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    Sosima 06 F1 V3

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    Título original

    SOSIMA 06 F1 V3 (1)

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    J. E. JAIMES INGENIEROS S. A.

    INVESTIGACIN DE INCIDENTES
    1.
    OBRA:

    DATOS GENERALES DE LA OBRA, CLASIFICACIN DEL EVENTO Y EQUIPO


    INVESTIGADOR.
    CIUDAD:

    CDIGO
    VERSIN
    ACTA
    FECHA
    PGINA

    F1SOSIMA-06
    3
    58
    2010 10 23
    1 DE 4

    Registro N:
    FECHA:

    CUADRILLA Y NOMBRE DEL SUPERVISOR:


    INGENIERO RESIDENTE:
    INCIDENTE SIN PRDIDA () INCIDENTE CON PRDIDA ( )
    Tipo de perdida: Incapacidad temporal (X), Incapacidad permanente ( ), muerte ( ), equipos o vehculos ( ), edificaciones ( ).
    2. GRUPO INVESTIGADOR:
    Representante del Comit paritario (Obligatorio para incapacidad
    Jefe Inmediato (Obligatorio para incapacidad o muerte)
    o muerte)
    Nombre:

    Nombre:

    Cargo:
    Coordinador de Salud ocupacional (Obligatorio)

    Cargo:
    Tcnico o Especialista en Salud Ocupacional

    Nombre:

    Nombre:

    Cargo:
    Licencia Ocupacional N:
    3. DATOS DEL TRABAJADOR AFECTADO
    Nombres y Apellidos:
    ( ), Trabajador de sub contratista ( )
    Cargo:

    Cargo:
    Licencia Ocupacional N:

    Tiempo de experiencia en el cargo:

    Tiempo con la empresa:

    Documento de identidad:
    ARP:

    (Opcional)

    Trabajador Directo
    Fecha de contrato actual:

    Edad (aos cumplidos):


    Fecha de afiliacin a la ARP.

    Gnero M ( ), F ( )
    Fecha de ltimo pago:

    EPS:
    Fecha de afiliacin a la EPS.
    Fecha de ltimo pago:
    REGISTROS: (Incluir copia en la carpeta de la investigacin).
    Registros de induccin: Si ( ), NO ( ).
    Capacitaciones:
    Si ( ), NO ( ). Entrega de dotacin, EPP y
    equipos de seguridad: Si ( ), NO ( ).
    Reposicin de EPP:
    Si ( ), NO ( ).
    Funciones del cargo:
    Si ( ), NO ( ). Tarjetas ICASSE recibidas: Si
    ( ), NO ( ).
    Casos de enfermedad comn (descripcin e incapacidad):
    Indique el diagnstico mdico de las consultas ms recientes.
    Accidentalidad del trabajador (descripcin, relacione el N del registro):
    Indique las limitaciones o anomalas de salud que revel el examen de ingreso:
    En el ltimo ao tiene sanciones disciplinarias? Si (), NO ( ). Recibi ICCASEs: Si ( ), NO ( ).
    ( ), NO ( ).
    4. DATOS PRIMARIOS DEL HECHO:
    Fecha del incidente:

    Hora del incidente:

    Direccin:

    Lugar:

    Llamados de atencin: Si

    Ciudad:

    Tarea que desarrollaba en el momento del hecho:


    REGISTROS: (Incluir copia en la carpeta de la investigacin).
    Dibujos: Si ( ), NO ( ).
    Fotos: Si ( ), NO ( ). Inspecciones, pre operacionales de los equipos
    involucrados:
    Si ( ), NO ( ).
    Reporte del reporte de presunto accidente, si aplica: Si ( ), NO ( ).
    Registros de induccin: Si ( ), NO ( ).
    Capacitaciones
    Si ( ), NO ( ).
    Entrega de dotacin, EPP y equipos de seguridad:
    Si ( ), NO ( ).
    Reposicin de EPP:
    Si ( ), NO ( ).
    Permiso
    de trabajo:
    Si ( ), NO ( ).
    Autorizacin u orden del responsable del rea:
    Si ( ), NO ( ).
    Anlisis de riesgo:
    Si ( ), NO ( ).
    Registro
    de primeros auxilios. Si ( ), NO ( ).
    EPS, IPS o centro asistencial donde se valor:
    Procedimiento de trabajo: Si ( ), NO ( ), del SIG : Si ( ), NO ( ), del proyecto: Si ( ), NO ( ), del subcontratista: Si ( ), NO
    ( ), del Cliente Si ( ), NO ( ).
    El procedimiento fue divulgado al trabajador: Si ( ), NO ( )
    1 Especialista en salud ocupacional, cuando se presente un incidente con incapacidad o muerte, en los dems casos se puede
    contratar un tcnico en otros temas como vial, estructural, etctera.

    J. E. JAIMES INGENIEROS S. A.
    INVESTIGACIN DE INCIDENTES
    Placa del vehculo si aplica:
    Vence:
    Descripcin inicial del hecho:

    Nombre del conductor

    CDIGO
    VERSIN
    ACTA
    FECHA
    PGINA

    F1SOSIMA-06
    3
    58
    2010 10 23
    2 DE 4

    Licencia N

    J. E. JAIMES INGENIEROS S. A.
    INVESTIGACIN DE INCIDENTES

    CDIGO
    VERSIN
    ACTA
    FECHA
    PGINA

    F1-SOSIMA06
    3
    58
    2010 10 23
    2 DE 4

    5. ENTREVISTAS 2
    Con el afectado ( ).
    Con un testigo ( ).
    Entrevista N _________ de _________
    Descripcin inicial del hecho:

    Qu elementos de proteccin usaba el afectado?:


    Cmo eran las condiciones ambientales y de las instalaciones?
    Marque las que aplique.
    reas sealizadas.
    Si ( ), NO ( )
    Arcos de soldadura.
    Si ( ), NO
    Maquinaria sin anclaje.
    Aseo deficiente.
    Si ( ), NO ( )
    ( )
    NO ( )
    Derrames.
    Si ( ), NO ( )
    Vapores.
    Si ( ),
    Animales agresivos.
    Trfico de vehculos.
    Si ( ), NO ( )
    NO ( )
    NO ( )
    Malos olores.
    Si ( ), NO ( )
    Humo.
    Si ( ),
    Ruidos altos.
    Cargas suspendidas.
    Si ( ), NO ( )
    NO ( )
    NO ( )
    Obstculos en accesos. Si ( ), NO ( )
    Partes mviles sin guardas.
    Si ( ), NO
    Elementos corto punzantes.
    Excrementos.
    Si ( ), NO ( )
    ( )
    NO ( )
    Iluminacin deficiente.
    Si ( ), NO
    Animales ponzoosos.
    ( )
    NO ( )
    Temperatura alta, Llamas o fuego Si ( ),
    Temperaturas extremas.
    NO ( )
    NO ( )
    Temperatura baja, neblina.
    Si ( ), NO
    reas energizadas.
    ( )
    NO ( )
    Lluvia o descargas elctricas. Si ( ), NO
    ( )
    Otras, (aclarar)
    Haba sucedido un evento similar: Si ( ), NO ( ), en caso afirmativo, cuando y donde?

    2 Use hojas adicionales para completar la informacin que lo requiera.

    Si ( ),
    Si ( ),
    Si ( ),
    Si ( ),
    Si ( ),
    Si ( ),
    Si ( ),

    J. E. JAIMES INGENIEROS S. A.
    INVESTIGACIN DE INCIDENTES

    CDIGO
    VERSIN
    ACTA
    FECHA
    PGINA

    F1-SOSIMA06
    3
    58
    2010 10 23
    2 DE 4

    Otras preguntas:

    Hubo testigos? : Si ( ), NO ( ), en caso afirmativo, diga sus nombres.


    DOY PLENA FE DE QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERDICA Y DICE LO OCURRIDO DE LOS HECHOS
    INVESTIGADOS:
    Nombre:
    Documento de identidad:
    FIRMA:
    ENTREVISTA REALIZADA POR:NOMBRE COMPLETO
    Nombre:
    Cargo:
    FIRMA:

    J. E. JAIMES INGENIEROS S. A.
    INVESTIGACIN DE INCIDENTES
    6.

    CDIGO
    VERSIN
    ACTA
    FECHA
    PGINA

    F1-SOSIMA06
    3
    58
    2010 10 23
    3 DE 4

    INFORMACIN ADICIONAL:

    Acciones inmediatas que fueron tomadas:


    Se aplic el MEDEVAC3 diseado para la obra? Si ( ), NO ( ). Observaciones.
    Consecuencia del hecho investigado:
    Potencialidad real del hecho investigado:

    7. ANLISIS DE CAUSALIDAD (Gua: Norma Tcnica Colombiana NTC 3701:1995) Usar el instructivo causalidad.
    CAUSAS INMEDIATAS CONDICIONES AMBIENTALES SUB ESTNDARES.

    CAUSAS INMEDIATAS ACTOS SUB ESTNDARES.

    CAUSAS BSICAS FACTORES PERSONALES.

    CAUSAS BSICAS FACTORES DE TRABAJO.

    Firma de los responsables de la investigacin.


    Jefe Inmediato.

    Representante del Comit Paritario.

    Nombre:

    Nombre:

    Cargo:
    Coordinador de Salud Ocupacional.

    Cargo:
    Tcnico o Especialista en Salud Ocupacional.

    Nombre:

    Nombre:

    Cargo:

    Cargo:

    3 MEDEVAC: Medidas de evacuacin y rescate.

    J. E. JAIMES INGENIEROS S. A.
    INVESTIGACIN DE INCIDENTES
    Licencia Ocupacional N:

    Licencia Ocupacional N:

    CDIGO
    VERSIN
    ACTA
    FECHA
    PGINA

    F1-SOSIMA06
    3
    58
    2010 10 23
    3 DE 4

    J. E. JAIMES INGENIEROS S. A.
    INVESTIGACIN DE INCIDENTES
    8.

    CDIGO
    VERSIN
    ACTA
    FECHA
    PGINA

    F1SOSIMA-06
    3
    58
    2010 10 23
    4 DE 4

    PLAN DE ACCIN
    a.

    ACTIVIDADES INMEDIATAS (Planteadas y ejecutadas para la obra)


    ACTIVIDAD

    RESPONSABLE

    Jefe Inmediato.
    Nombre:

    Representante del Comit Paritario.


    Nombre:

    Cargo:
    Coordinador de Salud Ocupacional.
    Nombre:

    Cargo:
    Tcnico o Especialista en Salud Ocupacional.
    Nombre:

    SEGUIMIENT
    O

    Cargo:
    Cargo:
    Licencia Ocupacional N:
    Licencia Ocupacional N:
    a. ACTIVIDADES BSICAS (Planteadas y ejecutadas para la organizacin)
    ACTIVIDAD

    RESPONSABLE

    SEGUIMIENT
    O

    PRESIDENTE COMIT PARITARIO J. E. JAIMES INGENIEROS S.


    A. (Bogot)
    Nombre:

    SECRETARIO COMIT PARITARIO J. E. JAIMES INGENIEROS S. A.


    (Bogot)
    Nombre:

    Cargo:
    COORDINADOR DE SALUD OCUPACIONAL DE LA EMPRESA
    Nombre:

    Cargo:
    JEFE DIVISIN DE GESTIN INTEGRAL
    Nombre:

    J. E. JAIMES INGENIEROS S. A.
    INVESTIGACIN DE INCIDENTES
    Cargo:
    Licencia Ocupacional N:

    Cargo:
    Licencia Ocupacional N:

    CDIGO
    VERSIN
    ACTA
    FECHA
    PGINA

    F1SOSIMA-06
    3
    58
    2010 10 23
    4 DE 4

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