Presentacin

Siendo el Expediente Clnico un instrumento de vital importancia en el proceso de Atencin

Mdica, es imperativo contar con un Comit Institucional para su evaluacin permanente.
La Norma Oficial Mexicana 168 representa el instrumento que regula y orienta el desarrollo de
una cultura de la calidad, para el uso: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin,
administrativo y estadstico.
Es importante sealar que para la correcta interpretacin de la NOM 168, se tomar en cuenta
invariablemente, los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica,
especialmente la libertad prescriptiva a favor del personal mdico a travs de la cual los
profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrn de prestar sus
servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de
modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
La evaluacin del Expediente Clnico permitir mejorar las actividades de atencin mdica,
enseanza e investigacin clnica que en el Instituto se realizan.
El Manual detalla los objetivos, las funciones, las normas y las polticas del Comit en
concordancia con la normatividad vigente.
La integracin de este documento ha sido posible con la participacin de los miembros del Comit de
Evaluacin del Expediente Clnico actual.
El Manual se actualizar conforme a las necesidades del Instituto, a la normatividad y a los
lineamientos que dicten las jerarquas superiores.

Objetivo del manual

Definir las bases de integracin y funcionamiento del Comit de Evaluacin del Expediente
Clnico del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ciudad Victoria Bicentenario 2010, as
como las normas y polticas, lo cual permitir tomar las decisiones que coadyuven al
cumplimiento de los objetivos y metas Institucionales, con apego a la normatividad vigente.

Objetivos Especficos

Evaluar el Expediente Clnico en su forma, contenido. orden y presentacin para detectar

desviaciones y proponer mecanismos para su correccin.

Evaluar de una manera imparcial y objetiva, el desempeo del personal que intervienen en el
proceso de atencin mdica, por medio del anlisis del Expediente Clnico.

Mejorar la calidad de atencin mdica que el Instituto proporciona, mejorando el

Expediente Clnico,

Mejorar la bioestadstica del Instituto.

Sentar las bases y establecer la metodologa para el desarrollo de un proceso de mejora

continua Institucional.

Establecer las bases para las normas del expediente clnico electrnico.

Glosario de trminos
De conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA1-1998 del
expediente clnico, para los efectos de este instructivo se entender por.

Cartas de consentimiento bajo informacin: Documentos escritos, signados por el paciente o

su representante legal, mediante los cuales se acepta, bajo debida informacin verbal, los riesgos
y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con
fines diagnsticos, teraputicos o rehabilita torios.
Expediente clnico: Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de
cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
ste se integra en una carpeta contendora de documentos y otra de imgenes radiolgicas.
Expediente clnico electrnico: Es el conjunto de documentos automatizados;
escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de
salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones de la atencin mdica
proporcionada.
Hospitalizacin: Servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento o
rehabilitacin.

Interconsulta: Procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de

proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante.
Mdico tratante: Personal mdico, debidamente autorizado y que habitualmente asiste a un
paciente dentro del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ciudad Victoria Bicentenario 2010.

Paciente: Beneficiario directo de la atencin mdica.

Resumen clnico: Documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos
relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber
tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico,
estudios de laboratorio y gabinete.
Usuario: Toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios
de atencin mdica.
De conformidad con lo establecido en los Lineamientos de proteccin de datos personales, se
entender por

Datos personales: Informacin referente el origen tnico o racial, nombre, edad, sexo,
domicilio, patrimonio, estado de salud fsico o mental.
Titular de los datos: Persona fsica a quien se refieren los datos personales que sean objeto de
tratamiento.
Transmisin: Toda entrega total o parcial de sistemas de datos personales realizada por las
dependencias o entidades a cualquier persona distinta al Titular de los datos, mediante el uso
de medios fsicos o electrnicos tales

como

la

interconexin

de

computadoras,

interconexin de bases de datos, acceso a redes de telecomunicacin. As como a travs de

la utilizacin de cualquier otra tecnologa que lo permita.
Transmisor: Dependencia o entidad que posee los datos personales objeto de la transmisin.
Tratamiento: Operaciones y procedimientos fsicos o automatizados que permitan recabar,
registrar, reproducir, conservar, organizar, modificar, transmitir y cancelar datos personales.

V.

NO RM AS Y PO LT IC AS

Los integrantes del Comit de Evaluacin del Expediente Clnico representarn rea
determinadas del Instituto.

El Comit de Evaluacin del Expediente Clnico estar integrado por un Presidente, un

Coordinador, un Secretario Ejecutivo y nueve Vocales, de los cuales cinco sern propietarios
y cuatro suplentes, contando con la asesora de Invitados permanentes.

El Comit durar en funciones dos aos. En el mes de Enero de cada dos aos se
integrar el nuevo Comit de Evaluacin en Junta de Jefes de Servicio por votacin directa.

La vigencia de la Historia Clnica ser de tres aos. En caso de reingreso se realizar

resumen de actualizacin.

El anlisis se efectuar los primeros 5 das de cada mes y se entregarn los

resultados de las evaluaciones del mes anterior, al nivel correspondiente el ltimo viernes de
cada mes.

El Comit se reunir un da del mes segn las necesidades de cada unidad de atencin en
el lugar disponible de un sitio determinado por el rea de calidad en COCASEP

Promover la revisin y anlisis de los expedientes de forma electrnica y por escrito

por cada Departamento o servicio del hospital, dos veces por semana, de manera que
las jefaturas de stos identifiquen logros y problemticas que an persistan en el llenado
cualitativo y cuantitativo del expediente.

Cada mes se evaluarn 100 expedientes que sern entregados por el rea de archivo clnico
para su revisin y anlisis.

Se pondr especial nfasis en algunos detalles de forma, lo que contribuir a fortalecer el

respeto hacia los usuarios de los expedientes clnicos y al mejoramiento progresivo de los
mismos, algunos de los detalles son: carpeta limpia, hojas sin manchones, sin borrones, el
mismo color de tinta (excepto enfermera que utiliza azul, verde, rojo y negro, dependiendo el
turno), evitar al mnimo la utilizacin de siglas etc. Se recomendar esto a jefaturas de
servicios.

Se realizar una revisin y anlisis de los procesos llevados dentro del expediente clnico, y se
observar la concordancia entre lo solicitado, y lo realizado.

VI. FUNCIONES DEL COMIT

El Comit ser el encargado de analizar el Expediente Clnico en su forma, orden y

presentacin asimismo, ser el encargado de notificar al personal que intervino en su
elaboracin del dictamen, sugerir y recomendar las correcciones pertinentes.

El Comit del Expediente Clnico establecer la relacin directa con el Comit de Biotica y el
Comit de Calidad de la Atencin, en conjunto con la Direccin de Enseanza de considerarlo
pertinente notificar al Comit respectivo que proceda la evaluacin del expediente.

Propondr la modificacin en cuanto a forma y diseo institucional de los formatos que

integran el expediente clnico cuando as se considere necesario y con la finalidad de evitar
clonaciones dolosas.

Propondr mtodos de seguimiento para verificar el cumplimiento de las

recomendaciones emitidas

VII. FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES

Del Presidente:
a)Propondr, recibir y evaluar sugerencias de modificacin del expediente
clnico en su contenido o forma que contribuyan al mejoramiento del mismo.
b)Dirigir las actividades de las reuniones del Comit.
c)Autorizar la orden del da.

Del Secretario Ejecutivo:

a)Seleccionar el expediente a evaluar.
b)

Preparar el Orden del da.

c)

Citar a los integrantes.

d)

Elaborar la minuta de cada reunin.

e)Convocar a los diferentes integrantes del comit para las reuniones y
actividades programadas o no planificadas.
f)Elaborar el acta constituyente por cada sesin.
g)Organizar y actualizar un archivo del comit en el que debern incluirse los
resultados de los anlisis elaborados, bibliografas, solicitudes, actas y los
documentos que se estimen convenientes.
h)Facilitar los reportes finales a cada miembro del comit para su evaluacin
y aprobacin.

De los vocales:

a)Propondrn, recibirn y evaluarn sugerencias de modificacin del expediente

clnico en su contenido o forma, stos debern contribuir al mejoramiento del
mismo.
b)Asistirn a cada una de las actividades planificadas, y/o en su caso se
contar su asistencia con el representante del cargo.
c)Contribuirn al fortalecimiento y crecimiento del comit.
d)Mantendrn el comportamiento adecuado que garantice la confianza y el
respeto de los colegas, del comit y de la unidad asistencial.

V I I I . M A N E J O E I N T E G RAC I N D E L E X P E D I E N T E C L N I C O
Generalidades
Los siguientes lineamientos basados en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clnico, respecto al uso: manejo e integracin del expediente clnico, son de
observancia general para el personal mdico, de enfermera, residente, administrativo, auxiliar y/o
cualquier otro que se relacione

1.El mdico, as como otros profesionales, o personal tcnico, auxiliar, y/o cualquier otro
que intervenga en la atencin del paciente, tienen la obligacin de cumplir los
lineamientos del presente instructivo.
2.Toda la informacin mdica documentada en el expediente clnico deber ser manejada con
discrecin y confidencialidad, atendiendo los principios cientficos y ticos que orientan a
la prctica mdica.
3.El expediente clnico es un instrumento mdico, legal, administrativo, es un recurso para
la enseanza y un instrumento para la investigacin Constituye una prueba documental
que acredita la atencin mdica proporcionada al paciente.
4.El expediente clnico es el conjunto de documentos en que se identifica al paciente y
registra su estado clnico, los estudios de laboratorio y gabinete, los diagnsticos y el
tratamiento que se proporciona. as como la evolucin del padecimiento son
informacin confidencial (Art. 14 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica Gubernamental).
5.Los expedientes clnicos son propiedad del Hospital Regional de Alta Especialidad de
Ciudad Victoria Bicentenario 2010, y por tratarse de instrumentos expedidos en
beneficio de los pacientes, se deben conservar por un periodo mnimo de 05 aos,
contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico La vigencia institucional del
expediente clnico por razones de investigacin podr extenderse hasta 10 aos.

6. Este conjunto de documentos son propiedad del Hospital Regional de Alta Especialidad
de Ciudad victoria Bicentenario 2010, tiene carcter confidencial y legal, pero podr ser
consultado por el personal de salud autorizado para ello.

7. Por tratarse de informacin confidencial, son autoridades competentes para solicitar

informacin de los expedientes clnicos o expedientes clnicos completos: autoridad
judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias y/o la CONAMED
para Arbitraje Mdico, a travs de la instancia responsable de esta Institucin.
8. Los personas a quienes se proporcione atencin mdica y sean aceptadas por los
mdicos de la preconsulta como pacientes del INER,

obliga a la apertura del

expediente clnico y el registro correspondiente en el rea de admisin y archivo clnico.

9. Todas las notas en el expediente clnico deben contener fecha, hora, nombre completo,
as como la firma de quien la elabora No debe anotarse el nombre de mdicos que no
estn presentes en el momento de la visita y elaboracin de cualquier anotacin en el
expediente clnico.
10 Las notas en el expediente deben expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. Si es
necesario corregir alguna anotacin escrita por error, se elabora otra nota aclaratoria de
cancelacin de la errnea.
11. La historia clnica y todas las notas mdicas que en el se recaben debern ser escritas en
forma legible, clara, sin abreviaturas o enmendaduras, deber contener informacin veraz.
Todas y cada una de las notas debern contener nombre completo de la persona que la
elabora y su firma correspondiente; es importante no colocar nombres de personal de salud
que no se encuentre presente durante la elaboracin de la misma.
12.Las notas, rdenes mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de
la aplicacin de la Norma Oficial Mexicana en comento debe apegarse a los procedimientos
que dispongan las otras Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestacin de
servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.
13.Los mdicos tratantes y/o interconsultantes otorgarn a los pacientes y/o familiares la
informacin verbal sobre la atencin proporcionada y el estado clnico del paciente.
14 Para cualquier procedimiento invasivo que se pretenda realizar al paciente, primero se le deber
informar verbalmente (en lenguaje claro y sencillo) el procedimiento a realizar, indicando
riesgos y beneficios. y segundo se deber requisitar y signar el Formato nico de
Consentimiento bajo Informacin).

15.El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicacin ser

exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico, el documento en soporte
tradicional contina siendo la evidencia clnica y legal de la atencin mdica proporcionada.
16.El expediente clnico se integrar de conformidad a los servicios prestados de: consulta externa,
urgencias. hospital, servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.
17.La integracin del expediente odontolgico se ajustar a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la
NOM-013- SSA2-1994 para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales, adems de
lo establecido en la presente Norma.
18 El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har de
conformidad con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana 003-SSA2-1993 para la
disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
19, El expediente clnico deber permanecer para su custodia, conservacin, integracin y control
en el rea destinada para tal fin en la Coordinacin de Admisin Hospitalaria y Registros
Mdicos (CAHRM).
20.Los formatos que integran el expediente clnico estn avalados por el Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias Ismael Cosio Villegas, tomando como minimo los requisitos
establecidos en la Norma 168, por lo que no podrn cambiarse ni modificarse. De requerirse
ajuste por modificacin, deber observarse el procedimiento PR2-03 de modificacin de
formatos.
21.Cada expediente clnico, es nico por lo que deber rotularse con los datos de identificacin del
paciente y contener datos relacionados como son: nombre completo, nmero de expediente,
sexo, edad, ocupacin. clasificacin socioeconmica y no tener raspaduras, tachaduras, y/o
enmendaduras debiendo mantenerse en un rea adecuada y en condiciones ptimas para su
conservacin.
22.El expediente clnico deber asegurar el valor de los documentos, incluyendo los
electrnicos o de multimedia sin que sea alterado o maltratado a lo largo del proceso de
conservacin y uso
23.Aquella persona relacionada con el uso del expediente clnico dentro del Instituto que
divulgue informacin de datos personales y haga uso indebido de sus atribuciones,
ser sancionado conforme a las disposiciones correspondientes, lase Ley Federal de
Responsabilidades de los Servidores Pblicos, Ley Federal de Transparencia y Acceso a la
Informacin Pblica Gubernamental, Cdigo de tica en Salud, el Cdigo de Conducta del
INER, y las dems leyes que apliquen.