Luxación de Rodilla y Lesiones Multiligamentarias

¿Cómo enfrentar estas lesiones, desde la atención de uUrgencias hasta la cirugía?

Gonzalo Ferrer Aguayo

Fantan: adscripción, ciudad y país de orígen, correo electrónico y adjuntar como archivo

adicional fotografía del autor

Abstract: Multiligament knee injuries and knee dislocations are devastating and potentially

life-threatening lesions. Their management has long been a subject of debate, yet there is a

lack of consensus within the literature. Initial management of these lesions is determinant in

the long-term results of these patients. The main objective of this narrative review is to

provide the reader with a series of questions that any orthopedic surgeon should consider

for its management from the emergency department up to the operating room and

rehabilitation.

Resumen: Las luxaciones de rRodilla y lLesiones multiligamentarias son lesiones

patologías devastadoras en la cirugía ortopédica. Su tratamiento ha sido motivo de debate

por un largo tiempo, sin embargo, no existe actualmente en la literatura un consenso con

respecto a su manejo. Las decisiones que se toman cuando se presentan estas lesiones

pueden ser determinantes en el resultado a largo plazo de estos pacientes. El objetivo de

esta revisión es presentar una serie de preguntas que todo traumatólogo debiese considerar

para su manejo desde que se presentan en lala atención en urgencias, hasta que su cirugía y

rehabilitación.
1
INTRODUCCIÓN

Las lesiones Multiligamentarias (ML) representan un gran desafío para el cirujano

ortopédico por lo complejo de su manejo, las graves lesiones asociadas y las secuelas que

pueden producir en los pacientes. Estas lesiones se definen como aquellas que

comprometen al menos 2 de los 4 ligamentos principales de la rodilla: eEl Ligamento

Cruzado Anterior (LCA), eEl Ligamento Cruzado Posterior (LCP), lLa Esquina Postero

Medial (EPM) y lLa Esquina Postero Lateral (EPL).1 Los diagnósticos de luxación de

rodilla y lesión multiligamentaria, suelen mencionarse como una entidad similar, sin

embargo, esto es un error ya que toda luxación de rodilla, presenta una lesión

multiligamentaria, pero no todas las lesiones multiligamentarias corresponden a una

luxación de la rodilla.1

La incidencia de estas lesiones es baja (0,02 a 0,2% de lesiones en ortopedia), sin embargo,

hasta un 50% de estas luxaciones son subdiagnosticadas por reducción espontánea.1,2. En

los últimos años elun mayor entendimiento anatómico y biomecánico de la rodilla, asociado

2
a una mejora en la calidad de las imágeneslos estudios diagnósticos, han logrado

perfeccionar las técnicas quirúrgicas y por lo mismo los resultados en los pacientes con

lesiones ML. En la ultimaúltima década se ha visto un aumento progresivo de la incidencia,

reflejo de una mayor cantidad de accidentes de tránsito y traumatismos de alta energía en

deportes extremos.

El manejo temprano y estandarizado desde la atención en urgencias es fundamental para la

reducción de complicaciones la mejora en los resultados el correcto manejo diagnóstico y

terapéutico de estas lesiones. Sin embargo, no existe consenso del en el manejo inicial en

urgencias, el momento ideal para operarde la cirugía, cuando realizar reparación o

reconstrucción, o si el paciente se beneficia de una cirugía en uno o dos tiempos.

El objetivo de esta revisión es resolver las principales controversias y aclarar los puntos

claves del manejo de estas lesiones. Para ordenar el manejo de una LM es importante

resolver una serie de preguntas estandarizadas que ayudan en la toma de decisiones desde el

ingreso hasta la resolución del caso.

Estas preguntas son:

1. ¿Existe una lesión de urgencia inmediata asociada?

2. ¿El paciente tiene lesiones en otros sistemas?

3. ¿Cuál es el estado de las partes blandas?

4. ¿Existe lesión de Nervio Peroneo Común?

5. ¿Cuáles ligamentos se lesionaron?

3
 6. ¿Cuál será nuestro plan de tratamiento?

7. ¿Cuál será el protocolo de rehabilitación?

Pregunta 1:1- ¿Existe una lesión de urgencia asociada?

Primero sSiempre es crítico descartar las lesiones que pueden resultar en una pérdida de la

extremidad o provocar secuelas graves, por lo que mismo siempre debemosdeben buscarse

lesiones vasculares, luxaciones expuestas, síndromes compartimentales y/o una luxación

irreductible

Lesión Vascular:

La incidencia de lesiones vasculares completas de la arteria poplítea en luxaciones de

rodilla se ha reportado entre un 23 a 32%.3. El no diagnósticoLa falla en el diagnóstico de

estas lesiones puede producir una secuelasecuelas graves en el paciente (, llegando hasta un

85% de amputaciones). en aquellos casos en los cuáles pasa desapercibida4.

Por lo mismo siempre que es necesaria la

evaluación seriada del paciente en el servicio

de urgencia (cada una hora) hasta descartar una

4
lesión mediante la evaluación del índice tTobillo-bBrazo, aAngiografía cConvencional o un

aAngio TAC (Fig. 1A-1B).

Fig. 1

Figura 1ª.1b

Figura 1a.1b

Angiotac en paciente con luxación de rodilla, se observa el compromiso de la arteria

poplítea.Compromiso de la artería poplítea evaluada por Angiotac en una luxación anterior

de rodilla.

El índice tobillo-brazo, se calcula con la relación de presión sistólica entre tobillo y brazo.

Si su valor es > a 0.9, es altamente probable la presencia de una lesión vascular. La

Angiografía Convencional, ha sido considerada el estándar de oro para el diagnóstico de

lesiones vasculares, sin embargo, no está exenta de riesgos. Por lo mismo, enEn la

ultimaúltima década ha sido reemplazadao por lael AngioTAC4, , lael cual presenta tiene un

menor costo y una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de estas lesiones.

Luxación Expuesta:

5
En este caso de exposición se debe realizar un aseo quirúrgico lo antes posible para irrigar y

debridar los tejidos comprometidos, reparando aquellas estructuras con posibilidad de

cicatrizar. Si fuese necesario el uso de un fijador externo para estabilizar, se recomienda el

uso de materiales no magnéticos, como el titanio y barras de fibra de carbono (que esto

permitiráan hacer realizar una resonancia nuclear magnética )posterior. Nuestro manejo

actual considera un fijador transarticular con dos pines anterolaterales en fémur distal y dos

pines en la cortical anteromedial de la tibia. Es importante mantener una flexión de 10 a 20

º de la rodilla. El fijador externo se mantiene en general por 3 a 4 semanas o hasta que sea

necesario, según evolución local de las partes blandas y el estado general del paciente.

Síndrome Compartimental:

Ante la sospecha de un síndrome compartimental, debemos realizar fasciotomías de

urgencia de los 4 compartimentos de la pierna. Nuestra recomendación , es realizar dos

incisiones, una medial y otra lateral para liberar los compartimentos correspondientes. En el

caso de una lesión arterial que se haya reparado, recomendamos realizar fasciotomías

profilácticas por el riesgo de síndrome compartimental por reperfusión.

Luxación Irreductible:

6
Lesión Luxación poco frecuente en la cual se hace imposible de reducir en la sala de

urgencias. La mayoría de los casos se asocia a una luxación posterolateral, donde el cóndilo

medial queda atrapado en un ojal a través de las estructuras capsulares mediales.

Se deben sospechar en la presencia de un “dimple sign” o atrapamiento invaginación

cutánea de la piel medial (Fig. 2). Este es un hallazgo, es habitual de encontrar en estas

luxaciones y constituyen unase considera como indicación de para realizar la reducción en

pabellónen quirófano.5.

Figura 2

Fig.ura 2. Dimple sign, indica

aAtrapamiento de cóndilo medial es

estructuras capsulares mediales

(dimple sign)

7
Pregunta 2:2. ¿El paciente tiene lesiones en otros sistemas?

Dado la alta energía asociada a las luxaciones y lesiones multiligamentarias siempre se

debe realizar una evaluación sistémica descartando otras lesiones que puedan comprometer

la vida del paciente. Se requiere un manejo multidisciplinario para decidir en conjunto el

mejor momento de las cirugías.

Es importante también siempre buscar otras lesiones articulares asociadas y también la

presencia de lesiones sistémicas. en la rodilla afectada, tales como lesiones meniscales,

condrales o fracturas. En el caso de presentar lesiones óseas periarticulares avulsivas,

pueden ser parte del manejo de uurgenciate inicial. Por ejemplo, unaEn las fracturas de

fíbula proximal muchas veces requiere de una fijación abierta en etapa aguda (Fig. 3) y

posteriormente tratar las lesiones ligamentarias asociadas. Si estamos en presencia En el

caso de un fragmento de tibia proximal anteromedial o una fractura tipo Shatzker IV, que

sea osteosintetizablereducible, se recomiendamos la fijación del fragmento y la evaluación

intraoperatoria de la estabilidad, para planificar en una segunda etapa la reconstrucción

ligamentaria.6. Nuestra conducta habitual en fracturas asociadas a inestabilidad

multiligamentaria de rodillaLM, es la reducción y osteosíntesis dentro de los primeros 14

días, determinando el momento ideal, según por el estado local de las partes blandas.

Figura 3
8
 Fig.ura 3. Se observa avulsión de fíbula proximal, y su posterior fijación con

tornillo.Fijación de fractura avulsión de la cabeza del peroné con tornillo de compresión y

arandela.

Pregunta 3:3. ¿Cuál es el estado de las partes blandas?

El siguiente paso es evaluar el estado de las partes blandas. La mayoría de las publicaciones

han demostrado que las reconstrucciones precoces tienen mejores resultados que las tardías,

sin embargo, el estado de las partes blandas sigue siendo el punto clave para definir el

correcto momento quirúrgico ideal. Las complicaciones descritas por realizar cirugías

precoces con partes blandas en mal estado pueden ser catastróficas, y van desde

(infecciones severas, osteomielitis, hasta necrosis cutánea de piel que requieren manejo de

injertos vascularizados) (Fig. 4). Figura 4

9
Fig.ura 4. Daño a los tejidos blandos locales:Los signos clínicos son: disminución de

hematoma, arrugas en la piel (wrinkle sign), falta de tensión en la piel no a tensión,

desaparición y cicatrización de flictenas.

Pregunta 4. : ¿Existe lesión de Nervio Peroneo Común?

Las lesiones del Nervio Peroneo Común ocurren en alrededor del un 25 % de las luxaciones

de rodilla. La mayoría son lesiones por tracción axonal (Neuropraxia), pero en ocasiones,

puede existir una lesión completa. Estas lesiones están típicamente asociadas a las

lesionesruptura de la esquina posterolateral. , incluso en lesiones conEn fractura avulsión de

la fíbula proximal se han descrito hasta un 40% de lesiones neurológicas (Fig. 5). . Figura

Fig.ura 5. Se observa una fFractura por avulsión conminuta de fíbula proximal con

lesión . El paciente presentó signos clínicos inmediatos de lesión de Nervio Peroneo

común.del nervio peroneo común.

10
El tratamiento de la neuropraxia es usualmente la observación clínicavigilancia. Es

importante indicar considerar que alrededor del 50% se recuperarán deen forma espontánea

dentro del primer año de evolución. Una electromiografía seriada permite determinar la

evolución, en caso de no existir recuperación en el tiempo se pueden plantear opciones

quirúrgicas como transferencia de tendón l tibial anterior e incluso en casos más severos

una artrodesis de tobillo.7. Aunque la evidencia es débil, los pacientes con mejores

resultados funcionales son aquellos que han sido intervenidos quirúrgicamente entre los 3 a

6 meses de la lesión.

Nuestra conducta actual es determinar el tipo de lesión neurológica con una

electromiografía precoz a las 3 semanas y . Rrepetir a los 3 meses para evaluar evolución,

correlacionado con el estado clínico del paciente, en paralelo dejamos una órtesis OTP para

evitar el pie en equino. Si existe evolución positiva favorable de la actividad neurológica,

esperamos la evolución espontánea. Si la evolución y progresión es nula o negativa, a los 6

meses de evolución se puede plantear una transferencia tendinosaea o una artrodesis según

tipo y actividad de paciente.

Pregunta 5:5. ¿Cuáles Ligamentos se lesionaron?

Examen Radiológico:Radiografías simples

11
En Las las radiografías anteroposterior y lateral de rodilla, a menudo nos entregan pistas de

algunapodemos observar hallazgos frecuentes de una lesión ligamentariaLM (20%), se. Se

deben buscar signos sutiles como asimetría en el espacio articular femorotibial medial y

lateral y/o subluxación tibiofemoral posterior.

Por otro lado, si el caso lo permite, las utilización de radiografías de con estrés lateral (Fig.

6), medial (Fig. 7) y posterior (Fig. 8) pueden orientarnos y/o confirmar lesiones

ligamentarias. Laprade et al, demuestra que midiendo Con la medición comparativa

comparativamente de la diferencia de los espacios femorotibiales

y el desplazamiento tibiofemoral se puede podemos determinar

cuál o cuáles ligamentos se han lesionado.8,9

Figura 6 a 6 b 6 c. Tablas 1 y 28,9

Fig.ura 6a. Radiografía comparativa con estrés en varo mayor apertura en el compartimento

lateral (>4 mm). Refleja lesión completa de la Esquina Postero Lateral (EPL) de la rodilla

izquierda. Estrés comparativo en varo, diferencia de 4,4 mm

12
 Fig. 7 Radiografía comparativa

con estrés en valgo con mayor

apertura en el compartimento

medial (>6 mm). Puede estar

relacionada con ruptura

completa del Ligamento

Colateral Medial superficial (>3.2 mm) o de todas las estructuras postero-mediales (>9.8

mm) de la rodilla derecha. Figura 6b. Estrés comparativo en valgo, diferencia de 6 mm

Fig. 8 Radiografía con estrés posterior que puede relacionarse con lesión aislada del

Ligamento Cruzado Posterior (LCP) en la rodilla derecha.

13
Figura 6c. Estrés cajón posterior, diferencia de 10 mm

Tabla 1. Lesión de LCP asilada o combinada, según diferencia comparativa

Tabla 2. Lesión de EPL y EPM, según diferencia comparativa en milímetros

Resonancia Magnética Nuclear Magnética

14
La Resonancia Nuclear Magnética Nuclear (RNMN), es el examen imagenológico de

elección para la evaluación de las lesiones ligamentarias de rodillaML y lesiones asociadas.

Se reportan hasta 37% de lesiones de menisco ales

asociadas y 30% de lesiones defectos condrales asociadas.

Derby et al, calcularon la exactitud diagnóstica con RNM

para cada lesión ligamentaria, siendo esta deEn un 95 %

para se puede detectar lesión del LCA y LCP, 84% para

EPM (Fig. 9A), 80% para EPL y un 66% para lesiones

meniscales (Fig. 9B).10. Adicionalmente es importante

mencionar que el examen bajo anestesia juega un rol fundamental para el diagnóstico de las

estructuras que puedan estar inestables.

FIGURA 7 a. 7b.

Figura7a.7b. 7a:Fig. 9 Se observa lesión de complejo

medial de rodilla. 7b: Lesión de complejo medial y

lateral de rodilla y extrusión meniscal medial

completa.

15
Pregunta 6:6. ¿Cuál será nuestroes el plan de tratamiento?

Con las preguntas anteriores aclaradas y definidas, planificaremos nuestros pasos a seguir.

Demond et al11, demostró en un metanálisis que incluíade 132 rodillas operadas versus vs

74 no operadas, que todos los pacientes sometidos a cirugía mejoraban sus resultados

funcionales, rango de movimiento y sus evaluaciones subjetivas, en cambio, en los

pacientes que recibieron tratamiento conservador, sus resultados fueron significativamente

inferiores.. Otra controversia es si el procedimiento se realiza en uno o dos pasos, se repara

o se reconstruye, que tipo de injerto utilizar (auto vs alo), la secuencia en la fijación y evitar

la confluencia de túneles. La decisión depende principalmente de la experiencia del

cirujano, el número de ligamentos lesionados, las estructuras asociadas, el daño a los tejidos

locales y la estabilidad del paciente en cuanto a otras lesiones sistémicas.

La estrategia quirúrgica siempre será caso a caso. Las decisiones a tomar serán si es en 1 o

2 etapas, cirugía agudas o crónicas; uso de alo o autoinjertos; si reparar o reconstruir, cómo

evitar la colisión de túneles y cuál será la secuencia de fijación y tensión de nuestras

reconstrucciones.

Al no existir un consenso, siempre va a depender de las preguntas descritas previamente, de

la experiencia del cirujano y de la combinación de lesiones ligamentarias que enfrentemos.

La clasificación descrita por Schenck, es útil para ordenar nuestro enfrentamiento

terapéutico. Si bien es exclusiva de luxación de rodilla, nos indica el número de ligamentos

16
comprometidos, nos permite planear que ligamentos debemos tratar y comparar con otros

estudios similares.

Tabla 3

Tabla 3. Clasificación para luxación de rodilla, indica los ligamentos lesionados. Schenck

et al Instr Course Lecture 199912

En el contexto de Lesiones multiligamentarias y luxación de rodilla se pueden producir

distintas combinaciones, a continuación, desarrollaremos distintos escenarios para analizar

el enfrentamiento de las distintas estructuras comprometidas.

Ligamento cruzado anterior (LCA)/Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

En este tipo de lesiones nuestra preferencia es realizar cirugía precoz, según evolución de

partes blandas. La técnica que más utilizamos es la reconstrucción de LCP con aloinjerto de

17
Aquiles y reconstrucción de LCA con aloinjerto o autoinjerto.13. Sin embargo, con el

desarrollo de nuevas técnicas de reconstrucción con brocas retrógradas y sistemas de

fijación todo-dentro permite la optimización del uso de autoinjertos, ya que se requieren

injertos más cortos con el uso de sockets que reducen el riesgo de confluencia de túneles. ,

hemos iniciado una experiencia con este tipo de reconstrucciones todo-dentro con alo o

autoinjertos triplicados o cuadriplicados.

LCA/LCP/EPM (o Schenck III-M)CHENCK IIIM

La mayoría de las lesiones mediales de la rodilla, se tratan de manera conservadora, debido

a su alto potencial de cicatrización. , sSin embargo, existe un subgrupo de pacientes que

persisten con una inestabilidad residual. Estos pacientes tienen algunos factores en común

relacionados con la energía del trauma, el grado de inestabilidad medial, algunos signos

específicos de en la RNM de inestabilidad en la RMN y la asociación de lesiones del pivote

central.

Con losestos factores, factores antes mencionados, desarrollamos un score predictor de

aquellas lesiones que se beneficiarían de una cirugía precoz versus vs esperar unadejar una

eventual cicatrización.. Este score predictor, actualmente está en proceso de publicación14

Las lesiones de EPM, tienen diferentes patrones de presentación dependiendo de la

ubicación proximal a distaldependiendo de la zona de desinserción (femoral o tibial), , de la

cronicidad de la lesión (< o > a 6 semanas),y de la calidad de los tejidos locales y el estado

neuro-vascular. Por esta razón hay Hay lesiones que son susceptibles de reparar y además

18
se les puede realizar una con o sin aumentación biológica (aloinjertos) o sintética (Internal

Bbrace). Sin embargo, hay otras y otras lesiones en las cuales se recomienda más una

reconstrucción anatómica con alo o autoinjerto. que es mejor realizar una reconstrucción

anatómica. Por

ejemplo, sSi la lesión es en la inserción tibial , lesión conocida como (lesión de Stener)

(Fig. 10), realizamos la reparación y reinserción aguda del LCM idealmente dentro de los

primeros 10 días , con o sin aumentación (biológica o sintética). En cambio, sSi la lesión es

a nivel femoral, intentamos un tratamiento ortopédico inicial y luego deposteriormente a las

6 semanas realizamos la reconstrucción de LCA y LCP.

Figura 8 a. 8 b.

Fig. 10 Reinserción temprana de la

ruptura del LCMs con fijación con

2 anclas metálicas en la tibia

proximal (lesiónura 8 a. 8 b. 8a:

deLesión Stener). de LCM. 8b:

Reinserción LCM tibial proximal y tibial con anclas.

19
Cuando hay una nos enfrentamos a una inestabilidad residual posteromedial , generalmente

nos indica que estamos frente a una lesión inestable medial y rotacionalmente, por lesión

del ligamento colateral medial y del (lesión de LCM + ligamento oblicuo posterior), . En

estos casos debemos realizarse realiza la reconstrucción de todos los ligamentos, ya que

existe una sinergia biomecánica en la estabilización en valgo y rotacional en los distintos

grados de flexión de todas las estructuras mencionadas. de la esquina posteromedial (EPM).

Nuestra técnica preferida de reconstrucción es la técnica anatómicaes la descrita por

Laprade, (Figura 9) utilizando dos túneles femorales y dos túneles tibiales, para reconstruir

los ligamentos colaterales medial superficial y profundo, y el ligamento oblicuo posterior,

preferentemente con un aloinjerto. . Nuestro injerto de elección es aloinjerto. Una técnica

modificada para casos seleccionados es la reconstrucción anatómica con aloinjerto de

Aquiles, con un túnel femoral y dos túneles tibiales, técnica descrita por nuestro grupo

grupo y presentado en congresos como videotécnica(Fig. 10).15. Figura 10

20
Figura 9: Técnica anatómica descrita por R. Laprade, reconstrucción de LCM y Ligamento

oblicuo posterior

Fig.ura 10: Técnica modificada para

reconstruir descrita por nuestro grupo de

trabajo de lesiones ML, reconstrucción de

LCP + EPM. Se realiza un túnel femoral

único de donde emergen las bandas de un

tendón T2, la banda anterior reconstruye el

LCM y la banda posterior el LOP. con

aloinjerto único y túnel único femoral. Se

muestran ambas bandas de aloinjerto, la

anterior para LCM y la posterior para LOP. Esta técnica permite usar un solo aloinjerto

para reconstruir los 3 ligamentos, lo que reduce significativamente la confluencia de

túneles en la EPM. , un ´solo túnel femoral, evitando colisión de túneles y permite realizar

mini-incisiones.

21
LCA/LCP/EPL (Schenck III-L)o SCHENCK IIIL

Dentro de las luxaciones de rodilla esta combinación de lesiones es la más frecuente y en

ocasiones una de las más complejas debido a . Esto por la dificultad en la toma de

decisiones quirúrgicas, las lesiones asociadas y por los resultados funcionales inferiores a

otro tipo de combinacionespoco alentadores comparados con otras lesiones.

En la última década, con la publicación de múltiples estudios anatómicos y biomecánicos,

hemos logrado comprender de mejor manera el “lado oscuro de la rodilla”, principalmente

por la validación de técnicas quirúrgicas anatómicas que restauran la estabilidad en varo y

rotacional. Actualmente se realiza la reconstrucción de las 3 principales estructuras del lado

laterales de en la rodilla: el Ligamento Colateral Lateral (LCL), el tendón Poplíteo (TP) y el

Ligamento Poplíteo Fibular (LPF). A diferencia del lado medial, eEn las lesiones de la

EPL, existe evidencia suficiente que demuestra que la reconstrucción es mejor que la

reparación (. Stannard y Levy16,17, concluyen que las reparaciones fallan alrededor de un

40% vs, versus las reconstrucciones que fallan alrededor de unun 7 %).16-17

Numerosas técnicas de reconstrucción han sido descritas, sin embargo, aquellas que han

mostrado mejores resultados son las que restauran la estabilidad lateral y rotacional. Dos de

las técnicas más utilizadas para este tipo de reconstrucciones son las técnicas descritas por

Laprade18 y Arciero19. Shenck, en un estudio cadavérico demostró que ambas técnicas son

comparables para restaurar la estabilidad. Con la experiencia adquirida, además de la

evidencia existen actual, rRecomendamos utilizar la técnica de Laprade (Fig. 11) para

22
lesiones de LCP/LCA asociadas y la de técnica de Arciero cuando la lesión de la EPL se

asocia a una lesión de LCA aislada.

Figura 11a 11b 11c

Figura 11a: Técnica anatómica, descrita por Laprade, reconstrucción de LCL, TP y LPF

23
Fig. ura 11 b: Radiografía postoperatoria de paciente con una lLesión Schenck IIIL (LCA

+ LCP + EPL) , manejada con técnica de LaPrade.

Figura11c: Técnica descrita por R. Arciero. Con un injerto, se realiza reconstrucción con

dos túneles femorales y túnel en fíbula proximal

En las reconstrucciones de las lesiones ML en muy importante evitar la confluencia de

túneles, Independiente de la técnica de reconstrucción es esencial evitar la colisión de

24
túneles, sobre todo en la reconstrucción de la EPL con ely LCA, en donde se realizan

realizaremos 3 túneles en el cóndilo cóndilo femoral lateral (Fig. 11). En un estudio

cadavérico para determinar la mejor orientación y largo de los túneles sSe ha demostrado

demostró que la orientación más segura es 30º axial y 0º coronal para LCL y 30º axial y 30

º coronal para el tTendón poplíteo (Fig. 12).20. Figura 12

Fig.ura 12: Recomendación de

angulación de túneles en plano

axial y coronal, para evitar

colisión de túneles en reconstrucción de EPLconfluencia de túneles en la EPL.

En un consenso reciente de expertosexpertos sobre el enfrentamiento de estas lesiones21 se

intentó resolver las controversias más frecuentes del tratamiento definiendo que: concluyó

que reconstruir es mejor que reparar sobre todo en lesiones de EPL,; la cirugía se debe

realizarse de forma temprana lo antes posible y si es (dentro de las primeras 3 semanas),

pueden utilizarse auto o aloinjertos los resultados son mejores que en cirugías más tardías;

el uso de auto o aloinjertos (no se ha demostrado diferencias significativa), un solo s;

intentar idealmente una procedimiento es mejor que en 2 etapas. cirugía en una etapa, y

que siempre se debe ser cautelosos para evitar la colisión de túneles. Finalmente, pese a que

25
la evidencia no es de buena calidad, los autores recomiendan que el primer ligamento a fijar

es el LCP (si estuviera lesionado).

Pregunta 7:7. ¿Cuál será es el protocolo preferible de rehabilitación?

El protocolo específico de rehabilitación dependerá de los ligamentos reconstruidos, es

importante ajustar la rehabilitación para cada paciente y tipo de lesión.., por lo tanto, para

lograr buenos resultados funcionales, es vital un correcto diagnóstico y tratamiento 22 . En la

mayoría de las reconstrucciones, utilizamos inicialmente una órtesis dinámica articulada en

extensión completa por 3 a – 4 semanas, permitiendo movilización pasiva para lesiones de

EPM a tolerancia a partir de la segunda semana, ya que esas lesiones tienen una mayor

incidencia de rigidez articular.

Con las técnicas actuales que logran una mayor estabilidad y seguridad de las

reconstrucciones, lo que permite una movilidad más precoz. En general, indicamos

descarga total por 2 semanas, posteriormente luego dos semanas de apoyo parcialmínimo

(“toe touch”) y a partir de la desde la 5t5a semana progresión del apoyo a tolerancia. ,

aumento de carga progresiva según tolerancia. Existe evidencia actual con protocolos más

agresivos con buenos resultados funcionales y reducción en el riesgo de artrofibrosis.

Siempre es importante ajustar la rehabilitación para cada paciente y tipo de lesión. En

relación con el retorno deportivo, el consenso previamente mencionado, concluye que este

no debe ser antes de los 9 a 12 meses, dependiendo del tipo de reconstrucción y actividad

26
deportiva. Esto para asegurar la adecuada integración biológica de nuestros injertos,

evitando y/o disminuyendo la probabilidad de falla.

En resumen, unUn buen plan de rehabilitación debería estar enfocado en proporcionar una

condición segura para la cicatrización de nuestros injertos, una movilización articular lo

más precoz posible, para recuperar la estabilidad y biomecánica de la rodilla.

CONCLUSIOÓNES:

La identificación de lesiones asociadas que pongan en peligro la extremidad o la vida del

paciente en urgencias es vital, por lo que se recomienda una evaluación continua del estado

sistémico y neuro-vascular. Una vez estabilizado el paciente y la extremidad, se deben

identificar y clasificar las lesiones para establecer el tratamiento ideal recordando que las

lesiones reparables se deben tratar de forma inmediata reinsertando el sitio de ruptura,

pudiéndo hacer un reforzamiento biológico o sintético. Sin embargo, los mejores resultados

se han reportado con la reconstrucción ligamentaría temprana, en un solo paso, con alo o

autoinjerto y una rehabilitación cautelosa pero acelerada.

27
Este tipo de lesiones constituyen un gran desafío para el cirujano de rodilla. Es fundamental

estandarizar la conducta desde la urgencia, iniciando nuestro enfoque terapéutico con una

evaluación del estado vascular, continuando con la evaluación de las lesiones asociadas.

Para definir el diagnóstico correcto debemos basarnos en un examen físico detallado y

específico, una evaluación radiológica de estrés y en la RNM. Aunque no hay un algoritmo

de tratamiento que pueda guiarnos en el tratamiento de las distintas combinaciones de

lesiones, creemos que los puntos claves y las preguntas planteadas en este articulo pueden

ser de utilidad para el correcto enfrentamiento de las luxaciones de rodilla y las lesiones

multiligamentarias.

Cada paciente y cada rodilla constituyen una entidad única, por lo mismo debemos realizar

el tratamiento individualizado para cada caso siguiendo los principios básicos, descritos y

desarrollados previamente. Nuestra preferencia es realizar la cirugía lo más precoz posible,

idealmente antes de las 3 semanas de ocurrida la lesión, reconstruyendo todas las

estructuras lesionadas en un solo tiempo si las partes blandas y lesiones asociadas lo

permiten.

Si bien, las lesiones mulitiligamentarias, se han convertido en uno de los grandes desafíos

de los cirujanos de rodilla, aún no logramos un consenso que nos permita entregar una

conducta estandarizada para el tratamiento de estas lesiones.

Bibliografía:REFERENCIAS

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