
efecto txico potencial para el personal sanitario. Aunque
fue recomendado durante la dcada de los 80, en la actuali
dad la Asociacin Americana de Pediatra no recomienda
su uso(8,14). El palivizumab (anticuerpo IgG monoclonal hu
manizado frente al VRS, que ha demostrado gran eficacia
en la prevencin) no est indicado en el tratamiento de la
enfermedad por VRS una vez establecida. Aunque se han
descrito algunas experiencias de su uso en pacientes infec
tados, sobre todo inmunodeprimidos y trasplantados, por
el momento no se dispone de ensayos clnicos que aporten
una evidencia clara para su uso en estos pacientes(22,23).

Medidas encaminadas a disminuir la obstruccin de la va area

a) Beta2 agonistas inhalados: continan usndose con

gran frecuencia a pesar de la evidencia soportada por va
rios metanalisis(24-26) de que sus beneficios en estos pa
cientes son escasos y poco duraderos.

No todos los pacientes con bronquiolitis tienen bron

coespasmo. Si la obstruccin de la va area pequea ocu
rre en ausencia de broncoespasmo, el broncodilatador no
altera el calibre de esta va area pero si relaja el msculo
liso de la va area central, hacindola ms colapsable y
pudiendo disminuir el flujo respiratorio(20).
Por tanto parece prudente no recomendar su uso ruti
nario. Podra valorarse su utilizacin cuando su adminis
tracin produce una respuesta clnica favorable usando
una escala objetiva de valoracin. No obstante, parece
que pueden producir una mejora transitoria de relevan
cia clnica incierta(8).
b) Adrenalina inhalada: disminuye el edema de la mu
cosa de la va area por su efecto alfa-adrenrgico y produ
ce broncodilatacin por su efecto beta-adrenrgico(19). No
existe evidencia clnica suficiente que avale su uso(8). Podra
producir a corto plazo, frente a placebo y salbutamol, una
mejora significativa de algunos parmetros clnicos y/o
funcionales(27). No obstante, no parece acortar de manera
estadsticamente significativa ni la duracin de la oxgeno
terepia ni el tiempo de hospitalizacin, y por lo tanto no
altera el curso de la enfermedad. No estn claramente esta
blecidas ni la dosis necesaria, ni la periodicidad de su admi
nistracin ni la duracin del tratamiento. Al igual que con
los broncodilatadores, podra indicarse una dosis de prue
ba, manteniendo el tratamiento si existe una mejora obje
tiva. Proponemos el uso de una dosis de 1 ml para los nios
menores de 5 Kg de peso y de 2 ml para los de ms de 5 Kg.
c) Corticosteroides: no existe clara evidencia de be
neficio ni con el uso de corticoides sistmicos ni con los
inhalados, y las ltimas guas sobre bronquiolitis no re
comiendan su administracin(8, 14).
d) Anticolinrgicos: se han probado solos o en com
binacin con otros agentes como los agonistas beta2, sin
que se haya obtenido ningn beneficio con su adminis
tracin(14,20).
e) Suero salino al 3% inhalado: en los ltimos aos se
han publicado varios estudios doble-ciego utilizando sue
ro salino al 3% junto con adrenalina o un agonista beta2
frente a suero fisiolgico con la misma medicacin(28-30).
Los tres trabajos encuentran que este tratamiento produ
ce una mejora ms rpida de los sntomas, con un acorta
miento de la estancia media hospitalaria que es estadsti
camente significativo (25% menos de estancia).
Un cuarto estudio(31) prueba el salino al 3% en com
binacin con terbutalina en pacientes con bronquiolitis
que no precisaron ingreso, frente a suero fisiolgico con
terbutalina. Estos autores encuentran una mejora mayor
y ms rpida en el grupo tratado con salino al 3%, en es
pecial en los dos primeros das de tratamiento.
Parece que el suero salino al 3% puede ser til en la
bronquiolitis por varios efectos (ya documentados en
pacientes con fibrosis qustica), entre los que se encuen
tran(30,31):
- Mejora en el aclaramiento muco-ciliar.
- Disminucin del edema de la mucosa.

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- Disminucin en la concentracin de mediadores

inflamatorios.
- Induccin de tos y produccin de esputo.
Es importante destacar tambin que, ninguno de
los pacientes incluidos en estos estudios que recibie
ron tratamiento con salino al 3% present efectos se
cundarios.
Podemos encontrarnos, por tanto, ante una opcin de
futuro en el tratamiento de la bronquiolitis, aunque son
necesarios ms estudios que apoyen estos datos.

Prevencin
La prevencin de la bronquiolitis se fundamenta en
medidas higinicas y en la disponibilidad de una nue
va molcula, el palivizumab, anticuerpo IgG monoclo
nal humanizado frente al VRS (responsable de aproxi
madamente la mitad de los casos). El palivizumab ha
conseguido que el nmero de pacientes prematuros, de
menos de 32 semanas de edad gestacional que requieren
ingreso hospitalario por infeccin por VRS haya decre
cido hasta en un 70%(32).
Las medidas higinicas son fundamentales para
disminuir la transmisin del virus y las nicas posibles
en la gran mayora de los pacientes. Los profesiona
les deberamos dedicar unos minutos para educar a los
familiares, en especial a aquellos con nios de riesgo.
Las medidas ms eficaces en la prevencin figuran en
la tabla VI.
Tabla VI
Medidas higinicas en la profilaxis de la bronquiolitis
Evitar exposicin a humo de tabaco
Evitar lugares cerrados con alta concentracin de personas
Lavado frecuente de manos
Evitar contacto con personas resfriadas
Uso de pauelos desechables

La inmunoprofilaxis con palivizumab se considera en

los grupos de mayor riesgo. El Comit de Estandares de
la Sociedad Espaola de Neonatologa fija las siguientes
indicaciones(33):

a) Muy recomendable:

- Nios menores de 2 aos afectos de enferme

dad pulmonar crnica que hayan requerido
tratamiento en los 6 meses anteriores al inicio
de la temporada epidmica.
- Nios menores de 2 aos afectados de cardio
pata congnita con alteracin hemodinmica
significativa.

- Nios prematuros nacidos a las 28 semanas de

gestacin o menos y que tengan 12 meses o
menos al inicio de la temporada epidmica o
que sean dados de alta durante la misma.
- Nios prematuros nacidos entre las 29 y 32 se
manas de gestacin que tengan 6 meses o menos al inicio de la temporada epidmica o que
sean dados de alta durante la misma.

b) Recomendable:

Nios prematuros nacidos entre las 32 y 35 sema

nas de gestacin y menores de 6 meses al inicio
de la temporada epidmica o dados de alta du
rante la misma y que presenten dos o ms de los
siguientes factores de riesgo:
- edad cronolgica menor a 10 semanas al ini
cio de la epidemia
- ausencia de lactancia materna o de duracin
menor a dos meses (por indicacin mdica)
- tener al menos un hermano en edad escolar (<
14 aos)
- asistencia a guardera
- antecedentes familiares de sibilancias
- hacinamiento en el hogar
- malformacin de la va area o enfermedad
neuromuscular.
- Infecciones nosocomiales: puede considerar
se su administracin si existen 3 o ms nios
afectados infectados por VRS y adelantar la
administracin a los neonatos subsidiarios de
recibirlo al alta.

Administracin: se recomienda iniciar la profilaxis a

mediados de octubre y continuarla con una aplicacin
mensual hasta mediados de febrero (5 dosis); si excep
cionalmente la epidemia se alarga puede administrarse
una sexta dosis. Se administra a dosis de 15 mg/kg por
va intramuscular una vez al mes.
Esta inmunoprofilaxis no afecta al calendario vacu
nal ordinario, que ser seguido con normalidad, y tampoco interfiere en la vacunacin antigripal que puede
administrarse a partir de los 6 meses de edad.

Manejo ambulatorio del paciente con

bronquiolitis aguda
Para los pediatras y mdicos de familia que atienden
a estos nios, su manejo representa en numerosas oca
siones un dilema de difcil solucin.
Por un lado, y con todo lo que hemos expuesto, sa
bemos que no existe ninguna medida farmacolgica que
mejore claramente la evolucin de los pacientes. Por otro

del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

lado, tenemos que tener siempre presente la posibilidad

de que se produzca un empeoramiento respiratorio, en
ocasiones muy brusco, que obligue a ingresar al paciente
en el hospital.

En la literatura no existe ningn protocolo validado de

actuacin con estos pacientes. Basndonos en las ltimas
guas publicadas y en la multitud de trabajos consultados
proponemos el siguiente plan de actuacin. (Figura 1).

Figura 1. Algoritmo bronquiolitis

Criterios de derivacin
(bronquiolitis moderada-severa)

Valoracin del paciente

(antecedentes, exploracin, SatO2,etc.)
No criterios de derivacin. (Bronquiolitis leve)

Traslado al hospital de referencia

Prueba con salbutamol inhalado

Mejora evidente(1)

No mejora

Tratamiento domiciliario con salbutamol en

cmara + cuidados generales(2)
+ informacin exhaustiva a la familia

Cuidados generales(2) + Informacin exhaustiva

Control clnico cada 24-48 horas

(1)= Disminucin en la puntuacin en la escala de Wood-Downes y/o disminucin de FR y/o mejora de la SatO2.

(2)= Cuidados generales: Fraccionar tomas, asegurar adecuada hidratacin; lavados nasales frecuentes; posicin semi-incorporada.

Informacin a los padres

Durante la poca de epidemia es conveniente advertir a

todos los padres que consultan con un lactante en la fase
inicial de una infeccin de vas respiratorias altas, de la
posibilidad de evolucionar a una bronquiolitis.
Cuando tenemos a un paciente ya diagnosticado de
bemos facilitar a padres y cuidadores informacin sufi
ciente sobre el problema que padece el nio, sus posibi
lidades de tratamiento y, cuales son los signos de alarma
que deben vigilar.

1. Qu es la bronquiolitis?

Se trata de una infeccin respiratoria viral que comien

za como un simple catarro, aadindose 2-3 das ms tarde
signos de dificultad respiratoria de intensidad variable se
gn el nio, como respiracin ms rpida, hundimiento del
pecho o bamboleo del abdomen, rechazo de las tomas
Estos ltimos son debidos a la inflamacin y produccin
de moco en la parte ms fina y alejada de los bronquios.
La duracin del proceso vara de un nio a otro, es
tando la media entre 7-10 das.

2. Tratamiento

No existe ningn medicamento que cure esta en

fermedad ni que acorte su evolucin, aunque algunos
pacientes pueden mejorar transitoriamente tras recibir
tratamiento inhalado con broncodilatadores.

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Que el nio est en tratamiento con salbutamol en

domicilio no implica necesariamente que su evolucin
vaya a ser favorable, no pudindose descartar nunca un
empeoramiento del paciente, especialmente al comien
zo del proceso.
Pueden ayudar a respirar a su hijo lavndole con fre
cuencia la nariz, colocndole incorporado para dormir
e intentando mantener un adecuado estado de hidrata
cin. Es muy habitual que estos nios coman peor por
lo que se pueden beneficiar de recibir menos alimento
pero mayor nmero de tomas y de ofrecerles peridica
mente lquidos en pequeas cantidades. Si tienen fiebre
pueden recibir el tratamiento antitrmico como de cos
tumbre. Es necesario evitar que los nios estn expues
tos al humo del tabaco.

3. Signos de alarma

Nunca se puede descartar la posibilidad de empeo

ramiento. Son signos de que ste se est produciendo y
obligan a acudir al hospital los siguientes:
- Presencia de fiebre alta.
- Nio muy adormilado o muy irritable.
- Aumento de la dificultad respiratoria con mayor
hundimiento del pecho o abombamiento del ab
domen.
- Pausas en la respiracin.
- Mala ingesta oral, de menos del 50% de lo que
toma habitualmente.

del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, N 1/2010

Conclusiones

Parece necesaria una definicin ms precisa de esta en

fermedad tan prevalente y trascendente para el personal
sanitario responsable de la atencin peditrica, y evitar
su sobre-diagnstico. Se debe limitar el uso de pruebas
complementarias que contribuyen al elevado consumo
de recursos sanitarios que produce esta patologa. As
mismo, y ya que no se han demostrado grandes beneficios
del tratamiento farmacolgico, este debe ser reservado a
aquellos pacientes que muestran una respuesta favorable
a su administracin, basando el manejo de estos pacien
tes en las medidas de soporte y en la adecuada educacin
de las familias.

Bibliografa
1. McConochie KM. Whats in the name?. Am J Dis Child 1983; 173:
11-13.
2. Everard ML. Acute bronchiolitis and croup. Pediatr Clin N Am
2009; 56: 119-133.
3. Barbi E, Neri E, Ventura A. Nomina sunt consequentia rerum:
Time for a change in the definition of bronchiolitis?. Arch Pediatr
Adolesc Med 2004; 158: 403.
4. Deshpande SA, Northern V. The clinical and health economic
burden of respiratory syncitial virus disease among children under
2 years of age in a defined geographical area. Arch Dis Child 2003;
88 (12): 1065-1069.
5. Fjaerli HO, Farstad T, Bratlid D. Hospitalisations for respiratory
syncitial virus bronchiolitis in Akerus, Norway, 1993-2000: a popula
tion-based retrospective study. BMC Pediatr 2004; 17-25.
6. Shay DK, Holman RC, Newman RD, Liu LL et al. Bronchiolitisassociated hospitalizations among US children, 1980-1996. JAMA
1992; 282: 1440-1446.
7. Fleming DM, Pannell RS Cross KW. Mortality in children from
influenza and respiratory syncitial virus. J Epidemiol Community
Health 2005; 59(7): 586-590.
8. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.
Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Clinical Practice Gui
deline. Pediatrics 2006; 118 (4): 1774-1793.
9. Calogero C, Sly PD. Acute viral bronchiolitis: to treat or not to
treat-That is the question. The J Pediatr 2007; 151: 235-237.
10. Stang P, Brandenburg N, Carter B. The economic burden of respi
ratory syncitial virus-associated bronchiolitis hospitalizations. Arch
Ped Adolesc Med 2001; 155: 95-96.
11. Diez Domingo J, Ridao Lpez M, beda Sansano I, Ballester
Sanz A. Incidencia y costes de la hospitalizacin por bronquiolitis
y de las infecciones por virus respiratorio sincitial en la Comunidad
Valenciana. Aos 2001 y 2002. An Pediatr 2006; 65(4): 325-330.
12. Garca-Garca ML, Calvo Rey C, Pozo Snchez F, Vzquez lva
rez MC y cols. Infecciones por bocavirus humano en nios espao
les: caractersticas clnicas y epidemiolgicas de un virus respiratorio
emergente. An Pediatr 2007; 67(3): 212-219.
13. El Radhi AS, Barry W, Patel S. Association of fever and severe
clinical course in bronchiolitis. Arch Dis Child 1999; 81(3): 231-234.
14. SIGN. Bronchiolitis in children. En: http://www.sign.ac.uk. Acce
so November 17, 2008.

15. Garca-Garca ML, Calvo Rey C, Quevedo Teruel S, Martnez

Prez M y cols. Radiografa de trax en la bronquiolitis: es siempre
necesaria? An Pediatr 2004; 61: 219-225.
16. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised contro
lled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acu
te lower-respiratory infection in children. Lancet 1998; 351: 404-408.
17. Callejn Callejn A, Oliva Hernndez C, Callejn Callejn G,
Marrero Prez C y cols. Infeccin respiratoria por virus respiratoria
sincitial. Bronquiolitis. BSCP Can Ped 2004; 28 (2 y 3): 249-262.
18. Iliff A, Lee VA. Pulse rate, respiratory rate, and body temperatu
re of children between two months and eighteen years of age. Child
Dv 1952; 23: 237-245.
19. Scarfone RJ. Controversies in the treatment o bronchiolitis. Curr
Opin Pediatr 2005; 17: 62-66.
20. Panitch HB. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: supportive
care an therapies designed to overcome airway obstruction. Pediatr
Infect Dis J 2003; 22: S83-S88.
21. Perrota C, Ortiz Z, Roque M. Fisioterapia respiratoria para la
bronquiolitis aguda en pacientes peditricos de hasta 24 meses de
vida (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2005 Numero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com.
22. Boeckh M, Berrey MM, Bowden RA et al. Phase I evaluation
of the respiratory syncytial virus-specific monoclonal antibody pa
livizumab in recipients of hematopoietic stem cell transplants. JID
2001; 184: 350-354.
23. Saez-Llorens X, Moreno MT, Ramilo O et al. Safety and phar
macokinetics of palivizumab Therapy in Children Hospitalized with
Respiratory Syncytial Virus Infection. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:
707-712.
24. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Efficacy of
bronchodilator therapy in bronchiolitis: a meta-analysis. Arch Pe
diatr Adolesc Med 1996; 150: 1166-1172.
25. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EEL. Bronchodila
tors for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD001266.
26. Flores G, Horwitz RI. Efficacy of beta-2-agonists in bronchiolitis:
a reappraisal and meta-analysis. Pediatrics 1997; 100: 233-239.
27. Valverde Molina J, Escribano Montaner A. Tratamiento de la
bronquiolitis: uso de adrenalina nebulizada. An Pediatr 2005; 62(2):
179-181.
28. Tal G, Cesar K, Oron A, Houri S et al. Hypertonic saline/epine
phrine treatment in hospitalized infants with viral bronchiolitis re
duces hospitalization stay: 2 years experience. Isr Med Assoc J 2006;
8(3): 169-173.
29. Kuzik BA, Al Qadhi SA, Kent S, Flavin MP et al. Nebulized hy
pertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants. J Pe
diatr 2007;151(3):266-270.
30. Mandelberg A, Tal G, Witzling M, Someck E et al. Nebulized 3%
hypertonic saline solution treatment in hospitalized infants with viral
bronchiolitis. Chest 2003; 123: 481-487.
31. Sarrell EM, Tal G, Witzling M, Someck E et al. Nebulized 3% hy
pertonic saline solution treatmen in ambulatory children with viral
bronchiolitis decreases symptoms. Chest 2002; 122: 2015-2020.
32. Simoes EAF. Respiratory syncitial virus infection. Lancet 1999;
354: 847-852.
33. Figueras Aloy J, Quero J y Comit de Estndares de la Sociedad
Espaola de Neonatologa. Recomendaciones para la prevencin de la
infeccin por virus respiratorio sincitial. An Pediatr 2005; 63(4): 357-362.

11