FICHA DE RECEPCIN DE CASOS Y RELATO DE LOS HECHOS

Nombre de la DNA: ____________________________________________________________

N registro: ______________________

N de expediente: _________________________

1. DATOS
Fecha: __________________________

Materia: :_________________________________

Lugar del echo: _________________________________________________________________

2) INFORMANTE

SOLICITANTE

OTRO

Nombre: __________________________________ Edad: _______ Sexo: _________________

Domicilio: ________________________________ Distrito: _____________________________
Telfono:______________________________
Documento de identidad: ______________________ ocupacin: _________________________
Relacin con la/el afectada/o: _____________________________________________________
Nombre: __________________________________ Edad: _______ Sexo: _________________
Domicilio: ________________________________ Distrito: _____________________________
Telfono:______________________________
Documento de identidad: ______________________ ocupacin: _________________________
Relacin con la/el afectada/o: _____________________________________________________

3) AFECTADO
Nombres

BENEFICIARIO
Apellidos

Edad

Sexo

a)
b)
c)
d)
Domicilio:_____________________________________________________________________

4) TRANSGRESOR

OBLIGADO

Nombre: ___________________________________ Edad: ______ Sexo: _________________

Domicilio: ________________________________ Distrito: _____________________________
Telfono:___________________________________
Documento de identidad: _____________________ ocupacin: __________________________
Relacin con la/el afectada/o: _____________________________________________________

5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

6) ACCIONES A REALIZAR:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(Luego leda y como seal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirn
la ficha y pondrn su huella digital).

________________________________
Firma y huella digital del informante

__________________________________
Firma y huella digital del informante

_____________________________________
Nombre y firma del defensor sello de la DNA

NOTA: en caso de necesitar otras hojas para escribir lo manifestado por las personas entrevistadas,
estas se pueden anexar a la presente ficha debidamente enumerada.

FICHA DE DERIVACION PARA LA ATENCION ESPECIALIZADAS

Nombre de la DNA: ______________________________________________________________
N DE Registro: _________________________ N de Expediente: ________________________
Seor (a): _______________________________________________________________________
Cargo: __________________________________________________________________________
Nombre de la Institucin: __________________________________________________________
Presente.Por el presente, solicito a usted tengan a bien atender a
_____________________________________
Quien de acuerdo a lo actuado por este despacho requiere de vuestra atencin y apoyo profesional;
en tal sentido, manifiesto lo siguiente:
Tipo de atencin especializada:

Apoyo social
Evaluacin y/o tratamiento
psicolgico

Asesora legal

Relatamos un breve informe del caso y solicitamos nos mantengan informados.

INFORME DEL CASO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
OTROS:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lugar y Fecha: __________________________________________________________________
Nombre Del Defensor: ________________ Documento De Identidad: _______________________

____________________________________
Firma del Defensor y sello de la DNA

FICHA DE LA ENTREVISTA
Nombre de la DNA: ______________________________________________________________
N DE Registro: _________________________ N de Expediente: ________________________
Lugar y Fecha: ___________________________________________________________________
ENTREVISTADO
Nombre: _________________________________ Edad: _______ Sexo: ____________________
Domicilio: _______________________________ Distrito: ________________________________
Telfono: _________________________________
Documento de identidad: _____________________ ocupacin: ____________________________
Relacin con la/el afectado/ Beneficiario: ______________________________________________
VERSION DE LOS HECHOS
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
OTROS:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

____________________________
Firma del Entrevistado

______________________________________
Nombre y Firma del Defensor(a) y sello
De la DNA

ACTA DE CONCILIACION
Nombre de la DNA: ______________________________________________________________
N DE Registro: _________________________ N de Expediente: ________________________
1.- DATOS:
En la ciudad de ______________ a los _____ del mes de ______________ del ao _______, ante el
Sr(a) __________________________________________________________________Identificado
con documento de identidad N _______________ en calidad de ___________________________
de la defensora del nio y adolescente de la ____________________________________________,
con nmero de credencial ______________________ se presentaron:
El (la) Sr. (a) __________________________________________________________ debidamente
informado (a) con documento de identidad N ________________________ con domiciliado (a) en
_________________________________________________________________________ y el (la)
Sr(a) ___________________________________________________________________________
Identificado con documento de identidad N ____________________________, domiciliado (a) en
________________________________________________________________________________
A fin que se les asista

en la solucin de sus conflictos, dndose inicio a la audiencia de

conciliacin, siendo las ____________________________________________________________

2.- INFORMACIN Y PUNTOS DE CONTROVERSIA
Iniciada la audiencia de conciliacin se procedi a informar a las partes sobre el procedimiento de
conciliacin, su naturaleza, caractersticas, fines y ventajas. Asimismo les seal las normas de
conducta que debern observarse durante el desarrollo de la audiencia de conciliacin.
Las partes manifiestan su deseo de conciliar en las(s) siguientes(s) materia(s).
Alimentos

Rgimen de Visita

Tenencia

De acuerdo a lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3.- ACUERDOS:
Las Partes Acuerdan:
Conciliar todos los puntos en controversia, en los siguientes trminos y condiciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Conciliar parte de los puntos en controversia, en los siguientes trminos y condiciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dejando constancia de la falta de acuerdo en los siguientes puntos en controversia:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Desistir de la conciliacin.
4.- SEGUIMIENTO:
El cumplimiento de la conciliacin se realiza mediante el seguimiento:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Leda el acta en presencia de las partes quienes expresan su conformidad, suscriben el presente
documento en seal y total conformidad.
Firma: _______________________
DNI: _________________________
Huella digital: _________________

Firma: _______________________
DNI: _________________________
Huella digital: _________________

________________________________
Firma del defensor(a)
Sello de la DNA y Huella Digital

Solo para defensoras del nio y del adolescente con autorizacin para que sus actas tengan ttulo de
ejecucin. Verificacin del cumplimiento de la legalidad de los acuerdos aprobados.
En este acto el abogado(a) _______________________________________________, de esta Defensora del
nio y del adolescente, procedi a verificar la legalidad de los acuerdos a dotados por las partes conciliantes,
dejndose expresa constancia que conocen que de acuerdo con el artculo 1 de la Ley N 27007 y Artculo
18 de la Ley N 26872, el acta de este acuerdo conciliatorio constituye ttulo de ejecucin.

_______________________________________
Firma y N de Colegiatura del Abogado (a)

ACTA DE COMPROMISO
Nombre de la DNA: _______________________________________________________________
N de Registro: ____________________ N de Expediente: _______________________________
1.- DATOS
En la ciudad de _____________________ a los ____ del mes de ___________ del ao_________,
ante el Sr. (a) __________________________________ identificado con documento de identidad
N________________ en calidad de ______________________ la Defensora del Nio y del
Adolescente de la ___________________________________________________, se presentaron:
El (la) Sr. (a) _______________________________________debidamente identificado (a) con
documento de identidad N _________________, domiciliado(a) en ______________________
________________________________________________________________________________
El (la) Sr. (a) _______________________________________Identificado (a) con documento de
identidad N ___________________, domiciliado(a) en _________________________________
________________________________________________________________________________
2.- BREVE DESCRIPCION DEL CASO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.- QUIEN (ES) SE COMPROMENTEN A:
a)
_______________________________________________________________________________
b)
_______________________________________________________________________________
c)
_______________________________________________________________________________
4.- SEGUIMIENTO:
El cumplimiento del siguiente compromiso se verificara de la siguiente manera.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Leda el acta se suscribe el presente documento en seal de conformidad.
Firma: ________________________
DNI: _________________________
Huella digital: __________________

____________________________
Firma del defensor(a)
Sello de la DNA y Huella Digital

Firma: ________________________
DNI: _________________________
Huella digital: ___________________

__________________________________
Firma del Responsable de la DNA
Nombre ..

INFORME DE VISITA DE VERIFICACION

Nombre de la DNA: _________________________________________________________
N de Registro: __________________________ N Expediente: ______________________
1.- DATOS GENERALES Y AUTORIZACION DE INGRESO:
Direccin: _______________________________________ Distrito: ____________________
Fecha: _______________ Hora: ___________ Inicio: _____________ Fin: ______________
Motivo de la verificacin: ______________________________________________________
Personas que autoriza el ingreso: ________________________________________________
Documento de identidad: _____________________.
Por medio del presente se autoriza el ingreso del defensor(a):_____________________
________________________________________________________________________________
Firma de quien autoriza: ____________________________________________________________
2.- EN RELACIN AL MOTIVO DE LA VERIFICACIN SE PUDO OBSERVAR:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3.- CONCLUSIONES DEL DEFENSOR:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

_____________________________________
Firma del Defensor y Sello de la DNA

INVITACION
Nombre de la DNA: _______________________________________________________________
N de Registro: ________________________ N Expediente: _____________________________
Atendiendo al artculo N 45 del cdigo de los nios y adolescentes, se cita al seor(a)
________________________________________________________________________________
para que se presente en el local de la Defensora del Nio
y del Adolescente de

________________________________________________________________________________
_______________ubicada en ________________________________________________________
_________(referencia)_____________________________________________________________
_
Asunto:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Da: ___________________________________

Hora: ___________________________

Lugar y Fecha __________________________________________________________________

Atentamente.

_____________________________________
Firma del Defensor y sello de la DNA.
_

CARGO DE LA INVITACION
Nombre de la DNA: _______________________________________________________________
N de Registro: __________________________ N Expediente: _________________________
Citacin entregada a: ____________________________________________________________
Firma: ______________________________________________________________________
Documento de Identidad: ________________________________________________________
Nombre de quien entrega la citacin: _______________________________________________