Pauta de VGI

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Pauta de valoracin Geritrica Integral

Datos personales
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Fecha de evaluacin:
Fecha de Ingreso:
Casa:
Antecedentes de salud
Previsin:
Centro de salud correspondiente
Hbitos:
-Tabaquismo
-Alcohol
Antecedentes mrbidos:

Antecedentes quirrgicos:

Medicamentos de uso actual:


Nombre

Dosis

Horario

Va de
administraci
n

Dimensin fsica:

Estado Nutricional:
Peso:
Talla:
IMC:
Diagnostico Nutricional:
Rgimen:
Sndromes geritricos:
1.-Movilidad
2.-Antecedentes de cadas
3.-Continencia urinaria/fecal
4.-Comunicacin:
5.-Patron sueo-vigilia:

Valoracin Cognitiva:
Nivel educacional

Actividad actual
Antecedentes laborales
Mini-mental (MMSE) o Pfeiffer:

Valoracin Funcional:
ndice de Barthel:
AIVD (Lawton-Brody):
Manejo del dinero:
Pfeffer:
Salidas acompaadas/solo:

Valoracin Afectiva:
Escala de Yesavage:

Valoracin Social:
Estado civil:
Cuidad de origen:
Red de apoyo familiar:
Apoyo en el hogar:
Rol social:
Intereses/Pasatiempos:

Plan de cuidados

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