Luxacin traumtica de rodilla: valoracin y tratamiento

Luxacin traumtica de rodilla: valoracin y tratamiento

Jeffrey A. Rihn, MD, Yram J, Groff, MD, Christopher D. Harner, MD y Peter S. Cha, MD

Resumen
Las luxaciones traumticas de rodilla son poco frecuentes. Teniendo en cuenta que
suelen reducirse espontneamente antes de ser diagnosticadas, su verdadera incidencia no se conoce. La luxacin produce una lesin de varios ligamentos de la rodilla, por lo que es frecuente que se produzca una inestabilidad multidireccional.
Tambin suele haber lesiones meniscales, osteocondrales y neurovasculares asociadas que complican el tratamiento. Cuando sospechemos la existencia de una luxacin de rodilla, el alto riesgo de lesin vascular nos obligar a confirmar la integridad vascular de la extremidad mediante angiografa. Para prevenir complicaciones
que amenacen la supervivencia de la extremidad afecta, hay que llevar a cabo una
valoracin y un tratamiento iniciales rpidos. El tratamiento definitivo de la luxacin aguda de rodilla sigue siendo un tema controvertido. Sin embargo, la reconstruccin o reparacin de todas las lesiones ligamentosas normalmente permitir recuperar una adecuada funcin de la rodilla. En el tratamiento quirrgico de las luxaciones traumticas de rodilla hay que tener en cuenta algunos temas importantes, como son el momento ms oportuno de llevarlo a cabo, qu tipo de injerto utilizar, la tcnica quirrgica a realizar y la rehabilitacin postoperatoria.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;3:406-418
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:234-346

La luxacin traumtica de rodilla

es poco frecuente, y representa menos
del 0,02% de todas las lesiones ortopdicas.1-3 Esta cifra probablemente es
menor que su verdadera incidencia,
puesto que un porcentaje desconocido de luxaciones de rodilla se reduce
espontneamente, y por tanto no se
diagnostican durante la valoracin
inicial. El tratamiento incorrecto de la
luxacin traumtica de rodilla puede
tener graves consecuencias, sobre
todo cuando existen lesiones vasculares que amenazan la supervivencia de
la extremidad afecta. Por ello, a pesar
de la baja incidencia publicada de luxaciones de rodilla, es fundamental
conocer los principios bsicos actuales de su valoracin y tratamiento.
La luxacin de rodilla suele afectar a la mayora de las estructuras
blandas estabilizadoras de la rodilla,
produciendo una inestabilidad multidireccional en la articulacin. Aunque existen luxaciones de rodilla que
afectan slo al ligamento cruzado an-

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terior (LCA) o al ligamento cruzado

posterior (LCP), lo habitual es que
ambos ligamentos se rompan.4,5 Las
lesiones asociadas de ligamentos laterales, meniscos, cartlago articular
y estructuras neurovasculares pueden complicar la valoracin y el tratamiento de los pacientes con luxacin traumtica de rodilla.
Tradicionalmente, la luxacin traumtica de rodilla se ha tratado mediante inmovilizacin prolongada,
aunque con resultados poco satisfactorios, como por ejemplo, prdida de
movilidad, inestabilidad residual y
mala funcin articular.6-8 El objetivo
del tratamiento quirrgico de las luxaciones agudas es la reparacin anatmica y la reconstruccin de todas las
lesiones ligamentosas y meniscales
asociadas.9-13 El momento ideal de la
ciruga, la seleccin del injerto y la tcnica quirrgica siguen siendo asuntos
controvertidos. En la ciruga multiligamentosa de rodilla, es habitual utilizar aloinjertos, debido a su disponibi-

lidad, al menor tiempo operatorio que

requieren y a la menor morbilidad en
la zona dadora (en una rodilla ya traumatizada).9,12,13 Algunos autores aconsejan retrasar la ciruga, aunque muchos otros recomiendan la reconstruccin o la ciruga reparadora precoces
(en las tres primeras semanas de la lesin).6,8,13,14 La mayora de los principios bsicos de valoracin y tratamiento de los pacientes con luxacin
aguda de rodilla son bien conocidos.15
Los avances recientes se han centrado
en mejorar la tcnica quirrgica.

Clasificacin
Segn el tiempo de evolucin, las
luxaciones de rodilla se clasifican en
agudas (<3 semanas) o crnicas (>3
semanas).16 La clasificacin anatmica se basa en la posicin del desplazamiento de la tibia sobre el fmur
(es decir, anterior, posterior, interna
o externa).2 Una luxacin rotatoria de
rodilla implica una combinacin de
los mencionados desplazamientos tibiales. Las luxaciones de rodilla que
se reducen espontneamente antes

El Dr. Rihn es Resident Physician, Department of

Orthopaedic Surgery, University of Pittsburgh,
PA. El Dr. Groff es Clinical Fellow, Center for
Sports Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh. El Dr, Harner es Blue Cross of Western
Pennsylvania Professor, y Director, Section of
Sports Medicine, Department of Orthopaedic Surgery, University of Pittsburgh Medical Center. El
Dr. Cha es Attending Surgeon. Beacon Orthopaedics and Sports Medicine, Cincinnati, OH.
Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas
ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema
de este artculo: Dr. Rihn, Dr. Groff, Dr. Harner
y Dr. Cha.
Copyright 2004 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.

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de su diagnstico se clasifican segn
la direccin de la inestabilidad.
Las ms frecuentes son las luxaciones anteriores (40% de las luxaciones
de rodilla).17 El mecanismo lesional tpico es la hiperextensin. Las luxaciones posteriores representan el 33% de
las luxaciones de rodilla.17 El mecanismo suele ser de alta energa, como
por ejemplo, la llamada lesin del salpicadero del automvil de los accidentes de trfico. Las luxaciones internas y externas son menos frecuentes, con una incidencia del 4 y del
18% respectivamente.17 Su mecanismo lesional implica una violenta
fuerza en varo o en valgo. No son raras las fracturas asociadas. Las luxaciones rotatorias de rodilla, causadas
por una fuerza de giro en dicha articulacin, son las menos frecuentes.
Las luxaciones posteroexternas, que
son el tipo ms frecuente de luxacin
rotatoria de rodilla, son muy difciles
de reducir por el hecho de que el cndilo femoral interno hace un ojal en
las estructuras blandas de la cara interna de la articulacin.18

Lesiones neurovasculares
asociadas
Las lesiones de la arteria popltea
pueden hacer que la luxacin de rodilla sea una amenaza urgente para
la supervivencia de la extremidad.
La incidencia publicada de lesiones
en esta arteria est entre el 3217 y el
45%,19 con una gravedad que va desde un desgarro de la ntima hasta
una seccin completa del vaso. Teniendo en cuenta que las tasas de
amputacin varan en relacin directa con el tiempo de revascularizacin, es muy importante reconocer
inmediatamente si existe afectacin
vascular arterial. Se ha publicado
una tasa de amputaciones del 86%
tras un retardo de revascularizacin
de 6 a 8 horas.17 La lesin de la ntima arterial puede ser insidiosa, y la
afectacin vascular puede presentarse varios das despus de la lesin.
En los pacientes con luxacin de rodilla, hay que asumir que existe lesin vascular mientras no se demuestre lo contrario mediante angiografa.

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La lesin neurolgica, que puede

ir desde un estiramiento del nervio
(neuroapraxia) hasta su completa
seccin (neurotmesis), ocurre entre el
16 y el 40% de las luxaciones de rodilla. Esta lesin neurolgica es ms
frecuente tras las luxaciones posteroexternas.6,20 El nervio peroneo se lesiona ms que el tibial.21 Antes de
manipular la rodilla, hay que hacer
una exploracin neurolgica cuidadosa. Sin embargo, suele ser difcil
de realizar, sobre todo en los pacientes politraumatizados.

Valoracin
La evaluacin inicial del paciente
debe comenzar con una breve historia
en la que se revise el mecanismo lesional. Despus habr que realizar una
exploracin fsica dirigida, que incluya una completa valoracin neurovascular de la extremidad lesionada.
El paciente con luxacin de rodilla
suele tener un dolor muy intenso, un
gran derrame y una inflamacin global de la extremidad. Una luxacin de
rodilla reducida espontneamente
puede aparentar ser una lesin benigna y pasar inadvertida en un paciente

politraumatizado. As pues, incluso

con radiografas aparentemente normales, es fundamental que a todos los
politraumatizados se les realice una
exploracin fsica completa de la rodilla, incluyendo su valoracin neurovascular. Cuando exista una gran laxitud de dos o ms ligamentos de la
rodilla, habr que hacer el diagnstico
de presuncin de luxacin de rodilla.
La exploracin vascular debe incluir la palpacin de los pulsos pedio
y tibial posterior, y habr que compararlos con los del lado sano. Los ndices tobillo-brazo, determinados mediante ultrasonidos, son estudios
muy sensibles que pueden ayudar a
confirmar el estado vascular de una
extremidad. Un resultado anmalo
en cualquiera de las pruebas mencionadas obligar a consultar con ciruga vascular. Sin embargo, un resultado normal de cualquiera de las pruebas mencionadas no excluir el diagnstico de lesin arterial. En una lesin arterial pueden encontrarse pulsos normales, el pie caliente y el relleno capilar aparentemente normal.
Por lo tanto, en cualquier paciente
sospechoso de luxacin de rodilla habr que realizar una arteriografa de
la extremidad inferior (fig. 1). La arte-

Figura 1. Arteriografas anteroposteriores de una arteria popltea indemne (A) y de una

arteria popltea lesionada (B) tras una luxacin aguda de rodilla y su posterior reduccin.
En la exploracin quirrgica se constat que la arteria que se muestra en la imagen B estaba
seccionada.

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Luxacin traumtica de rodilla: valoracin y tratamiento

riografa sistemtica en estos casos
est perfectamente justificada por la
morbilidad relativamente baja de la
prueba, la alta incidencia de lesin de
la arteria popltea y las consecuencias
potencialmente graves de un retraso
en el diagnstico.20,22-24
Tambin debe hacerse una exploracin neurolgica completa, incluyendo la funcin motora y sensitiva
de los nervios tibial y peroneo. Suele
ser difcil la parte de la exploracin
en la que es necesaria la colaboracin
del paciente. Un deterioro progresivo
de la funcin neurolgica debe hacer
sospechar el inicio de una isquemia o
un sndrome compartimental.
La exploracin de la estabilidad de
la rodilla slo debe hacerse tras asegurar la supervivencia de la extremidad.
Debe llevarse a cabo con mucha suavidad, para evitar lesiones yatrognicas. Suele ser difcil realizar una buena valoracin de los ligamentos por el
dolor normalmente asociado. La mejor prueba para detectar una deficiencia del LCA es la de Lachman, que se
debe realizar con la rodilla a 20-30 de
flexin.25 La prueba ms precisa para
determinar una lesin del LCP, es la
del cajn posterior, con la rodilla a 90
de flexin.26 Para valorar adecuadamente el LCP hay que determinar el
escaln normal de la meseta tibial interna con respecto al cndilo femoral
interno. Los ligamentos laterales se
valoran aplicando fuerzas en el plano
coronal, tanto en extensin completa
como a 30 de flexin.
Para valorar la direccin de la luxacin, detectar lesiones seas asociadas
(fractura o avulsin) y confirmar la reduccin, hay que realizar radiografas
estndar (fig. 2). Las radiografas iniciales deben obtenerse inmediatamente despus de la valoracin inicial del
paciente. Para detectar lesiones de
partes blandas u seas asociadas, puede hacerse una RMN, aunque slo
despus de que el paciente haya sido
estabilizado (fig. 3). La RMN puede
ser til para trazar un plan quirrgico.

Tratamiento inicial
El estado vascular de la extremidad
debe determinarse con rapidez y tratarse de forma adecuada. Si el miem-

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Figura 2. Radiografas anteroposterior (A) y lateral (B) de una luxacin posteroexterna de

rodilla izquierda en un paciente que sufri una rotacin brusca de dicha articulacin mientras jugaba al baloncesto. Radiografas anteroposterior (C) y lateral (D) de la misma rodilla
tras realizar una reduccin cerrada bajo sedacin e inmovilizacin con frula inguinopdica.

bro est claramente isqumico, habr

que reducir la rodilla inmediatamente
mediante traccin y contratraccin suaves, con el paciente sedado. Despus se
estabilizar la extremidad en una frula larga de pierna. Si tras la reduccin
los pulsos reaparecen, habr que hacer

radiografas postreduccin y una arteriografa. Si el miembro sigue estando

isqumico, habr que realizar una exploracin quirrgica para lograr la revascularizacin. Una forma ms rgida
que la frula rgida de estabilizar una
luxacin es mediante un fijador exter-

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Figura 3. Imgenes sagitales de RMN potenciadas en T1 (A) y en T2 (B) de una rodilla izquierda de un paciente que se torci dicha articulacin al meter el pie en un agujero durante
un partido de softball. Las imgenes muestran una rotura del LCA (flecha) y del LCP (punta de flecha). C, Imagen sagital potenciada en T1 que evidencia una lesin del menisco externo (asterisco), que parece estar elevado con respecto al platillo tibial externo. D, Imagen coronal potenciada en T2 que muestra lesiones del menisco externo (asterisco) y del ngulo
posteroexterno (punto negro). La cabeza del peron parece estar conminuta y no se identifica ni el LLE, ni el tendn del bceps femoral ni el tendn del poplteo.

no que distienda la rodilla, con sus clavos colocados en el fmur y en la tibia.

El fijador suele proporcionar suficiente
rigidez como para mantener la reduccin y permitir al mismo tiempo un
buen abordaje de rodilla y pierna, cosas que son muy importantes para las
sucesivas exploraciones neurovasculares que normalmente hacen falta.
Cuando no exista afectacin vascular, habr que realizar radiografas y
reducir rpidamente la rodilla. Es
aconsejable hacerlo mediante una maniobra suave que evite la deformidad
de la extremidad, para minimizar una
lesin vascular yatrognica. Es impor-

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tante hacerlo bajo sedacin adecuada.

La tcnica especfica de reduccin depender de la direccin de la luxacin,
aunque lo ms importante es la fuerza
de distraccin. Tras la reduccin, hay
que repetir la exploracin neurovascular y realizar radiografas. Como en todos los casos de luxacin de rodilla se
deber llevar a cabo una angiografa
para descartar lesiones vasculares.

Ciruga de urgencia
La ciruga de urgencia estar indicada cuando existan lesiones vascula-

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res, sndrome compartimental, lesin

abierta o luxacin irreductible. Los pacientes con lesin de la arteria popltea
deben ser operados urgentemente por
un cirujano vascular. Los comentarios
del cirujano ortopdico con respecto a
la localizacin de futuras incisiones
ayudar a optimizar las reconstrucciones. Tras la revascularizacin, suele
hacer falta colocar un injerto de vena
safena y realizar fasciotomas. Incluso
aunque no exista afectacin vascular,
un sndrome compartimental es por s
mismo una urgencia quirrgica. Independientemente de que haya o no una
luxacin de rodilla, el diagnstico y
tratamiento precoz de un sndrome
compartimental es fundamental para
lograr el xito teraputico.
En las luxaciones abiertas de rodilla prevalecern los principios bsicos
de tratamiento de las heridas, incluyendo su lavado y desbridamiento
iniciales, seguidos de desbridamientos seriados cuando sean necesarios,
antibiticos intravenosos y una cobertura adecuada de partes blandas.
La reconstruccin ligamentosa precoz est contraindicada en las heridas
abiertas. En algunos casos, los problemas de cobertura de las partes blandas pueden retrasar la reconstruccin
ligamentosa durante varios meses.
Las luxaciones irreductibles son
raras, aunque requieren una reduccin quirrgica rpida para evitar
una traccin prolongada de las estructuras neurovasculares. Aunque
la reconstruccin ligamentosa puede
llevarse a cabo al mismo tiempo que
la reduccin abierta, es preferible retrasar la reconstruccin definitiva
para tener tiempo de hacer un estudio de imagen completo y una buena
planificacin preoperatoria.
Durante la ciruga de urgencia de
una rodilla luxada es correcto realizar
reparaciones sencillas segn se van
encontrando en el abordaje quirrgico. En las lesiones abiertas no hay que
utilizar excesivo material extrao (incluyendo suturas), y tampoco deben
hacerse incisiones adicionales para
reconstrucciones. En casi todas las
circunstancias la reconstruccin ligamentosa definitiva debe retrasarse
varios das, para permitir que la inflamacin de las partes blandas disminuya. En caso de lesin vascular, ha-

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Luxacin traumtica de rodilla: valoracin y tratamiento

br que esperar un tiempo prudencial
para asegurarse de que la reparacin
vascular ha sido adecuada.

Tratamiento definitivo
El tratamiento de las lesiones multiligamentosas de rodilla no ha sido
bien estudiado y sigue siendo controvertido. A causa de la baja frecuencia
de estas lesiones, de las muchas combinaciones de patrones de lesin ligamentosa y meniscal existentes, de los
diversos abordajes teraputicos conocidos y de los numerosos mtodos de
valoracin de resultados publicados,
es difcil llegar a conclusiones definitivas. Antes de 1975, lo habitual era el
tratamiento no quirrgico, que consista en la reduccin cerrada seguida
de inmovilizacin.2,7,27,28 Los resultados fueron variables, dependiendo de
la duracin de la inmovilizacin. De
hecho, los perodos de inmovilizacin
ms largos producan rodillas estables pero rgidas, mientras que los perodos cortos daban lugar a una movilidad excelente pero con mayor inestabilidad.6,7,29,30 Desafortunadamente
no se ha llevado a cabo ningn estudio prospectivo que haya comparado
los tratamientos quirrgicos y los no
quirrgicos en este tipo de lesiones.
Con los recientes avances en la ciruga
para ligamentos de rodilla, el tratamiento quirrgico suele ser el ms recomendado en los pacientes con luxacin de rodilla.8,9,13,15,29-32 El objetivo de
la ciruga es mejorar la estabilidad,
conservar la movilidad y lograr una
funcin de rodilla que permita a los
pacientes desarrollar las actividades
de su vida cotidiana.

Tratamiento conservador
Aunque se utiliz mucho en el pasado, la reduccin cerrada y la inmovilizacin con yeso slo estn indicadas en pacientes ancianos o sedentarios, o en los que tengan enfermedades mdicas o postraumticas graves.7,33 Los pacientes tratados inicialmente de forma conservadora suelen
requerir intervenciones posteriores
para resolver problemas funcionales
de la rodilla, como la prdida de mo-

410

vilidad y la inestabilidad persistente.

Los malos resultados del tratamiento
conservador de las luxaciones de rodilla son bien conocidos.7,8,34
El tratamiento conservador comienza con 6 semanas de inmovilizacin en extensin. La forma de inmovilizacin depender de diversos factores clnicos. Entre las posibilidades
conocidas estn los yesos, las ortesis,
los fijadores externos o los clavos de
Steinmann transarticulares. Si se ha
realizado una reparacin vascular,
no debern utilizarse yesos ni ortesis,
para as evitar su presin circunferencial sobre la extremidad. Un fijador externo puede proporcionar mayor proteccin a la vascularizacin.
En el paciente muy obeso muchas veces no es posible lograr la inmovilizacin slo con el yeso o con la ortesis. Por lo tanto, el fijador externo es
una opcin a tener en cuenta en este
tipo de pacientes.
El ngulo de flexin ideal en el que
debe inmovilizarse la rodilla luxada
no se ha estudiado. La rodilla con deficiencia del LCA es ms estable en
flexin, mientras que la rodilla con
deficiencia del LCP es ms estable en
extensin completa. Una flexin de
rodilla de 30-45 suele ser suficiente.
Independientemente del ngulo elegido, lo fundamental es que la articulacin femorotibial est reducida. El tratamiento conservador obliga a realizar radiografas frecuentes, sobre
todo en las primeras semanas, para
asegurar que la articulacin sigue estando reducida. Despus de la inmovilizacin vendr la rehabilitacin,
con movimientos progresivos en una
ortesis. El tiempo para comenzar a correr suavemente es muy variable,
aunque la mayora de los pacientes
pueden hacerlo a los 6-8 meses.

Tratamiento quirrgico
La mayora de los autores actuales
aconsejan el tratamiento quirrgico
de las luxaciones agudas de rodilla.8,9,13,15,29-32 Existe controversia con
respecto al momento idneo para llevar a cabo la ciruga, a la tcnica quirrgica (es decir, a qu estructuras
reparar o reconstruir), a la seleccin
del injerto y a la rehabilitacin. Nor-

malmente, el mejor mtodo para restablecer la estabilidad ligamentosa,

la movilidad de rodilla y la funcin
global de la misma es la reparacin
simultnea del LCA y del LCP, junto
con la de las roturas de grado III de
los ligamentos laterales y la de las lesiones capsulares.
Momento ideal para la ciruga
Cuando la ciruga urgente no es necesaria, habr que retrasar la intervencin hasta lograr una adecuada perfusin de la extremidad y conseguir que
todos los factores que influyen en el
xito hayan sido optimizados (reparacin quirrgica segura). El retraso de
la ciruga durante 10-14 das tiene varias ventajas. En primer lugar, permite
un perodo de vigilancia vascular y de
resolucin de la inflamacin aguda y
de partes blandas. En segundo lugar,
el rango de movilidad y el tono muscular del cudriceps se recuperarn
parcialmente, con lo que se disminuir
el riesgo de artrofibrosis postoperatoria.10 Existen varios grados de cicatrizacin. La cpsula por lo general cicatriza rpidamente, y puede permitir el
uso de la artroscopia para minimizar
la extensin de la diseccin.
Sin embargo, el retraso de la ciruga ms all de 3 semanas produce
demasiada cicatrizacin de los ligamentos laterales y de las estructuras
posteroaterales, circunstancias que
pueden evitar su reparacin. Si la ciruga debe retrasarse ms de 3 semanas, lo prudente es esperar a que el
rango de movilidad se recupere y
considerar una reconstruccin tarda
slo si hay una laxitud residual y una
inestabilidad funcional importantes.
Tcnica quirrgica
El paciente debe colocarse en decbito supino sobre la mesa de operaciones, con un manguito de isquemia
bien almohadillado en la parte superior del muslo. El manguito no se inflar durante la intervencin a no ser
que sea necesario. Se colocar un saquete en la mesa quirrgica a la altura
de la parte media del muslo, sobre el
que se apoyar el pie cuando la rodilla est flexionada. A la altura del
manguito de isquemia, se colocar un
soporte lateral para evitar la movilidad lateral de la ro dilla flexionada. El

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Jeffrey A. Rihn, MD y cols.

montaje debe permitir que la rodilla
se mueva en todo su rango de movilidad. Al comienzo y al final de la intervencin se utilizar un Doppler (ultrasonidos) para confirmar que los
pulsos distales estn bien.
Tras la correcta colocacin del paciente, hay que realizar una exploracin bajo anestesia. Es importante
definir completamente todas las lesiones ligamentosas y el rango de
movilidad. Se debe prestar especial
atencin a los ligamentos laterales,
puesto que sus lesiones suelen determinar las incisiones quirrgicas a
realizar. La rodilla contralateral se
utilizar como comparacin. Las incisiones cutneas propuestas se marcarn y se inyectarn con bupivacana al 0,5% y epinefrina.
Para disminuir la diseccin quirrgica, habr que utilizar tcnicas
artroscpicas siempre que sea posible.
El problema es que, por la rotura capsular existente, no siempre es posible
o seguro utilizar el artroscopio en los
casos agudos. Para mantener la distensin articular y evitar un sndrome
compartimental yatrognico, hace
falta lograr una suficiente cicatrizacin capsular (dos semanas). La intervencin se iniciar utilizando flujo de
lquidos por accin de la gravedad. El
muslo y la pantorrilla debern palparse de vez en cuando durante la intervencin para detectar una posible
extravasacin de lquido. Si ocurriera,
habra que abandonar la tcnica artroscpica y terminar la intervencin
a cielo abierto. En esta situacin todava podra ser de ayuda el artroscopio
en un campo seco, puesto que podra
mejorar la visin si la intervencin se
hiciera mediante miniartrotomas.
Abordaje
El patrn de lesin dictar el abordaje quirrgico. Los dos patrones de
lesin combinada ms frecuentes son
LCA, LCP y ligamento lateral interno
(LLI) o bien LCA, LCP, ligamento lateral externo (LLE) y estructuras posteroexternas. Con menor frecuencia el
LCP se encontrar intacto o parcialmente roto, en cuyo caso no requerir
reconstruccin.5,35 El patrn de lesin
determinar la localizacin de las incisiones cutneas. Algunos autores
aconsejan una incisin media, aunque

63

sta tiene dos inconvenientes: que

proporciona un acceso limitado a los
ligamentos laterales y que puede
complicarse por alteraciones cutneas
sobre la rtula. Las incisiones internas
y externas en palo de hockey descritas
por Hughston y Jacobson36 y Muller,37
cuando estn separadas como mnimo 10 cm entre s, minimizan el riesgo de necrosis cutnea y de problemas de la herida, al tiempo que proporcionan un buen abordaje.
Reparacin o reconstruccin
La decisin de reparar o reconstruir una rotura ligamentosa depende de varios factores. La mayor parte
de las lesiones de ligamentos cruzados en las luxaciones de rodilla son
desgarros en la mitad de su espesor,
en los que no es posible realizar una
reparacin quirrgica con garantas
de xito.37,38 Algunos cirujanos han
reconstruido desgarros situados en
la mitad del espesor de los ligamentos cruzados mediante aloinjertos.
En casos de avulsiones seas,39,40
pueden realizarse reparaciones satisfactorias mediante suturas no reabsorbibles pasadas por pequeos orificios hechos con broca y atados sobre
un puente cortical seo o mediante
tornillos, lo que depender del tamao del fragmento seo asociado.
En las estructuras del LLI y posterolaterales, la reparacin quirrgica
primaria precoz (< 3 semanas) proporciona buenos resultados. Durante
ese perodo, las avulsiones o los desgarros intrasustancia pueden repararse directamente. Los desgarros intrasustancia similares del LLE tambin pueden repararse, aunque muchos necesitan ser reforzados con
aloinjerto. Despus de las 3 semanas,
la formacin de cicatriz y la contractura de partes blandas limita el xito
de la reparacin ligamentosa primaria, haciendo que a menudo se necesiten tcnicas de reconstruccin.
El cartlago articular y los meniscos deben explorarse artroscpicamente con el fin de buscar patologas
que no se hayan visto en la exploracin fsica o en los estudios de imagen. Las roturas meniscales perifricas pueden repararse directamente.
Las roturas centrales o irreparables
deben desbridarse hasta llegar a un

Vol 3, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2004

borde estable, conservando la mxima cantidad posible de menisco.

Seleccin y preparacin
del injerto
Para la reconstruccin ligamentosa pueden utilizarse diferentes tipos
de injerto. Dependiendo de la extensin de la lesin, puede obtenerse un
autoinjerto de la extremidad homolateral o de la contralateral. Sin embargo, en las rodillas con mltiples lesiones ligamentosas, los aloinjertos
tienen ciertas ventajas sobre los autoinjertos. La utilizacin de aloinjertos elimina la morbilidad de la zona
dadora de los autoinjertos. Adems,
disminuye el tiempo quirrgico y reduce el nmero y la extensin de las
incisiones en rodillas previamente
traumatizadas.12,41,42 La utilizacin de
aloinjertos tambin disminuye el
tiempo de isquemia, el dolor postoperatorio y la rigidez postoperatoria de la rodilla.41 Entre las desventajas de los aloinjertos con respecto a
los autoinjertos, destacan su mayor
precio, el riesgo de transmisin de
enfermedades y el retraso en su incorporacin y remodelacin.
El aloinjerto hueso-tendn-hueso
(HTH) de tendn rotuliano es el ms
recomendado para la reconstruccin
del LCA. El HTH proporciona una suficiente resistencia y una fijacin sea
slida, tanto en la zona femoral como
en la tibial. Lo aconsejable es utilizar
tapones seos cilndricos de 11 mm de
dimetro 25 mm de longitud, con
una anchura de tendn de 11 mm.
Para facilitar el paso del tendn, hay
que colocar dos suturas no reabsorbibles del nmero 5 en ambos tapones
(femoral y tibial) mediante unos orificios hechos con broca. En las reconstrucciones de LCP, puede utilizarse
tendn de Aquiles aislado o en combinacin con un tendn del hueco poplteo homolateral como autoinjerto,
para hacer una tcnica con un slo fascculo o con dos fascculos respectivamente. El aloinjerto de tendn de
Aquiles es eficaz en la reconstruccin
del LCP por la forma de su seccin
transversal y su tapn seo calcneo,
que permite una fijacin sea slida
en la zona de insercin femoral. Para
lograr que el tapn seo del calcneo
tenga un dimetro de 11 mm y una

411

Luxacin traumtica de rodilla: valoracin y tratamiento

longitud de 25 mm, hay que prepararlo con ayuda de gubias e instrumentos
de impactacin. Despus hay que colocar dos suturas no reabsorbibles del
nmero 5 en el tapn seo. El extremo
tendinoso del injerto debe ser tubularizado con una sutura no reabsorbible del nmero 5 doble, para que no se
arrugue durante el paso por los orificios seos. El LLE se reconstruir mediante un aloinjerto de tendn de
Aquiles que tenga un dimetro de tapn seo calcneo de 7-8 mm. Como
alternativa para la reconstruccin del
LLE, puede utilizarse el aloinjerto
HTH restante del injerto de LCA. Para
reconstruir el ligamento peroneopoplteo, puede utilizarse un aloinjerto
de tendn tibial anterior o un autoinjerto de tendn del hueco poplteo homolateral. Estos injertos debern tener
un dimetro de 7 mm y fijarse mediante suturas no reabsorbibles del
nmero 2 en ambos extremos.
Reconstruccin de los ligamentos
cruzados
Los detalles de la reconstruccin
del LCA y del LCP son bien conocidos.45-48 Hay que identificar las inserciones tibiales y femorales de los ligamentos cruzados mediante artroscopia. Los tneles femorales del LCP
deben realizarse con el objetivo de
reproducir el fascculo anteroexterno del LCP original, mientras que los
tneles del LCA deben colocarse en
el centro de sus inserciones anatmicas (fig. 4). En el contexto de una
luxacin aguda de rodilla, la tcnica
de tnel transtibial para la reconstruccin del LCP es ms segura que
la tcnica de enterramiento tibial.
Esta ltima tcnica requiere una amplia diseccin de partes blandas y
conlleva un mayor riesgo de lesin
vascular asociado a la va posterior.
Algunas modificaciones tcnicas pueden ser de ayuda para la reconstruccin multiligamentosa que sigue a las
luxaciones de rodilla. En la tabla 1 se
muestra una pauta de reconstruccin
de ambos ligamentos cruzados.

Tneles femoral y tibial

En primer lugar se realizar el tnel tibial para el LCP, lo que se har
colocando una gua de LCP de 15 mm

412

LCA

LCP

LCA

LCP

Figura 4. Imgenes anteroposterior (A) y lateral (B) que muestran la situacin de los tneles en las reconstrucciones combinadas de LCA y LCP. LCA=ligamento cruzado anterior.
LCP=ligamento cruzado posterior.

y a 50 por el portal artroscpico anterointerno. La punta de la gua de

LCP deber colocarse en el tercio distal y externo de la zona de insercin
tibial del LCP. A una distancia de
4 cm distales a la interlnea articular
y a 2 cm mediales al tubrculo tibial,
se insertar una aguja gua de 1,8 mm,

bajo visin artroscpica y con ayuda de la gua de LCP. La aguja gua

deber salir a travs de la zona anatmica del LCP, aproximadamente
1 cm por debajo del platillo tibial.
Hay que tener cuidado al pasar la
aguja gua a travs de la zona de insercin tibial, por el riesgo de lesio-

Tabla 1
Orden de reconstruccin de ambos ligamentos cruzados en las luxaciones
de rodilla
Paso 1 Hacer tneles tibiales Primero LCP, despus LCA
Paso 2 Hacer tneles femora- Primero LCA, despus LCP
les
Paso 3 Paso del injerto y fija- Pasar y fijar el bloque seo del LCP en el tnel
femoral mediante un portal anteroexterno
cin femoral
Pasar la porcin tendinosa del injerto de
LCP en el tnel tibial
Pasar el injerto de LCA por el tnel tibial y
fijarlo en el tnel femoral
Paso 4 Reparacin de liga- Fijar las reparaciones o reconstrucciones extrarticulares
mentos laterales
Paso 5 Fijacin del LCP: Tibia Fijar el injerto de LCP en la tibia a 90 de flexin reproduciendo el escaln anterointerno
Paso 6 Fijacin del LCA: Tibia Fijar el injerto de LCA en el lado tibial en extensin completa
LCA = ligamento cruzado anterior, LCP = ligamento cruzado posterior.
Adaptado con autorizacin de Cole BJ, Harner CD: The mltiple ligament injured knee.
Clin Sports Med 1999;18:241-262.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

64

Jeffrey A. Rihn, MD y cols.

nar las estructuras neurovasculares,
que estn muy prximas.
La gua tibial del LCA se colocar a
47,5 y se introducir por el portal interno. Despus se colocar una aguja
gua de 1,8 mm a travs del centro de
la zona anatmica del LCA. Dicha
aguja deber salir a 2-3 cm proximal a
la aguja gua del LCP, para de esa forma asegurar que hay un suficiente
puente cortical medial tras el fresado.
Teniendo en cuenta que el LCP est
ausente, el borde posterior del cuerno
anterior del menisco externo debe utilizarse como gua de la zona anatmica del LCA. Para asegurar la adecuada
colocacin del tnel tibial del LCA, la
aguja gua deber dirigirse posteriormente a la lnea de Blumenstaat en la
proyeccin lateral y con la rodilla en
extensin completa. Para controlar la
colocacin de la aguja, pueden hacerse
radiografas intraoperatorias o utilizar
la radioscopia (fig. 5). El tnel del LCP
se realizar mediante una broca de
compactacin de 10 mm bajo visin
artroscpica. Luego se colocar un artroscopio de 30 por el portal posterointerno, con ayuda de una cucharilla
que sujete la aguja de Kirschner durante el fresado. El fresado inicial se

Figura 5. Radiografa lateral intraoperatoria realizada tras colocar las agujas guas de
los tneles tibiales del LCA (aguja superior)
y del LCP.

65

comenzar a motor y se terminar a

mano, para as minimizar el riesgo de
atravesar la cortical tibial posterior.
Aunque puede utilizarse radioscopia
intraoperatoria, la visin directa suele
ser mejor. Despus se expandir el tnel tibial del LCP hasta un dimetro
de 11 mm mediante dilatadores progresivos de 0,5 mm. A continuacin se
realizar el tnel tibial del LCA con
ayuda de una fresa de compactacin
de 9 mm, y se expandir hasta un dimetro de 10 mm por medio de dilatadores de 0,5 mm.
Los tneles femorales se realizarn
en el orden contrario: primero el del
LCA y despus el del LCP. El tnel femoral del LCA se realizar a travs
del portal anterointerno con la rodilla
en flexin completa.49 Esta tcnica es
preferible a la tradicional transtibial,
puesto que de esa forma la localizacin del tnel femoral no se ve dificultada por la posicin o por la angulacin del tnel tibial. El tnel femoral
puede localizarse fcilmente en la escotadura intercondlea en el centro de
la insercin anatmica del LCA, en un
punto que est 6 mm por delante de
la pared posterior del fmur en la posicin de las 10 del reloj (en la rodilla
derecha) o de las 2 (en la izquierda).50
Con ayuda de la aguja gua se fresar
hasta 9 mm y hasta una profundidad
de 25-35 mm, utilizndose dilatadores
de 0,5 mm para expandir el tnel hasta un dimetro de 10 mm. La tcnica
mencionada puede resultar difcil,
puesto que con la rodilla en flexin
completa la visibilidad es limitada.
Para colocar el injerto del LCP en el
tnel, podr utilizarse una tcnica de
dos incisiones, con una incisin separada para realizar el fresado de fuera a
dentro del tnel femoral, aunque suele
ser preferible fresar el tnel femoral
del LCP mediante un portal anteroexterno. Con el artroscopio en el portal
anteroexterno, pueden verse fcilmente los restos del fascculo anteroexterno del LCP en el cndilo interno del fmur. Despus se pasar una aguja
gua a 7-10 mm de la superficie articular en la mencionada zona de restos
del fascculo. Se utilizar entonces una
fresa de compactacin de 10 mm para
realizar el tnel hasta una profundidad de 25-30 mm. Se extirparn los detritus seos, y despus se dilatar el t-

Vol 3, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2004

nel hasta un dimetro de 11 mm mediante dilatadores de 0,5 mm. En las

luxaciones agudas de rodilla no suele
llevarse a cabo una reconstruccin del
LCP mediante doble fascculo.

Paso del injerto y fijacin femoral

Hay que pasar primero el injerto
del LCP. Mediante la tcnica de tnel
tibial de dos incisiones para reconstruccin del LCP se pasar el injerto
desde el fmur hasta la tibia, fijando
el tapn seo del calcneo en el lado
externo con un tornillo interferencial
(fig. 6). Con la tcnica de tnel transtibial de una sola incisin para reconstruccin del LCP, se pasar un
bucle de alambre de 18 de forma retrgrada por el tnel del LCP, y se
retirar desde el portal anteroexterno
con una pinza. Despus se pasar la
sutura del nmero 5 que sujeta la
porcin tendinosa del injerto hasta la
articulacin mediante un bucle de
alambre del 18 a travs del portal anteroexterno, para despus pasarlo de
forma antergrada hacia el tnel tibial del LCP hasta salir por la parte
anteroexterna de la tibia. El tapn

Figura 6. Paso del aloinjerto de tendn de

Aquiles para la reconstruccin del LCP mediante la tcnica de dos incisiones. El aloinjerto de tendn de Aquiles se pasa desde el
fmur hacia la tibia, colocndose despus
el tapn seo calcneo en el tnel femoral.

413

Luxacin traumtica de rodilla: valoracin y tratamiento

seo calcneo se pasar a travs de la
zona anterointerna del fmur mediante una aguja de Beath colocada a
travs del tnel femoral del LCP,
hasta que salga por la parte anterointerna del muslo. Para facilitar el paso
del tapn seo calcneo, se utilizar
el gancho palpador bajo visin artroscpica. Despus se fijar el tapn
seo calcneo en el tnel femoral mediante un tornillo interferencial. Si
no es posible la fijacin con tornillo
interferencial, habr que hacer otra
incisin, anudando la sutura no reabsorbible del nmero 5 que est fijada
en el tapn seo calcneo a un botn
de plstico. Despus se pasar el injerto de LCA de forma retrgrada
desde el tnel tibial al femoral mediante una aguja de Beath, fijndolo
en el lado femoral con un tornillo interferencial de 7 25 mm.

Fijacin final
Los extremos tibiales de los injertos no deben fijarse hasta que las lesiones de los ligamentos laterales se
hayan resuelto. Las reparaciones o
reconstrucciones extrarticulares de
las estructuras posterolaterales se deben fijar en ligera rotacin interna,
mientras que las reparaciones de los
ligamentos laterales se tienen que fijar en posicin de valgo de la tibia.
Tras haber finalizado la ciruga de
los ligamentos laterales, se fijarn los
cruzados a sus respectivas zonas de
insercin tibial. A diferencia de cuando se reconstruye slo un ligamento
cruzado, no se llevar a cabo la carga
cclica del injerto antes de su fijacin
final. La reparacin o reconstruccin
suave de las otras estructuras lesionadas de la rodilla evita un tensado
excesivo de los injertos de los cruzados. Lo que hay que hacer es mover
suavemente la rodilla en su rango de
movilidad antes de realizar la fijacin final. De esa forma nos aseguraremos que la rodilla reconstruida no
queda demasiado apretada. El injerto
de LCP se tensar y fijar a la tibia
mientras se reproduce el escaln normal del platillo tibial interno con respecto al cndilo femoral. El injerto se
fijar con un tornillo interferencial
reabsorbible de 10 x 30 mm y/o un
tornillo AO de 4,5 mm con arandela,
con la rodilla en flexin de 90 (para

414

recrear el fascculo anteroexterno).

Con ello se restablecer el pivote central de la rodilla. Con la rodilla en extensin completa se fijar el injerto
de LCA mediante un tornillo interferencial de 7 25 mm.
Lesin interna
En las lesiones combinadas de
LCA-LCP-LLI, en las que el lado interno se abre en extensin completa,
habr que realizar una reconstruccin combinada de cruzados y de
LLI. Si no hay una lesin de grado III
del LLI en extensin completa durante la exploracin bajo anestesia,
no har falta repararlo. En pacientes
con lesin de LLI de grado III, se harn los tneles de los cruzados mediante artroscopia antes de realizar
la reparacin del LLI. En los casos
agudos en que haya una marcada insuficiencia de LLI y una gran laxitud
en valgo, puede resultar imposible
utilizar la artroscopia por el hecho
de la extravasacin de lquido. En tales circunstancias se har una incisin medial en palo de hockey y el
artroscopio (sin lquido) se utilizar
para que sirva de gua de la posicin
de los tneles.
En las reparaciones de LLI se har
una incisin medial en palo de hockey a la altura del msculo vasto in-

terno, que se llevar sobre el epicndilo femoral hasta la tibia anterointerna, justo medial al tendn rotuliano
(fig. 7). Para exponer el LLI y la cpsula, habr que dividir y reflejar la
fascia del sartorio. Las roturas perifricas del menisco interno se repararn por este abordaje mediante suturas no absorbibles. El LLI se reparar
con suturas no reabsorbibles y arpones seos. Las avulsiones del LLI y
capsulares se deben reparar anatmicamente mediante arpones seos,
mientras que las roturas intrasustancia del LLI se repararn con suturas
no reabsorbibles del nmero 2 mediante un punto de Kessler modificado.37 En las situaciones crnicas, adems de la reparacin, habr que hacer
una reconstruccin con aloinjerto de
tendn de semitendinoso o de Aquiles. La reparacin o la reconstruccin
se har con la rodilla en 30 de flexin. Para comprobar que la rodilla
no se bloquea, habr que flexionarla
y extenderla durante la reparacin.
Despus se fijarn los ligamentos cruzados en su lado tibial, como se ha
descrito previamente, y se colocar
una ortesis de rodilla en extensin.
Lesin externa
Tras pasar el injerto de ligamento
cruzado, se realizar una incisin

Figura 7. Abordaje interno de una luxacin de rodilla con lesin combinada de LCA, LCP
y LLI. Tambin hubo lesin del menisco interno que requiri reparacin. A, Incisiones del
abordaje interno. B, Abordaje interno en el que se observan las agujas gua de los tneles
del LCA y el LCP, as como la exposicin de la interlnea articular interna para la reparacin
meniscal.

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

66

Jeffrey A. Rihn, MD y cols.

curva de 12-18 mm sobre el epicndilo externo. Esta incisin debe comenzar a medio camino entre la cabeza
del peron y el tubrculo de Gerdy,
para despus continuar proximalmente sobre el epicndilo externo,
paralela al borde posterior de la cintilla iliotibial (CIT) (fig. 8). Hay que
identificar el nervio peroneo y separarlo con un lazo vascular. Lo ms fcil es localizar al nervio proximalmente, por detrs del tendn del bceps femoral, y buscarlo distalmente
hasta su entrada en el compartimiento anterior de la pierna. Se deber valorar cuidadosamente el nervio, que
normalmente se libera a su paso alrededor del cuello del peron. Si existe
una lesin nerviosa preoperatoria,
habr que documentar la intensidad
de la misma. Por lo general no se
leva a cabo neurlisis formal, aunque
si existe un dficit neurolgico en el
momento de la intervencin, habr
que liberar las bandas de fascia a la
entrada del compartimento anterior
de la pierna.
Hay que evaluar de forma sistemtica todas las estructuras posteroexternas. En los casos agudos, puede
haber un importante despegamiento
y desinsercin tanto de los ligamentos como de los tendones. Es necesario abrir el intervalo entre el borde
posterior de la CIT y tendn del bceps femoral. La insercin de la CIT
tambin podr ser parcialmente liberada subperisticamente del tubrculo de Gerdy para aumentar la exposicin de las inserciones del LLE y del
tendn del poplteo. Todas las reparaciones y reconstrucciones se harn
con la rodilla en 30 de flexin.
Las roturas perifricas del menisco externo se repararn con suturas
no reabsorbibles, mientras que las
avulsiones capsulares se fijarn con
arpones seos. Las avulsiones seas
del LLE o del tendn del poplteo se
repararn anatmicamente. Para la
reconstruccin del LLE, podr usarse
un aloinjerto de tendn de Aquiles.
Mediante un tornillo interferencial,
se fijar un bloque seo de 7-8 mm
a la cabeza del peron. El aloinjerto
de tendn de Aquiles se fijar al epicndilo femoral externo mediante
arpones seos. El LLE restante se
deber disecar con mucho cuidado

67

para conservar sus restos proximales

y distales. Estos restos se tensarn y
suturarn al aloinjerto de tendn de
Aquiles, que previamente habr sido
fijado al cndilo femoral externo
(fig. 9).
Si existe una rotacin posteroexterna excesiva en la exploracin

preoperatoria, habr que resolver

las lesiones del tendn del poplteo
y las de sus diversas inserciones. La
localizacin de la lesin determinar el mtodo teraputico a seguir.
Las avulsiones femorales se repararn directamente. En las lesiones de
la mitad de la sustancia, se realiza-

Figura 8. Abordaje lateral de una luxacin de rodilla con lesin de LCA, LCP, LLE y estructuras posteroexternas. A, Incisiones para reparar la lesin combinada de LCA-LCPngulo posteroexterno. B, Abordaje externo para la reparacin del ngulo posteroexterno y
de la lesin del LLE. (Reproducido con autorizacin de Cole BJ, Harner CD: The mltiple ligament injured knee. Clin Sports Med 1999;18:241-262.)

Restos del LLE

original roto

Aloinjerto
de tendn
de Aquiles

Aloinjerto de tendn
de Aquiles suturado
a los restos del LLE
original
Tornillo
interferencial

Figura 9. Reconstruccin del LLE. A, El bloque seo calcneo del aloinjerto de tendn de
Aquiles se fija a la cabeza del peron mediante un tornillo interferencial. La porcin tendinosa del aloinjerto del tendn de Aquiles se sutura a la insercin del LLE original. B, La porcin tendinosa del aloinjerto de tendn de Aquiles se sutura superponindola a lo que quede de LLE original. (Reproducido con autorizacin de Cole BJ, Harner CD: The mltiple ligament injured knee. Clin Sports Med 1999;18:241-262.) LLE=ligamento lateral externo.

Vol 3, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2004

415

Luxacin traumtica de rodilla: valoracin y tratamiento

r una reconstruccin popliteoperonea mediante un autoinjerto de
tendn de hueso poplteo o mediante un aloinjerto de tendn de
tibial anterior. Se har un tnel en
la tibia proximal. El injerto se pasar profundamente hasta el LLE y se
colocar dentro de un tnel sin salida en la zona de la insercin anatmica del tendn del poplteo (figura 10). Su insercin femoral se atar
a continuacin sobre un botn de
plstico en la cortical interna del fmur. El extremo distal se sacar a
travs del tnel creado en la cabeza
del peron, y se tensar con la rodilla a 30 de flexin. La fijacin se lograr mediante un tornillo interferencial reabsorbible colocado en el
tnel de la cabeza del peron. En
los pacientes que requieran una reconstruccin combinada de LLE y
de ligamento popliteoperoneo, el
extremo distal del ligamento popliteoperoneo se traer de detrs hacia delante, a travs de un tnel de
partes blandas creado en la zona de
insercin del tendn del bceps femoral.

Rehabilitacin
La rehabilitacin postoperatoria
es fundamental para lograr un buen
resultado. Durante las primeras 6-8
semanas, el objetivo ms importante ser conseguir que disminuya la
inflamacin y que el msculo cudriceps se contraiga lo mximo posible.51 Tras las reparaciones primarias, la fijacin inicial puede ser insuficiente, existiendo riesgo de rotura si se pone bajo tensin de forma
precoz. Por lo tanto, la rodilla debe
permanecer bloqueada en extensin
completa durante las primeras 4 semanas. La rehabilitacin inicial debe
centrarse en recuperar la extensin
pasiva completa (simtrica a la de la
rodilla sana), y tambin la funcin
del cudriceps, de forma que los pacientes puedan levantar la pierna
estirada. Los ejercicios que se pueden realizar inmediatamente despus de la ciruga son los de extensin pasiva de rodilla (evitando la
hiperextensin en las reparaciones
o reconstrucciones de las estructuras posteroaterales), las contraccio-

Aloinjerto de
tendn tibial
anterior o aloinjerto
de tendn del
hueco popliteo

Tnel ciego
en la zona anatmica
de insercin femoral
del tendn del popliteo

Botn
de plstico

Tnel en la cabeza
del peron

Figura 10. Imgenes lateral (A) y anteroposterior (B) tras una reconstruccin del ligamento
poplteo peroneo. (Reproducido con autorizacin de Cole BJ, Harner CD: The mltiple ligament injured knee. Clin Sports Med 1999;18:241-262.)

416

nes isomtricas de cudriceps y los

ejercicios de levantamiento de la
pierna estirada. Para mejorar la funcin del cudriceps puede utilizarse
la estimulacin elctrica de alta intensidad.
A las 2-3 semanas de la intervencin, se comenzarn ejercicios pasivos en el rango de movilidad con
ayuda de un fisioterapeuta, evitando
la subluxacin posterior de la tibia
durante la flexin. Esto se logra aplicando una fuerza anterior a la tibia
proximal. La flexin activa debe evitarse durante las 6 primeras semanas, para impedir la traslacin posterior de la tibia producida por la contraccin de los msculos del hueco
poplteo. Durante este perodo, la
movilidad debe limitarse a 90 de
flexin. Tras 6 semanas, se comenzarn ejercicios pasivos y activo-asistidos en el rango de movilidad, as
como ejercicios de estiramiento, todo
ello con el objetivo de aumentar la
flexin de rodilla, que debe ser similar a la de la contralateral sana en 12
semanas.
Tras 4 semanas se harn ejercicios
progresivos del cudriceps con un
arco limitado y ejercicios de extensin de la rodilla en cadena cintica
abierta segn tolerancia. Estos ejercicios se realizarn slo entre los 75 y
los 60 de flexin de rodilla, para evitar tensiones excesivas sobre los injertos reconstruidos. La flexin de la rodilla en cadena cintica abierta deber evitarse durante al menos tres meses. Su objetivo es prevenir la traslacin tibial posterior causada por la
contraccin de la musculatura del
hueco poplteo. Durante las primeras
6 semanas de la intervencin, los ejercicios en cadena cintica abierta de la
musculatura del hueco poplteo deben evitarse.
El paso progresivo desde la carga
parcial hasta la carga completa, segn tolerancia, se realizar aproximadamente a las 4 semanas, excepto
cuando se hayan realizado reparaciones o reconstrucciones laterales. En
tales casos, los pacientes deben seguir con carga parcial y la rodilla bloqueada en extensin durante 8 semanas, para proteger las estructuras externas. Una vez que el paciente haya
recuperado un buen control del cu-

Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

68

Jeffrey A. Rihn, MD y cols.

driceps (en unas 4 semanas), la ortesis podr desbloquearse para permitir un entrenamiento controlado de
la marcha. Los pacientes suelen necesitar bastones durante 6-8 semanas,
dependiendo de su rango de movilidad, fuerza y capacidad de deambulacin. La ortesis normalmente se retira a las 6-8 semanas tras haber logrado una flexin de rodilla de
90-100. En los pacientes con dificultad para ganar flexin (<90) despus
de 8-12 semanas, habr que realizar
manipulaciones suaves. Si se logra
un 80% de la fuerza del cudriceps,
se permitir a los pacientes que corran cuando hayan pasado 6 meses.
La vuelta al deporte suele ocurrir tras
una media de 9-12 meses. Los pacientes pueden volver a un trabajo
sedentario en unas 2 semanas y a un
trabajo duro tras 6-9 meses.

Resultados
Diversos estudios han valorado
los resultados del tratamiento quirrgico de la luxacin de rodilla. Sin
embargo, son muy pocos y variables
con respecto a las lesiones ligamentosas, la tcnica quirrgica, el tipo
de injerto utilizado, la valoracin de
los resultados y la rehabilitacin
postoperatoria.9-12,42 As pues, es difcil alcanzar conclusiones con respecto a la eficacia del tratamiento
quirrgico.
Harner y cols.52 han revisado recientemente los resultados de un
protocolo de tratamiento quirrgico
y de rehabilitacin postoperatoria de
la luxacin de rodilla con lesiones ligamentosas mltiples, descrito ya
previamente. Revisaron 47 pacientes
consecutivos con luxacin de rodilla
reducida o no espontneamente, tratados entre 1990 y 1995. De estos pacientes, 14 no fueron incluidos en el
estudio por presentar las siguientes
variables confusas que alteraron el
protocolo de tratamiento: 4 luxaciones abiertas de rodilla, 5 lesiones vasculares, 3 pacientes tratados con fijador externo, 1 paciente con traumatismo craneal grave y 1 con una amputacin contralateral por debajo de
la rodilla. Los 33 restantes siguieron
el protocolo. Tras una media de 44

69

meses tras la ciruga, 31 de los 33 pacientes pudieron ser valorados. De

ellos 19 fueron operados de forma
aguda (<3 semanas), mientras que 12
fueron intervenidos despus de 3 semanas de la lesin inicial (media de
6,5 meses). Tres de los 4 pacientes
que tuvieron lesin del nervio peroneo comn presentaron una lesin
transitoria que se recuper a los 3
meses de la ciruga. El otro paciente
sufri sntomas permanentes que hicieron necesaria una transferencia
tendinosa a los 9 meses de la intervencin.
Los resultados clnicos se valoraron mediante un cuestionario y la exploracin fsica. La puntuacin media
de la Escala de Actividades de la
Vida Cotidiana de la Revisin de Resultados de Rodilla fue de 91 puntos
en los pacientes tratados de forma
precoz y de 84 puntos para los tratados de forma tarda (p = 0,07).52 Los
pacientes intervenidos precozmente
obtuvieron en la Escala de Actividades Deportivas de la Revisin de Resultados de Rodilla una media de 89
puntos, en comparacin con una media de 69 puntos en los intervenidos
tardamente (p = 0,04).52 Diecisis de
las 19 rodillas tratadas de forma precoz y 7 de las 12 tratadas de forma
tarda tuvieron resultados buenos o
excelentes segn la puntuacin de
Meyers. En la exploracin fsica se
demostr una mejora de la estabilidad en todos los pacientes, con mejores resultados en el grupo operado
precozmente. No hubo diferencia estadsticamente significativa entre el
grupo precoz y el grupo tardo con
respecto al rango de movilidad. Cuatro pacientes, todos tratados de forma
precoz, requirieron una manipulacin bajo anestesia a causa de la rigidez postoperatoria.
Los resultados mencionados son
similares a los publicados con respecto a la luxacin de la rodilla tratada quirrgicamente mediante reconstruccin con aloinjerto de los ligamentos cruzados.9,11,12,42 El protocolo utilizado por Harner y cols.52
para el tratamiento de una rodilla
con mltiples lesiones ligamentosas
parece proporcionar buenos resultado funcionales, buen rango de movilidad y buena estabilidad en la ma-

Vol 3, N.o 6, Noviembre/Diciembre 2004

yora de los pacientes, sobre todo en

los tratados en las 3 primeras semanas de la lesin. Casi todos ellos fueron capaces de llevar a cabo sus actividades de la vida diaria sin dificultad. Sin embargo, la vuelta a las actividades deportivas de gran demanda
es menos previsible. Los pacientes
tratados de forma tarda tienen ms
probabilidades de sufrir limitaciones
funcionales que los tratados en las 3
primeras semanas de la lesin.

Resumen
La luxacin traumtica de rodilla
es poco frecuente. Sin embargo, teniendo en cuenta la gravedad de la
misma y su alto riesgo de complicaciones importantes, es fundamental
entender los principios bsicos de su
valoracin y tratamiento. La valoracin debe incluir una historia clnica
breve, una evaluacin neurovascular
completa, una exploracin ligamentosa y determinados estudios radiogrficos. Cuando se sospeche luxacin de
rodilla, hay que realizar una angiografa para confirmar o descartar la lesin de la arteria popltea. El tratamiento inicial debe incluir una rpida
reduccin y estabilizacin, seguidas
de un reevaluacin del estado neurovascular del miembro y de radiografas postreduccin. En pacientes con
luxacin abierta, sndrome compartimental, lesin vascular o luxacin
irreductible estar indicada la ciruga
de urgencia.
El tratamiento definitivo de una
rodilla con lesiones ligamentosas
mltiples sigue siendo un tema controvertido. Se pueden lograr resultados satisfactorios mediante la reconstruccin del LCA y del LCP con aloinjertos junto a la reconstruccin tambin con aloinjertos de las lesiones
completas de LLE, por medio de la
reparacin o reconstruccin con aloinjerto de las estructuras posterolaterales lesionadas y mediante la reparacin precoz de las lesiones del LLI.
Aunque tcnicamente es una intervencin muy difcil, la reparacin o
reconstruccin anatmica y la adecuada rehabilitacin postoperatoria
de las rodillas luxadas puede proporcionar una buena estabilidad, un
buen rango de movilidad y una buena funcin articular.

417

Luxacin traumtica de rodilla: valoracin y tratamiento

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Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola)

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