Diagnosticos de Enfermeria Hie

Diagnostico de
Enfermera
1. Perfusin tisular
inefectiva:
Cerebral Cardiopulmonar,
heptico, renal, perifrico
relacionado con aumento
de postcarga,
vasoespasmo, edema
cerebral, aumento de.
la permeabilidad
vascular
Intervencin de Enfermera
Valore el estado de conciencia.
Escala de Glasgow:
1. Apertura ocular
2.Respuesta verbal
3. Respuesta motora
Complicacin
Potencial
Ceguera cortical:
Amaurosis.
ACV
Edema pulmonar
Insuficiencia renal
aguda
Valore el estado de pupilas:simetra, reaccin a la

luz
Identifique signos y sntomas de hemorragia
retinal.
Tramite I/c a oftalmologa
Valore reflejo osteotendinoso profundo.
Valore actividad motora y sensitiva
Monitorice funciones vitales
Valore llenado capilar, pulsos perifricos ,
coloracin de piel, turgencia.
Ausculte ruidos cardiacos y respiratorios
Obtenga un EKG de 12 derivaciones
Valore patron respiratorio
Canalice 2 vas perifricas:
1ra va para adm. Solucin salina
2da va para infusin de Sulfato de magnecio.
Manejo de liquidos
Monitorice saturacin de oxgeno
Adm. 02 segn necesidad
Manejo acido base
Monitorice examenes de laboratorio
Realice monitoreo de diuresis horaria.
Recolecte orina de 24 horas para obtener dosaje
de proteinuria y depuracin de creatinina
Realice BHE
Coloque al paciente en posicn semifowler o
decbito lateral izquierdo.
2. Perfusin tisular
inefectiva a nivel
tero placentario
R/C vasoespasmo,
aumento de RVS.
Monitoreo de LCF
Observe presencia de movimientos fetales
Identifique signos y sntomas de dinmica
uterina.
Reporte al Mdico Obstetra :LCF<120
>160 y variaciones de la actividad fetal
Explique procedimintos y pruebas de
diagnstico: Perfil biofisico, monitoreo fetal,
test estresante y no estresante, etc.
Monitorice signos de dinmica uterina.
Coloque a la paciente en DLI.
DPP
SFA
3.DFICIT DE
VOLUMEN DE
LQUIDOS:
Relacionado a
deplecin vascular
secundaria a
vasoespasmo, falla de
mecanismos
reguladores, alteracin
de la permeabilidad
vascular
4. Potencial de
lesin materna
relacionado a
irritabilidad del SNC,
edema .secundaria a
actividad
convulsiva.
Administre oxgeno
Adm. Betametasona 12mg IM c/24hs por 2
dias.
Valore hidratacin de la mucosa oral,
turgencia cutnea, caractersticas de la
orina.
Control de diuresis horaria
Control de PVC
Monitoreo de funciones vitales
Realice reto de fluidos: Cristaloides y
coloides
Vigile electrolitos sericos: Na, K
Vigile valores de: Urea, creatinina,acido
rico.
Controle sangrado vaginal u otras fuentes
de hemorragia
Observe progresin de ascitis y edema
Ausculte ruidos respiratorios en busca de
signos de sobrecarga hdrica.
Realice balance hdrico
Identifique signos y sntomas de
irritabilidad cortical: : cefalea, alteraciones
visuales, dolor epigstrico, hiperreflexia.
Promueva un ambiente tranquilo,libre de
estmulos luminosos o auditivos.
Reajuste lmites de alarma en los
Equipos de monitoreo.
Proteja con barandas laterales y
almohadillas.
Administre Sulfato de Magnesio por bomba
de infusin
Dosis de ataque: 3 a 4g de s04mg en 20
minutos
Dosis mantenimiento: 1 g/h
Monitorice : Fr, reflejo patelar y diuresis.
Suspenda la infusin de so4mg: Diuresis
<25ml/, fr<12 por min. prdida de
reflejo tendinoso
Valore la toxicidad del sulfato de magnecio
como oliguria , prdida de reflejo
osteotendinoso profundo(Reflejo patelar),
parada cardiaca.
Administre antidoto: Gluconato de calcio
10% de10cc EV en 3 minutos.
Valore signos vitales
Adm.Metildopa 1g/12h
Adm.Nifedipino con PA> 160/110mmhg
En caso de convulsin:
Mantenga la permeabilidad de la via area
coloque a la paciente en decbito lateral
izquierdo o lateralice la cabeza del
paciente.
.No intente abrir la boca de la paciente
mientras dure la convulsin.
Shock
hipovolmico
Eclampsia
Paro
cardiorespirat
orio
Aspire secreciones y administre oxgeno.

Registre episodio convulsivo en historia
clnica e identifique caractersticas ,
duracin y tratamiento.
5. Alto riesgo de
lesin fetal
secundario a
convulsiones.
Valore bienestar fetal: LCF,c/15 min.

movimientos fetales.
Evaluacin por Gineco obstetra de turno.
Prepare a la madre para cesarea
Coordine con SOP y Neonatologia
Actualice el consentimiento informado para
intervencin quirrgica.
Mantenga informado a la familia de la
paciente.
6. Ansiedad r/c El
ambiente y Rutinas, los
Cambios en el Estado
de salud, Temor a lo
Desconocido.
Presentarse a s mismo y a los dems

miembros del equipo de salud.
Dirijase a la paciente por su nombre
Anime a compartir sus sentimientos y
preocupaciones.
Escuche atentamente y transmita empata
y comprensin
Explique normas y rutinas del servicio.
Explique procedimientos e intervenciones
previamente.
Evite comentarios desfavorables del estado
de salud de la paciente.
SFA
Muerte
neonatal
Dolor relacionado con: Involucin uterina, traumatismo perineal, Ciruga abdominal,

episiotoma.
Dficit de conocimientos de la enfermedad, evolucin y tratamiento relacionado con
falta de control prenatal, limitacin cognitiva, falta de inters en el aprendizaje.
Duelo anticipado R/C percepcin de la posible prdida del embarazo, producto valioso
EFECTO TOXICO DEL SULFATO DE MAGNECIO

EFECTO TOXICO
Ausencia de reflejos osteo-tendinosos
NIVELES SERICOS
Somnolencia
Mayor 4-6 mEq/L

Mayor 6 mEq/L
Depresin respiratoria
Mayor
Cardiotoxicidad
Mayor 12 mEq/L
8 mEq/
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME DE

HELLP
Diagnstico
de Enfermera
1.Disminucin
del gasto
cardiaco r/c
Alteraciones
de la precarga
secundaria a
deficit de
volumen de
lquidos ,
hemorragia
post parto
disminucin de
factores de
coagulacin.
Intervencin de Enfermera
Monitorice funciones vitales c/15

Canalice 2 vias perifericas : para reto de fluidos y transfusiones.
Controle PVC segn el caso.
Identifique signos y sintomas de hemorragia: epistaxis,
gingivorragia, hematomas, hematuria, signos de hemoperitoneo,
melenas etc.
Cuantifique hemorragia activa
Realice masage en el fondo uterino.
Controle y realice vendaje en zonas de venopuncin.
Mida perimetro abdominal.
Coordine para ecografia abdominal
Asista en la paracentesis abdominal;
Si se aspira contenido hemtico prepare a la paciente para
laparatomia exploratoria.(hemoperitoneo).
Realice reto de fluidos
Verificar consentimiento informado y orden de transfusin
sanguinea.
Realice transfusin de productos sanguneos ,segn
requerimiento.
Monitoreo de tansfusin de hemoderivados de acuerdo a formato
establecido.
Evalue signos y sintomas de sobrecarga hdrica.
Realice BHE
Valorare resultados de laboratorio
Evalue nivel de ansiedad de la paciente y brinde soporte
emocional.
Mantenga informado al paciente y la familia respecto al estado de
salud y tratamiendo administrado.
Complicaci
n
Potencial
CID
Ruptura
heptica
Congestin
Pulmonar
2.Intolerancia
a la actividad
r/c
desequilibrio
entre el aporte
y la demanda
de oxgeno,
Debilidad
generalizada y
reposo .
Coordine con el medico para el informe del estado de salud de la

paciente a la familia.
Identifique presencia de taquicardia y taquipnea relacionado al
cambio postural.
Restrinja cambios posturales en inestabilidad hemodinmica.
Movilice a la paciente en bloque y prevamente incremente el
aporte de oxgeno.
Fomente ejercicio pasivo durante el reposo.
Arritmia
cardiaca

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Diagnostico de

Valore el estado de pupilas:simetra, reaccin a la

Aspire secreciones y administre oxgeno.

Valore bienestar fetal: LCF,c/15 min.

Presentarse a s mismo y a los dems

Dolor relacionado con: Involucin uterina, traumatismo perineal, Ciruga abdominal,

EFECTO TOXICO DEL SULFATO DE MAGNECIO

Mayor 4-6 mEq/L

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME DE

Monitorice funciones vitales c/15

Coordine con el medico para el informe del estado de salud de la

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