GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO VI

Enfermedad plvica inflamatoria

Edith ngel Mller
Profesora Asociada
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Universidad Nacional de Colombia
Instituto Materno Infantil
Bogot

DEFINICIN

a enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es

la infeccin del endometrio, de las trompas de Falopio, ovarios y/o de las estructuras
plvicas adyacentes, causada por microorganismos de transmisin sexual y por otras bacterias que ascienden de la vagina.

EPIDEMIOLOGA
Anualmente se presentan 3-9 casos de EPI
aguda por 1.000 mujeres entre los 15 y los 44
aos, y 12-18 casos por 1.000 mujeres de 1524 aos. En Estados Unidos la tasa de hospitalizacin por EPI es del 5,3%, muy semejante a la encontrada en el Instituto Matero Infantil
de Bogot en 1989.

FACTORES DE RIESGO
Las mujeres jvenes, generalmente en la segunda o tercera dcada de la vida, son las
ms afectadas por esta enfermedad, lo cual
parece depender de la alta prevalencia de enfermedades de transmisin sexual (ETS) en
este grupo de edades, la falla en el uso de
mtodos anticonceptivos y la tendencia a la
ectopia cervical que favorece el desarrollo de
infeccin por chlamydia y gonococo.

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Las mujeres menores de 30 aos son las de

ms frecuente hospitalizacin por la enfermedad, aunque el absceso tubo-ovrico es generalmente una enfermedad de mujeres algo
mayores.
Como en otras enfermedades transmitidas sexualmente, las mujeres solteras y sexualmente
promiscuas son las ms afectadas por EPI.
Las mujeres con mltiples compaeros sexuales tienen un riesgo 4,5 veces mayor que las
monogmicas. Se ha encontrado como factor
de riesgo de mayor significacin el tener ms
de un compaero sexual en los 30 das previos
a la infeccin, ms que el nmero total de compaeros que hubiese podido tener en el transcurso de su vida.
La presencia o historia de otras ETS incrementa el riesgo de adquirir EPI. Se ha encontrado que el antecedente de EPI de etiologa
gonoccica es un factor de riesgo para episodios subsecuentes de EPI no gonoccica.
Los mtodos anticonceptivos de barrera, los
cuales presumiblemente bloquean la exposicin a los organismos de transmisin sexual
y al semen, parecen disminuir el riesgo relativo de hospitalizacin por EPI, al reducir el

CAPTULO VI: ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

riesgo de enfermedades de transmisin sexual. El uso de anticonceptivos orales reduce

la tasa de ataque, posiblemente, por reduccin
del volumen y duracin del sangrado menstrual, por alteraciones del moco cervical y de
factores inmunolgicos. Por otra parte, el uso
del DIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI
en los primeros cuatro meses de la insercin.
El DIU acta por su efecto de cuerpo extrao, que facilita la presencia de bacterias en
el tracto genital superior, porque rompe la integridad del moco cervical y del endometrio y
disminuye las defensas por la presencia de
minerales y por afectar los polimorfo nucleares. Se ha encontrado que las duchas vaginales incrementan el riesgo de EPI en 73%.

ETIOLOGA
La literatura anglosajona considera dos formas
de salpingitis aguda: gonoccica y no gonoccica, principalmente con base en los resultados de los cultivos endocervicales.
En un estudio sueco se demostr que dos tercios de las mujeres jvenes con EPI tenan
evidencia directa (cultivo) o indirecta (serologa) de infeccin con Neisseria gonorroheae,
Mycoplasma hominis o Chlamydia trachomatis. En los Estados Unidos se ha demostrado
colonizacin con Neisseria gonorroheae,
Chlamydia trachomatis (o ambas) en 50% de
mujeres con EPI aguda.
En pases africanos en desarrollo, se ha informado una frecuencia de 12-65% de salpingitis aguda gonoccica. En pases desarrollados
la frecuencia de aislamientos de gonococo en
el crvix ha variado desde 6-70% y se ha implicado como su principal causante. No obstante, el aislamiento positivo a partir del crvix,
no significa que sea la etiologa de la infeccin genital alta, como se ha demostrado por
cultivos tomados directamente del tejido afectado a travs de laparoscopia o colpocentesis.

Hacia la dcada del 70, al mejorar los mtodos

de aislamiento y de cultivo, se aislaron gran
cantidad de diferentes anaerobios y aerobios.
Esto puso en evidencia la naturaleza polimicrobiana de la salpingitis aguda y modific el
concepto de predominio de la enfermedad
gonoccica en la EPI.

FISIOPATOLOGA
Los rganos genitales femeninos internos
(tero, ovarios y trompas) son microbiolgicamente estriles, excepto por pequeos inculos transitorios de bacterias que ocurren especialmente durante las menstruaciones.
La EPI puede producirse cuando las bacterias
ascienden al tracto genital superior. Por supuesto, la competencia inmunolgica intrnseca y otras variables como el estado nutricional,
determinan en gran parte la susceptibilidad de
una paciente a la agresin bacteriana.
Algunos casos de EPI y de absceso plvico
pueden ser consecuencia de instrumentacin
del tracto genital femenino. Los procedimientos como legrado uterino, insercin de un DIU,
persuflacin, hidrotubacin o histerosalpingografa, pueden facilitar la contaminacin del
tracto genital superior por bacterias aerobias
y anaerobias que son residentes normales de
la vagina y el crvix. Tambin se puede producir EPI por continuidad de infecciones en
rganos adyacentes, como apndice y colon.
Como resultado de esta infeccin ascendente
que alcanza las trompas y de la reaccin inflamatoria que se produce, van a ocurrir dentro
de la trompa fenmenos de vasodilatacin, trasudacin de plasma y destruccin del endosalpinx con la consiguiente produccin de un exudado purulento. En los primeros estadios de
la enfermedad, la luz de la trompa permanece
abierta con lo cual se permite que este

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exudado salga por la fimbria hacia la cavidad

plvica, lo que produce peritonitis plvica. Como resultado de esta inflamacin peritoneal,
las estructuras adyacentes como ovarios, ligamentos anchos, omento, intestino delgado,
sigmoide y ciego se comprometen en el proceso inflamatorio. La tensin de oxgeno en
estos tejidos inflamados y necrticos disminuye lo que favorece el crecimiento de flora
anaerobia. La destruccin del tejido con la
posterior degradacin lleva a la formacin de
abscesos.

CUADRO CLNICO
La forma de presentacin de la EPI es muy
variada. El dolor abdominal es el sntoma ms
constante; se presenta en 95% de los casos,
y aunque es inespecfico, tiende a localizarse
o a ser ms intenso en los cuadrantes inferiores del abdomen. Generalmente es bilateral,
de intensidad variable que aumenta con el
coito, la exploracin clnica, los cambios de
posicin y la maniobra de Valsalva. En el examen ginecolgico se puede encontrar dolor a
la movilizacin del crvix, en tero o anexos.
En 5-10% de las pacientes puede encontrarse dolor en el hipocondrio derecho sugiriendo
perihepatitis o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis:
adherencias inflamatorias de la cpsula heptica al peritoneo parietal.
Hasta 75% de las pacientes tienen leucorrea.
Puede haber sangrado genital anormal causado por endometritis. Tambin puede encontrarse fiebre, nusea, vmito, distensin abdominal y disuria. Jacobson ha encontrado una
correlacin linear entre el nmero de variables
clnicas presentes en las pacientes y la confiabilidad del diagnstico clnico. Las pacientes
con infeccin por Chlamydia pueden cursar
con salpingitis subclnica o subaguda, con
secuelas de adherencias e infertilidad.

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Se han adoptado los siguientes criterios clnicos para el diagnstico de la EPI:

Criterios mayores o mnimos para hacer el
diagnstico:
Dolor hipogstrico a la palpacin.
Dolor a la movilizacin del crvix.
Dolor a la palpacin de los anexos.
Criterios menores:
Temperatura de 38C o ms.
Material purulento obtenido por culdocentesis o laparoscopia.
Masa al examen fsico o por ultrasonido.
Leucocitosis mayor de 10.500/mm 3.
VSG >15 mm/hora.
Evidencia de colonizacin cervical por gonococo o Chlamydia.
Presencia de ms de cinco leucocitos/campo de 100X en el Gram de secrecin endocervical.
Para realizar el diagnstico se considera que
deben estar presentes todos los criterios mayores y por lo menos uno de los menores. El
valor predictivo positivo del diagnstico clnico
es de 6590% comparado con el diagnstico
laparoscpico. Cuando se toman slo dos criterios mayores y por lo menos uno menor, mejora la sensibilidad del diagnstico, pero se
pierde un poco de especificidad.
La siguiente clasificacin se basa en los hallazgos clnicos:
GRADO I No complicada, sin masa (limitada a trompas y ovarios). Con o
sin signos de irritacin peritoneal.
GRADO II Complicada (masa o absceso que
involucra trompas y/o ovarios).
Con o sin signos de irritacin peritoneal.
GRADO III Diseminada a estructuras extraplvicas (absceso tubo-ovrico
roto o pelviperitonitis) o con respuesta sistmica.

CAPTULO VI: ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

El diagnstico diferencial del dolor abdominal

agudo bajo en una mujer en edad reproductiva
incluye:
Embarazo ectpico.
Apendicitis aguda.
Endometriosis.
Complicaciones de un quiste ovrico.
Dolor funcional.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

AYUDAS DIAGNSTICAS

La laparoscopia es el patrn oro en el diagnstico de la EPI. El edema tubrico, el eritema y el exudado purulento confirman el diagnstico, aunque el proceso inflamatorio puede ocasionalmente haberse diseminado de
otros focos primarios (por ejemplo apendicitis).
El laparoscopista debe entonces observar el
apndice y el abdomen superior. Sin embargo, cuando la enfermedad es leve, y se encuentra principalmente en la luz de la trompa
y no en la serosa, la laparoscopia puede dar
falsos negativos. Debido a esto, actualmente
se considera que el estndar de oro es la
laparoscopia con biopsia de fimbria y pruebas microbiolgicas.

LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio que se solicitan
en forma inicial son:
1. Hemograma con VSG.
2. Protena C reactiva.
3. Uroanlisis.
Para buscar la etiolgica microbiolgica se
solicita frotis en fresco y Gram de secrecin
cervicovaginal, cultivo para N. gonorroheae y
pruebas inmunolgicas para deteccin de C.
trachomatis. Hay leucocitosis en menos de
40% de los casos y su presencia no indica
que la causa sea necesariamente EPI; lo mismo ocurre con la aceleracin de la VSG.
La protena C reactiva se encuentra elevada
en 96% de las pacientes, y la respuesta al
tratamiento se correlaciona con su disminucin.
En algunos casos se puede realizar cultivo de
endometrio; cultivo de material peritoneal obtenido por culdocentesis, laparoscopia o laparotoma y estudio del compaero sexual.

La culdocentesis puede ser una ayuda diagnstica importante. Sin embargo, el lquido
peritoneal purulento no garantiza el diagnstico de EPI, pues cualquier inflamacin dentro del espacio peritoneal (apendicitis, enfermedad inflamatoria del intestino) puede producir lquido purulento.

En el Instituto Materno Infantil se realiz un

trabajo comparando el diagnstico clnico de
enfermedad plvica inflamatoria, con el diagnstico visual. En 66 de 76 pacientes (86,8%)
la laparoscopia confirm el diagnstico de EPI.
En este grupo de pacientes, analizando el
diagnstico clnico de ingreso y el diagnstico de certeza (establecido por laparoscopia
y/o laparotoma), encontramos que los hallazgos clnicos tuvieron una sensibilidad de 92%
y un valor predictivo positivo de 85%.
De acuerdo con los hallazgos laparoscpicos
o quirrgicos se ha propuesto otra clasificacin de la enfermedad:

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LEVE
MODERADA
SEVERA

Trompas libres con eritema y edema, sin exudado purulento espontneo, pero que puede aparecer al
manipular las trompas.
Presencia de material purulento, eritema y edema ms marcados. Las trompas pueden estar fijas y el
orificio de la fimbria puede estar obstruido.
Pioslpinx o absceso

Por supuesto no se debe realizar laparoscopia

a todas las pacientes con EPI, aunque algunos autores as lo recomiendan. Muchas pacientes con EPI clnicamente obvia, pueden
ser tratadas directamente. Adicionalmente,
una paciente con distensin abdominal severa puede presentar riesgos tcnicos y hacer
peligrosa la realizacin de la laparoscopia,
prefirindose la laparotoma.
La ecografa es especialmente til en los casos en los cuales la paciente es difcil de examinar debido a obesidad, dolor severo o falta
de cooperacin durante el examen plvico.
Los hallazgos ecogrficos se han relacionado
con la severidad del proceso inflamatorio en
pacientes con EPI, pero esta tcnica es ms
til en la documentacin de la resolucin o
aumento de las masas anexiales durante la
terapia antibitica. Es posible detectar disminucin de la resistencia vascular en la infeccin plvica aguda con la ayuda de la ultrasonografa doppler color transvaginal.
Tcnicas de imagenologa ms complejas (como la tomografa axial computadorizada o la
resonancia nuclear magntica) raramente estn indicadas en pacientes con infeccin plvica. Sin embargo, procedimientos especiales
como la pielografa intravenosa pueden ser
tiles en pacientes con abscesos plvicos en
los cuales es importante la localizacin de los
urteres y otras estructuras plvicas cuando
se planea un abordaje quirrgico.
La biopsia endometrial tambin ha sido utilizada para el diagnstico, con una sensibili-

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dad de 90%, pero con la desventaja de que

los resultados se obtienen dos a tres das mas
tarde.

EPI Y EMBARAZO
La EPI probablemente complique al embarazo con mayor frecuencia de lo que se piensa.
El diagnstico se confunde fcilmente debido
a las mltiples causas de dolor abdominal y
otros sntomas que ocurren durante el embarazo. Despus de la semana 12 de gestacin,
el saco gestacional intacto forma una barrera
al ascenso de las bacterias crvico-vaginales
al tracto genital superior, y por lo tanto es difcil que se presente EPI. Sin embargo, se han
propuesto otros mecanismos para el desarrollo de EPI en gestaciones ya avanzadas como
la diseminacin linftica y vascular. La EPI y
el absceso tubo-ovrico se pueden presentar
durante el embarazo y deben incluirse en el
diagnstico diferencial de dolor abdominal en
estas pacientes, pues es importante un tratamiento pronto y adecuado para prevenir la
prdida fetal.

TRATAMIENTO
El tratamiento integral de la paciente con EPI
incluye:
1. Evaluacin de la severidad de la infeccin.
2. Administracin de los antibiticos adecuados.
3. Procedimientos quirrgicos en los casos
indicados.

CAPTULO VI: ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

4. Medidas de soporte.
5. Tratamiento del compaero sexual.

ren las cefalosporinas a las penicilinas. El

esquema es el siguiente (2002):

El objetivo del tratamiento es evitar las secuelas de la enfermedad.

Rgimen A: cefoxitin 2 g IM + probenecid 1

g VO o ceftriaxona 250 mg IM
seguido de:
tetraciclina 500 mg VO c/6 horas por 10-14 das
o doxiciclina 100 mg VO c/12
horas por 10-14 das
Rgimen B: ofloxacina 400 mg VO c/12 h
por 14 das ms metronidazol
500 mg c/12h por 14 das

La hospitalizacin est indicada en los siguientes casos:

1. Sospecha o diagnstico de absceso plvico
o peritonitis.
2. Curso clnico severo.
3. Sndrome sptico.
4. Pacientes negligentes o de difcil seguimiento.
5. Pacientes embarazadas.
6. Fracaso teraputico al tratamiento ambulatorio.
7. Posibilidad de tratamiento quirrgico.

TERAPIA ANTIMICROBIANA
Idealmente el tratamiento antibitico debe dirigirse contra los microorganismos aislados en
la trompa de Falopio; en la mayora de los casos esto no es posible, por lo cual el tratamiento es emprico, con antimicrobianos que tengan espectro contra los microorganismos ms
comunes o ms frecuentemente aislados
como presuntos causantes.
Se han diseado dos esquemas de manejo:
uno para pacientes ambulatorios (que son la
mayora) y otro para pacientes hospitalizadas.
Las recomendaciones del Centro de Control
de Enfermedades de Atlanta (CDC) se basan
en que el rgimen dado deber cubrir N. gonorroheae, C. trachomatis, anaerobios, incluyendo B. fragilis y aerobios, incluyendo E. coli. El
CDC recomienda una dosis en bolo de antibitico -lactmico (activo contra el gonococo)
seguida por una terapia prolongada de un antibitico anti-Chlamydia, usualmente, una tetraciclina. En reas donde prevalecen los gonococos productores de penicilinasa, se prefie-

Es importante reexaminar a la paciente 24-48

horas despus de iniciar la terapia, para evaluar la respuesta ya que hasta 10% de pacientes no responden a la terapia oral.
El tratamiento intrahospitalario se basa en el
reposo, la hidratacin parenteral, la administracin de antiinflamatorios no esteroideos y
toma de exmenes de laboratorio antes de
iniciar el tratamiento antibitico. Los CDC recomiendan los siguientes esquemas:
Rgimen A: cefoxitin 2 g IV c/6 horas
o cefotetan, cefotaxime o
ceftriaxona
seguido de:
doxiciclina 100 mg IV o VO c/
12 horas por 10-14 das
Rgimen B: gentamicina 80 mg IV c/8 horas
+ clindamicina 600 mg c/6 horas
seguido de:
doxiciclina 100 mg VO c/12
horas por 10-14 das
Rgimen C: aztreonam 2-4 g/da IV + clindamicina 600 mg IV c/6 horas
Los compaeros sexuales de la mujer se deben buscar y ofrecerles consejera y tamizaje
para gonorrea y Chlamydia. Si no se puede
realizar el tamizaje, se aconseja tratamiento
emprico para estas dos infecciones.

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Estos esquemas fueron evaluados por Sweet,

quien encontr con cefoxitin + doxiciclina una
curacin de 93-96% y con gentamicina + clindamicina de 93%. Tambin se ha usado ciprofloxacina con eficacia de 90%. Los fracasos
se debieron a abscesos tubo-ovricos. Recientemente se ha propuesto el uso de piperacilina como droga nica y se ha informado
de eficacia y seguridad hasta en 92% de los
casos.
En las pacientes infectadas con el virus de la
inmunodeficiencia humana a pesar de que la
enfermedad se presenta con mayor severidad
y que presenta un curso mas prolongado, se
pueden usar con seguridad los mismos regmenes teraputicos recomendados.
En las pacientes con EPI que tienen el DIU,
ste debe retirarse despus del segundo da
de tratamiento. Otra indicacin para el retiro
del DIU es el hallazgo de Actinomyces israelli.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Durante la era antimicrobiana el manejo quirrgico de la EPI ha disminuido, sin embargo,
se debe considerar la exploracin quirrgica
en los siguientes casos: abdomen agudo, peritonitis generalizada, absceso tubo-ovrico roto, aumento del tamao del absceso (abscesos mayores de 8 cm generalmente no responden al tratamiento antibitico) y sepsis que
no mejora con la reanimacin.
La exploracin quirrgica ante la sospecha de
absceso plvico se debe realizar a travs de
una incisin mediana para poder explorar toda
la cavidad peritoneal en busca de abscesos
metastsicos. Cualquier lquido o material purulento encontrado debe enviarse a tincin de
Gram y a cultivo para aerobios y anaerobios.
Despus de explorarse toda la cavidad abdominal, deben liberarse todas las adherencias

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presentes entre las asas intestinales y los rganos plvicos. Se determina la patologa plvica con el fin de realizar la intervencin ms
conservadora posible dependiendo de los hallazgos; si hay piosalpinx, se realiza salpingectoma, debido a que la cpsula del absceso
es la pared de la trompa. En los abscesos tubo-ovricos en lo posible se trata de dejar el
ovario en su lugar, aunque esto a veces no es
posible, debido a que esta involucrado en la
infeccin. Cuando los abscesos son bilaterales, la infeccin ha sido recidivante y la paciente ya completo su paridad, se realiza histerectoma y salpingectomia bilateral. Se realiza lavado peritoneal, cierre de la fascia y cierre
tardo de la herida quirrgica. Si hay peritonitis difusa severa se podr manejar con abdomen abierto (laparostoma).

COMPLICACIONES
Revisando slo las consecuencias mdicas
tenemos:
1/4 de todas las pacientes que experimentan EPI van a desarrollar 1 ms secuelas
a largo trmino, siendo la ms comn e
importante la infertilidad con un 20%.
La tasa de embarazos ectpicos se incrementa de 6-10 veces en pacientes que han
tenido EPI.
Otras secuelas incluyen: dolor plvico crnico, dispareunia, pio o hidrosalpinx, abscesos tubo-ovricos, adherencias plvicas
que se estima ocurren en 15-20%.

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