Tratado de Geriatría para Residentes PDF
Tratado de Geriatría para Residentes PDF
Tratado de Geriatría para Residentes PDF
de GERIATRA
para residentes
SOCIEDAD ESPAOLA
DE GERIATRA Y GERONTOLOGA
A todos los mdicos que trabajan con pacientes ancianos..., muy especialmente a los que han decidido dedicarse plenamente a aquellos que ms lo necesitan, en el
hospital, en la residencia o en el domicilio. Ellos esperan
mucho de la ayuda de su mdico y no se les debe defraudar, en cualquier circunstancia, en cualquier lugar.
NDICE de autores
TRATADO
de GERIATRA para residentes
ndice de autores
GONZLEZ BERMDEZ,
M.a
Dolores
GUERRERO DAZ,
M.a
Teresa
TRATADO
de GERIATRA para residentes
ndice de autores
NDICE
Pg.
Presentacin: L. Z. Rubenstein
Prlogo: F. Guilln
Introduccin: I. Ruiprez
15
17
21
Parte general
23
25
33
47
59
69
83
89
95
107
115
123
133
Sndromes geritricos
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
141
143
151
161
169
173
189
199
211
217
227
243
251
257
265
277
279
287
11
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Pg.
Cardiovascular:
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
297
313
325
333
343
349
355
Respiratorio:
363
371
381
Infecciones:
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
395
409
417
429
435
443
449
Neurologa:
467
481
495
507
519
Digestivo:
51.
52.
53.
54.
Patologa bucal
Nuseas, vmitos y diarrea
Disfagia
Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Gastropata por AINEs
55. Abdomen agudo
56. Obstruccin intestinal
57. Patologa hepatobiliar
531
539
545
555
567
575
581
Endocrinologa y metabolismo:
589
605
615
627
637
647
ndice
Pg.
Hematologa:
64. Anemias
65. Neoplasias hematolgicas
66. Trastornos de la coagulacin
655
667
679
Reumatologa:
67.
68.
69.
70.
71.
Osteoartrosis
Artritis inflamatorias
Polimialgia reumtica y arteritis de la temporal
Osteoporosis y osteomalacia
Dolor
689
697
705
711
721
Ciruga en el anciano:
733
743
747
761
Anexos
Anexo 1.
Anexo 2.
Anexo 3.
Anexo 4.
Anexo 5.
Instrumentos de valoracin
Aspectos legales
Direcciones de Internet
Bibliografa recomendada
Algunos servicios o instituciones que pueden ofrecer estancias
para la formacin en geriatra
ndice alfabtico
769
771
790
797
801
805
807
13
PRESENTACIN
Es un gran placer para m escribir una breve introduccin a este nuevo e importante libro de texto en castellano de Geriatra para mdicos. La Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa es una de las organizaciones
nacionales ms antiguas del mundo, y yo he tenido la suerte de conocer a algunos de sus miembros pioneros
desde hace ms de veinte aos. Hace tiempo que Espaa se encuentra en la vanguardia de la Geriatra, y los geriatras espaoles han desarrollado excelentes sistemas y modelos de prctica geritrica eficaces y con buen funcionamiento. La publicacin de este completo texto de Geriatra para mdicos en formacin es, sin duda, muy adecuada, y la nica pregunta que cabe hacerse es por qu se ha retrasado tanto.
En los primeros das de la Geriatra, los mdicos no geriatras nos preguntaban a menudo a los que estbamos en este campo qu es lo que haba de especial en los ancianos para que necesitasen una especialidad que
les atendiera. Pese a que creamos conocer las respuestas a esta pregunta, los ancianos son ms vulnerables y
complejos; a menudo se les diagnostica mal y se les trata inadecuadamente, tienen problemas especiales que
los generalistas no estn preparados para manejar, etc. Poder documentar que, de hecho, el enfoque geritrico
proporciona una asistencia mejor y produce mejores resultados nos llev varios aos de ensayos controlados.
Por otra parte, el conocimiento sobre el envejecimiento y sus trastornos y presentaciones nicas necesit muchos
aos de maduracin hasta alcanzar una masa crtica digna de ser considerada como especialidad. Aunque sujeta a debate, la razn ms poderosa que justifica la necesidad de la especialidad en Geriatra es que los pacientes
ancianos obtienen mejores resultados con el enfoque geritrico. Hay una cantidad considerable de estudios que
muestra que los ancianos frgiles atendidos por geriatras, utilizando principios de valoracin y tratamiento geritrico integral, tienen ms probabilidades de mejorar su funcionalidad y supervivencia, de permanecer en sus
hogares en vez de en residencias y hospitales y de mantener una mayor calidad de vida, que los atendidos por
otros profesionales. Los principios de la prctica geritrica, tan estrechamente asociados con esos mejores
resultados en los ancianos, constituyen el objeto del presente volumen.
El campo de la Geriatra puede estar satisfecho y sentirse orgulloso de la mejora de la asistencia a los pacientes ancianos a nivel mundial. Internacionalmente, las Facultades de Medicina y los sistemas sanitarios han prestado atencin a las enseanzas de los geriatras, y los estndares de asistencia a los ancianos han ido mejorando
de manera continua. No slo los mdicos generales y los sistemas tienen una mayor conciencia de las caractersticas especiales y de los sndromes clnicos que afectan a la poblacin anciana, sino que son los mismos ancianos quienes demandan cada vez ms, sin contentarse slo con aceptar lo que se les da. Progresivamente, los
ancianos se estn convirtiendo en sus propios defensores, y el sistema sanitario ha de adaptarse a ellos. En los
pases donde la Geriatra ha conseguido su propio espacio en la enseanza mdica, se han reducido los casos
de escasa asistencia y de malos resultados en los ancianos.
Aunque, posiblemente, la Geriatra no sea el campo mdico ms sencillo ni en el que se perciban las mayores
remuneraciones, los que estamos en este terreno creemos que es una de las especialidades ms gratificantes.
Nuestros pacientes no slo nos desafan mdicamente con enfermedades y sndromes complejos y presentaciones sutiles, sino que tienen un tesoro enorme de antecedentes. Quizs el mayor desafo de la Geriatra sea limitar el tiempo que se emplea en la anamnesis del paciente, dado el inters de las cosas que nos relatan. Han vivido tantas situaciones que difcilmente pueden evitar darnos lecciones sobre la vida y la historia. Son tambin
pacientes muy gratificantes, dada la relativa facilidad de mejorar, en gran medida, su funcionalidad y calidad de
vida. Nuestros pacientes han estado, tan a menudo, minimizando su sintomatologa y ocultando sus dolencias,
persuadidos de que los mdicos de asistencia primaria eran incapaces de ayudarles, que, cuando los vemos, cualquier cosa que hagamos para mejorar su sintomatologa puede representar una diferencia positiva enorme. Son
extremadamente agradecidos por nuestros esfuerzos, y raramente se quejan o nos demandan. La Geriatra es,
verdaderamente, un mundo maravilloso en muchos aspectos.
El ndice de captulos de este volumen proporciona un viaje por la Geriatra, cubriendo las reas ms importantes
de la especialidad. Tras una serie de captulos describiendo las caractersticas y los aspectos especiales de los
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
ancianos, el volumen expone detalladamente los sndromes clnicos clave de la Geriatra; la esencia diaria de la
especialidad y los aspectos de la asistencia que, habitualmente, no estn bien tratados en la formacin clnica
general (p. ej., demencia, delirio, incontinencia, lceras de presin, cadas, problemas de movilidad). Despus
viene una serie de captulos sobre situaciones clnicas generales, comunes en la Medicina general, pero que tienen una gravedad particular o se presentan de forma caracterstica en la poblacin anciana (p. ej., deshidratacin, insuficiencia cardiaca, sncope, neumona, parkinsonismo). Por ltimo, una serie de apndices proporciona
los materiales clave esenciales para la asistencia ptima de los mayores: instrumentos de evaluacin geritrica,
temas mdico-legales, referencias clave y enlaces en Internet. Incluso si el estudiante mdico que lea este volumen no va a trabajar en el campo de la Geriatra, el estudio de estos temas le ser de utilidad en casi cualquier
especialidad mdica. Quiero felicitar al lector por haber llegado tan lejos en su formacin mdica y le animo a que
disfrute de este volumen y a que conserve su entusiasmo en la atencin de sus pacientes ms ancianos.
Laurence Z. Rubenstein
VA Medical Center. Sepulveda. California. USA
16
PRLOGO
En 1909, I. L. Nascher utiliza, por primera vez en la historia de la especialidad, la palabra geriatra cuando
publica, en New York Medical Journal, el artculo: Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments,
en el que solicitaba una Medicina especfica, distinta a la tradicional, para as mejorar la atencin a los pacientes
ancianos.
En 1940, A. Mller-Denhan escriba en el prlogo del libro Enfermedades de la Vejez: Cuando me hice cargo
de la clnica de enfermos seniles, me di cuenta de que mi formacin anterior y mi larga actividad como jefe de
otras clnicas mdicas no bastaban, y que tena que empezar de nuevo. Era como si, de pronto, me hubieran puesto al frente de una clnica de nios, tan grande era la diferencia.
En 1946, tras las contundentes y demostrativas experiencias de Marjorie Warren en el West Middlessex Hospital de Londres, tras las que exiga un gran cambio de actitud ante los pacientes ancianos, el National Health
Service ingls crea la especialidad de Geriatra, y oferta en sus hospitales plazas para esta disciplina, que se desarrolla rpidamente en el Reino Unido.
Treinta y dos aos ms tarde, en 1978, y en gran parte como consecuencia de las repetidas solicitudes al respecto que la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, en esas fechas presidida por Alberto Salgado Alba,
vena peridicamente presentando ante las autoridades sanitarias, se crea en Espaa la especialidad de Geriatra,
enmarcada junto a, entonces, otras 52 disciplinas en la nueva Ley de Especialidades Mdicas (Real Decreto
2015/1978 de 15 de julio; BOE, 29 de agosto de 1978). En la actualidad, son 48 las especialidades mdicas
reconocidas en Espaa.
El Hospital Central de la Cruz Roja, en Madrid, es, en ese mismo ao 1978, el primer centro acreditado para la
formacin de especialistas en Geriatra. En 1981 se suman al mismo el Hospital General de Navarra y la Fundacin Mata de San Sebastin, perdiendo ambos la acreditacin, por diferentes causas, cuatro aos despus. En
1987 se acreditan el Hospital San Jorge de Zaragoza y el Hospital Clnico San Carlos de Madrid. En 2006 hay ya
en Espaa 23 hospitales acreditados para la formacin de especialistas en Geriatra (vase tabla adjunta),
con 54 plazas disponibles, de las que se ofertan un nmero variable que oscila en los ltimos aos entre 46 y 50,
lo que supone un pool actual de 190 residentes en formacin simultnea, cifra proporcionalmente mayor a la
existente en 2003 en Estados Unidos, con slo algo ms de 300 residentes en formacin, dato que alarma a las
autoridades sanitarias de ese pas, que disponen actualmente de un geriatra por cada 5.000 habitantes mayores
de 65 aos, y estiman que esta cifra debera ser de 1/2.500 (J Am Ger Soc, 2005, 53; 5246-6257).
Extrapolando estos datos a Espaa, donde puede estimarse hoy en torno a 1.000 el nmero de geriatras oficiales, las necesidades seran de 1.400 geriatras en el primero de los supuestos, y de 2.800 en el segundo, cifra
seguramente ms acorde con las necesidades reales del pas, siempre y cuando se produzca un razonable desarrollo de las necesarias estructuras asistenciales.
En Espaa, la formacin de especialistas en Geriatra, como para el resto de las disciplinas mdicas, ha sido
regulada por sucesivas normativas, bsicamente a partir del Real Decreto 127/1984 (BOE, 31 de enero de 1984),
que consagra un modelo oficial y nico de formacin, determinando el acceso por sistema MIR, mediante la
superacin de una prueba de seleccin estatal anual, el establecimiento de los requisitos de acreditacin de unidades docentes y el desarrollo de programas de formacin, con objetivos cualitativos y cuantitativos anualmente
evaluables. El proceso est dirigido por el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, las Comisiones Nacionales de Especialidad y, ms directamente, por las Comisiones Locales de Docencia, ubicadas estas ltimas en
los distintos centros acreditados y responsables del da a da de la formacin de residentes, garantizando el
cumplimiento de los diferentes programas y responsabilizndose de las evaluaciones anual y final de todos y
cada uno de ellos (Orden de 22 de junio de 1995; BOE, 30 de junio de 1995).
Los programas de cada especialidad son elaborados por las respectivas Comisiones Nacionales. En la actualidad, los programas publicados en 1996 siguen vigentes, aunque ya estn aprobados por el Consejo Nacional los
nuevos programas, a la espera de su publicacin en el BOE tras el obligado refrendo previo de la Comisin de Recur17
TRATADO
de GERIATRA para residentes
sos Humanos del Sistema Nacional de Salud. El nuevo programa de Geriatra, con vocacin de ampliar a cinco aos
el perodo formativo, ha tenido que presentarse con alternativas de cuatro aos, actualizando al anterior, y cinco
aos. Esta segunda opcin, con toda probabilidad, queda a la espera del desarrollo de especialidades troncales
previsto en la reciente Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias (LOPS), aprobada en 2003, y que ya ha iniciado su andadura prctica con la renovacin de todas las Comisiones Nacionales de Especialidad. Geriatra formar, obviamente, parte del tronco mdico, con un mnimo de dos aos comunes para todas las especialidades
agrupadas en el mismo. Las dificultades que anuncian algunas especialidades, bsicamente quirrgicas y centrales, para ubicarse en un tronco comn presagian una larga travesa hasta finalizar el proceso de troncalidad.
En relacin con los aspectos concretos de la formacin en la especialidad, parece oportuno recordar las reflexiones al respecto de J. C. Brocklehurst, catedrtico de Geriatra en la Universidad de Mnchester, sobre las
cualidades y conocimientos que deban definir a un geriatra, en las que terminaba la lista de competencias con
un y sobre todo un eminente clnico, haciendo especial hincapi en la necesidad de poder codearse sin rubor
con el resto de las disciplinas mdicas ante las manifestaciones clnicas de un paciente aoso concreto.
La realidad es que el limitado tiempo de formacin hospitalaria del que en Geriatra dispone un residente obliga a utilizar el mismo, del que no dispondr de nuevo, con el mximo aprovechamiento, cumpliendo los correspondientes programas, estudiando en profundidad a cada paciente y absorbiendo los conocimientos y experiencias de sus tutores especficos, de sus propios compaeros y, en general, de toda la plantilla del hospital con
quien habitualmente comparte interconsultas, incluidas las guardias en planta y en el servicio de urgencias.
Es una imagen habitual contemplar cmo el residente lleva siempre consigo, hundida en el bolsillo de una bata
en el que apenas cabe o al menos tenindola siempre a mano, alguna de las guas, dirigidas a especialistas en
formacin, en las que es posible consultar, a pie de paciente, las frecuentes dudas que surgen en su quehacer
clnico diario.
Hasta ahora, ninguno de estos libros iba dirigido especficamente al cuidado del paciente geritrico, pero afortunadamente otra vez una iniciativa de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa ha hecho posible que
un texto de esas caractersticas se haya hecho realidad. El libro que el lector tiene en sus manos, consecuencia
de esa iniciativa, es el fruto del trabajo de un numeroso grupo de geriatras que trabajan en medio hospitalario, en
unidades acreditadas para la docencia, compartiendo pacientes con los sucesivos residentes y conformando, cada
da y en cada uno de ellos, los nuevos geriatras que han de garantizar el futuro de la especialidad. Imposible encontrar mejores autores para una obra como la que hoy prologamos.
Una breve ojeada al ndice de este manual permite comprobar cmo, a travs de su extenso contenido, se profundiza en todos los aspectos que un especialista en Geriatra debe conocer, tanto sobre sus pacientes como sobre
la propia especialidad. La Valoracin Geritrica Integral, verdadero estandarte de la especialidad, y los Sndromes
Geritricos, los denominados gigantes de la Geriatra, son tratados exhaustivamente en los correspondientes
captulos. Las situaciones clnicas ms relevantes, aquellas que habitualmente plantean dudas a la cabecera del
paciente, ocupan, agrupadas por aparatos y sistemas, el grueso de la obra, sin dejar apenas un resquicio para
echar en falta alguna de ellas. Unos anexos finales, que incluyen direcciones electrnicas de contacto y lugares para
posibles rotaciones formativas, cierran el crculo de un Tratado que, con seguridad, no defraudar las expectativas
que el anuncio de su publicacin ha suscitado y que, adems, ser de una indudable utilidad para todos aquellos
geriatras que, superado ya su tiempo de formacin especializada, continan cada da atendiendo a pacientes
ancianos. Por extensin, su utilidad ser tambin indudable para otras disciplinas mdicas afines.
Para quien estas lneas escribe, comprometido de antao en la formacin de especialistas en Geriatra, tanto
desde la Comisin Nacional como desde mis responsabilidades a pie de obra, primero en el Hospital Central
de Cruz Roja y ahora en el Hospital Universitario de Getafe, ha sido un verdadero placer tener la oportunidad de
prologar este fundamental Tratado. Quiero, por ello, dar las gracias tanto a la actual Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, promotora de la idea, como a todos y cada uno de los autores, cuyo
esfuerzo, sin duda, ha merecido la pena.
Francisco Guilln Llera
Presidente de la Comisin Nacional de Geriatra
18
Prlogo
Ao acreditacin
Plazas actuales
1978
1987
1987
1988
1988
1988
1990
1991
1993
1993
1993
1996
1998
1998
1998
1998
1998
2000
2000
2003
2005
2005
2005
54
* Notas
a) El Hospital Virgen de la Macarena lleva dos aos consecutivos sin ofertar plazas.
b) El Hospital de Getafe convoca habitualmente cuatro plazas.
Fuente: Comisin Nacional de la Especialidad de Geriatra, 2006.
19
INTRODUCCIN
Quizs al final hayamos conseguido un libro til para los mdicos que atienden a personas ancianas. La idea
comenz hace poco ms de un ao cuando en la SEGG supimos que alguna otra sociedad cientfica, muy
pocas, haban escrito un Manual para Residentes de su especialidad. El objetivo principal era tratar de unificar la
formacin terica necesaria, de aplicacin prctica inmediata, para ser especialista en Geriatra, los conocimientos bsicos que se deben exigir durante los cuatro aos de formacin MIR; en definitiva, lo fundamental para poder
ser un buen mdico con los ancianos ms complejos, difciles y necesitados de una buena atencin.
Una vez acordado el proyecto y conseguido el soporte financiero, el paso siguiente era decidir quines deberan
ser los autores. Caban muchas posibilidades (expertos conocidos, jefes de los servicios docentes y no docentes, socios ms activos de la SEGG, etc.). Probablemente, todas estas opciones y otras ms hubieran sido vlidas, pero al final se decidi por encargar el proyecto a los tutores de los servicios docentes espaoles, 20 en ese
momento. Por una razn fundamental: son especialistas muy cercanos al residente, que conocen perfectamente
lo que ste demanda y necesita, cules son sus principales lagunas cuando termina su formacin, etc. Tambin para hacer un reconocimiento a su esfuerzo diario aadido, que no suele tener ningn tipo de compensacin y que habitualmente pasa inadvertido.
Delante de un papel en blanco, los tutores acordaron el temario a desarrollar. Se tuvo en cuenta, lgicamente,
el recomendado por la Comisin Nacional de la Especialidad de Geriatra. Por el gran nmero de temas seleccionados (80 incluidos los anexos) y por la extensin previsible para poder desarrollarlos, se acord que fuera finalmente un Tratado, el primer Tratado de Geriatra en espaol en su origen y escrito por geriatras espaoles.
Los temas se repartieron a demanda de cada tutor, segn consideraban su idoneidad personal y la de los miembros de su propio servicio para escribir sobre el captulo correspondiente. La demanda fue muy superior a la
oferta. Todos los tutores queran llevarse a su servicio ms de los cuatro temas que como media les corresponda.
Algunos lo consiguieron, siempre en un ambiente de cordialidad y de competencia estimulante.
Cada tutor ha tenido total libertad para decidir sobre los autores de los captulos a l asignados. Algunos han
optado por compartir los temas con los compaeros especialistas de su servicio; otros tambin han contado
con la participacin de residentes en la recta final de su formacin. Una vez elaborado el primer borrador de
cada captulo, era enviado, segn acuerdo previo, al tutor de otro servicio para una primera revisin y aportacin
de sugerencias si proceda. En el texto final no figura el servicio revisor.
Como el lector podr comprobar, el libro tiene cuatro partes bien diferenciadas, precedidas, adems de por
esta breve introduccin, por dos importantes colaboraciones. La primera es una presentacin del Tratado por el
profesor L. Z. Rubenstein, quizs el mximo exponente y referencia de la Geriatra moderna internacional, donde
escribe importantes conceptos y opiniones, en exclusiva para los geriatras espaoles, que ser obligado releer
cuando a veces tengamos dudas sobre qu hacemos o hacia dnde vamos. Adems, su reconocimiento hacia
la Geriatra espaola nos debe llenar de satisfaccin y estmulo. El prlogo nos lo ha escrito el doctor F. Guilln,
conocedor como pocos de la formacin de especialistas en Geriatra, segn se puede comprobar en su texto, y
tambin protagonista de primera lnea en el desarrollo de la Geriatra moderna en nuestro pas y tutor por excelencia de tantos geriatras espaoles, que en multitud de ocasiones hemos tratado de aplicar sus enseanzas.
Nuestra gratitud a ambos.
La primera parte, la parte general, consta de 12 temas que el geriatra necesita conocer para hacer su trabajo
ms eficiente y de calidad. No son temas clnicos, pero no son menos fundamentales para su actividad cotidiana. Es necesario conocer bien las herramientas ms especficas de la Geriatra (valoracin geritrica, niveles asistenciales, algo tan difcil como saber trabajar en equipo, etc.), a quin aplicrselas (poblacin diana), cmo hacerlo (prevencin, calidad, comunicacin, aspectos ticos) y cmo no hacerlo (negligencia, abuso...).
La segunda parte se ocupa de los llamados Sndromes Geritricos, habiendo sido 13 los seleccionados. De
su importancia para la calidad de vida del paciente geritrico est casi todo dicho, pero se insiste en ello.
Dominar el manejo de los complejos problemas que causan estos sndromes es, quizs, lo que ms puede mar21
TRATADO
de GERIATRA para residentes
car la diferencia del geriatra con otras especialidades mdicas, lo que ms suele influir para preferir la intervencin de un geriatra en vez de otro especialista. El geriatra no slo debe conocer los sndromes geritricos,
pero sin ello no es geriatra.
Con 49 temas, la tercera parte es la ms extensa. Comprende las situaciones clnicas ms relevantes. Son
muchas, de ah su extensin. Incluso podan haber sido muchas ms, pero se ha optado por aquellas de ms
trascendencia, no slo por su frecuencia, sino tambin por su complejidad en el paciente anciano, donde su
abordaje y manejo son manifiestamente mejorable. Afortunadamente, cada vez es ms frecuente que un buen
mdico, sea de la especialidad que sea, resuelva adecuadamente muchas de estas situaciones clnicas en el anciano. Por fortuna, como dira el citado Rubenstein, cada vez es ms difcil hacer Geriatra porque otros profesionales
se fijan en nosotros y hay ms evidencias cientficas. Por suerte para los ancianos. Pero las cosas no son tan
sencillas. El espectacular crecimiento de las personas mayores de 80 aos, autntica poblacin diana de la Geriatra,
junto con los temores al descontrol del gasto sanitario, que tan injustamente se achaca a los viejos, provoca tendencias de escasez de recursos para este grupo de poblacin, por lo que muchos de ellos son atendidos de
situaciones clnicas como las aqu tratadas, con escasez de medios tanto materiales como humanos. Conocer
en profundidad las peculiaridades geritricas de estos problemas clnicos, ayudar al geriatra a defender a sus
pacientes, con argumentos cientficos adems de ticos, en multitud de ocasiones. Lo necesita tambin para poder
competir con otros especialistas o gestores.
Por ltimo, la cuarta parte comprende cinco Anexos. Todos ellos son de completa actualidad incluido el de las
clsicas escalas e instrumentos de valoracin. Sin duda, faltar alguna direccin de Internet, lugar para estancia
formativa o cita bibliogrfica recomendada, que debiera figurar en este Tratado. Pedimos desde aqu disculpas
por ello. Quizs la informacin se pueda completar con la actualizacin permanente de nuestra pgina web
(www.segg.es).
Tambin es probable que se produzca algn olvido a la hora de agradecer a tanta gente su colaboracin y
apoyo para que este Tratado de Geriatra haya podido llegar a ser una realidad. Por orden cronolgico. Gracias a
Rosa Moreno y a su empresa, Pfizer Espaa, por creer en la SEGG y en los geriatras y financiarnos el proyecto.
Gracias a todos los tutores por aceptar con ilusin ser el Comit Editorial del Tratado. Gracias al resto de los autores por su generoso esfuerzo. Gracias tambin a Javier Gmez Pavn por su ayuda en la revisin bibliogrfica.
Gracias muy especiales a Jos Mara Hijarrubia, Director de Produccin de IM&C, por su gran meticulosidad y
profesionalidad en la composicin de la obra, sin su gran trabajo silencioso no s qu hubiera pasado. Y gracias
a las competentes secretarias Beln Royo e Isabel OShea por su esfuerzo durante todo el proceso.
Isidoro Ruiprez Cantera
Presidente de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa
22
Parte general
C APTULO 1
DEFINICIN Y OBJETIVOS
DE LA ESPECIALIDAD
DE GERIATRA. TIPOLOGA
DE ANCIANOS Y POBLACIN
DIANA
Introduccin
Se entiende por envejecimiento de una poblacin el
aumento de la proporcin de personas de edad avanzada con respecto al total de los individuos (personas
mayores de 65 aos/total poblacin), que habitualmente se expresa en forma de porcentaje. Este fenmeno
es un hecho evidente en los pases centroeuropeos en
donde alcanza ya ndices de un 17%. En Espaa dicho
porcentaje fue del 16,8% en el ao 1999, estimndose
que alcanzar el 17,8% en el ao 2010. Espaa es uno
de los pases europeos que ha envejecido ms rpidamente a lo largo del siglo XX. En el ao 1900 haba en
Espaa 967.754 personas mayores de 65 aos; dicha
cifra se increment hasta 6.740.000 en el ao 1999, y
se estima que llegar a los 12 millones de personas en
el ao 2050, lo que supondr aproximadamente el
30% de la poblacin total (1).
La esperanza de vida se ha elevado paralelamente,
situndose hoy al filo de los 80 aos para el sexo
femenino, originndose un verdadero envejecimiento
del envejecimiento, incrementndose as cada vez
ms la proporcin del grupo de edad ms avanzada
con respecto al conjunto de la poblacin envejecida.
As, en nuestro pas el grupo de mayores de 80 aos
tambin ha crecido desde 115.000 individuos en el
ao 1900, hasta 1,5 millones en el ao 2002 y se estima que alcanzar 4,1 millones en el ao 2050 (1).
Existe la falsa idea de que el envejecimiento
demogrfico de un pas conlleva nicamente aspectos
negativos. Con frecuencia se ve a los ancianos como
personas tristes, enfermas y con discapacidad. Esta
falsa concepcin que proviene de las generaciones del
pasado est lejos de la realidad actual. La gran
mayora de los sexagenarios de nuestro pas gozan de
buen estado de salud y constituyen una generacin
que por primera vez en la historia llega a la vejez en
mejores condiciones sanitarias y socioeconmicas
que las generaciones anteriores. Muchos de estos llamados ancianos siguen cuidando y ayudando a sus
familiares y constituyen un grupo de ciudadanos activos y entusiastas. No en vano existe una buena correlacin entre el grado de riqueza de un pas y su envejecimiento demogrfico (2).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana
* En otras especialidades mdicas la visin integral se limita slo a los aspectos biolgicos y orgnicos de las enfermedades.
** En otras especialidades el trabajo en equipo se limita a la suma de acciones tcnicas consecutivas sin interrelacionarse entre s.
*** Otras especialidades limitan su campo de accin a un solo nivel asistencial.
dad y asegurar que los casos que lleguen a la dependencia total sean nicamente los estrictamente inevitables. Todas estas acciones se realizan tanto en el
paciente agudo como en el que precisa tratamiento
continuado. Es tambin un error frecuente el hecho
de desconocer la existencia e indicaciones de los
diferentes niveles asistenciales (unidad de agudos,
unidad de media estancia/convalecencia, hospital de
da, asistencia geritrica domiciliaria y unidad de larga
estancia).
Finalmente, es obligado reconocer que con frecuencia la discapacidad provocada por las enfermedades crnicas, en personas de edad avanzada, conlleva una repercusin social y familiar. Negar la
existencia de esta repercusin conllevara el error de
no ofrecer el soporte necesario para garantizar el tratamiento y los cuidados. Por otro lado, magnificar la
problemtica social dndole todo el protagonismo, sin
prestar la debida atencin a los problemas de salud,
puede llevar con frecuencia a errores en la prctica
asistencial. En este sentido, en la prctica de la
geriatra, la relacin entre lo mdico y lo social no debe
desvirtuarse, ni por exceso ni por defecto.
Dado que la geriatra tiene que hacer frente a un
tipo de paciente con unas caractersticas especiales,
la especialidad dispone de su propia tecnologa,
que la hace diferente al resto de especialidades
mdicas. Esta tecnologa no se basa en instrumentaciones mecnicas, sino en una sistemtica propia de
trabajo que marca la diferenciacin de la geriatra con
otras especialidades. Esta sistemtica tiene tres ejes
principales: la valoracin geritrica integral, la interdisciplinariedad del equipo y los niveles asistenciales
(tabla 1).
1. La valoracin geritrica integral, entendida
como un proceso multidimensional e interdisciplinar dirigido a identificar y cuantificar proble-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
envejecimiento, valoracin y manejo pre y postoperatorio, farmacologa, yatrogenia, rehabilitacin, aspectos psquicos y sociales, medicina preventiva, metodologa de investigacin, asistencia geritrica de corta,
media y larga estancia y, finalmente, temas ticos,
legales y de comunicacin (5).
Otro apartado fundamental, y muy propio de la
geriatra como especialidad, es la atencin a los llamados sndromes geritricos. Estos son conjuntos de
sntomas y signos, que tienen como caractersticas en
comn, que son altamente prevalentes en edades
avanzadas, que pueden tener mltiples etiologas y
que todos ellos tienden a la discapacidad. En la
tabla 2 se muestran los grandes sndromes geritricos;
siguiendo a algunos autores se han puesto de forma
que todos empiezan por la letra i (las ies de la
geriatra). Cada uno de estos sndromes constituye
por s mismo un apartado importante de la geriatra y
cada uno de ellos dispone de un captulo especfico en
este manual.
Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana
Anciano frgil
(anciano de alto riesgo)
Concepto
Actividades
instrumentales
vida diaria **
Independiente
(para todas).
Dependiente
(para una o ms).
Dependiente
(para una o ms).
Actividades
bsicas
vida diaria ***
Independiente
(para todas).
Independiente
(para todas).
Dependiente
(para una o ms).
Comportamiento
ante la enfermedad
Baja tendencia
a la dependencia.
Alta tendencia
a la dependencia.
Tendencia a mayor
progresin de la
dependencia.
Probabilidad
de desarrollar
sndromes geritricos
Baja.
Alta.
Muy alta.
Paciente geritrico
* El llamado anciano enfermo se corresponde con el anciano sano que padece una nica enfermedad aguda (ver texto).
** Referido a actividades instrumentales complejas (comprar, cocinar, lavar ropa, limpieza de hogar, usar telfono, usar dinero, usar
transporte pblico y tomarse la medicacin) pueden ser evaluados mediante el ndice de Lawton u otros similares (ver instrumentos
de evaluacin en anexo).
*** Referido a actividades bsicas para el autocuidado (comer, higiene, vestirse, utilizar cuarto de bao, continencia y movilidad) pueden ser evaluados mediante el ndice de Barthel u otras similares (Katz, Escala de incapacidad fsica Cruz Roja) (ver instrumentos
de evaluacin en anexo).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
ENVEJECIMIENTO BIOLGICO
(factores genticos)
PROCESOS CRNICOS
(enfermedades o lesiones)
FRAGILIDAD
(riesgo de discapacidad)
Proceso intercurrente
desencadenante (infeccin,
hospitalizacin, frmacos, otros)
DISCAPACIDAD
Concepto de fragilidad
A pesar de que el concepto de fragilidad se halla
ampliamente extendido en el mbito de la geriatra y la
gerontologa, la palabra frgil sigue siendo utilizada
muchas veces de manera inadecuada. El diccionario
de la Real Academia Espaola de la lengua define la
palabra frgil como algo dbil que puede romperse
con facilidad; en este sentido, podra decirse metafricamente hablando, que el individuo frgil todava no
se ha roto, sino que tiene riesgo de romperse; en otras
palabras, es todava independiente, pero tiene riesgo
de volverse dependiente. Asimismo, el trmino fragilidad ha sido ampliamente utilizado en la literatura
anglosajona (frailty) para referirse al riesgo de discapacidad.
1. Modelo de Brocklehurst. Este modelo define la
fragilidad como el riesgo de perder la capacidad
de continuar viviendo en la comunidad. En otras
palabras, la fragilidad sera como el equilibrio
precario entre el estado de salud y los recursos
sanitarios y sociales que se necesiten. La ruptura de este delicado equilibrio puede llevar a la
dependencia, a la institucionalizacin y ms
tarde a la muerte (9).
2. Modelo de Buchner. Este modelo define la fragilidad desde un punto de vista ms biolgico. As,
la fragilidad es referida como el umbral a partir
del cual la prdida de la reserva fisiolgica y de la
capacidad de adaptacin del organismo empie30
za a ser insuficiente para mantener la independencia y se sitan en riesgo de perderla (10). Por
lo tanto, sera una consecuencia de la reduccin
multisistmica de la homeostasis interna del
organismo, cuyos mecanismos ltimos son
actualmente desconocidos y estaran relacionados con mltiples factores (biolgicos, genticos,
hbitos y estilos de vida, enfermedades crnicas
y condicionantes psicosociales). La manifestacin clnica de todo este proceso sera el inicio de
la discapacidad (figura 1). Este modelo, pues,
tendra especial relevancia desde el punto de
vista preventivo, porque permitira detectar una
fragilidad preclnica y el deterioro funcional previo
al desarrollo de la dependencia. Queda claro
finalmente que segn este modelo, fragilidad no
sera sinnimo de discapacidad (entendida como
deterioro funcional estable), sino de deterioro
funcional inestable o riesgo de sufrir deterioro
funcional ante agresiones externas menores (11).
Ambos modelos pueden ser fcilmente integrados,
considerando la fragilidad como un continuum que se
inicia con una prdida de la reserva fisiolgica del
organismo suficiente para provocar un principio de
deterioro funcional, si ste progresa lleva al individuo a
una situacin de vulnerabilidad, que requiere la utilizacin de recursos sanitarios y sociales. Si estas necesidades no son cubiertas, se produce la dependencia,
que ms tarde puede llevar a la institucionalizacin y
finalmente al fallecimiento.
Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana
Deteccin de fragilidad
Se entiende por capacidad funcional la habilidad
que tiene una persona para llevar a cabo una actividad
por s misma. Este concepto es muy amplio y puede
ser utilizado para referirse a mltiples actividades (ejecucin de tareas instrumentales, pequeos ejercicios
fsicos, otras actividades ms o menos complejas, etc.).
Sin embargo, en general, el concepto de capacidad
funcional suele referirse a las actividades bsicas de la
vida diaria (comer, higiene, vestirse, utilizar el cuarto de
bao, continencia y movilidad), ya que stas marcan el
umbral de la discapacidad ms evidente en la prctica clnica sanitaria; es decir, la falta de independencia
para el autocuidado y, por lo tanto, la necesidad de
ayuda de otras personas. Asumiendo este concepto
eminentemente prctico de la discapacidad y dado
que la fragilidad es un factor de riesgo para la discapacidad, es comprensible que aquellas variables predictoras de discapacidad para las actividades bsicas
de la vida diaria puedan utilizarse como indicadores o
marcadores de fragilidad. Las actividades instrumentales de la vida diaria son ms complejas y requieren un mayor nivel de habilidad para ser ejecutadas
(comprar, cocinar, lavar la ropa, limpieza de hogar,
usar telfono, usar dinero, usar transporte pblico,
tomarse la medicacin). Por lo tanto, es evidente que
el deterioro de estas tareas instrumentales suele preceder en el tiempo al deterioro de las actividades bsicas. En este sentido, muchos autores han sugerido
que las actividades instrumentales podran ser utilizadas como indicadores de riesgo de discapacidad y,
por lo tanto, seran marcadores de fragilidad. As, en
un grupo de mujeres ancianas que vivan en la comunidad con aparente buen estado de salud, se ha
demostrado que la existencia de deterioro en una o
ms de las actividades instrumentales de la vida diaria
(evaluadas con el ndice de Lawton) (ver anexo al final),
se asoci significativamente con la presencia de enfermedades crnicas, deterioro cognitivo, cadas y con
una menor actividad social (12).
En este mismo sentido, se ha demostrado tambin
que la existencia de deterioro en las actividades instrumentales de la vida diaria tambin fue un factor predictivo de la aparicin de dependencia durante la hospitalizacin en un grupo de ancianos, mostrndose
una vez ms que stas son un potente marcador de
riesgo de discapacidad (prediscapacidad) (13). Otros
autores sugieren que el deterioro de las AVDs instrumentales ya indicara en s mismo que la discapacidad
ya ha comenzado y, por tanto, sera un marcador
tardo. En este sentido se han propuesto en la literatura la utilizacin de otros marcadores para detectar fragilidad en etapas ms precoces, destacan entre stos:
cuestionario de deteccin de factores de riesgo o
necesidades (cuestionario de Barber), cuestionarios
de calidad de vida, parmetros nutricionales (IMC,
TRATADO
de GERIATRA para residentes
BIbliografa
1. Ageing in Spain. Second World Assembly on Ageing.
April 2002. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales. Secretara General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO);
2002.
2. Prez-Daz J. Ventajas internacionales del envejecimiento demogrfico. Revista dCIDOB (Fundacin Centro de
Informacin y Documentacin Internacional de Barcelona) http://www.ced.uab.es/jperez.
3. Guilln Llera F, Bravo Fernndez de Araoz G. Patologa
del envejecimiento. Indicadores de salud. En: Salgado
Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I, editores. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 77-88.
4. Foro mundial de ONG sobre el envejecimiento: declaracin final y recomendaciones. II Asamblea mundial
sobre el envejecimiento por una sociedad para todas
las edades. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 (S2):
66-72.
5. Gua de Formacin de Especialistas: Geriatra. Consejo
Nacional de Especialidades Mdicas. Ministerio de Sanidad y Consumo y Ministerio de Educacin y Cultura;
1996. Disponible en http://www.segg.es/segg/index.html.
6. Gonzlez-Montalbo JL, Prez del Molino J, Rodrguez
Maas L, Salgado Alba A, Guilln Llera F. Geriatra y
asistencia geritrica: para quin y cmo (I). Med Clin
(Barc) 1991; 96: 183-8.
7. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable disability and the
fluctuations of frailty. Age Ageing 1997; 26: 315-8.
8. Cruz-Jentoft AJ. Caractersticas especficas del enfermo
mayor. An Med Interna (Madrid) 2000; 17 (monogr. 2):
3-8.
9. Brocklehurst JC. The geriatric service and the day hospital. En: Brocklehurst JC, editor. Textbook of geriatric
medicine and gerontology. 3. ed. Edinburg: Churchill
Livingstone; 1985. p. 982-95.
10. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin
Geriatr Med 1992; 8: 1-7.
11. Baztn Corts JJ, Gonzlez-Montalvo JI, Solano Jaurrieta JJ, Hornillos Calvo M. Atencin sanitaria al anciano frgil: de la teora a la evidencia cientfica. Med Clin
(Barc) 2000; 115: 704-17.
12. Nourhashmi F, Andrieu S, Gillette-Guyonnet S, Vellas
B, Albarde JL, Grandjean H. Instrumental activities of
daily living as a potential marker of frailty: a study of
32
Lectura recomendada
Ribera Casado JM, Altimir Losada S, Cervera Alemany AM,
Gil Gregorio P. Geriatra (Secc 10). En: Farreras P, Rozman
C, editores. Medicina Interna. 15. ed. Madrid: Elsevier
Espaa, S.A.; 2004. p. 1301-34.
Salgado Alba A, Gonzlez-Montalvo JI. Geriatra. Especialidad mdica. Historia, conceptos, enseanza de la geriatra.
En: Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I, editores. Manual
de Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 127-42.
Guilln Llera F. Geriatra: definiciones y conceptos. En: Macas
Nez JF, Guilln Llera F, Ribera Casado JM, editores.
Geriatra desde el principio. Barcelona: Glosa; 2001. p. 10316.
Gil Gregorio P. Fragilidad y failure to thrieve en el anciano. An
Med Intern (Madrid) 2000; 17 (monogr. 2): 9-18.
Hadley EC. The science of the art of geriatric medicine. JAMA
1995; 273: 1381-3.
APM Symposium on Geriatric Education. Am J Med 1994;
97 (Suppl 4 A): 4 A - 59 S.
Gonzlez-Montalvo JI, Prez del Molino J, RodrguezMaas L, Salgado Alba A, Guilln-Llera F. Geriatra y asistencia geritrica: para quin y cmo (y II). Med Clin (Barc)
1991; 96: 222-8.
C APTULO 2
EL PACIENTE ANCIANO:
DEMOGRAFA, EPIDEMIOLOGA
Y UTILIZACIN DE RECURSOS
Introduccin
El fenmeno del envejecimiento de la poblacin es
un hecho de gran trascendencia social que est suscitando la atencin a mltiples niveles (polticos,
econmicos, sociolgicos, sanitarios y de investigaciones cientficas) por las enormes consecuencias que
se estn empezando a notar y se acentuarn en los
prximos aos. Se asiste a un cambio profundo en la
estructura por edades de la poblacin que comporta
un incremento en trminos absolutos y relativos del
colectivo del grupo de personas mayores con disminucin del grupo de los de menor edad.
Con frecuencia escuchamos el problema del envejecimiento de la poblacin con un matiz claramente
peyorativo, para referirse a un fenmeno de carcter
demogrfico que en buena medida es el fruto de los
xitos econmicos, sociales y sanitarios que han conseguido alargar la vida de las personas; parece lgico
pensar que con nuestro propio xito hemos creado un
problema, generando alarma social ante este proceso
por surgir incremento de las demandas asistenciales por
parte de los ancianos muy superior al resto de la
poblacin total.
mismo, siendo un fenmeno de los denominados pases desarrollados, entre los que se encuentra Espaa.
La gran heterogeneidad demogrfica de la poblacin
permite analizar seis posibles escenarios de envejecimiento poblacional:
Tabla 1. Poblacin de 65
y ms aos. Previsiones
nacionales Unin Europea
2000-2020
65 y ms aos
2000
Pases
2020
Absoluto (*)
Total UE-15
61.388,8 16,3
79.129,1 20,6
Alemania
13.654,1 16,7
17.387,5 21,7
Austria
1.254,9 15,5
1.660,4 20,0
Blgica
1.709,8 16,7
2.051,3 19,8
790,4 14,8
1.081,4 18,8
6.589,0 16,7
7.803,0 19,8
765,5 14,8
1.176,4 22,2
Francia
9.413,4 16,0
12.010,3 19,6
Grecia (I)
1.819,2 17,3
2.297,0 21,3
423,8 11,2
655,2 14,8
10.370,5 18,0
13.714,0 23,6
Luxemburgo
62,5 14,7
86,8 17,8
Pases Bajos
2.152,4 13,6
3.219,7 18,4
Portugal (I)
1.535,2 15,3
1.897,8 18,0
Reino Unido
9.311,0 15,6
12.038,0 19,0
Suecia
1.536,9 17,3
2.050,4 22,2
Dinamarca
Espaa
Envejecimiento poblacional:
fenmeno mundial
Absoluto (*)
Finlandia
Irlanda
Italia
33
TRATADO
de GERIATRA para residentes
65 y ms
75 y ms
Absoluto
80 y ms
Aos*
Absoluto
Absoluto
Absoluto
1900
18.618.086
967.754
5,2
264.023
1,4
115.365
0,6
1910
19.995.686
1.105.569
5,5
292.062
1,5
132.615
0,7
1920
21.389.842
1.216.693
5,7
329.196
1,5
143.014
0,7
1930
23.677.794
1.440.739
6,1
411.330
1,7
177.113
0,7
1940
25.877.971
1.690.388
6,5
512.902
2,0
222.498
0,9
1950
27.976.755
2.022.523
7,2
629.186
2,2
272.478
1,0
1960
30.528.539
2.505.165
8,2
815.433
2,7
368.975
1,2
1970
34.040.657
3.290.673
9,7
1.109.128
3,3
523.656
1,5
1981
37.683.363
4.236.724
11,2
1.577.311
4,2
725.131
1,9
1991
38.872.268
5.370.252
13,8
2.200.571
5,7
1.147.868
3,0
2000
40.499.790
6.842.143
16,9
2.933.184
7,2
1.545.994
3,8
2010
42.359.314
7.577.036
17,9
3.867.933
9,1
2.205.449
5,2
2020
43.378.337
8.622.336
19,9
4.140.298
9,5
2.471.835
5,7
2030
43.369.945
10.406.389
24,0
4.795.891
11,1
2.820.780
6,5
2040
42.744.320
12.443.311
29,1
5.915.505
13,8
3.389.895
7,9
2050
41.199.961
12.819.889
31,1
6.996.060
17,0
4.141.449
10,1
* De 1900 a 2000 los datos son reales; de 2010 a 2050, se trata de proyecciones; desde 1970, la poblacin es de derecho.
Fuente: INE: Anuario Estadstico, varios aos.
INE: Censos de Poblacin.
INE: INEBASE: Revisin del Padrn municipal de habitantes a 1 de enero de 2000. INE, 2002.
INE: INEBASE: Proyecciones de la poblacin de Espaa calculados a partir del Censo Poblacin a 31 de diciembre de 1991,
INE, 2002.
Confederacin Cajas de Ahorro: Estadsticas bsicas de Espaa.
34
T. B. natalidad
T. B. mortalidad
1901
35
27,8
1930
28,2
16,8
1940
23,1
12,2
1960
21,6
8,6
1980
15,2
7,7
1990
10,3
8,5
1995
9,3
8,7
1997
9,2
8,9
2004
10,50
9,16
Global
Varones
Mujeres
5,83
6,44
5,23
10
0,15
0,16
0,14
20
0,61
0,94
0,27
35
1,62
2,43
0,81
50
3,58
5,08
2,11
65
12,86
18,67
7,72
70
20,08
28,90
12,85
75
33,28
45,80
24,50
80
59,85
77,85
49,18
85
106,48
126,93
95,92
90
179,20
198,64
170,77
100
600,03
602,85
599,33
35
TRATADO
de GERIATRA para residentes
10
20
Aos
Aos activos
Aos dependientes
Distribucin geogrfica
del envejecimiento en Espaa
En el ao 2000, en Espaa, haba 6.842.143 personas mayores de 65 aos; es decir, el 16,9% de la
poblacin, lo que quiere decir que la cifra de mayores
ha aumentado 7 veces en el siglo XX por slo 2 la de
la poblacin total, y la de los octogenarios se ha multiplicado por 13. El crecimiento medio anual de la poblacin anciana ha sido siempre superior al de la pobla37
TRATADO
de GERIATRA para residentes
3,7
3
2,5
Porcentaje
2
2
1,7
1,6
0,9
0,9
0,4
0,2
0
1900-1930
1930-1960
1960-1991
1991-2020
2020-2050
-1
Poblacin total
Poblacin de 65 y ms aos
Fuente: INE: Censos de poblacin; Proyecciones de la poblacin espaola, 2001, versin electrnica.
compensan las notas de agrarismo y migraciones rurales con una fecundidad un 20% superior
a la media nacional. Porcentaje de envejecimiento del 14%.
En un futuro se van acentuar los procesos de envejecimiento en el Pas Vasco, Madrid y Catalua
(notarn los efectos de la emigracin de los aos
sesenta y setenta con la llegada a la jubilacin) y se
ralentizarn en otras como La Rioja, Castilla-La Mancha y, en general, la Espaa del sur, Andaluca y Extremadura. El anlisis de los nmeros absolutos nos lleva
a un panorama diferente: Catalua, seguida de Andaluca, es la comunidad autnoma con mayor nmero
de personas mayores, con ms de 900.000 habitantes en este grupo de edad; les siguen Madrid y Valencia, con ms de 650.000 mayores de 65 aos
(tabla 5).
La estructura por edades de la poblacin espaola
inici hace 25 aos el abandono de la forma piramidal,
producindose paulatinamente una inversin y una
figura ms parecida a un pilar. La pirmide espaola
de 2000 seala bsicamente la consecuencia final de
una transicin demogrfica completada. Las generaciones de menor tamao ya han dejado huella en edades escolares y universitarias y estn empezando a
dejarlas en el mercado laboral, que vivir un alivio a la
presin ejercida en los ltimos aos por cohortes abultadas que entraban en el mercado laboral. Si las tasas
4.236,7 Espaa
Poblacin de 65 y ms aos
(porcentajes)
2000
Porcentajes
de cambio
1981
2000
1981-2000
6.842,1 Aragn
87,5
Catalua
658,3 Catalua
14,1 Aragn
21,5 Asturias
67,7
Andaluca
652,3 Andaluca
1.045,9 Cast.-Mancha
13,9 Asturias
21,4 Madrid
60,1
Madrid
434,5 Madrid
772,7 Galicia
13,4 Galicia
58,7
C. Valenciana
408,3 C. Valenciana
682,8 Extremadura
13,4 Cast.-Mancha
19,6 Cantabria
57,2
Galicia
377,9 Galicia
19,5 Catalua
56,9
Cast. y Len
552,8 Asturias
12,8 Cantabria
52,3
Cast.-Mancha
361,6 Baleares
12,7 Extremadura
18,8 Murcia
51,9
Pas Vasco
196,9 Cast.-Mancha
339,9 Cantabria
12,1 Navarra
18,2 Aragn
51,8
Aragn
169,8 Aragn
256,1 Navarra
12,0 Catalua
17,3 Navarra
51,6
Asturias
144,1 Asturias
230,7 Espaa
17,2 Galicia
51,2
Extremadura
142,9 Extremadura
201,1 C. Valenciana
11,2 Espaa
16,9 Espaa
50,3
Canarias
112,2 Canarias
199,9 Catalua
11,1 C. Valenciana
16,6 C. Valenciana
48,0
Murcia
97,6 Murcia
166,3 Murcia
10,2 Madrid
14,8 Canarias
42,0
Baleares
83,4 Baleares
125,1 Andaluca
10,1 Baleares
14,8 Cast.-Mancha
40,8
Cantabria
62,2 Cantabria
101,2 Madrid
9,3 Murcia
14,5 Andaluca
40,7
Navarra
61,1 Navarra
9,2 Andaluca
14,2 Extremadura
39,9
Rioja (La)
8,3 Canarias
26,1
14,8 Canarias
10,4 Baleares
16,4
Ceuta y Melilla
Fuente: INE, Censo de poblacin de 1991, Tomo 1, Volumen 1, Resultados nacionales. Caractersticas de la poblacin, Madrid, 1985,
297 pp., p. 226.
INE: INEBASE: Renovacin del Padrn municipal de habitantes a 1 de enero de 2000. Resultados nacionales y por Comunidades Autnomas. INE, 2002.
Desde hace aos, por el confort climtico, los valores paisajsticos y los precios atrajeron a muchos jubilados europeos a las costas mediterrneas y canarias,
sin poder calcular con facilidad su nmero al no estar
la mayora censados. El desconocimiento de sus efectivos, su estado de salud y necesidades crea serios
problemas de planificacin de asistencia, necesitando
con frecuencia asistencia sanitaria espaola que ocasiona desequilibrios.
Es importante mencionar algunas variables sociodemogrficas de inters, como:
Feminizacin de la vejez.
Estado civil: de forma global estn casados el
57,45% de los ancianos (76,5% de los varones
y 43,2% de las mujeres), estn viudos el 33,5%
(16,1% de los varones y 46,2% de las mujeres)
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Varones
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Varones
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200.000 100.000
100.000
200.000
2040
300.000
400.000
Mujeres
300.000
400.000
Mujeres
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40
200.000
2020
Varones
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300.000 400.000
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TRATADO
de GERIATRA para residentes
TRATADO
de GERIATRA para residentes
45
TRATADO
de GERIATRA para residentes
46
Bibliografa
1. Abelln Garca A. Longevidad y estado de salud. En:
Observatorio de personas mayores. Las personas
mayores en Espaa. Informe 2002. Tomo I. Madrid:
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2002.
2. Anuario Estadstico de Espaa; 2004.
3. Baztn JJ, Surez F, Garca FJ. Informe sobre la necesidad de unidades geritricas de agudos y unidades
geritricas de recuperacin funcional como parte de los
recursos hospitalarios especializados para personas
mayores. Madrid: Sociedad Espaola de Medicina
Geritrica; 2004.
4. Crespo D. El envejecimiento. Un enfoque multidisciplinar. Barcelona: Prous Science; 1997.
5. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.
Geriatra XXI. Anlisis de las necesidades y recursos en
la atencin de personas mayores en Espaa. Madrid:
Editores Mdicos; 2000.
6. Insalud. Criterios de ordenacin de servicios para la
atencin sanitaria a las personas mayores. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995.
7. Observatorio de personas mayores. Las personas
mayores en Espaa. Informe 2002. Tomo I y II. Madrid:
Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2003.
8. Informe EUROSTAT, Population projections; 20042050. 8 abril 2005.
9. Kane R, Ouslander J, Abrass I. Geriatra Clnica. 3. ed.
New Yor: McGraw-Hill; 2000.
10. Prez Daz J. La situacin social de la vejez en Espaa
a partir de una perspectiva demogrfica, Coleccin
Gerontologa y Sociedad. Madrid: SG Editores; 1996.
11. Rodrguez Maas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la
atencin sanitaria al anciano. Madrid: SEMEG; 2001.
Lectura recomendada
Observatorio de personas mayores. Las personas mayores
en Espaa. Informe 2004. Tomo I y II. Madrid: Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.
Atencin a las personas mayores en situacin de dependencia en Espaa. Libro Blanco. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2005. Disponible en
htpp://www.imsersomayores.csic.es.
Prez Daz J. La madurez de masas. Coleccin Observatorio de las personas mayores, n. 12. Madrid: IMSERSO;
2003.
II Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2002; 37 (2).
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Geriatra XXI.
Anlisis de las necesidades y recursos en la atencin de personas mayores en Espaa. Madrid: Editores Mdicos; 2000.
47
C APTULO 3
CAMBIOS MS RELEVANTES Y
PECULIARIDADES
DE LAS ENFERMEDADES
EN EL ANCIANO
Cambios ms relevantes
en el envejecimiento
Introduccin
El envejecimiento es una situacin biolgica normal
que se produce dentro de un proceso dinmico, progresivo, irreversible, complejo y variado, que difiere en
la forma en cmo afecta a las distintas personas e
incluso a los diferentes rganos. Comienza despus
de la madurez, y conlleva un descenso gradual de las
distintas funciones biolgicas y termina con el fallecimiento.
Se desconoce el motivo por el que las personas
experimentan cambios a medida que envejecen, es
por ello por lo que han surgido muchas teoras para
dar una explicacin a este proceso. La mayora de
los investigadores creen que se produce por un proceso acumulativo de interacciones entre las distintas
influencias (herencia, el ambiente, las caractersticas
culturales, la dieta, el ejercicio, las enfermedades
previas y muchos otros factores) a lo largo de la
vida.
Todas las clulas experimentan cambios en el proceso del envejecimiento; se hacen ms grandes, y
poco a poco pierden su capacidad para dividirse y
reproducirse. Entre los cambios ms frecuentes se
encuentran el incremento de pigmentos y sustancias
grasas en el interior de la clula. Debido a ello, muchas
clulas pierden su capacidad funcional, o bien inician
un proceso de funcionamiento anormal.
El tejido conectivo se hace cada vez ms inflexible,
lo que produce mayor rigidez en los rganos, vasos
sanguneos y vas respiratorias. Las membranas celulares cambian y, por lo tanto, los tejidos tienen ms
dificultad para recibir oxgeno y los nutrientes necesarios, al igual que para eliminar el dixido de carbono y
los productos de desecho. Muchos tejidos pierden
masa y se atrofian. Otros se vuelven ms rgidos o
tumorales con la aparicin de ndulos.
Todos estos cambios producen, en los rganos al
envejecer, una prdida de funcin de forma gradual
y progresiva y, consecuentemente, una disminucin
de la mxima capacidad funcional. Dicha prdida
Ciertos medicamentos.
Enfermedades.
Cambios de vida significativos.
Aumento sbito de las demandas fsicas:
Cambios bruscos en la actividad.
Exposicin a una altitud superior.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
TRATADO
de GERIATRA para residentes
En la boca:
Dificultad para identificar los alimentos por el
sabor.
Defectos en la masticacin y, por lo tanto, reduccin de la ingesta calrica.
En el esfago:
Reflujo gastroesofgico.
Mayor incidencia de hernia hiatal.
Aumento del nmero de lesiones gstricas por
frmacos.
Mayor riesgo de esofagitis por comprimidos
debido al retraso en el trnsito.
Hipfisis
No se modifica su peso. S se han descrito cambios
en su estructura, como: a) aumento de clulas cromfogas en relacin a las eosinfilas y b) depsito de
hierro y de tejido fibroso. Se observa tambin una mayor
tendencia a la aparicin de microadenomas, que en la
mitad de los casos son productores de prolactina en
niveles bajos sin una deteccin en plasma.
En el estmago:
Mayor riesgo de enfermedades ulcerosas ppticas.
Debido al enlentecimiento gstrico, se produce
predisposicin a la anorexia y prdida de peso
50
Hipfisis anterior
No se observan diferencias en los niveles de TSH
(hormona estimulante de la tiroide), ACTH (hormona
TRATADO
de GERIATRA para residentes
TRATADO
de GERIATRA para residentes
TRATADO
de GERIATRA para residentes
tener poca relacin con el posterior diagnstico: cadas, desorientacin, astenia, anorexia, confusin o
incontinencia. Esto plantea un reto al geriatra, de cuya
sagacidad clnica depende su asociacin con, o identificacin de una grave patologa de base y cuya
importancia slo puede ser determinada despus de
realizar una valoracin geritrica integral. Algunos
ejemplos podran ser los siguientes: la desorientacin
o la confusin mental pueden ser la nica expresin
de una fractura de cadera, una neumona o una enfermedad neoplsica no diagnosticada. La depresin
como primer indicio de una demencia, o el deterioro
cognitivo como primera manifestacin de una depresin.
56
TRATADO
de GERIATRA para residentes
58
Bibliografa
1. Timiras PS. Bases fisiolgicas del envejecimiento y
geriatra. 1.a ed. Barcelona: Masson; 1997.
2. Ribera Casado JM. Patologa digestiva en Geriatra.
Madrid: Aran Ediciones, SA; 1987.
3. Ribera Casado JM. Vejez y sistema endocrino. Clnicas
Geritricas. Madrid: Editores Mdicos, SA; 1990.
4. Gil Gregorio P. Bases fisiolgicas del envejecimiento
cerebral. Rev Mult Gerontol 2000; 10 (2): 66-9.
5. Rainfray M, Richard-Horston S, Salles-Montoudon N.
Los efectos del envejecimiento sobre la funcin renal y
sus implicaciones en la prctica mdica. La Press Mdicale 2000; 29 (24): 1373-8.
6. Musso C, Lpez-Novoa JM, Macas-Nez JF. Manejo
del agua y el sodio por el rin senescente. Interpretacin de una tcnica de aclaracin para su estudio funcional. Rev Esp Geriatr Gerontol 2005; 40 (2): 114-20.
7. Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. El hueso del mayor y
sus trastornos. Clnicas Geritricas. Madrid: Editores
Mdicos, SA; 2001.
8. Baztn Corts JJ, Gonzlez Montalvo JI, Solano Jaurrieta JJ, Hornillos Calvo M. Atencin sanitaria en el
anciano frgil: de la teora a la evidencia cientfica. Med
Clin (Barc) 2000; 115: 704-17.
9. Perlado F. Notas sobre Geriatra. Zaragoza: Heraldo de
Aragn; 1980. p. 21.
Lectura recomendada
Brocklehursts Textbook of geriatric medicine and gerontology. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1998.
Hazard WR. Principles of geriatric medicine and gerontology.
Nueva York: McGraw-Hill; 1998.
Manual Merck de Geriatra. 2.a ed. Madrid: Harcourt Brace;
2001.
Perlado F. Teora y prctica de la geriatra. Madrid: Daz de
Santos; 1994.
Ruiprez I, Baztn JJ, Jimnez C, Seplveda D. El paciente
anciano. 50 casos clnicos comentados. Madrid: McGrawHill Interamericana; 1998.
Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de
Geriatra. 2.a ed. Barcelona: Masson; 2002.
C APTULO 4
VALORACIN GERITRICA
INTEGRAL
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Anamnesis
En el mayor existen factores que dificultan la entrevista clnica y la hacen ms laboriosa (6, 7). Entre estas
limitaciones, destacaremos las siguientes:
Dificultades en la comunicacin secundarias a
dficit sensoriales, deterioro cognitivo, lentitud
psicomotriz..., siendo recomendable realizar
entrevistas cortas y frecuentes, acercarse al
anciano y hablarle alto y despacio, dndole
tiempo para responder, solicitando posteriormente informacin al cuidador principal o a la
familia para completar y contrastar los datos.
Descripcin vaga de sntomas, resultando conveniente realizar preguntas concretas y sencillas
que nos encaminen a patologas no diagnosticadas y tratables.
Mltiples quejas, por lo que deberemos escuchar todos los sntomas, preguntar varias veces,
concederles igual importancia y clasificar las
patologas por orden de prioridad y/o gravedad.
La anamnesis debe incluir los siguientes apartados:
1. Antecedentes personales, valorando diagnsticos pasados y presentes, ingresos hospitalarios
o en centros sociosanitarios, intervenciones
quirrgicas, etc., determinando su repercusin
sobre la esfera funcional y mental.
2. Revisin por aparatos y sntomas, que nos
encaminar a la deteccin de los grandes sndromes geritricos.
3. Historia farmacolgica completa (tratamientos
recibidos en el ltimo ao) y actualizada (tratamiento y dosis en el momento de la valoracin,
60
Exploracin fsica
La exploracin no difiere de la realizada en el adulto,
pero lleva ms tiempo debido al mayor nmero de
hallazgos exploratorios (8). En primer lugar procederemos a la inspeccin general: aspecto, cuidado, aseo,
colaboracin en la exploracin. Posteriormente determinaremos las constantes vitales: temperatura, tensin
arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Y
pasaremos a realizar la exploracin fsica siguiendo un
orden topogrfico:
1. Cabeza. Evaluar arterias temporales, boca
(estado dentario, prtesis dentales, presencia
de micosis oral, tumoraciones), pares craneales, ojos (ectropion/entropion, cataratas).
2. Cuello. Es importante explorar la existencia de
bocio, adenopatas, ingurgitacin yugular, latidos y soplos carotdeos, rigidez cervical.
3. Trax. La exploracin incluye la auscultacin cardiaca y pulmonar, la existencia de deformidades
torcicas y escoliosis, y la palpacin de mamas.
Bao.
Vestirse/desvestirse.
Uso del retrete.
Movilidad.
Continencia.
Alimentacin.
Estn ordenados jerrquicamente segn la secuencia en que los pacientes pierden y recuperan la independencia para realizarlos. La propia escala describe
lo que considera como dependencia/independencia
para la ejecucin de las tareas. Cada tem tiene dos
posibles respuestas.
Si lo realiza de forma independiente o con poca
asistencia: 1 punto.
Si requiere de gran ayuda o directamente no lo
realiza: 0 puntos.
61
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Segn la puntuacin total, los pacientes quedan clasificados en siete grupos, donde A corresponde a la
mxima independencia y G a la mxima dependencia.
Como desventaja de este ndice destacar que no es
sensible a cambios mnimos.
ndice de Barthel
Publicado en 1965 por Mahoney y Barthel (Arch Phys
Med Rehabil 1965; 14: 61-65), es el instrumento recomendado por la Sociedad Britnica de Geriatra para
evaluar las ABVD en el anciano. Es la escala ms internacionalmente conocida para la valoracin funcional de
pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Su
aplicacin es fundamental en: unidades de rehabilitacin
y en unidades de media estancia (UME) (6, 9).
Evala 10 actividades, dando ms importancia que
el ndice de Katz a las puntuaciones de los tems relacionados con el control de esfnteres y la movilidad.
Estas actividades son:
Bao.
Vestido.
Aseo personal.
Uso del retrete.
Transferencias (traslado cama-silln).
Subir/bajar escalones.
Continencia urinaria.
Continencia fecal.
Alimentacin.
Se punta de 0 a 100, lo que le confiere mayor facilidad para el uso estadstico de los datos. Para una
mejor interpretacin, sus resultados se han agrupado
en cuatro categoras:
Alimentacin.
Incontinencia.
Lavarse y vestirse.
Caerse de la cama o silln sin protecciones.
Deambulacin.
Visin.
Confusin.
Usar el telfono.
Ir de compras.
Preparar la comida.
Realizar tareas del hogar.
Lavar la ropa.
Utilizar transportes.
Controlar la medicacin.
Manejar el dinero.
62
dad pulmonar obstructiva crnica), polifarmacia y alteraciones en los rganos de los sentidos.
En cuanto a la fragilidad afectiva, hay que recordar
que un 25% de los ancianos padecen algn trastorno
psquico y que los trastornos por ansiedad y depresin
son los ms frecuentes en este grupo de edad, por lo
que la identificacin de factores de riesgo asociados a
ellos podra ser una forma de identificar al anciano
afectivamente frgil.
Dentro de los factores de riesgo de depresin se
incluyen: 1) factores biolgicos (antecedentes familiares, cambios en la neurotransmisin asociados a la
edad, sexo y raza); 2) factores mdicos (no se debe olvidar que la prevalencia de depresin en ancianos cuando existe patologa mdica asociada alcanza el 54%),
como enfermedades especficas (ACV, enfermedad de
Parkinson, neoplasias...), enfermedades crnicas
especialmente asociadas a dolor o prdida funcional,
enfermedades terminales, polifarmacia, deprivacin
sensorial; 3) factores funcionales, que al interaccionar
con la depresin conducen a un pronstico negativo;
4) factores psquicos: episodios depresivos previos,
alcoholismo, ansiedad, demencia, y 5) factores sociales, tales como viudedad, institucionalizacin, hospitalizacin, soledad, bajos recursos socioeconmicos,
escaso soporte social y prdidas recientes.
En cuanto a los factores de riesgo de ansiedad, destacar: 1) factores biolgicos, como predisposicin gentica y trastorno por ansiedad previo; 2) factores fsicos,
en los que se incluyen enfermedad dolorosa, cambio
reciente en el estado de salud, enfermedades mdicas
y efectos secundarios de frmacos; 3) factores psicolgicos: trastorno de la personalidad, depresin mayor,
demencia, insomnio crnico, y 4) factores sociales (similares a los descritos en factores de riesgo de depresin).
Para llevar a cabo la evaluacin mental contamos
con la realizacin de la historia clnica, exploracin fsica
y neurolgica, exploraciones complementarias, observacin del comportamiento del paciente y aplicacin de
cuestionarios. Se puede complementar la informacin
con el cuidador principal del paciente o familiar que le
acompaa, quienes aportan informacin fundamental
acerca de los cambios observados en la situacin funcional, mental y social del anciano, cambios en el carcter y aparicin de trastornos en el comportamiento.
Valoracin cognitiva
La prevalencia de deterioro cognitivo en el anciano
es alta (20% en los mayores de 80 aos), aunque vara
en funcin de la poblacin estudiada (siendo mayor en
residencias asistidas y menor en pacientes que viven
en domicilio) y en funcin de la metodologa empleada
en el estudio.
La importancia del deterioro cognitivo viene dada
no slo por su elevada prevalencia, sino por la tendencia a la asociacin con trastornos conductuales,
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Lenguaje.
Capacidad de abstraccin/juicio.
Trastornos de conducta (en buena medida determinan la calidad de vida del paciente y la de sus
familiares y/o cuidadores): delirios, agitacin psicomotriz, alucinaciones, ritmo vigilia-sueo, hipersexualidad, vagabundeo, auto/heteroagresividad
fsica y/o verbal.
La entrevista clnica se puede complementar de
forma estructurada mediante test breves de cribado, y
recomendamos, siempre que sea posible, la realizacin de ambos. Los test aportan objetividad, facilitan
la comunicacin entre los diversos profesionales y,
adems, permiten cuantificar los cambios en el tiempo y la respuesta al tratamiento. Sin embargo, los
tests han de valorarse en el contexto clnico del paciente, y considerar aquellos factores que pueden
artefactar su puntuacin (nivel cultural, dficit sensoriales). No deberemos olvidar nunca que un test es un
buen complemento de la historia clnica, pero nunca
diagnostica por s solo una demencia.
Una vez detectado un posible deterioro cognitivo, la
eleccin de uno u otro test depender tanto del nivel
asistencial donde nos encontremos, como del tiempo
disponible, de los recursos de que dispongamos, as
como de la finalidad del mismo (cribaje, diagnstico,
control evolutivo).
Para la valoracin de la esfera cognitiva contamos
con mltiples test, de los que destacamos, por su
amplia difusin en nuestro medio, comodidad y sencillez de aplicacin, los siguientes (vase anexo):
Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental
Status Questionnaire, SPMSQ).
Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE).
Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC).
Test del reloj.
Set-tests.
Test de los siete minutos.
Orientacin tmporo-espacial.
Memoria reciente y de fijacin.
Atencin.
Clculo.
Capacidad de abstraccin.
Lenguaje y praxis (denominacin, repeticin,
lectura, orden, grafismo y copia).
Es un test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo, aunque tambin se utiliza para seguir la evolucin
de los cuadros confusionales.
Varios son los autores que han desarrollado diferentes
criterios de realizacin y de puntuacin, entre ellos, destacamos a Sunderland et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37
(8): 725-9), Wolf-Klein et al. (J Am Geriatr Soc 1989; 37
(8): 730-4), Mndez et al. (J Am Geriatr Soc 1992; 40
(11): 1095-9), Shulman (J Am Geriatr Soc 1993; 41 (11):
1245-40) y Watson (J Am Geriatr Soc 1979; 27 (10):
1115-20). Se trata de un test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo global, principalmente la apraxia
constructiva, la ejecucin motora, la atencin, la comprensin y el conocimiento numrico, mediante la orden
de dibujar un reloj (un crculo, las 12 horas del reloj) y
marcar una hora concreta (las 11:10).
Subcortical
Cortical
Memoria.
Afectacin de la rememoracin.
Lenguaje.
Afasia inicial.
Afasia tarda.
Habla.
Normal.
Disartria.
Capacidad visomotora.
Alterada.
Alterada.
Velocidad psicomotora.
Normal.
Enlentecimiento inicial.
Dficit frontal.
Importante.
Proporcional a la demencia.
Personalidad.
Preservada.
Apata.
Humor.
Normal.
Depresivo.
Postura.
Alterada.
Set-test
El Set-test fue introducido por Isaacs y Akhtar en
1972 (Age Aging, 1972; 1: 222-226) y propuesto
como ayuda en el diagnstico de la demencia en el
anciano por Isaacs y Kennie en 1973. Explora la fluencia verbal, la denominacin por categoras y la memoria semntica. Es una prueba breve y generalmente
bien aceptada por los pacientes, con gran utilidad en
pacientes analfabetos o con dficit sensoriales.
Se le pide al paciente que diga tantos nombres como
pueda recordar de cada una de cuatro categoras (set):
colores, animales, frutas y ciudades. Se obtiene 1 punto
por cada tem correcto, con un mximo de 10 tems
puntuables en cada set. El tiempo mximo de que dispone el paciente por categora es de un minuto. Las
repeticiones o los nombres que no correspondan a la
categora pedida no puntan, aunque es interesante
anotar todas las respuestas para el seguimiento evolutivo. La puntuacin oscila entre 0 y 40 puntos, considerando el resultado normal para adultos de 29 o ms
aciertos, y de 27 o ms si se trata de ancianos.
Este test tiene una sensibilidad del 79% y una especificidad del 82%.
Test de los siete minutos
Desarrollado en 1998 por Solomon (Fam Med
1998; 30: 265-71) y validado y adaptado al castellano
por los doctores Teodoro del Ser y David Muoz. El
test consta de cuatro pruebas simples y fciles de llevar a cabo. La primera consiste en evaluar la orientacin temporal (preguntas sobre el da de la semana, el
mes y el ao). El anlisis de memoria, segunda parte
del test, se lleva a cabo presentando al sujeto imgenes que deben ser perfectamente recordadas posteriormente, independientemente de cul sea su edad o
nivel educativo. En este momento, se facilita una clave
semntica (pista para ayudar a recordar), y si con esta
ayuda no mejora el rendimiento final de la prueba,
orienta hacia una demencia tipo Alzheimer o a la existencia de un mayor riesgo a desarrollarla. Las dos ltimas partes se relacionan con pruebas de fluidez del
lenguaje y praxia constructiva. Slo se necesita para la
realizacin de esta prueba lpiz, papel y un bloc
especficamente diseado, que contiene las imgenes
para evaluar el lenguaje y la prueba de memoria.
Una vez objetivada la existencia de deterioro cognitivo, el estudio debe ir encaminado a responder las
siguientes preguntas:
El deterioro cognitivo observado cumple criterios
de demencia?
Los criterios DSM IV para la definicin de demencia
son los siguientes:
Dficit cognitivo mltiple que afecta a la memoria y, al menos, uno de los siguientes: afasia,
apraxia, agnosia o deterioro de las funciones
ejecutivas (planificacin, secuencia correcta).
Los dficit cognitivos causan un deterioro significativo en el funcionamiento social y ocupacional respecto al nivel previo.
Los dficit no se presentan nicamente en el
curso de un delrium y no son causados por una
depresin.
Resulta clave el apartado que apunta que el dficit
cognitivo presente sea capaz de causar un deterioro
significativo en el funcionamiento social y ocupacional
respecto al nivel previo. A menudo se cae en el error de
evaluar nicamente la repercusin sobre las actividades
bsicas de la vida diaria; es decir, las del autocuidado,
como lavarse, vestirse, alimentarse, cuando en realidad
stas se afectan en estadios avanzados de la enfermedad. As, ante la presencia de un deterioro cognitivo de
inicio, habr que evaluar la capacidad para realizar actividades ms complejas; por ejemplo, en un empresario,
la habilidad para manejar el dinero, o en una modista, la
capacidad para cortar el patrn de una falda. El delrium
65
TRATADO
de GERIATRA para residentes
y la depresin son los principales diagnsticos diferenciales que nos debemos plantear en un paciente con
deterioro cognitivo. En contraste con el inicio repentino
del delrium, el comienzo de la demencia suele ser insidioso. En ambos casos hay un trastorno cognoscitivo,
pero en la demencia estos cambios son ms estables
en el tiempo y no fluctan a lo largo del da. Uno de los
criterios de definicin del delrium es la oscilacin del
nivel de conciencia a lo largo del da.
De qu tipo de demencia se trata?
Realizar el diagnstico etiolgico de la demencia es
complicado. Por lo general, los datos de la historia
mdica, junto con bateras de exploracin neuropsicolgica, la neuroimagen y la propia evolucin del cuadro clnico nos ayudarn a lo largo del seguimiento del
paciente a hacer una aproximacin diagnstica. No
obstante, resulta til la clasificacin topogrfica de las
demencias, segn el perfil clnico, en demencia cortical o subcortical (tabla 1).
Cmo repercute el deterioro cognitivo en la
funcionalidad del paciente y a nivel familiar y social?
La alta prevalencia de sntomas conductuales y psquicos en la demencia, as como las implicaciones
sobre la calidad de vida, tanto del paciente como de
su cuidador principal, hacen indispensable la valoracin en busca de sntomas de sobrecarga. Se puede
realizar de forma libre con entrevista clnica o dirigida
mediante el empleo de escalas. Una de las escalas
utilizadas con este fin es la escala de Zarit de sobrecarga del cuidador, que explicaremos en la valoracin
social.
Valoracin afectiva
La depresin es el trastorno psiquitrico ms frecuente en los ancianos. Los sntomas depresivos y las
alteraciones del estado de nimo pueden encontrarse
hasta en el 20% de los varones y el 40% de las mujeres. Tiene importantes repercusiones sobre la calidad
de vida, la situacin funcional y cognitiva. Prolonga las
estancias hospitalarias y es fuente de numerosas consultas, ingresos y tratamientos. Pese a que sigue siendo ms frecuente entre las mujeres, con la edad esta
diferencia se reduce.
El diagnstico de depresin es eminentemente clnico; se puede realizar a travs de la entrevista, insistiendo en acontecimientos vitales desencadenantes, y
la observacin de detalles, como la forma de caminar,
actitud, aspecto, aseo y tono de voz del anciano. Los
criterios DSM-IV se desarrollaron utilizando sujetos
jvenes y no siempre son aplicables a personas mayores. Es ms frecuente la presentacin en el anciano
con sntomas somticos, como prdida de peso e irri66
Estado anmico.
Labilidad emocional.
Anergia/hipoergia.
Anhedonia/hipohedonia.
Trastorno del apetito.
Trastorno del sueo.
Signos de ansiedad.
Ideacin de muerte.
Ideacin o tentativas autolticas.
Quejas somticas.
Screening de depresin.
Evaluacin de la severidad del cuadro depresivo.
Monitorizacin de la respuesta teraputica.
Valoracin social
Herramienta diagnstica multidimensional adaptada por Grau en poblacin anciana espaola comprobando su fiabilidad y viabilidad. Proporciona informacin acerca de cinco reas: estructura familiar y
recursos sociales, recursos econmicos, salud mental, salud fsica y capacidades para la realizacin de
AVD (Duke University, 1978). Evala las respuestas en
una escala de 6 puntos, que van desde excelentes recursos sociales (1 punto) hasta el deterioro social total
(6 puntos).
Escala de valoracin sociofamiliar de Gijn
Creada a finales de los aos noventa, se emplea
para valorar la situacin social y familiar de las personas mayores que viven en domicilio. Su objetivo
es detectar situaciones de riesgo y problemas sociales para la puesta en marcha de intervenciones
sociales. Evala cinco reas de riesgo social: situa67
TRATADO
de GERIATRA para residentes
68
Bibliografa
1. Rubenstein LZ. Geriatric assesment. Clin Geriatr Med
1987; 3: 1-15.
2. Kane RA, Bayer AJ. Assessment of functional status. In:
Pathy MSJ, editor. Principles and practice of geriatric
medicine. 2nd ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1991.
p. 265-71.
3. Stuck AE, Siu AL, Wieland D, Adams, Rubinstein LZ.
Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis
of controles trials. Lancet 1993; 342: 1032-6.
4. Ario S, Benavent R. La valoracin geritrica integral,
una herramienta fundamental para el diagnstico y el
tratamiento. JANO 2002; 62 (1435): 41-3.
5. Gonzlez Montalvo JI. Principios bsicos de la valoracin
geritrica integral. En: Valoracin Geritrica Integral. Barcelona: Glosa Ediciones; 2001. p. 15-27.
6. Perlado F. Valoracin geritrica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (Supl. 5): 25-31.
7. Garca Fernndez JL. Historia clnica en el anciano. En:
Salgado A, Guilln F, editores. Manual de geriatra.
2. ed, cap 13. Barcelona: Masson; 1994.
8. Suzanne D, Fields N. Consideraciones sobre la exploracin fsica en el paciente geritrico. Modern Geriatrics
(ed. espaola) 1992; 2: 45-9.
9. Del Ser Quijano T, Pea-Casanova J. Evaluacin neuropsicolgica y funcional de la demencia. Barcelona: JR
Prous editores; 1994.
10. Gmez Pavn J. Es tico limitar el acceso de determinados tratamientos por motivos de edad? JANO 2003;
64 (1474): 31-4.
Lectura recomendada
Salgado A, Alarcn M.a T. Valoracin del paciente anciano.
Barcelona: Ediciones Masson; 1993.
Guilln Llera F, Prez del Molino Martn J. Sndromes y cuidados en el paciente geritrico. Barcelona: Ediciones Masson; 2001.
Midn Carmona J. Depresin en el anciano. En: Cuadernos
multidisciplinares de depresin. Madrid: Saned; 2003. p. 41-58.
Grupo de Demencias Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa. Demencias en Geriatra. Madrid: Natural Ediciones; 2005.
Pea-Casanova J, Gramunt Fombuena N, Vich Full J. Test
neuropsicolgicos, fundamentos para una neuropsicologa
clnica basada en evidencias. Barcelona: Masson; 2004.
C APTULO 5
PREVENCIN
DE LA ENFERMEDAD,
LA DISCAPACIDAD
Y LA DEPENDENCIA
Introduccin
Aumentar los aos de vida libres de incapacidad es
uno de los principales objetivos de la geriatra. Pero
hay algunas connotaciones en el debate abierto de la
dependencia a tener en cuenta, como por ejemplo:
Mostrar la dependencia en el anciano como
una consecuencia inevitable del envejecimiento.
Insistir mucho en su atencin y poco en su prevencin.
Hacer ms nfasis en las responsabilidades individuales y familiares y menos en las competencias pblicas.
Hoy en da existe suficiente evidencia cientfica para
afirmar que es posible disminuir de forma significativa
1982
1986
1990
Nmeros reales
1994
1999
Nmeros previstos
Nmero total de personas mayores en EE.UU.: 1982: 26,9; 1994: 33,1; 1999: 35,3 (millones)
69
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Enfermedad/
deficiencia
Discapacidad
Conceptos
Por enfermedad se entiende la alteracin o desviacin del estado fisiolgico en toda o en alguna de sus
partes, rganos o sistemas (o combinacin de ellos),
que se manifiesta por un conjunto caracterstico de
sntomas y signos cuyas etiologas, patologas y
pronstico pueden conocerse o ser desconocidos. La
enfermedad puede ser aguda o crnica. Por enfermedad aguda entenderemos la que en s misma, con
comienzo generalmente brusco, tiene una evolucin
recortada en el tiempo, pudiendo caminar hacia la
curacin, con o sin secuelas, o hacia la cronicidad. El
trmino enfermedad crnica viene a reflejar la existencia de una patologa que permanece y progresa
durante un espacio de tiempo dilatado y que acompaa habitualmente al anciano de por vida, ya que es
excepcional la posibilidad de regresin completa, ad
integrum (2).
Por deficiencia se entiende la alteracin de una funcin o de una estructura psicolgica, fisiolgica o
anatmica. La deficiencia puede ser temporal o definitiva, y representa la exteriorizacin de un proceso
patolgico subyacente. As pues, los conceptos de
enfermedad y deficiencia son casi sinnimos. La
enfermedad se manifiesta por una deficiencia fisiolgica, anatmica y/o psicolgica.
La discapacidad corresponde, como resultado de
una deficiencia/enfermedad, a toda reduccin parcial
o total de la capacidad de desarrollar una actividad o
funcin dentro de los lmites que se consideran normales. La discapacidad puede ser reversible o irreversible. La dimensin de la discapacidad concierne a
comportamientos considerados esenciales, como
comunicarse, desplazarse, alimentarse, etc.
Pero hoy en da el inters se ha desplazado desde
el estudio de la discapacidad hacia sus consecuencias
70
Dependencia
Discapacidad y envejecimiento
Hace ms de cuarenta aos las cohortes de poblacin ganaban aos de vida, sobre todo gracias al descenso de la mortalidad infantil. Sin embargo, en los ltimos 15 aos, dichas cohortes, a su vez, han
presentado un descenso mayor de la mortalidad entre
las personas de 70-80 aos, dando origen al envejecimiento poblacional y especficamente al llamado enve-
Varones
Mujeres
Total
Mujeres
Total
19.229.494
20.017.516
39.247.010
1.472.972
(7,7%)
2.055.250
(10,3%)
3.528.222
(9%)
> 65 aos
2.709.807
3.724.715
6.434.522
733.809
(27,1%)
1.338.843
(35,9%)
2.072.652
(32,2%)
> 85 aos
187.667
411.807
599.474
111.031
(59,2%)
270.386
(65,7%)
381.417
(63,6%)
jecimiento del envejecimiento (ver captulo 2). La esperanza de vida al nacer en Espaa (3) se sita en estos
momentos en 79 aos (75,7 para los varones y 83,1
para las mujeres). Cuando un individuo llega a los
65 aos, su esperanza de vida en el umbral de los
65 aos se espera que sea de 18,3 aos adicionales,
que seran 16,1 aos si es varn y 20,1 aos si es
mujer. Es decir, que a los 65 aos an le queda un 22%
de su vida por vivir (19,9% si es varn y 23,6% si es
mujer). Este aumento del mayor perodo de vejez est
teniendo consecuencias sobre los tipos de enfermedad
y los gastos a ella asociados, con un aumento de las
enfermedades degenerativas y de la discapacidad.
Por ello, es ms importante conocer y medir la esperanza de vida sin discapacidad (el nmero de aos
que, como media, viviran antes de contraer una discapacidad) y que puede cifrarse, en el nacimiento, en
68,5 aos para los varones y 72,12 aos para las
mujeres. Si comparamos estos ndices con la esperanza de vida al nacer, podemos ver que los varones
pasarn, como media, 6,8 aos de su vida en situacin de discapacidad, mientras que las mujeres
vivirn, como media, 10,2 aos con discapacidad.
Esto supone el 9% de los aos de vida en los varones,
y el 12,4% en las mujeres.
El estudio de la discapacidad tiene un gran inters
por su impacto potencial en los programas sanitarios
y sociales de prevencin y atencin, y especialmente
por los costes derivados, tanto para los individuos y
sus familias como para las administraciones pblicas.
La primera gran encuesta sobre discapacidad se
realiz en 1986, la Encuesta sobre discapacidades,
deficiencias y minusvalas. En 1999 se llev a cabo
de nuevo, con variaciones, la EDDES, Encuesta
sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de
Salud. A pesar de que los resultados no son completamente comparables entre las dos encuestas por
diferencias en los cuestionarios, se observa la tendencia de crecimiento de la discapacidad en aque-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Porcentaje
50
40
30
20
10
0
0-5
6-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Mujeres
Hombres
Grupos de edad
Fuente: Tomado de cita bibliogrfica 3.
Tasas porm il
35
30
25
20
15
10
5
0
0
10 15 20
25 30
35 40 45
Mujeres
50
55 60
Hombres
Edad
Fuente: Tomado de cita bibliogrfica 3.
72
65
70
75
80
85
90
95
Geriatra y prevencin
El parmetro objetivo con mayor poder de discriminacin de discapacidad y dependencia es la funcin.
Por ello, en los ancianos, las principales medidas preventivas se deben centrar en la prevencin de las enfermedades en tanto en cuanto la prevencin de la prdida de la funcin que produzcan.
La geriatra es una rama de la Medicina que abarca
la atencin de todas las necesidades sanitarias de la
persona mayor. Cubre los siguientes aspectos:
a) Prevencin y promocin de la salud (con desarrollo de programas especficos).
b) Asistencial (garantizando el tipo y la calidad de
atencin preventiva, progresiva, integral y continuada caracterstica de la prctica geritrica).
c) Recuperacin de funcin (con carcter preventivo, y en todas las fases de la enfermedad incapacitante).
Por ello, en geriatra, la prevencin es uno de los
objetivos principales, aportando sus conocimientos y
sus herramientas diagnsticas, como: la valoracin
geritrica integral, la interdisciplinariedad y la existencia de niveles asistenciales segn las diferentes necesidades sanitarias y sociales que plantean los ancianos segn su capacidad funcional (2).
Dados los mayores costes de la atencin sanitaria
de los ancianos respecto a los adultos jvenes (mayor
frecuentacin hospitalaria, mayor estancia media,
mayor coste farmacutico, etc.), hoy en da es evidente que los programas preventivos en los ancianos
podran ser incluso mucho ms eficaces, con ahorro
de costes, que en los jvenes. En los ms ancianos, el
llevar a cabo medidas de prevencin puede limitar la
enfermedad y con ello la discapacidad y la dependencia (6).
No obstante, en muchas ocasiones las investigaciones sobre medidas preventivas y exmenes peridicos de salud no han deparado resultados concluyentes. Por otra parte, los ensayos clnicos no incluyen
habitualmente a personas ancianas, especialmente a
los viejos-muy viejos, oldest old, mayores de 85 aos,
lo que ha limitado la capacidad de los geriatras para
adaptar las directrices de prevencin a los pacientes
mayores de 65 aos y especialmente al grupo de
poblacin con un mayor crecimiento poblacional, los
mayores de 80 aos.
Las decisiones en la asistencia sanitaria y, en este
caso, en la recomendacin de medidas apropiadas de
prevencin en la poblacin anciana, estn influidas por
una diversidad de factores a tener en cuenta siempre
73
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Prevencin primaria
Las actividades de prevencin primaria, definidas
como aquellas que se realizan antes de la aparicin de
una enfermedad o patologa, siguen estando indicadas
en los ancianos, al igual que en otros grupos de poblacin. Se ha visto, adems, que las personas mayores
responden positivamente a los consejos sobre prevencin y son capaces de modificar sus hbitos, incluso
despus de los 75 aos.
Promocin y consejos de salud
La promocin de la salud en las personas mayores
debe tener los siguientes objetivos especficos en
razn a sus especficos problemas:
Prevenir la enfermedad.
Prevenir el deterioro fsico y mental.
Prolongar el perodo de vida independiente.
Mantener y potenciar la calidad de vida.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Conduccin de automviles
Se recomienda que los mdicos sepan si sus
pacientes ancianos conducen o no. El riesgo de lesiones por accidente de coche aumenta con la edad del
conductor a partir de la edad adulta. Sin embargo, los
conductores ancianos tienen menos accidentes que
los jvenes. La USPSTF recomienda que a los ancianos que conducen se les de consejos sobre cinturones de seguridad y evitar el alcohol al conducir (7).
Tabaco
Aunque la contribucin del tabaco en morbi-mortalidad parece disminuir con la edad avanzada, sigue siendo uno de los factores de riesgo ms importantes y
reversibles de patologa. El riesgo de mortalidad se ha
visto que disminuye de forma importante en quienes
abandonan el tabaco, al menos hasta los 70 aos. Est
demostrada la relacin entre tabaco y enfermedad
coronaria, arteriopata perifrica, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, tumores de pncreas, pulmn, vejiga y cervical, osteoporosis, prdida de peso y prdida
de fuerza muscular y deterioro funcional. Los comits
de expertos recomiendan la deteccin del hbito tabquico, su registro en la historia clnica y el consejo y
asesoramiento para el abandono del tabaco de una
manera continuada. Las actuaciones en este sentido
tienen un nivel de recomendacin A de la USPSTF. Ya
que el hbito de fumar se considera una condicin crnica, es importante realizar un seguimiento a largo
plazo, dado el riesgo de recadas, as como proporcionar mtodos para facilitar su abandono (terapias de
grupo, mtodos de sustitucin de la nicotina, etc.) (10).
Alcohol
El consumo de alcohol se ha asociado a accidentes
de trfico y otras lesiones, e influye en un amplio abanico de enfermedades, como HTA, arritmias, enfermedades gastrointestinales y hepticas, deterioro cognitivo,
insomnio, e interacciona con mltiples medicamentos.
La USPSTF recomienda el cribado para detectar problemas de consumo excesivo de alcohol para todos los
adultos a travs de un interrogatorio detallado y/o uso
de cuestionarios estandarizados. Por ejemplo, el cuestionario CAGE es un instrumento sencillo (cuatro tems),
con una sensibilidad del 75 al 89% y una especificidad
del 68 al 96%. En los pacientes que se detecte abuso
de alcohol u otras sustancias, debe remitirse para un
adecuado consejo y tratamiento. La medicin rutinaria
de marcadores bioqumicos no se recomienda en personas asintomticas.
Dieta
El estado nutricional es uno de los ms importantes
y potencialmente modificables factores de riesgo para
76
Vacunas
Vacunacin antigripal
El virus de la influenza es responsable de importante morbi-mortalidad en los ancianos, especialmente
en aquellos con patologas crnicas respiratoria, cardiaca o metablica. En este grupo de poblacin es
donde se produce el 50% de hospitalizaciones y el
75% de muertes secundarias a esta infeccin. Existe
un acuerdo entre todas las organizaciones en recomendar la vacunacin anual en personas mayores de
65 aos. La USPSTF recomienda esta prctica con
nivel B. Los programas de educacin para la salud
dirigidos a la poblacin y a los profesionales sanitarios
parecen aumentar la adhesin y cumplimiento de la
vacunacin. Tambin se recomienda la vacunacin en
personal sanitario y especialmente en aquellos que
trabajan en el medio residencial, dado el alto nivel de
contagio de la infeccin (10).
Vacunacin antineumoccica
El neumococo sigue siendo uno de los principales
agentes etiolgicos de neumonas extrahospitalarias y
meningitis en el adulto, siendo la bacteriemia por neumococo especialmente alta en mayores de 65 aos.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
bles a mujeres y varones ancianos. Aunque los pacientes ancianos podran tener mayores beneficios, ya que
tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria e ictus,
tambin presentan mayor riesgo de sangrado (10, 14).
Prevencin secundaria
La prevencin secundaria centra su actuacin
sobre individuos que padecen la enfermedad en fase
preclnica, cuando todava la clnica no es muy aparente, pero hay datos que permiten detectarla (marcadores precoces), as se podr revertir o retrasar su
progresin.
La deteccin de una patologa en fase preclnica
tiene inters si se dan una serie de requisitos: tiene
una elevada mortalidad o repercusin en la calidad de
vida, es suficientemente frecuente, puede ser detectada con una prueba con buena relacin coste-efectividad y puede ser efectivamente tratada si se detecta
en una fase precoz.
Enfermedad cardiovascular
Hipertensin
La hipertensin arterial (HTA) es un factor de riesgo conocido de enfermedad coronaria, de accidentes cerebrovasculares (ACVs), de insuficiencia cardiaca, de mortalidad cardiovascular y de enfermedad
renal terminal. Especialmente en el anciano todo esto
es ms destacable para la HTA sistlica aislada. Por
ello, las recomendaciones son que a todos los mayores de 65 aos se les debera medir la presin arterial en cada consulta mdica y al menos una vez al
ao. El diagnstico de HTA debe basarse en dos
determinaciones al menos, hay que considerar la
mayor variabilidad de las cifras de presin arterial en
el anciano respecto al adulto, as como la posibilidad
de la pseudohipertensin (cifras falsamente elevadas
por la rigidez arterial). Tambin es importante hacer la
medicin tanto en decbito como en bipedestacin
por la frecuencia de ortostatismo en ancianos hipertensos (10-15%).
Un aspecto sobre el que no hay evidencia clara es
sobre la decisin de tratar a los pacientes de edad
muy avanzada. No se dispone de datos concluyentes en pacientes mayores de 80-85 aos, slo hay
algunos trabajos y lo que s se observa es una
menor tendencia a episodios mortales asociados a
la hipertensin segn avanza la edad, por lo que la
decisin habr que individualizarla. Existen evidencias contradictorias al respecto: en algunos estudios
epidemiolgicos los pacientes con presiones arteriales ms elevadas tenan una mejor supervivencia;
probablemente aqu subyacen factores de confusin
como patologas asociadas: enfermedad cardiaca y
cncer.
78
Hipercolesterolemia
La hiperlipidemia y sobre todo la hipercolesterolemia son factores de riesgo cardiovascular modificables. Hay claras evidencias de que su correccin en
adultos supone una reduccin de eventos coronarios,
estabilizacin o regresin de la aterosclerosis y disminucin de la mortalidad. La aplicabilidad de estas
recomendaciones a los ancianos, en especial a los de
edades ms avanzadas, es controvertida. Las recomendaciones de la USPSTF y CSF incluyen screening
de adultos asintomticos mayores de 35 aos en
varones y mayores de 45 aos en mujeres; no hay
lmite de edad para iniciar el screening, aunque se
especifica que si previamente son normales es poco
probable que se incrementen por encima de los 65
aos (recomendacin de nivel A). A todos los que
padezcan enfermedad coronaria tambin se recomienda el screening (recomendacin de nivel B). Se
recomienda una estrategia de valoracin individualizada para aquellos entre 65 y 75 aos restringiendo a los
casos con ancianos de alto riesgo pero con buena
salud (recomendacin de nivel C).
Fibrilacin auricular
La fibrilacin auricular no valvular es una arritmia
muy frecuente en el anciano y que aumenta con la
edad. Cada ao, el 4% de los pacientes que tienen
una fibrilacin auricular tienen un accidente cerebrovascular. No todos los pacientes tienen el mismo
riesgo y segn diferentes estudios se han considerado como de mayor riesgo aquellos mayores de 75
aos, historia de accidente isqumico transitorio o
ictus establecido, diabetes, hipertensin, disfuncin
de ventrculo izquierdo o insuficiencia cardiaca congestiva. Los pacientes con fibrilacin auricular y alguno de estos factores tienen un riesgo entre el 5 y el
15% anual de tener un ictus (15). Se estima que el
tratamiento anticoagulante oral con dicumarnicos
reduce el riesgo en dos tercios y que anticoagulando
a 1.000 pacientes durante un ao con fibrilacin novalvular frente a aspirina, se previenen 23 ictus isqumicos y se causan nueve sangrados mayores. La
intensidad de la anticoagulacin que se recomienda
en la fibrilacin no-valvular es de un INR entre 2 y 3.
Insuficiencia cardiaca congestiva
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una
patologa especialmente prevalente entre los ancianos, alcanzando hasta el 10% de los octogenarios
segn el estudio Framingham. La ICC es una patologa
que genera mucha incapacidad, a medida que avanza
la enfermedad. El manejo de la enfermedad para evitar su progresin, adems del control de los factores
de riesgo, se basa en tratamientos que pueden modi-
ficar la historia natural de la enfermedad: los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, los
betabloqueantes y la espironolactona han demostrado
no slo una disminucin de la mortalidad, sino tambin una mejora de la clase funcional y de la tasa de
reingresos asociada a esta patologa con la consiguiente disminucin de la incapacidad. Pese a estas
evidencias, tambin recogidas en el proyecto ACOVE
(Assessing Care of Vulnerable Elders) en sus recomendaciones sobre insuficiencia cardiaca (16), la utilizacin de estos tratamientos especialmente en ancianos con ICC es escasa.
Patologa cerebrovascular
La prevencin secundaria ir dirigida a aquellos que
ya han padecido un accidente cerebrovascular agudo.
Adems de actuar sobre los factores de riesgo vascular (hipertensin arterial, diabetes, hiperlipidemias), es
fundamental establecer la terapia antitrombtica ms
adecuada. La terapia antiagregante en la prevencin
secundaria del ACVA no cardioemblico ha sido
demostrada por multitud de ensayos. Se estima que
la terapia antiagregante previene 37 ACVAs por cada
1.000 pacientes tratados durante 33 meses. Segn la
Sixth ACCP Consensus Conference se recomienda tratamiento antiagregante (evidencia grado A) a
todo paciente con un ACVA no cardioemblico o con
un accidente isqumico transitorio y que no tenga
contraindicacin (17).
El cido acetilsaliclico (AAS) es el antiagregante
ms empleado y con mayor evidencia en su eficacia y
seguridad; la dosis empleada es un elemento polmico, pero en general se considera para situaciones
agudas una dosis de 150-325 mg y para mantenimiento de 75 a 150 mg. En los casos en que est contraindicado (por intolerancia o alergia) o bien haya
recurrencia pese a tratamiento previo con AAS, se
emplean la ticlopidina o el clopidogrel. Estos frmacos
aportan una eficacia ligeramente mayor (10%) en la
reduccin del riesgo vascular respecto al AAS, pero la
menor experiencia de uso y la relacin coste-eficacia,
hacen que el AAS sea el antiagregante de primera
eleccin.
Los anticoagulantes orales en la prevencin secundaria de los ACVAs no-cardioemblicos no han
demostrado ser ms efectivos que la antiagregacin,
aunque tampoco las hemorragias mayores eran significativamente ms frecuentes; por lo tanto, la anticoagulacin no parece aportar nada en los ictus no-cardioemblicos.
La prevencin secundaria de los ACVAs cardioemblicos se ha comentado al hablar de la fibrilacin
auricular. La anticoagulacin estara siempre indicada.
En caso de que haya contraindicacin, podra antiagregarse con AAS, pero la eficacia es menor a la anticoagulacin oral.
Patologa osteoarticular
La patologa osteoarticular constituye una de las
principales causas de discapacidad y, como se ha
comentado previamente, en Espaa el 37% de las
personas con discapacidad tiene alguna deficiencia
que afecta a los huesos o articulaciones (4).
La artrosis es especialmente prevalente y segn el
criterio empleado llega a afectar entre el 50 y 80% de
los ancianos. Esta patologa est asociada con dolor,
deterioro funcional y confinamiento domiciliario. Medidas como la educacin, el ejercicio fsico, las ortesis,
el alivio del dolor (con analgesia inicialmente con paracetamol y en una segunda lnea con los antiinflamatorios no-esteroideos) y la ciruga de reemplazamiento
articular cuando est indicada han demostrado una
mejora significativa de la incapacidad.
La osteoporosis se ha demostrado que puede tratarse eficazmente y sobre todo prevenir las consecuencias ms incapacitantes que son las fracturas. El
suplemento de calcio y vitamina D y los bifosfonatos
han demostrado que pueden aumentar la densidad
mineral sea y prevenir fracturas vertebrales y no-vertebrales. Las fracturas de cadera suponen graves
consecuencias para los ancianos que las sufren: mortalidad de hasta un 25% y una tasa de institucionalizacin segn las series entre el 25% y el 30%. Diferentes estrategias pueden realizarse en su prevencin,
principalmente las medidas para actuar sobre los factores de riesgo de cadas (18).
Patologa sensorial
La patologa auditiva y visual es origen frecuente de
incapacidad en el anciano. La hipoacusia significativa
puede darse hasta en el 30-40% de los mayores de
65 aos y entre la mitad y dos terceras partes de los
mayores de 80 aos sin embargo; slo del 10 al 20%
de los pacientes que podra beneficiarse de algn dispositivo para mejorar la audicin lo emplean (19).
La causa ms frecuente de hipoacusia es la presbiacusia, que es una prdida de audicin, sobre
todo de frecuencias altas, de origen neurosensorial,
habitualmente bilateral. Es relativamente frecuente
en el anciano la acumulacin de cerumen en el conducto auditivo externo; dado su sencillo diagnstico
y correccin es recomendable la otoscopia si hay
queja de prdida de audicin. Hasta un 75% de los
mismos obtienen alguna mejora tras la irrigacin del
conducto auditivo.
Las recomendaciones de la CST y la USPSTF sugieren maniobras de screening en todos los ancianos
(recomendacin grado B), iniciadas por una simple
pregunta al paciente sobre si tiene alguna dificultad
para or (con una elevada sensibilidad y especificidad
para prdidas de 40 decibelios a diferentes frecuencias), para posteriormente realizar estudios otoscpi79
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Deterioro cognitivo-demencia
El inters de la deteccin precoz del deterioro cognitivo radica en varios aspectos:
Distinguir una demencia incipiente de otras
patologas que pueden cursar con deterioro
cognitivo, fundamentalmente depresin y delrium.
Deteccin de causas tratables de demencia:
trastornos tiroideos, dficit de vitamina B12 o
cido flico, frmacos, etc. La posible reversibilidad se fundamenta en una actuacin precoz.
Diagnstico etiolgico precoz del tipo de demencia. Esto permite iniciar tratamientos especficos
como los inhibidores de la colinesterasa, tratar
activamente los factores de riesgo cardiovascular en las demencias vasculares, etc.
Deteccin de patologa asociada (depresin,
neumopatas, cardiopata, patologa osteoar80
El 45% de los casos de cncer de mama se produce hasta los 65 aos y la incidencia es creciente hasta
al menos los 80 aos. Est establecida la recomendacin de realizacin de examen clnico y mamografas
peridicas. La publicacin ms reciente de la USPSTF
extiende la recomendacin de cribado hasta los 70
aos o ms si no hay comorbilidad que comprometa
la supervivencia (recomendacin grado B); se especifica adems que el beneficio absoluto de la mamografa aumenta con la edad.
Cncer de prstata
El cncer de prstata es probablemente el tumor
ms edad-dependiente. La USPSTF concluye que no
hay suficiente evidencia para recomendar cribado de
rutina con tacto rectal o antgeno prosttico especfico. Se reconoce que esos mtodos son eficaces en la
deteccin precoz del cncer de prstata, pero no est
Prevencin terciaria
El objetivo especfico de la prevencin terciaria en
las personas mayores es el de prevenir los efectos, el
agravamiento o las secuelas de la enfermedad ya
establecida, rehabilitar y reinsertar. La prevencin terciaria persigue minimizar las consecuencias de la propia enfermedad y facilitar la recuperacin de la misma.
La prevencin terciaria constituye el grueso de la acti-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
enfermedad aguda y ante un deterioro funcional agudo o secuela de enfermedad. Por un lado, una correcta VGI que oriente sobre el pronstico general y funcional del paciente y seleccionen aquellos con una
verdadera potencialidad de mejorar y, por otro, la disponibilidad de niveles asistenciales geritricos especficos como son las unidades de media estancia de
recuperacin funcional y de convalecencia, hospitales
de da y asistencia geritrica domiciliaria que garanticen el tratamiento y seguimiento adecuado del
paciente anciano tras la aparicin de secuela postenfermedad (ver captulo 6: Niveles asistenciales).
La falta de adecuados recursos geritricos hospitalarios para atender a la fase aguda de enfermedad y la
rehabilitacin de la funcin potencialmente reversible,
hoy en da, en pleno siglo XXI, debe ser considerada
como una negligencia de la Administracin hacia las
personas mayores.
En las personas ancianas dependientes, la prevencin terciaria busca el minimizar al mximo las consecuencias de las secuelas de la enfermedad, es decir, el
evitar las complicaciones derivadas de la dependencia.
Estas complicaciones son, en su conjunto, los sndromes geritricos, y al igual que en la valoracin del
potencial rehabilitador y del uso adecuado del nivel
asistencial, la VGI es una pieza clave para la valoracin
de la presencia y su respectiva carga sobre la funcin,
y el seguimiento de los correspondientes sndromes
geritricos.
Bibliografa
1. Envejecimiento activo: un marco poltico. Organizacin
Mundial de la Salud. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37
(S2): 66-72.
2. Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2003.
3. Abelln Garca A. Estudio Monogrfico: la discapacidad
en la poblacin espaola. En: Observatorio de personas
mayores. Editor. Las Personas Mayores en Espaa.
Informe 2004. Tomo I. Madrid: Ministerio de Trabajo y
Asuntos Sociales; 2004.
4. Encuesta Nacional de Salud 2003. Disponible en:
htpp: //www.ine.es
5. Ferri PC, Prince M, Brayne C, H Brodaty, Fratiglioni L,
Ganguli M, et al. Global prevalence of Demencia: a
dephy consensus study. Lancet 2005; 366: 2112-7.
6. Fries JF. Successful Aging. An emerging paradigm of
gerontology. Clin Geriatr Med 2002; 18 (3): 371-882.
7. U.S. Preventive Services Trask Force (USPSTF). Disponible en htpp: //www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm
8. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Disponible en: http: //www.ctfphc.org/
82
9. Goldberg TH, Chavin SI. Preventive medicine and screening in older adults. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 344-54.
10. Mher DR, Tatum PE. Primary prevention of diseases of
old age. Clinic Geriatr Med 2002; 18: 407-30.
11. Fiatarone Ma. Exercise to prevent and treat functional
disability. Clin Geriatr Med 2002; 18: 431-62.
12. Helfand M, Redfern CC. Clinical guideline, part 2. Screenig for thyroid disease: an update. American College of
Physicians. Ann Inter Med 1998; 129: 144-58.
13. Hayden M, Pignone M, Philips C, Murlow C. Aspirine for
the primary prevention of cardiovascular events: A summary of the evidence for the US Preventive Services
Task Force. Ann Inter Med 2002; 136: 161-72.
14. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular
events: Recommendations and Rationale. Am Fam Physician 2002; 65: 2107-10.
15. Americam Geriatrics Society Clinical practice Guidelines. The use of oral anticoagulants (warfarin) in older
people. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 224-7.
16. Fonarow GC. Quality Indicators for the Management of
Heart Failure in Vulnerable Elders. Ann Intern Med.
2001; 135: 694-702.
17. Albers GW, Amarenco P, Donald Easton J. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke.
Chest 2001; 119: 300S-320S.
18. Tinnetti M. Preventing falls in elderly persons. N Engl J
Med 2003; 348: 42-9.
19. Popelka MM, Cruickshanks KJ, Wiley TL, Tweed TS,
Klein BE, Klein R. Low prevalence of hearing aid use
among older adults with hearing loss: the Epidemiology
Of Hearing Loss Study. J Am Geriatr Soc 1998; 46:
1075-81.
20. Walter L, Covinsky K. Cancer Screening in Elderly
Patients: A Framework for Individualized Decision
Making. JAMA 2001; 285: 2750-6.
Lectura recomendada
Successful Aging. An emerging paradigm of gerontology.
Clin Geriatr Med 2002; 18 (3).
Servicio de Geriatra del H. Central de la Cruz Roja. Reduccin de la dependencia en el anciano. Madrid: Senda Editorial; 2003.
Patterson C. Health promotion, screening and surveillance.
En: Grimley J, Franklin T, Lynn B, Michel JP, Wilcock GK, editors. Oxford textbook of geriatric medicine. 2. ed. Oxford:
Oxford University Press; 2003. p. 1126-35.
Kennie D, Dinan S. Young A. Health Promotion and Physical
Activity. En: Brocklehurst JC, Tallis RC, Fillit HM, editors.
5. ed. Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine and
Gerontology; 2003. p. 1461-1472.
Hazzard WR. Preventive gerontology: a personalized designer approach to a life of maximun quality and quantity. En:
Hazzard WR, Blass JP, Ettinger Jr. WH, Haltes JB, Ouslander JG, editors. Principles of geriatric medicine and gerontology. 4. ed. Nueva York: McGraw Hill; 1999. p. 239-44.
83
C APTULO 6
NIVELES ASISTENCIALES
EN GERIATRA
Introduccin
La principal caracterstica diferencial de la enfermedad aguda en el anciano es su tendencia a la incapacidad, especialmente en condiciones de fragilidad,
entendiendo sta como un deterioro progresivo de la
adaptabilidad a los cambios, debido a una alteracin
en la reserva funcional orgnica y en los mecanismos
de control homeostticos.
Por ello, para la deteccin y evaluacin del anciano
frgil es necesario medir la funcin para anticipar, predecir y graduar fiablemente el riesgo de discapacidad,
lo cual nos permite identificar a los individuos de alto
riesgo.
As pues, lo que fundamenta la toma de decisiones
en Geriatra es la funcin. Por lo tanto, el principal,
objetivo de la atencin sanitaria al anciano es evitar o
al menos retrasar el deterioro funcional.
Se requiere una estrategia asistencial especfica
basada en la seleccin de aquellos pacientes que
ms se van a beneficiar, especialmente aquellos que
se encuentran en riesgo de incapacidad, precocidad
que nos permita la deteccin de problemas, diseando una estategia teraputica en la planificacin de
cuidados, capacidad de intervencin, puesto que la
evaluacion aislada no es suficiente si no va acompaada de la toma de medidas para el manejo de los
problemas detectados y un seguimiento posterior del
paciente.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
disminuir el uso de recursos. Estas unidades proporcionan cuidados pre y postoperatorios. En ellas el
geriatra forma parte del equipo actuando como coordinador de los cuidados mdicos en estrecha colaboracin con el traumatlogo. En un segundo modelo de
atencin el paciente ingresara en la unidad despus
del tratamiento quirrgico, una vez se haya estabilizado su situacin clnica para recibir el tratamiento rehabilitador.
La efectividad de las unidades de ortogeriatra en
relacin con los cuidados ortopdicos tradicionales
se evala en una reciente revisin sistemtica (14).
Dado que los objetivos e intervenciones son diferentes en cada uno de los ocho ensayos randomizados
incluidos en el estudio, los resultados son heterogneos, existiendo una tendencia a la efectividad cuando se analizan variables combinadas (mortalidad-institucionalizacin, mortalidad-deterioro funcional).
Asimismo existen datos favorables sobre la mejora
funcional, disminucin de estancia media y mejor relacin coste-efectividad con respecto a los cuidados
convencionales (15) (ver tambin captulo 73).
Las unidades de ictus fueron creadas con el objetivo de disminuir la mortalidad y mejorar la recuperacin
funcional en pacientes que han sufrido un accidente
cerebro-vascular, proporcionando una atencin especializada a aquellos pacientes con un dficit neurolgico moderado-severo, excluyndose a pacientes en
coma (16). En el estudio se objetiv una menor mortalidad a un ao, una mayor independencia funcional y
menor institucionalizacin, sin aumento de la estancia
media (ver tambin captulo 48).
Hospital de da geritrico
Hospitalizacin a domicilio
Se define como una alternativa a los cuidados agudos hospitalarios, proporcionando tratamiento activo
por parte de profesionales de la salud en el domicilio
del paciente y por un perodo de tiempo limitado. En el
momento actual no existen evidencias cientficas de
que constituya una alternativa eficaz y eficiente con
respecto a la hospitalizacin convencional del anciano
en una unidad de agudos (20, 21).
En el caso de los cuidados paliativos domiciliarios,
la evaluacin de su eficacia se determina segn la
mejora de la calidad de vida y satisfaccin del paciente y la familia con los cuidados recibidos, con un grado
de recomendacin B.
Servicios de urgencias
Equipos interconsultores hospitalarios
(Inpatient Geriatric Consultation Team)
Existen al menos 12 ensayos clnicos randomizados, de los que tan slo el primero, que adems
careca de grupo control, demostr beneficio (18).
Los restantes estudios han demostrado poco o nulo
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Grado de recomendacin
Unidad de Agudos
Equipo de consultores
D
(B en Traumatologa)
Hospital de da
Grado de recomendacin
Atencin domiciliaria
Bibliografa
1. Warren M. Care of the chronic aged sick. Lancet 1946;
i: 841-843.
2. Grimley Evans J. Geriatric Medicine: a brief history. BMJ
1997; 315: 1075-8.
3. Young J, Philp I. Future directions for geriatric medicine.
BMJ 2000; 320: 133-4.
4. Cassel C. In defense of a department of geriatrics. Ann
Intern Med 2000; 133: 297-301.
5. Ebrahim E. Demographic shifts and medical training.
BMJ 1999; 319: 1358-60.
6. Siu AL, Beers MH, Morgenstern H. The geriatric medical and public health imperative revisited. J Am Geriatr
Soc 1993; 41: 78-84.
7. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM. A randomized
trial of care IN a hospital medical unit especiis designed
to improve the funcional outcomes of acutely ill older
patients. N Engl J Med 1995; 332: 1338-44.
8. Covinsky KE, King JT, Quinn LM. Do acute care for
elders units increpase hospital cost? A cost analysis
using the hospital perspectiva. J Am Geriatr Soc 1997;
45: 729-34.
9. Barrick C, Karuza J, Levitt J. Impacting quality: assessment of a hospital-based geriatric acute care unit. Am J
Med Qual 1999; 14: 133-7.
10. Counsell SR, Holder CM, Liebenauer L. Effects of a multicomponent intervencin on funcional outcomes and process of care in hospitalizad older patients: a randomized
controlled trial of acute care for eldders (ACE) in a community hospital. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1572-81.
11. Reuben DB. Making hospitals better places for sick
older persons. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1728-9.
12. Valderrama-Gama E, Damian J, Guallar E. Previous
disability as a predictor of outcome in a Geriatric Rehabilitation Unit. J Gerontol 1998; 53A: M405-M409.
13. Wieland D, Rubenstein LZ, Hedrick SC. Inpatient geriatric evaluation and management units (GEMs) in the
Veterans Health System: diamonds in the rough? J
Gerontol 1994; 49: M195-M200.
C APTULO 7
EL EQUIPO
INTERDISCIPLINAR
Introduccin
La complejidad de manejo del paciente geritrico
en cuanto a la diversidad e interaccin de distintos
aspectos clnicos, fsicos, funcionales, psicolgicos y
sociales requiere de una serie de conocimientos, habilidades y aptitudes que no suelen estar al alcance de
un nico profesional (1).
La participacin de los diferentes profesionales
mdicos, de enfermera, terapeutas y trabajadores
sociales en el abordaje de los diferentes aspectos de
la asistencia al anciano, ha fomentado el desarrollo
progresivo de la metodologa del trabajo en equipo.
Esta forma de trabajar permite un abordaje completo dirigido a ofrecer una atencin integral en la que
todos los profesionales trabajan para conseguir un
objetivo comn para el enfermo (2, 3). En la tabla 1 se
describen algunas de las ventajas que aporta al
paciente y a los profesionales.
Aunque los trminos multi e interdisciplinario se han
empleado indistintamente para definir los equipos de
trabajo, existen algunas diferencias entre stos:
El equipo multidisciplinario es un grupo de diferentes profesionales que trabajan en un rea
comn de forma independiente, valoran al
enfermo por separado e interactan entre ellos
de manera informal.
El equipo interdisciplinario (es el tipo de equipo
asistencial en geriatra) est constituido por
diferentes profesionales que trabajan en un rea
comn de forma interdependiente e interactan
entre ellos de manera formal e informal. Pueden
valorar al enfermo por separado pero intercambian la informacin de una forma sistemtica,
comparten una metodologa de trabajo y trabajan juntos para conseguir unos objetivos conjuntos, colaborando entre ellos en la planificacin y puesta en marcha de un plan de
tratamiento y cuidados (4).
Existen mltiples estudios que han demostrado la
rentabilidad de la aplicacin de este modelo asistencial y que como lneas fundamentales destacan
que (5, 6):
1. La valoracin de forma aislada, por muy exhaustiva que sea, carece de valor sin un desarrollo
adecuado posterior de planes de cuidados.
2. Se demuestra la eficiencia de la valoracin
interdisciplinar frente a valoraciones monodisciplinares, a nivel de reduccin de mortalidad,
mejora de la funcionalidad, disminucin de reingresos hospitalarios, disminucin de las tasas
de institucionalizacin y de la sobrecarga de los
cuidadores.
89
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Revisiones regulares
Comprobar evolucin.
Redefinir objetivos y plan de tratamiento.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Fase de evaluacin
Consiste en la sesin interdisciplinaria programada.
Con una periodicidad habitualmente semanal, el equipo se rene para monitorizar la progresin del paciente, los cambios en su situacin clnica, funcional, mental y perspectiva social.
Se revisan los objetivos propuestos para esa fecha
y se analiza su cumplimiento, y los factores que han
podido influir si stos no se han alcanzado.
Se actualiza la lista de problemas y se acuerdan los
objetivos para la siguiente semana, planificando las
altas si procede.
El alta debe plantearse con tiempo, cuando se estime que el paciente deja de beneficiarse del nivel asistencial en el que se encuentra (por mejora, estabilizacin o aparicin de problemas agudos).
El alta en geriatra debe ser:
Temprana, no precipitada.
Programada: decidida en equipo.
Comunicada: informada con tiempo al paciente
y a su familia.
Preparada: con informe, plan de seguimiento y
necesidades contempladas.
Lo ideal es garantizar una visita post alta para afianzar que los planes diseados hayan sido realistas, que
todos los cuidados planteados (tratamiento, servicios) se han puesto en marcha y las necesidades se
han cubierto.
Despus pueden realizarse revisiones peridicas
para comprobar si el progreso es como se esperaba y
descartar que hayan aparecido nuevos problemas (11).
En conclusin, el trabajo en equipo interdisciplinar
es un arma ms y una caracterstica asistencial
especfica de la geriatra que surge de la complejidad
de abordaje y tratamiento de todos los factores que
influyen e interaccionan en el proceso de enfermar en
el anciano. Esta forma de trabajo ha demostrado su
eficacia frente a otros tipos de abordaje en trminos
de funcionalidad, mejora de la calidad de atencin
percibida y disminucin de la institucionalizacin. En
su dinmica de funcionamiento existen cinco etapas
fundamentales que son: la valoracin inicial, la puesta
en comn con el establecimiento de un listado de problemas, el planteamiento de objetivos individualizados, realistas y concretos y la elaboracin de un plan,
con la posterior evaluacin peridica de todos ellos.
Bibliografa
1. Verdejo Bravo C. El equipo interdisciplinar como metodologa de trabajo. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio
P, editores. Atencin al anciano en el medio sanitario.
Madrid: Editores Mdicos S.A.; 1998. p. 39-43.
2. Guilln Llera F. La asistencia geritrica. Una respuesta
estructurada a los problemas de salud del anciano. En:
Ribera Casado JM, Gil Gregorio P, editores. Atencin al
8.
9.
10.
11.
93
C APTULO 8
CALIDAD ASISTENCIAL
Introduccin
La geriatra es una de las especialidades mdicas
que demuestran ms predisposicin a la medida de la
calidad asistencial. El desarrollo heterogneo de la geriatra en nuestro pas, la formacin inadecuada de
muchos profesionales que atienden ancianos y la presin de nuestro sistema sanitario por pacientes de
edad en todos los niveles asistenciales hace que este
sea un campo de inters para clnicos y gestores. En
geriatra, como en otras especialidades mdicas, se
pueden establecer criterios de calidad siguiendo la divisin clsica en tres reas: estructura, proceso y resultados. Entre los criterios de estructura destaca la
formacin de los profesionales. Entre los criterios de
proceso, la existencia de una valoracin geritrica interdisciplinar al ingreso y peridicamente. Por ltimo,
entre los criterios de resultado, probablemente los ms
importantes sean la recuperacin funcional, la reinsercin en el domicilio del paciente y la calidad de vida.
Nuevas tcnicas, con gran impulso en la ltima dcada, como el ajuste de riesgo, los sistemas case-mix o
la coordinacin entre niveles asistenciales ofrecern
perspectivas innovadoras en la medicin de la calidad
asistencial en geriatra y, con toda seguridad, acabarn
incorporndose a la prctica clnica diaria.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Factores de riesgo
Existe una serie de factores de riesgo que influyen
decisivamente en la recuperacin funcional de un
anciano y que deben ser tenidos en cuenta a la hora
de medir los resultados de cualquier unidad de
geriatra. Estos factores se pueden agrupar en dos
grupos (3):
Factores relacionados con la enfermedad principal. Son factores especficos de cada patologa.
Por ejemplo, la calidad de la osteosntesis en
una fractura de cadera, la presencia de los
dficit visuoespaciales en un ACV o la existencia de complicaciones locales en el mun de
un amputado.
Factores independientes de la enfermedad.
Existen fundamentalmente tres: la situacin
funcional previa, el grado de independencia
antes del ingreso y la presencia de un cuidador principal. Los pacientes que muestran una
situacin funcional buena son independientes
en su vida cotidiana antes del ingreso y tienen
un buen soporte familiar, presentan ms probabilidades de ser dados de alta a domicilio que
aquellos sin apoyo y dependientes antes del
ingreso.
Internet. De igual manera, se han publicado indicadores para el seguimiento en residencias de ancianos (7).
La difusin y formacin sobre el contenido de estas
guas han servido para incrementar el seguimiento de
las recomendaciones.
Pero, adems de las guas que se puedan aplicar
en una unidad de geriatra, existen procesos que se
deben cumplir (8):
1. Deteccin de pacientes candidatos a ingreso.
En toda unidad de geriatra debe existir una
valoracin geritrica completa antes del ingreso.
Esta valoracin recoger, como mnimo, los problemas mdicos del paciente, la medicacin
que toma, la situacin funcional y mental previas
y en el momento de la valoracin y la presencia
de apoyo social. En esta valoracin tambin se
deben sealar los objetivos del ingreso en la unidad. Aunque lo idneo sera que el paciente
siempre fuese evaluado in situ por un equipo
especializado, a veces se utilizan formularios o
protocolos de valoracin que usan otras vas,
como el contacto telefnico o el fax.
2. Derechos del paciente. Cualquier paciente que
ingrese en una unidad de geriatra ha de ser
informado a su llegada de los derechos y obligaciones que tiene.
3. Evaluacin geritrica completa. Una vez ingresado, el paciente debe ser valorado de forma
integral e interdisciplinaria. El resultado de esta
evaluacin debe quedar recogido en la historia
clnica. Los criterios Joint Commision incluyen
los aspectos recogidos en la tabla 1.
4. Plan de cuidados. Los problemas detectados en
la valoracin inicial deben quedar recogidos
en la historia clnica en forma de plan de cuidados. Es decir, a cada problema fijarle un objetivo y un tratamiento adecuado al mismo. El plan
de cuidados se debe realizar al ingreso y, al
menos, cada vez que el paciente presente un
cambio en su situacin clnica.
5. Deteccin de cambios e incidencias. Deben
quedar reflejados en la historia clnica.
6. Plan de alta. Todo paciente ingresado tendr un
plan de alta que incluya como mnimo:
a) Equipamiento mdico en domicilio. Debe
suministrarse al paciente, antes del alta, el
equipo mdico que necesitar en su domicilio. Por ejemplo, el oxgeno domiciliario.
b) Educacin sobre el manejo del paciente en
domicilio. Esta educacin tiene que ser administrada al paciente y a su cuidador principal. Debe quedar anotada en la historia clnica.
c) Contacto con el equipo de Atencin Primaria que recibir al paciente. Si es posible,
se establecer un contacto directo con el
mismo. Previo consentimiento del paciente,
97
TRATADO
de GERIATRA para residentes
98
trumento (9) de valoracin geritrica, se usan 18 protocolos de enfermera que estn recogidos en la
tabla 2.
Deterioro cognitivo/demencia.
Cadas.
Problemas de visin.
Problemas nutricionales.
Comunicacin.
Alimentacin enteral.
Deshidratacin.
Cuidados dentales.
Interacciones psicosociales.
Estado de nimo.
Uso de psicotropos.
Problemas de comportamiento.
Restricciones fsicas.
Indicadores de resultado
Los indicadores de resultado son difciles de establecer en geriatra por atender a pacientes con diferente
complejidad y con diferente evolucin y complicaciones.
Adems, como se ha comentado anteriormente, los resultados clnicos dependen no solamente del tratamiento aplicado, sino de otra serie de variables, como el entorno del paciente, la situacin basal o la presencia de
otras enfermedades asociadas.
Una aproximacin a la medida de la calidad asistencial basada en resultados la ofrece el proyecto
CONQUEST (32) (Computerized Needs-oriented Quality Measurement Evaluation System), que consiste en
una base de datos que contiene medidas de proceso
y de resultado asociadas a diferentes enfermedades o
problemas de salud. Es un proyecto elaborado conjuntamente por la Agencia de Investigacin y Poltica
Sanitaria americana, la Escuela de Salud Pblica de
Harvard, el Grupo Medstat y el Centro de Estudios
en Polticas Sanitarias. Esta base de datos contiene
1.197 indicadores de calidad asociados a 57 enfermedades o problemas de salud.
El proyecto Conquest agrupa a aquellas medidas
de proceso y de resultado que son usadas por diferentes organizaciones sanitarias de reconocido prestigio en el mbito norteamericano: Ministerio de Sanidad (Health Care Financing Administration), la Joint
Commission Acreditation on Health Care Organizations, la Administracin de Veteranos (Veteran Administration), etc.
Los resultados de mayor importancia en la evaluacin de la atencin geritrica incluyen:
Control de sntomas (por ej., control del dolor).
Estabilizacin de una enfermedad crnica.
Ganancia o recuperacin funcional.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Lo realmente importante de la valoracin de resultados es aislar los efectos del tratamiento de las mejoras debidas a los otros factores. Cualquier medicin
de resultados debe tener en cuenta el nivel previo del
paciente.
En la anterior frmula:
1. Las variables demogrficas incluyen el sexo y la
edad, as como otras variables, como la educacin, la situacin econmica, el soporte social y
la disponibilidad de cuidados formales e informales.
2. Las caractersticas clnicas se refieren a los
diagnsticos, capacidad funcional y cognitiva y
el grado de severidad de la enfermedad.
3. Las variables referidas al entorno incluyen la
accesibilidad a los cuidados y el domicilio del
paciente.
4. El tratamiento normalmente se refiere al tratamiento formal (el informal se incluye en el entorno). Es siempre necesario especificar el tipo y la
intensidad del mismo.
En estos momentos existe bastante acuerdo en los
dominios que se deberan incluir en la valoracin de
resultados en enfermedades de larga evolucin:
a) Funcin fisiolgica.
b) Dolor y malestar fsico.
c) Funcin fsica (actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria).
d) Estado cognitivo (algunos consideran que esta
variable es ms un modificador que un resultado; muchos clnicos sealan que se puede
hacer muy poco para mejorarlo; sin embargo,
Diferencia no ajustada
Diferencia
ajustada3
101
TRATADO
de GERIATRA para residentes
212
295
1,3880
1,7382
19
14,7
% extremos*
19,3
8,1
14,9
12,3
Nmero de altas
Peso medio
Estancia media
17
16
1,2893
1,2893
Estancia media
15,4
15,6
% extremos
5,9
6,3
14,4
14,1
Peso relativo
TRATADO
de GERIATRA para residentes
mos (case management). En nuestro pas, esta iniciativa tiene un escaso desarrollo, a pesar del inters que
suscita en los planificadores sanitarios. Para una revisin de lo que representa el managed care, el lector
puede leer la revisin de Farlfield en el BMJ.
Una de las piedras angulares del managed care es
la relacin entre niveles asistenciales, aspecto que s
preocupa a los profesionales implicados en la atencin
del anciano.
Con el fin de cuantificar esta relacin y disear una
cartera de servicios adecuada a las necesidades de
nuestra poblacin, en el Hospital de la Santa Creu se
participa en la elaboracin de guas de prctica clnica
que recojan estos aspectos. Esta iniciativa ha sido elaborada desde el Grup Sagessa en 1998, y se denomina Programas Asistenciales Interniveles (PAI). Los PAI
son guas de prctica clnica que contienen las patologas ms prevalentes en nuestra rea de atencin y
tienen las siguientes caractersticas:
Son elaboradas por profesionales de base que
se dedican a la atencin clnica en diferentes
mbitos de atencin y con diversas funciones:
mdicos, enfermeras, fisioterapeutas de Atencin Primaria, hospitalaria y sociosanitaria.
El apoyo metodolgico y de edicin es realizado de forma centralizada por el rea de Planificacin y Evaluacin de Grup Sagessa y la Fundacin Avedis Donabedian.
Las guas son revisadas por varios expertos
externos en la materia antes de su publicacin.
Una vez elaboradas, son revisadas de forma
peridica y difundidas a todos los profesionales
de cada nivel de atencin.
Cada gua establece criterios de proceso y de
resultado en cada patologa que son integrados
en la historia clnica informatizada. Las guas
sealan las indicaciones de derivacin entre
Atencin Primaria, unidades de agudos y unidades de media y larga estancia. Se fijan indicadores para monitorizar si los cambios de nivel son
adecuados.
Las guas a desarrollar son las que cubren las
patologas ms prevalentes en nuestra rea de
influencia. Abordan el 74,6% de las visitas a
Atencin Primaria, el 44,6% de las altas de unidades de agudos (mdicas y quirrgicas) y el
51,5% de los procesos atendidos en unidades
de geriatra y cuidados paliativos.
Su uso y revisin son pblicos. Las guas se
pueden descargar desde Internet (www.grupsagessa.com).
Una consulta reciente realizada a 12 expertos en
geriatra por la RAND Corporation identifica 21 reas
de atencin para mejorar la calidad asistencial a
ancianos en todos los niveles de atencin. Estas 21
reas de atencin incluyen patologas concretas (por
ej., el accidente cerebrovascular) y sndromes geritricos (por ej., la inestabilidad en la marcha y las cadas). Las 21 reas cubren el 33% de las visitas a
Atencin Primaria y el 43% de las altas de unidades
de agudos.
La concordancia de los PAI Grup Sagessa con
este estudio es de un 81%. Probablemente se elevase a cifras cercanas a un 100% si el actual sistema de
codificacin de altas en las unidades hospitalarias
incluyese sndromes geritricos.
Estas experiencias de coordinacin entre niveles
asistenciales permiten integrar los distintos niveles asistenciales geritricos en el conjunto del sistema sanitario y monitorizar las derivaciones inadecuadas.
Resultados
Siempre de debe realizar ajuste de riesgo en funcin de la situacin basal previa al ingreso.
a) Positivos: como mnimo, ganancia funcional,
situacin mental al alta, altas a domicilio, disminucin del nmero de frmacos.
b) Negativos: como mnimo, mortalidad, ingreso
en residencia de ancianos, derivacin a unidades de agudos.
c) Satisfaccin del paciente y del cuidador con el
servicio.
d) Calidad de vida del paciente.
e) Integrar algn sistema de case-mix en la valoracin de resultados.
Resumen y recomendaciones
En general, se podran recomendar los siguientes
criterios en la medida de la calidad asistencial en
geriatra:
Estructura
a) Ratio de personal. Equipo mnimo formado por
mdico, enfermera, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, trabajador social y logopeda.
b) Formacin del personal reglada en geriatra,
incluyendo un plan de formacin continuada.
c) Existencia, al menos, de los siguientes planes:
emergencia mdica, incendio y evacuacin.
Proceso
a) Criterios de ingreso y cartera de servicios escrita y pblica.
b) Valoracin geritrica antes del ingreso.
c) Valoracin geritrica interdisciplinar al ingreso
en la unidad. Debe incluir valoracin mdica,
nutricional, farmacolgica, funcional, mental y
social como mnimo.
d) Existencia de un plan de cuidados al ingreso y
revisado peridicamente. Como mnimo debe
ser examinado ante cualquier cambio clnico del
paciente.
e) Existencia de un plan de alta.
f) Existencia de un programa reglado de formacin y educacin al cuidador principal.
g) Existencia de protocolos de atencin de los
grandes sndromes geritricos.
h) Monitorizacin de eventos adversos (por ej.,
cadas).
i) Control y monitorizacin de restricciones fsicas
y farmacolgicas.
j) Control y monitorizacin de infeccin nosocomial.
k) Derivaciones de pacientes a y desde otras unidades.
Bibliografa
1. WHO working group. The principles of quality assurance. Qual Assur Health Care 1989; 1: 79-95.
2. Brook RH, McGlynn EA, Cleary PD. Quality of health
care. Part 2: measuring quality of care. N Engl J Med
1996; 335: 966-70.
3. DiCarlo A, Lamassa M, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, Wolfe CD, Tilling K, Ebrahim S, Inzitari D,
Stroke in the very old : clinical presentation and determinants of 3-month functional outcome: A European
perspective. European BIOMED Study of Stroke Care
Group. Stroke 1999; 30: 2313-9.
4. Messick CH. Subacute care. En Hazzard WR, Blass JP,
Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG. Principles of geriatric medicine and gerontology. New York: McGrawHill,
fourth edition; 1999.
5. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM. A randomized
trial of care in a hospital medical unit especially designed
to improve the functional outcomes of acutely ill older
patients. N Eng J Med 1995; 332: 1338-44.
6. Appropriateness of Minimum Nursing Staffing Ratios in
Nursing Homes. CMS, final report, 2001.
7. Saliba D, Solomon D, Rubenstein L, Young R, Schnelle
J, Roth C, Wenger N. Feasability of quality indicators for
the management of geriatric syndromes in nursing
home residents. JAMDA 2004; 310-9.
8. Link K, Gage G, Kramer AM. Medicare post-acute care:
quality measurement-selecting and evaluating eight targeted conditions. Report prepared for the Office of the
Assistant Secretary for Planning and Evaluation (ASPE).
June, 1998.
9. Hawes C, Morris JN, Philips CD, Fries BE, Murphy K,
Mor V. Development of the nursing home Resident
Assessment Instrument in the USA. Age Ageing 1997;
26 (supl.2): 19-25.
10. Evaluacin de los resultados obtenidos. En: Muir Gray
JA, editor. Atencin Sanitaria Basada en la Evidencia.
Madrid: Churchill Livingstone; 1997.
105
C APTULO 9
PRINCIPIOS BSICOS
DE LA REHABILITACIN
GERITRICA
Definicin
Valoracin
Enfermera
Discapacidad.
Evaluacin AVD.
Hndicap.
Factores contextuales.
107
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Hndicap.
Factores contextuales.
Rehabilitador
Fisioterapeuta
Deterioro.
Discapacidad.
Deterioro.
Discapacidad.
Logopeda
Animador sociocultural
Discapacidad.
Evaluacin AVD.
Hndicap.
Evaluacin domicilio.
Factores contextuales.
Deterioro.
Discapacidad
Discapacidad.
Evaluacin intereses/aficiones.
Hndicap.
Dficit sensoriales.
Patologa causal (ACV, fractura de cadera, etc.).
Gravedad de la discapacidad (ni demasiado
leve ni demasiado severa) y tiempo de adquisicin (deterioro agudo o subagudo).
Presencia de deterioro cognitivo, delrium o depresin.
Situacin socio-familiar (determina el nivel asistencial en que realizar el tratamiento rehabilitador).
AVD afectadas
Equilibrio y marcha.
Equilibrio y marcha.
Tareas de la casa.
Fuerza de la pinza.
Equilibrio.
Palpacin
Balance articular
Estabilidad articular
Balance muscular
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Categora
rea
Puntuacin
A. Alimentacin
Autocuidado
Motora
B. Cuidado aspecto
35 puntos
91 puntos
C. Bao
SIN AYUDA
D. Vestido (superior)
7. Independencia completa
E. Vestido (inferior)
6. Independencia modificada
F. Aseo personal
G. Continencia urinaria
Continencia
H. Continencia fecal
14 puntos
CON AYUDA
I. Cama-silla
Transferencias
5. Vigilancia
J. Inodoro
21 puntos
4. Direccin mnima
K. Baera, ducha
3. Direccin moderada
L. Locomocin
Locomocin
2. Direccin mxima
M. Escaleras
14 puntos
1. Ayuda total
N. Comprensin
Comunicacin
Cognitiva
O. Expresin
14 puntos
35 puntos
P. Relacin social
Cognicin-social
Q. Resolucin problemas
21 puntos
R. Memoria
Puntuacin
Marcha
Objetivos
Indicaciones
Cinesiterapia
pasiva.
Actividad articular.
Trofismo muscular.
Imagen del esquema de
movimiento.
Circulacin.
Propiocepcin.
Cinesiterapia
activa.
Medios
Resistencia a fatiga.
Asistida, resistida o
libre.
Recorrido articular.
Manual o mecnica
(resortes, muelles,
poleas, pesos,
bicicleta...).
Coordinacin.
P. ortopdico-traumatolgica.
Velocidad.
Cinesiterapia
forzada.
Objetivos similares en
partes blandas.
P. trauma/reuma/neurolgicas.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Accidente cerebrovascular
El tratamiento en unidades multidisciplinares
reduce la mortalidad, la dependencia y la institucionalizacin comparado con el manejo habitual (19), pero sern necesarios estudios de
mayor calidad para justificar la implementacin
regular de las vas de atencin para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo o
para la rehabilitacin tras el mismo (20).
La recuperacin funcional alcanza su mximo
en 3 meses en el 95% de los casos. La funcin
completa de la extremidad superior se alcanza
en el 79% de los pacientes con paresia inicial
leve y slo en el 15% de los que presentan
112
Fractura de cadera
El grado de eficacia de la rehabilitacin en unidades multidisciplinares vara segn el modelo
utilizado.
La recuperacin de la marcha independiente se
sita entre un 20-40% al alta y un 30-50% a los
12 meses. El orden secuencial de recuperacin
de la discapacidad producida por la fractura de
cadera es (22):
En el 4. mes postfractura, mayor recuperacin de las AVD relacionadas con los miembros superiores.
Bibliografa
1. British Geriatric Society. NHS Medical Services for Older
People. Compendium Document A4 (1997).
2. World Health Organization. International Classification of
Functioning, Disability and Health. CIDDL-2 Final Draft
2001. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2001.
p. 16. Disponible en: http: //www.worldhealth.org/.
3. Echevarra I. Atencin sanitaria al anciano con incapacidad establecida potencialmente reversible. En: Rodrguez Maas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la atencin
sanitaria al anciano. Madrid: SEMEG; 2001. p. 145-82.
4. Hanks RA, Lichtenberg PA. Physical, psychological and
social outcomes in geriatric rehabilitation patients. Arch
Phys Med Rehabil 1996; 77: 783-92.
5. Miralles R. Seleccin de pacientes en una unidad geritrica de media estancia o convalecencia: factores pronsticos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (Supl 6): 38-46.
6. Baztn JJ, Gonzlez M, Morales C, Vzquez E, Moron
N, Forcano S, Ruiprez I. Variables asociadas a la recuperacin funcional y la institucionalizacin al alta en
ancianos ingresados en una unidad geritrica de media
estancia. Rev Clin Esp 2004; 204 (11): 574-82.
7. Boenig H. Geriatric rehabilitation. En: Hazzard WR,
Blass JP, Halter JB, editores. Principles of Geriatric
Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill;
2003. p. 285-302.
8. Twerky J, Hoening H. Rehabilitation. En: Salerno J, ed.
Geriatric Review Syllabus: A Core Currculum in Geriatric Medicine. New York: American Geriatric Society;
1999. p. 84.
9. Mathias S, Nayak USL, Isaacs B. Balance in the elderly:
The Get-up and Go test. Arch Phys Med Rehabil 1986;
67: 387-9.
113
TRATADO
de GERIATRA para residentes
114
Lectura recomendada
Echevarra I. Atencin sanitaria al anciano con incapacidad
establecida potencialmente reversible. En: Rodrguez Maas L, Solano Jaurrieta JJ, editores. Bases de la atencin
sanitaria al anciano. Madrid: SEMEG; 2001. p. 145-82.
Hoenig H. Geriatric rehabilitation. En: Hazzard WR, Blass JP,
Halter JB, editores. Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. Nueva York: McGraw-Hill; 2003. p. 285-302.
Twersky J. Rehabilitation. Geriatric Review Syllabus: A Core
Currculum in Geriatric Medicine. New York: American Geriatric Society; 1999. p. 84-88.
Ortega Montero E. Tcnicas diagnsticas y evaluacin en
rehabilitacin. En: Miranda Mayordomo JL, editor. Rehabilitacin mdica. Madrid: Aula Mdica; 2004. p. 19-27.
Garca Sierra JL. Rehabilitacin. Principios generales. En:
Salgado Alba A, Gonzlez Montalvo JI, Alarcn Alarcn MT,
editores. Fundamentos prcticos de la asistencia al anciano.
Barcelona: Masson; 1996. p. 60-64.
C APTULO 10
LA COMUNICACIN
DEL MDICO CON EL PACIENTE
Y LA FAMILIA
De qu estamos hablando?
La relacin mdico-paciente, tan vieja como el
mundo, ha experimentado tal cambio que la primera
reflexin que produce es la de inquietud. El ejercicio
de la Medicina se realiza desde mbitos diferentes, y la
comunicacin entre el mdico y el enfermo se ha parcelado de tal forma que hace difcil encontrar ejemplos
de una manera tradicional de enfocar el vnculo clsico.
Sin embargo, esta unin entre la persona con un
problema (enfermedad), y otra con los conocimientos
para ayudarle (mdico), no es fija a lo largo de los tiempos, sino que ha cambiado y evolucionado con stos.
En las antiguas civilizaciones, la enfermedad era
considerada como un castigo divino. De esa manera,
los mdicos sanaban mediante rituales mgicos y eran
entendidos como sacerdotes. Este concepto cambi
con la Medicina egipcia. En esta poca se identificaba
a la enfermedad como un ente independiente de la persona que la padeca y ya se marcaban unos modos de
actuacin de los sanadores.
El inicio de la Medicina moderna empieza en los siglos VI y V antes de Cristo, concretamente en Grecia,
donde el mdico pasa a ser un cientfico, y no un mago
como hasta entonces. En esta poca destac Hipcrates. Mediante la observacin directa de la enfermedad y del enfermo cre las leyes metodolgicas y
deontolgicas. Ya entonces, la relacin entre el mdico
y el paciente destacaba alrededor de lo que denominamos acto mdico. Se atribua suma importancia al
componente psicosomtico de la enfermedad y a la necesidad de la participacin del paciente para el diagnstico y su tratamiento. Por tanto, la relacin entre
ambos debe ser de amistad y confianza, adquiriendo el
buen uso de la palabra un efecto sobre el paciente
como el mejor de los medicamentos.
Esta forma de interpretar las enfermedades y el vnculo entre mdicos y enfermos volvi a cambiar con el
paso de los siglos. En la Edad Media, el acto mdico
recuper unos tintes entre lo mstico, moral y religioso;
fue posiblemente el momento histrico en el que ms
valor se le atribua a la palabra del mdico. No slo
tena poder curativo por s misma, sino que era una es-
pecie de doctrina, y su incumplimiento haca que apareciera la enfermedad a modo de castigo divino. En
cierto modo, en esos momentos, era una prolongacin
de lo predicado en los altares de las iglesias.
Ya en pleno siglo XIX, la Medicina cientfica recibe el
espaldarazo definitivo con la creacin de los modelos
anatomopatolgicos y fisiopatolgicos. Pero an ms
notorio e importante para la poblacin fue la popularizacin de la atencin mdica. De esta manera se crearon los hospitales, que pasaron a ser la verdadera cuna
de la asistencia e investigacin sanitaria. A pesar de ser
unos momentos para la euforia, lo cierto es que la relacin mdico-paciente, paternalista hasta entonces,
sufri una enorme regresin. Con la apabullante evolucin de la tcnica en el mbito del diagnstico y del tratamiento, el paciente y su enfermedad se convierten en
meros espectadores pasivos del acto mdico. El enfermo y su patologa ya se podan medir, eran cuantificables. De esa manera se dejaba de intercambiar
opiniones, sentimientos y pesares. La informacin que
el personal sanitario necesitaba para realizar su tarea
era sacada de mquinas impersonales, el valor del intercambio de ideas con el paciente tocaba fondo.
Este hecho imparable ha supuesto un deterioro del
vnculo con el paciente, que termina produciendo un
desencanto generalizado en ambas partes, con recelos
y desconfianza mutua que entorpece el fin de nuestra
profesin: el cuidado del paciente.
Qu diferente es el contacto de un mdico con su
paciente en el hospital hoy! Qu diferente el acercamiento a los problemas en el domicilio! Qu complicada se hace la consulta en el Centro de Salud o en
una consulta de especialidad!
Uno se pregunta si el cambio en la relacin ha sido
ms importante desde la perspectiva del mdico o la
del enfermo, o es alcuota? Ha sido la tecnologa?
Ha sido la atomizacin de las especialidades? Todo
a la vez?
No es fcil ponerse en el lugar del otro y esa participacin afectiva del mdico en la realidad ajena (empata), siempre imprescindible cuando hablamos del
anciano enfermo, adquiere una importancia aadida,
dado que la edad condiciona un acercamiento diferente
por ambas partes. Recordemos algo: el geriatra es el
115
TRATADO
de GERIATRA para residentes
nico especialista que desarrolla toda su carrera profesional con pacientes de mayor edad que la suya. El mdico en formacin tiene que ser consciente de que la
evolucin personal lleva implcita la necesidad de entender las diferencias entre empata y nuestra propia
reaccin emocional ante la experiencia con cada paciente (simpata).
Qu debemos aprender?
El aspirante a especialista en Geriatra contacta con
el paciente anciano en momentos de su proyecto vital
absolutamente divergentes; el mdico residente en formacin est comenzando a forjar una profesin junto a
otros proyectos, el anciano puede sentir que ya los ha
cumplido todos; esa situacin plantea dificultades de
adaptacin y de consideracin por ambas partes. La
ilusin, motor de nuestras acciones, absolutamente necesaria para seguir viviendo, presente con fuerza e intensidad en una etapa que asocia juventud y
motivacin, se convierte en un punto fuerte y una oportunidad cuando se atiende a una persona mayor enferma; transmitirla, comunicarla es una herramienta
teraputica que no se puede desaprovechar.
A la competencia profesional que se va adquiriendo
mediante el aprendizaje que se inscribe en todo Programa de Formacin se debe incorporar un bagaje de
actitudes innatas en ocasiones, incorporadas mediante
la reflexin otras, y todava no enseadas de forma generalizada en los Programas de Pregrado.
Tres disposiciones bsicas deben ser conocidas y
ejercidas: respeto, compasin y coraje (1).
Respeto, como deber de tratar a toda persona
como merece un ser dotado de dignidad. La relacin mdico-paciente rene a dos seres humanos, y slo puede ser de respeto recproco.
La postura paternalista arraigada en otros tiempos tiende a desaparecer; sin embargo, en la
atencin al anciano enfermo sigue siendo frecuente la postura de excluirle en la toma de decisiones en las que la familia interpreta su opinin
y acuerda con el mdico la actitud a seguir. Se
piensa que algunos pacientes no desean participar en la toma de decisiones clnicas y se conoce que las personas mayores, los enfermos
de clases sociales ms bajas y los pacientes con
problemas crnicos prefieren el trato paternalista, creen que el mdico es quien mejor puede
resolver sus problemas y le delegan toda la responsabilidad; en Geriatra, debemos procurar
ese difcil equilibrio de decisin compartida entre
paciente, familia y mdico despus de proporcionar informacin objetiva sobre ventajas e inconvenientes de las alternativas disponibles. La
relacin mdico-paciente de los prximos aos
no se parecer nada a la que hemos vivido. El
116
De la teora a la prctica
Existen por lo menos tres situaciones relevantes y
diferentes que sirven de ejemplo:
1. El primer contacto con el paciente.
2. La informacin del diagnstico y de las intervenciones a seguir.
3. La prescripcin e instruccin sobre los cuidados.
En la atencin geritrica, las tres situaciones se mezclan, se desarrollan, con frecuencia, de forma simultnea y entra a desempear un papel importante la
familia o el cuidador.
Con frecuencia el paciente geritrico no viene, lo
traen o lo acompaan y la comunicacin resulta participativa. Se debe crear un ambiente de confianza en el
Habilidad en la comunicacin
En cualquier caso, al conocimiento cientfico y tcnico debe aadirse la habilidad en la comunicacin por
117
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Los valores
Desde la Biotica (3), como disciplina que hace aflorar los valores que impregnan la toma de decisiones y
que establece, sobre todo, una metodologa para
abordar los conflictos entre los mismos, la atencin a
las personas mayores se sustenta sobre los mismos
principios (valores), autonoma, beneficencia, justicia y
no-maleficencia, estando supeditados, si entran en
conflicto, los particulares (autonoma y beneficencia) a
los universales (no-maleficencia y justicia).
118
Existen diferentes guas y protocolos de comunicacin de malas noticias. El modelo SPIKES desarrollado
por Buckmamn (7) es el acrnimo de:
Setting, lugar, emplazamiento: buscar un sitio
que asegure la privacidad, en el que no haya interrupciones.
Perception: analizar la percepcin del paciente
o del familiar acerca del problema.
Invitation: asegurar que tenemos la invitacin del
interesado para hablar sobre su problema o el
de su familiar, sondear hasta dnde quieren
saber.
Knowledge, conocimiento: proporcionar la informacin al paciente o al familiar poco a poco, evitando la jerga mdica, observando si se nos
entiende.
Emphathize, empata: explorar y comprender las
emociones expresadas por el paciente.
Summary and strategy: resumir lo dicho y negociar con el paciente o familiar una estrategia del
tratamiento y seguimiento.
Girgis y Sansn Fisher aaden el tiempo que sea necesario, el ofrecimiento de ayuda para transmitir la noticia a otros familiares y la necesidad de documentar la
informacin dada.
doloroso, pero vivir casado y aislado, cuidando al cnyuge con demencia, puede ser atroz. Cuando el cuidador principal es hijo, ste percibe la situacin de
cuidado como una consecuencia ms en la vida y trata
de adaptarse a esa enfermedad. Intenta mantener los
contactos sociales, su propia familia y tiene ms vlvulas de escape que cuando el cuidador principal es el
cnyuge.
Conforme progresa la demencia, el papel del cuidador tambin va evolucionando involucrndose cada vez
ms en determinadas tareas. Esto se traduce en un sobreesfuerzo fsico y psicolgico muy importante con repercusin en el mbito familiar y social. Si no se
produce una adecuada adaptacin a este proceso, en
muchas ocasiones inevitable, aparece la denominada
sobrecarga del cuidador. Los aspectos que habitualmente contribuyen a la sobrecarga (9) son:
1. Dependencia afectiva: es directamente proporcional a la progresin de la enfermedad, y tarde
o temprano aparecen sentimientos como nadie
puede cuidarle mejor que yo o depende de m
para todo. Finalmente se hace tan intensa que
resulta difcil distinguir quin necesita ms a
quin, si el enfermo al cuidador o el cuidador al
enfermo, pudiendo prolongarse incluso despus
del fallecimiento.
2. Aislamiento social: progresivamente el enfermo
se niega a salir y poco a poco el cuidador se encierra con l, lo que se traduce en una prdida
de aficiones, amistades e incluso su propia vida
laboral, apareciendo sentimientos de soledad,
abandono y falta de ayuda.
3. Problemas familiares: existe una sensacin de
incomprensin de todas las personas que le rodean que favorece la tensin y discusiones en el
mbito familiar.
4. En la fase avanzada de la demencia aparecen
alteraciones de conducta, como la agitacin, delirios, alucinaciones, agresividad..., que se traducen en menor descanso del cuidador
permaneciendo prcticamente las 24 horas del
da pendiente del enfermo. Son este tipo de sntomas los que producen mayor sobrecarga.
Como consecuencia, llega un momento en que el
cuidador no puede ms, apareciendo el estrs, la ansiedad y otras alteraciones psicolgicas.
Vivir con un enfermo de demencia y tener que cuidarlo resulta una experiencia amarga y una situacin
muy estresante que puede causar enfermedades mentales al cuidador, especialmente de tipo depresivo. La
aparicin de sntomas depresivos entre los cuidadores
oscila entre el 28 y el 55%, siendo los porcentajes ms
altos si el cuidador es una mujer. Hay que ser muy equilibrado psicolgicamente para resistir la tensin emocional que supone asistir al cambio de personalidad del
TRATADO
de GERIATRA para residentes
nstico de demencia es nica, siendo para ellos la primera vez que viven tan tremenda realidad. De ah que
nos hayamos de esforzar para ponernos en el lugar de
las familias y comprender lo terrible que para ellas resulta.
A pesar de que cuando el enfermo llega por primera
vez a nuestra consulta, la familia ya ha observado sntomas que le hacen sospechar una demencia, cuando
el mdico lo confirma no deja de producirse un gran
choque emocional que en muchas ocasiones se traduce en una sordera afectiva. Esto significa que posiblemente ser necesario programar consultas
sucesivas para explicar paulatinamente lo que el diagnstico de demencia encierra. Hay que tomarse el
tiempo necesario, permitir que los interlocutores se recuperen y proseguir la conversacin con calma. Al
diagnosticar o al tratar a lo largo de su evolucin a un
enfermo con demencia, ha de tenerse en cuenta que
en la mayora de los casos tratamos dos enfermos al
mismo tiempo: uno con sntomas de demencia, trastornos de conducta e incapacitado, otro, su cuidador, sobrecargado fsica y psicolgicamente.
Sin dejar de dulcificar la situacin, el mdico ha de
informar desde un principio del curso previsible de la
enfermedad. De esta manera, los cuidadores podrn
asumir la realidad y tomar las decisiones necesarias
para un futuro. La informacin es esencial para evitar la
incertidumbre y no aadir ms sufrimiento a la desgracia. La informacin debe realizarse a todos los niveles:
sobre la evolucin, aparicin de complicaciones, posibles trastornos conductuales, tratamientos, el papel de
informar adecuadamente al mdico sobre cmo progresan los sntomas o aparecen otros nuevos, recursos
sociales disponibles, etc.
Tambin es importante la formacin de la familia. Recibir educacin sobre cmo cuidar al paciente, cmo
actuar y prevenir determinadas situaciones. Las asociaciones de familiares juegan en este sentido un papel
muy importante.
120
cin mdico-familia desde el principio, la carga emocional ser menor, pues la familia comprender que el
fin de esta decisin en ese momento es buscar la mxima confortabilidad, dignidad y cuidados del enfermo, as como lo ms conveniente para el cuidador.
El mdico debe tratar de consensuar con la familia el
tipo de cuidados que se van a prestar en cada fase de
la enfermedad, atenerse a sus decisiones y no imponer
las propias. Es importante conocer con anterioridad los
deseos de la familia ante determinadas circunstancias,
antes de que stas ocurran, para caminar ambos en el
mismo sentido. No es infrecuente que en ocasiones el
familiar menos implicado en el cuidado del enfermo
tome la voz cantante y disonante en los momentos finales para exigir todo tipo de cuidado mdico. Esta
conducta habitualmente traduce las frustraciones o culpabilidades subconscientes de ese miembro de la familia. Ante esta situacin, el mdico debe mantener la
calma, no precipitarse en la toma de decisiones y reunir
al resto de miembros de la familia para tomar decisiones conjuntas.
A los familiares hay que explicarles que los sentimientos de rabia, tristeza, culpa, alivio, conflicto y
miedo son normales ante su familiar enfermo. Hacerles
reflexionar que desde el momento en que comenz a
olvidar dej de ser consciente y responsable de su conducta, de manera que el cuidador no debe juzgar al enfermo y ha de saber perdonarle todo tipo de agresin
fsica o verbal, malas caras, insultos, negaciones, etc.
Lectura recomendada
Moya A, Barbero J. Malos tratos en personas mayores: un
marco tico. Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (2): 17785.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la
autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Boletn Oficial
del Estado de 15 de noviembre de 2002.
Florez Lozano JA. La comunicacin con la familia y el enfermo
de Alzheimer. En: El mdico ante la familia y el enfermo de
Alzheimer. Ediciones IDEPSA; 1999.
Fuertes JC, Cabrera J. Doctor nos puede usted explicar?
Madrid: Cauce Editorial; 1999.
Gmez Sancho M. Como dar las malas noticias en Medicina.
2. ed. Madrid: Ediciones Arn; 1998.
Gen Bada J. Decidiendo juntos ganaremos efectividad.
Aten Primaria 2004; 35 (4): 175-6.
Bibliografa
1. Arteta A. El enfermo y su mdico. Dimens Hum 1999; 4:
19-24.
121
TRATADO
de GERIATRA para residentes
materia de informacin y documentacin clnica. Boletn Oficial del Estado de 15 de noviembre de 2002.
Florez Lozano JA. La comunicacin con la familia y el enfermo
de Alzheimer. En: El mdico ante la familia y el enfermo de
Alzheimer. Ediciones IDEPSA; 1999.
Fuertes JC, Cabrera J. Doctor nos puede usted explicar?
Madrid: Cauce Editorial; 1999.
Gmez Sancho M. Como dar las malas noticias en Medicina.
2. ed. Madrid: Ediciones Arn; 1998.
Gen Bada J. Decidiendo juntos ganaremos efectividad.
Aten Primaria 2004; 35 (4): 175-6.
122
C APTULO 11
ASPECTOS TICOS
Principios bioticos
Para poder analizar los diferentes conflictos ticos y
establecer el proceso de toma de decisiones, la biotica utiliza como herramientas los principios establecidos de:
Autonoma
Los pacientes tienen derecho a decidir lo que ellos
entienden por sus intereses y a participar en las
decisiones que les ataen.
Principios legales
Capacidad
Aptitud para gestionar y realizar los actos necesarios que sean decisivos para los intereses de una persona. Nadie puede ser incapacitado sin una sentencia
judicial firme, y en virtud de las causas establecidas
por la ley. En situaciones de urgencia, se pueden
adoptar medidas cautelares de proteccin personal y
patrimonial del anciano.
Competencia
Trmino legal por el que se reconoce que los ancianos de una cierta edad tienen la capacidad cognitiva
suficiente para ejecutar determinadas acciones legales, como firmar un contrato o hacer testamento.
Consentimiento informado
Decisin teraputica legalmente vlida tomada
voluntariamente por un paciente con capacidad y
basada en la informacin sobre riesgos, beneficios y
tratamientos alternativos, derivada del dilogo con un
profesional de la salud.
Directrices anticipadas
Beneficencia
Defiende que los pacientes deben ser tratados con
el objetivo de lograr su mejor inters.
No maleficencia
Exige que las determinaciones diagnsticoteraputicas que se tomen con los pacientes respeten
escrupulosamente el balance riesgo-beneficio y estn
avaladas por la evidencia cientfica.
Justicia
Gestin de los recursos en funcin de la eficiencia y
la equidad.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
ra familiar tradicional, los valores y actitudes. Coincidiendo, a su vez, con el aumento en los costes sanitarios y la consideracin cada vez ms importante de
la autonoma del individuo.
Todos estos factores implican la existencia de conflictos entre el cuidado y atencin necesarios, de un
lado, y el respeto a la autonoma del anciano dependiente, de otro.
Gua clnica mdico-tica para la ayuda de toma de
decisiones en situaciones difciles:
2.
Principios
1. Cuidado apropiado. Las decisiones en el tratamiento se basan en la valoracin integral, respetando la dignidad y la esfera privada del
anciano, incluso si no es capaz de decidir. La
edad del paciente y su dependencia no deben
llevar a evitar las medidas que son consideradas necesarias.
2. Cuidado personal continuo. Para asegurar un
adecuado cuidado, es esencial el contacto personal entre el mdico y el anciano dependiente.
En estas personas el cambio de ubicacin
puede significar un cambio en el mdico responsable. En este caso se debe asegurar la
transmisin de informacin entre profesionales
y se debe mantener informado al anciano o
representante legal.
3. Colaboracin con el entorno social del paciente. Siempre que es posible y por supuesto con
el consentimiento del anciano, se mantiene
contacto con sus familiares, amigos, conocidos... para considerar aspectos concernientes
a su cuidado y tratamiento. Es obligacin de
los profesionales sanitarios aconsejar y apoyar
a sus familiares, u otros, en el cuidado del
anciano.
4. Valoracin interdisciplinar. Todos los profesionales involucrados en el tratamiento y cuidado de
los ancianos deben colaborar sistemticamente
en la toma de decisiones.
5. Formacin pre y postgrado adecuada y posterior entrenamiento. Las peculiares caractersticas de los ancianos dependientes hacen necesaria una valoracin multidimensional. Por esta
razn los profesionales sanitarios involucrados
deben tener una formacin y experiencia
especficas.
Procesos de toma de decisiones
1. Principio. La ley reconoce derechos bsicos
para todas las personas, que son el respeto de
la dignidad personal, la proteccin de la integridad fsica y la autodeterminacin. Las limitacio124
3.
4.
5.
125
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Mdico
Enfermo
con
} Consenso
enfermo o familia
Componente Mdico
tcnico
Componente Enfermo
valorativo
1. No justificacin fisiopatolgica.
2. Accin fisiolgica imposibilitada.
3. Ensayo previo intil.
}
}
1. Calidad de vida.
2. Preferencias del paciente
(familia / voluntades anticipadas).
Principio
de justicia
Fijar lmites
Principios de no maleficencia,
beneficencia y autonoma
Demencia.
Qu consideraciones ticas debemos
tener en cuenta?
Las personas con demencia pertenecen a uno de los
grupos ms vulnerables de la sociedad. Sus derechos
necesitan ser particularmente respetados en situaciones donde ellos ya no pueden ser capaces de entender
o tomar decisiones que afectan a su vida diaria:
TRATADO
de GERIATRA para residentes
so legal administrativo formal para determinar la idoneidad y ubicacin. Artculos 211 y 271.1 del Cdigo
Civil: El internamiento de una persona que no est en
condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida
a tutela, requerir la previa autorizacin judicial salvo
que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopcin de tal medida, de la que se dar cuenta cuanto antes al juez, y en todo caso dentro del
plazo de 24 horas.
Cuando el propsito es solamente brindarle cuidados, debera ser designado un representante
legal o tutor con responsabilidad para decidir
sobre el lugar ms idneo.
Infecciones intercurrentes
Las infecciones suelen ser la causa que determina la muerte, debido a las alteraciones inmunolgicas, nutricionales e inmovilidad de estos
pacientes.
La decisin de tratarlas vendr determinada por
la fase de demencia en que se encuentre el
paciente y por el empleo de medidas complementarias a que nos obligue la decisin que
tomemos.
En el paciente en fase terminal, en el que las
broncoaspiraciones e infecciones respiratorias
son tan frecuentes, no se ha demostrado que el
uso de antibiticos genere un aumento en la
supervivencia.
La indicacin de antibitico ante una infeccin
respiratoria ser fundamentalmente mejorar el
confort del paciente, al disminuir las secreciones.
Estado vegetativo.
Conflictos ticos en el diagnstico y manejo?
Criterios diagnsticos
No evidencia de conciencia de s mismo o del
medio, e incapacidad de interactuar con otros..
Fase de agona
Estado que precede a la muerte en aquellas situaciones o enfermedades en las que la vida se extingue
gradualmente (cncer, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, demencia). Esta situacin lleva
implcito un cambio en la actitud teraputica, debiendo plantearnos unos objetivos distintos a los marcados hasta ese momento, ya que pueden desaparecer
sntomas previos o bien aparecer otros nuevos a los
que debemos poner solucin por el distrs que pueden crear en el enfermo y cuidadores.
La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa
aprob una recomendacin sobre proteccin de los
enfermos al final de la vida (Recomendacin 1418
[1999]). En ella insta a los Estados miembro a que su
derecho interno incorpore la proteccin legal y social
necesaria contra los temores que el enfermo al final de
la vida afronta:
El morir sometido a sntomas insoportables
(dolor, disnea...).
La prolongacin del proceso de la muerte contra la voluntad del enfermo.
El morir en el aislamiento social y la degeneracin.
El morir bajo el temor de ser una carga social.
Las restricciones a los medios de soporte vital
por razones econmicas.
129
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Sin dolor.
Sin sufrimiento.
Con control de la situacin.
Consciente.
Breve.
rdenes de no reanimacin
En la prctica, el consentimiento para RCP (reanimacin cardiopulmonar) se presume, y los
mdicos deben desarrollar RCP a todo paciente
con parada cardiorrespiratoria en medio hospitalario, a menos que existan rdenes de no reanimacin. Sin embargo, se debera evaluar a
todo paciente que ingresa en un hospital y registrar en la historia clnica la decisin tomada.
La edad no es un predictor de supervivencia al
alta tras RCP, pero la RCP fuera del hospital es
menos efectiva que dentro del hospital en estos
pacientes.
Ajustando por severidad de la enfermedad, el
porcentaje de rdenes de no reanimacin
aumenta con la edad. Sin embargo, la mayora
de los ancianos no entienden exactamente de
qu se trata la RCP, y la mayora no lo ha hablado con su mdico.
Criterios de no reanimacin:
Ictus grave (Glasgow < 9).
Dao cerebral amenazante para la vida (signos de hipertensin intracraneal o desplazamiento de la lnea media).
Comorbilidad significativa (sepsis, neumona
por aspiracin, TVP [trombosis venosa profunda]...).
Si existen dos de estos criterios, se debe informar a
la familia de las mnimas posibilidades de mejora y de
la elevada posibilidad de coma vegetativo, y registrar
en la historia clnica la decisin final.
Bibliografa
1. Aspectos legales y ticos. En: Beers MH, Berkow R,
editores. Manual Merck de Geriatra. 2. edicin.
Madrid: Harcourt; 2001. p. 123-5.
2. Treatment and care of elderly persons who are in need of
care. Medical-ethical guidelines and recommendations.
Swiss Med Wkly 2004; 134: 618-26. Disponible en:
http://www.smw.ch.
3. Alzheimer Europe. Los derechos legales de las personas con demencia. Disponible en: http://www.alzheimer-europe.org.
4. Eggenberger S, Nelms T. Articial hydration and nutrition
in advanced Alzheimers disease: facilitating family
decision-making. Journal of Clinical Nursing 2004; 13:
661-7.
Lectura recomendada
Ley de autonoma del paciente. Ley 41/2002, de 14 de
noviembre. BOE 274, de 15 de noviembre de 2002.
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Gua de
actuacin en la enfermedad de Alzheimer. Madrid: Natural
Ediciones; 2003.
Emanuel L. Paliative care: providing care. Clin Geriatr Med
2004; 20: 4.
Seplveda D, Jimnez C. Valoracin geritrica. Toma de
decisiones. En: Cuidados al final de la vida en la prctica
geritrica. Servicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz
Roja. Madrid: Senda ed. 2002. p. 33-48.
131
C APTULO 12
NEGLIGENCIA,
ABUSO Y MALTRATO
Introduccin
Prevalencia
Definicin
Tipos de maltrato
La American Medical Association (AMA), en 1987,
defini maltrato como todo acto u omisin como
consecuencia del cual hay un dao o riesgo de dao
para la salud o el bienestar de la persona.
La Action on Elder Abuse, del Reino Unido, define
el maltrato al anciano como un acto, nico o reiterado, u omisin que causa dao o afliccin a una
persona mayor y que se produce en el seno de cualquier relacin donde exista una expectativa de confianza.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Negligencia econmica
No utilizar los recursos disponibles para mantener o
restaurar la salud o bienestar de un anciano. Ejemplos
de negligencia econmica seran: el anciano recibe
cuidados subptimos en su domicilio, a pesar de tener
recursos econmicos suficientes o asignacin de la
peor habitacin de la casa.
Abuso psicolgico
Conducta que provoca angustia mental en el anciano. Ejemplos de abuso psicolgico seran: censura,
acoso o intimidacin verbal, amenazas de abandono o
institucionalizacin, amenazas de castigo, tratar a los
ancianos como si fuesen nios (infantilizacin), aislar al
anciano de la familia, amigos o actividades y la falta de
intimidad.
Abuso econmico
Mal uso de los ingresos o recursos de una persona
anciana para ganancia econmica o personal del cuidador. Ejemplos de abuso econmico seran: negar al
anciano la vivienda, ocultar los bienes materiales, robo
de dinero o posesiones, mal uso o abuso del dinero y
coartar al anciano a que firme contratos o asigne
poderes notariales a alguien, compra de bienes o
cambios en el testamento.
Negligencia
Negligencia fsica
Incapacidad de los cuidadores para proporcionar
los bienes y servicios que son necesarios para un ptimo funcionamiento o para evitar el dao. Ejemplos de
negligencia fsica seran: no aplicacin de cuidados
sanitarios, administracin incorrecta de medicacin,
no administracin de comidas e hidratacin necesaria,
falta de higiene, no proporcionar ayudas fsicas, como
gafas, audfonos o prtesis dentales, ropa inadecuada
y no proporcionar medidas de seguridad.
Negligencia psicolgica
No proporcionar estmulos sociales a un anciano
dependiente. Ejemplos de negligencia psicolgica
seran: dejar solo al anciano durante perodos largos
de tiempo, ignorar al anciano y no proporcionarle informacin y utilizacin de silencios ofensivos.
134
Sexo femenino.
Edad superior a 75 aos.
Estado civil: viudedad.
Deterioro funcional con gran dependencia del
cuidador para las actividades bsicas de la vida
diaria.
Alteracin de la conducta.
Convivencia con un familiar que es el principal o
nico cuidador.
Enfermedades crnicas discapacitantes. Las
enfermedades ms susceptibles de sufrir malos
tratos son la demencia, el sndrome confusional,
el retraso mental y la patologa psiquitrica.
Aislamiento social.
Con frecuencia existen antecedentes de lesiones
inexplicables y recurrentes (58% de las vctimas
han sufrido malos tratos con anterioridad).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Maltrato institucional
Un tipo especial de maltrato en el anciano es aquel
que se produce en el mbito institucional, ya sea hospitales, centros sociosanitarios o residencias.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
HORA
ACOMPAANTE
n S n No
APELLIDOS
NOMBRE
EDAD
DNI
ESTADO CIVIL
DOMICILIO
POBLACIN
Convivencia:
n Institucin
n Pareja
n Hijos
n Solo
PROVINCIA
n Otros
Antecedentes:
Antecedentes patolgicos:
Datos asistenciales
Motivo de consulta:
n S
n No
n S
n No
Sospecha deterioro cognitivo:
Desnutricin:
Deshidratacin:
n S
n No
Higiene deficitaria:
n S
n No
n S
n No
Lesiones fsicas:
n S
n No
Descripcin de lesiones:
Exploracin fsica:
Diagnstico definitivo:
Tratamiento efectuado:
n No
Datos socioeconmicos
Independencia econmica: n S
Domicilio: n Propio
n Cnyuge
Llamada Juzgado: n S
n No
n No
n Propietario
138
Firma
Anamnesis intencionada
No deterioro cognitivo
Deterioro cognitivo
Documentarlo en el
informe asistencial o
historia clnica.
Realizar mapa
anatmico.
Valoracin por trabajo
social.
Si vctima lo requiere,
avisar a la polica.
Informar de recursos.
Maltrato evidente
Sospecha
Notificar a servicios
jurdicos del centro.
Informe a fiscala para
1,2
iniciar incapacitacin .
Ingreso
hospitalario
Seguimiento por
geriatra
(valorar notificar a
2
fiscala) .
Alta
Contactar con
servicios sociales de
zona y con At.
Primaria.
Es importante consensuar con los servicios jurdicos del hospital cmo se har la notificacin a fiscala y quin ser la persona responsable de la tramitacin.
2 Recursos intermedios en espera de la incapacitacin y resolucin definitiva: residencia, centro sociosanitario, domicilio de otros familiares.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bibliografa
1. XLI Asamblea Mdica Mundial. Declaracin de Hong
Kong de la Asociacin Mdica Mundial sobre el Maltrato
a Ancianos. Hong Kong, septiembre de 1989.
2. Kessel Sardias H, Marn Gmez N, Maturana Navarrete
N, Castaeda Fbrega l, Pageo Gimnez MM, Larrin
Zugasti JL. Primera Conferencia Nacional de Consenso
sobre el anciano maltratado. Rev Esp Geriatr Gerontol
1996; 31 (6): 367-72.
3. Lachs MS, Pillemer K. Current concepts: Abuse and
neglect of elderly persons. N Engl J Med 1995; 332 (7):
437-43.
4. Bradley M. Caring for older people: elder abuse. BMJ
1996; 313: 548-50.
5. Council on Scientific Affairs. Elder abuse and neglect.
JAMA 1987; 257: 966-71.
Lectura recomendada
Consejo Econmico y Social de Naciones Unidas. Comisin
de Desarrollo Social constituida en comit preparatorio de la
Segunda Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. El Maltrato de las personas de edad: reconocer y responder.
Nueva York; febrero 2002.
Declaration of the rights of older persons. United Nations
World Assembly on Ageing. Madrid; abril 2002.
Organizacin Mundial de la Salud. INPEA (Red Internacional
para la Prevencin del Maltrato al Anciano). Voces ausentes.
Opiniones de personas mayores sobre abuso y maltrato al
mayor. Documento de la Asamblea Mundial del Envejecimiento. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 (6): 319-31.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). World Report on
Violence and Health. Ginebra; 2002.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Universidades de
Toronto y de Ryerson, Canad. Red Internacional para la
Prevencin del Maltrato al Anciano (INPEA). Declaracin de
Toronto para la prevencin global del maltrato a las personas
mayores. Toronto; octubre 2002.
Pillemer K, Finkelhor D. The prevalence of elder abuse: a
random sample survey. Gerontologist 1988; 28: 51-57.
Bazo MT. Negligencia y malos tratos a las personas mayores en Espaa. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (1): 8-14.
Rosenblatt D. Elder Abuse: what can physicians do? Arch
Fam Med 1996; 5 (2): 88-90.
Elder abuse and neglect. Clin Geriatr Med 2005; 21 (2).
Seplveda Moya D, Ruiprez Cantera I. Aspectos ticos y
legales. Consentimiento informado. Directrices anticipadas.
Abuso y maltrato. En: Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez Cantera I, editores. Manual de Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 813-23.
Sndromes
geritricos
C APTULO 13
JUSTIFICACIN, CONCEPTO
E IMPORTANCIA DE LOS
SNDROMES GERITRICOS
Introduccin
El trmino de geriatra se incorpora a la terminologa
mdica hacia el ao 1909, fecha en la que I. L. Nascher publica en el New York Medical Journal un artculo titulado: Geriatrics: The diseases of the old age and
their treatments, solicitando una medicina especfica
y distinta de la tradicional para la mejor atencin de los
pacientes ancianos. Sin embargo, la medicina geritrica moderna surge en Gran Bretaa en torno a 1935
de la mano de la doctora Marjory Warren, cuando fue
destinada al West Midd-Lessex Hospital encargndose de la asistencia del adyacente hospita-asilo de los
pobres a los que diagnostic, evalu y rehabilit como
pudo, logrando metas no sospechadas que no pasaron inadvertidas por sus colegas. La doctora Warren
en una de sus publicaciones, en 1946, sobre ancianos
y pacientes crnicos incapacitados deca:
No hay duda en absoluto que estos pacientes han sido inadecuadamente tratados en el
pasado y con frecuencia continan recibiendo
una atencin insuficiente y escasa, si es que reciben alguna, en una atmsfera que pierde la comprensin con su edad y condicin. La profesin
mdica, habiendo tenido xito en la prolongacin
de la vida del hombre, no debe seguir fallando en
asumir su responsabilidad con el anciano enfermo o que se vuelve dbil. Se necesita urgentemente un cambio en la actitud del cuidado y tratamiento de los enfermos crnicos.
Algunas ideas, hoy consideradas obvias, en su
poca fueron revolucionarias, tales como que la vejez
no es una enfermedad, que es esencial hacer
diagnsticos concretos en los ancianos, y que el reposo prolongado en la cama puede ser peligroso.
El trmino de manejo inadecuado en la asistencia
de los ancianos incluye aspectos diagnsticos y
teraputicos, y segn Salomon (1988) se produce
cuando en el paciente anciano concurre alguna de las
siguientes circunstancias:
Diagnstico mdico incompleto.
Sobreprescripcin de medicamentos.
Infrautilizacin de la rehabilitacin.
Pobre coordinacin entre servicios que imposibilitan la continuidad de cuidados.
Institucionalizacin inadecuada.
Por lo tanto, la medicina geritrica poseer caractersticas que aseguren: el diagnstico mdico completo (valoracin geritrica integral), tratamiento integral (mdico, funcional, psicolgico y social),
coordinacin mediante niveles asistenciales que
garanticen la continuidad de cuidados, as como la
supervisin de los ancianos institucionalizados. Esta
metodologa de trabajo ofrece un tratamiento al
paciente anciano que se ajuste a sus necesidades en
funcin de la fase del proceso patolgico que presenta.
Desde la perspectiva de la atencin mdica diaria,
la curva demogrfica muestra con claridad que la
prctica mdica del futuro estar muy vinculada con la
geriatra. La inquietud derivada de la epidemia del
envejecimiento proviene de dos factores principalmente: los nmeros y los costes. Si bien la gran cantidad
de cuidados mdicos que utilizan los ancianos parece
desproporcionada, hemos de considerar que gran
parte del aumento de los gastos derivan de los formidables avances en la tecnologa mdica diagnstica y
teraputica. Disponemos de herramientas potentes y
costosas y, por lo tanto, estamos cosechando los frutos de nuestro propio xito. Si no tenemos en cuenta
esta premisa en la manera que se proporciona atencin mdica al anciano, prolongaremos su vida a costa
de su discapacidad.
Actualmente la geriatra es una disciplina cientficamente consolidada, y la presencia de temas geritricos, tanto en el mbito clnico como asistencial, es
habitual en numerosas publicaciones internacionales,
tanto de nuestra especialidad como de otras especialidades clnicas y de Atencin Primaria. La denominada geriatrizacin de la Medicina es un hecho real en
los pases desarrollados, quedando reflejado en las
tasas de consumo de recursos sanitarios por parte de
este grupo poblacional, obligando, por un lado, a las
instituciones a adaptarse a las nuevas necesidades de
este gran consumidor y, por otra, a los profesionales
143
TRATADO
de GERIATRA para residentes
144
Sndromes geritricos:
un reto en la asistencia geritrica
El viejo aforismo senequiano de la vejez es en s
misma enfermedad ha planeado desde siempre
sobre el campo de la gerontologa, y aunque la moderna gerontologa confirma el carcter fisiolgico del
envejecimiento humano, tambin es cierto que la
cada de la vitalidad condicionada por el envejecer
aumenta la vulnerabilidad del anciano a padecer enfermedades e incapacidades. El envejecimiento ser
fisiolgico cuando cumpla parmetros biolgicos
aceptados para los distintos tramos de edad y mantenga la capacidad de relacin con el medio social, y
ser patolgico cuando la incidencia de enfermedad
altere dichos parmetros biolgicos y dificulte las relaciones sociales.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define
la salud como un estado en el que existe una situacin ptima de bienestar fsico, mental y social y no
meramente como una ausencia de enfermedad; esta
definicin adquiere en geriatra un relieve especial al
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Immobility: inmovilidad.
Instability: inestabilidad y cadas.
Incontinence: incontinencia urinaria y fecal.
Intellectual impairment: demencia y sndrome
confusional agudo.
Infection: infecciones.
Inanition: desnutricin.
Impairment of vision and hearing: alteraciones
en vista y odo.
Irritable colon: estreimiento, impactacin fecal.
Isolation (depression)/insomnio: depresin/insomnio.
Iatrogenesis: yatrogenia.
Inmune deficiency: inmunodeficiencias.
Impotence: impotencia o alteraciones sexuales.
serie de necesidades que precisan rpida solucin, considerando importante las siguientes recomendaciones:
Distintos organismos internacionales (OMS,
Unin Europea de Mdicos Especialistas,
Senado de los Estados Unidos, American y British Geriatrics Society) han elaborado y publicado documentos donde expresan su preocupacin sobre la Formacin en Geriatra a nivel de
pregrado, as como de formacin especializada.
Formacin pregrado. La importancia de la
formacin pregrado no debe subestimarse.
El envejecimiento poblacional ha condicionado que la mayor parte de la actividad profesional de la prctica totalidad de las especialidades mdicas y quirrgicas se realicen
sobre pacientes ancianos. Ello debe exigir a
todos los profesionales tener un mnimo de
conocimientos en geriatra que permitan
obtener en cada momento los mejores resultados posibles. Los futuros mdicos deben
adquirir conocimientos tericos y habilidades
mnimas que le permitan abordar y conocer
las peculiaridades del anciano, sea cual sea
su especialidad, y es en las facultades de
Medicina donde se deben impartir y adquirir
estos conocimientos. Los programas desarrollarn contenidos sobre: cambios
demogrficos, procesos biolgicos del envejecimiento, presentacin (sndromes geritricos) y tratamiento de las enfermedades en el
anciano, el trabajo en equipo y la organizacin de los cuidados mediante niveles asistenciales.
Formacin posgrado. Cualquier sistema de
formacin especializada debe ajustarse a los
principios expuestos por la Unin Europea de
Mdicos Especialistas. En Espaa el sistema
que cumple este requisito es el MIR (mdico
interno residente). El ttulo de especialista en
geriatra se cre en Espaa en 1978, al mismo
tiempo que la Comisin Nacional de la Especialidad se encargaba de acreditar los servicios con capacidad de formacin y controlar
que sta sea de calidad. La competencia
profesional de un especialista en geriatra
debe comprender una buena formacin
mdica, una capacidad de gestin y organizacin de la asistencia geritrica centrada en
un servicio de geriatra hospitalario, el control
de la calidad y la docencia en la especialidad.
La investigacin. El cambio del perfil demogrfico de las sociedades desarrolladas justifica el
estudio del envejecimiento con el fin de prevenir sus consecuencias indeseables y mejorar
el bienestar de los ancianos, promoviendo la
Qu profesionales mdicos
deben conocerlos?
Analizados los dos apartados anteriores, una vez
explicada la relevancia de estos cuadros en cuanto a
ser la forma habitual de presentacin de muchas pato147
TRATADO
de GERIATRA para residentes
logas en los ancianos, es aconsejable su conocimiento por parte de aquellos profesionales mdicos (sin
excluir personal de enfermera como fuente importante de deteccin de problemas en el anciano) altamente frecuentados por los ancianos.
Utilizacin de Atencin Primaria. En Espaa el
97% de los ancianos viven en el medio comunitario y estn, por tanto, en cuanto a salud se
refiere, bajo la responsabilidad de la Medicina
Familiar y Comunitaria, siendo la poblacin
anciana una alta consumidora de su labor asistencial. Como datos destacables de la magnitud
o volumen del consumo asistencial que este
pequeo grupo poblacional (entorno al 16% de
la poblacin global) hace de la Atencin Primaria
se destaca en el Libro Blanco El mdico y la Tercera Edad (1992) los siguientes datos: el 50%
de los asistentes a la consulta de AP son mayores de 65 aos, el 75% de las personas mayores haban acudido al menos una vez al mdico
en el ltimo ao y el 30% una vez al mes. Datos
ms recientes de la Encuesta Nacional de Salud
2001, el mbito donde se producen la mayora
de las consultas al mdico por parte de la poblacin general es en los Centros de Salud (57%),
siendo los mayores de 65 aos con un 37,8% los
que ms consultas generan. Segn el estudio
Geriatra XXI, el 46,48% de los pacientes atendidos en Atencin Primaria son mayores de 65
aos, siendo este porcentaje ms elevado en el
medio rural. Los ancianos utilizan mayoritariamente la sanidad pblica (90%) y el facultativo
ms frecuentemente consultado es el mdico de
familia (78%), un 39% de las visitas es slo para
recoger recetas. Segn algunos estudios el 47%
de las consultas en mayores de 14 aos se realizan en ancianos, pero adems stos necesitan
mayor tiempo de atencin Por otro lado las visitas realizadas en el domicilio de los ancianos
suponen el 40% de las realizadas por los facultativos de Atencin Primaria, precisando tiempos
promedios mayores (15,1 minuto por adulto y 21
minuto por anciano). Estos datos apoyan la realidad de que el facultativo que ms labor asistencial realiza sobre los ancianos es el Mdico de
Familia y es lgico que estos profesionales reciban una formacin especfica sobre sndromes
geritricos como el sntoma inespecfico oculta
una gran variedad de etiologas. Es conveniente
de que estos profesionales en su etapa formativa como especialistas reciban formacin en
Geriatra si es que en la formacin pregrado no la
han recibido.
Utilizacin de los servicios de urgencias. Segn
el ENSE-95 (Encuesta Nacional de Salud
Espaola) cerca de un 20% de los mayores
148
TRATADO
de GERIATRA para residentes
cierto es que cuando una persona de igual edad presenta pluripatologa y el proceso de su enfermedad se
ve influenciado por condicionantes funcionales, mentales o sociales, las estructuras sanitarias actuales no
tienen una ptima solucin integral de sus problemas.
Es preciso iniciar un proceso de renovaciones institucionales que contemplen en sus esquemas, tanto en
formacin como en asistencia, las peculiaridades de
este colectivo en crecimiento en todo el mundo.
Bibliografa
1. Campbell AJ, Buchner DM. Unstable and the fluctuations of frailty. Age Ageing 1997; 26: 315-8.
2. Macias Nez JF, Guilln Llera F, Ribera Casado JM.
Geriatra desde el principio. Barcelona: Glosa; 2001.
3. Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002.
4. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa.
Geriatra XXI. Anlisis de las necesidades y recursos en
la atencin de personas mayores en Espaa. Madrid:
Editores Mdicos; 2000.
150
C APTULO 14
INCONTINENCIA Y RETENCIN
URINARIA
Incontinencia urinaria
Consideraciones generales
La continencia urinaria est considerada como una
funcin bsica, que en el anciano sano se debe mantener, independientemente de su edad. Por ello, la
prdida de esta funcin debe interpretarse como un
sntoma de una disfuncin, bien del tracto urinario inferior o de algn otro sistema integrado en el mantenimiento de la continencia urinaria. En ese sentido es
importante insistir que la incontinencia urinaria no es
un fenmeno normal del envejecimiento.
En el anciano, se reconocen distintos requisitos
para que se mantenga la continencia urinaria (1, 2).
Algunos de ellos, aunque se dan por sentado en el
adulto sano, deben valorarse especficamente en el
paciente mayor (tabla 1).
Concepto y definicin de incontinencia urinaria
La incontinencia forma parte de los grandes sndromes geritricos, constituyendo una causa de incapacidad y de deterioro de la calidad de vida.
Las directrices a nivel internacional, de cara a
homogeneizar los conceptos de sntomas y de incon-
tinencia, vienen determinadas por la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), para evitar los sesgos
metodolgicos en la realizacin de estudios epidemiolgicos y de intervencin. Clsicamente se acept
como incontinencia urinaria la prdida involuntaria de
orina que condicionaba un problema higinico y/o
social, y que se poda demostrar objetivamente, si
bien hace unos dos aos la ICS propuso una modificacin conceptual al considerar como incontinencia
cualquier escape de orina que provoque molestias al
paciente (1-3).
Repercusiones de la incontinencia urinaria
Las repercusiones que genera este problema de
salud pueden ser mltiples y variadas, no dependiendo directamente de la severidad de los escapes, sino
que influyen factores individuales (edad, sexo, comorbilidad, situacin funcional, estilo de vida), as como el
tipo de incontinencia (sobre todo la de urgencia).
Es importante destacar que las repercusiones pueden afectar a distintas reas del paciente (fsica, psicolgica, social, econmica), y que actualmente est
reconocida como una patologa que deteriora la calidad de vida del paciente que la sufre (2, 4, 5). Las prin-
151
TRATADO
de GERIATRA para residentes
En nuestro pas existen varios trabajos epidemiolgicos realizados en poblacin anciana no institucionalizada. Uno de ellos se efectu en Madrid, coordinado
por la Escuela Nacional de Sanidad, en el que se
comunic una prevalencia global del 15,5%. Otro de
ellos est realizado en un mbito rural (provincia de
Crdoba), comunicndose una prevalencia global del
36%, si bien el perfil de los ancianos fuera algo diferente del estudio efectuado sobre poblacin urbana. El
ms reciente se ha efectuado en Madrid, sobre una
muestra de 1.151 ancianos, comunicndose una prevalencia del 30% en las mujeres y del 14% en los varones, con un incremento significativo en relacin con
los segmentos de edad.
Pese a estas cifras de prevalencia y el deterioro
que la incontinencia genera sobre la calidad de vida,
es sorprendente el bajo ndice de consulta, ya que
slo un tercio de los ancianos incontinentes consultan
al mdico sobre este problema, influyendo en ello factores individuales, socioculturales y puramente asistenciales (1, 2, 4). Por ello, se recomienda que, de
forma sistemtica, se investigue acerca de la continencia urinaria al recoger la historia clnica general, y
sobre todo en circunstancias de riesgo para la prdida de la continencia (anciano frgil, deterioro funcio-
Alteraciones anatmicas:
de la trabeculacin.
Desarrollo de divertculos.
Alteraciones funcionales:
capacidad.
acomodacin.
el n. de contracciones involuntarias.
residuo postmiccional.
Uretra
Alteraciones anatmicas:
Alteraciones funcionales:
acomodacin.
presin de cierre.
Crecimiento, hiperplasia.
Vagina
Suelo plvico
152
Frmacos
Mecanismo implicado
Diurticos
Hipnticos
Antipsicticos
Sedacin, parkinsonismo,
inmovilidad, delirio.
Antidepresivos
Sedacin,
accin anticolinrgica.
Opiceos
TRATADO
de GERIATRA para residentes
D Delrium
Drogas y frmacos
R Retencin urinaria
Restriccin ambiental
I Infeccin
D Delrium
I
Infeccin
A Atrfica (vaginitis)
P Polifarmacia
P Psicolgicas
Inflamacin
E Endocrinopatas
Impactacin
R Restriccin movilidad
Inmovilidad
S Stool (fecal)
P Poliuria
Polifarmacia
Es importante comentar que algunas causas transitorias de incontinencia urinaria pueden contribuir a
una forma establecida, y que en el anciano no es
infrecuente la existencia de incontinencias mixtas, en
las que se combinan diferentes mecanismo etiopatognicos.
Los mecanismos responsables de la incontinencia
establecida son:
a) Hiperactividad vesical
Es el tipo ms comn de incontinencia urinaria establecida en el anciano. Se produce cuando la vejiga
escapa del control inhibitorio que ejerce el sistema
nervioso central, y aparecen contracciones involuntarias del detrusor, que no son inhibidas y provocan las
prdidas de orina.
Las causas ms frecuentes son: patologa neurolgica (Parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores); patologa vesical (litiasis, neoplasia, infeccin) y la
obstruccin al tracto urinario inferior (hiperplasia
prosttica, estenosis uretral).
Clnicamente se caracteriza por incontinencia de
urgencia, polaquiuria y urgencia miccional, producindose escapes de moderado-grandes volmenes de
orina.
b) Estrs
Es ms comn en las mujeres ancianas e infrecuente en los varones, excepto cuando el esfnter uretral
externo ha sido daado durante la ciruga prosttica.
Las causas suelen estar relacionadas con una debilidad del suelo plvico (como ocurre en los partos mltiples, el hipoestrogenismo, la obesidad) y con ciruga
plvica previa (ginecolgica, reseccin prosttica).
154
Miccin
Voluntaria
Volumen
Escape
Involuntario
Motivo
6-8
8 - 10
10 - 12
12 - 14
14 - 16
16 - 18
18 - 20
20 - 22
22 - 24
NOCHE
Nmero total de absorbentes utilizados:
Ingesta de lquidos:
Otras anotaciones:
silla, recorrer una distancia de tres metros y volver a sentarse. Asimismo, es importante valorar la funcin mental, apreciando durante la entrevista si existen rasgos de
deterioro cognitivo o no, y profundizando posteriormente en caso de detectarlos (Mini Mental State; Pfeiffer).
Exploracin fsica
Dirigida a descubrir alteraciones anatmicas responsables de la prdida de la continencia. Sistemticamente se debe realizar un examen abdominal
(masas abdominales, globo vesical); un examen rectal
(tono del esfnter anal, ocupacin de la ampolla rectal
por heces o masas, volumen y caractersticas de la
prstata); un examen vaginal (vaginitis atrfica,
cistocele); un examen neurolgico (marcha, focalidad
neurolgica, sensibilidad perineal).
Dentro de la exploracin fsica hay que destacar la
medicin del residuo vesical postmiccional, ya que ha
demostrado ser una tcnica muy til para orientar
hacia determinados mecanismos patognicos de la
incontinencia urinaria. La demostracin de un residuo
elevado (> 100 cc) orienta hacia una incontinencia por
rebosamiento.
155
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Duracin de la incontinencia.
Tipo de incontinencia.
Impacto de la incontinencia.
Movilidad.
Funcin mental.
156
Historia farmacolgica.
157
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Retencin urinaria
Se trata de un problema bastante frecuente en la
prctica mdica, sobre todo en los varones de edad
avanzada. La gran mayora de los casos se presenta
de forma brusca, y muchas veces no se consulta
hasta que se llega a esta situacin, si bien es posible
recoger en la historia clnica la existencia previa de
dificultad para vaciar la vejiga. Otras veces, la clnica
de dificultad miccional es muy poco manifiesta, y la
retencin urinaria se presenta con datos de insuficiencia renal debida a una ureterohidronefrosis bilateral.
Etiologa
Las causas de retencin urinaria en el anciano pueden ser diversas, e incluso existir ms de una causa
en el mismo paciente. Desde un punto de vista clnico
podemos diferenciar varios grupos de causas: obstructivas, neurognicas, farmacolgicas y psicgenas.
Etiologa obstructiva
La etiologa obstructiva es la ms frecuente en los
varones, relacionndose fundamentalmente con la
hiperplasia benigna prosttica, si bien otros factores
como la impactacin fecal, la infeccin, la esclerosis
del cuello vesical (casi siempre tras una ciruga prosttica), las estenosis uretrales, la neoplasia prosttica o
vesical, los frmacos (con accin anticolinrgica;
diurticos) o un balance de lquidos excesivamente
positivo tambin pueden desempear un papel adicional en la produccin de retencin urinaria.
Etiologa neurgena
La retencin de orina de origen neurgeno puede
tener su origen en diferentes procesos sistmicos,
tales como:
Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad
cerebrovascular, demencia, hidrocefalia, patologa tumoral.
Sndrome de compresin medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metstasis seas,
mieloma mltiple, tumor medular.
Neuropata autonmica: diabetes mellitus,
enfermedad de Parkinson, enolismo crnico,
malnutricin.
Neuropata perifrica: dficit de B12.
Etiologa farmacolgica
Los frmacos ms frecuentemente implicados son
los psicofrmacos (antidepresivos tricclicos, neurolpticos, benzodiacepinas), anticolinrgicos, calcioantagonistas, relajantes musculares, antiparkinsonianos,
158
ancianos frgiles o con deterioro funcional previo, provoquen una retencin urinaria. Esta complicacin se
ha comunicado hasta en un 25-50% de los ancianos
ingresados por un proceso mdico, y requiere la
correccin de los factores precipitantes y la recuperacin del estado general-funcional.
Hiperactividad del detrusor con contractilidad
alterada
Esta entidad clnica combina datos urodinmicos
de hiperactividad vesical (existencia de contracciones
involuntarias), pero con incapacidad de vaciar ms del
50% del contenido de la vejiga. Segn la Agency for
Health Care Policy and Research Adult Incontinence
Guidelines se tratara de pacientes que tienen contracciones involuntarias del detrusor, a pesar de las
cuales no podran conseguir vaciar la vejiga completa
o incompletamente (2).
Desde el punto de vista clnico, los pacientes pueden presentar tanto sntomas urinarios de tipo irritativo
(fundamentalmente polaquiuria y urgencia miccional),
como de tipo obstructivo (sensacin de miccin
incompleta, retencin urinaria), encontrando caractersticamente residuos vesicales postmiccionales
patolgicos. Por ello, aunque generalmente se presentan con urgencia incontinencia y un elevado residuo postmiccional, tambin es posible que se manifieste con sntomas de obstruccin, incontinencia de
estrs o por rebosamiento.
El perfil tpico de los pacientes incluira una edad
avanzada, generalmente mujeres, y un deterioro funcional. Actualmente se considera que esta entidad
podra ser un subtipo de la hiperreflexia vesical, proponindose la posibilidad de ser una fase muy evolucionada con aparicin de un fracaso del detrusor (20). Esta forma de hiperactividad vesical
supone la segunda causa de incontinencia en los
ancianos institucionalizados (con deterioro funcional,
bien fsico y/o psquico importantes). La trascendencia clnica de esta entidad es que podra ocurrir un
episodio de retencin urinaria cuando a la vulnerabilidad del anciano frgil se le aadiera algn otro factor
(frmacos, inmovilidad, impactacin fecal, etc.) que
alteraran ms la contractilidad vesical. Por lo tanto,
esta entidad debera incluirse en el diagnstico diferencial de la retencin urinaria del anciano, tanto
aguda como crnica.
Bibliografa
1. Ouslander JG. Geriatric urinary incontinence. Dis Mon
1992; 2: 70-149.
2. Urinary Incontinence Guideline Panel. Urinary Incontinence in Adults: Clinical Practice Guideline. Agency for
Health Care Policy and Research. Rockville MD (USA).
Public Health Service March 1992.
159
TRATADO
de GERIATRA para residentes
160
15. Andersson KE. Antimuscarinics for treatment of overactive bladder. Lancet Neurol 2004; 3 (1): 46-53.
16. Zinner NR. Stress urinary incontinence in women: efficacy and safety of duloxetine. European Urology Supplements 2005; 4: 29-37.
17. Verdejo C. Urinary and faecal incontinence and dementia. Rev Clin Gerontol 2004; 14: 129-36.
18. Verdejo C, Rexach L. Retencin urinaria. En: Salinas J, Verdejo C, editores. Patologa funcional del tracto urinario inferior en el anciano. Madrid: Santher SL.; 1996. p. 65-70.
19. Chartier-Kastler E, Averous M, Barrou B, Lopez C, Moscovici J, Roman F, Delmas V. Diabetes and urination
disorders. Prog Urol 2000; 10: 14-23.
20. Brandeis GB, Yalla SV, Resnick NM. Detrusor hyperactivity with impaired contractility (DHIC): the great mimic.
J Urol 1990. p. 143-223A.
Lectura recomendada
Chutka DS, Fleming KC, Evans MP, Evans JM, An-drews KL.
Urinary incontinence in the elderly population. Mayo Clin
Proc 1996, 71: 93-101.
Grupo de Trabajo de Incontinencia de la SEGG. Manejo de
la incontinencia urinaria en el adulto. Madrid: Idepsa; 1997.
Klausner AP, Vapnek JM. Urinary incontinence in the geriatric population. The Mount Sinai Journal of Medicine 2003;
70 (1): 54-61.
Teunissen TA, de Jonge A, van Weel C, Lagro-Janssen AL.
Treating urinary incontinence in the elderly-conservative therapies that work: a systematic review. J Fam Pract 2004; 53
(1): 25-32.
Geriatric incontinence. Clin Geriatr Med 2004; 20 (3).
C APTULO 15
ESTREIMIENTO
E INCONTINENCIA FECAL
Estreimiento
Concepto
El estreimiento no es una enfermedad, sino nicamente un sntoma que motiva frecuentes consultas
mdicas, tanto a especialistas como a mdicos de
familia.
Definirlo es difcil, tanto por la subjetividad como por
lo que se entiende por ritmo deposicional normal.
El estreimiento o constipacin se define como la
evacuacin de heces excesivamente secas, escasas
(menos de 50 g/da) o infrecuentes (menos de dos
deposiciones a la semana) (1, 2, 3).
Funcionales. Enfermedad
diverticular.
Dieta inadecuada en
fibras.
Proctitis.
Fisura anal.
Prolapso anal.
Hemorroides.
Colitis isqumica.
Colon irritable.
Prevalencia
La prevalencia del estreimiento aumenta especialmente despus de los 60 aos, y es ms frecuente en
mujeres que en hombres (2, 11).
Representa uno de los grandes sndromes geritricos por su prevalencia, sus graves complicaciones y
su importante incidencia en la calidad de vida del
anciano (2).
Slo un 5% de los ancianos tienen menos de tres
deposiciones a la semana, aunque ms de la cuarta
parte de los mayores de 60 aos cumplen otros criterios de estreimiento (3).
Etiologa
Las causas de estreimiento (10) en el paciente
anciano son mltiples y, en muchas ocasiones, coexisten varias causas a la vez, lo que debe tenerse en
cuenta a la hora de plantear un diagnstico y un tratamiento. En la tabla 1 se recogen las diversas causas,
atendiendo al mecanismo que las produce.
Multifactoriales
De la lista general de causas de estreimiento existe evidentemente una serie de ellas con una mayor
incidencia en el grupo de poblacin anciana. La inmovilizacin, las malas condiciones higinicas, la debilidad, los estados confusionales, la depresin y el uso
Obstructiva. Neoplsicas.
Alteraciones
postquirrgicas.
Vlvulos.
Herniaciones.
Farmacolgicas
Laxantes.
Benzodiacepinas.
Antidepresivos tricclicos.
Levodopa.
Antagonistas del calcio.
Betabloqueantes.
Diurticos.
Antihistamnicos.
Anticidos.
cido flico.
AINEs.
Cualquier opiceo.
Metablicas
y endocrinas
Diabetes.
Uremia.
Hipopotasemia.
Hipercalcemia.
Hipomagnesemia.
Hipotiroidismo.
Neurolgicas Perifricas.
Centrales.
Neuropata
autonmica.
Ganglioneuromatosis.
Traumatismos.
Enfermedades del
SNC: Parkinson,
demencia, ictus y
depresin.
161
TRATADO
de GERIATRA para residentes
de medicacin deben figurar entre las causas ms frecuentes de estreimiento en estas edades.
La mayora de los pacientes afectos de estreimiento no responde a causa patolgica alguna y su
situacin clnica se perpeta en el tiempo. En estos
casos se habla de estreimiento crnico idioptico.
Analtica
De forma rutinaria deberemos solicitar hemograma,
glucemia, iones, estudio de funcin tiroides, calcemia
y estudio de sangre oculta en heces.
Radiologa
Soluble
Celulosa
Pectina
Manzanas.
Salvado.
Ctricos.
Fresas.
Guisantes/judas secas.
Gomas
Manzanas.
Harina de avena.
Vegetales de raz.
Judas secas.
Hemicelulosa
Otras legumbres.
Salvado.
Cereales.
Cereales integrales.
Lignina
Verduras maduras.
Trigo.
Diettico
EI tratamiento diettico (4, 5, 6) debe constituir el primer escaln teraputico en el manejo del paciente
estreido. Una dieta rica en fibra va asociada a un
aumento en la frecuencia y en el peso de las deposiciones.
La fibra acta aumentando la masa fecal, por proliferacin bacteriana, y disminuyendo el tiempo de trnsito intestinal, por estimulacin de la motilidad colnica a travs de los cidos grasos voltiles que se
desprenden al ser destruida la celulosa por la flora
bacteriana del colon.
Para conseguir una funcin intestinal normal se aconseja ingerir una cantidad moderada de fibra vegetal (de
10 a 60 g/da) y suficientes lquidos (1-2 litros/da), as
como realizar ejercicio fsico de forma regular. Para
poder comprobar la respuesta al tratamiento diettico se
debern ingerir unos 30 g de fibra diettica o 14,4 g de
fibra cruda al da, durante un mes, junto con una dieta
rica en frutas y verduras, as como abundante agua (2).
En vistas a mejorar el estreimiento, la fibra insoluble
(compuesta por celulosa, hemicelulosa y lignina) es ms
recomendable que la soluble (pectina, gomas y muclagos), puesto que la primera capta mayor cantidad de
agua, lo que determina un mayor aumento de la masa
fecal y aceleramiento del trnsito intestinal. Aparte, la
fibra insoluble produce mucha menor flatulencia que la
soluble, al sufrir una fermentacin slo parcial en el
colon (la soluble fermenta de forma completa).
Educacin
Tambin es fundamental educar al paciente para
que adquiera o recupere el hbito de defecar con
regularidad, a ser posible todos los das. Se le recomendar pasar de 10 a 15 minutos sentado en el inodoro despus de desayunar (para aprovechar el reflejo gastroclico), hasta que sienta deseos de defecar;
si con ello no se consigue, deber volver a intentarlo
despus de comer y despus de cenar.
La posicin correcta a la hora de defecar es con los
pies sobreelevados, ya que esta postura es ms
fisiolgica y favorece el vaciado del recto. Para elevar
los pies basta con colocar un cajn de unos 30 cm de
altura bajo los pies una vez el paciente est sentado
en el inodoro (4, 5).
Ejercicio
El ejercicio fsico regular, individualizado a las
caractersticas de cada paciente, y en particular
aquellos ejercicios que potencian la prensa abdominal y el suelo plvico son particularmente beneficiosos para el tratamiento del estreimiento y de la
incontinencia fecal y, deben ser, junto a la educacin
y la alimentacin, el pilar del tratamiento de esta
patologa (4, 5, 6).
163
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento farmacolgico
Indicaciones:
Estreimiento idioptico en el que son insuficientes
las medidas no farmacolgicas.
Atona colnica.
Paciente con dolor en el acto de la defecacin.
Alteraciones de la motilidad secundaria a frmacos.
Los que deben evitar esfuerzo defecatorio (cardipatas, hipertensos...).
En aquellos pacientes en los que las medidas higinico-dietticas sean insuficientes se comenzar a utilizar agentes formadores de masa (plntago Plantaben, metilcelulosa Muciplasma, salvado); se trata
de hidratos de carbono de origen vegetal que no son
absorbidos por el intestino humano, salvo en mnimas
cantidades; su uso es muy recomendado en pacientes con estreimiento crnico idioptico.
Es tan importante la cantidad de producto ingerida
como la de lquido acompaante, para conseguir un
correcto efecto. De cierta manera, esto limita, en ocasiones, su empleo; en pacientes con poca ingesta o
deshidratados no slo no debe emplearse, sino que
debe contraindicarse por favorecer los fecalomas.
La adicin de salvado a la dieta aumenta el volumen y disminuye la consistencia de las heces, a la vez
que acelera el tiempo de trnsito intestinal en los
pacientes estreidos. La dosis de salvado habitualmente recomendada es de unos 20 a 30 g diarios
(dosis superiores a 40 g al da no aportan beneficio
teraputico aadido).
Se aconseja dividir la dosis diaria entre las distintas
comidas y es fundamental que se acompae de agua
en abundancia. Al inicio del tratamiento es frecuente
tener sensacin de plenitud y flatulencia, que tiende a
desaparecer con el tiempo.
Todos los productos pertenecientes a este grupo
estn contraindicados en caso de estenosis esofgica, pilrica o ileal, ya que pueden desencadenar un
cuadro de oclusin del tracto digestivo.
Si con las medidas anteriores no fuera suficiente, lo
cual ocurre con frecuencia, se pasara a utilizar laxantes hiperosmolares (lactilol Emportal y lactulosa Duphalac). Son productos que se absorben poco y con
lentitud; actan por sus propiedades osmticas, reteniendo agua y electrolitos en la luz intestinal.
La lactulosa (Duphalac) acta al ser metabolizada
por las bacterias colnicas, que liberan cidos grasos
de bajo peso molecular, disminuyen el pH del colon y
aumentan su peristaltismo. La dosis usual es de 15 a
45 ml, en una o dos tomas, preferentemente despus
del desayuno. Est comercializado en sobres y en
jarabe. Debe tomarse con precaucin en diabticos.
Su efecto secundario ms frecuente es la flatulencia.
No debe administrarse de forma conjunta con antibiticos, pues disminuye su absorcin.
164
El lactitol (Emportal ) aumenta el volumen y reblandece las heces, favorece el trnsito colnico (disminuye
el pH intracolnico, con lo que aumenta la motilidad)
y estimula el deseo defecatorio. Acta aumentando la
presin osmtica intracolnica, con lo que induce la retencin de agua en las heces y, adems, estimula la
flora intestinal. La dosis inicial es de 20 g y como mantenimiento se administran 10 g, en dosis nica nocturna. Es mejor tolerado y presenta menor frecuencia de
efectos secundarios que la lactulosa.
En pacientes ancianos puede utilizarse directamente lactitol, puesto que habitualmente los suplementos
de fibra no son suficientes para mejorar su estreimiento. Efectos secundarios similares a la lactulosa.
Un reciente laxante osmtico es Movicol (8): Macroglol (PEG) ms electrolitos. Efectivo para la resolucin de
la imopactacin fecal. Indicado para el estreimiento
crnico; perfil de efectos adversos es semejante a lactulosa, aunque con menor produccin de flatulencia.
En los estudios de eficacia y seguridad, comparativos con lactulosa, es discretamente ms efectivo,
destacando la menor necesidad de enemas y supositorios en el grupo tratado con Movicol.
Puede ser considerado una buena alternativa, en
pacientes con estreimiento crnico refractario a otros
tratamientos (dosis tope de lactulosa y emolientes si procede, intolerancia a lactulosa). La posologa recomendada es de uno a tres sobres al da al inicio del tratamiento,
y de uno a dos sobres al da de mantenimiento. En la
impactacin fecal la dosis es ocho sobres/da durante
dos-tres das. Actualmente no est financiado por el
Sistema Nacional de Salud.
Los laxantes emolientes (parafina Emuliquen y
Hodernal) ablandan las heces al facilitar la mezcla
de agua y sustancias grasas en su interior. No conviene utilizarlos de forma crnica, ya que pueden
producir dependencia y tolerancia. Su efecto secundario ms frecuente es la irritacin anal. Produce
disminucin de la absorcin de vitaminas si se administra de forma conjunta. No usar en pacientes con
disfagia o alto riesgo de broncoaspiracin por riesgo
de neumonitis qumica. La dosis inicial es de 15 ml
cada 12 horas (antes del desayuno y al acostarse).
No est financiado.
Los laxantes lubricantes (glicerina, supositorio de
glicerina) facilitan el paso de las heces y disminuyen la
absorcin colnica del agua. Los supositorios de glicerina actan en 30 minutos y, adems de lubricar la
zona recto-anal, estimulan el reflejo defecatorio, sin
efectos secundarios de importancia. Su efecto beneficioso nicamente se produce en los casos en los que
la ampolla rectal est llena de heces; por ello, no se
debe utilizar con fines profilcticos.
Los laxantes salinos u osmticos (sulfato de magnesio, fosfatos) retienen agua en la luz intestinal gracias a sus propiedades osmticas. Estn contraindi-
Incontinencia fecal
Definicin. Introduccin
La continencia anal se define como la capacidad de
retener el contenido intestinal, sea de la consistencia que
sea, hasta que el individuo considera que es el momento y el lugar adecuados para su evacuacin (7, 9, 11).
La incontinencia fecal no forma parte del envejecimiento normal, representando uno de los sndromes
geritricos que repercute ms en la calidad de vida del
anciano y que ms sobrecarga al cuidador, con un gran
impacto, no slo fsico (lceras por presin, infecciones
de orina, etc.), sino tambin de tipo econmico (derivadas del gasto que genera el alto consumo de absorbentes y los cuidados sociosanitarios adicionales) y psicosocial (ocasionando un deterioro progresivo en las
relaciones personales y sociales de los pacientes).
Se ha descrito como la segunda causa de institucionalizacin en ancianos, sobre todo cuando est
asociada a incontinencia urinaria (7).
165
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Epidemiologa
Es difcil conocer con exactitud la prevalencia real
de la incontinencia fecal en la poblacin general. Estudios recientes describen prevalencias mayores del
10% en mayores de 65 aos que viven en la comunidad, y de aproximadamente un 50% en los ancianos
institucionalizados.
Con frecuencia el paciente no informa del problema
al mdico, ni ste lo incluye en el interrogatorio activo,
siendo habitual una escasa respuesta y participacin
de los profesionales sanitarios cuando se encuentran
con este cuadro clnico.
En jvenes es ms frecuente en mujeres, no existiendo diferencias entre sexos a partir de los 70 aos.
Etiologa
La incontinencia fecal aparece ante alteraciones
severas de algunos de los factores implicados en la
continencia y, sobre todo, ante la coexistencia de
fallos parciales en varios de ellos.
La causa ms frecuente de incontinencia fecal es la
diarrea severa.
En la mayora de los casos la etiologa es multifactorial.
Existen dos tipos de incontinencia fecal con diversas etiologas: incontinencia fecal menor (tabla 3) e
incontinencia fecal mayor (tabla 4).
Factores de riesgo
Los principales son:
Incontinencia urinaria.
Inmovilidad.
Enfermedades neurolgicas previas.
Alteraciones cognitivas.
Edad mayor de 70 aos.
La impactacin fecal es probablemente el mayor
factor favorecedor de incontinencia fecal, y es muy frecuente en el anciano (prevalencias de hasta el 42% en
institucionalizados).
En los pacientes estreidos se producen heces duras,
que pueden terminar ocasionando la formacin de una
impactacin fecal (en distintos tramos del intestino), con
irritacin secundaria del recto y produccin de mucosidad y flujo, facilitando su consistencia lquida su paso
alrededor de las heces compactas y produciendo una
incontinencia fecal paradjica o por rebosamiento.
Asimismo existe una amplia lista de frmacos,
adems de los laxantes, que se asocian a incontinencia fecal: diversos antibiticos, anticidos, antihipertensivos, tiroxina, digital, propranolol, quinidina, colchicina, sales de potasio, etc.
Diagnstico
Objetivos. Establecer la severidad de la incontinencia y entender la fisiopatologa de la misma para decidir el tratamiento.
Clasificacin de Parks (9) [Parks AG. Anorectal
incontinentia. JR Soc Med 1975; 68: 21-30]:
Grado I: continencia normal.
Grado II: dificultad en el control de gases y lquidos.
Grado III: incontinencia total para lquidos.
Grado IV: incontinencia a heces slidas.
Historia clnica
Se har especial nfasis en los siguientes aspectos:
166
Enfermedades de base.
Cirugas previas en la regin anorrectal (hemorroidectoma, esfinterectoma, fisuras, prostatectoma,
reseccin de colon, etc.).
Antecedentes de irradiacin de la zona (cncer de
prstata, cncer de crvix).
Historial obsttrico.
Frmacos.
Circunstancias en las que se inici la incontinencia
(p. ej., tras una ciruga o un ictus).
Caractersticas de las deposiciones.
Existencia de productos patolgicos en las heces.
Sntomas anales, sensacin de aviso del paso
de las heces, dolor abdominal, sensacin de urgencia.
Predominio nocturno o relacin con algn tipo de
comidas.
Situacin funcional (movilidad, deterioro cognitivo),
presencia de barreras arquitectnicas que dificulten el
acceso al bao.
En pacientes con diarrea intentar profundizar en la
causa, teniendo en cuenta la posibilidad de infeccin
por Clostridium difficile, cuando hay toma previa de
antibiticos.
Ecografa endoanal. Permite ver el aparato esfinteriano y el msculo puborrectalis de forma no invasiva.
Estudio funcional:
Manometra. Permite conocer los cambios de presin en distintos niveles rectales y del canal anal
durante el proceso defecatorio. til para valorar traumatismos esfinterianos.
Electromiografa anal. Para localizar alteraciones del
pudendo y de los esfnteres.
Tcnicas de sensibilidad rectal.
Manejo prctico
Es preciso individualizar en cada caso para indicar
las pruebas pertinentes.
Por ejemplo, en un paciente con demencia e inmovilizado realizaremos un tacto rectal y tratamiento sintomtico, mientras que en una mujer multpara con
buena situacin basal, que presenta un esfnter anal
con un tono disminuido, indicaremos una ecografa
endoanal para valorar una posible intervencin quirrgica.
Exploracin fsica
Ser especialmente minuciosa en las siguientes
reas:
Exploracin general: abdomen, hidratacin, movilidad, estado mental, exploracin neurolgica.
Tacto rectal. Imprescindible. Valorar el tono del
esfnter anal, tanto en reposo como en la contraccin
voluntaria, la presencia de masas, heces impactadas,
cicatrices, prolapsos.
Pruebas complementarias (3)
Rx abdomen. Es bsico descartar la impactacin
fecal, incluso en pacientes con ampolla rectal vaca
(impactacin alta).
Anoscopia. Permite valorar la existencia de masas,
hemorroides, fisuras, papilitis e incluso descubrir sangre, moco o pus.
Enema opaco. Encaminado a detectar causas
mecnicas.
Rectosigmoidoscopia. Valoracin del estado de la
ampolla rectal y de las alteraciones en su coloracin,
descartando enfermedades estructurales, como plipos, neoplasias o divertculos.
Defecografa. Registro radiolgico en videograbacin de la defecacin. til en el conocimiento de los
factores anatmicos implicados y en la visualizacin
del prolapso rectal.
Tratamiento
Corregir la enfermedad subyacente, si es posible.
Medidas conservadoras:
Medidas higinico-dietticas: programar las defecaciones, aumentar la ingesta hdrica y de fibra, ejercicio
fsico, etc.
Tratamiento del malestar perianal: evitar el jabn, el
papel higinico, los paos y las toallas; realizar un lavado suave con agua tibia y algodn absorbente despus de cada defecacin, seguido de secado suave
con otro algodn absorbente.
Tratamiento de la impactacin fecal (desimpactacin
manual o con enemas) y del estreimiento crnico.
Modificacin del hbitat o de las barreras arquitectnicas: retrete accesible, sobre todo si existe incapacidad funcional y/o deprivacin sensorial; o utilizacin de algn elemento para recoger las heces;
adaptacin del retrete para los ancianos.
Utilizacin de absorbentes: til en aquellos muy
incapacitados.
Tratamiento farmacolgico: (8, 9) codena (30
mg/8 h) y loperamida (4-8 mg/da; mantenimiento
segn respuesta), que reducen la defecacin imperiosa, la frecuencia de los movimientos intestinales y el
volumen de las heces. En ocasiones se puede asociar
fibra, para incrementar el bolo fecal y conseguir unas
deposiciones ms formadas que permitan programar
las defecaciones.
167
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tcnicas de modificacin de conducta: intentar restablecer un patrn normal de vaciamiento fecal, promoviendo as la continencia. Eficaces en pacientes con
alteracin del suelo plvico o lesin esfinteriana. La
ms utilizada es la de los ejercicios del suelo que persigue reforzar el msculo elevador del ano, el puborrectal, los ligamentos pubovesicales, etc.
Tratamiento de la incontinencia anorrectal: seleccionar a los candidatos a reconstruccin quirrgica
(esfinteroplastias, ciruga de hemorroides, prolapsos
rectales, colostomas, creacin de un nuevo esfnter,
etc.) o a biofeedback (con dispositivos electrnicos o
metlicos se observa el resultado de los ejercicios
musculares; xito en el 70% aproximadamente de los
que pueden comprender rdenes y con algn grado
de sensacin rectal).
Bibliografa
168
Lectura recomendada
C APTULO 16
Introduccin
El deterioro cognitivo y la demencia constituyen uno
de los problemas de salud pblica ms importantes en
los pases desarrollados. Dada su relacin con la
edad, constatamos en la ltima dcada un continuo
incremento tanto en su incidencia como en su prevalencia, secundariamente al aumento progresivo de la
longevidad en la poblacin.
Hasta hace pocos aos, el deterioro cognitivo leve
se relacionaba con el proceso propio del envejecimiento y se detectaba en estadios avanzados de
enfermedad. En la actualidad, y gracias en gran medida a los medios de comunicacin y al estudio en profundidad de la enfermedad, se ha conseguido que
estos pacientes sean evaluados en estadios cada vez
ms precoces y, por tanto, se consiga incidir sobre el
curso y el entorno social del paciente y la familia.
Los cambios a nivel cognitivo pueden ser atribuidos
a mltiples factores vinculados al envejecimiento, que
pueden considerarse extrnsecos, tales como enfermedades edad-dependientes con repercusin cerebral
(enfermedad cerebrovascular, hipertensin, diabetes,
endocrinopatas), patologa psiquitrica, aislamiento
sociocultural, alteraciones sensoriales y el propio proceso de envejecimiento. No menos importantes son
los factores intrnsecos del individuo que influyen
sobre el devenir de la enfermedad, tales como la
reserva funcional y estructural cerebral, la dotacin
gentica, as como el grado de adaptacin a los cambios durante su vida. Pese a los esfuerzos en el rea
de la investigacin para definir la frontera existente
entre lo normal y lo patolgico, la experiencia nos
demuestra que no es nada fcil.
Se sabe que, en ausencia de enfermedad neurolgica o sistmica, el anciano sano presenta un decremento pequeo en el rea cognitiva, deteriorndose
primero las habilidades visuoespaciales, de clculo y
de aprendizaje, mientras que se conservan mejor las
habilidades verbales y conocimientos generales.
como una alteracin aislada de la memoria; posteriormente otros autores han elaborado distintas nomenclaturas para un concepto casi nosolgico, tales como
deterioro de memoria asociado a la edad. Por fin, a
finales de los noventa surge el concepto de deterioro
cognitivo leve definido por Petersen (1), esbozando
las diversas subclasificaciones y es actualmente el ms
usado. En estas denominaciones estn incluidos aquellos que no presentan criterios clnicos de ninguna entidad neurodegenerativa, pero que presentan un rendimiento anormal en las bateras neuropsicolgicas. Las
distintas definiciones tienen muchos puntos en comn:
alteracin subjetiva de la memoria, su confirmacin
objetiva en bateras neuropsicolgicas generales y preservacin de las actividades habituales (tabla 1).
Aunque inicialmente el punto clave diagnstico se
centraba en la prdida de memoria, estando orientado a la deteccin precoz de la enfermedad de Alzheimer, en los ltimos aos, coincidiendo con los artculos de Petersen, se ha ampliado el concepto, tras
observar la existencia de otros patrones clnicos, reconocindose tres subtipos de DCL, segn afecte exclusivamente a la memoria (el ms frecuente), a mltiples
reas cognitivas, o a una sola, distinta de la memoria (2). Esto podra favorecer la identificacin de patrones de distintas etiologas (degenerativa, vascular,
169
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Historia clnica
Es fundamental para el diagnstico una historia dirigida a identificar distintos aspectos de deterioro cognitivo, como algunos de los siguientes:
Dificultad en aprender y retener la informacin
nueva.
Dificultad con tareas complejas especialmente
de planificacin.
Capacidad de razonamiento (ser resolutivo en
problemas imprevistos).
Orientacin.
Lenguaje (disnomias, anomias, parafrasias).
Comportamiento.
Se debe incidir en el inicio de los sntomas cognitivos, ritmo de la progresin, empeoramientos recientes y factores relacionados, historia y presencia de
sntomas psiquitricos acompaantes, frmacos y
sustancias txicas que consume o ha consumido,
cambios en la personalidad, repercusin en ABVD y
AIVD, actividades que ha dejado de hacer, sntomas
neurolgicos acompaantes e historia familiar de
demencia (6).
Exploracin fsica
Dirigida a descubrir la causa de la demencia y las
posibles enfermedades asociadas que pudieran contribuir al deterioro.
Examen cardiovascular (TA, FC, auscultacin de
soplos carotdeos o cardiacos, detectar arritmias).
Realizar exploracin general exhaustiva con intencin de descartar posibles causas de delrium (6).
En la exploracin neurolgica se observar:
Nivel de atencin, orientacin, colaboracin.
Evaluacin de los sentidos, principalmente la
audicin y visin.
Tono muscular, temblor u otros movimientos
anormales.
Reflejos: presencia de reflejos de liberacin
frontal (hociqueo, presin, glabelar), ausencia
de los mismos, reflejo cutneo plantar patolgico.
Anormalidad de la marcha o de postura que
nos puede orientar hacia patologa cerebrovascular o parkinsonismo.
Equilibrio.
Hallazgos focales en neuronas motoras superiores que podran implicar un proceso vascular.
Valoracin funcional
Debe formar parte del proceso diagnstico del
deterioro cognitivo, puesto que en la propia definicin
de demencia se incluye la repercusin sobre la capa-
conviene conocer la tcnica de administracin, la fiabilidad y validez, su sensibilidad, especificidad y sensibilidad a los cambios. Debe tenerse en cuenta la
influencia de factores como dficit sensoriales, ansiedad, depresin, edad y nivel educativo a la hora de
interpretar los resultados. Algunos de los tests breves
que se han mostrado tiles en la deteccin del deterioro cognitivo son (5):
Mini Mental State Examination (MMSE): el ms
empleado, examina la orientacin, atencin,
clculo, memoria inmediata y diferida, capacidad visuoespacial, lenguaje y habilidad constructiva. Para incrementar su valor predictivo se
recomienda corregir la puntuacin en funcin
de la edad y del nivel educativo.
Memory Impairment Screen (MIS): es un test
breve (se pasa en cuatro minutos) que explora
la memoria, con cuatro tems de recuerdo libre
y facilitado.
Test de los siete minutos: contiene un seleccin
de subtests que exploran aspectos fundamentales que se alteran en la EA: test de recuerdo
facilitado, fluidez por categoras, test de orientacin temporal y dibujo de un reloj.
Los resultados de los tests deben interpretarse en
conjuncin con los datos de la historia.
Si sta sugiere deterioro cognitivo pero la exploracin neuropsicolgica est por encima del punto de
corte, puede deberse a un nivel educativo alto, depresin o deterioro cognitivo leve. Una puntuacin baja sin
datos en la historia de deterioro puede indicar un bajo
nivel cultural, pero tambin un escaso reconocimiento
de los sntomas por parte del paciente o la familia.
Los pacientes con resultados por debajo del punto
de corte requieren una evaluacin neuropsicolgica
detallada, que proporcione informacin sobre el perfil
neuropsicolgico, lo que puede contribuir al diagnstico etiolgico.
Bibliografa
1. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivanik RJ, Tangelos
E, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56 (3): 303-8.
2. Winblad B, Palmer K, Kivipeto M, Jelic V, Fratiglioni L,
Wahlund LO, et al. Mild cognitive impairment-beyond
controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J
Intern Med 2004; 256: 240-6.
3. Busse A, Bischkopf J, Riedel-Heller SG, Angermeyer MC.
Mild cognitive impairment: prevalence and incidence
according to different diagnostic criteria. Results of the
Leipzig Longitudinal Study of the Aged. Br J Psychiatry
2003; 182: 449-54.
4. Petersen RC, Smith GE, Kokmen E, Ivnik Rj, Tangalos EG.
Memory function in normal aging. Neurology 1992; 42:
396-401.
171
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Lectura recomendada
Martnez Lage JM, Del Ser Quijano T. Alzheimer 2004: La
pragmtica necesaria. Madrid: Aula Mdica, 2004.
172
C APTULO 17
DEMENCIA
Concepto
En el comienzo de un nuevo siglo aparece como
grave problema en el rea de salud, y sobre todo en
los pases ms avanzados, el aumento vertiginoso de
casos de sujetos afectados por una enfermedad terriblemente discapacitante como es la demencia. Es una
enfermedad ligada a la edad, por lo que uno de los
factores que han contribuido a incrementar su incidencia y prevalencia en las ltimas dcadas se deriva
del envejecimiento progresivo de la poblacin.
La demencia es un sndrome que ha de entenderse
como un declinar de las funciones superiores, entre
ellas la memoria, en relacin con el nivel previo de los
pacientes. Adicionalmente, completando el cuadro
sintomtico, se suelen sumar alteraciones psicolgicas y del comportamiento, produciendo en el sujeto
una discapacidad progresiva.
El sndrome demencial debe cumplir las siguientes
caractersticas: presentar un nivel de conciencia normal, ser adquirido y persistente en el tiempo, afectar a
diferentes funciones y ser de suficiente intensidad
como para tener repercusin en el funcionamiento
personal, laboral o social.
Epidemiologa
Se define la prevalencia de una enfermedad como el
nmero total de afectados en un momento puntual la
foto de la enfermedad. A diferencia de la incidencia,
Jorm (%)
Hofman (%)
Ritchie (%)
Ritchie (%)
60-64
0,7
0,9
65-69
1,4
1,4
1,6
1,5
70-74
2,8
4,1
2,8
3,5
5,5
4,9
6,8
8,7
13,6
75-79
5,6
80-84
11,1
13
85-89
23,6
24,5
16,4
22,4
90-94
44,8
173
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Clasificacin
La demencia es un sndrome que puede ser causado por mltiples etiologas que, a veces, ms an en
el paciente anciano, se interrelacionan (tabla 4). La
causa ms frecuente de demencia en el sujeto anciano occidental es la enfermedad de Alzheimer.
El diagnstico y clasificacin de la demencia puede
abordarse con total ortodoxia desde diferentes puntos
de vista. La clasificacin del DSM-IV, gua elaborada
por la Asociacin Americana de Psiquiatra (tabla 3) y
la de la CIE-10, de la Organizacin Mundial de la
Salud, son dos de las ms usadas internacionalmente
en estos momentos, proponiendo ambas, adems,
criterios diagnsticos estandarizados.
1. Demencias corticales
a) Enfermedad de Alzheimer (EA)
Es una enfermedad degenerativa primaria de origen
desconocido, caracterizada por la prdida de memoria de instauracin gradual y continua, con afectacin
global del resto de las funciones superiores, que con-
55-59
0,03
60-64
0,11
0,06
65-69
0,33
0,19
70-74
0,84
0,51
75-79
1,82
1,17
80-84
3,36
2,31
85-89
5,33
3,86
90-94
7,29
5,49
95
8,68
6,68
174
175
TRATADO
de GERIATRA para residentes
176
y tendencia a cadas repetidas. La rigidez y la bradicinesia son los signos ms comunes; sin embargo, el
temblor de reposo es infrecuente. Las modificaciones
en el estado mental suelen preceder a los signos motores. La respuesta a la L-dopa es muy variable. Suele
existir una sensibilidad aumentada a los antagonistas
dopaminrgicos y reacciones adversas a neurolpticos. Recientemente se han establecido criterios consensuados para el diagnstico de esta entidad (8)
(tabla 6). En el tejido cerebral se pueden objetivar
microscpicamente cuerpos de Lewy.
La demencia es comn en la enfermedad de Parkinson idioptica, con una frecuencia entre 20-50%.
Los factores que aumentan el riesgo de desarrollo de
la misma son la edad mayor de 70 aos, depresin,
confusin o psicosis con levodopa y apolipoprotena E. El sustrato patolgico de este solapamiento clnico es variable.
2. Demencias subcorticales
La denominacin de demencia subcortical se ha
aplicado a las alteraciones cognitivas que aparecen en
los pacientes con corea de Huntington, con parlisis
supranuclear progresiva o con enfermedad de Parkinson. De forma diferente a lo que suele ocurrir en las
demencias corticales, es habitual encontrar alteracin
de la marcha, rigidez, bradicinesia, movimientos anormales o afectacin de las vas largas.
La demencia por cuerpos de Lewy, segn McKeith,
se caracteriza por un deterioro cognitivo progresivo
asociado a cognicin y alerta fluctuante, alucinaciones
visuales (alucinaciones no visuales o delirios sistematizados) y parkinsonismo, con mayor frecuencia de episodios de prdida transitoria de conciencia y sncopes,
3. Demencias vasculares
La demencia vascular se define como toda demencia secundaria a muerte neuronal derivada de procesos
isqumicos o hemorrgicos. En una amplia revisin realizada en Suecia sobre mayores de 85 aos, la enfermedad vascular era la primera causa de demencia,
estando presente en el 47% de la poblacin. Presenta
mayor incidencia en varones, pacientes con hipertensin arterial, cardiopata y diabetes. Series patolgicas,
las cuales estn basadas en poblacin hospitalizada,
sugieren que el 20% de los ancianos tienen evidencia
neuropatolgica de demencia vascular en la autopsia.
La presentacin clnica vara en funcin de la localizacin y magnitud de los infartos. Se caracteriza por
Hipersensibilidad a neurolpticos.
Sncopes.
Delirios sistematizados.
Alucinaciones no visuales.
177
TRATADO
de GERIATRA para residentes
4. Demencias secundarias
Se trata de un conjunto de procesos que pueden
producir deterioro cognitivo. En el paciente anciano
hay que destacar cualquier enfermedad del sistema
nervioso central (infecciones, tumores, hematomas
subdurales, hidrocefalia a presin normal), sistmicos
o metablicos (enfermedades tiroideas, dficit vitamnico B12, etc.) y polifarmacia. Se estima que el 5% de
los pacientes de edad avanzada con demencia pre-
Diagnstico
La deteccin de deterioro cognitivo debe ser un
hecho cotidiano en el da a da de la prctica mdica.
El diagnstico de la demencia es fundamentalmente
clnico, el cual se basa en la historia clnica, la exploracin fsica y la evaluacin neuropsicolgica y funcional
(tabla 8).
La historia clnica constituye el elemento bsico en
el acercamiento diagnstico de la demencia. En ella
se deben constatar los antecedentes personales
(factores de riesgo cardiovascular, abuso de alcohol
o sustancias, antecedentes de exposicin a txicos,
traumticos, psiquitricos, neurolgicos), sociales
(nivel educativo y escolarizacin) y familiares (demencia o sndrome de Down). En el anciano es frecuente
Historia farmacolgica.
Enfermedad actual.
Exploracin fsica y neurolgica
Exploracin neuropsicolgica y funcional:
Demencia.
Bateras neuropsicolgicas.
Estudio toxicolgico.
Parlisis pseudobulbar.
Electroencefalograma.
178
Estudios genticos.
la polifarmacia; por tanto, debe realizarse una recogida exhaustiva de los medicamentos, incluyendo
dosis y fecha del inicio de los mismos e identificar si
cronolgicamente corresponde con el inicio de los
sntomas cognitivos (tabla 9). Es fundamental recoger detalladamente la forma de comienzo (aguda o
gradual), sntoma inicial, tiempo de evolucin
(meses), curso (progresivo, fluctuante, escalonado) y
sintomatologa actual, si existen o no trastornos conductuales asociados y repercusin sobre las actividades cotidianas. En el paciente con deterioro cognitivo existen dificultades para la obtencin de
informacin fidedigna, resultando de gran importancia obtenerla a travs de un familiar o cuidador, convirtindose ste en la piedra angular del proceso
diagnstico.
La exploracin deber incluir siempre una exploracin fsica exhaustiva para descartar signos de enfermedades sistmicas con presentacin atpica, con
impacto en la funcin cognitiva, y una exploracin
neurolgica lo ms completa posible buscando signos
de localidad, extrapiramidalismo, de liberacin frontal
y, sobre todo, alteraciones de la marcha.
La valoracin neuropsicolgica es una de las actividades ms importantes en el proceso del diagnstico
diferencial de las demencias. Esta valoracin puede
realizarse de forma estructurada y estandarizada,
valindose de cuestionarios o tests o de forma abierta
mediante pruebas seleccionadas en funcin de los dficit que vayamos encontrando en el paciente. La evaluacin neuropsicolgica puede alcanzar diferentes
niveles de extensin y detalle segn la complejidad de
los instrumentos que se apliquen.
a) Escalas breves cognitivas. Los instrumentos de
screening son pruebas cortas, accesibles, de
aplicacin rpida y sin necesidad de grandes
normas de utilizacin, que aportan una informacin inicial y valiosa. Entre estos instrumentos
est el Mini Mental State Examination de Folstein
(10); entre otros, se encuentran el Mental Status
Questionnaire de Khan, el test del reloj de
Shulmman (11), el Short Portable Status Questionnaire (12) y el Cognitive Capacity Screening
Examination. En este apartado podran encuadrarse, slo con finalidad esquemtica, las
entrevistas estructuradas al informador. Entre
ellas destaca el Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE). Los resultados muestran escasa influencia de variables,
como la edad, el nivel educativo y la inteligencia
previa del sujeto. La validez diagnstica de este
test para la demencia leve es incluso superior al
MMSE.
b) Escalas de evaluacin funcional. Para establecer el impacto del deterioro cognitivo sobre la
conducta cotidiana se requieren instrumentos
de evaluacin funcional, esenciales para el adecuado manejo clnico del paciente. La versin
modificada del ndice de Blessed (13) o el Functional Assessment Questionnaire se recomiendan como instrumentos de rutina en la evaluacin de las actividades de la vida diaria. En
aquellos pacientes que no presenten importante deterioro funcional se aconseja utilizar una
escala de actividades instrumentales-avanzadas de la vida diaria como el ndice de Lawton
o el Nottingham Extended LDL.
c) Bateras neuropsicolgicas. Las bateras breves son, en realidad, escalas cognitivas extensas que sistematizan una evaluacin general
del estado mental. El CAMDEX contiene un
extenso instrumento (CAMCOG) para la evaluacin cognitiva (14). Otra ampliamente utilizada es la Alzheimers Diseases Assessment
Scale (ADAS) en su forma cognitiva y no cognitiva. Entre las bateras ms amplias y extensas
se encuentran el Protocole dExamen Neuropsychologique Optimal (PENO) y el programa
179
TRATADO
de GERIATRA para residentes
3. Estudios genticos
Algoritmo diagnstico
En primer lugar, hay que confirmar el diagnstico de
demencia mediante la exclusin de otras entidades.
En segundo lugar, una vez diagnosticada la demencia,
identificar las causas potencialmente tratables o reversibles y en caso de irreversibilidad, organizar un plan
de cuidados. En resumen, debemos poner nombre
(demencia) y apellidos (Alzheimer, Lewy...) a la situacin de deterioro cognitivo (figura 1).
Existen diversas entidades con las que hay que realizar el diagnstico diferencial de demencia, como el
sndrome confusional, la depresin y el deterioro cognitivo leve.
2. Depresin
Tratamiento
En la atencin del paciente con demencia es importante el tratamiento farmacolgico de los sntomas
cognitivos y conductuales, la educacin y el soporte
de los cuidados, as como el tratamiento de las complicaciones.
181
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Deterioro funcional
No
No
No
Depresin
Sndromes focales
Seguimiento y reevaluacin
Sndrome confusional
Manejo,
seguimiento y reevaluacin
Tratamiento etiolgico
Demencia
Exploraciones complementarias:
pruebas de laboratorio y neuroimagen
Demencia secundaria
Frmacos
Metablico
Endocrino
Carencial
Infecciones
Lesin SNC
Tumores
E. depsito
Enfermedad
Alzheimer
(C. NINCDS-ADRDA)
Demencia degenerativa
Demencia vascular
Demencia
cuerpos de Lewy*
(C. McKeith)
Multiinfarto
Infarto estratgico
E. pequeo vaso
Isqumica hipxica
Hemorrgica
Otros mecanismos
(C. NINDS-AIREN)
Demencia
Frontotemporal
(C. Lund-Manchester)
Sndrome confusional
Demencia
Depresin
* Diagnstico diferencial con patologa extrapiramidal multisistmica: e. Parkinson, e. Huntington, parlisis supranuclear progresiva y
atrofia multisistmica.
182
1. Tratamiento sintomtico
Los principales correlatos patolgicos del deterioro
cognitivo en la EA son el nmero de clulas piramidales corticales, la densidad sinptica cortical, el nmero de lesiones neurofibrilares y los niveles de acetilcolinesterasa cortical. Esto ltimo es un indicador de
en qu medida el defecto colinrgico es responsable
del deterioro mental, y la intervencin sobre l puede
dar lugar a beneficios teraputicos. Aunque los defectos colinrgicos no son los nicos trastornos de la
neurotransmisin, s son los ms intensos y los que
tienen ms importancia fisiopatolgica.
El tratamiento colinrgico incluye diversas posibilidades, como son aumentar la cantidad del precursor,
inhibir la colinesterasa, estimulacin directa del receptor colinrgico y estimulacin indirecta colinrgica.
Desafortunadamente la mayora de esas opciones han
sido descartadas por sus efectos txicos. El nico
grupo con desarrollo importante es el de los inhibidores de acetilcolinesterasa (25).
El donepezilo es un inhibidor selectivo y reversible
de la acetilcolinesterasa (26). Posee una vida plasmtica larga, ofrece la ventaja de disminuir los efectos
perifricos y poder ser administrado una vez al da.
Esta condicin debe ser tenida en cuenta en caso de
intervencin quirrgica, pues el perodo de lavado es
muy largo. El tratamiento se inicia con 5 mg/da, administrados antes de acostarse, incrementando la dosis
a 10 mg/da despus de seis-ocho semanas. Sus
efectos adversos se sitan entre el 10-20% e incluyen
nuseas, vmitos, diarrea e insomnio. En diversos
estudios se observa un descenso del 4,1% en la puntuacin de la ADAS-Cog (27-28).
La rivastigmina es un inhibidor relativamente selectivo, pseudoirreversible de la acetil-colinesterasa con
una vida media plasmtica de unas 10 horas. Este frmaco ha demostrado una relativa selectividad por el
subtipo de acetilcolinesterasa G1 que se encuentra
presente en altas concentraciones en el cerebro de
pacientes con enfermedad de Alzheimer. Este frmaco
se administra dos veces al da, comenzando por una
dosis creciente de 3 mg/da durante seis-ocho semanas que se contina con dosis de 6, 9 y 12 mg/da.
En diversos estudios se ha encontrado un descenso
del 5,4% en la puntuacin del ADAS-Cog con las
dosis ms altas del frmaco (29-30).
La galantamina es un inhibidor selectivo y competitivo de acetilcolinesterasa. Otra accin farmacolgica es su modulacin alostrica de receptores nicotnicos, aumentado la transmisin colinrgica por
estimulacin presinptica (31). El frmaco se debe
administrar cada 12 horas. La dosis efectiva es de
16-24 mg/da, comenzando con la dosis de 8 mg/da
y aumentado la dosis cada mes (32). Recientemente
se ha publicado la utilidad de galantamina en el tratamiento de la demencia vascular y de pacientes con
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Clozapina
La clozapina es el arquetipo de antipsictico atpico
que ha demostrado gran eficacia en el control de sntomas psicticos, pero que presenta importantes
efectos secundarios que pueden afectar en un mayor
porcentaje a la poblacin anciana. Entre estos efectos
se encuentran la presencia de neutropenia, agranulo-
Risperidona
Dosis mxima
Dosis ancianos
NNT
NNTD
16
7-14
13-25
3-5
7-33
Olanzapina
20
10
Amisulprida
1.200
400
Clozapina
900
200
Quetiapina
750
300
Ziprasidona
160
80
Aripripazol
30
450
200
Zotepina
Haloperidol
Tiaprida
30
10
4-6
600
300
17
NNT: nmero de pacientes que es necesario tratar para conseguir resultado clnico.
NNTD: nmero de pacientes que es necesario tratar para que se presente un efecto adverso.
184
fil sobre receptores le confiere cierta actividad antidepresiva. Su farmacocintica no vara en funcin del
sexo o de la edad. El rango de dosis adecuado es de
40-120 mg/da. La informacin disponible en el
momento actual sobre su eficacia y seguridad en
poblacin anciana es escasa, as como sobre su uso
en pacientes con demencia.
Amisulpride
Tiene una selectividad dependiente de la dosis por
los receptores presinpticos D4 y postsinpticos D2.
En dosis inferiores a 300 mg/da tiene gran afinidad
por los receptores autoinhibitorios D4, producindose una liberacin de dopamina al espacio sinptico.
En dosis ms altas bloquea los receptores postsinpticos D2 con cierta selectividad por las zonas
lmbicas en lugar de las estriatales, lo que se traduce
en una menor presencia de efectos extrapiramidales.
El principal efecto secundario es la elevacin de prolactina.
3. Ansiolticos
El uso de ansiolticos puede ser til en pacientes
con demencia y sntomas de ansiedad. Otros sntomas que pueden mejorar son el insomnio, determinadas situaciones de inquietud y agitacin y algunas
alteraciones conductuales de menor gravedad. Las
benzodiazepinas de vida media corta, tipo lorazepam
u oxacepam son de primera eleccin. Se deben recomendar durante un perodo de cuatro a seis semanas y
se recomienda una suspensin gradual. Aunque estos
frmacos son tiles se han vinculado a un empeoramiento del rendimiento cognitivo, algo a evitar en la
demencia siempre que sea posible.
4. Antidepresivos
La indicacin fundamental de los antidepresivos en
la demencia es el tratamiento de los trastornos depresivos que pueden aparecer en cualquier momento
evolutivo de la enfermedad. Los efectos favorables de
los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) sobre la impulsividad y la conducta compulsiva observados en otras circunstancias clnicas pueden ser utilizados con relativo xito para tratar estados
de agitacin y agresividad, as como para determinadas conductas reiterativas.
Los ISRS, especialmente el citalopram, sertralina y
escitalopram, por su eficacia clnica y por su perfil de
seguridad se consideran los frmacos de eleccin en
el tratamiento de la depresin en pacientes con
demencia. Especial atencin merece trazodona, este
frmaco presenta acciones sedantes por lo que debe
185
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Mantenimiento mgr/da
25
10
25
10
10
37,5
50
50-200
10-40
50-200
10-40
10-40
75-150
50-100
2,5
2,5
2,5-60
2,5-60
Benzodiazepinas
Lorazepan
Oxazepan
Alprazolam
0,5
10
0,25
0,5-4
10-90
0,25-2
Antiepilpticos
Valproico
200
600-1.200
186
Bibliografa
1. Ritchie K, Kildea D, Robine JM. The relationship between age and the prevalence of senile dementia: a metaanalysis of recent data. Int J Epidemiol 1992; 21: 763-9.
2. Ritchie K, Kildea A. Is senile dementia age-related or
ageing-related? Evidence from meta-analysis of dementia
prevalence in the oldest-old. Lancet 1995; 346: 931-4.
3. Rocca WA, Hofman A, Brayne C, Breteler MMB, Clarke
M, Coope B, Copeland JR, Dartigues JF. Frequency and
distribution of Alzheimers diseases in Europe: a colla-
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
188
C APTULO 18
DELRIUM O SNDROME
CONFUSIONAL AGUDO
Introduccin
El sndrome confusional agudo (SCA) es uno de los
trastornos cognitivos ms importantes en el anciano,
tanto por su prevalencia como por su pronstico. Puede
ser la forma clnica de presentacin de patologas graves
o aparecer en el curso de ellas, a veces asociado al tratamiento farmacolgico utilizado. El desarrollo de un
SCA o delrium tiene importancia desde el punto de vista
econmico y social, ya que los enfermos requieren cuidados especiales del personal sanitario, tienen mayor
riesgo de cadas, estancias hospitalarias ms prolongadas y mayor institucionalizacin.
De todo ello deriva la necesidad de un diagnstico
correcto y precoz por parte del mdico, y, lo que es
ms, seran necesarias medidas de prevencin en
forma de protocolos dirigidos no slo al personal mdico, sino enfermera, auxiliares, cuidadores
Definicin
El SCA es un sndrome de causa orgnica, en ocasiones plurietiolgico, que se caracteriza por una alteracin
del nivel de conciencia y de la atencin, as como de diversas funciones cognitivas, como la memoria, orientacin,
pensamiento, lenguaje o percepcin. Tiene un comienzo
agudo y un curso fluctuante pudiendo durar varios dias.
Los pacientes con delrium tienen una alteracin del nivel
de atencin, est disminuida su capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atencin, adems de la alteracin de
la percepcin que puede hacer que el paciente malinterprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones, pudiendo esto condicionar su comportamiento y expresar miedo
o agresividad ante estmulos externos.
El paciente suele comenzar con desorientacin
temporo-espacial, aumento o disminucin de la actividad psicomotriz y con trastorno del ciclo vigilia-sueo.
Fases de agitacin psicomotriz y desorientacin suelen alternar con fases de somnolencia diurna. Por
tanto, el delrium suele desarrollarse durante la noche
y en lugares con escaso estmulo ambiental y desconocido para el paciente.
Todas estas caractersticas se recogen en los criterios diagnsticos del DSM IV de 2002:
Epidemiologa
Algunos estudios revelan que entre el 20 y el 40%
de los pacientes ancianos ingresados presentan un
SCA en algn momento de su estancia hospitalaria.
Es un fenmeno que cada vez se observa con mayor
frecuencia en los ancianos hospitalizados.
La incidencia y prevalencia de este trastorno varan
segn la edad, el paciente y el lugar de hospitalizacin. La incidencia aproximada del delrium est en
torno al 10-15%, y su prevalencia llega a estar entre
el 10-40% (1, 2).
La prevalencia del delrium en la poblacin general
mayor de 55 aos est en torno al 1%. Es un problema especialmente prevalente en las unidades ortopdicas y quirrgicas. Afecta al 10-52% durante el postoperatorio (el 28-61% tras ciruga ortopdica y dentro
de sta, el 50% tras ciruga de cadera). Se puede llegar a dar hasta en un 25% de las personas mayores
de 70 aos con ciruga abdominal mayor. En ciruga
general, la prevalencia se sita entre el 5 y el 11%.
Parece que afecta con mayor frecuencia a hombres,
sobre todo en la poblacin anciana. Tienen tambin
mayor predisposicin aquellos pacientes que han
sufrido un SCA previo.
Se ha estimado que la mortalidad hospitalaria de
pacientes con delrium vara del 11 al 41%, y que su
mortalidad al ao es de un 38%. El desarrollo de un
189
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Fisiopatologa
A pesar de ser un trastorno muy comn, an se
desconocen con exactitud los mecanismos fisiopatolgicos neuronales implicados. El SCA se produce por
mltiples causas orgnicas que manifiestan un cuadro
clnico comn (1, 2).
El envejecimiento normal implica una serie de cambios estructurales y metablicos cerebrales. Parece
existir un menor flujo sanguneo cerebral, hay una
reduccin en el metabolismo del cerebro y el nmero
de neuronas y la densidad de las conexiones interneuronales disminuye con la edad en muchas reas
cerebrales. El locus ceruleus y la sustancia negra parecen ser las reas ms afectadas.
En numerosos estudios se ha objetivado el descenso generalizado de la concentracin en el cerebro
de los neurotransmisores acetilcolina, dopamina,
serotonina y GABA (cido gamma aminibutrico), glutamato o triptfano (todava se desconoce su papel).
Las alteraciones de los neurotransmisores relacionados con el tlamo, la corteza prefrontal y los ganglios
basales provocan sntomas de delrium cuando se
ven afectados.
Estos cambios propios del envejecimiento hacen
que el sujeto sea ms vulnerable al desarrollo de un
delrium. Todo ello se resume en un trmino comn de
reserva cognitiva que determina la gran variabilidad
entre distintas personas en la predisposicin a desarrollar un SCA. De este modo, lesiones a nivel cerebral, como las cerebrovasculares, determinan esta reserva cognitiva.
Como hemos comentado anteriormente, se producen una serie de cambios metablicos cerebrales, con
un deterioro del metabolismo oxidativo neuronal y, por
tanto, una disfuncin de los diferentes sistemas de
neurotransmisores. El neurotransmisor que parece
tener mayor importancia es la acetilcolina, que ve
reducida su sntesis y liberacin; tambin disminuye la
serotonina, aumenta la secrecin de dopamina y se
producen neurotransmisores neurotxicos en mayor
cantidad como el glutamato.
Cuando las demandas metablicas aumentan en
una situacin de estrs como supone una enfermedad
aguda, una intervencin o cualquier patologa, el individuo con una reserva cognitiva limitada y con una
alteracin de neurotransmisores se ve desbordado, y
ello desencadena la aparicin del SCA.
ltimamente cobra importancia la relacin entre sistemas inmunolgicos y neurotransmisores. Se ha
observado que las citocinas desempean un papel
importante en la aparicin del delrium. Citocinas
como las interleucinas 2, 6 y el TNF-alfa son marcadores de envejecimiento. Estas interleucinas disminuyen la liberacin de acetilcolina.
Como en el mecanismo fisiopatolgico del desarrollo del delrium, el neurotransmisor con un papel ms
determinante es la acetilcolina, debemos tener en
cuenta que existen numerosos frmacos con actividad
anticolinrgica capaces, por tanto, de desencadenar
un SCA (tabla 1).
Llegamos a la conclusin de que no existe una
nica alteracin o disfuncin neuroqumica o metablica que explique el desarrollo del SCA, ya que puede
ser la expresin de la disfuncin de mltiples sistemas.
Codena
Mononitrato de isosorbide
Amantadna
Dexametasona
Oxazepam
Atropina
Digoxina
Pancuronio
Amitriptilina
Diltiazem
Fenobarbital
Azatioprina
Flunitrazepam
Piperacilina
Captopril
Flurazepam
Prednisonlona
Cefoxitina
Furosemida
Ranitidina
Clorazepato
Gentamicina
Teofilina
Clortalidona
Hidralazina
Tioridazina
Clindamicina
Hidroclorotiazida
Tobramicina
Ciclosporina
Hidrocortisona
Valproato sdico
Cimetidina
Hidroxicina
Warfarina
Corticosterona
Metildopa
190
Etiologa (tabla 2)
El SCA es una patologa potencialmente tratable,
por lo que es de vital importancia identificar las
causas que lo pueden producir. No obstante, con
frecuencia, es debido a la contribucin simultnea
de ms de una enfermedad mdica, de ms de una
Traumatismos.
Intoxicaciones:
Crisis epilpticas.
Hidrocefalia normotensiva.
Abstinencia:
Encefalopata hipxica.
Frmacos:
Miscelnea:
b) Enfermedades sistmicas:
Etiologa desconocida:
191
TRATADO
de GERIATRA para residentes
c) FACTORES DE VULNERABILIDAD:
Alteracin de la agudeza visual (test de
Jaeger).
Enfermedad grave (APACHE II <16).
Deterioro cognitivo: MMSE < 24.
Deshidratacin.
Cada factor se le asigna 1 punto. Riesgo
bajo: 0 puntos, riesgo intermedio 1-2 puntos,
riesgo alto: 3-4 puntos.
A veces pueden coexistir distintos factores predisponentes, aumentando la vulnerabilidad del paciente a
desarrollar un SCA.
Diagnstico
El SCA debe considerarse una urgencia mdica,
por lo que el diagnstico precoz del cuadro, de su
etiologa y de los factores de riesgo permiten prevenir
sus consecuencias y complicaciones. El diagnstico
debe basarse en una historia clnica y anamnesis
adecuadas, exhaustivas, una exploracin correcta y
metdica y la solicitud de una serie de pruebas complementarias que nos sern tiles para llegar a la
causa que ha desencadenado el delrium.
Los criterios diagnsticos ms utilizados en la actualidad son los de la DSM IV TR:
Alteracin de la conciencia con disminucin de
la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atencin adecuadamente.
Cambio de las funciones cognitivas no explicable por una demencia previa o en desarrollo:
Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje).
Desorientacin (tiempo, espacio, persona).
Alteracin del lenguaje y pensamiento desorganizado.
Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones).
La alteracin se presenta en un corto perodo
de tiempo (habitualmente horas o das) y tiende
a fluctuar a lo largo del da.
Demostracin a travs de la historia clnica, la
exploracin fsica y los exmenes complementarios de una etiologa orgnica.
Dolor.
Realizacin de pruebas diagnsticas.
Sondaje nasogstrico y vesical.
Deprivacin sensorial.
Miscelnea.
Enfermedades graves.
Deshidratacin o malnutricin.
Dependencia de alcohol o frmacos.
Defectos sensoriales: visual o auditivo.
192
Exploracin fsica:
1. Exploracin fsica general: Tratar de identificar el
factor o factores desencadenantes del SCA
(signos de deshidratacin como sequedad
mucocutnea, alteraciones metablicas, traumatismo, fiebre, infecciones, insuficiencia cardiaca, TEP, retencin aguda de orina, impactacin fecal...). La exploracin general deber
incluir una exploracin neurolgica minuciosa
(signos menngeos, crisis convulsivas, dficit
neurolgico, temblor, mioclonas...).
2. Exploracin de funciones mentales:
Atencin:
Recitar meses del ao o das de la semana en orden inverso.
Contar hacia atrs comenzando en 20.
Series de letras.
Deletrear la palabra mundo al revs.
Palabras que comiencen por una letra
determinada.
Formacin de categoras semnticas.
Orientacin:
Fecha, pas, provincia, ciudad, hospital...
Identificar personas por su nombre.
Memoria:
Fecha y lugar de nacimiento, por qu est
ingresado, recordar palabras...
Pensamiento/abstraccin: Diferencias entre
palabras, similitudes, interpretacin de proverbios, definicin de palabras comunes,
fluidez verbal.
Conciencia:
Alteracin del contenido y del nivel de
conciencia.
3. Exploracin de funciones no intelectivas.
Conducta y comportamiento: La actividad
psicomotora puede estar disminuida (ms
frecuente en ancianos) o lo ms comn,
aumentada.
Estado afectivo: Euforia, agresividad, ansiedad, temor o rabia, depresin, perplejidad,
apata, indiferencia.
Ciclo sueo-vigilia: Insomnio es lo ms
comn con empeoramiento de la confusin
durante la noche e hipersomnia diurna.
Sistema neurovegetativo: Temblor, sudoracin, taquicardia, HTA, midriasis, hipertermia, rubor facial, fiebre, incontinencia.
Exmenes complementarios:
Hemograma:
Anemia (dficit de B12, cido flico, ferropenia...).
Leucocitosis (infeccin o sepsis).
Trombopenia (PTI, CID).
Estudio de coagulacin.
Bioqumica: electrolitos, glucosa, calcio,
albmina, urea, creatinina, transaminasas,
bilirrubina, FA, CPK...
Gasometra (equilibrio cido-base): hipercapnia, acidosis metablica...
Electrocardiograma: Arritmias, IAM, hiperpotasemia, TEP...
Orina: leucocitos, nitritos en infeccin de orina.
Rx de trax: Insuficiencia cardiaca, TEP,
neumona, masas...
Electroencefalograma: Es de gran ayuda en la
evaluacin del SCA, algunos patrones electroencefalogrficos pueden orientar sobre la etiologa del proceso. Puede servir para el diagnstico diferencial con la demencia, depresin,
Anamnesis
Exploracin
fsica
NO
Exmenes
complementarios iniciales
Identificacin de la etiologa
193
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Presentacin clnica
Segn Lipowski (1), existen tres tipos clnicos de
presentacin del sndrome confusional agudo:
1. Hiperactivo:
Se caracteriza por hiperactividad, agitacin,
agresividad, confusin, alucinaciones e ideacin delirante. Se da en un 15-25%. Suele asociarse a abstinencia o intoxicacin por txicos
y al efecto anticolinrgico de algunos frmacos.
Existe una disminucin de la actividad inhibitoria del sistema GABA y un aumento de la neurotransmisin noradrenrgica.
Es el ms fcil de diagnosticar por los sntomas
tan floridos.
2. Hipoactivo:
Se da con ms frecuencia en ancianos y se
caracteriza por hipoactividad, enentecimiento
psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud aptica, inhibicin. Se debe hacer diagnstico diferencial con
la demencia y la depresin.
Es el tipo de delrium que se desarrolla en las
alteraciones metablicas. Se cree que se debe a
un aumento de la inhibicin por parte del sistema
gabargico. Se desarrolla en un 20-25%. Son los
ms difciles de identificar, pues sus sntomas no
son tan evidentes y puede pasar desapercibido
para el mdico si no se piensa en esta forma de
presentacin del sndrome confusional.
3. Mixto, hiper e hipoactivo:
Supone el 35-50% de los sndromes confusionales. Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo.
4. Inclasiflicable.
Como se dijo al principio del tema el SCA, se caracteriza por ser un cuadro donde existe una alteracin
de la conciencia y la atencin que comienza de forma
aguda y que flucta en el tiempo, adems de alterarse la memoria, el lenguaje o de aparecer alucinaciones
e ideas delirantes, con una inversin del ciclo vigiliasueo. De forma menos frecuente puede aparecer
194
Diagnstico (tabla 4)
Diagnstico diferencial (tabla 5)
En ocasiones el cuadro confusional se puede parecer sindrmicamente a otros cuadros, por lo que es
necesario realizar un buen diagnstico diferencial. La
demencia, depresin, psicosis o la ansiedad puede
desarrollar sntomas que se dan tambin en el sndrome confusional agudo.
La demencia tiene un curso progresivo, suele ser
estable, el nivel de conciencia no suele alterarse, la
atencin se afecta menos y la desorientacin aparece
en las fases ms tardas.
El trastorno de ansiedad se caracteriza por la aparicin de miedo o malestar intensos, de comienzo
brusco y que se acompaa de sntomas como sudoracin intensa, naseas, parestesias, disnea, palpitaciones, opresin torcica.
La depresin cursa con humor triste, anorexia, fatiga, apata, insomnio...
Otros cuadros menos frecuentes con los que se debe
realizar diagnstico diferencial: esquizofrenia, episodio
manaco, afasia de Wernicke, amnesia global transitoria...
Medidas de prevencin
A pesar de la importancia de tratar adecuadamente
el SCA, la medida quizs ms importante es prevenir la
aparicin del cuadro. Por ello, se han desarrollado estrategias para prevenir la aparicin del SCA en ancia-
Demencia
Psicosis
Comienzo
Sbito
Gradual
Sbito
Curso
Fluctuante con
exacerbaciones nocturnas
Progresivo
Estable
Conciencia
Disminuida
Normal
Normal
Atencin
Afectada globalmente
Normal
Cognicin
Alterado globalmente
Alterado globalmente
normal
Percepcin
Alucinaciones frecuentes,
sobre todo visuales
Alucinaciones raras
Alucinaciones frecuentes,
sobre todo auditivas
Delirios
Poco sistematizados
y fluctuantes
Ausentes
Sistematizados
Orientacin
Disminuida
Disminucin gradual
Buena
Actividad psicomotriz
Retardada,
agitada o mixta
Normal
Normal
Ancianos.
Postciruga.
Neoplasia terminal.
Pluripatologa grave.
Quemados.
Hbitos txicos.
Traumatismo previo.
Deterioro cognitivo previo y antecedente de SCA.
Ingreso en UCI, con escaso estmulo ambiental.
Si se instruye bien al personal sanitario, los sntomas prodrmicos pueden ser detectados por el personal de enfermera, pudiendo mejorar el control de
estos pacientes, al acortarse el tiempo de estancia en
el hospital y reduciendo su morbimortalidad.
Pronstico y evolucin
El delrium est claramente asociado a un mal
pronstico al alta, con un aumento de la mortalidad y
morbilidad, prolongacin de la hospitalizacin, mayor
institucionalizacin, deterioro funcional y dficit cognitivo. Puede producir la muerte hasta en un 50%
durante el ingreso. Los costes aumentan dada la peor
recuperacin del paciente y su mal pronstico.
Adems, implica una serie de complicaciones mdicas, como infecciones, TVP (trombosis venosa profunda), UPPs (lceras por presin) por encamamiento
Aunque el SCA ha sido considerado como una
entidad reversible y transitoria, la duracin y persistencia de los sntomas hacen ver que el cuadro es
ms duradero de lo que se crea. El delrium tiene peor
pronstico en aquellos pacientes con dficit cognitivo
de base. La duracin media de los sntomas suele ser
de una semana con tratamiento, aunque en ancianos
puede tardar un mes.
La mortalidad global oscila entre el 10-65%; a largo
plazo el 35% de los pacientes fallecen durante el primer ao tras haber presentado un SCA.
Complicaciones
Las ms frecuentes son:
Caidas: Deben evitarse las sujeciones mecnicas. Se recomiendan camas bajas.
lceras por presin: Cambios posturales y
movilizacin precoz en cuanto lo permita la
situacin clnica del paciente.
195
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Intervencin
Programa teraputico de actividades:
Actividades de estimulacin cognitiva.
Reminiscencia.
Juego palabra.
Habilidades.
Hechos presentes.
Programa de orientacin a la realidad:
Tabla de orientacin.
Horario.
Comunicacin reorientadora.
Privacin de sueo
Inmovilizacin
Movilizacin precoz:
Deambulacin o ejercicios motores activos tres veces al da.
Minimizar equipos que inmovilizan:
Reducir SV (sondajes vesicales) innecesarios.
Evitar restricciones.
Alargaderas de oxgeno.
Medidas psicoactivas
Dficit visual
Dficit auditivo
Deshidratacin
Tratamiento
El tratamiento debe ser rpido y sistemtico. Se
debe tratar la causa siempre que sea posible, adems
de la sintomatologa del cuadro en s.
El tratamiento incluye dos lneas:
1. Tratamiento no farmacolgico:
a) Medidas generales:
196
TRATADO
de GERIATRA para residentes
198
Bibliografa
1. Lipowski ZJ. Delirium acute status. New York: Oxford
University Press; 1990.
2. Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of
delirium in hospitalizad elderly. JAMA 1990; 113: 941-8.
3. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: A symptom of how hospital care is failing older persons and a
window to improve quality of hospital care. Am J Med
1999; 106: 565-73.
4. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older
patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-76.
5. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE. Delirium in elderly
patients: Evaluation and management. Mayo Clin Proc
1995; 70: 989-98.
Lectura recomendada
Marta Moreno J, Marta Moreno E, Pelegrin Valero C, Ramos
Paesa C. Abordaje prctico del delirium. Barcelona: Masson;
2004.
American Psychiatrytric Association. Practice guideline for
the treatmen of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999.
Chan D, Brennan N. Delirium: making the diagnosis, improving the prognosis. Geriatrics 1999; 54 (3): 28-42.
C APTULO 19
ALTERACIONES
DE LA MARCHA, INESTABILIDAD Y
CADAS
Introduccin
Al analizar los resultados de encuestas sobre envejecimiento saludable, hay un tema que preocupa a toda
la poblacin y que se repite constantemente: nadie
desea ser una carga. Y es que el valerse por s mismo
es lo que ms se estima a la hora de envejecer. Poder
ser independiente para realizar las actividades de la vida
diaria, ser capaz de desplazarse, tanto por la casa
como por la calle, es algo que no se suele apreciar
hasta que se pierde. Hay prdidas pasajeras de movilidad que en algn momento de nuestra vida hemos
experimentado todos y que dificultan el desplazamiento de forma muy importante, como pueden ser las consecutivas a cadas con lesiones, que requieran inmovilizacin con escayola o reposo, o situaciones de
desequilibrio por enfermedades agudas. Todas ellas
producen en el individuo una sensacin de inseguridad
que le hace ms dependiente durante una temporada y
precisan de una recuperacin posterior, tanto de la marcha como del equilibrio.
Con el envejecimiento, el deterioro de la marcha va a
ser progresivo y definitivo, agravado en la mayora de las
ocasiones por la presencia de diferentes enfermedades
que van haciendo acto de presencia conforme el individuo se hace mayor. Si nos fijamos en las personas que
nos rodean, es muy diferente la forma de caminar de una
de 30 aos a la de una de 50, y la de sta con la de una
de 70, y es que segn avanza la edad se modifican el
centro de gravedad, la coordinacin, los reflejos, el equilibrio, la fuerza, la flexibilidad, etc. Las alteraciones de la
marcha van a ocasionar aumento de morbilidad, riesgo
de cadas, limitacin psicolgica del anciano por miedo
a caer, y, en definitiva, son un factor de riesgo muy
importante de institucionalizacin.
La marcha normal
Para poder iniciar la marcha, es necesario partir de
una situacin de estabilidad mecnica en bipedestacin. En ella se encuentran implicados todo el sistema
musculoesqueltico y diversos reflejos posturales. Las
respuestas posturales, resultado de la integracin de
los estmulos aferentes visuales, vestibulares y propio-
ceptivos, son de carcter voluntario, aunque sometidas a ajustes inconscientes del sujeto.
La marcha normal consta de una fase esttica que
constituye el 60% de la misma y ocurre cuando una
pierna sufre carga y est en contacto con el suelo, y
una fase de balanceo o dinmica (40%) cuando
avanza la otra pierna para dar el paso siguiente.
Mientras tanto, los brazos se desplazan hacia delante y hacia atrs en direccin opuesta a la de las piernas (por ej., el brazo izquierdo se desplaza con la
pierna derecha hacia delante, mientras el brazo derecho lo hace hacia atrs).
Los componentes bsicos de la marcha son: flexin
de cadera, flexin de rodilla, interaccin de rodilla y
tobillo, rotacin de la pelvis alrededor de un eje vertical y bscula lateral de la pelvis.
En trminos generales, se puede dividir el mecanismo de la marcha en tres fases: despegue, avance y
apoyo (1):
Despegue. Mientras la rodilla se encuentra bloqueada en extensin, el sleo y los gemelos
impulsan la extremidad, levantando el taln del
suelo, al mismo tiempo que la musculatura
abductora y el cudriceps del miembro contralateral evitan que bascule la pelvis mantenindola fija.
Avance. Con la extremidad contralateral soportando toda la carga, la de referencia se eleva y
se desplaza hacia delante. Para ello se flexionan
progresivamente la cadera y la rodilla, mientras
que el tobillo y el pie se van extendiendo paulatinamente para evitar el roce con el suelo.
Apoyo en el suelo. Se inicia con el taln e inmediatamente implica a la totalidad de la planta del
pie, manteniendo la rodilla ligeramente flexionada. En este momento comienza la fase de despegue de la extremidad contralateral.
Al explorar la marcha de un individuo, deberemos
fijarnos tanto en sus componentes espaciales, como
temporales que van a sufrir cambios en funcin de la
edad, sexo, hbito corporal, movilidad, fuerza y tipo
de calzado. Dentro de los temporales, tenemos los
siguientes:
199
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Disminucin de la cadencia.
Tipos de marcha
La etiologa de los trastornos de la marcha es multifactorial y, por ello, va a ser fundamental aprender a
explorarla lo mejor posible. No obstante, la mera
observacin nos va a orientar hacia el origen del trastorno predominante. A continuacin enumeramos las
marchas ms caractersticas.
Por problemas neurolgicos
Afectan al 20-50% de las personas mayores y son
una de las causas ms comunes de cadas.
Marcha hemipljica o de segador (tambin llamada helicpoda). Est causada por hemiplejia
o paresia de extremidad inferior como consecuencia de un ictus u otra lesin cerebral. La
extremidad inferior est flexionada a la cadera y
extendida a la rodilla y el pie en flexin plantar.
La persona tiene que balancear la pierna en un
arco hacia fuera para asegurar el despegue (circunduccin). A la vez hay flexin lateral del tronco hacia el lado sano. Mantienen una base de
sustentacin pequea y, por lo tanto, riesgo alto
de cadas.
Marcha en tijeras. Es un tipo de circunduccin bilateral. Las piernas se cruzan al caminar.
Los dorsiflexores del tobillo estn dbiles y los
pies rascan el suelo. Pasos cortos y mucho
esfuerzo. Las causas ms comunes son la
espondilosis cervical y el infarto lacunar
(demencia multiinfarto).
Marcha parkinsoniana o festinante. La marcha
tpica de la enfermedad de Parkinson es bradicintica, con pasos cortos y muy lentos y mal
despegamiento del suelo. La persona camina manteniendo flexin de caderas, rodillas y codos, inclinacin
del tronco hacia delante y ausencia de oscilaciones de
los brazos. Suele haber prdida de equilibrio hacia
delante, puesto que el cuerpo comienza a moverse
antes que los pies. Con la progresin del movimiento,
los pasos se suelen hacer ms rpidos y, a veces, tienen dificultades para parar, pudiendo perder el equilibrio con mucha facilidad.
Marcha de danzante. Movimientos de piernas
y brazos sin comps. Tpica de la corea.
Marcha aprxica. Suele aparecer en alteraciones del lbulo frontal. Se caracteriza por base
de sustentacin ancha, postura ligeramente flexionada y pasos pequeos, vacilantes y arrastrados. Son enfermos que, aunque se mueven
bien en la cama, la iniciacin de la marcha suele
ser muy difcil, quedando pegados al suelo,
pudiendo oscilar y caer al realizar el esfuerzo de
levantar el pie. Despus de unos pocos pasos,
la marcha mejora, aunque en cualquier momento pueden parar bruscamente y, tras unos
segundos, continuar caminando. Puede aparecer en enfermos de Alzheimer, demencia de origen vascular o hidrocefalia normotensiva. Las
personas con apraxia de la marcha no pueden
procesar los impulsos nerviosos para realizar
actividades de forma correcta, incluso aunque
la fuerza y sensibilidad sean adecuadas. La
alteracin de la marcha en la vejez es una forma
moderada de apraxia frontal.
Marcha atxica (taloneante).. Tpica de lesiones
cordonales posteriores. Base amplia y pisadas
fuertes. Suele haber una prdida del sentido de
la posicin, por lo que estas personas no saben
dnde estn sus pies y los lanzan hacia delante y al exterior. Los talones tocan primero el
suelo y se oye la patada. Miran continuamente
la posicin de sus piernas. Suelen tener Romberg positivo y problemas de equilibrio, tambalendose de lado a lado. En personas ancianas
suele aparecer en dficit importantes de B12,
degeneracin espinocerebelar y espondilosis
cervical.
Marcha atxica cerebelar. Base ancha con
pasos pequeos, irregulares e inseguros. Se
acompaa de titubeos y tambaleos a un lado,
hacia delante o hacia atrs. Suele aparecer en
alcoholismo crnico, atrofia espinocerebelar y
parlisis supranuclear progresiva, pero tambin
en hipotiroidismo y toxicidad por hipnticos y
sedantes.
Marcha vestibular, en estrella o brjula. Los
pacientes que presentan esta alteracin de la
marcha, cuando se les pide que caminen unos
pasos hacia delante y los mismos hacia atrs,
van produciendo una desviacin angular que
TRATADO
de GERIATRA para residentes
La situacin funcional del anciano hace que prevalezcan unos factores u otros. En ancianos vigorosos,
los factores ambientales son los que fundamentalmente determinan el riesgo de cada, mientras que en
el anciano frgil prevalecen los intrnsecos, como las
alteraciones de la marcha y el equilibrio. El estudio
ICARE (4) demostr que las cadas en los ancianos
con buen estado de salud y que envejecen con xito
son mucho ms violentas en comparacin con las
sufridas por los ancianos frgiles.
Factores intrnsecos
Son los cambios y trastornos relacionados con el
envejecimiento que afectan a las funciones necesarias
para mantener el equilibrio. Estas funciones son: la
propioceptiva, la vestibular y la visual que se integran
a nivel del cerebelo. Tambin son importantes en este
sentido la funcin musculoesqueltica y la cognitiva.
Existen dos factores de riesgo directamente relacionados con la posibilidad de sufrir una cada: la disminucin del dimetro de la pantorrilla y la imposibilidad
para mantenerse sobre una pierna durante cinco
segundos. Estas dos circunstancias, habitualmente
relacionadas entre s, traducen dos mecanismos fisiopatolgicos relacionados en una cada. Por un lado,
una disminucin en la capacidad de respuesta y/o
velocidad del arco reflejo responsable del mantenimiento del equilibrio, y, por otro, la atrofia muscular y
la deficiente mecnica articular que dificultan la ejecucin de una respuesta rpida.
Ambos procesos nos llevan al concepto de cada
en dos tiempos en la que el trastorno del equilibrio
acta como desencadenante y los trastornos musculoesquelticos condicionan una ausencia o deficiencia
de mecanismo compensador.
Analizamos a continuacin algunos factores que
pueden predisponer a las cadas:
Alteraciones oculares: La deprivacin visual
contribuye en un 50% a la inestabilidad. Los
problemas visuales se relacionan con el 2550% de las cadas (5). El envejecimiento habitualmente supone la aparicin de cataratas, disminucin de la percepcin y agudeza visual,
disminucin de la capacidad para discriminar
colores, trastornos en la tolerancia a la luz y
adaptacin a la oscuridad. Se calcula que un
anciano de 80 aos ha perdido un 80% de su
agudeza visual.
Alteraciones vestibulares: Con la edad se produce una prdida de cilios en el odo interno,
angioesclerosis y alteraciones bioelctricas que
se traducen en una respuesta deficiente del
reflejo vestbulo-ocular (ayuda a mantener el
equilibrio durante el movimiento) y del reflejo de
enderezamiento.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Factores extrnsecos
Nos referimos en este apartado a los factores
ambientales que acompaan a la cada. En general,
actan como factor coadyuvante o agravante de los
factores intrnsecos anteriormente descritos. Podemos decir que un anciano frgil est en riesgo de
padecer una cada incluso en un ambiente seguro.
Enumeramos a continuacin los principales factores de riesgo extrnsecos:
En el domicilio. Suelos irregulares, deslizantes,
muy pulidos, con desniveles, presencia de
alfombras, cables u otros elementos no fijos.
Calzado inadecuado no cerrado y sin sujecin
firme al pie (8). Iluminacin insuficiente o excesivamente brillante. Escaleras sin pasamanos,
peldaos altos o de altura irregular y ausencia
de descansillos. Lavabos y retretes muy bajos,
ausencia de barras de ducha y aseo. Camas
altas y estrechas, objetos en el suelo, muebles
con ruedas o mesillas de noche que obstruyen
el paso. Asientos sin reposabrazos.
En la calle. Aceras estrechas, con desniveles y
obstculos; pavimento defectuoso, mal conservado o deslizante; semforos de breve duracin, bancos a una altura excesivamente alta o
baja, etc.
En los medios de transporte. Escaleras de acceso excesivamente altas, movimientos bruscos
del vehculo, tiempos cortos para entrar o salir.
204
las fracturas ms frecuentes se producen en las extremidades superiores (al colocar la mano). Por encima
de esta edad, son ms frecuentes en los miembros
inferiores por prdida del reflejo de apoyo (1%, de
cadera; este porcentaje aumenta al 3,2% si hablamos
de mujeres mayores de 85 aos). Al igual que en el
resto de fracturas, la incidencia de fractura de cadera
aumenta con la edad y en el sexo femenino. La fractura de cadera es la principal causa de mortalidad
relacionada con cadas. Dicha mortalidad se debe a la
comorbilidad y a las complicaciones derivadas de la
inmovilidad.
Los factores de riesgo asociados a fractura de cadera son: osteoporosis, cadas de repeticin, vida sedentaria, tabaco, IMC bajo o prdida de peso importante
por encima de los 50 aos, consumo de psicofrmacos, enfermedades neuropsiquitricas, disminucin de
la agudeza visual e institucionalizacin.
Psicolgicas
La ms importante es el sndrome postcada, que
se caracteriza por miedo a volver a caer. Esto supone
una serie de cambios de comportamiento que se traducen en una disminucin de las actividades fsicas
habituales y sociales. Entre el 9 y el 26% de las personas que han sufrido una cada reconocen que sta
ha cambiado su vida.
Inicialmente, el dolor por las contusiones acta de
factor limitante de la movilidad. El segundo elemento
que interviene es la ansiedad y el miedo a presentar
una nueva cada. A su vez, la familia puede ejercer un
papel de sobreproteccin negativa, aceptando la limitacin de la movilidad como algo inherente al propio
envejecimiento. Todo ello se traduce en una disminucin de la marcha, limitacin para realizar las actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria, prdida
de autonoma y, por tanto, aumenta la probabilidad de
institucionalizacin. La reduccin de la movilidad favorece la rigidez de las articulaciones y la debilidad, lo
que, a su vez, compromete an ms la movilidad. La
ruptura de este crculo vicioso se basa en la movilizacin y rehabilitacin precoz tras la cada.
Socioeconmicas
Las cadas generan unos costes directos e indirectos. Los ancianos que han sufrido una o ms cadas
visitan con mayor frecuencia a su mdico, acuden ms
a los servicios de urgencias, ingresan ms frecuentemente en hospitales y residencias geritricas independientemente de la edad y sexo. El hecho de requerir
hospitalizacin tras una cada tambin se asocia a institucionalizacin. El 50% de las camas de los servicios
de traumatologa estn ocupadas por ancianos, y la
mitad de ellos, con fractura de cadera. Los costes indirectos derivan de un aumento de la necesidad de cui-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Esfera mental y psicoafectiva. Tanto el deterioro cognitivo como los estados depresivos
son situaciones que se asocian a cadas.
Esfera social. Apoyo familiar presente, convivencia y recursos sociales de que dispone
el paciente, as como las caractersticas de
la vivienda.
3. Exploracin cardiovascular. Pulso arterial perifrico y carotdeo, deteccin de soplos, tercero y
cuarto tono, arritmias y toma de TA (tensin
arterial). Es importante en este apartado descartar la presencia de hipotensin ortosttica
mediante el test de Schellong: consiste en la
toma de TA en decbito supino y posteriormente en bipedestacin, considerando un resultado
positivo la disminucin de 20 mmHg en la TAS.
4. Exploracin neurolgica. Con ella podemos
detectar los dficit focales neurolgicos, alteraciones cerebelosas, parkinsonismo y otros
eventos que favorecen las cadas en el anciano.
Debemos explorar la funcin cognitiva, pares
craneales, sistema motor, reflejos osteotendinosos, sistema sensitivo, signos de extrapiramidalismo y sntomas cerebelosos.
5. Exploracin del sistema locomotor. Valoraremos la deformidad, presencia de dolor y
amplitud de movimiento de las articulaciones,
alteraciones de los pies, atrofia y prdida de
fuerza muscular. Para la evaluacin de la fuerza muscular en extremidades inferiores, podemos realizar:
Valoracin de flexores plantares. Paciente
en apoyo unipodal, ponindose de puntillas
entre cinco y diez veces; se repite el ejercicio con las dos piernas.
Valoracin de extensores de la cadera.
Paciente en decbito prono levantando una
pierna hacia el techo entre tres y cinco
veces, repitiendo el ejercicio con la pierna
contraria.
Valoracin de abductores de la cadera.
Paciente de pie frente al respaldo de una
silla, utilizando sus dedos para apoyarse en
la misma. Lentamente levanta una pierna
durante cinco segundos y repitindolo con
la pierna contraria. La cada de la pelvis
hacia el lado que no carga el peso indica
debilidad muscular.
6. Exploracin de los rganos de los sentidos.
Podemos valorar la agudeza visual de un modo
sencillo mediante un optotipo en forma de cartel con letras. Si no disponemos de este sistema, podemos emplear la campimetra por confrontacin que nos permite detectar de forma
grosera cuadrantapnosias, hemianopsias y dis206
minucin concntrica del campo visual. El examen de fondo de ojo permite detectar la presencia de retinopata diabtica o hipertensiva.
Debemos tambin recoger en la anamnesis el
antecedente de ciruga o traumatismo ocular.
Para la valoracin auditiva, debemos realizar
siempre una otoscopia. sta nos permite descartar la presencia de cuerpos extraos o tapones de cerumen en el conducto auditivo externo, muy frecuentes en la poblacin anciana.
7. Trastornos del equilibrio y de la marcha. El
inters de evaluar un trastorno de la marcha
est en poder llegar a conocer el mecanismo
por el que se ha producido y la entidad responsable del mismo, todo ello encaminado a instaurar un tratamiento. Un inters mayor si cabe
y, por supuesto derivado de lo anterior, radica
en conocer el riesgo de cadas del individuo
examinado o, en su defecto, poder evitar al
mximo la reincidencia de las mismas. Los trastornos del equilibrio y de la marcha se consideran los factores ms determinantes para el riesgo de cadas. Dependen de estructuras
interrelacionadas: sistema visual, vestibular y
propioceptivo. El control postural bsico y los
sistemas propioceptivo y vestibular se evalan
por medio del test de Romberg (valoraremos las
oscilaciones del paciente de pie con los pies
juntos y los ojos cerrados). Otras pruebas para
la valoracin del equilibrio son la estacin unipodal y la marcha en tndem. Podemos decir
que el control postural intrnseco es bueno, si el
paciente puede mantenerse sobre un pie
durante 30 segundos con los ojos abiertos y
caminar en tndem durante 3-4 metros. La permanencia durante menos de 5 segundos en
estacin unipodal se considera un signo de fragilidad en el anciano. Es un factor de riesgo de
cada con traumatismo en los ancianos con
buen estado de salud. El riesgo de cada grave
que requiera asistencia se multiplica por tres.
Estos ancianos no pueden recuperar el equilibrio cuando resbalan.
Otras pruebas sencillas de realizar son las
siguientes:
Escala de Tinetti. Consta de dos subescalas
para la marcha y para el equilibrio. Identifica
individuos con alto riesgo de cadas, pero
no detecta pequeos cambios. Puntuaciones entre 19 y 24 representan riesgo de cadas, siendo ste elevado por debajo de 19.
Segn datos del estudio ICARE (4), los sujetos con trastornos del equilibrio o de la marcha que presentan un nmero mayor de cadas son con mayor frecuencia mujeres. De
aquellas mujeres que presentaron en dicho
Circunstancias de la cada
Valoracin movilidad
Valoracin de comorbilidad
y problemas mdicos agudos
Historia farmacolgica
Valoracin mental.
Nervios perifricos.
Reflejos.
Fuerza muscular.
Propiocepcin.
Tomado de Clerencia Sierra M y Lpez Fornis A. Osteoporosis. Medidas no farmacolgicas. En: Gua de buena prctica clnica
en Geriatra: osteoporosis. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa; 2004.
207
TRATADO
de GERIATRA para residentes
cen los factores de riesgo y, por tanto, donde ms rentable resultan las distintas estrategias preventivas.
Los objetivos de la prevencin de cadas son conseguir la mxima movilidad del anciano, reducir el riesgo de cadas y su morbimortalidad. Como en otros
aspectos de la geriatra, el abordaje debe ser interdisciplinar, coexistiendo actuaciones mdicas, rehabilitadoras, psicosociales y del entorno ambiental.
Prevencin primaria
Educacin para la salud. Son todas aquellas
actuaciones que tienen como objetivo promover un estado fsico, mental y social ptimo de
la poblacin, as como la prevencin de enfermedades. La promocin de la salud en la persona mayor tiene como objetivo ltimo prolongar el perodo de vida independiente, potenciar
la calidad y mantener al individuo en su entorno
el mayor tiempo posible. Para ello, el mdico
debe recomendar e informar sobre los beneficios de la realizacin de ejercicio fsico. Se ha
comprobado que ste mejora la composicin
corporal, disminuye las cadas, incrementa la
fuerza, reduce la depresin, mejora el dolor
artrsico, aumenta la longevidad, reduce el riesgo de diabetes y enfermedad coronaria. Se
recomienda realizar ejercicios de intensidad
leve-moderada, en funcin de las circunstancias de cada individuo, durante dos o tres
veces por semana. Se ha demostrado que la
realizacin de taichi durante largo tiempo tiene
efectos favorables sobre el control del equilibrio,
flexibilidad y estado fsico cardiovascular. No
obstante, aunque hay buena evidencia sobre
los beneficios del ejercicio fsico en la prevencin de cadas, los expertos no han conseguido
determinar qu tipo de ejercicio es el ms adecuado (10). Tambin estaremos realizando prevencin primaria al recomendar la revisin
peridica de gafas y audfonos, uso correcto de
bastones, andadores y sillas de ruedas, asegurndonos que se adaptan a las necesidades
de cada paciente.
Aumento de la seguridad ambiental. Consiste
en la correccin de los factores de riesgo extrnsecos enumerados en el apartado de etiologa
de las cadas.
Deteccin precoz de determinadas patologas.
La comorbilidad de un anciano es el factor ms
determinante en la gnesis de una cada. Las
alteraciones de la marcha y el equilibrio pueden
ser un factor predictor de futuras cadas. Nos
ayuda al diagnstico el test de apoyo unipodal,
timed get up and go, alcance funcional y test de
Tinetti de equilibrio y de la marcha que ya fueron explicados en el apartado correspondiente.
208
Prevencin secundaria
Destinada a prevenir nuevas cadas en aquellos
ancianos que previamente ya han sufrido alguna. Su
finalidad es actuar a nivel de las causas que la han
generado. Se trata de un punto muy importante de la
prevencin, pues recordemos que el haber presentado una cada es el principal factor de riesgo para que
se produzca otra. Incluye:
Valoracin de factores intrnsecos y extrnsecos
relacionados.
Correccin de las causas.
Prevencin terciaria
Son todas aquellas actuaciones que tratan de disminuir la incapacidad desencadenada por una cada.
Podemos actuar a distintos niveles:
Adecuado tratamiento de las complicaciones
fsicas y psicolgicas de la cada. Dentro de las
complicaciones fsicas, tiene especial importancia por su elevada incidencia, el tratamiento de
la fractura de cadera. El tratamiento inicial es
quirrgico, debiendo iniciar el tratamiento rehabilitador lo ms precozmente posible. Podemos
iniciar la sedestacin al segundo o tercer da
tras la intervencin, durante perodos no superiores a tres horas. La bipedestacin, si la fractura es estable, se inicia en la primera semana.
En este tiempo tambin debemos ensear al
paciente a realizar transferencias (cama-silln,
silln-bipedestacin...). La reeducacin de la
marcha ha de ser progresiva, empleando ayudas tcnicas si es necesario (paralelas, andadores, bastn...). El empleo de protectores de
cadera resulta en la actualidad controvertido.
Consiste en la colocacin de un almohadillado
en la zona de ambos trocnteres que absorben
la energa del impacto y amortiguan la cada. Se
han realizado numerosos estudios sobre este
tema, mostrando resultados contradictorios.
Estn indicados en un grupo concreto de
pacientes donde han demostrado mayor utilidad: pacientes institucionalizados, con osteoporosis y alto riesgo de caer (marcha y equilibrio
alterado y debilidad muscular) y dentro de un
programa de intervencin completo. Como
inconvenientes encontramos la alta tasa de
abandonos, favorecen la incontinencia de
urgencia y los ancianos necesitan ms ayuda
para vestirse.
Rehabilitacin de la marcha y el equilibrio. El
principal objetivo de la rehabilitacin en el anciano es la restauracin del estado funcional y
social ptimo, es decir, independencia para la
deambulacin y realizacin de las actividades
Bibliografa
Lectura recomendada
1. Rein Tideiksaar. Causes of falling. En: Rein Tideiksaar, editor. Falling in old age. Prevention and Management. New
York: Springer Publishing Company; 1997. p. 52-143.
2. Carey BJ, Potter JF. Cardiovascular causes of falls. Age
Ageing 2001; 30: 419-24.
3. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for fall
among elderly persons living in the community. N Engl J
Med 1988; 319: 1701-7.
4. Vellas B, Faisant C, Lauque S, Sedeuilh M. Estudio ICARE:
investigacin de la cada accidental. Estudio epidemiolgico. En: Vellas B, Lafont C, Allard M, Albarede JL,
editores. Trastornos de la postura y riesgos de cada.
Del envejecimiento satisfactorio a la prdida de autonoma. Barcelona: Glosa;1995. p. 15-28.
5. Harword Rh. Visual problems and falls. Age Ageing
2001; 30: 13-8.
209
C APTULO 20
INMOVILIDAD
Definiciones
Movilidad. Capacidad de desplazamiento en el
medio. La capacidad de movilizacin es un indicador del nivel de salud del anciano y de su calidad de vida.
Inmovilidad. Disminucin de la capacidad para
desempear actividades de la vida diaria por
deterioro de las funciones motoras.
Deterioro funcional. Restriccin en la capacidad de realizacin de actividades esenciales
para la vida diaria (sin repercusin en otros sistemas).
Sndrome de inmovilidad. Va comn de presentacin de enfermedad, generada por una serie
de cambios fisiopatolgicos en mltiples sistemas condicionados por la inmovilidad y el desuso acompaante. Es un cuadro clnico generalmente multifactorial, potencialmente reversible y
prevenible.
En todo sndrome de inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero no todo deterioro funcional aboca
en un sndrome de inmovilidad.
Epidemiologa
Aproximadamente un 18% de las personas mayores de 65 aos presentan dificultades para movilizarse
sin ayuda. Asimismo, un 50% de los mayores de 75
aos tienen problemas para salir del domicilio.
A nivel hospitalario, un 59% de los ancianos ingresados en unidades de agudos inician dependencia en
una nueva AVD (actividad de la vida diaria).
De los ancianos con inmovilidad aguda, entendida
como la prdida rpida de la independencia en la
movilidad durante un mnimo de tres das, el 33%
muere en un plazo de tres meses y ms de un 50% a
los 12 meses.
Teniendo en cuenta todo lo mencionado, ante cualquier deterioro fsico inicial se hace necesaria una evaluacin completa y urgente para determinar las causas,
la posible reversibilidad y la prevencin o tratamiento
de las complicaciones asociadas, lo ms precozmente
posible.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Sistema digestivo
Disminuye el apetito, puede existir reflujo gastroesofgico y estreimiento.
Sistema genitourinario
Se favorece la aparicin de clculos, incontinencia
urinaria funcional e ITU (infeccin del tracto urinario).
Sistema endocrino
Puede haber hiperglucemia por resistencia a insulina.
Piel
Factores predisponentes
Existen mltiples factores que favorecen la inmovilidad en el anciano que pueden dividirse en intrnsecos
(cambios relacionados con el envejecimiento y patologa de cada persona) y extrnsecos. Tablas 1 y 2.
Exploracin de la movilidad
Para explorar la movilidad del paciente, ste debe
llevar su calzado y vestido habituales y usar los dispositivos de ayuda que utilice habitualmente.
La exploracin de la movilidad comprende:
Para identificar de forma precoz prdidas funcionales ser importante valorar el equilibrio del paciente
anciano en tndem (situando un pie delante del otro) o
semitndem (pies paralelos pero medio pie por delante del otro), tambin habra que valorar la marcha (tipo
y tiempo) mediante la observacin de la deambulacin
en un espacio de unos 2,5 m, la capacidad para levantarse de una silla sin apoyarse y ms detalladamente
mediante la escala de Tinetti o el test up and go.
Riesgos y contraindicaciones
de la movilizacin
Los riesgos dependern de la intensidad y la duracin de los ejercicios incluyendo: cansancio extremo,
HTA (hipertensin arterial), muerte sbita, IAM (infarto
Prevencin secundaria
Una vez instaurada la inmovilidad es muy importante la deteccin precoz. Para muchos ancianos
este deterioro funcional supone el inicio de la fragilidad. La presentacin del sndrome de inmovilidad
puede ser variable, encontrando casos agudos o insidiosos.
Una vez detectada la clnica se puede incluir una
serie de adaptaciones del entorno que favorezcan los
desplazamientos y estimulen el mantenimiento de la
autonoma. Dentro de estas medidas se incluyen: evitar barreras arquitectnicas, mantener el nivel sensorial, adaptaciones tcnicas, estimular la independencia
de las actividades bsicas de la vida diaria y de las instrumentales, as como monitorizar peridicamente los
cambios en las mismas.
A nivel prctico habra que tener en cuenta los
siguientes aspectos:
Puertas: tener en cuenta la amplitud, el peso y
la facilidad para abrirlas o cerrarlas.
Habitaciones y pasillos: tener en cuenta su
amplitud si es precisa la movilizacin en sillas
de ruedas o con ayuda de caminadores.
Mobiliario: retirar los muebles que puedan interferir en la deambulacin, as como colocarlos
estratgicamente como ayuda o punto de
apoyo durante la misma.
Barandillas: uso en pasillos para apoyarse.
Iluminacin: adecuada, con interruptores en
lugares accesibles y cmodos.
Suelo: eliminacin de alfombras, cables o cordones que favorezcan las cadas. Valorar el uso
213
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Deambulacin
Se iniciar en la habitacin con la ayuda tcnica
ms adecuada a cada caso: inicialmente con ayuda
de un caminador y, despus, muleta o bastn.
Ayudas tcnicas
Bastones
Soportan el 15-20% del peso corporal y han de utilizarse con la extremidad contraria al lado afecto. La
altura debe ser individualizada, y para calcularla se
puede medir desde el suelo a la apfisis estiloides del
cbito. Est indicado en patologa articular o neurolgica para aligerar el dolor articular secundario a la marcha, aumentar la base de sustentacin si existe inestabilidad, compensar deformidades o como punto de
referencia en dficit sensoriales. Puede tener uno o
varios puntos de apoyo.
Muletas
Tambin conocidas como bastn ingls. En caso
de debilidad muscular de ambas EEII, imposibilidad de
apoyar una de las dos EEII o afectacin importante del
equilibrio.
Pueden aguantar todo el peso del cuerpo, proporcionan ms sujecin, descarga y estabilidad. Hay dos
tipos: las que se ajustan al codo y las axilares que,
como complicacin, pueden producir lesin del plexo
braquial. Su uso aumenta el gasto de energa en la
deambulacin hasta un 60%, por lo que hay que potenciar la fuerza y resistencia de extremidades y tronco.
Caminadores
Se recomienda su uso en perodos prolongados de
inmovilidad, con debilidad generalizada o si la marcha no
es estable. Aguantan el peso de una extremidad inferior,
pero no todo el peso del cuerpo. Existen diferentes tipos:
con asiento, cesta, plegables, de cuatro patas, con ruedas (indicados si hay dolor en hombros o tendencia a la
retropulsin, pero si hay riesgo de antepulsin estn
contraindicados por el riesgo de cadas), etc.
El caminador produce una marcha en tres tiempos:
primero avanza el caminador, despus una de las EEII
y despus la otra.
Sillas de ruedas
Tienen que adaptarse a la constitucin, peso, discapacidad y pronstico del paciente. La silla tiene que
ser cmoda, estable y distribuir las presiones de forma
adecuada, as como facilitar las transferencias. La
estabilidad se consigue con la cabeza y cuello en posicin vertical, caderas flexionadas a 100, caderas en
ligera abduccin y hombros en rotacin interna, con
los brazos y pies apoyados y la espalda ligeramente
inclinada hacia atrs.
215
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bibliografa
1. Prez E, Blanco E. El paciente con sndrome de inmovilidad. En: Macias Nez JF, Guilln Llera F, Ribera Casado JM, editores. Geriatra desde el principio. Barcelona:
Glosa; 2001. p. 179-84.
2. Carbonell A. Sndrome de inmovilidad. En: Monografas
de Geriatra y Gerontologa. Madrid: Aula Mdica; 1999;
1 (1).
3. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa: Sndrome de inmovilidad. Grandes Sndromes Geritricos. 4.
Unidad Didctica.
4. Blocker W. Independencia funcional mediante la movilizacin. Modern Geriatrics (edicin espaola) 1998; 4 (5):
181-85.
5. Judge J. Actividad fsica. Abordaje del paciente de edad
avanzada. En: Geriatrics Review Syllabus. 4. ed. American Geriatrics Society. Medical Trenes, SL; 2001.
p. 17-23.
6. Buchner D. Actividad fsica. En: Geriatrics Review Syllabus. 4. ed. American Geriatrics Society. Medical Trenes, SL; 2001. p. 37-44.
7. Bermejo L. Adaptacin de la vivienda en la persona de
edad. En: Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, editor. El Servicio de Ayuda a Domicilio. Madrid:
Editorial Mdica Panamericana; 1997. p. 319-30.
216
Lectura recomendada
Salom J. Rehabilitacin en Geriatra. Geriatrika 1996; 12 (5):
53-7.
Vzquez Pedrazuela C, Lzaro del Nogal M, Verdejo Bravo
C, Royuela Arte T, Torrijos Torrijos M, Ribera Casado JM.
Immobility syndrome in patients being care for a home care
unit. An Med Interna 1995; 12 (10): 489-91.
Snchez P. Complicaciones secundarias a la inmovilidad en
el anciano. Rev Gerontol 1995; 5: 345-52.
Salgado Alba A, Gonzlez Montalvo JI. Fundamentos prcticos de la asistencia al anciano. Barcelona: Masson; 1996.
Garca Arilla E, Fernndez E. Deterioro funcional. En: Programa de Formacin Geriatra Atencin Primaria. Madrid:
Edimsa; 2005.
C APTULO 21
Epidemiologa
La incidencia y prevalencia de las UPP vara ampliamente dependiendo de su ubicacin. Diversos estudios estiman que entre un 3-11% de los pacientes que
ingresan en los hospitales desarrollan UPP; cerca del
70% de stas se producen en las primeras dos semanas de hospitalizacin.
La incidencia de UPP en la comunidad se cifra en
1,7% anual en edades comprendidas entre los 55-69
aos y 3,3% entre 70-75 aos. En las residencias
asistidas oscila en torno al 9,5% en el primer mes de
estancia, y hasta el 20,4% a los dos aos.
Los pacientes con UPP tienen una mortalidad hospitalaria del 23-27%, y el riesgo de muerte aumenta de
2 a 5 veces en las residencias asistidas.
Por tanto, el mejor cuidado de las UPP es su prevencin, estimndose que al menos el 95% de las
mismas son evitables (11, 13).
Fisiopatologa
Las UPP se producen como consecuencia del
aplastamiento tisular entre una prominencia sea y la
superficie externa durante un perodo prolongado.
La presin capilar mxima se cifra en torno a los
20 mm Hg, y la presin tisular media entre los 16-33 mm
Hg. Presiones superiores ejercidas sobre un rea concreta durante un tiempo prolongado desencadenan un
proceso isqumico que, si no se revierte a tiempo, origina la muerte celular y su necrosis.
En la formacin de la UPP parece tener ms importancia la continuidad en la presin que la intensidad de
la misma, ya que la piel puede soportar presiones ele217
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Friccin
Falta de higiene.
Arrugas en la ropa.
Objetos de roce.
Inmovilidad por dolor, fatiga.
d) Del entorno
Factores de riesgo
a) Fisiopatolgicos
Lesiones cutneas: envejecimiento y patolgicas.
Trastornos del transporte de oxgeno: Insuficiencia vascular perifrica, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
Dficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin.
Alteraciones del estado de conciencia: frmacos, confusin, coma.
Dficit motor: ACV (accidente cerebrovascular),
fracturas.
Dficit sensoriales: prdida de la sensibilidad
trmica y dolor.
Alteraciones de la eliminacin: urinaria y fecal.
Valoracin clnica
Es esencialmente interdisciplinaria, desempeando
el personal de enfermera un papel primordial.
Hiperflexin cervical
Dificultades respiratorias
Escara en el
codo
Escara en el taln
Equino
Cifosis
lumbar
Escara sacra
218
Sonda urinaria
estrangulada bajo la piel
Vrtebras
Omplato
Codos
Caderas
Sacro
Nalgas
Rodillas
Talones
2. Valoracin de la lesin
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario
una valoracin integral y llevar a cabo un enfoque sistemtico que incluya:
a) Localizacin y nmero de lesiones: Los trocnteres, el sacro, glteos y talones son las localizaciones ms frecuentes.
b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.
Estadio I: eritema cutneo que no palidece.
En paciente de piel oscura observar edema,
induracin, decoloracin, calor local.
Estadio II: lcera superficial que tiene
aspecto de abrasin, ampolla o crter
UPP: lceras por presin.
Estado mental
Movilidad
Actividad
Incontinencia
4. Bueno
4. Alerta
4. Completa
4. Deambula
4. No
3. Aceptable
3. Aptico
3. Algo limitada
3. Con ayuda
3. Ocasional
2. Deficiente
2. Confuso
2. Muy limitada
2. Silla de ruedas
2. Habitual
1. Muy deficiente
1. Estupor
1. Inmvil
1. Encamado
1. Doble incontinencia
219
TRATADO
de GERIATRA para residentes
220
Complicaciones
Pueden dividirse en primarias y secundarias:
1. Complicaciones primarias:
Diagnstico diferencial
Se realizar con respecto a otras enfermedades
que cursan con ulceracin de tejidos epidrmicos
(tabla 2).
Localizacin
habitual
Sntomas
Morfologa
Exploracin
fsica
Enfermedades
asociadas
Venosas
Malolo medial
hasta tercio
medio de
pantorrilla.
Sensacin de
pesadez.
Dolor levemoderado, que
mejora al elevar
MMII. Puede
desarrollarse
rpidamente.
Poco profundas,
bordes irregulares
y hemorrgicos,
exudacin
abundante.
Dermatitis
purpricapigmentada
alrededor.
Lipodermatosclerosis.
Pulsos distales +.
Trombosis venosa
profunda.
Arteriales o
isqumicas
Dedos distales,
prominencias
seas si es por
isquemia arterial
y en cara lateral
de la pierna sin
HTA
(hipertensin
arterial).
Claudicacin
intermitente.
Dolor intenso
que empeora
al elevar MMII.
Aparecen
despacio.
Profundas,
necrticas, con
poca granulacin,
bordes ntidos no
exudativas.
Neuropticas
Indolora.
Deformidad de
Charcot.
Profundas, a
menudo
infectadas.
Formacin de
ampollas.
Callosidad
periulcerosa.
Diabetes mellitus.
Otras neuropatas.
Por presin
Su origen se
debe a una
compresin
excesiva
y prolongada
sobre los tejidos.
Percepcin del
dolor en funcin
de enfermedad
subyacente.
Segn estadio:
eritema, ampolla,
abrasin
profunda hasta
hipodermis
pudiendo llegar
a planos
profundos.
Pigmentacin
roja-marrn
perilcera.
Prdida parcial
o total del grosor
de la piel.
Diabetes mellitus.
Estado psquico
deteriorado.
Alteraciones
circulatorias.
Enfermedades
respiratorias.
Neoplsicas
Piel expuesta
A menudo
al sol.
indolora
Crecimiento
lento y progresivo.
Hipertrficas o
hemorrgicas.
Bordes
irregulares.
Lesiones
actnicas
alrededor.
Adenopatas.
Cncer de piel
previo.
Dermatoheliosis.
Ulceracin o cicatriz
crnica.
221
TRATADO
de GERIATRA para residentes
2. Complicaciones secundarias
Algunas son de origen econmico, como la mayor
estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial; y otras de tipo clnico, como el retardo en la recuperacin y rehabilitacin, las infecciones nosocomiales
y la yatrogenia (13).
Prevencin
El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparicin.
1. Cuidados de la piel
El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presin para prevenir una lesin. Se
debe realizar:
Inspeccin sistemtica de la piel una vez al da
por lo menos.
Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros
para minimizar la irritacin y resequedad de la
piel.
Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad < 40%
y exposicin al fro).
Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
Evitar el masaje sobre las prominencias seas.
Evitar la exposicin de la piel a la orina, materia
fecal, transpiracin y drenaje de la herida
mediante el uso de paales desechables que se
cambiarn con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
Reducir al mnimo la friccin y rozamiento
mediante tcnicas adecuadas de posicin,
transferencia y cambios de posicin.
Tratar la desnutricin y mejorar la movilidad.
Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presin sobre
prominencias seas.
2. Cargas mecnicas
La cabecera de la cama debe encontrarse en el
grado ms bajo de elevacin posible compatible con
222
3. Superficies de apoyo
A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe
colocrsele un dispositivo de apoyo que disminuya la
presin. Existen dos tipos:
Estticas: hule espuma, aire esttico, gel o
agua o su combinacin.
Dinmicas: aire alternante, prdida limitada de
aire, aire fluidificado.
Los dispositivos estticos son menos costosos y se
consideran apropiados para la prevencin de las UPP.
Se tomara en consideracin una superficie dinmica
ante dos situaciones:
Tocar fondo: cuando la superficie esttica comprimida mide menos de 2,5 cm.
Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una prominencia sea, a pesar
del uso de una superficie esttica de apoyo (1,
11, 13).
Anamnesis.
Exploracin fsica.
Estado nutricional.
Comorbilidad.
Escalas de riesgo.
Bsicas
Paciente susceptible
Formacin
de cuidadores
lcera
Actuaciones
Especficas
Medidas antipresin.
Tratamiento postural.
Movilizacin precoz.
Cuidados de la piel.
Evitar la humedad.
Nutricin adecuada.
Eliminar necrosis.
Eliminar infeccin.
Limpieza de la lcera.
Uso de apsitos.
indicadas las barreras lquidas o los apsitos semipermeables (2), si alto riesgo de ulceracin poner hidrocoloides.
Estadio II
Si flictena perforar con seda. Algunos autores
sugieren que la irrigacin con fenitona podra mejorar
la evolucin de la lcera (3).
Estadios III y IV
2. Curas
a) Desbridamiento
223
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Estadio
de la UPP
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Eritema que no
palidece. Piel intacta
(calor, edema e
induracin).
Prdida parcial de la
epidermis, dermis o
ambas. Abrasin,
ampolla o lcera
superficial.
Prdida completa de la
piel que implica dao
o necrosis del tejido
subcutneo con
presencia de exudado.
Hidro-regulador
Hidro-regulador
Cambios
de apsito
Deterioro
Evolucin UPP.
Deterioro
Mximo cada
siete das.
Deterioro
Mximo cada
cuatro das.
Deterioro
Mximo cada
tres das.
Si flictena: perforar
con seda y seguir
procedimiento. Valorar
cantidad de exudado
en la aplicacin
del apsito. Fenitona
tpica: (100 mg
en 5 ml de solucin
salina NaCl al 09%
empapar una gasa y
aplicar sobre
la lcera) [C].
Procedimiento
especfico
Infeccin
Modificacin de 3 sobre esquema de informacin cientfica sobre apsitos. Laboratorios Convatec, SA.
3. Situaciones especiales
Otros tratamientos, como cmara hiperbrica, infrarrojos, ultravioletas, factores de crecimiento, pentoxifilina sistmica, no han demostrado su eficacia (3); la
electroterapia parece ser efectiva en casos selecciona-
dos. El futuro parece estar en los cultivos de queratinocitos o fibroblastos, terapia larval y la cicatrizacin
por vaco (5).
Reparacin quirrgica de las lceras en heridas III
y IV que no responden a tratamiento habitual, siempre
valorando las perspectivas futuras del paciente y su
225
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bibliografa
1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en
lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP).
Directrices Generales sobre tratamiento de las lceras
por presin. Logroo; 2003. Revisin 27/04/2003.
[Fecha de consulta 26/05/05. Disponible en:
http://www.gneaupp.org/webgneaupp/index.php
2. Viv Gisbert A. Cerd Olmedo G. Mnguez Mart A. De
Andrs Ibez J. Cuidados de enfermera en el tratamiento de las lceras por presin. Revista enfermera
integral ao 2000 segundo trimestre revista 53.
3. Garca Ruiz-Rozas, J, Martn Mateo A, Herrero Ballestar
JV, Pomer Monferrer M, Masoliver Fors A, Lizn Tudela L. Ulceras por presin. Fisterra.com guas clnicas
2004; 4 (7).
4. Protocolo y pautas de actuacin: Directrices para el tratamiento de las lceras por presin. European Pressure
Ulcer Advisory Panel (EPUAP). [Internet]. [Fecha de consulta 31/05/05]. Disponible en: http://www.epuap.org/. (*)
226
Lectura recomendada
Atencin integral de las heridas crnicas. Coordinador
Javier Soldevilla Agreda; Joan Enric Torra i Bou. Madrid:
SPA; 2004.
Pgina web de GNEAUPP: Grupo nacional para el estudio y
asesoramiento en lceras por presin y heridas crnicas.
Disponible en: http://www.gneaupp.org/.
C APTULO 22
MALNUTRICIN
Introduccin
La malnutricin es uno de los grandes sndromes
geritricos y factor de fragilidad. No slo es signo de
enfermedad, sino que su presencia aumenta la morbilidad, estancia hospitalaria, institucionalizacin y mortalidad por enfermedades concomitantes. Hasta 2/3
partes de los casos de malnutricin se deben a causas reversibles. La intervencin nutricional es til asociada al tratamiento etolgico para revertir la situacin
de malnutricin en algunas enfermedades.
Definicin y epidemiologa
Se define malnutricin como la alteracin de la
composicin corporal por deprivacin absoluta o relativa de nutrientes que produce la disminucin de los
parmetros nutricionales por debajo del percentil 75:
Prdida involuntaria de peso > 4% anual o
> 5 kg semestral, ndice de masa corporal < 22,
hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (en el
caso de ancianos en la comunidad).
Prdida de peso > 2,5 kg mensual o 10% en
180 das, ingesta < 75% en la mayora de las
comidas (en el caso de ancianos institucionalizados).
Ingesta < 50% de la calculada como necesaria,
hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (en el
caso de anciano hospitalizado).
La prevalencia de malnutricin vara mucho segn el
nivel asistencial: 2% en anciano sano en residencia pblica espaola, 5-8% de los ancianos en domicilio, 50% de
los ancianos enfermos institucionalizados, hasta 44% de
ancianos ingresados en hospital por patologa mdica y
hasta 65% de los ancianos ingresados por patologa
quirrgica. En Espaa, el 12% de la poblacin general
presenta malnutricin; de ellos el 70% son ancianos.
Causas de malnutricin
La etiologa de la malnutricin en el anciano es compleja y depende de la confluencia de varios factores (1):
Cambios fisiolgicos del envejecimiento:
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Consecuencias de la malnutricin
Prdida de peso y masa grasa, flacidez y pliegues cutneos.
Edema, hepatomegalia, diarrea.
Alteracin de la respuesta inmune, mayor incidencia de infecciones.
Sarcopenia y prdida de fuerza muscular: cadas y fracturas, riesgo de neumona.
Astenia, depresin y mayor anorexia.
Riesgo de intoxicacin farmacolgica por
reduccin de fraccin libre de frmacos con alta
afinidad por albmina y menor eficacia del
metabolismo heptico.
Sntomas especficos de cada dficit (tabla 2).
Frmacos
228
Anorexia.
Malabsorcin y diarrea.
Interaccin con nutrientes.
Disgeusia y boca seca.
Nuseas.
Disfagia.
Deprivacin.
Somnolencia.
Causas
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Malabsorcin.
Vitamina K
Sangrado.
Vitamina B1
Vitamina B2
Vitamina B3
Vitamina B6
Vitamina C
Ca
Osteoporosis y fracturas.
Selenio
Miopata, miocardiopata.
Zinc
Flico
Vitamina B12
Fe
necesidades basales para evitar el catabolismo proteico se estiman entre 15 (IMC > 30) a 40 (IMC < 15)
Kcal/kg/da.
Protenas
Las necesidades son similares a las de los adultos
aproximadamente, 0,8-1,5 g/kg/da (10-15% de las
caloras diarias, 40-50 g/da). Aunque las prdidas
229
TRATADO
de GERIATRA para residentes
FS
Actividad fsica
FA
Ciruga/infeccin
1,2-1,3
Encamado
1,1
Sepsis
1,3-1,8
Sentado
1,2
Politraumatismo
1,5-2
1,3
Gran quemado
1,7-2
Sale a la calle
Fiebre
nitrogenadas puedan ser altas en determinadas situaciones (sepsis, gran quemado, sndrome de distress
respiratorio del adulto, insuficiencia respiratoria crnica, hemodilisis), no se recomienda aportes masivos
(> 2 g/kg/da) porque aumentan la tasa de catabolismo proteico.
Estudios en poblacin anciana sana de pases desarrollados revelan exceso frecuente de ingesta de
protenas (2). Aportes > 20% de las caloras pueden
ser excesivos para la reducida funcin renal del anciano. Sin embargo, en el anciano enfermo lo ms frecuente es que, al reducir la ingesta calrica total, el
aporte de protenas resulte insuficiente.
La mitad de las caloras proteicas deben ser de origen animal, por su mayor poder biolgico. El contenido proteico y graso de las carnes (eliminando partes
grasas y no comestibles) es similar. Las carnes rojas
son mal toleradas por algunos pacientes por su contenido mayor en urea, que puede ser percibido como
sabor metlico o amargo. Las poblaciones con alto
consumo de carnes conservadas (con nitritos, ahumados, curados y salazones) tienen mayor incidencia
de algunos cnceres digestivos. Todos los lcteos,
pescado y la clara de huevo son buenas fuentes de
protenas en el anciano por su digestibilidad, alto valor
biolgico y facilidad de uso en preparaciones culinarias blandas y trituradas.
Lpidos
Para cubrir las necesidades de vitaminas liposolubles y cidos grasos esenciales es suficiente el 10%
de las caloras de origen lipdico, y no se debe sobrepasar el 30%. La proporcin de grasas/carbohidratos
debe variarse en funcin de la patologa de base
[reducir grasas en insuficiencia renal o heptica,
aumentarlos en insuficiencia respiratoria crnica, DM II
(diabetes mellitus tipo II) e hiperglucemia de estrs)]. El
poder calrico de todas las grasas es de 9 Kcal/g,
mientras que el de los carbohidratos es de 4 Kcal/g
(una cucharada de aceite equivale a 90 Kcal).
La distribucin de las grasas equilibrada (10% de
cada tipo) suele implicar:
230
Micronutrientes
Lquidos
Las necesidades de lquidos, adems del agua contenida en las comidas (1,5-2 l/da, 30-35 ml/kg/da,
cinco-ocho vasos de agua/da), suelen no cubrirse
con la ingesta espontnea en los ancianos.
Fibra soluble
Fibra insoluble
Mecanismo
Efecto
Antidiarreico.
tiles en diverticulosis.
Aumentan peristaltismo.
231
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diagnstico
Tabla 5. Determine
La enfermedad me ha hecho cambiar el tipo o
cantidad de los alimentos
2p
2p
2p
2p
4p
1p
1p
2p
2p
2p
232
Valoracin individual
La valoracin individual del paciente permite establecer el tratamiento etiolgico y disear la estrategia
de intervencin nutricional adecuada, en estrecha
colaboracin con los servicios de nutricin. Incluye:
Diagnstico sindrmico de malnutricin: clculo de la ingesta habitual (a travs de encuestas
dietticas) y las necesidades tericas de
nutrientes del paciente (tabla 7).
Diagnstico etiolgico: deteccin de signos de
las patologas que la causan.
Diagnstico del tipo y gravedad de la malnutricin: comparacin de los signos clnicos, parmetros antropomtricos y analticos obtenidos
del paciente con los esperados en su grupo de
poblacin (tabla 8).
Historia y exploracin clnica
Dirigida a detectar los signos de malnutricin y de
las enfermedades causantes de la misma. Debe incluir
la valoracin clnica, funcional, psquica y social, con
especial hincapi en la exploracin especfica de la
masticacin y deglucin.
Antropometra
a) La prdida de peso es el indicador ms sencillo
de malnutricin calrica, pero su determinacin
es difcil en el paciente crtico, que suele estar
sobrehidratado y encamado. Prdida de peso =
(peso habitual-peso actual)/peso habitual x 100.
Se consideran indicativas de malnutricin prdidas mayores de 2% semanal, 5% mensual, o
> 10% semestral. El aumento de peso es un
buen indicador de renutricin, aunque ganancias > 250 g/da 1 kg/semanal suelen deberse
a sobrecarga hdrica.
b) El peso y la talla permiten calcular el ndice de
masa corporal IMC = peso en kg/(cuadrado de
la altura en m) y compararlo con tablas ajustadas para la poblacin anciana.
IMC < 21 indica bajo peso y < 17 kg/m2 malnutricin. Sin embargo, el mnimo de mortalidad
en mayores de 65 aos se encuentra entre IMC
24-31 kg/m2.
La talla se puede deducir de la altura de la rodilla aplicando las ecuaciones propuestas por
Chumlea (9) en los pacientes que no pueden
ponerse de pie.
c) Pliegues y circunferencias. El pliegue tricipital
(PT) en el brazo no dominante y el pliegue
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Protenas
Grasas/carbohidratos
Agua
Vitaminas y minerales
1-1,5 g/kg/da.
30/60%.
Valorar cambiar
proporcin en ciertas
patologas.
30 ml/kg.
>1.500 cc/da.
Ca 1.200 mg/da.
vitamina D 600 UI/da.
Malnutricin calrica
Malnutricin proteico-calrica
IMC > 30
Peso > 130% del ideal
(110% en diabtico)
IMC < 21
Peso < 90% usual
234
pudiendo obtenerse aumentos de 1 mg/ml/da durante la intervencin nutricional. Sin embargo, disminuye
en situaciones de inflamacin-estrs-catabolismo,
hepatopata y dficit de hierro, y aumenta en la insuficiencia renal.
Colesterol. Su reduccin refleja deplecin avanzada
de protena visceral y es buen predictor de morbimortalidad. Refleja desnutricin: leve 180-140 g/dl, moderada 140-100 g/dl, grave < 100 mg/dl.
La respuesta inmunitaria celular (recuento de linfocitos T, cociente CD4/CD8 y test de hipersensibilidad
cutnea retardada) se relaciona tambin con el grado
de malnutricin, pero se ve igualmente afectada por
muchas situaciones clnicas independientes de la
nutricin (infecciones, frmacos, enfermedades hematolgicas). Desnutricin leve si el nmero de linfocitos
se encuentra entre 1.600-1.200, moderada si entre
1.200-800, grave si < 800 linfocitos/ml.
con insulina, posteriormente se introduce progresivamente la alimentacin hasta alcanzar los requerimientos calculados en cinco-siete das.
La hiperalimentacin tiene efectos secundarios:
esteatosis heptica, hiperglucemias, alteraciones electrolticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, dficit de tiamina e hipofosforemia del sndrome
de realimentacin), aumento de produccin de CO2 y
disfuncin macrofgica. Slo se indica intervencin
nutricional en normonutridos en trasplante de mdula
sea alognico (menor tasa de recadas, mejor supervivencia y tiempo libre de enfermedad). La nutricin
parenteral indiscriminada aumenta la morbimortalidad
del paciente crtico.
Vas
La va de eleccin es la oral a travs de modificaciones en la dieta habitual y el uso de suplementos.
La enteral est indicada si la ingesta oral es imposible
o insuficiente a pesar de suplementos y modificaciones dietticas. La parenteral se utiliza en ltimo trmino si existe intolerancia o contraindicacin, o como
suplemento cuando no se tolera nutricin enteral/oral
en cantidad suficiente para cubrir requerimientos. Se
puede usar una va perifrica de alto flujo si su uso es
menor de siete das, ya que requiere sustitucin de la
va cada 72 horas, a pesar de las mltiples estrategias
para disminuir la incidencia de tromboflebitis. La nutricin parenteral definitiva es excepcional en ancianos.
Preparados
Alimentacin bsica adaptada
Consiste en la modificacin, en la preparacin y
eleccin de los alimentos naturales para adaptarla a
las necesidades de cada patologa. Incluye:
Cambios en la consistencia. Las dietas mecnicamente blandas se usan en pacientes con
alteracin de la masticacin o baja tolerancia al
esfuerzo (disnea). Incluyen alimentos que apenas requieren masticacin, limpios de espinas y
huesos (tortilla, croquetas, gratinados de verdura, pasta, arroz, pasteles de carne y pescado,
guisados, fruta asada o cocida, etc.). Las dietas
trituradas deben ser homogneas en los
pacientes con disfagia (aadir copos de pur de
patata o maicena a los purs salados, papillas
de cereales a los dulces) y sin pieles, huesos,
espinas ni pepitas.
Adicin de alimentos de alta densidad de
nutrientes:
Protenas: leche en polvo, queso rallado,
clara de huevo cocida, atn enlatado.
Caloras: aceite de oliva virgen, nata, cremas
de frutos secos, chocolate, helados.
Nutricin enteral
Consiste en la administracin a travs de sonda al
estmago (nasogstrica, gastrostoma) o yeyuno
(nasoyeyunal o yeyunostoma). La va enteral presenta
ventajas sobre la parenteral: menor precio, mantenimiento del trofismo y funcin inmune del aparato
digestivo y reduccin de infeccin nosocomial, hemorragia digestiva alta y gastroparesia en politraumatizados, quemados y ciruga gastrointestinal.
Indicaciones
Indicaciones a largo plazo:
Disfagia en cncer con expectativa de supervivencia prolongada (cabeza y cuello).
Enfermedades neurolgicas de larga evolucin (ictus, enfermedades neurolgicas degenerativas...).
235
TRATADO
de GERIATRA para residentes
236
Yeyunostoma.
Inicio de la renutricin en malnutricin severa.
Residuo importante.
Diarrea o frmula hiperosmolar.
Complicaciones
Mecnicas:
Neumonitis por aspiracin.
Erosiones en nariz, estoma, esfago y estmago.
Extraccin de la sonda.
Obstruccin de la sonda.
Perforacin digestiva.
Infecciosas:
Contaminacin bacteriana de la alimentacin
que produce diarrea.
Neumona por aspiracin.
Gastrointestinales:
Diarrea. Puede aparecer hasta en un 30%.
Las causas ms frecuentes son malabsorcin
(especialmente en el paciente muy malnutrido), antibiticos, antiulcerosos y procinticos,
237
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Vmitos y distensin gstrica. Pueden producirse por la patologa de base o complicaciones no relacionadas con la alimentacin enteral. Son frecuentes en el paciente quirrgico y
crtico por enlentecimiento del vaciamiento
gstrico. Pueden reducirse disminuyendo la
velocidad y la concentracin de la infusin y
aadiendo procinticos. Aumentan el riesgo
de aspiracin, y si no se pueden controlar,
son indicacin de suspensin de la alimentacin enteral.
Metablicas:
Hiperglucemia. Frecuente en situacin de
estrs metablico (perioperatorio, sepsis), inicio rpido de alimentacin, cirrosis, corticoides, obesidad y diabticos. La nutricin enteral en el paciente diabtico precisa un
seguimiento estrecho. Por un lado suele
encontrarse en situacin de estrs metablico
y, por tanto, de insuln-resistencia, precisando
insulina incluso pacientes habitualmente bien
controlados con antidiabticos orales. Por
Frmulas
polimricas
Hipercalricos
Hiperproteicos-normoproteicas
Hipercalricas
Hipercalricos-hiperproteicos
Mdulos financiables
Especficas de patologa
Suplementos diabticos
Diabticos
238
Demencia (12)
La prdida de peso progresiva en Alzheimer se
debe de la lesin en los lbulos temporales y se incluye dentro de los criterios para el diagnstico NINCDSADRA.
En pacientes con deterioro leve suele haber dificultad para planificar la compra y comida diarias, picoteo
continuo, desinters por la comida, anosmia y ageusia. En este perodo es necesario controlar el peso, y
si pierde, valorar la presencia de efecto secundario de
frmacos o enfermedad intercurrente, iniciar tratamiento etiolgico y valorar suplementos.
En pacientes con deterioro moderado adems se
aaden otros sntomas: anorexia y aumento de los
requerimientos por agitacin o vagabundeo, cambios en los horarios (comer a todas horas/olvidarse
239
TRATADO
de GERIATRA para residentes
de comer), preferencia por dulces y prdida de normas sociales. Suelen ser necesarios cambios en el
entorno (mantener rutinas, evitar distracciones,
ambiente tranquilo, permitir coger cosas con la
mano, tiempo suficiente, ayuda mnima, supervisin
constante) y en la comida (frecuentes, vistosas, poco
copiosas, blandas o trituradas, adaptadas a los gustos personales, eliminando restricciones preventivas
y el acceso a comidas peligrosas).
En estadios avanzados es frecuente el rechazo de
alimentos, la agitacin durante las comidas y los problemas de estreimiento, deshidratacin, disfagia y
apraxia de la deglucin. En esta etapa se intenta
mantener la masticacin y el aporte de protenas de
alto valor biolgico, utilizando alimentos blandos, ricos
en fibra y con lquidos variados, valorando el uso de
suplementos caseros o comerciales y la necesidad
de espesantes si disfagia.
El uso de suplementos hipercalricos-hiperproteicos mejora los parmetros antropomtricos y biom-
240
cin enteral. El manejo paliativo del terminal poliescarado no incluye el uso de nutricin artificial.
Cncer
Aunque la caquexia-anorexia es un sntoma muy
frecuente en oncologa (50% de los pacientes y 70%
en la fase terminal), y su presencia empeora el pronstico, el tratamiento nutricional agresivo no ha demostrado mejorar la supervivencia, reducir los efectos
secundarios de los antineoplsicos ni de la ciruga, ni
mejorar la calidad de vida. El sndrome anorexiacaquexia se produce por la combinacin de factores
del husped y del tumor que van ms all de la anorexia y consumo por el tumor.
El manejo sintomtico puede mejorar la alimentacin del paciente oncolgico:
Reducir el olor de las comidas (aadir gelatina,
dejar enfriar la comida, evitar el caf y condimentos aromticos).
Extremar los cuidados de la boca.
Permitir alcohol, dulces, helados y frutos secos
por la maana o entre horas.
Hacer varias comidas pequeas.
Beber los lquidos entre horas y por la noche
(zumos no cidos, caldos desgrasados, infusiones de aroma suave, yogures y preparados lcteos con zumo).
La nutricin artificial slo estara justificada en malnutricin con situacin de disfuncin recuperable del
tracto digestivo (ciruga visceral mayor) o en espera de
tratamiento curativo (durante trasplante de mdula
sea, ciruga de cncer de cabeza y cuello, mucositis),
preferiblemente enteral y con inmunomoduladores
(glutamina, cidos grasos omega 3).
Bibliografa
lceras por presin (14)
La mayora de los pacientes con lceras por presin
asocian malnutricin proteica, siendo imposible discernir entre causa y efecto. Las necesidades de protenas
y caloras se incrementan por aumento de prdidas y
consumo, especialmente en caso de infeccin:
Kilocaloras = (24 kg de peso habitual) + (40%
de superficie corporal afectada).
Protenas = 1-1,5 g/kg/da.
Es razonable prevenir y corregir la malnutricin proteica con la intervencin nutricional adecuada y s
suplementar si existe ferropenia, dficit de Zn o vitamina C. Sin embargo, los estudios actuales sobre el uso
de nutricin artificial en lceras por presin presentan
tales deficiencias metodolgicas que no permiten
extraer conclusiones del uso de suplementos y nutri-
241
TRATADO
de GERIATRA para residentes
6.
7.
8.
9.
10.
11.
242
Lectura recomendada
Aranceta Batrina J. Dieta en la tercera edad. En: Salas-Salvado J, editor. Nutricin y diettica clnica. Barcelona: Ediciones Doyma; 2000.
Arbons G, Carbajal A, Gonzalvo B, Gonzlez-Gross M,
Joyanes M, Marques-Lpes I, Martn ML, Martnez A, Montero P, Nez C, Puigdueta I, Quer J, River M, Roset MA,
Snchez-Muiz FJ, Vaquero MP. Nutricin y recomendaciones dietticas para personas mayores. Grupo de trabajo
Salud Pblica de la Sociedad Espaola de Nutricin (SEN).
Nutr Hosp 2003; 18: 109-37.
Gmez Candela C, Reuss Fernndez JM. Manual de recomendaciones nutricionales en pacientes geritricos. Madrid:
C APTULO 23
DEPRESIN Y ANSIEDAD
Introduccin
Epidemiologa
Definicin y concepto
Las definiciones ms aceptadas hoy en da son las
descritas por la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10): episodio depresivo, trastorno
depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV):
episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor
episodio nico y recidivante, trastorno distmico y trastorno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el
DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos
incluidos en los llamados trastornos adaptativos que
pueden presentarse con sintomatologa depresiva,
bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansiedad, de la conducta o de las emociones.
Es interesante matizar que en ninguna clasificacin
existen subtipos especficos por la edad.
La llamada depresin vascular es un tema controvertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales.
Su clnica de presentacin puede ser diferente, con un
enlentecimiento en las funciones motoras y una disminucin de inters por las actividades, alteracin de la
fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteracin en la capacidad de iniciacin, no se suele asociar
a sntomas psicticos, tiene menor agregacin familiar
y ms anhedonia y un mayor grado de alteracin funcional comparada con la depresin no vascular.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Carbamacepina.
Tiacidas.
Fenitona.
Propanolol.
Penicilina G y Ampicilina.
Amantadina.
Antituberculostticos.
Bromocriptina.
Sulfamidas.
Levodopa.
Metoclopramida.
Haloperidol.
Hormonas anabolizantes.
Benzodiazepinas.
Ranitidina.
Barbitricos.
Antineoplsicos.
Insuficiencia cardiaca.
Hipo e hipernatremia.
Infarto de miocardio.
Hipo e hiperglucemia.
Hipo e hipercalcemia.
Colon irritable.
Hipo e hipertiroidismo.
Artritis degenerativa.
Diabetes mellitus.
Incontinencia urinaria.
Enfermedad de Addison.
Enfermedad de Paget.
Dficits vitamnicos.
Demencia.
Tumores.
Infartos cerebrales.
Infecciones.
Enfermedad de Parkinson.
244
Diagnstico
Los criterios diagnsticos son idnticos para todos
los grupos de edad y, como hemos visto en el anciano,
podemos encontrar singularidades en la presentacin
con respecto a los jvenes. La historia clnica acerca de
sntomas depresivos o el uso de escalas pueden ser
de utilidad para el diagnstico de depresin en el
anciano; sin embargo, los sntomas somticos recogidos en la anamnesis pueden ser menos tiles, dada la
Agitacin diurna.
Retraso psicomotor.
Autoagresiones.
Prdida de apetito.
Despertar temprano.
Variacin diurna del humor.
245
TRATADO
de GERIATRA para residentes
forma bilateral. En la tabla 4 se indican algunos rasgos para hacer el diagnstico diferencial de ambas
patologas.
Tratamiento
Segn lo referido anteriormente, parece reiterativo
incidir en la importancia que puede tener tratar la
depresin en el anciano. Todos los antidepresivos han
demostrado ser efectivos para la depresin mayor,
con las limitaciones que nos encontramos durante
todo el tema de la escasez de trabajos existentes realizados especficamente sobre el paciente geritrico.
No cabe duda que hay que tratar los sntomas que
provoquen disfuncionalidad en el paciente o que interfieran en la recuperacin de otras patologas. Es preciso, adems de aumentar la sensibilidad diagnstica,
afrontar esta enfermedad utilizando tratamientos adecuados, pues a menudo la depresin en el anciano
est infratratada e infradiagnosticada. La eleccin del
tratamiento (3) puede depender de mltiples factores
como la causa de la depresin, la severidad de los sntomas prioritarios o las contraindicaciones para un tratamiento especfico. Los frmacos antidepresivos
resuelven episodios agudos, previenen recadas y
aumentan la calidad de vida. Estos frmacos han
demostrado su eficacia, aunque en menor medida, en
pacientes con hiperdensidades subcorticales (depresin vascular), as como en la depresin asociada a
demencia. El objetivo del tratamiento antidepresivo
debe buscar no slo la respuesta al frmaco, sino
tambin la remisin completa de los sntomas.
Demencia
HISTORIA Y CURSO
1. Inicio insidioso.
EVOLUTIVO
3. No antecedentes previos.
CUADRO CLNICO
y el dficit cognitivo.
EXPLORACIN
8. Mejora vespertina.
el dficit.
246
y el dficit cognitivo.
Ansiedad
Los trastornos de ansiedad han sido encontrados
con una alta prevalencia en el paciente anciano en
todos los estudios recientes. Pero quizs sea el de
Beekman y cols. (4) el ms ilustrativo tras estratificar la
muestra por edad y sexo, cifrando su prevalencia en el
10,2%. Clsicamente se han asociado a unos denominados factores de vulnerabilidad (sexo femenino,
bajo nivel educativo, vivir en soledad, enfermedad crnica concomitante y limitacin funcional), que tambin
se corroboran en este estudio.
Otra caracterstica de gran inters es su asociacin
con dos sndromes geritricos: depresin y demencia.
De hecho, hasta el 80% de los pacientes con diagnstico primario de trastorno depresivo tienen niveles altos
de ansiedad y alrededor del 50% de los diagnosticados de ansiedad generalizada presentaban a su
diagnstico sndrome depresivo. Paralelamente, hasta
el 35% de los pacientes con demencia presentaba sntomas de ansiedad que, sin embargo, no se correlacionaba con la propia gravedad de la demencia.
Adems, en el anciano, estos trastornos pueden
presentarse de forma atpica u oligosintomtica, predominando en su presentacin los sntomas somticos. Como ocurre en muchas reas de conocimiento,
nos encontramos con que a veces constituye una
entidad nica y fcilmente diagnosticable, pero en la
mayora de los casos coexiste con otras patologas, y
hemos de discriminar si es primaria o secundaria, si es
causa o consecuencia.
Formas clnicas
Siguiendo la clasificacin DSM IV, y por orden de
frecuencia de presentacin en el anciano, podemos
citar:
Trastorno de ansiedad generalizada. Se caracteriza por ansiedad anticipatoria, hipervigilancia,
tensin emocional y temores excesivos. Se asocia al menos con seis de los siguientes sntomas:
temblor, desasosiego, tensin muscular, fatiga
(tensin motora) disnea, taquicardia, sudoracin, sequedad de boca, mareos, tiritona,
disfagia (hiperactividad autonmica) insomnio,
dificultad de concentracin, irritabilidad (hipervigilancia). Suele debutar muchos aos antes,
siendo considerado como un rasgo de personalidad, pero el propio envejecimiento o circunstancias relacionadas con l pueden exacerbarlo hasta hacerlo claramente patolgico. La
aparicin tarda obliga a descartar patologa
orgnica concomitante o desencadenante
psicgeno o social.
Trastorno fbico. Consiste en un temor persistente hacia un objeto, situacin o actividad.
Quizs la ms destacable y frecuente en el
247
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Anticolinrgicos
Antagonista Ca
Corticoides
Broncodilatadores
Aspirina
Tiroxina
Anticomiciales
Diagnstico diferencial
Con la ansiedad transitoria: que es de adaptacin a
una situacin de estrs, pero a priori desproporcionadas. Suelen ser ms leves en el anciano y tienen
menor repercusin en la actividad global.
Con las enfermedades somticas. Debemos sospechar causa mdica si existe una relacin temporal con la introduccin de un nuevo frmaco o con
el diagnstico reciente de una enfermedad, si apreciamos manifestaciones atpicas de la enfermedad,
como crisis de angustia de aparicin tarda o si
existe resistencia al tratamiento con los frmacos
ansiolticos convencionales a dosis adecuadas.
Con el deterioro cognitivo. Est muy descrito que el
deterioro mnsico puro cursa con trastorno de
ansiedad en los pacientes en los que les preocupa
mucho su deterioro, pero quizs es en las fases
ms evolucionadas de la enfermedad cuando son
ms frecuentes las alteraciones de conducta que
cursan con ansiedad importante.
Con el delirium. Sobre todo la situacin vivencial
que acompaa a las alucinaciones visuales.
Con la depresin. Frecuentemente son enfermedades concomitantes, como se describe previamente.
Existen algunas diferencias que se enuncian en la
tabla 6.
Antihistamnicos
Tratamiento
El tratamiento idneo del trastorno de ansiedad en
el anciano debe contemplar ineludiblemente la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico, muchas veces
de forma conjunta. Tradicionalmente han sido utilizados benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, IMAO,
anticomiciales e incluso antihistamnicos, pero la irrupcin de los nuevos antidepresivos como los ISRS, ya
referidos previamente, y los inhibidores de recaptacin
de serotonina y noradrenalina (ISRSN), de accin dual,
los sita como de primera eleccin en el trastorno de
ansiedad en el anciano.
En cuanto al tratamiento psicolgico, cabe comentar que las terapias psicoanalticas y la psicodinamia
Ansiedad nica
INICIO Y EMPEORAMIENTO
SENTIMIENTOS
Desesperanza
Indefensin
Sueo tardo
SUEO
Despertar temprano
ANSIEDAD
Importante
No incapacitante
SUICIDIO
Riesgo alto
Riesgo bajo
248
Trastorno obsesivo:
Escitalopram u otro ISRS-ISRSN durante al menos. Doce semanas, asociado a terapia conductual de exposicin y prevencin de la respuesta.
Bibliografa
1. Blazer DG. Depression in Late Life: Review and Commentary. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58 (3):
249-65.
2. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey
M, Leirer VO. J Psychiatr Res 1982; 17 (1): 37-49.
3. Salzman C, Wong E, Wright BC. Drug and ECT treatment
of depression in the elderly, 1996-2001: a literature
rewiew. Biol Psychiatry 2002; 52 (3): 265-84.
4. Beekman AT, De Beurs e, Van Balkom AJ. Anxiety and
depression in the later lifeco-ocurrence and communality
of risk factors. Am J Psychiatry 2000; 157 (1) 89-95.
Lectura recomendada
Agera L, Martn Carrasco M, Cervilla J. Psiquiatra geritrica. 1. ed. Barcelona: Masson SA; 2002.
Gil Gregorio P, Martn Carrasco M. Gua de buena prctica clnica en Geriatra. Depresin y ansiedad. Madrid: Sociedad
Espaola de Geriatra y Gerontologa; 2004.
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
DSM-IV (Ed Esp). Barcelona. Editorial Masson SA; 1995.
249
C APTULO 24
DEPRIVACIN SENSORIAL
Introduccin
A partir de los 65 aos hay una disminucin constante de la agudeza visual, la sensibilidad al contraste,
la tolerancia a los deslumbramientos y los campos
visuales. La percepcin de la profundidad empeora
a partir de los 75 aos (2). Otro tema importante es el
deterioro de visin por defectos de refraccin sin
corregir o mal corregido, fcil de subsanar con una
graduacin de lentes adecuada.
La existencia de una agudeza visual inferior a 0,7
debe hacernos sospechar enfermedad, y suele ser un
obstculo para la vida normal cuando es inferior a 0,5.
Cifras entre 0,3 y 0,1 suelen significar ceguera.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Glaucoma (4)
En general, las prdidas bruscas de visin, monolaterales y dolorosas suelen acompaarse de hiperemia
252
conjuntival y precisan de un correcto diagnstico diferencial del ojo rojo. Algunas de stas constituyen verdaderas urgencias oftalmolgicas, como son la uvetis
anterior, glaucoma agudo, escleritis, queratitis o conjuntivitis aguda (5). Describimos algunas:
Hemorragia en el vtreo. Suelen ocurrir en
pacientes con trastornos vasculares (diabetes
mellitus, hipertensin arterial). Los sntomas
dependen de la cantidad de sangre, de la localizacin y de la extensin. El tratamiento depende del grado de hemorragia y puede ir desde el
simple reposo hasta la vitrectoma.
Desprendimiento de retina. Es la separacin de
una de las capas de la retina (epitelio pigmentario). Los sntomas son destellos luminosos
(fotopsias), sensacin de ver moscas volando y
si la retina se desprende se aprecia como un
teln que impide la visin. El tratamiento es
quirrgico.
Oclusiones vasculares:
Embolia de la arteria central de la retina. Prdida de visin fulminante, y por oftalmoscopio se aprecia palidez de la retina con mancha rojo cereza (la mcula).
Trombosis de la vena central de la retina. Prdida de visin menos brusca. Imagen de oftalmoscopio con hemorragias alrededor de la
papila.
Herpes zster ocular. Es frecuente por la participacin de la divisin oftlmica del nervio trigmino en una infeccin por virus herpes zster.
Causa conjuntivitis, queratitis, epiescleritis y
uvetis. Requiere el tratamiento inmediato con
antivirales parenterales a altas dosis.
Arteritis de la temporal o de clulas gigantes. Se
trata de una enfermedad vascular sistmica que
puede involucrar las ramas de la cartida que
suministra al ojo. Si participa la arteria oftlmica
puede aparecer ceguera. Debe sospecharse si
existe historia de cefaleas temporales, sensibilidad en cuero cabelludo y elevacin de la VSG.
Suele precisar biopsia diagnstica, y debe tratarse con corticoides a altas dosis.
Ceguera monocular transitoria o amaurosis
fugaz. Es la clnica tpica de la isquemia transitoria de la retina debida a mbolos. Debe investigarse causa emblica, como la fibrilacin auricular, enfermedad de cartidas o endocarditis.
Tapn de cerumen.
Otitis externa.
Otitis externa maligna.
Tumores benignos.
Lesiones precancerosas.
Tumores malignos.
Odo medio
1.
2.
3.
4.
Otosclerosis.
Otitis media aguda.
Otitis media crnica.
Tumores.
Odo interno
Alteraciones otorrinolaringolgicas
en el anciano
Aunque la afeccin ms popular es la presbiacusia,
debido a las alteraciones psicolgicas y sociales que
origina, el anciano puede presentar las mismas enfer-
1. Presbiacusia.
2. Acfenos.
Faringe
1. Faringitis crnica.
253
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Odo externo
Tapn de cerumen
Motivo de consulta. Paciente que refiere hipoacusia
(de transmisin) y/o inestabilidad y mareos, as como
sensacin de ocupacin y autofona.
Exploracin y diagnstico. Por otoscopia se visualizar el tapn de cerumen obstruyendo el conducto
auditivo externo (CAE).
Actitud teraputica. Extraccin:
1. Reblandecimiento del tapn mediante gotas
tpicas disolventes.
2. Extraccin con agua templada mediante jeringa
apropiada.
3. Nunca usar pinzas para su extraccin.
Complicaciones de la extraccin: breve crisis vertiginosa por la introduccin de agua muy caliente o fra.
Perforacin timpnica
Motivo de consulta. Paciente que consulta por
hipoacusia (de transmisin), otalgia, drenaje por el
odo y acfenos. Entre sus antecedentes personales
destaca otitis media o traumatismo mecnico o barotrauma.
Exploracin y diagnstico. En otoscopia se visualiza la perforacin timpnica.
Actitud teraputica. El tmpano roto o perforado
tiende a recuperarse por s solo en dos meses. Los
objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y prevenir
la infeccin.
La reparacin quirrgica est indicada cuando:
Hipoacusia de conduccin significativa.
Infeccin crnica y otorrea.
Presenta riesgo de aparicin de colesteatoma.
La edad avanzada no es una contraindicacin para la
reparacin en un paciente que est por lo dems sano.
Otitis externa
Motivo de consulta. Paciente que consulta por
OTALGIA (al presionar el trago), hipoacusia (de transmisin) y en ocasiones prurito (cuando la etiologa es
otomicosis).
Exploracin y diagnstico. En la otoscopia se aprecia el odo enrojecido e inflamado, incluyendo el canal
auditivo, el cual puede aparecer similar a un eccema
con descamacin de la piel.
La palpacin o manipulacin del odo externo
aumenta el dolor. El cultivo del drenaje del odo puede
revelar la presencia de bacterias u hongos.
Tratamiento. Generalmente, la aplicacin tpica de
gotas que contienen antibiticos para combatir la
254
infeccin y corticoides para reducir el prurito y la inflamacin es efectiva. Ocasionalmente, los medicamentos tpicos se complementan con pastillas.
En casos en que el dolor sea muy severo, se pueden
usar analgsicos, y tambin resulta til la aplicacin de
calor sobre el rea afectada para reducir dicho dolor.
Otitis externa maligna o necrotizante (9)
Motivo de consulta. Anciano diabtico o inmunodeprimido que consulta por otitis externa pertinaz y progresiva. El cuadro se puede acompaar de focalidad
neurolgica (parlisis facial perifrica).
Diagnstico. El cuadro es producido por pseudomona aeruginosa.
En la otoscopia llama la atencin la presencia de tejido de granulacin con formacin de plipos y esfacelos en las paredes del conducto. Posteriormente
necrosis de tejidos adyacentes.
Realizacin de tac craneal.
Tratamiento. Es un cuadro poco frecuente, pero
muy grave (mortalidad 50%).
Tratamiento con ciprofloxacino 400 mg/12 h iv o
ceftacidima iv 2 g/8 h.
Cuidados locales con desbridamiento quirrgico.
Tumores benignos
Queratosis seborreica
Motivo de consulta. Consulta por lesin elevada,
irregular, untuosa al tacto, con formacin de quistes y
surcos que pueden sangrar.
Tratamiento. Extirpacin quirrgica.
Lesiones precancerosas
Cuerno cutneo
Motivo de consulta. El paciente consulta por neoformacin verrugosa claramente delimitada de la
epidermis con superficie ligeramente rugosa, que,
localizada en el pabelln auricular, no afecta al cartlago.
Tratamiento. Extirpacin quirrgica.
Queratosis senil
Motivo de consulta. Aparicin de elevacin de la
piel sobre el pabelln auricular y el conducto auditivo
externo mal delimitada y superficie spera, intacta y
parcialmente cubierta con costras que no infiltra el
cartlago. Carecen de fositas y surcos caractersticos
de la queratosis seborreica.
Es la lesin precancerosa ms frecuente en el
anciano.
Tratamiento. Extirpacin quirrgica.
Tumores malignos
Carcinoma espinocelular
Motivo de consulta. El paciente presenta tumor
exoftico mal delimitado, superficie ulcerada, localizado
en el borde del pabelln, infiltra el cartlago. Crece lentamente y produce metstasis en ganglios linfticos.
Tratamiento. Extirpacin quirrgica amplia y vaciamiento cervical ganglionar si hay extensin regional.
Pronstico. Lesiones pequeas del hlix o antehlix
tienen una tasa de curacin a los cinco aos del 95%,
mientras que las lesiones prximas al meato auditivo
tienen peor pronstico.
Odo medio
Otitis media aguda (6, 7, 9)
Motivo de consulta. El paciente presenta hipoacusia, autofona, acfenos y otalgia.
Diagnstico. Otoscopia: tmpano hundido y/o congestivo.
Ante todo anciano que presenta una otitis aguda o
serosa, especialmente si es unilateral, se debe explorar el cavum para descartar patologa tumoral.
Tratamiento. Tratamiento de la infeccin si existe.
Otitis media crnica
Motivo de consulta. Se caracteriza por la aparicin
de procesos infecciosos que se prolongan durante
ms de seis semanas o bien cuando los episodios se
presentan tres o ms veces al ao. Ausencia de dolor
e hipoacusia.
Diagnstico. Otoscopia: perforacin del tmpano y
supuracin ftida.
Cultivo del exudado.
Tratamiento. Antibioterapia y plantear ciruga.
Odo interno
Presbiacusia (10, 6, 7)
Motivo de consulta. El paciente presenta hipoacusia de percepcin pura (3), es decir, no hay separacin entre la conduccin sea y area. Es bilateral y
aproximadamente simtrica.
Comienzo insidioso, nunca bruscamente; precozmente aparecen dificultades para la audicin de sonidos agudos (timbre del telfono, pjaros...).
Alteraciones de discriminacin en ambientes ruidosos o en conversaciones cruzadas. Oyen pero no
entienden.
Diagnstico. Audiometra tonal y verbal:
La curva total desciende gradualmente y bilateral de
las frecuencias agudas con conservacin de las gra-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Faringe
Faringitis seca
Motivo de consulta. El paciente con procesos urmicos, diabticos, con falta de hidratacin o en fase
terminal que presenta: sensacin de sequedad,
picazn, carraspeo y/o sensacin de cuerpo extrao
en faringe.
Diagnstico. Mucosa atrfica, seca, brillante.
Secreciones costrosas.
Tratamiento. Hidratacin e intensa humidificacin.
Vitaminoterapia.
Bibliografa
1. Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002.
256
C APTULO 25
FARMACOLOGA Y YATROGENIA
Introduccin
El manejo teraputico del anciano requiere amplios
conocimientos de los frmacos habitualmente utilizados en la prctica mdica, que rebasan las posibilidades de este captulo, por lo que se comentarn los
aspectos ms relevantes para la prevencin de complicaciones yatrgenas, por el mal uso de aquellos.
Se denomina reaccin adversa a medicamentos
(RAM) cualquier efecto perjudicial producido por un
frmaco utilizado a las dosis habituales y que requiere
tratamiento, obliga a la suspensin de aquel o hace
que su utilizacin posterior suponga un riesgo inusualmente elevado.
Las RAM pueden ser responsables de un 10% de los
ingresos hospitalarios y de estancias hospitalarias prolongadas. Hasta el 25% de los pacientes octogenarios
ingresados pueden presentar una RAM, que ser grave
en un 20% de casos (es en los ancianos en los que se
produce un 50% de las muertes por RAM). La cifra de
pacientes afectos se eleva a un 35% si consideramos
todos los que padecen efectos secundarios a frmacos, incluso en algunos estudios se observa un 60% si
se prolonga la estancia hospitalaria ms de dos semanas. En gran parte son prevenibles, ya que casi en la
mitad de los casos se debieron a dosis excesivas (1, 2).
Tipos de RAM
Se diferencian varios tipos de RAM (4):
Reacciones tipo A o intrnsecas
Son consecuencia de una accin farmacolgica
exagerada pero previsible del frmaco o de sus metabolitos y de forma dosis-dependiente. Son las ms frecuentes, su incidencia y morbilidad es elevada, pero
baja su mortalidad. Se producen por:
Concentracin plasmtica anormalmente elevada:
puede deberse a una sobredosificacin, aumento
de la absorcin intestinal por hipomotilidad o una
deficiente eliminacin por insuficiencia renal o
heptica. Por varios de estos mecanismos pueden darse la intoxicacin digitlica, sobresedacin
por psicofrmacos, hipoglucemias por antidiabticos orales o insulina o hemorragias por anticoagulantes orales. Tambin influyen factores genticos que afectan al metabolismo heptico; as, por
ejemplo, los acetiladores lentos tienen ms riesgo
de RAM; como la neuropata perifrica por isoniazida. Hay que revisar las dosis recomendadas
para cada frmaco y realizar los ajustes necesarios segn la edad y las patologas asociadas.
257
TRATADO
de GERIATRA para residentes
258
Depresin
Corticoides, -bloqueantes.
Incontinencia de esfnteres
Cadas
Failure to thrive
Inmovilidad
Betalactmicos
Si se sospecha sensibilidad a la penicilina mediada
por Ig E y no existe otro frmaco alternativo se debe
solicitar un test cutneo, que debe ser realizado con
los reactivos apropiados y por un alerglogo. Si la
prueba es positiva, el paciente debe ser desensibilizado a la penicilina. Si la prueba es negativa, en el 97%
de casos no existe riesgo de una reaccin inmediata
por hipersensibilidad a penicilina (no se dan casos de
anafilaxia). S pueden presentar reacciones no mediadas por Ig E (por ej., rush exantemtico o sndrome
del hombre rojo). Un 75% de los pacientes que refie-
Efectos adversos
Penicilinas, cefalosporinas
Aminoglucsidos
AINEs
Corticoides
Anticoagulacin oral
Complicaciones hemorrgicas.
Digoxina
Amiodarona
Hiper o hipotiroidismo.
Aminofilina, salbutamol
Levodopa
Psicofrmacos sedantes
Opiceos
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Hipoglucemiantes
Las sulfonilureas, las insulinas y las glitazonas pueden producir hipoglucemias. Ante una hipoglucemia
hay que seguir vigilando los niveles de glucemia
durante un perodo prolongado, como mnimo el perodo de accin del frmaco o ms tiempo en caso de
insuficiencia renal. Sobre todo en las hipoglucemias
por sulfonilureas puede ser necesario un aporte continuado de glucosa y un control glucmico estricto
incluso durante 24 horas, dependiendo de la vida
media del frmaco y de la funcin renal. Algunas sulfonilureas, como la glipicida y la gliquidona, ofrecen la
ventaja de ser de vida media corta y de eliminacin
principalmente heptica. En casos de insuficiencia
renal moderada-severa hay que usar insulina.
Psicofrmacos
Cerca de un 40% de ancianos hospitalizados los
toman. Son un grupo muy amplio que incluye benzodiacepinas, neurolpticos, antidepresivos, etc. Producen RAM sobre todo por sobresedacin, efecto anticolinrgico y/o efecto parkinsonizante. En casos de
agitacin hay que descartar causas orgnicas antes
de utilizar sedantes. En el anciano demenciado con
inquietud psicomotora nocturna puede ser ms efectivo y seguro asociar una benzodiacepina (o un antidepresivo sedante, como la trazodona o la fluvoxamina) y un neurolptico, ambos a dosis bajas, que un
solo frmaco a dosis altas.
Conviene manejar benzodiacepinas de vida media
corta (loracepam, alprazolam), evitando los de vida
media muy larga (diazepam, funitrazepam).
Los neurolpticos aumentan el riesgo de eventos
cerebro y cardiovasculares, por lo que su uso debe ser
limitado en pacientes de alto riesgo.
Frmacos anticolinrgicos
Mltiples frmacos de uso comn tienen efecto
anticolinrgico, al que son muy sensibles los ancianos:
antihistamnicos, antiemticos, espasmolticos, biperideno, antidepresivos tricclicos, oxibutinina, etc. Los
sntomas incluyen: delrium, sequedad de mucosas,
visin borrosa, estreimiento o leo paraltico, retencin urinaria y alteracin de la marcha. Su uso debe
ser restringido, como otros frmacos no recomendados a edades avanzadas (tabla 4) (8).
Otros
Teofilinas, opioides, etc.
No hay que olvidar que la deprivacin brusca de
ciertas drogas, como las benzodiacepinas, opiceos o
el alcohol, tambin produce problemas clnicos (9).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
La monitorizacin de frmacos permite no slo ajustar la dosis teraputica de forma individualizada, sino
tambin comprobar casos de mal cumplimiento
teraputico o resistencia al tratamiento e identificar presentaciones de medicamentos de baja biodisponibilidad.
Teofilina.
Antibiticos:
aminoglucsidos, vancomicina.
Psicofrmacos:
Inmunosupresores:
metotrexate, ciclosporina A.
262
Interacciones medicamentosas
Se habla de interaccin medicamentosa cuando un
frmaco aumenta o reduce la intensidad de accin de
otro frmaco administrado simultneamente. De ello
puede derivarse una intoxicacin medicamentosa, un
fracaso teraputico o reacciones txicas (10).
Este apartado es muy amplio por lo que slo se
destacarn determinados frmacos que requieren una
estrecha vigilancia por elevado riesgo de RAM por
interacciones medicamentosas: anticoagulantes orales, digitlicos, psicofrmacos, antiepilpticos, antipar-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
con tratamiento antihipertensivo usar con cautela frmacos que pueden producir hipotensin ortosttica,
como la L-dopa o los psicofrmacos sedantes. Est
contraindicado asociar antidepresivos ISRS con la
selegilina, utilizada en el tratamiento del parkinsoniano
y de efecto tambin serotoninrgico.
Evitar asociar frmacos cuyos efectos primarios
o secundarios son antagnicos: antiarrtmicos y
frmacos con potencial efecto taquicardizante,
como la teofilina o el salbutamol.
Evitar -bloqueantes en enfermos con tratamiento antidiabtico porque pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia.
264
Bibliografa
1. OMalley K, Duggan J. The pharmacology of ageing. En:
MSJ Pathy, editor. Principles and practice of geriatric
medicine. 2nd ed. Oxford: J Wiley & Sons; 1991. p. 14154.
2. Palmer RM. Acute hospital care. En: Cassel CK et al,
editores. Geriatric Medicine. 3rd ed. New York: Springer,
1997. p. 119-29.
3. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Yatrogenia. En:
Geriatra Clnica. 3. ed. esp. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 1997. p. 305-42.
4. Vargas E, Terleira A, Portols A. Reacciones adversas a
medicamentos. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA, editores. Velzquez. Farmacologa
bsica y clnica. Madrid: Ed. Panamericana; 2004.
p. 1063-76.
5. Veiga F, Bugidos R, Martn AI. Utilizacin de frmacos
en el anciano. Grandes Sndromes Geritricos (5. Unidad Didctica). Madrid: SEGG; 1998.
6. Pittman A, Castro M. Alergia e Inmunologa. En: Ahya
SN, Flood K, Paranjothi S, editores. El Manual Washington de Teraputica Mdica. 30 ed. esp. Washington:
Lippincott Williams & Wilkins; 2001; 241-55.
7. Frias I. Manejo de antibiticos en el paciente anciano.
En: SEGG. Monografas de actualizacin en Geriatra.
Madrid: EDIMSA; 1998. p. 169-93.
8. Laredo LM, Vargas E, Moreno A. Utilizacin de frmacos
en Geriatra. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA, editores. Velzquez. Farmacologa bsica y clnica. Madrid: Ed. Panamericana; 2004. p. 1115-21.
9. Avorn J. Drug prescribing, drug taking, adverse reactions and compliance in elderly patients. En: Salzman C,
editor. Clinical Geriatric Psychopharmacology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. p. 21-47.
10. Terleira A, Portols A, Garca-Arenillas MM. Interacciones medicamentosas, frmacos-alimentos y frmacospruebas de laboratorio. En: Lorenzo P, Moreno A, Leza
JC, Lizasoain I, Moro MA, editores. Velzquez. Farmacologa bsica y clnica. Madrid: Ed. Panamericana;
2004. p. 1077-86.
11. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Farmacoterapia. En:
Geriatra Clnica. 3. ed, esp. Mxico: McGraw-Hill;
1997. p. 313-42.
C APTULO 26
Introduccin
Los trastornos del sueo presentan una alta prevalencia en la edad geritrica, siendo una importante
causa de consulta mdica. A pesar de su aparente
benignidad, deben diagnosticarse y tratarse ya que
provocan alteraciones tanto en la calidad de vida del
paciente, como en la de sus familiares y cuidadores.
Ms de la mitad de las personas mayores que viven en
su domicilio y hasta dos tercios de las que padecen
enfermedades crnicas estn afectadas por trastornos
del sueo, siendo ms frecuente en el sexo femenino,
salvo el sndrome de apnea del sueo que es ms
comn en el masculino. Se considera que el 35-45%
de las prescripciones de hipnticos corresponden a
ancianos, constituyendo sta una de las causas ms
comunes de reacciones adversas a medicamentos
que aparecen en este grupo de edad.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Fase IV (sueo profundo); se caracteriza porque la duracin total de las ondas lentas
debe ser mayor del 50% de la duracin total
del trazado. Sucede aproximadamente entre
30 y 40 minutos despus de coger el sueo,
y el individuo se despierta raramente. Junto
con la tercera fase constituye el perodo clave
de la recuperacin fsica. Se caracteriza por
un completa relajacin de los msculos y
porque apenas se mueve.
Tiempo en la cama
Aumenta
NREM:
Constante
Fase I
Aumentado.
Disminuye
Fase II
Tiempo en dormirse
Aumenta
Fase III y IV
Disminuidos.
Despertares nocturnos
Aumentan
REM
Cabezadas diurnas
Aumentan
Disminuye
Modificado de: Gonzlez Gil P. Alteraciones del Sueo. En: Geriatra en Atencin Primaria (2).
Adaptado de: Gmez Garca PL, Estrada Lastra A, Cuesta Triana F. Insomnio. En: Problemas clnicos en Geriatra: del sntoma al
diagnstico (3).
266
Parasomnias.
Trastornos del sueo asociados con enfermedades mdicas o psiquitricas.
Insomnio
Representa el trastorno del sueo ms frecuente en
el anciano.
Segn la clasificacin DSM IV, se define como la
dificultad para iniciar o mantener el sueo, o la falta de
un sueo reparador (sueo aparentemente adecuado
en cantidad, que deja al sujeto con la sensacin de no
haber descansado lo suficiente) durante tres veces en
una semana durante un mnimo de un mes, con suficiente intensidad para provocar repercusiones (can-
sancio diurno, irritabilidad, falta de concentracin, prdida de memoria, etc.) y no ser debido a otro trastorno mental ni a efectos fisiolgicos directos de una sustancia o enfermedad mdica (3).
Segn la ASDC se caracteriza por (2): latencia del
sueo superior a 30 minutos, nmero de despertares
nocturnos superior a dos horas, tiempo de vigila
nocturna superior a una hora y tiempo de sueo total
inferior a seis horas.
En la tabla 2 se muestran los diferentes tipos de
insomnio.
Causas del insomnio
Las causas ms importantes de insomnio se reflejan en la tabla 3 (4, 5):
Enfermedades psiquitricas
Enfermedades cardiopulmonares.
Patologa osteoarticular.
Patologa gastroesofgica.
Enfermedades prostticas y vesicales.
Trastornos endocrinos.
Enfermedades neurolgicas:
Enfermedad de Parkinson.
Demencias.
Epilepsia nocturna.
Accidente vasculocerebral.
Migraas.
Neoplasias.
Enfermedades dermatolgicas: Eccema.
Sndromes dolorosos.
Factores sociales
Cambios en el entorno
Ruido excesivo.
Incomodidad en la cama.
Exceso de calor ambiental.
Jubilacin.
Institucionalizacin.
Cambio de domicilio.
Hospitalizacin.
Aislamiento y pobreza.
Depresin mayor.
Trastorno bipolar.
Trastorno de ansiedad.
Trastornos obsesivo-compulsivos.
Psicosis.
Anorexia nerviosa.
Trastornos adaptativos.
Causas farmacolgicas
267
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Adaptado de: Gonzlez Gil P. Alteraciones del Sueo. En: Geriatra en Atencin Primaria. 3. ed.
Medidas farmacolgicas
Slo cuando lo anterior no ha dado resultado ser
necesario recurrir a medidas farmacolgicas; cuando
se decida adoptarlas habr que procurar (2):
Que sea una solucin transitoria y pueda suprimirse pasado un tiempo, se suele recomendar una prueba que no vaya ms all de
tres das.
Valorar si el insomnio es de conciliacin, de
mantenimiento o de despertar precoz.
Tener en cuenta las modificaciones farmacodinmicas y farmacocinticas que provoca la
edad. Usar dosis menores (un tercio o la mitad
de la utilizada en los jvenes).
Evitar benzodiacepinas (BZP) de accin prolongada (ya que su acumulacin puede producir
un cuadro de confusin, apata y retraso psicomotor), los hipnticos y los neurolpticos.
Elegir un frmaco que tenga las siguientes caractersticas: rapidez en la induccin del sueo,
mantenimiento del mismo un mnimo de seis
horas, no alteracin de la estructura fisiolgica
del sueo, disponer de vida media corta sin
metabolitos activos durante el siguiente da,
carecer de efectos colaterales y no producir
tolerancia ni dependencia.
La tabla 5 recoge las recomendaciones del Instituto
Nacional Americano de Salud acerca de la utilizacin
de hipnticos.
En la tabla 6 se muestran los frmacos ms usados
en el insomnio.
Benzodiazepinas: son el tratamiento farmacolgico de eleccin. Estn contraindicadas cuando
269
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Dosis anciano
Flurazepan
Dormodor; cps 30 mg
15 mg
Diazepan
5 mg
Clorazepato
5 mg
0,5-1 mg
Orfidal, cp 1mg
Idalpren, cp (1 y 5 mg)
Placinoral, cp 1mg
Sedizepan, cp 1mg
Ketazolan
15 mg
15 mg
Halcin, cp 0,125 mg
0,125 mg
Alprazolam
0,25 mg
Dormicum, cp 7,5 mg
7,5 mg
Datolan, cp 7,5 mg
7,5 mg
Hipnticos no benzodiazepnicos
Zoplicona
5-10 mg
Zaleplon
Sonata, caps. 10 mg
5 mg
Clometiazol
192-384 mg
271
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Con menos frecuencia puede asociarse a: hipertensin pulmonar, cor pulmonar, fallo del ventrculo
izquierdo (sistlico y diastlico) y eritrocitosis (8). En un
20% de los pacientes que tienen un SAOS severo
coexiste una enfermedad pulmonar obstructiva crnica, que en muchas ocasiones no est diagnosticada.
Un RDI 30 est asociado a un 40-50% de aumento del riesgo de muerte (6, 8). El tratamiento con CPAP
ha demostrado reducir la tensin arterial, arritmias
cardacas, angina nocturna, insuficiencia del ventrculo izquierdo y mortalidad (7, 8).
SAOS y conduccin
Los pacientes que tienen un SAOS tienen entre dos
y siete veces aumentado el riesgo de tener un accidente de coche. Es conveniente que los mdicos
adviertan al paciente de los peligros potenciales cuando el paciente tiene clnica severa con importante
somnolencia diurna y deterioro en las actividades intelectuales (8).
Diagnstico
Historia clnica preguntando tanto al paciente
como a los familiares sobre la presencia de la
clnica previamente descrita y sobre los factores
que aumentan la probabilidad de padecer un
SAOS: obesidad, hipotiroidismo (6). Ver tabla 7.
Exploracin fsica: hay que prestar especial
atencin (6, 7):
Constantes vitales: tensin arterial.
Apariencia general: obesidad excesiva y cuello corto. Calcular el IMC (ndice de masa corporal) y medir la circunferencia del cuello.
Cabeza y cuello: especial atencin a la orofaringe, que puede estar comprometida (hipertrofia amigdalar, lengua y vula grandes).
Micrognatia (mandbula pequea), retrognatia
y anomalas en la cara (desviacin del tabique
nasal).
Tumores de la nasofaringe, son raros pero
hay que descartarlos.
Auscultacin cardiopulmonar: signos de ICC
y EPOC.
272
Sntomatologa**
Actitud teraputica
<5
Asintomtico.
No tratamiento.
Sintomtico.
Tratamiento.
5-14
Asintomtico.
No tratamiento.
Sintomtico.
Tratamiento.
Asintomtico.
Tratamiento.
Sintomtico.
Tratamiento.
> 15
Adaptado de: Criterias for treatment modified by the Centers for Medicare and Medicaid Services (10).
(*) Respiratory disturbace index.
(**) Excesiva somnolencia, deterioro funcin cognitiva, cambios de nimo, insomnio o enfermedades cardiovasculares como HTA, IAM
o enfermedad cerebrovascular.
(***) RERAs: Respiratory effort relates arousals or RERAs.
Neurolgica: el SAOS puede ser una manifestacin tarda de enfermedades neuromusculares perifricas (9).
Polisomnografa: es necesaria para hacer el
diagnstico definitivo (6, 8) y diferencial entre
apnea del sueo central y obstructiva. En la primera, las apneas recurrentes no van acompaadas de un esfuerzo respiratorio. Y dentro de las
apneas centrales, en las que son por un defecto
en el control metablico respiratorio o en el sistema neuromuscular es caracterstica la elevacin de la PCO2 que aumenta progresivamente.
Pruebas complementarias:
Hematocrito (puede revelar policitemia),
gasometra arterial y espirometra.
Hormonas tiroideas, electrocardiograma, holter de frecuencia cardiaca y Rx de trax.
Tratamiento (tablas 8 y 9)
Hay que tener una serie de consideraciones al decidir cundo y cmo tratar. Se ha demostrado que hay
poco beneficio en el tratamiento de pacientes asintomticos con RDI menor de 15. Los pacientes con
apnea mixta, incluso cuando predomina el componente central, deben ser tratados como un SAOS obstructivo.
Tratamiento no quirrgico:
Medidas higinicas (6, 7):
Dieta para perder peso.
Suprimir el alcohol, tabaco y retirar aquellos
frmacos que deprimen el centro respiratorio:
hipnticos, barbitricos, sedantes, analgsicos.
273
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Respuesta
Complicaciones
Apnea leve
Prdida de peso.
Limitada y variable.
Ninguno.
Limitada y variable.
Ninguno.
Limitada y variable.
Ninguno.
Tratamiento posicional.
Limitada y variable.
Ninguno.
Tratamiento comorbilidad.
Limitada y variable.
Ninguno.
CPAP.
Problemas mecnicos.
Incmodo.
Dispositivos intraorales.
60-80% efectividad.
Incmodo.
Uvulopalatofaringoplastia.
50% efectividad.
Traqueostoma.
100% efectividad.
Apnea moderada/severa
Modificado de: Anthony Kales. Sleep and Its Disorders. Cecil Textbook of Medicine; 1992. p. 2063-2067 (9).
274
Efectos
Pramipexol (Mirapexin).
0,18*-0,7**.
Somnolencia, digestivos.
Ropirinol (Requip).
0,25*-1,5 mg**.
Somnolencia, digestivos.
Bromocriptina (Parlodel).
1,25*-7,5 mg**.
Carbegolina.
1*-4 mg.
Levodopa/carbidopa
100/25 mg.
(Sinemet plus).
diurnos.
Clonazepam.
0,5*-2 mg.
Resultados contradictorios en
los estudios.
Temazepam.
15*-30 mg.
Mejora el insomnio.
Gabapentina.
300*-800 mg**.
Carbamazepina.
100*-800 mg**.
50*-100 mg**.
Levodopa
Benzodiazepinas
Antiepilpticos:
Opioides:
Tramadol.
Conclusiones
Los trastornos del sueo presentan una alta
prevalencia en la edad geritrica, siendo el
insomnio el trastorno ms frecuente.
El envejecimiento provoca cambios en el patrn
y en la estructura del sueo.
Deberamos realizar una completa historia clnica que incluyese: patologas mdicas previas,
tratamientos farmacolgicos, situacin basal,
historia y diario del sueo y exploracin fsica
completa para llegar a su diagnstico.
Mejorar la higiene del sueo constituye el primer
objetivo a seguir y si precissemos un hipntico, las BZD de vida media corta, a la menor
dosis posible, o los hipnticos no benzodia-
Bibliografa
1. Cobo Domingo JC. Sueo en Ancianos. Insomnio y
Calidad de Vida. En: Geriatra y Gerontologa. Atencin
Integral al anciano. Formacin Continuada Logos;
2000. p. 283-301.
275
TRATADO
de GERIATRA para residentes
276
Lectura recomendada
Trastornos del sueo. En: Beers MH, Berkow R, editores.
Manual Merck de Geriatra. 2 edicin. Madrid: Harcourt;
2001. p. 123-5.
Buysse DJ. Classification of sleep disorders. 2005 UpToDate. Disponible en: http://www.uptodate.com.
Asplund R. Sleep Disorders in the Elderly. Drugs Aging 1999;
14 (2): 91-103.
Sateia MJ, Pigeon WR. Identification and management of
insomnia. Med Clin North Am 2004; 88: 567-96.
Joyce DK, Michael C, and Anthony K. Sleep and Sleep
Cassel, Reisemberg, Soremen and Walsh. Geriatric Medicine. 2. ed. Edit by:; 1990. p. 562-78.
Parish JM, Somers VK. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2004; 79: 1036-46.
Anil NR, Cusida CA. Restlegs syndrome and periodic limb
movement disorder. Med Clin North Am 2004; 88: 653-67.
Situaciones
clnicas ms
relevantes
C APTULO 27
DESHIDRATACIN
Introduccin
El agua corporal total (ACT) se distribuye en tres
compartimentos principales: el espacio intracelular, el
intersticio y el espacio vascular. La regulacin del volumen intracelular, esencial para la funcin celular, se
consigue en parte por la regulacin de la osmolaridad
plasmtica a travs de cambios en el balance hdrico.
El mantenimiento del volumen plasmtico, fundamental para la perfusin tisular adecuada, se relaciona ntimamente con la regulacin del equilibrio del sodio.
El desplazamiento entre los espacios intravascular y
extravascular est determinado por la diferencia de
concentracin de solutos osmticamente activos a
cada lado de las membranas celulares. La medida
total de solutos se denomina osmolaridad. Los principales determinantes de la osmolaridad plasmtica son
el sodio, la glucosa y la urea. El agua puede atravesar
libremente casi todas las membranas celulares; como
consecuencia, el lquido intracelular (LIC) y el lquido
extracelular (LEC) se encuentran en equilibrio osmtico. Si se altera la osmolaridad de un compartimento,
el agua se desplazar a travs de la membrana celular para restablecer el equilibrio osmtico (1).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Deshidratacin en el anciano
La importancia de la deshidratacin en geriatra
radica en su alta prevalencia y en el incremento que
supone de la mortalidad (siete veces superior a la del
resto de pacientes) (5). La deshidratacin se produce
cuando hay un aumento de las prdidas de agua o
una disminucin de su aporte.
Las causas de prdidas de agua (tabla 1) ms relevantes son las infecciones agudas, en las que la fiebre produce un aumento de la prdida insensible de
agua a travs de la sudoracin, la taquipnea y el catabolismo celular; la persistencia de un tratamiento
diurtico por un seguimiento teraputico descuidado;
y la diuresis postobstructiva en hombres con hipertrofia prosttica y en mujeres con retencin urinaria postoperatoria.
Entre las causas de disminucin del aporte de lquido destacamos:
Dificultad para acceder a los fluidos: medidas
de sujecin fsica, inmovilidad y disminucin de
agudeza visual.
Restriccin de la ingesta de lquidos: muchas
de ellas iatrognicas, pero tambin autoimpuestas para corregir o minimizar la incontinencia y la nicturia.
Alteraciones del nivel de consciencia (frmacos,
enfermedadas del SNC, delrium, fiebre) o del
nivel cognitivo/afectivo (demencia, depresin,
psicosis).
Trastornos gastrointestinales, como la obstruccin intestinal y las alteraciones de la deglucin.
Hipodipsia, tanto primaria como secundaria a
frmacos, enfermedades y al propio envejecimiento.
Tipos de deshidratacin
La deshidratacin es la prdida del agua corporal,
que segn se acompae de una mayor o menor prdida de solutos, dar lugar a un tipo fisiopatolgico u
280
% pacientes
Enfermedad febril
70
Deshidratacin hipernatrmica
Fragilidad
40
Ciruga
21
Suplementacin nutricional
20
Solutos intravenosos
18
Diabetes mellitus
15
Diarrea
11
Tabla 2. Etiologa
de la hipernatremia
Prdidas de agua:
Prdidas insensibles:
Aumento sudoracin.
Quemaduras.
Infecciones respiratorias.
Prdidas renales:
Diabetes inspida.
Diuresis osmtica.
Prdidas gastrointestinales:
Diarrea osmtica, lactulosa...
Alteraciones hipotalmicas:
Hipodipsia primaria.
Reajuste del osmostato debido a la
expansin de volumen con un exceso
primario de mineralocorticoides.
Hipernatremia esencial.
Entrada de agua en las clulas:
Convulsiones.
Rabdomiolisis.
Retencin de sodio:
Administracin de ClNa hipertnico o
bicarbonato sdico.
Ingestin de sodio.
Hemorragia digestiva
Diurticos
Diabetes inspida
Dilisis
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la hipernatremia estn causados
principalmente por la deshidratacin cerebral. Las
manifestaciones clnicas dependen de la gravedad de
las alteraciones hidroelectrolticas y de la rapidez de su
instauracin. No suele haber datos de deplecin de
volumen extracelular (hipotensin, taquicardia...), salvo
en aquellos pacientes con diuresis osmtica, en los que
pueden llegar a ser muy marcados. Observamos signos
propios de la hipernatremia generalmente si el sodio
excede de 160 mEq/L y son fundamentalmente referidos al SNC: confusin, alteracin del nivel de consciencia, temblores, convulsiones, estupor y coma (8). La
hiperosmolaridad severa puede dejar secuelas neurolgicas irreversibles. Las manifestaciones clnicas se relacionan menos con los niveles absolutos de la concentracin plasmtica de sodio que con las salidas de agua
fuera de las clulas cerebrales a favor de un gradiente
osmtico creado por el incremento de la presin osmtica eficaz. El descenso del volumen cerebral causa la
ruptura de las venas cerebrales, con hemorragias intracerebrales y subaracnoideas focales (presencia de sangre en el lquido cefalorraqudeo) y disfuncin neurolgica que puede convertirse en irreversible. A las citadas
manifestaciones de hipernatremia hay que aadir las de
las enfermedades subyacentes.
Diagnstico
La historia clnica y exploracin fsica son cruciales
para definir la causa de la prdida de lquidos o la disminucin de su aporte. Es necesario determinar si existe deplecin de volumen mediante la medicin de la
tensin arterial, pruebas de ortostatismo, turgor cutneo, volumen de diuresis y peso corporal diario. El
estudio se completa con las pruebas de laboratorio, de
las que son imprescindibles: hemograma, bioqumica
sangunea ordinaria (sodio, potasio, urea, glucosa y
creatinina), osmolaridad srica de laboratorio y calculada (que permite calcular el hiato osmolar) e iones en
orina. Los valores normales de la osmolaridad plasmtica oscilan entre 280-300 mosmol/kg (mmol/kg);
sabiendo que sus principales determinantes son el
sodio (mEq/L), la glucosa (mg/dL) y la urea (mg/dL), el
clculo vendr determinado por la siguiente frmula:
Osmolaridad srica = 2 (Na+) + (Glucosa/18) +
(BUN/2,8)
En ausencia de hiperglucemia o de insuficiencia renal
la osmolaridad del lquido extravascular estar directamente relacionada con la concentracin plasmtica de
sodio y sus aniones acompaantes y, a efectos prcticos puede estimarse como el doble de la concentracin
de sodio. En algunas circunstancias otros solutos pueden contribuir a la osmolaridad plasmtica (etanol,
etilenglicol, metanol, manitol). En estos casos es til
282
Glucosado 5%
% distribucin en LEC
40
34
55
Salino 0,45%
77
73
Lactato Ringer
130
97
Salino 0,9%
154
100
140
(Na+ perfundido + K+
perfundido) Na+ srico
Cambio en Na+ srico** =
ACT+1
** Estima el efecto sobre el sodio srico de la infusin de
1 litro de suero que contenga sodio y potasio.
283
TRATADO
de GERIATRA para residentes
La verdadera deplecin de volumen se produce cuando se pierden lquidos desde LEC a un ritmo que
exceda el aporte neto. Estas prdidas pueden producirse a partir del tracto gastrointestinal, piel o pulmones, por la orina o por un secuestro agudo en el organismo en un tercer espacio que no est en equilibrio
con el LEC (tabla 5).
Manifestaciones clnicas
Coinciden tres grupos de sntomas: a) los relacionados con la forma en la que se produce la prdida de
lquidos (vmitos, diarrea, poliuria...); b) aquellos debidos a los trastornos hidroelectrolticos que pueden
acompaar a la deplecin de volumen, dependiendo
de la composicin del lquido que se pierde; y los
especficos de la deplecin de volumen.
Las manifestaciones clnicas de la hipovolemia se
deben a la insuficiente perfusin tisular. Al principio se
manifiestan con astenia, cansancio, sed, calambres
musculares y mareos posturales. Las prdidas de
volumen ms graves dan lugar a dolor abdominal,
dolor torcico, letargia y confusin, como resultado de
la isquemia mesentrica, coronaria o cerebral. Estos
sntomas son reversibles, aunque puede progresar a
necrosis tisular si se permite que persista la situacin
de bajo gasto durante demasiado tiempo.
La hipovolemia sintomtica se produce con mayor
frecuencia en los pacientes con deplecin isoosmtica de sodio y agua, y en los que la mayora del dficit
de lquidos proviene del LEC. En la exploracin fsica
podemos encontrar ciertos hallazgos que, aunque
inespecficos y poco sensibles, sugieren una deplecin
de volumen:
1. Signos por deplecin de volumen intersticial:
disminucin de la turgencia de la piel (signo del
pliegue cutneo), sequedad de mucosas y disminucin de sudoracin axilar.
2. Signos de deplecin del volumen intravascular: venas del cuello vacas con el paciente en
decbito, taquicardia en reposo, ortostatismo, y en los casos ms graves hipotensin
arterial y oliguria (excepto en casos de diuresis osmtica), letargia, debilidad y confusin
mental.
Es til pesar al paciente todos los das, ya que las
variaciones ponderales agudas son un buen ndice del
balance hdrico.
La valoracin se completa con los estudios complementarios de laboratorio, en los que aparte de las
pruebas generales (sistemtico de sangre, proteinograma, bioqumica sangunea con sodio, potasio,
urea, glucosa y creatinina), debemos hacer una determinacin de los iones en orina. Si las prdidas son
extrarrenales el Na+ en orina ser inferior a 10 mEq/L,
284
Diagnstico
Al igual que en otros desequilibrios electrolticos,
las manifestaciones clnicas (vmitos, tratamiento
con diurticos...) y la exploracin fsica (signos de
deplecin de volumen, edema...) proporcionan claves para el diagnstico correcto. Asimismo los estudios iniciales de laboratorio deben incluir la osmolaridad plasmtica, una bioqumica con sodio, potasio,
cloro, bicarbonato, urea, glucosa y creatinina; la
osmolaridad y la concentracin urinaria de sodio; y si
la concentracin de bicarbonato es anormal, el pH
extracelular.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son aumentar la concentracin plasmtica de sodio hasta niveles seguros
y tratar la causa subyacente. En general, la hiponatremia se corrige administrando sodio a los pacientes
con deplecin de volumen y restringiendo la ingesta
de agua en los pacientes edematosos o normovolmicos. No obstante, est indicado un tratamiento ms
agresivo cuando es sintomtica o la concentracin
plasmtica de sodio es inferior a 115 mEq/L, pues en
estos casos pueden producirse daos neurolgicos
irreversibles o incluso la muerte (10).
La cantidad de sodio requerida para aumentar su
concentracin plasmtica hasta un valor deseado se
puede calcular conociendo la modificacin que causa
en la concentracin del sodio srico la retencin de un
litro de un determinado suero (9). De esta manera
podemos calcular la velocidad de perfusin de los
sueros. Utilizaremos las mismas frmulas que hemos
descrito previamente para el tratamiento de la hipernatremia.
Na+ perfundido Na+ srico
Cambio en Na+ srico =
ACT+1
(Na+ perfundido + K+
perfundido) Na+ srico
Cambio en Na+ srico =
ACT+1
Na+ infundido
(mmol por litro)
% de distribucin
en el LEC
Osmolaridad
Salino 0,9%
154
100
308 mosmol/L
Salino 3%
513
100
1.026 mosmol/L
285
TRATADO
de GERIATRA para residentes
286
Bibliografa
1. Rose BD, Post TW. Introduccin a los trastornos de
osmolalidad. En: Rose BD, Post TW, editores. Trastornos
de los electrolitos y del equilibrio cido-base. Madrid:
Marbn Libros, SL.; 2005. p. 682-96.
2. Davis KM, Minaker K. Disorders of fluid balance. En:
Hazzard WR, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, Ouslander JG, editores. Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. New York: McGraw-Hill; 2001. p. 271-82.
3. Singer GG, Brenner BM. Fluid and Electrolyte Disturbences. En: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Martin J, Wilson J, editores. Harrisons principles of internal
medicine, 14th ed. Mxico: McGraw-Hill Book Co.;
2001. p. 271-82.
4. Beck LH. Changes in renal function with aging. Clin
Geriatr Med 1998; 14: 199-210.
5. Snyder NA, Feigal DW, Arieff AI. Hypernatremia in
elderly patients. A heterogeneous, morbid, and iatrogenic entity. Ann Intern Med 1987; 107: 309-19.
6. Rose BD, Post TW. Situaciones de hiperosmolalidadhipernatremia. En: Rose BD, Post TW, editores. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido-base.
Madrid: Marbn Libros, SL; 2005. p. 746-93.
7. Lee JH, Arcinue E, Ross BD. Organic Osmolytes in the
Brain of an Infant with Hypernatremia. N Engl J Med
1994; 331: 439-42.
8. Androgu HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med
2000; 342: 1493-9.
9. Androgu HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med
2000; 342: 1581-9.
10. Rose BD, Post TW. Situaciones de hipoosmolalidadhiponatremia. En: Rose BD, Post TW, editores. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio cido-base.
Madrid: Marbn Libros, SL; 2005. p. 697-45.
C APTULO 28
ALTERACIN
DE CONSTANTES VITALES:
FIEBRE; HIPOTERMIA;
HIPOTENSIN; OLIGURIA
Trastornos de la termorregulacin
La temperatura corporal del ser humano se mantiene dentro de estrechos mrgenes gracias a la capacidad del centro termorregulador, situado en el rea
preptica del hipotlamo anterior, de equilibrar los
mecanismos de produccin y disipacin del calor.
Esta funcin la desempea en funcin de los cambios
trmicos de la piel y de la sangre que perfunde los
rganos internos.
La temperatura del organismo presenta un ritmo
circadiano, oscilando desde 35,8 C entre las 2 y las 6
de la madrugada, hasta 37,5 C entre las 20 y las 23
horas. La temperatura bucal es un buen indicador de
la temperatura corporal central. La temperatura rectal
es 0,3-0,6 C superior, mientras que la axilar es poco
representativa de la temperatura interna, siendo aproximadamente 1 C inferior a sta.
Regulacin de la temperatura corporal
Las fuentes generadoras de calor son las reacciones metablicas, la actividad muscular y, en menor
grado, la ingesta y la temperatura ambiente elevada.
El calor se pierde a travs de cinco mecanismos:
radiacin (55-65% de la prdida de calor), conduccin
(10-15%, aunque este porcentaje es mucho mayor en
el agua fra), conveccin (aumenta con el viento), respiracin y evaporacin (sobre los que influyen la temperatura y la humedad ambientales).
Mecanismos moderadores: el individuo capaz de
ello modifica las condiciones de su hbitat para mantenerlo confortable mediante cambio de vestimenta,
utilizando sistemas de calefaccin o de enfriamiento
del aire, aumentando o disminuyendo su actividad fsica o la ingesta hdrica/alimentaria.
Ante un descenso de temperatura, las respuestas
del sistema nervioso autnomo consisten en la liberacin de noradrenalina, aumento del tono muscular y
temblor, que incrementan la termognesis. La termorrecepcin cutnea del fro produce un reflejo de vasoconstriccin directo para conservar el calor. La exposicin prolongada al fro tambin estimula la secrecin
de hormona liberadora de tirotropina en el hipotlamo,
TRATADO
de GERIATRA para residentes
288
Presentacin clnica
Depende de la intensidad de la hipotermia, del tiempo de duracin y de los sntomas de las enfermedades
subyacentes. Estas son las alteraciones que se producen a diferentes niveles:
Neurolgicas: la disminucin del flujo sanguneo
cerebral y el aumento de la viscosidad de la sangre determina manifestaciones neurolgicas: en
un principio consisten en apata, amnesia, disartria, bradipsiquia, alteracin de la capacidad
intelectual y ataxia. Con temperaturas inferiores
a 30 C el paciente est estuporoso, con pupilas midriticas, hipotona muscular e hiporreflexia. Por debajo de 28 C est inconsciente, con
prdida de los reflejos oculares, pupilas arreactivas, hipertnico, arreflxico y con aplanamiento
progresivo del electroencefalograma.
Respiratorias: la respuesta inicial es una taquipnea, con descenso progresivo del volumen
minuto respiratorio, as como del consumo de
oxgeno; posteriormente broncorrea, disminucin del reflejo tusgeno, broncoaspiracin y
bradipnea.
Funcin renal: en un principio la hipotermia produce un defecto de concentracin tubular que
da lugar a una orina diluida y abundante; conforme disminuye el flujo sanguneo renal y se
agrava la hipotermia se puede producir necrosis
tubular aguda con oligoanuria.
Cardiovasculares: en un primer momento aparece taquicardia con posterior bradicardia y la
consiguiente disminucin del gasto cardiaco.
Despus aparecen arritmias auriculares y ventriculares, onda J, prolongacin de la sstole y
descenso progresivo de la tensin arterial. En la
hipotermia grave son frecuentes la fibrilacin
ventricular y la asistolia.
Gastrointestinales: la hipotermia origina hipomotilidad intestinal, hemorragia digestiva, pancreatitis y disfuncin heptica.
Metablicas: se produce una elevacin de las
catecolaminas, esteroides suprarrenales y tiroxina, con un aumento del metabolismo, a lo que
contribuyen los escalofros. Ms tarde se inhibe
la liberacin pancretica de insulina y se inactiva la utilizacin perifrica de glucosa, producindose hiperglucemia. En la hipotermia grave
hay una disminucin del metabolismo basal.
Entre las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base se origina una deshidratacin hiperosmolar con hipernatremia e hiperkaliemia, alcalosis respiratoria inicial y acidosis mixta finalmente.
Hematolgicas: el hematocrito aumenta por
deplecin de volumen. Con frecuencia hay trombocitopenia puesta en relacin con secuestro
Situaciones clnicas ms relevantes. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria
Monocitos/macrfagos,
clulas endoteliales, otras.
Tratamiento
Est basado en:
Prevencin en los pacientes de riesgo.
Medidas generales, que incluyen mantenimiento de vas areas permeables, fluidoterapia
intravenosa (bsica para prevenir el shock por
calentamiento) y correccin de la acidosis.
Recalentamiento, que en funcin del grado de
hipotermia podr ser:
Externo:
Pasivo, por traslado a zonas ms calientes
o aislamiento con mantas. Es el mtodo
ms sencillo, de eleccin en pacientes con
situacin hemodinmica estable.
Activo, mediante el empleo de mantas
elctricas... Conviene evitarlo en ancianos,
por la posibilidad de shock hipovolmico
secundario a vasodilatacin perifrica.
Central: por hemodilisis y recalentamiento
extracorpreo de la sangre, dilisis peritoneal
o irrigacin colnica.
Tratamiento de las enfermedades de base y de
las complicaciones secundarias a la hipotermia
que puedan surgir.
Debe recordarse la resistencia a la insulina cuando
la temperatura corporal es inferior a 30 C, por lo que
existe riesgo de hipoglucemia durante el recalentamiento.
Pronstico
En la hipotermia grave la mortalidad puede superar
el 50%; si la temperatura est entre 30-33 C se sita
en torno al 33% (1).
Fiebre
La fiebre es una elevacin de la temperatura corporal que supera la variacin diaria normal, mediada por
una elevacin del punto de ajuste del centro termorregulador, pero permaneciendo intactos los mecanismos que regulan la temperatura.
PIRGENOS ENDGENOS
(IL-1, IL-6, FNT, IFN)
sistema vascular
Endotelio hipotalmico
PGE2
AMPc
Elevacin del punto de ajuste
de la termorregulacin
FIEBRE
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Ejercicio intenso.
Sndromes febriles.
Agitacin, delrium tremens.
Hipertiroidismo.
Feocromocitoma.
Ttanos generalizado.
Estatus epilptico.
Abuso de drogas (anfetaminas, cocana, alucingenos).
Hipertermia maligna (anestsicos por inhalacin, succinilcolina).
Sndrome neurolptico maligno (butirofenonas
haloperidol, fenotiazinas, tioxantenos, risperidona, clozapina).
Disminucin de la prdida de calor:
290
Obesidad.
Edad avanzada.
Enfermedades neurolgicas (demencia, parkinsonismo, ictus, lesiones espinales).
Enfermedades sistmicas que dificultan la sudoracin (renales, cardiovasculares, pulmonares,
diabetes).
Dermopatas (esclerodermia).
Frmacos (anticolinrgicos, diurticos, beta
bloqueantes, laxantes).
Sndrome neurolptico maligno.
Sndromes por calor
Se reconocen tres formas clnicas, que por orden
creciente de gravedad son: calambres musculares por
calor, agotamiento por calor y golpe de calor.
Calambres musculares por calor: tras la realizacin de ejercicio intenso a temperaturas elevadas. Producen deshidratacin hiponatrmica.
El tratamiento consiste en reposo en un
ambiente fresco y reposicin hidroelectroltica
por va oral. Se puede prevenir mediante una
comida rica en sal e ingesta abundante de agua
previa al ejercicio.
Agotamiento o colapso por calor: es el sndrome por calor ms frecuente. Afecta a individuos expuestos a temperaturas elevadas
(especialmente a ancianos con tratamiento
diurtico, hipotensor o con escasa ingesta
hdrica) y a deportistas no aclimatados. Se
debe al fracaso de las respuestas cardiovasculares adaptativas al calor y a la prdida
hidroelectroltica secundaria a la sudoracin.
Los sntomas iniciales son debilidad, cefalea,
nuseas, vmitos e hiperventilacin, pudiendo
progresar a confusin, estupor y sncope. En
la exploracin fsica destacan palidez, sudoracin, hipotensin ortosttica y taquicardia. La
temperatura corporal es normal o discretamente elevada. La recuperacin suele ser
rpida tras reposo en ambiente refrigerado y
reposicin hidroelectroltica por va oral o intravenosa.
Golpe de calor: se produce cuando el organismo es incapaz de disipar cantidades adecuadas de calor. En Estados Unidos se producen
unas 5.000 muertes anuales por golpe de calor
y las dos terceras partes son ancianos. Podemos diferenciar dos cuadros:
Activo o por ejercicio: tpico de los jvenes
que hacen ejercicio en ambientes calurosos y
hmedos con escasa hidratacin y ropa
excesiva.
Pasivo o clsico: ms frecuente en personas
sedentarias y ancianas con enfermedades
Situaciones clnicas ms relevantes. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria
Hipotensin ortosttica
Se define como el descenso de ms de 20 mmHg
de la tensin arterial sistlica al pasar de la posicin de
decbito a la erecta (5).
Con el ortostatismo se produce una acumulacin
de sangre en las extremidades inferiores, con un
aumento de presin hidrosttica en la zona. La difusin del plasma al espacio extracelular da lugar a una
reduccin del volumen plasmtico.
En el anciano, debido al declinar de la funcin del
sistema nervioso vegetativo y a la ineficacia de los
mecanismos de autorregulacin de los barorreceptores entre otros, no se logra un ajuste de la tensin
arterial (ver tabla 2). Su prevalencia (6) en esta poblacin oscila alrededor del 25%, pudiendo ser la causa
291
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tumores.
Enfermedad multiinfarto.
Trastornos hipotalmicos.
Encefalopata de Wernicke.
Causas no neurgenas
Origen cardiovascular: infarto de miocardio, miocarditis, pericarditis constrictiva, estenosis artica, prolapso de vlvula mitral, taquiarritmias, bradiarritmias, disminucin del retorno venoso.
Disminucin del volumen intravascular: deshidratacin, diarrea, vmitos, hemorragia, quemaduras.
Metablicas/endocrinopatas: insuficiencia suprarrenal, hipoaldosteronismo, feocromocitoma,
carcinoide, sndromes paraneoplsicos.
Anemia.
Encamamiento.
Frmacos (tabla 3).
Clnica
Puede variar desde la ausencia de sntomas hasta
cuadros de intensidad variable, sobre todo en ancia-
Deplecin de volumen.
Vasodilatadores
(IECA, antagonistas Ca++, hidralacina, nitratos, prazosina).
Reduccin en la resistencia
sistmica vascular y venodilatacin.
Digoxina.
Arritmias cardiacas.
Alcohol.
292
Situaciones clnicas ms relevantes. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria
Hipotensin postprandial
Es otra manifestacin del trastorno del control cardiovascular que provoca la disfuncin barorrefleja en la
poblacin anciana, en la que se produce una desviacin de la sangre hacia la circulacin esplcnica sin
aumento compensatorio de la vasoconstriccin perifrica, con una disminucin de 20 mmHg o mayor de la
tensin arterial sistlica 90 minutos despus de una
comida (7, 8). Se ha descrito en alrededor de un 35%
de los ancianos institucionalizados. Es ms frecuente
en hipertensos. Puede cursar con sntomas tras la
ingesta como accidentes isqumicos transitorios,
ngor o sncope.
Tratamiento
Consiste en:
Hacer comidas frecuentes y no abundantes.
Dieta con baja proporcin de carbohidratos,
siendo stos de lenta absorcin, que reducen
as el incremento de los niveles de glucosa y la
liberacin de insulina.
Evitar la ingesta de alcohol.
Evitar el ejercicio excesivo en las dos primeras
horas despus de una comida.
Valorar la indicacin de frmacos que favorecen
la hipotensin postprandial: diurticos, nitratos,
IECAs, antagonistas del calcio, hidralazina, prazosina, otros antihipertensivos, digoxina, psicofrmacos.
Evitar o corregir situaciones que provoquen
hipovolemia: escasa ingesta de lquidos, diarrea, diurticos.
Hipotensin vasovagal
La prevalencia de hipotensin vasovagal es inferior
en la poblacin anciana. Esto puede atribuirse a un
descenso de la contractibilidad miocrdica mediada
por beta-adrenrgicos, una reduccin en el tono vagal
asociada al envejecimiento.
La etiologa no se conoce. En estos pacientes el
gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca no aumentan
debido probablemente a un deterioro del retorno
venoso.
Oliguria
El volumen de orina preciso para mantener la
homeostasia depende de dos factores: la carga de
solutos o sustancias de desecho que hay que eliminar
del organismo y la capacidad del rin para concentrar la orina. En ausencia de ejercicio fsico intenso o
de otro proceso catablico, un adulto medio debe
excretar diariamente unos 600-800 miliosmoles de
solutos. Como la mxima concentracin de la orina
293
TRATADO
de GERIATRA para residentes
de isquemia intensa y/o prolongada o por sustancias nefrotxicas (habitualmente medicamentos) (tabla 5).
Postrenales: procesos obstructivos de las vas
urinarias (obstruccin bilateral o unilateral en el
caso de rin nico funcionante) (tabla 6).
Las causas postrenales pueden cursar tambin con
poliuria o con fluctuacin de la diuresis. Asimismo
puede haber poliuria en la fase de recuperacin de la
necrosis tubular aguda. En ambos casos coexiste una
mejora progresiva de la filtracin glomerular, sobrecarga de urea previamente retenida y reabsorcin tubular
no recuperada del todo.
Tanto la oliguria de origen prerrenal como la postrenal suelen revertir con prontitud al desaparecer la
causa (si bien es posible que se ocasione dao renal
a falta de medidas teraputicas). En cambio, en la
oliguria renal no basta con la correccin de la causa,
sino que hay que esperar la regeneracin del tejido
renal lesionado. La oliguria vinculada con causas
renales tiende a ser ms persistente y puede resultar
irreversible.
294
Situaciones clnicas ms relevantes. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria
Bibliografa
1. Centres for Disease Control and Prevention (CDC).
Hypothermia-related deaths-United States, 2003-2004.
MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) 2005
feb 25; (54)7: 173-5.
2. Dinarello CA, Gelfand JA. Fiebre e hipertermia. En: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina
Interna. 15th ed. Madrid: McGraw Hill; 2004. p. 110-5.
3. Norman DC, Yoshikawa TT. Fever in the elderly. Infect
Dis Clin North Am 1996; 10 (1): 93-9.
4. Martin TG. Serotonin syndrome. Ann Emerg Med 1996;
28 (5): 520-6.
5. Sclater A, Alagiakrishnan K. Orthostatic hypotension. A
primary care primer for assessment and treatment.
Geriatrics 2004; 59 (8): 22-7.
6. Illan Moyano J. Cadas. Hipotermia accidental. Mareos y vrtigos. Hipotensin ortosttica. Trastornos
de la marcha. En: Salgado A, Guilln F, editores.
Manual de Geriatra. 2. ed. Barcelona: Masson;
1999. p. 177-91.
7. OMara G, Lyons D. Postprandial hypotension. Clin
Geriatr Med 2002; 18 (2): 307-21.
8. May C, Vaitkevicius PV. Sncope. En: Cobbs EL, Duthie EH, Murphy JB. Geriatrics Review Syllabus 1. 4.
ed. American Geriatrics Society. Medical Trends, SL;
2001. p. 114-7.
9. Sands JM, Vega SR. Renal disease. En: Hazzard WR,
Blass JP, Ettinger Jr WH, Halter jb, Ouslander JG, editors. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology.
4th ed. New York: McGraw Hill; 1999. p. 777-96.
295
C APTULO 29
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR: HIPERTENSIN
ARTERIAL
Y DISLIPEMIAS
HIPERTENSIN ARTERIAL
Introduccin
El aumento de la esperanza de vida y el incremento de la presin arterial (PA) con la edad estn ocasionando que la hipertensin arterial sistmica (HTA) sea
uno de los principales motivos de consulta de la
poblacin geritrica en la prctica mdica, as como
uno de los mayores problemas de salud pblica. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) concluy,
recientemente, que la HTA es la causa ms comn
atribuible a muerte prevenible en los pases desarrollados (1). Por otro lado, el principal factor de riesgo de
muerte, de muerte cardiovascular y de hipertensin en
la poblacin general es la edad (2). La hipertensin
constituye el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular y uno de los principales de la
enfermedad coronaria en los ancianos. Datos epidemiolgicos demuestran que la principal causa de prdida funcional, con impacto nefasto en la calidad de
vida y sobrecarga de uso de los servicios sanitarios y
sociales, y de muerte de los ancianos, son la enfermedad coronaria en hombres y la enfermedad cerebrovascular en las mujeres (3, 4).
La peculiaridad de la HTA en el anciano no puede
ser tan slo explicada por la alta incidencia y prevalencia de esta enfermedad en las edades ms avanzadas, sino tambin por la complejidad clnica relacionada con la presencia de distintos grados de
comorbilidad y discapacidad, de polifarmacia, con
mayor riesgo de efectos adversos, estado social y fragilidad caractersticos en esta poblacin. Todos estos
factores contribuyen a definir una entidad distinta a la
observada en los adultos ms jvenes, que requiere
un manejo teraputico ms complejo y global, resultado de la valoracin geritrica integral (VGI). Sin embargo, es escasa la informacin basada en la evidencia
cientfica de que se dispone para un ptimo tratamiento de la HTA en el paciente muy anciano; la
ausencia de ensayos clnicos aleatorizados metodolgicamente correctos que incluyan a pacientes mayores de 80 aos o ancianos frgiles no permite a los
geriatras aplicar resultados de la medicina basada en
la evidencia en estos pacientes. Existen dos razones
por las cuales los ensayos clnicos sobre terapia antihipertensiva en este grupo de edad tendran ms razn
de ser por su relevancia y su aplicabilidad. La primera,
los ancianos, por definicin, presentan el ms elevado
riesgo absoluto de eventos cardiovasculares y muerte;
por lo tanto, el tratamiento sera ms costo-efectivo en
ellos (presumiendo que tienen una reduccin del riesgo relativo con el tratamiento similar a los jvenes
adultos). La segunda razn es la duracin media de la
mayora de los ensayos clnicos que es de cuatro a
cinco aos; perodo de tiempo que representa la
mayor proporcin de la expectativa de vida activa para
un anciano de 80 aos, por lo que habra que adaptar
dichos ensayos a este grupo de poblacin.
En cuanto al control de la HTA en la poblacin de
mayor edad, ha sido publicado recientemente un
estudio epidemiolgico cuyo objetivo era analizar el
grado de control de HTA en una amplia muestra de
espaoles mayores de 65 aos asistidos en Atencin
Primaria. Las conclusiones fueron que slo tres de
cada 10 hipertensos mayores de 65 aos tenan un
control ptimo de su HTA. Las variables que ms se
asociaban con el mal control eran la diabetes, el consumo elevado de alcohol y el tabaquismo. Por ltimo,
la conducta teraputica del mdico ante el mal control
de la PA era demasiado tolerante (5).
Fisiopatologa de la HTA esencial en el anciano
La PA est determinada por el gasto cardiaco (volumen latido por frecuencia cardiaca) y la resistencia
perifrica total. Existen considerables diferencias respecto a las caractersticas hemodinmicas, humorales
y morfolgicas de la hipertensin esencial o primaria
del anciano en comparacin con los adultos de edad
media:
1. Hemodinmicas: el anciano hipertenso tiene
mayores resistencias perifricas, menor frecuencia cardiaca, menor volumen latido y, por tanto,
menor gasto cardiaco.
2. Humorales: el anciano hipertenso tiene una
menor actividad de renina plasmtica, menor
produccin de prostaglandinas renales y mayores niveles de catecolaminas circulantes.
297
TRATADO
de GERIATRA para residentes
tar tanto el inferior como el superior. Como resultado, un descenso sbito de la PA puede provocar una disminucin precoz del flujo cerebral y
desarrollar eventos cerebrovasculares isqumicos
por hipoperfusin cerebral, particularmente en
ancianos con patologa vascular cerebral. Por otra
parte, cuando la PA sobrepasa el lmite superior
de autorregulacin se produce un aumento del
flujo cerebral, lo que, unido al aumento de la permeabilidad y a la rotura de la barrera hematoenceflica, as como de las dilataciones de los vasos
intracraneales, facilita los eventos hemorrgicos.
Arterias: se produce disfuncin endotelial (con
vasoconstriccin) y remodelado estructural (con
proliferacin e hipertrofia de la media) originando
elevacin de las resistencias perifricas y aparicin de arteriopata perifrica.
Es necesario comentar el fenmeno de hipotensin
ortosttica, definida como la cada de la PA sistlica en
ms de 20 mmHg y/o de la PA diastlica en ms de
10 mmHg con el cambio postural a bipedestacin y
que se acompaa de mareos o de desvanecimiento,
incluso sncopes con riesgo de cadas. La hipotensin
postural es ms comn en ancianos con HSA, diabticos, en pacientes con otras patologas que causen
disautonoma o en aquellos tratados con diurticos,
vasodilatadores venosos (nitratos, alfabloqueantes) y
algunos psicotropos.
PA sistlica
PA diastlica
ptima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Normal-alta
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
180
140
110
< 90
140-149
< 90
PA sistlica*
PA diastlica*
Normal
< 120
< 80
Prehipertensin
120-139
80-89
Hipertensin en estadio 1
140-159
90-99
Hipertensin en estadio 2
160
100
* Clasificacin determinada por la categora ms alta de PA y segn el promedio de dos o ms lecturas efectuadas en cada una de dos
o ms visitas despus de una deteccin selectiva inicial. JNC: Joint National Committee.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
300
de albmina o del cociente albmina/creatinina y proteinuria), perfil lipdico (niveles de c-HDL, c-LDL y triglicridos), hematocrito, hemoglobina glicosilada, si
coexiste diabetes mellitus, electrocardiograma (ECG) y
radiografa de trax. La baja sensibilidad del ECG en la
deteccin de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI),
unida al importante valor pronstico de sta, hace del
ecocardiograma (ETT) una prueba importante en la
evaluacin y estratificacin del riesgo cardiovascular
del anciano hipertenso. Sin embargo, no debe realizarse como procedimiento de rutina en el estudio inicial. Las indicaciones de ETT en el estudio de la HTA
son: alta sospecha de cardiopata, HTA severa de difcil control y criterios ECG de HVI.
En principio, no es necesario un estudio ms profundo de la HTA en la evaluacin inicial, salvo que no
se controle la PA o aparezcan datos clnicos, exploratorios o complementarios que sugieran la presencia
de una causa secundaria de HTA (tabla 3). En el
301
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Medidas no farmacolgicas
Los cambios de los hbitos de vida son imprescindibles para prevenir la HTA y representan una parte
fundamental del tratamiento desde el inicio. Estos
cambios incluyen la prdida ponderal en ancianos con
sobrepeso u obesidad, el ejercicio fsico (30 minutos
de deambulacin al da, como mnimo), la reduccin
de la ingesta de sodio (a 2 g por da), el cese del hbito tabquico y el consumo moderado de alcohol.
Estos hbitos saludables reducen la TA, aumentan la
eficacia de los antihipertensivos y reducen el riesgo
Grado 2,
HTA moderada
PAS 160-179 o
PAD 100-109
Grado 3,
HTA grave
PAS 180 o
PAD 110
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
1 2 FRCV adicional
Riesgo medio
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo alto
TCA
FRCV: factores de riesgo cardiovascular, DM: diabetes mellitus, LOD: lesin rgano diana, TCA: trastorno clnico asociado.
HTA en estadio 1
(PA sistlica 140-159 mmHg
o diastlica de 90-99 mmHg)
HTA en estadio 2
(PA sistlica +160 mmHg
o diastlica +100 mmHg)
Medicamentos para
las indicaciones
preferentes (ver tabla 7)
Diurticos tiazdicos
para la mayora
Otros antihipertensivos
(diurticos, IECA, ARA, BB, AC),
segn proceda
PA: presin arterial; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; ARA: antagonista de los
receptores de la angiotensina; BB: beta-bloqueantes; AC: antagonista del calcio.
303
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diurtico
Betabloqueante
IECA
ARA
I. Cardiaca
Infarto miocardio
Alto riesgo de EC
Diabetes tipo
21
Nefropata crnica
Prevencin ictus2
HVI3
Antagonista
de la aldosterona
*
*
*
*
AC
*
*
EC: enfermedad coronaria; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonista de receptor de angiotensina; AC: antagonista de calcio.
Losartn, irbesartn1 en nefropata diabtica tipo 2, perindoprilo asociado a indapamida2, Losartn3.
304
Frmaco
Dosis habitual,
intervalo en mg/da
N. diario
de tomas
Diurticos tiazdicos
Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
12,5-50
12,5-50
1,25-2,5
1
1
1
Bumetadina
Furosemida
Torasemida
0,5-2
20-320
2,5-20
2
2-3
1
Diurticos
ahorradores
de potasio
Amilorida
Triamtereno
Espirolonactona
5-10
50-100
25-200
1-2
1-2
1
Hiperk+ ginecomastia
Betabloqueantes
Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Propanolol
25-200
2,5-20
50-200
40-120
40-160
1
1
1-2
1
2-3
Alfa
y betabloqueantes
Carvedilol
Labetalol
6,25-50
200-1.200
2
2
IECA
Captopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
12,5-150
2,5-40
10-40
5-40
4-8
5-80
1,5-20
0,5-4
2-3
1-2
1
1
1-2
1
1
1
Antagonista de
receptores de
angiotensina II
Candesartn
Eprosartn
Irbesartn
Losartn
Ormesartn
Termisartn
Valsartn
8-32
400-800
150-300
25-100
20-40
20-80
80-320
1
1-2
1
1-2
1
1
1
Antagonistas
Diltiazen retard
del calcio distintos
Verapamilo
de las dihidropiridinas Verapamilo retard
120-360
80-480
120-360
1
2
1-2
Antagonistas
del calcio derivados
de la dihidropiridina
Amilodipino
Felodipino
Nicardipino retard
Nifedipino retard
Nisoldipino
2,5-10
2,5-20
60-120
30-120
10-40
1
1
2
1
1
Palpitaciones, cefaleas,
rubor facial, edemas
Alfa1-bloqueantes
Doxazosina
Prazosina
1-16
1-30
1-2
2
Retencin hidrosalina,
hipotensin ortosttica
Agonistas alfa 2
centrales y otros
de accin central
Clonidina
Metildopa
0,1-0,8
250-1.000
2
2
Vasodilatadores
Hidralazida
Minoxidil
50-300
2,5-100
2
1-2
Retencin hidrosalina,
taquicardia
Efectos secundarios
HipoK+, hipoNa+,
hiperuricemia,
hiperlipemia, hiperglucemia
Deplecin de volumen,
alcalosis metablica
TRATADO
de GERIATRA para residentes
poblacin (vase tabla 9: asociaciones fijas de antihipertensivos). Una vez establecida la terapia inicial se
debe comprobar la respuesta al cabo de un mes, con
tomas correctas de cifras tensionales al menos una
vez por semana. Si no hay respuesta favorable:
a) aumentar paulatinamente el frmaco hasta dosis
suficientes o toleradas; b) cambiar de frmaco si aparecen efectos adversos; c) aadir otro frmaco a dosis
bajas (preferentemente un diurtico si no era el usado
previamente), y preferiblemente que acte por va distinta del primero, y con efecto potenciador. Si tras realizar estas opciones no se obtienen los objetivos deseados, es necesario asociar un tercer frmaco
antihipertensivo, siendo uno de ellos un diurtico. El
seguimiento en consulta hasta conseguir el objetivo
deseado debe ser cada cuatro semanas, o menos si
el paciente sufre HTA en estadio 2. Una vez logrado y
mantenido dicho objetivo, las visitas se distanciarn
cada tres meses si el paciente presenta riesgo vascular alto o muy alto o con difcil control de los otros
FRCV, y cada seis meses si presenta riesgo vascular
medio y buen control de los otros FRCV. Igualmente,
una vez logrado el objetivo tensional, los controles de
PA se realizarn mensualmente. Estas mediciones
sern registradas en una cartilla del hipertenso, que el
paciente aportar en cada visita. Se interrogar siempre sobre los hbitos saludables, en especial los dietticos y el ejercicio fsico diario. Asimismo, por posibles
efectos secundarios (vase tabla 8), como clnica
sugerente de hipotensin. Los ancianos tienen disminuidos los reflejos cardiovasculares como los mediados por los barorreceptores, por lo que pueden sufrir
marcadas disminuciones de PA tras el ejercicio, tras
IECA ms AC
Trandolapril/verapamilo (2/180)
Enalapril/nitrendipino (20/10)
IECA ms diurticos
Enalapril/Hctz (20/12,5)
Captopril/Hctz (50/25)
Quinaprilo/Hctz (20/12,5)
Lisoniprilo/Hctz (20/12,5)
Fosinoprilo/Hctz (20/12,5)
Perindoprilo/indapamida (2/0,625, 4/1,25)
ARA ms diurticos
Diurtico ms diurtico
Amiloride/hidroclotiazida (5/50)
Espironolactona/clortalidona (50/50)
Espironolactona/Hctz (50/25)
306
DISLIPEMIAS
Introduccin
Existen suficientes evidencias de que los niveles elevados de colesterol total y de algunas de sus fracciones, como el c-LDL, constituyen una causa importante de enfermedad cardiovascular (ECV). Este nexo
viene establecido por mltiples estudios epidemiolgicos y ensayos clnicos que muestran la vinculacin
entre niveles elevados y riesgo vascular, as como la eficacia de los tratamientos hipolipemiantes en la reduccin de los eventos cardiovasculares. Aunque la relacin de la dislipemia con la enfermedad coronaria
queda bien establecida, la asociacin causal entre la
dislipemia y la enfermedad vascular cerebral no est
clara, pero existen datos de ensayos clnicos que
demuestran una notable reduccin de la frecuencia de
ictus de manera asociada al empleo de estatinas. La
incidencia de eventos cardiovasculares se incrementa
de forma significativa en mayores de 65 aos; la
mayora de episodios nuevos de cardiopata coronaria
y eventos cerebrovasculares, as como la mayor parte
de la mortalidad por causas coronaria y cerebrovascular, se producen en individuos de edad avanzada.
Fisiopatologa
A medida que avanza la edad, aumenta la carga de
placas arteriosclerticas, principal factor de riesgo de
la ECV, sufriendo esta poblacin las ms elevadas
incidencias y prevalencias de las ECV. La arteriosclerosis es un fenmeno casi inseparable del envejecimiento. Est demostrado que el mayor determinante
del riesgo vascular es la presencia y extensin de la
placa de ateroma. Por otro lado, se ha podido comprobar, mediante angiografa, que las estatinas redu-
Normal
Lmite superior
Elevado
Muy elevado
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bajo
Elevado
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Efectos secundarios
Lovastatina
10-80
Simvastatina
10-40
Pravastatina
10-40
Atorvastatina
10-80
hipertransaminasemia, mialgias,
Fluvastatina
20-80
Bibliografa
1. Ezzai M, Lpez AD, Rodgers A, Van der Hoorn S,
Murray CJ. Comparative Risk Assesment Collaborating
Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347-60.
2. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one
million adults in 61 prospective studies. Prospective
Studies Collaborative. Lancet 2002; 360: 1903-13.
3. Whelton PK. Epidemiology of hypertension. Lancet
1994; 344: 101-6
4. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Prevention and treatment. JAMA 1996; 275: 1571-6.
5. Rodrguez Roca GC, Artigao Rdenas LM, Llisterri Caro
JL, Alonso Moreno FJ, Banegas Banegas JR, Lou Arnal
S, et al. Control de la hipertensin arterial en la poblacin espaola mayor de 65 aos asistida en Atencin
Primaria. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 359-66.
6. Stytkowski PA, DAgostino RB, Belanger AJ, Kanel WB, et
al. Secular trenes in long-term sustained hipertensin,
long-term treatment and cardiovascular mortality. The Framingham Heart Study 1950 to 1990. Circulation 1996; 93:
697-703.
7. The world health report 2002: Reducing risks, promoting
healthy life. World Health Organization (WHO); 2002.
8. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is
pulse pressure useful in predicting risk for coronary Heart
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Lectura recomendada
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh
report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
JAMA, May 21, vol 289, n. 19; 2003.
Macas Nez JF, Maldonado MM. Hipertensin en Geriatra.
Madrid: Ediciones CEA; 1989.
William J Elliot. Managementof Hypertension in the Very
Elderly Patient. Hypertension 2004; 44: 800-4.
Coca A, De la Sierra A. Decisiones clnicas y teraputicas en
el paciente hipertenso. Barcelona: Editorial Mdica JIMS SL;
2002.
Marvin Moser. Tratamiento clnico de la hipertensin. 5. edicin. Madrid: Professional Communications; 2002.
311
C APTULO 30
INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA
Introduccin
Manifestaciones clnicas
Diagnstico
Segn las Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la ICC
existe una serie de puntos clave en el manejo diagnstico de pacientes con ICC:
Diagnstico segn criterios clnicos.
Evaluacin de la intensidad de los sntomas.
Establecer patologas subyacentes y coadyuvantes.
Identificar factores descompensadores de las
exacerbaciones.
313
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Cardiopata estructural
Sntomas
Criterios mayores
Criterios menores
No (riesgo de IC)
No
Edema en piernas.
No
Ortopnea.
Tos nocturna.
Ingurgitacin yugular.
Disnea de esfuerzo.
Crepitantes.
Hepatomegalia.
IC refractaria
Tercer tono.
Derrame pleural.
Cardiomegalia radiolgica.
Frecuencia cardiaca
>120.
Sntomas
II
III
IV
Pruebas complementarias
La sospecha clnica de insuficiencia cardiaca debe
completarse mediante pruebas ms objetivas que
ayuden a confirmar o excluir la existencia de IC (figura 1), faciliten su seguimiento y respuesta al tratamiento, y evidencien patologas subyacentes, precipitantes
o coadyuvantes.
Electrocardiograma
314
Electrocardiograma (ECG)
Determinacin de pptidos natriurticos (BNP)
(Para excluir insuficiencia cardiaca)
Ecocardiografa*
* Otras alternativas para visualizar el corazn cuando se consiguen imgenes de baja calidad mediante ecocardiografa transtorcica
son la ecocardiografa transesofgica, angiografa isotpica y resonancia magntica.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
Betabloqueantes.
Digitlicos.
Tratamiento no farmacolgico
1. La educacin de enfermos, familiares y cuidadores es pieza fundamental en el tratamiento de la
ICC. Los pacientes cumplen mejor con el tratamiento si entienden su insuficiencia cardiaca y la
lgica de ste. De este modo, se debe ofrecer
informacin sobre el nombre, dosis, hora y ruta
de toma de los frmacos pautados, exponer los
posibles efectos secundarios, la importancia del
cumplimiento teraputico y la posibilidad de que
la mejora en sntomas, si aparece, pueda ser
lenta y parcial.
Se pueden clarificar aspectos de la vida diaria
como:
Viajes: la mayora de los pacientes pueden
viajar, incluso largas distancias, pero evitando
316
7. Inmunizacin: se recomienda la vacunacin antigripal (anual) y neumoccica (tan slo una vez).
8. Apoyo psicolgico: la depresin es frecuente en
ICC y debe ser tratada activamente. Es importante recordar que algunos frmacos antidepresivos pueden producir retencin de lquidos y
alteraciones del ritmo cardiaco.
Tratamiento farmacolgico
El uso de frmacos en ICC debe ser adaptado a
cada paciente.
Los pacientes incluidos en ensayos clnicos en ICC
que han dado lugar al desarrollo de guas clnicas no
son representativos de aquellos que se atienden en la
prctica clnica diaria de un geriatra, puesto que la
edad media est por debajo de los 75 aos y se tiende
a excluir pacientes institucionalizados y/o con comorbilidad neurolgica, renal, heptica o respiratoria.
Debemos considerar referir a un especialista en cardiologa a aquellos enfermos con cardiopata isqumi-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fibrilacin auricular
Digoxina
Warfarina y/o
referir a especialista (3)
Angina
Nitratos orales
Amlodipino
Referir a especialista (4)
Persiste la retencin
de agua y sodio
Continuar tratamiento
Digoxina
Espirolactona 25 mg/da y/o
referir a especialista (6)
317
TRATADO
de GERIATRA para residentes
ARAII
(1)
Betabloqueantes
(2)
(3)
Diurticos
Antag. aldosterona
(4)
Digoxina
(5)
I
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
II
III
IV
Dosis de inicio
Dosis de mantenimiento
Captoprilo
6,25 mg/8 h
50-100 mg/8 h
Enalaprilo
2,5 mg/24 h
10-20 mg/12 h
Ramiprilo
1,25 mg/24 h
5 mg/12 h o 10 mg/24 h
Lisinoprilo
2,5 mg/24 h
30-35 mg/24 h
y/o tomando dosis altas de diurticos), la hiperpotasemia (evitar IECAs con valores de potasio por encima de 5,9) y el empeoramiento de la funcin renal (es
normal que la creatinina aumente entre un 10 y un
15% tras la introduccin del IECA, pero no suele progresar ni debe conducir a la supresin del tratamiento mientras las cifras no superen 3,9 mg/dl o se produzca un aumento mayor del 50% respecto del valor
basal). La monitorizacin de la funcin renal y niveles
de potasio es obligatoria al comenzar el tratamiento,
a la semana, al mes de comenzar el IECA y a intervalos de tres a seis meses o cuando se modifiquen las
dosis; tambin debe realizarse cuando se aaden
otros frmacos con repercusin en la funcin renal o
metabolismo del potasio, como diurticos ahorradores de potasio o ARAII, y durante cualquier hospitalizacin.
En la figura 4 se presentan las recomendaciones
generales para el tratamiento con IECAs o ARAII.
2. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). Deben utilizarse en pacientes con
disfuncin ventricular izquierda e intolerancia a
IECAs o en combinacin con estos ltimos (bajo
estrecha vigilancia de efectos secundarios)
cuando persistan los sntomas a pesar de haber
optimizado el tratamiento. La introduccin del
tratamiento tambin debe ser progresiva
3. Betabloqueantes (BB). Deben utilizarse en
pacientes con disfuncin ventricular izquierda
tratados con diurticos e IECAs, independientemente de que tengan sntomas o no, puesto que
reducen las hospitalizaciones y disminuyen la
progresin de la enfermedad.
Se inician a dosis bajas en pacientes estables y
titulan lentamente, valorndose el estado clnico
del paciente, su ritmo cardiaco y tensin arterial.
Las dosis ms bajas tambin reducen la mortalidad; por ello, debe considerarse el principio de
poco es mejor que nada.
Existen diferencias en la eficacia y seguridad
entre los distintos BB y no se conoce con precisin su efecto en pacientes de 80 o ms aos,
debido a su exclusin sistemtica de los ensayos clnicos. La tabla muestra los principios activos recomendados por las principales guas clnicas de ICC.
4. Diurticos del asa y tiazidas. Su indicacin es el
tratamiento de los sntomas de congestin y
retencin hidrosalina, ya que no tienen efecto
sobre el pronstico de la enfermedad.
Hay que ser prudente en su uso y dosificacin
por la facilidad del anciano de desarrollar una
situacin de hipovolemia con hipotensin, insuficiencia renal, prerrenal y alteraciones electrolticas secundarias.
Por ello, se recomienda iniciar el tratamiento a
dosis bajas (20-40 mg de furosemida/da) y
Paso 1
Paso 2
Paso 3
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Dosis de inicio
Dosis de mantenimiento
Candesartan
4 mg/24 h
4-32 mg/24 h
Valsartan
40 mg/24 h
80-320 mg/24 h
Losartan
25 mg/24 h
50-100 mg/24 h
Escalonamiento
Bisoprolol
1,25
2,5-3,75-5-7,5-10
10
Carvedilol
3,125
6,25-12,5-25-50
50
Metoprolol
12,5/25
25-50-100-200
200
Nebivolol
1,25
2,5-5
10
Paso 1
Sin contraindicaciones
IC estable
Ausencia de signos de retencin hidrosalina
(edemas, crepitantes pulmonares, congestin
heptica o en placa de trax)
Paciente tomando IECAs y diurticos
FC > 60 lpm (ECG)
Tensin arterial > 100 mmHg
Contraindicaciones al uso de BB
ICC descompensada o shock cardiognico
Asma bronquial moderado a severo
EPOC moderado a severo
Hipotensin o bradicardia severas
Bloqueo aurculo ventricular 2. o 3.er grado
Enfermedad del seno
Acidosis metablica
Hiperpotasemia?
Paso 2
Comenzar a dosis baja y titular gradualmente
Monitorizar frecuencia cardiaca, TA y estado clnico
Paso 3
Analtica control (urea, creatinina, Na, K)
1-2 semanas tras iniciar tratamiento y
1-2 semanas tras alcanzar la dosis de
mantenimiento
Continuar monitorizando la frecuencia cardiaca,
TA y estado clnico
Si no es posible alcanzar la dosis recomendada,
pautar la dosis mxima tolerada
320
Dosis inicial
Efectos secundarios
Furosemida
20-40
250-500
Na, K y Mg
Torasemida
5-10
100-200
Alteraciones del pH
Bumetanida
0,5-1
5-10
Hiperuricemia, hiperglucemia
Diurticos de asa
Tiazidas
Na, K y Mg
Bendroflumetiazida
2,5
10
Hidroclorotiazida
25
50-75
Na, K y Mg
Indapamida
2,5
Alteraciones del pH
Ahorradores de K
Espironolactona
12,5-25
50
50
100-200
Hipper, ginecomastia
Triamterene
25
50
100
200
HiperK
Amilorida
2,5
20
40
HiperK, rash
8.
9.
10.
11.
12.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
ensayos clnicos. En la actualidad debe ser considerada en pacientes con angina de pecho
recurrente o severo.
322
Tratamiento multidisciplinar
Las mayores dificultades en el manejo de los
pacientes con IC surgen por la falta de comunicacin
entre las distintas partes interesadas, por lo que es
aconsejable una coordinacin eficaz, tanto entre Atencin Primaria y Especializada como entre enfermos,
cuidadores y profesionales de la salud. Actualmente
existen programas de gestin en los que una enfermera especializada en IC proporciona tal coordinacin
y continuidad de cuidados.
Es responsabilidad del case manager proveer al
paciente y a sus cuidadores con suficiente informacin
y apoyo para que desarrollen y se adhieran a un plan
de autocontrol de su enfermedad. Otras de sus funciones consisten en el seguimiento de guas clnicas,
la monitorizacin del cumplimiento con el tratamiento,
el seguimiento de los sntomas y complicaciones, el
apoyo social y psicolgico y la formacin de otros profesionales de la salud (4).
Existe evidencia clnica de que tales programas de
gestin mejoran la supervivencia y calidad de vida de
los pacientes, reducen los reingresos hospitalarios y
acortan la estancia de las hospitalizaciones.
Bibliografa
1. Thackray S, Witte K, Clark AL, Cleland JG. Clinical trials
update: OPTIME-CHF, PRAISE-2, ALL-HAT. Eur J Heart
Fail 2000; 2 (2): 209-12.
2. Cohn JN, Ziesche S, Smith R, Anand I, Dunkman WB,
Loeb H, Cintron G, Boden W, Baruch L, Rochin P, Loss
L. Effect of the calcium antagonist felodipine as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic
heart failure treated with enalapril: V-HeFT III. Vasodilator-Heart Failure Trial (V-HeFT) Study Group. Circulation
1997; 96: 856-63.
3. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F,
Komajda M, et al. Grupo de Trabajo de Diagnstico y
Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica de la
Sociedad Europea de Cardiologa. Guidelines for the
Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure: executive summary. Rev Esp Cardiol 2005 Sep; 58 (9):
1062-92.
4. Grange J. The role of nurses in the management of
heart failure. Heart 2005; 91 (Suppl 2): 39-42.
Lectura recomendada
Gua clnica de la Sociedad Americana de Cardiologa, 2005.
Disonible en: http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/46/6/e1.
Gua clnica de la Sociedad de Cardiologa Irlandesa, 2005. Disponible en: http://www.crestni.org.uk/publications/guidelines.pdf.
Gua clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa, 2005). Disponible en: http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/82848B45DEB-41B9-9A0A-5B5A90494B64/0/CHFFullTextehi205
FVFW170505.pdf.
Gua clnica del Insituto Nacional de la Excelencia Clnica.
Reino Unido, 2003. Disponible en: http://www.nice.org.uk/
pdf/CG5NICEguideline.pdf.
323
C APTULO 31
SNDROME
CORONARIO AGUDO
Definicin y clasificacin
El sndrome coronario agudo (SCA) comprende un
conjunto de entidades producidas por la erosin o rotura de una placa de ateroma, que determina la formacin
de un trombo intracoronario, causando una angina
inestable (AI), infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte sbita, segn la cantidad y duracin del trombo, la
existencia de circulacin colateral y la presencia de
vasoespasmo en el momento de la rotura.
La clnica producida por los distintos SCA es muy
similar y para diferenciar unos de otros debemos realizar de forma precoz un electrocardiograma que nos
permitir dividir a los pacientes afectos de SCA en dos
grupos:
Con elevacin del segmento ST (SCACEST).
Sin elevacin del segmento ST (SCASEST).
Dependiendo de la elevacin o no de marcadores
de necrosis miocrdica hablaremos de infarto propiamente dicho o bien de angina inestable. A su vez los
infartos pueden o no presentar onda Q de necrosis
residual, quedando, por lo tanto, la clasificacin como
sigue:
SCACEST: - IAM Q sobre todo / IAM no Q menos frecuente.
SCASEST: - IAM no Q sobre todo / IAM Q menos frecuente.
Diagnstico
El diagnstico se basa en tres aspectos clave: la
historia clnica, las alteraciones electrocardiogrficas y
las alteraciones enzimticas.
En la historia clnica deben recogerse los principales
factores de riesgo (HTA, dislipemia, diabetes, obesidad, tabaco, antecedentes de cardiopata isqumica
previa, etc.) y si existen antecedentes familiares de
cardiopata isqumica. La hipertensin arterial es el
factor de riesgo cardiovascular ms frecuente en los
ancianos, la padecen hasta el 60% de individuos
mayores de 65 aos y se asocia a un incremento en la
incidencia de cardiopata isqumica (1). Los niveles de
colesterol total aumentan con la edad hasta alcanzar
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Troponina I oT
CK-MB masa
Tiempo de deteccin
1-2 h
2-4 h
4-5 h
Sensibilidad mxima
4-8 h
8-12 h
8-12 h
12-24 h
5-10 das
2-4 das
Duracin
Caractersticas
Es el ms precoz.
Muy sensible y poco
especfico.
Se normaliza pronto.
Si es normal en las primeras
8 h tras el dolor y el ECG
es normal, es muy poco
probable el diagnstico de
necrosis.
Se detecta de forma
temprana.
Es especfico de
necrosis miocrdica
pero menos sensible
que Troponina.
Estratificacin de riesgo
La evaluacin de la probabilidad de evolucin inmediata desfavorable se basa en la existencia de criterios
de riesgo. Los enfermos se dividen en tres grupos con
distinto pronstico y manejo teraputico (3, 4).
1. Grupo de alto riesgo: enfermos que presentan
alguno de los siguientes criterios:
Inestabilidad hemodinmica: shock, edema
agudo de pulmn, hipotensin arterial o
insuficiencia mitral.
Angina recurrente con tratamiento adecuado.
Angina de reposo con cambios del segmento ST 1 mV durante la crisis.
Dolor torcico
Anamnesis, exploracin y ECG (10 minutos)
ECG no significativo
ECG patolgico
ST
Ingreso en
U. Coronaria
Dolor dudoso
CK-MB, TnT
ST, T negativa
CK-MB, TnT
Ingreso
Dolor no coronario
Estudio
otras causas
Ingreso
ALTA
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Estatinas
Su uso a dosis elevadas e iniciado precozmente, en
las primeras 24-96 horas, en el SCASEST, reduce la
incidencia de eventos isqumicos en las primeras 16
semanas, independientemente de los niveles de colesterol. El inicio precoz se asocia adems a mayor adherencia al tratamiento a largo plazo. Se pueden utilizar:
atorvastatina 40 mg/da, simvastatina 20-40 mg/da,
pravastatina 20-40 mg/da y fluvastatina 20-80 mg/da
Nitroglicerina
Indicacin Clase I: al reducir la precarga disminuye
el trabajo cardaco y el consumo de O2 aliviando la
isquemia. Inicialmente se puede utilizar va sublingual y
si persisten los sntomas se debe iniciar una perfusin
intravenosa durante las primeras 24-48 horas. La dosis de inicio es de 0,3-0,6 mg/h aumentando progresivamente 0,3-0,6 mg/h cada 5 minutos segn respuesta de la angina y cifras tensionales hasta una
dosis mxima de 12-24 mg/h.
Tras la fase inicial se puede utilizar nitroglicerina
transdrmica 5-15 mg/da.
Betabloqueantes
Indicacin Clase I en todos los pacientes con SCA,
siempre que no exista contraindicacin, para alcanzar
una frecuencia cardaca en reposo entre 50-60 lpm.
Las indicaciones en el paciente anciano son las mismas pese a ello, los registros de prctica clnica
demuestran que la utilizacin tanto de AAS como de
betabloqueantes es menor que en pacientes ms
jvenes. Los frmacos de primera eleccin incluyen
metoprolol, propranolol y atenolol, sin diferencias en
efectividad entre ellos.
Calcioantagonistas
Son de eleccin slo en la angina de Prinzmetal. Los
no dihidropiridnicos (verapamil y diltiazem) pueden ser
una alternativa a los betabloqueantes cuando stos
estn contraindicados, pero no deben usarse si existe
disfuncin de ventrculo izquierdo (FEVI < 45%) o antecedentes de insuficiencia cardaca. No reducen el
riesgo de muerte, angina refractaria o IAM. Los dihidropiridnicos pueden usarse como tratamiento complementario si fueran necesarios para control sintomtico.
IECAs
Indicados en el infarto agudo sin elevacin del ST
o cuando existe insuficiencia cardaca, disfuncin del
ventrculo izquierdo (FEVI < 40%), hipertensin o diabetes. Han demostrado reduccin de la mortalidad
en los pacientes con IAM o antecedentes de infarto
previo.
Coronariografa en el Scasest
Indicaciones
Se debe realizar coronariografa y revascularizacin si es tcnicamente posible en aquellos pacientes clasificados como de alto riesgo, y en
las primeras 24-48 horas tras el evento coronario (Indicacin Clase I).
En los pacientes que renen dos o ms criterios
de riesgo intermedio, debera realizarse coronariografa, aunque el lmite de tiempo puede ser
ms amplio (primeros cuatro das).
Tambin se recomienda cuando las pruebas de
provocacin de isquemia sean positivas o existan otros criterios de mal pronstico.
No indicada
Cuando la causa de inestabilidad del paciente
no es cardaca.
Si se conoce la anatoma coronaria de otros
eventos previos y se ha considerado como no
revascularizable.
En hospitales sin posibilidad de coronariografa e
intervencionismo in situ:
Los pacientes de alto riesgo deben ser trasladados lo ms precozmente posible, dentro de
las primeras 48 horas a otro hospital con posibilidad de realizarla.
En los pacientes con varios factores de riesgo
intermedio el traslado puede demorarse hasta
cuatro das.
Manejo del sndrome coronario agudo
con elevacin del ST
El SCACEST presenta algunas diferencias clnicas
en los ancianos. El infarto silente es ms frecuente en
ancianos que en jvenes. Igualmente, la disnea, el sncope o los trastornos de conducta son ms frecuentes como sntoma principal (2). Un aspecto importante es el mayor retraso que sistemticamente se
observa en los ms mayores en el diagnstico e ingreso hospitalario del IAM. Al menos la mitad de los IAM
329
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento farmacolgico
Las indicaciones farmacolgicas son, en general,
las mismas que para el SCASEST, aunque con algunas peculiaridades que deben conocerse:
Antiagregantes y anticoagulantes
La utilizacin del clopidogrel junto con AAS se recomienda en los pacientes a los que se les va a colocar
un stent. No existe suficiente evidencia de su utilidad
junto con fibrinolticos, aunque podra ser de utilidad
en los casos de intolerancia a AAS.
En los pacientes menores de 65 aos, que van a
ser sometidos a intervencionismo primario se puede
iniciar el tratamiento con abciximab antes del procedimiento (Clase IIa).
Respecto al tratamiento antitrombtico concomitante, los estudios GUSTO V AMI y ASSENT-3 han demostrado un gran incremento en la incidencia de hemorragia intracraneal en pacientes > 75 aos, sobre
todo en las mujeres, cuando se asocian enoxaparina a
dosis estndar o abciximab, al tratamiento fibrinoltico, (7, 8). Por ello, debe evitarse el uso conjunto de
inhibidores de la GP IIb/IIIa junto a la fibrinolisis. Tambin se debe reducir la dosis de enoxaparina adjunta
y, probablemente, suprimir la administracin de la dosis intravenosa inicial.
que en general se emplean las mismas pautas, estando muy atentos a las peculiaridades de cada enfermo.
Fibrinolisis versus intervencionismo coronario
percutneo
Indicaciones de la fibrinolisis
Clase I:
En ausencia de contraindicaciones, debe administrarse en pacientes con sntomas que
comienzan en las primeras 12 horas y presentan un ascenso del segmento ST en al menos
dos derivaciones contiguas: 1 mm en el plano
frontal y 2 mm en derivaciones precordiales.
En ausencia de contraindicaciones, debe administrarse en pacientes con sntomas que
comienzan en las primeras 12 horas y presentan un bloqueo de rama izquierda de novo.
Clase II:
En ausencia de contraindicaciones, es razonable administrar fibrinolticos a pacientes con sntomas que comienzan en las primeras 12 horas
y presentan un infarto posterior en el ECG de 12
derivaciones.
En ausencia de contraindicaciones, es razonable administrar fibrinolticos a pacientes con sntomas que comienzan entre las 12-24 horas y
que continan los sntomas de isquemia y elevacin del ST en al menos dos derivaciones
contiguas: 1 mm en el plano frontal y 2 mm en
derivaciones precordiales.
Clase III:
No debe administrarse fibrinolisis en pacientes
asintomticos y que hayan empezado los sntomas hace ms de 24 horas.
No se debe administrar en pacientes con descenso del segmento ST en un ECG de 12 derivaciones excepto que se sospeche un infarto
posterior.
Contraindicaciones absolutas:
Otros frmacos
Debera administrarse un IECA va oral, dentro de
las primeras 24 horas del SCACEST en aquellos casos
de IAM anterior, congestin pulmonar o FEVI < 40%,
en ausencia de hipotensin arterial (TAS < 100 mmHg
o < 30 mmHg de la TAS habitual) o contraindicaciones
conocidas para este tipo de frmacos (Clase I, evid A).
El beneficio del tratamiento con betabloqueantes
aumenta progresivamente hasta los 75 aos, a partir
de esa edad el beneficio no es tan bien conocido, aun330
Hemorragia activa.
Sospecha de rotura cardaca.
Diseccin artica.
Antecedentes de ictus hemorrgico.
Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses.
Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma.
Ictus no hemorrgico < 6 meses.
Traumatismo importante < 14 das.
Ciruga mayor, litotricia < 14 das.
Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das.
Contraindicaciones relativas:
Clase IIa:
Pacientes con infartos extensos y contraindicacin de tratamiento tromboltico ingresados en
un hospital sin instalaciones de angioplastia y
cuyo traslado permita la realizacin de la angioplastia dentro de las primeras seis horas del inicio de los sntomas.
Pacientes con infartos extensos o inestabilidad
hemodinmica, sin contraindicacin para la trombolisis, ingresados en un hospital sin instalaciones de angioplastia y cuyo traslado e intervencin
no suponga un retraso superior a 120 minutos.
Este retraso no ser superior a 60 minutos dentro de las dos primeras horas del comienzo de
los sntomas.
Clase IIb:
Pacientes con infartos no extensos y contraindicacin para trombolisis que ingresen en hospitales sin instalaciones de angioplastia.
Clase III:
Pacientes con infarto no extensos que ingresen en hospitales sin instalaciones de angioplastia
En el paciente anciano la angioplastia primaria parece particularmente eficaz, aunque son necesarios ms
estudios con amplio nmero de pacientes de edad
avanzada (11). Slo existe un pequeo estudio aleatorizado (80 pacientes) que compare angioplastia primaria frente a fibrinolisis en pacientes de ms de 74 aos,
pero mostraba una menor mortalidad en los enfermos
tratados con angioplastia comparado con los tratados
con estreptoquinasa (12).
Indicaciones de ciruga de revascularizacion urgente
Dado que la trombolisis y la ICP (Intervencin Coronaria Percutnea) son tcnicas ms rpidas en la reperfusin miocrdica, en general slo estara indicada
en dos grupos de pacientes:
Los que presentan complicaciones mecnicas.
Aquellos con enfermedad multivaso con isquemia persistente o shock cardiognico por fracaso del tratamiento de reperfusin percutneo,
ya sea primario o tras la trombolisis.
Manejo del IAM con afectacin del ventrculo derecho
El IAM del ventrculo derecho es muchas veces
infradiagnosticado porque la afectacin anatmica
es ms frecuente que la repercusin hemodinmica
que produce. La presentacin tpica es la hipotensin pulmonar o shock con campos pulmonares cla331
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bibliografa
1. Harris T, Cook EK, Kannel WB, Goldman L. Proportional
hazards analysis of risk factors coronary heart disease in
individuals aged 65 or older. J Am Geriatr Soc 1988; 86:
1023-8.
2. Tresch DD. Management of the older patient with acute
myocardial infarction: Differences in clinical presentations between older and younger patients. J Am Geriatr
Soc 1998; 46: 1157-62.
3. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa en la angina inestable/infarto sin elevacin
ST. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-85.
4. Actualizacin (2002) de las Guas de Prctica Clnica de
la Sociedad Espaola de Cardiologa en angina inestable/infarto sin elevacin del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 631-42.
5. Goldberg RJ, Gore JM, Alpert JS, Dalen JE. Non-Q
wave myocardial infarction: recent changes in occurrence and prognosis: a community-wide perspective. Am
Heart J 1987; 113: 273-9.
6. Bueno H. Aspectos clnicos especficos del infarto
agudo de miocardio en el anciano. Rev Esp Cardiol
1995; 48 (supp. 3): 64-73.
332
Lectura recomendada
ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of
Patients With Unstable Angina and NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction. 2002 by the American College
of Cardiology Foundation and the American Heart Association.
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With
ST-Elevation Myocardial Infarction. 2004 by the American
College of Cardiology Foundation and the American Heart
Association.
C APTULO 32
SNCOPE
Introduccin
El sncope se define como una prdida sbita y transitoria de conciencia asociada a una prdida de tono
postural de la que el paciente se recupera espontneamente. Se entiende por presncope la sensacin de prdida inminente de la conciencia sin que sta llegue a
producirse, debiendo evaluarse de forma similar al cuadro sincopal. Habitualmente una sola entidad es responsable del sncope de los jvenes donde el ms frecuente es el vaso-vagal; esto no siempre es aplicable al
anciano, donde confluyen mltiples procesos fisiolgicos y cambios relacionados con la edad. Cadas de
repeticin o episodios de drop-attacks pueden ser la
manifestacin de un sncope no identificado como tal.
En los ancianos, a diferencia de los jvenes, se
diagnostican ms frecuentemente como causas de
sncope: arritmias, estenosis artica, accidentes
isqumicos transitorios (AIT) y sncope del seno carotdeo. Hay una gran heterogeneidad entre las distintas
series en torno a las causas de sncope en el anciano.
Datos epidemiolgicos muestran resultados dispares, en un estudio de Kenny publicado en el Age and
Ageing (11) el sncope era la sexta causa ms frecuente para el ingreso de mayores de 65 aos en camas de
urgencia hospitalaria, pero de forma global supone el
1% de las urgencias hospitalarias y un 3% de los motivos de ingreso, siendo ms alto el porcentaje de ingresos en los ancianos al encontrar con mayor frecuencia
causas ms graves en la etiologa. La duracin media
de estancias es variada, de entre 5 y 17 das. El Medicare public que en 1992 en Estados Unidos hubo
unas 193.164 altas hospitalarias con el diagnstico de
sncope, siendo el coste por alta de 4.132 dlares,
coste que aumentaba si eran recurrentes. A pesar de
realizar estudios completos, hasta el 54,4% de los sncopes del anciano se quedan sin diagnosticar (9).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
3. Enfermedades neurolgicas.
4. Sncope de origen cardiaco: enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar. Arritmias cardiacas.
5. Sncope hipovolmico.
Sncope de inestabilidad vasomotora
mediada por reflejo
Son sinnimos utilizados para referirse a sncopes
resultantes de mecanismos reflejos asociados a
vasodilatacin o bradicardia inapropiada: sncope
vasovagal, situacional (miccional, tusgeno, deglucin
y defecacin), sncope del seno carotdeo y otros
(neuralgias, elevada altitud, enfermedades psiquitricas, ejercicio y frmacos).
Los receptores que responden al dolor, a estmulos
mecnicos y a la temperatura parecen ser el origen de
los impulsos aferentes que desencadenan los sncopes por reflejo. Por ejemplo, los barorreceptores de la
arteria carotdea y del ventrculo izquierdo son los
desencadenantes del sncope del seno carotdeo y del
sncope vasovagal. Receptores similares existen en el
arco artico, arterias cartidas, aurcula, rbol respiratorio, vejiga y tracto gastrointestinal y pueden ser los
desencadenantes de otros reflejos. La va aferente
transmite seales a la mdula espinal (ncleo del tracto solitario), el papel de los centros superiores del sistema nervioso central se desconoce en la actualidad,
y la va eferente provoca vasodilatacin y bradicardia.
Las caractersticas clnicas sugestivas de sncope
neuromediado suelen ser la ausencia de cardiopata
estructural, historia prolongada de sncopes, con frecuencia sntomas presincopales y factores desencadenantes reseables (presin o giro de cuello, esfuerzo, dolor, estrs...).
Sncope vasovagal
Se produce en el contexto de un aumento de la
actividad simptica con acumulacin de sangre venosa; en estas condiciones la contraccin miocrdica
intensa con un ventrculo izquierdo relativamente vaco
activa los mecanorreceptores ventriculares y las fibras
aferentes vagales inhibiendo la actividad simptica
aumentando la parasimptica con vasodilatacin y
bradicardia. Se asocia con palidez, nuseas, vmitos
y sudoracin, pero pueden faltar estos sntomas. A
menudo es la respuesta ante una situacin de miedo
o dao. Ejemplos de factores precipitantes son: fatiga,
bipedestacin prolongada, venipuntura, donacin de
sangre, calor y ciruga dental o de ojos.
Sncope situacional
Diversas actividades, entre ellas la tos, miccin
defecacin y deglucin, se pueden asociar a snco334
El sncope asociado
El sncope asociado con el ejercicio en ancianos sin
dao estructural cardiaco puede deberse tambin a
un mecanismo reflejo.
se de pie, lo que sugiere una incapacidad para estimular el funcionamiento normal de las neuronas
perifricas.
Secundarios
Hipotensin ortosttica
La PA se mantiene mediante ajustes homeostticos
en el cerebro y reflejos en la circulacin sistmica.
Mientras estamos en bipedestacin, el almacenamiento de sangre en las piernas y en el rea esplcnica
ocasiona una disminucin del retorno venoso al
corazn y una disminucin del gasto cardiaco que
provocan una estimulacin de los barorreceptores
articos, carotdeos y cardiopulmonares. Esto estimula la actividad simptica y disminuye la parasimptica,
originando un aumento de la FC y de las resistencias
perifricas para mantener la PA.
El sncope ortosttico se diagnostica cuando existe una documentacin de hipotensin ortosttica
asociada a sncope o presncope. La PA debe medirse tras cinco minutos de decbito y tras la bipedestacin a los tres minutos de la misma o antes si
hay sntomas. Una disminucin de la PA sistlica
> 20 mmHg o una PAS < 90 mmHg y/o descenso de
la PA diastlica > 10 mmHg, se define como hipotensin ortosttica, independientemente de que
existan o no sntomas. Este hallazgo aparece en el
20% de los mayores de 65 aos y en el 30% de los
mayores de 75 aos (15). Diversos procesos fisiopatolgicos, enfermedades y medicaciones pueden
alterar el control de la PA, originando hipotensin
ortosttica.
Primarios
Fallo autonmico puro (hipotensin ortosttica
idioptica), fallo autonmico con atrofia de mltiples
sistemas (atrofia sistmica mltiple: sndrome de Shy
Drager) y fallo autonmico en la enfermedad de Parkinson.
La hipotensin ortosttica idioptica es una enfermedad rara que afecta ms veces al hombre que a
la mujer. Sus manifestaciones incluyen alteraciones
esfinterianas, impotencia, alteracin de la ereccin y
eyaculacin, y alteracin de la sudoracin. Los niveles basales en posicin supina de NA son marcadamente bajos y permanecen sin cambios al ponerse
de pie, lo que sugiere una disfuncin perifrica con
una deplecin de NA en las terminaciones nerviosas
simpticas. El sndrome de Shy Drager consiste en
un fallo autonmico y afectacin de tractos corticoespinales, extrapiramidales y cerebelosos, originando un cuadro parecido a la enfermedad de Parkinson; los niveles basales de NA son normales en
reposo, pero no aumentan sustancialmente al poner-
Enfermedades neurolgicas
Son causas poco frecuentes de sncope. Los
pacientes tienen sintomatologa neurolgica acompaante, siendo lo ms frecuente vrtigo, ataxia y
parestesias, generalmente por AITs del territorio vertebrobasilar, al ser las arterias vertebrobasilares las que
irrigan los troncos del centro del encfalo, responsables del mantenimiento del nivel de consciencia. La
migraa (poco frecuente en ancianos) y la neuralgia
glosofaringea o del trigmino, pueden ocasionar una
reaccin vasovagal secundaria al dolor con cuadros
sincopales acompaantes.
Menos del 2% de los pacientes con sncope son
diagnosticados de enfermedad convulsiva como origen del sncope. Los dos cuadros responsables son
epilepsia atnica y cadas sbitas con epilepsia del
lbulo temporal (sncope del lbulo temporal). Episodios convulsivos de gran mal se confunden con sncopes cuando no existen testigos y el paciente no puede
dar informacin detallada.
335
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Sncope cardiognico
El sncope cardiaco se debe a una disminucin
repentina del gasto cardiaco por lesiones estructurales
o arritmias.
Por obstruccin del flujo
El sncope cardiognico puede ser debido a lesiones estructurales, bien del corazn derecho (estenosis
pulmonar, embolia pulmonar, hipertensin pulmonar,
mixoma) o del corazn izquierdo (estenosis artica,
estenosis mitral, estenosis subartica hipertrfica
idioptica, mixoma) y diseccin de la arteria aorta. En
todas las enfermedades cardiacas en las que el gasto
cardiaco es fijo (no se eleva con el ejercicio), puede
aparecer un sncope al realizar un esfuerzo fsico. El
mecanismo ms probable es la estimulacin de los
barorreceptores ventriculares que origina bradicardia e
hipotensin. El ejercicio eleva la presin sistlica del
ventrculo izquierdo, lo que estimula los mecanorreceptores ventriculares que activan el parasimptico (a
travs de las fibras vagales aferentes cardiacas). El
sncope en la miocardiopata hipertrfica puede ser
debido a un mecanismo reflejo o bien secundario a
taquicardia ventricular. El sncope aparece en el 1015% de los pacientes con embolia pulmonar, y es ms
frecuente si el embolismo es masivo. El mecanismo
puede ser debido a mecanorreceptores cardiopulmonares o al fallo agudo del ventrculo derecho, con lo
que disminuye el gasto cardiaco.
Evaluacin diagnstica
El diagnstico de sncope en muchas ocasiones
supone un reto para el mdico; la causa puede ser
evidente en el momento del suceso y dejar pocas pistas cuando vemos al paciente. Por ello, es importante
determinar la gravedad de la etiologa para adoptar
medidas oportunas que la corrijan.
Objetivos iniciales
Por arritmias
Las bradi y taquiarritmias pueden causar una sbita disminucin del gasto cardiaco y un sncope. Los
ancianos, a diferencia de los jvenes, tienen mecanismos compensadores deficitarios ante cambios del
gasto cardiaco secundarios a arritmias.
La enfermedad del seno y la taquicardia ventricular
son las causas ms frecuentes de sncope por arritmias en el anciano (22%). El sncope es una manifestacin central de la enfermedad del seno (25 a 70%).
Los hallazgos electrocardiogrficos incluyen bradicardia sinusal, pausas, paro sinusal y bloqueo sinoauricu336
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Evaluacin
inicial
Sncope
Diagnstico
seguro
Sospecha
de sncope
Probablemente
cardiaco
Pruebas
cardiacas
+
Ataque no sincopal
Sncope de causa
desconocida
Probablemente
neuromediado
u ortosttico
Episodios
frecuentes
o graves
Pruebas
Pruebas
neuromediadas neuromediadas
+
Revaluacin
Tratamiento
Tratamiento
338
No se
requieren ms
evaluaciones
Corfirmar con
pruebas
especficas
o consulta
con especialista
Revaluacin
Tratamiento
Episodios
nicos/raros
Tratamiento
Deteccin de arritmias.
Masaje del seno carotdeo.
Tilt-test.
Valoracin de la posibilidad de existencia de mltiples anormalidades como origen del sncope.
Deteccin de arritmias
Deber buscarse siempre una relacin entre los sntomas y la arritmia. Las arritmias son diagnosticadas
en un 2-9% por ECG o tira de ritmo; para el resto se
necesita Holter o estudios electrofisiolgicos. En un
estudio, el ECG llev al diagnstico en el 9% de los
pacientes ancianos a diferencia del 4% en sujetos
jvenes. La prueba de esfuerzo puede ayudar a detectar isquemia y taqui o bradiarritmias relacionadas con
el ejercicio responsable del sncope, aunque la rentabilidad de este test para arritmias es muy baja.
Monitorizacin electrocardiogrfica
(Holter o telemetra)
Estudios electrofisiolgicos
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tilt-test
Las respuestas compensatorias normales a la bipedestacin son: taquicardia refleja, aumento de la fuerza de contraccin de los ventrculos y vasoconstriccin. Sin embargo, en los sujetos susceptibles a un
sncope vasovagal esta contraccin ventricular en el
seno de un ventrculo relativamente vaco puede estimular en exceso mecanorreceptores cardiacos que
envan un estmulo a la mdula para disminuir el tono
simptico y aumentar el parasimptico. La liberacin
de catecolaminas (ansiedad, miedo, pnico), al
aumentar la contraccin ventricular, puede tambin
originar este reflejo.
Hay bsicamente dos protocolos: pasivo o sin
medicacin y otro aadiendo un agente adrenrgico,
habitualmente isoproterenol. La tensin arterial se
monitoriza a intervalos con una manguito, de forma
continua no invasiva o de forma intrarterial. El ritmo se
monitoriza de forma continua.
Test pasivo
Despus de las mediciones de PA y FC basal en
posicin supina, los pacientes son sbitamente incorporados a una posicin erecta con un ngulo de 60 y
permanecen durante 45 minutos o hasta que aparece
una respuesta positiva (hipotensin y/o bradicardia
asociada con sncope o presncope).
Protocolos con isoproterenol
Los pacientes son sometidos a una fase pasiva de
posicin elevada durante 10 a 30 minutos. Si no ocurre hecho alguno, el paciente vuelve a la posicin supina y se inicia una perfusin de isoproterenol. El
paciente es de nuevo levantado con el mismo ngulo
y durante 5 a 30 minutos (habitualmente 10 minutos).
Este procedimiento se contina con dosis crecientes
de isoproterenol hasta que se llega a un punto final
(dosis mxima de isoproterenol o aparicin de sncope/presncope). Tambin existen protocolos con nitritos.
La mayora de los estudios de tilt-test en ancianos
por sncope inexplicado han usado protocolos pasivos
o sin medicacin. La respuesta es positiva en el 54%
(rango 26-90%). En ancianos sanos control, sin sncope, la respuesta es positiva en el 11% (9). Cada vez
hay ms estudios que utilizan frmacos intravenosos
en ancianos (12) aumentando la sensibilidad del test,
pero disminuyendo su especificidad.
El masaje del seno carotdeo tiene su mayor utilidad
en ancianos (16). Es seguro si se realiza en pacientes
que no tienen soplos en las cartidas, infarto de miocardio reciente, ictus reciente o historia de taquicardia
ventricular (complicaciones neurolgicas < 0,2%). La
positividad del test es del 46% en poblaciones selec-
La evaluacin del anciano debera enfocarse inicialmente en la bsqueda de una sola enfermedad como
responsable del sncope. Si se encuentra, deber iniciarse el tratamiento oportuno; pero en muchas ocasiones no aparece una sola enfermedad. En estos
pacientes, la incapacidad para compensar hechos cotidianos estresantes en el seno de mltiples problemas
mdicos, medicaciones o alteraciones fisiolgicas, pueden ser responsables de la prdida de conciencia. Una
vez se identifican estos factores, deber establecerse
el tratamiento oportuno. Por ejemplo, un anciano con
sncope que toma 10 mg de enalapril/da y tiene anemia, leve hipotensin ortosttica y una infeccin respiratoria reciente; si no se descubre una nica causa, lo
correcto sera repleccionar el volumen, tratar la anemia
y ajustar o cambiar la medicacin antihipertensiva.
Tratamiento
El tratamiento del sncope va dirigido a la causa
subyacente.
Ingreso hospitalario
La indicacin de ingreso hospitalario se fundamenta en:
Necesidad de un diagnstico etiolgico precoz
si se considera que existe riesgo de una muerte sbita cardiaca si se retrasa el diagnstico:
sospecha de arritmias severas, enfermedades
cardiacas importantes (estenosis artica, infarto), riesgo de muerte sbita o de convulsiones,
ACV recin diagnosticado.
Necesidad de instaurar tratamiento especfico
en el mbito hospitalario.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
bras fsicas (doblar las piernas, cuclillas, flexionar el cuello, levantarse lentamente) y evitar estar mucho tiempo
de pie. Usar medias de compresin hasta el muslo que
disminuirn el estancamiento venoso. Las comidas ligeras y frecuentes evitarn la hipotensin postprandial.
Frmacos a utilizar:
1. En hipotensin ortosttica por fallo autonmico:
acetato de fludrocortisona (0,05-0,1 mg/da),
midodrina (alfa 1 agonista a dosis 2,5 mg/12
horas hasta 10 mg/8 horas), eritropoyetina (25
a 75 U/kg tres veces a la semana) (Robertson y
Davis, 1995).
2. Otros frmacos utilizados (con menor xito):
efedrina, fenilefrina, AINEs, antihistamnicos y
anlogos de la somatostatina.
Arritmias
1. Sncopes no filiados con arritmias ventriculares
detectadas por estudio electrofisiolgico se
beneficiaran de desfibrilador-cardioversor.
2. Sncopes en pacientes con cardiopata isqumica con estudio electrofisiolgico negativo,
con fraccin de eyeccin severamente deprimida se recomienda implantar cardioversor-desfibrilador, y si existe bloqueo de rama del haz de
His se beneficiaran de marcapasos.
Instrucciones al paciente y educacin sanitaria
Dar consejos sobre cmo prevenir un sncope, y
restriccin de actividades.
a) En el sncope vasovagal: evitar bipedestacin
prolongada, venipuntura, comidas copiosas, el
calor (baos calientes, tomar el sol), el ayuno, la
falta de sueo y la ingesta de alcohol.
b) En el sncope postejercicio: debern tomarse
bebidas isotnicas, ya que muchas veces est
relacionado con depleccin de lquidos y sal. En
otros casos debern retirar el ejercicio.
El sncope en ancianos puede ser el responsable de
accidentes de circulacin. En Estados Unidos, el 52%
de los estados tienen restricciones de conduccin tras
un episodio de prdida de conciencia distinta a convulsiones (en este caso el 84% de los estados). La duracin media de la restriccin es de 4,3 meses. La probabilidad de recurrencia y de un tratamiento eficaz
determinarn la posible restriccin.
Bibliografa
1. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. Guidelines for clinical intracardiaca
electrophysiological and catheter ablation procedures.
Circulation 1995; 92: 673-91.
342
Lectura recomendada
Zipes DP, Libby P, Bonow R, Braunwald E. Braunwald. Tratado
de cardiologa. 7. ed. 2 vols. Madrid: Elsevier Espaa; 2005.
Martin A, Camm J, Geriatric cardiology: principles and practice. New York: John Wiley & Sons Ltd.; 1994.
Tallis RC, Fillit MH, Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine
and Gerontology. 6. ed. New York: Churchill Livingstone; 2002.
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa. Madrid: Sociedad Espaola de Cardiologa; 2000.
C APTULO 33
FIBRILACIN AURICULAR.
ANTICOAGULACIN
Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia cardaca ms
frecuente, y el segundo ritmo ms habitual despus del
ritmo sinusal. Su prevalencia aumenta con la edad
(menos del 1% en menores de 40 aos, y ms del 10%
en mayores de 80) (1) y es el principal factor de riesgo
para la enfermedad cardioemblica. La mayora de los
pacientes con fibrilacin auricular tienen una edad superior a 65 aos (2). Adems, los ictus de etiologa cardioemblica son ms severos que los de etiologa aterotrombtica (3), y la fibrilacin auricular es causa, aunque
poco frecuente, de sncope y cada en el anciano (4).
Por todo ello, el correcto diagnstico y tratamiento
de la fibrilacin auricular es de capital importancia en
geriatra.
Etiologa y diagnstico
Definimos la FA como aquella arritmia cardiaca en la
cual existe una actividad auricular rpida y desorganizada, con una frecuencia superior a 350 contracciones por minuto y un respuesta ventricular variable e
irregular. En el electrocardiograma (EKG) encontramos
la caracterstica ausencia de ondas p, sustituidas
por las ondas f (figura 1).
Clnicamente puede cursar con palpitaciones, disnea, dolor torcico, mareos, sncope o, incluso, accidentes cerebrovasculares, edema agudo de pulmn
o tromboembolismos (5). Pero tambin puede ser
asintomtica y realizarse el diagnstico de forma
casual.
La FA se asocia a cardiopata estructural en un 7080% de los casos. Las causas ms frecuentes en la
actualidad son la cardiopata isqumica y la hipertensin; anteriormente era la valvulopata reumtica.
Cabe destacar, por su importancia, otras enfermedades asociadas como son: diabetes mellitus, miocardiopata hipertrfica, enfermedad del seno, embolismo
pulmonar, hipertiroidismo, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y alcoholismo (tabla 1) (6, 7).
Enfermedades asociadas a FA
Hipertensin.
Enfermedad coronaria.
Cardiomiopata.
Valvulopatas.
Tirotoxicosis.
Enfermedad del seno.
Cardiopatas congnitas.
Ciruga cardiaca.
Pericarditis.
Tumores.
Alcoholismo.
Enfermedad pulmonar obstructiva.
Embolismo pulmonar.
Anemia.
Fiebre.
Estrs emocional.
Neurognica (ictus, hemorragia subaracnoidea, etc.).
Idioptica.
343
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Mecanismos
Los mecanismos de produccin y mantenimiento
de la FA siguen sin estar plenamente establecidos.
Se han propuesto al menos tres posibilidades (6):
a) aumento del automatismo, implicando uno o ms
focos automticos (en algunos pacientes se podran
localizar dichos focos y eliminarlos por radiofrecuencia, lo que conllevara la curacin definitiva de la fibrilacin); b) mecanismo de reentrada a travs de uno o
ms circuitos (mecanismo ms frecuente); c) remodelado electrofisiolgico de la aurcula con acortamiento del perodo refractario durante los episodios
de fibrilacin, tendiendo a la autoperpetuacin de la
fibrilacin.
Algunos autores defienden el papel del sistema nervioso autnomo en el comienzo y persistencia de la
FA. As, distinguen entre FA vagal y adrenrgica. La
vagal ocurre con ms frecuencia en varones jvenes
(30 a 50 aos) y no suele cronificarse; no se asocia a
cardiopata estructural y ocurre generalmente durante
la noche; el reposo, el estado postpandrial y la ingesta de alcohol seran factores precipitantes. Cuando la
causa es el aumento del tono simptico, suele ocurrir
durante el da, asociarse a cardiopata subyacente, y
ser favorecida por el estrs, el ejercicio y la ingesta de
caf; los episodios duran unos minutos y es menos
frecuente que la de origen vagal.
344
Clasificacin
La clasificacin ms utilizada actualmente es aquella que divide la FA en aguda y crnica, y, dentro de la
crnica, en paroxstica, persistente o permanente.
Hablamos de FA aguda cuando, entre los antecedentes del paciente, no encontramos episodios similares. Muchos autores prefieren el trmino de fibrilacin de reciente diagnstico o de comienzo reciente,
dado que pueden existir episodios previos asintomticos.
La FA paroxstica es de duracin corta (menos de
48 horas), autolimitada o que revierte a ritmo sinusal
con la administracin de un frmaco, y recurrente. La
persistente dura ms de 48 horas, no revierte
espontneamente, y suele precisar de una cardioversin elctrica. Finalmente, denominamos FA permanente a aquella que se mantiene incluso despus de
una cardioversin elctrica, o cuando sta no se considera factible. Tambin se ha propuesto como punto
de corte entre persistente y permanente un perodo de
siete das, que representa el tiempo ms all del cual
est indicada la anticoagulacin formal antes de intentar la cardioversin.
Tratamiento
Las principales manifestaciones clnicas de la FA
son debidas a tres caractersticas de la arritmia: respuesta ventricular rpida e irregular, prdida de la sincrona auriculoventricular y formacin de trombos
intracardiacos. El tratamiento tendr, por tanto, tres
vas de actuacin (controlar la frecuencia ventricular,
recuperar el ritmo sinusal y disminuir el riesgo de tromboembolismo sistmico), adems del tratamiento de la
enfermedad de base, si la hubiere, que desencaden
la fibrilacin (2, 6).
Control de la frecuencia ventricular
Un control adecuado de la frecuencia ventricular, manteniendo sta entre 60 y 90 latidos/minuto
en reposo e inferior a 110 durante el ejercicio moderado, ha demostrado mejorar la funcin sistlica
del ventrculo izquierdo (1). Los frmacos ms utilizados para conseguir dicho control son digoxina,
-bloqueantes y calcio-antagonistas (tabla 2) (1, 6).
En ocasiones, debemos recurrir a la ablacin por
radiofrecuencia y/o colocacin de marcapaso permanente.
a) Digoxina: ha sido, tradicionalmente, la primera
opcin teraputica, sobre todo en los casos
asociados a insuficiencia cardiaca; el principal
inconveniente que tiene es que no controla la
frecuencia durante el ejercicio, por lo que, a
veces, hay que asociar otro frmaco (-bloqueante o calcio-antagonista).
Dosis inicial
Efectos secundarios
Digoxina
2 horas
0,125-0,375 mg/da
Toxicidad digitlica,
bloqueos, bradicardia.
Propanolol
No precisa
60-90 min
80-240 mg/da
en varias dosis
Hipotensin, bloqueos,
asma, bradicardia, fallo
cardiaco.
Metoprolol
No precisa
4-6 horas
25-100 mg/da
en dos dosis
Hipotensin, bloqueos,
asma, bradicardia, fallo
cardiaco.
Verapamil
No precisa
1-2 horas
120-360 mg/da
en varias dosis
Hipotensin, bloqueos,
fallo cardiaco, interaccin
con digoxina.
Diltiazem
No precisa
2-4 horas
120-360 mg/da
en varias dosis
Hipotensin, bloqueos,
fallo cardiaco.
Amiodarona
200 mg/da
Toxicidad pulmonar,
hipotiroidismo,
fototoxicidad, neuropata,
depsitos corneales,
arritmogenicidad.
b) -bloqueantes: son efectivos para controlar la frecuencia ventricular tanto en reposo como durante el ejercicio, aunque no hay datos concluyentes
que demuestren una mayor tolerancia al ejercicio.
c) Calcio-antagonistas: dentro de este grupo de
frmacos, estaran indicados el verapamil y el diltiazem; controlan la frecuencia tanto en reposo
como en ejercicio, mejorando la tolerancia al
esfuerzo; tienen la desventaja de poder empeorar o desencadenar un episodio de fallo cardiaco, por lo que no deben administrarse a pacientes con disfuncin sistlica.
d) Otros frmacos: la amiodarona es capaz de disminuir la frecuencia cardiaca, aunque sus efectos adversos desaconsejan su uso como primera eleccin.
debemos separar el tratamiento agudo del tratamiento de mantenimiento. Pero antes de pautar ningn frmaco, es importante realizar tres consideraciones: en
primer lugar, la FA no es una arritmia maligna, y, por
tanto, los frmacos a utilizar deben ser seguros; en
segundo lugar, existe una alta tasa de cardioversin
espontnea (que puede llegar al 48%), siendo el principal determinante la duracin de la fibrilacin; en tercer y ltimo lugar, la recurrencia de la fibrilacin es muy
frecuente, sobre todo en FA persistente, independientemente del frmaco utilizado (slo el 30% de los
pacientes permanecen en ritmo sinusal a los cuatro
aos), siendo factores de riesgo la duracin prolongada de la arritmia (ms de uno-tres aos), el tamao de
la aurcula izquierda (mayor de 55 mm), la edad avanzada (mayor de 60-75 aos) y la existencia de enfermedad valvular mitral reumtica.
Cardioversin aguda
Los frmacos de eleccin son los antiarrtmicos de
clase IC (tabla 3), aunque se pueden utilizar otros frmacos (digoxina, -bloqueantes y calcio-antagonistas no
han demostrado ser ms eficaces que placebo para
conseguir revertir la fibrilacin). Tampoco hay que olvidar
la cardioversin elctrica, que tiene sus indicaciones.
a) Cardioversin elctrica: indicada de forma
urgente cuando existe compromiso hemodinmico; de forma electiva estara indicada como
primera opcin ante una fibrilacin persistente, y
de primera o segunda opcin ante una fibrilacin
345
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Dosis
Efectos adversos
Flecainida
200-300 mg va oral
1,5-3 mg/kg iv en 10-20 minutos
Propafenona
450-600 mg va oral
1,5-2 mg/kg iv en 10-20 minutos
Quinidina
Amiodarona
Dosis diaria
Efectos adversos
Flecainida
200-300 mg
Propafenona
450-900 mg
Quinidina
600-1.500 mg
Procainamida
1.000-4.000 mg
Disopiramida
400-750 mg
Amiodarona
100-400 mg
Sotalol
240-320 mg
riesgo ha sido ampliamente demostrada en la literatura cientfica (10). Diversos estudios encuentran una
disminucin del riesgo de hasta el 86%. La clsica
divisin entre fibrilacin de origen valvular o no, o de
valvulopata reumtica o no reumtica, parece haber
sido superada por la evidencia de que la reduccin del
riesgo es independiente de la etiologa de la fibrilacin (11, 12). Sin embargo, aunque en la FA de origen
valvular ya exista un consenso para indicar la anticoagulacin, en la de origen no valvular se calcula el riesgo de sufrir un ictus en base a una serie de factores (1, 6, 9-11); stos incluyen la edad (mayor de 75
aos), hipertensin arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva e ictus (tanto transitorio
como establecido). Algunos autores aaden criterios
ecocardiogrficos como la disfuncin ventricular (fraccin de eyeccin menor del 35%), hipertrofia del
ventrculo izquierdo, calcificacin del anillo mitral o presencia de trombos auriculares en una ecocardiografa
transesofgica. Por tanto, est indicada la anticoagulacin en pacientes con FA y, al menos, uno de los factores de riesgo citados previamente. En ausencia de
dichos factores se podra instaurar tratamiento con
cido acetilsaliclico a dosis de 325 mg/da, que ha
demostrado reducir el riesgo de eventos cerebrovasculares en un 22% (10) (tabla 5).
El objetivo de la anticoagulacin sera alcanzar un
INR (international normalized ratio) entre 2 y 3 (11),
puesto que un valor inferior no ha demostrado mayor
eficacia que la antiagregacin con cido acetilsaliclico
para prevenir el ictus, y un valor superior incrementa el
riesgo de sangrado, sobre todo hemorragias intracraneales. Adems, el INR debe ser monitorizado si utilizamos warfarina o acenocumarol, dado que su metabolismo est influido por muchos y diversos factores
(frmacos, infecciones, descompensaciones metablicas, insuficiencia renal...), y los estudios realizados
con dosis fijas de anticoagulantes no han demostrado
eficacia. El desarrollo de nuevos frmacos como las
antitrombinas (ximelagatran), que no requieren monitorizacin y no tienen tantas interacciones farmacol-
Conclusiones
1. La FA es una patologa muy prevalente en
geriatra, que incrementa la morbimortalidad de
los pacientes tanto per se (alteraciones hemodinmicas) como por sus complicaciones
(embolismo sistmico).
2. El tratamiento puede ir enfocado a restablecer
el ritmo sinusal (y prevenir la recidiva) o a controlar la frecuencia ventricular; no existiendo
evidencia de que una opcin sea superior a la
otra.
3. En todo paciente con fibrilacin se debe realizar
una profilaxis antitrombtica, preferentemente
con anticoagulantes orales (manteniendo un
INR entre 2 y 3); si existe cualquier tipo de contraindicacin para anticoagular, el paciente debe
recibir tratamiento con cido acetilsaliclico a
dosis de 325 mg/da (otros antiagregantes
Factores de riesgo1
Recomendacin
No
Aspirina.
Anticoagulacin.
65-75 aos
No
S
Aspirina o anticoagulacin.
Anticoagulacin.
Mayor de 75 aos
Todos
Anticoagulacin.
Factores de riesgo: ictus o embolismo sistmico previo, disfuncin VI (IC o disminucin del 25% en FE), edad >75, HTA.
DM, enfermedad coronaria, tirotoxicosis.
347
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bibliografa
1. Mehta NN, Greenspon AJ. Atrial fibrillation: rhythm versus rate control. Geriatrics 2003; 58 (april): 39-44.
2. McClennen S, Zimetbaum PJ. Pharmacologic management of atrial fibrillation in the elderly: rate control,
rhythm control, and anticoagulation. Current Cardiology
Reports 2003; 5: 380-6.
3. Lamassa M, Di Carlo A, Pracucci G, Basile AM, Trefoloni G, Vanni P, Spolveri S, Baruffi MC, Landini G, Ghetti
A, Wolfe CDA, Inzitari D. Characteristics, Outcome,
and Care of Stroke Associated With Atrial Fibrillation in
Europe Data From a Multicenter Multinational HospitalBased Registry (The European Community Stroke
Project). Stroke. 2001; 32: 392-8.
4. Maurer MS, Bloomfield DM. Atrial fibrillation and falls in
the elderly. Clin Geriatr Med 2002; 18: 323-37.
5. Chatap G, Giraud K, Vincent JP. Atrial fibrillation in the
elderly: facts and management. Drugs Aging 2002; 19:
819-46.
6. Lairikyengbam SKS, Anderson MH, Davies AG. Present
treatment options for atrial fibrillation. Postgrad Med J
2003; 79: 67-73.
348
Lectura recomendada
Almendral Garrote J, Marn Huerta E, Medina Moreno O,
Peinado Peinado R, Prez lvarez L, Ruiz Granell R, et al.
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias cardacas. Rev Esp Cardiol 2001; 54:
307-67.
Fuster V, Rydn LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ,
Frye RL, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary,
Circulation 2001; 104: 2118-50.
C APTULO 34
VALVULOPATAS
Introduccin
Desde la mejora en la prevencin de la cardiopata
reumtica y el fenmeno de transicin demogrfica, la
ciruga valvular en ancianos est cobrando gran pujanza. En este captulo revisaremos tan slo las lesiones
valvulares relevantes en medicina geritrica.
buto del paso de los aos (2). Posiblemente, las fuerzas de traccin y el sufrimiento mecnico, en general,
establecido en la cara artica, generan una lesin
endotelial que permite la entrada de lipoprotenas,
fenmeno observado precozmente en esta lesin, que
tras ser oxidadas inician fenmenos de quimiotaxis de
leucocitos, mayor oxidacin, formacin de clulas
espumosas e inicio del proceso inflamatorio y produccin de protenas, como la osteopontina, que modula
la calcificacin tisular. Los fenmenos de rotura y
trombosis local son excepcionales, a diferencia de lo
que ocurre en la arteriosclerosis.
En las etapas iniciales este proceso no produce
estenosis significativa y se denomina esclerosis valvular. Caractersticamente, tanto en esta fase como en la
de estenosis, no hay fusin comisural (3).
La enfermedad es progresiva, segn se ha comprobado en estudios prospectivos. En una serie de ms
de 110 enfermos asintomticos seguidos por cinco
aos, el 80% haba muerto o necesitado un reemplazo valvular. Los seguimientos ecocardiogrficos seriados demuestran que como media se produce una
progresin anual en pacientes asintomticos, con un
incremento de 0,2 a 0,4 m/seg en la velocidad del
Jet, de 6 a 8 mmHg de presin en el gradiente y disminucin del rea valvular de 0,1 cm2. En la forma
Fisiopatologa
Lp (a) elevada.
Diabetes.
349
TRATADO
de GERIATRA para residentes
No debe olvidarse que estos pacientes son candidatos a profilaxis antibitica de endocarditis.
Los factores de riesgo vascular deben tratarse
enrgicamente, pues aunque no hay evidencia de que
su control estricto redunde en un retraso evolutivo en
pacientes asintomticos, los estudios fisiopatolgicos
y la opinin de los expertos apuntan en este sentido.
Tratamiento quirrgico
Como indicamos es el tratamiento de eleccin en el
paciente sintomtico con estenosis crtica. Se puede
considerar, individualizando el riesgo, en pacientes
asintomticos candidatos a ciruga de by pass coronario. No est claro el beneficio de la ciruga en
pacientes con estenosis severa y absolutamente asintomticos. Estos pacientes deben ser seguidos de
forma estrecha evaluando la ciruga ante la aparicin
del menor sntoma atribuible. El riesgo de muerte sbita en poblacin general con estenosis artica severa
asintomtica es de 0,4% ao, muy inferior al de la
ciruga y sus complicaciones. Segn las guas de la
AHA y American College of Cardiology, es una recomendacin IIa si hay evidencia de disfuncin sistlica,
cuestin esta infrecuente en pacientes asintomticos.
Las indicaciones son:
Estenosis severa sintomtica.
Estenosis severa asintomtica con:
Datos de rpida progresin en el seguimiento.
Disfuncin ventricular izquierda.
Factores de riesgo para la intervencin
La mortalidad quirrgica (a los 30 das) en la series
de nuestro pas rondan el 10% en mayores de 75 aos,
oscilando entre el 8% y 13%. Los factores predictivos
previos dependen de la comorbilidad asociada. Parece que el grado funcional de la NYHA, la fraccin de
eyeccin ventricular izquierda inferior al 40%, la coexistencia de insuficiencia artica y la superficie corporal reducida son determinantes. La necesidad de una
intervencin asociada como ciruga de repercusin
coronaria o reparacin o sustitucin mitral elevan la
mortalidad de forma considerable. En las series
nacionales no hay referencias a las situaciones funcionales o mentales previas, pero parece claro que
deben individualizarse los casos y no desestimar a
todos los pacientes con mala funcin fsica, pues sta
podra ser dependiente de las malas condiciones cardiacas.
Ciruga
Las prtesis biolgicas son las ms indicadas. Las
complicaciones son ms frecuentes en mayores de 75
aos. Infecciones, fibrilacin auricular (mucho ms frecuente en este segmento etario), bajo gasto, infarto de
miocardio e ictus son las complicaciones ms frecuentes. No hay evidencia de que los ancianos queden con mayor deterioro mental que los ms jvenes,
aunque s es ms frecuente el delrium postoperatorio.
Actualmente se est desarrollando la ciruga mnimamente invasiva; la mortalidad es igual al abordaje convencional, pero su morbilidad y estancia hospitalaria
menores (4).
Pronstico tras ciruga
La mortalidad a los 1, 3 y 5 aos en series de otros
pases es de 76%, 84% y 91% respectivamente, con
mejora en la funcin ventricular, reduccin en la hipertrofia ventricular y mejora funcional sintomtica y en
cuanto a la realizacin de actividades de la vida diaria.
Hay seguimientos de hasta 12 aos con buena funcin protsica.
Alternativas a la ciruga
Actualmente no las hay de eficacia demostrada (5):
Valvuloplastia percutnea: descrita hace 19 aos,
se pusieron grandes esperanzas en ella, pero no
ha mostrado su eficacia, con mortalidad y morbilidad no despreciable durante el proceso y escasa eficacia a medio y largo plazo. Actualmente
slo se contempla como una tcnica transitoria
para que un paciente que se encuentre en situacin crtica llegue a la ciruga definitiva.
Tcnicas futuras: extraccin de los depsitos
clcicos de la vlvula sin lesin de las estructuras, que permite recuperar la elasticidad de los
velos. Es un tratamiento no disponible actualmente en clnica, pero parece prometedor. Algo
ms compleja es la tcnica de implantacin valvular protsica percutnea. Esta tcnica realizada
en vlvulas pulmonares an no se ha realizado en
humanos, presentando, adems, el problema de
los ostium coronarios (6).
Ciruga no cardiaca en el paciente con estenosis
artica
La ciruga mayor, traumatolgica y abdominal en
especial, es frecuente en pacientes ancianos. Planteemos los siguientes supuestos:
Estenosis crtica sintomtica: la ciruga valvular
es la primera medida.
Estenosis crtica asintomtica: la mayora de los
autores considera indicada la intervencin de
recambio valvular como tcnica previa. La anestesia raqudea est considerada como contraindicada por muchos expertos.
351
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Insuficiencia mitral
Etiopatogenia
Se trata de un proceso degenerativo, similar a la
estenosis artica degenerativa. En la mitad de los
ancianos se pueden detectar, mediante ecocardiografa, calcificaciones en el anillo mitral (1).
La mayora de ellos tiene cierto grado de insuficiencia mitral, sin transcendencia patolgica en la mayora
de los casos. La etiologa es variada dada la complejidad funcional de la estructura; la etiologa reumtica es
poco frecuente en la ancianidad y suele presentarse clnicamente muchos aos antes. Las valvas se desestructuran en la degeneracin mixoide, el anillo por calcificacin, msculos papilares por isquemia, cuerdas
tendinosas por envejecimiento o dilatacin ventricular
por disfuncin sistlica.
La calcificacin del anillo es un proceso similar al de
la estenosis artica degenerativa en su origen, y comparte puntos etiolgicos con ella como son hipertensin, diabetes e hiperlipidemia. Hay indicios de que en
mujeres es ms nociva, o al menos se empareja con
mayor incidencia a eventos vasculares graves como
fibrilacin auricular, defectos de conduccin aurculoventricular, ictus tromboemblicos e infarto de miocardio. Su relacin con la edad es patente, la incidencia es
del 10% en menores de 60 aos, ascendiendo a casi el
50% en mayores de 90 aos. Es casi cuatro veces ms
frecuente en mujeres ancianas que en varones. En estadios iniciales y moderados el depsito de calcio subvalvular, generalmente posterior, no distorsiona la anatoma
de la zona. En estadios ms avanzados, el depsito
inmoviliza hasta 2/3 del velo; en ciertas ocasiones, la
inmovilidad de la zona tambin produce estenosis (2).
La degeneracin mixoide es una patologa frecuente en la que la matriz normal se transforma en un
material laxo con metacroma a la tincin asociada a
factores genticos y de envejecimiento. Su incidencia
se incrementa con la edad, siendo ms frecuente en
pacientes de 75 a 89 aos. Los factores ms caractersticos son la predisposicin a endocarditis infecciosa y ruptura de cuerdas tendinosas. La afectacin de
las valvas posteriores es ms frecuente y grave. La
protrusin de la valva en la aurcula en sstole es la
causa de la insuficiencia valvular, pudiendo causar
insuficiencia cardiaca; las cuerdas tendinosas, adelgazadas, pueden romperse espontneamente.
El prolapso mitral se ve en el 6% al 8% de los ancianos. Afecta a las valvas y cuerdas tendinosas, existiendo otra forma producida por afectacin papilar de
la porcin inferoposterior del ventrculo izquierdo.
352
El orificio insuficiente permite que parte del volumen ventricular escape antergradamente en forma
directa con la presin sistlica ventricular izquierda.
Tericamente una reduccin en resistencias perifricas disminuira el reflujo mitral. La dilatacin auricular
facilita la aparicin de fibrilacin auricular y fenmenos tromboemblicos asociados. El incremento de
presiones auriculares provoca dilatacin de dichas
cmaras con la consiguiente dificultad para mantener
ritmo sinusal y asentar en ellas fenmenos trombticos.
Sntomas y diagnstico
Se derivan de la congestin pulmonar, astenia, arritmias y fenmenos tromboemblicos. Lo ms llamativo en la exploracin es la presencia de un soplo pansistlico, ms intenso en pex, irradiado a axila, y
relacionado en su intensidad con la gravedad de la
insuficiencia valvular. Las maniobras que incrementan
la postcarga incrementan la intensidad del soplo a
diferencia del de la estenosis artica. En casos de
depsitos clcicos muy protruyentes puede producirse un soplo diastlico de estenosis mitral. La palpacin torcica demuestra un desplazamiento lateral del
impulso apical.
La radiografa de trax puede demostrar, principalmente en proyecciones oblicuas, la calcificacin anular; el electrocardiograma es poco especfico y dependiente, en parte, de la etiologa de la lesin etiolgica;
as pueden verse crecimiento ventricular, imgenes de
cicatrices ventriculares, ondas P mitrales y, principalmente, alteraciones del ritmo, generalmente fibrilacin
auricular. Los defectos de conduccin tambin son
ms frecuentes, tanto en el territorio aurculo-ventricular como en las ramas de His.
La ecocardiografa Doppler nos indica la severidad
de la lesin, acerca de la etiologa, y en los casos en
que se contemple la ciruga, la ecografa transesofgica puede orientar hacia los tipos de reparacin valvular a practicar.
Tratamiento mdico (7)
Los puntos esenciales son:
Control evolutivo.
Profilaxis antibitica contra endocarditis en
casos de procedimientos de riesgo.
Frmacos que disminuyan la congestin pulmonar. No est demostrado el beneficio de la
reduccin en la postcarga si no hay hipertensin
ni disfuncin ventricular sistlica. La asociacin
Insuficiencia artica
Puede verse hasta en un 30% de los ancianos sin
que tenga excesiva importancia. El tratamiento se
basa en la profilaxis de endocarditis, vigilancia peridica y prescripcin de IECAs para reducir la postcarga,
pues parece que mejora el pronstico. En pacientes
ms jvenes esto est demostrado con nifedipina. Si
la lesin es sintomtica, el tratamiento es el convencional de insuficiencia cardiaca. La ciruga se indica
con menos frecuencia y los resultados no son tan buenos como en la estenosis.
Por supuesto que debe evaluarse la etiologa de la
lesin, presentacin y severidad, pues podra ser una
urgencia como es la insuficiencia artica aguda.
Generalmente, se produce por diseccin artica o
endocarditis. En ocasiones, se acompaa de dolor
torcico transfixiante, en esclavina o irradiado a espalda, que se debe a la diseccin vascular. Los sntomas
de insuficiencia cardiaca severa y aguda con hipotensin, marcan un cuadro de extrema gravedad que
debe tratarse en unidades especiales y con ciruga de
implantacin valvular. La mortalidad es muy elevada.
Estenosis mitral
Es una lesin poco frecuente en el anciano y cuando se da, generalmente, ya ha sido diagnosticada y
tratada apropiadamente. Los pacientes normalmente
tienen sntomas de congestin, fibrilacin auricular y
Bibliografa
1. Hinchman DA, Otto CM. Valvular diseases in the elderly.
Cardiology Clinics 1999; 17 (1): 137-59.
2. Carabello BA, Crawford FA. Valvular heart disease. New
Eng J Med 1997; 337 (1): 32-41.
3. Tornos MP. Estenosis artica en mayores de 75 aos.
Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 31 (1): 45-8.
4. Gil M, Yas R, lvarez J, Reguillo de la Cruz F, Catan J.
Tratamiento de la estenosis artica en pacientes mayores
de 75 aos: visin del cirujano. Rev Esp Geriatr Gerontol
2002; 37 (1): 27-31.
5. Bauelos de Lucas C. Tratamiento de la estenosis valvular aortica en el anciano. Alternativas no quirrgicas. Rev
Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 (1): 40-4.
6. Tornos P. Nuevos aspectos de la valvulopata artica. Rev
Esp Cardiol 2001; 54 (supl. 1): 17-21.
7. Bonow RO, Carabello B, Leon AC, Edmuns LH, Federly
BJ, Freed MD, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart diseases. A report
of the American college cardiology / American Heart
Association task force on practice guidelines (Committee
on management of patients with valvular heart disease). J
Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486-588.
8. Azpitarte J, Alonso A, Garca F, Gonzlez JM, Pare C,
Tello A. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en Valvulopatas. Rev Esp Cardiol 2000;
53: 1209-78.
9. Gmez Durn C. Estado actual de la ciruga mitral
reconstructiva. Rev Esp Cardiol 2004; 57 (supl. 1): 39-46.
353
C APTULO 35
PATOLOGA
VASCULAR PERIFRICA
Introduccin
La enfermedad arterial perifrica (EAP) engloba
todas aquellas entidades nosolgicas que son resultado de la estenosis u obstruccin del flujo sanguneo
en las arterias, excluyendo los vasos coronarios e
intracraneales. En este captulo nos referiremos a la
circulacin de miembros inferiores, aunque el trmino
EAP hace referencia tambin a otros lechos vasculares (1).
En la mayora de los casos, sobre todo en poblacin anciana, la EAP es una manifestacin de aterosclerosis sistmica. De ah su gran importancia,
puesto que ms de la mitad de los pacientes con
EAP tendrn afectacin coronaria y/o cerebrovascular, y su riesgo de mortalidad por cualquier causa
es tres veces superior a los pacientes sin EAP (ms
de seis veces superior si nos referimos a mortalidad
por enfermedad coronaria [2]). Por tanto, el
diagnstico precoz y el adecuado control de los
factores de riesgo disminuirn no slo la incidencia
de la EAP, sino tambin la morbimortalidad cardio y
cerebrovascular.
Epidemiologa
En contraste con otras patologas vasculares, el
conocimiento de la epidemiologa descriptiva de la
EAP es limitado. La prevalencia en poblacin general,
utilizando como parmetro de medida el ITB (ndice
tobillo-brazo), est en torno al 12%, aunque es una
enfermedad infradiagnosticada (se estima que por
cada caso diagnosticado existen tres sin diagnosticar). Si nos ceimos a la poblacin mayor de 75 aos,
la prevalencia estara alrededor del 20% (2).
La incidencia de la EAP es de 15-20 casos por
100.000 habitantes/ao para la claudicacin intermitente, 40-50 por 100.000 habitantes/ao para isquemia crtica, y de 20-30 por 100.000 habitantes/ao
para la isquemia aguda.
En general, a los cinco aos de evolucin, el 5% de
los pacientes con EAP sintomtica desarrollarn una
isquemia crtica, y el 1-4% requerir la amputacin del
miembro afecto.
Fisiopatologa de la enfermedad
aterosclertica
La enfermedad vascular aterosclertica es un proceso difuso y progresivo, con una distribucin variable, y una presentacin clnica que depende del territorio arterial implicado. La etiologa es desconocida,
aunque la hiptesis ms aceptada actualmente es la
teora inflamatoria como respuesta al depsito de lpidos en la pared arterial (3).
Segn esta teora, la lesin precoz, llamada estra
grasa, que puede comenzar a producirse en la infancia, tendra un origen puramente inflamatorio: a partir
de un dao endotelial inicial, se produce una internalizacin de lipoprotenas de baja densidad (LDL) a la
capa subendotelial, donde se oxidan; las clulas
endoteliales exponen a la luz arterial molculas de
atraccin y adhesin de monocitos; stos migran al
interior de la pared vascular, convirtindose en macrfagos activados que atraen, a su vez, a mayor nmero de LDL oxidadas; la clula resultante, con gran contenido lipdico, se denomina clula esponja o foam
cell. Este fenmeno provoca disfuncin endotelial.
Posteriormente, la agresin de distintos agentes
lesivos sobre la pared arterial alterar las propiedades
homeostticas del endotelio, aumentando la adherencia y permeabilidad de leucocitos y plaquetas, y perdiendo las propiedades anticoagulantes. Todo ello
favorece la migracin de clulas musculares lisas formando la lesin aterosclertica intermedia.
Si el estmulo inflamatorio persiste, se liberarn
enzimas, citoquinas y factores de crecimiento que
atraern mayor nmero de macrfagos, linfocitos y
plaquetas. El resultado ser el crecimiento de la placa
por aumento de la matriz extracelular, acmulo de
foam cell y clulas musculares lisas, la formacin de
trombos por agregacin plaquetaria y la aparicin de
focos de necrosis en la placa con gran potencial
embolgeno.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la enfermedad aterosclertica son vlidos independientemente del lecho
355
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Asintomtico
Estadio II
Claudicacin intermitente:
IIa (leve)
IIb (moderada-grave)
Estadio III
IIIa
IIIb
Estadio IV
Lesiones trficas:
IVa
lcera.
IVb
Gangrena.
Clasificacin
Clasificamos la EAP, hablando de miembros inferiores, en dos grandes grupos segn la cronopatologa
de la isquemia: isquemia crnica e isquemia aguda.
La isquemia crnica de miembros inferiores es el
resultado de una aterosclerosis generalizada, consecuencia de los mismos factores de riesgo vascular
356
arterial previamente daada, existe mayor probabilidad de haber desarrollado circulacin colateral) o los
traumatismos arteriales. La gravedad de la isquemia
depende, sobre todo, de la localizacin y extensin
intraluminal del trombo o mbolo, aunque tambin
influye la presencia de colaterales, estenosis previa del
vaso, tiempo de evolucin y estado de la circulacin
sistmica.
Manifestaciones clnicas
Las lesiones ateromatosas suelen progresar de
forma silente y, en general, no se produce un dficit de
irrigacin tisular hasta que la luz arterial no est reducida ms all del 70%. No existe una buena correlacin
entre la clnica y el grado de estenosis y/o la antigedad de las lesiones (4), por lo que es imprescindible la
realizacin de estudios hemodinmicos.
En la fase asintomtica podemos encontrar signos
que indican la presencia de la enfermedad, por ejemplo, la ausencia de un pulso.
En la fase sintomtica es el dolor el principal sntoma, manifestado en forma de claudicacin intermitente o de reposo. La claudicacin intermitente, que
suele ser el primer sntoma, se define como dolor
muscular constrictivo en la extremidad, que aparece
con la deambulacin, y que obliga al enfermo a detenerse, cediendo con el reposo y reapareciendo al
continuar la marcha (7). Cuando la marcha implica
mayor esfuerzo (ascender pendientes o subir escaleras), el dolor aparece de forma ms precoz. La localizacin del dolor depender del sector afectado; de
esta forma, las lesiones ms proximales (aortoilacas)
suelen producir un dolor urente en cadera, nalgas o
muslo, asociado muchas veces con sensacin de
debilidad a dicho nivel; el dolor tipo calambre en la
masa gemelar suele corresponder a lesiones del sector femoropoplteo; por ltimo, las lesiones distales
producen dolor en el pie. La claudicacin intermitente no refleja slo un trastorno hemodinmico, sino
tambin las alteraciones metablicas secundarias a la
hipoxia tisular (4). Adems, la distancia recorrida
necesaria para que aparezca el dolor, y el tiempo que
tarda en desaparecer ste con el reposo, son importantes para el pronstico y la actitud teraputica a
tomar (pacientes en estadio IIb y superiores de la clasificacin de Leriche-Fontaine deben ser remitidos al
especialista).
El dolor de reposo corresponde a la fase de
isquemia crtica. A menudo es intolerable e incapacitante, suele aparecer por la noche o cuando el
paciente adopta una posicin en decbito, de localizacin distal, generalmente en el pie, entorno a una
lcera o un dedo gangrenoso y se exacerba con el
fro. La presencia de edema intensifica la isquemia y
el dolor. Con la formacin de lceras, el dolor puede
remitir parcialmente, aunque empeorar si existe
Diagnstico
Para realizar un diagnstico correcto debemos
comenzar por una valoracin geritrica integral (con
atencin especial a la funcionalidad, puesto que la
claudicacin intermitente es un dolor que aparece con
el ejercicio, y pacientes con escasa o nula capacidad
de deambulacin pueden no manifestar el sntoma) y
una anamnesis exhaustiva que identifique posibles
factores de riesgo.
En segundo lugar, debemos conocer las caractersticas del dolor (que suele ser el motivo de consulta) para realizar un diagnstico diferencial adecuado (tabla 2) (8). Generalmente, el dolor de la
patologa osteo-articular suele aparecer al iniciar el
movimiento y mejorar progresivamente, al contrario
que el dolor isqumico, que aparece con el ejercicio.
Del mismo modo, la claudicacin venosa no mejora
con el reposo y s con la elevacin de la extremidad,
al contrario que la arterial. En ocasiones, pueden
coexistir varias patologas que dificulten el diagnstico, por lo que la exploracin fsica en nuestros
pacientes debe ser, si cabe, ms minuciosa. Se
puede encontrar atrofia de la masa gemelar y del tejido celular subcutneo, fundamentalmente de la
grasa (pie brillante, escamoso y esqueltico), piel fina
y seca (el pie isqumico no transpira), prdida de
vello, uas engrosadas, cambios de coloracin (palidez) al elevar la extremidad con rubor en declive
(pie alangostado). Debemos valorar la presencia
de pulsos a todos los niveles (femoral, poplteo, tibial
posterior y pedio), as como la existencia de soplos
357
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Patologa osteoarticular:
Osteoartrosis de cadera y rodilla.
Compresin medular por osteoartrosis lumbar.
Neuropata perifrica:
Lumbociatalgias.
Neuropata diabtica.
Polineuritis.
Polimialgia.
Flebopata (claudicacin venosa).
Otras causas:
Tromboangetis obliterante (enfermedad de
Buerger).
Atrapamiento poplteo.
Embolias perifricas.
Lesin remota por traumatismo o por irradiacin.
Quiste poplteo.
que sugieran estenosis o aneurismas. Podemos graduar los pulsos en ausente (grado 0), disminuido
(grado 1) y normal (grado 2).
Las lceras isqumicas se desarrollan con frecuencia en los extremos de los dedos, espacios interdigitales (lceras en beso), zonas de roce y puntos de
presin del pie. Suelen ser lceras de bordes irregulares, fondo plido, exudativas o con pus que terminan
formando costras en su superficie. Es frecuente la
aparicin de celulitis y linfangitis ascendente como
consecuencia de la sobreinfeccin. La gangrena suele
afectar a los dedos y, en casos graves, a las partes
distales del pie. Si no se infecta, el tejido gangrenoso
tiende a momificarse.
El diagnstico diferencial del dolor en reposo y los
distintos tipos de lcera se reflejan en las tablas 3, 4 y
5 (9).
Ante la sospecha de una obstruccin arterial
aguda, el diagnstico debe establecerse con urgencia, enviando al paciente al hospital de referencia para
ser valorado por el Servicio de Ciruga Vascular correspondiente. Los signos que ayudan a discernir entre
una extremidad amenazada y otra viable son el dolor
persistente, la prdida de sensibilidad y la debilidad
muscular (6). Debemos intentar averiguar la etiologa
de la isquemia (tabla 6), pues de ella depende la actitud teraputica. Asimismo, es importante realizar el
diagnstico diferencial con aquellas patologas no
oclusivas que pueden provocar isquemia aguda: vasoespasmo arterial (diagnstico por exclusin), sndrome de bajo gasto cardaco (fallo cardaco, sobre
todo en paciente con isquemia crnica de miembros
inferiores), flegmasia cerulea dolens. Tambin con
aquellas patologas que pueden simular sus sntomas:
trombosis venosa profunda y neuropata aguda por
compresin.
Los estudios analticos nos ayudarn a diagnosticar
patologa subyacente que agrave la isquemia y/o factores de riesgo cardiovascular. Debemos solicitar un
hemograma completo, estudio de coagulacin, glucemia, funcin renal, cido rico y perfil lipdico. Ante la
sospecha de patologa cardiorrespiratoria es importante solicitar tambin una radiografa de trax y un
electrocardiograma.
Causa
Localizacin
Dolor
Aspecto
Arterial.
Intenso.
Venoso.
Enfermedad venosa.
Maleolar.
Leve.
Infarto cutneo.
Tercio inferior de la
extremidad inferior.
Intenso.
Pequea despus
del infarto, mltiples.
Neurotrfica.
Neuropata.
Ninguno.
Profunda, infectada.
358
Neuroisqumicas
Indoloras.
Dolorosas.
Pulsos normales.
Pulsos ausentes.
Mrgenes irregulares.
Presencia de callos.
Ausencia de callos.
Venas dilatadas.
Venas colapsadas.
Pie fro.
Deformidades seas.
No deformidades seas.
Aspecto rojo.
Palidez y cianosis.
Causas no aterosclerticas
Traumatismo arterial.
Diseccin arterial.
Embolismo cardaco.
mbolos de colesterol.
Aneurisma trombosado.
Normal.
Claudicacin no incapacitante.
Claudicacin incapacitante.
Inferior a 0,40
Isquemia crtica.
Superior a 1,30
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Exploracin vascular
Negativa
Otras etiologas
Positiva
Aguda
Crnica
Crtica
Moderada
Exploraciones complementarias
(ITB, analtica, Doppler, EKG)
Tratamiento
Mala evolucin
Buena evolucin
CIR vascular
Control ambulatorio
Fuente: Modificado de Protocolos de patologa vascular para Atencin Primaria. Estevan JM y cols. Ed. Ilustre Colegio Oficial de Mdicos de Asturias, Oviedo 2004.
Tratamiento
1. Medidas generales:
a) Control de los factores de riesgo: es imprescindible actuar sobre los factores de riesgo
vascular si queremos detener la progresin
de la enfermedad; el abandono del hbito
tabquico, las cifras de tensin arterial inferiores a 140/90, el control glucmico con
cifras de hemoglobina glicosilada inferiores
al 7% y los niveles de colesterol-LDL menores de 100 son objetivos a intentar conseguir en un paciente con EAP (7).
b) Ejercicio fsico: aunque no est establecido
el tipo, duracin e intensidad del ejercicio
que debe prescribirse, s parece plenamente
comprobado que el ejercicio regular mejora
la capacidad fsica de los pacientes y permite retrasar la evolucin de la enfermedad; la
recomendacin ms aceptada es la que
indica un programa de ejercicio fsico moderado en rgimen ambulatorio, con supervisin mdica peridica, encaminada a la
regularidad ms que a la intensidad (7).
c) Cuidado preventivo de los pies: sobre todo
en pacientes diabticos; por el alto riesgo de
360
Bibliografa
1. Puras Mallagray E, Lujn Huertas S, Gutirrez Baz M,
Cncer Prez. Factores de riesgo y factores pronsticos
en la arteriosclerosis precoz de extremidades inferiores.
Angiologa 2002; 54 (3): 145-61.
2. Mohler III MD. Peripheral Arterial Disease. Identification
and implications. Arch Inter Med 2003; 163: 2306-14.
3. Fuster V. La aterotrombosis: bases moleculares en la
prevencin, diagnstico y tratamiento. Santander:
Laboratorios Dr. Esteve; 2002.
4. Roqu M, Garca Madrid C, Reis ED. Avances en el tratamiento mdico y mnimamente invasivo de la isquemia
crnica de miembros inferiores. Med Clin (Barc) 2003;
120 (1): 24-30.
5. Martn lvarez A, Gonzlez Fueyo MJ, Malo E, Barbas
Galindo MJ, Ortega Martn JM, Fernndez Morn C, et
al. Angioplastia transluminal percutnea del sector
femoropoplteo distal en la isquemia crtica. Angiologa
2004; 56 (1): 4-16.
6. Angle N, Quiones-Baldrich WJ. Acute arterial and graft
occlusion. En: Moore WS editor. Vascular surgery: a
comprehensive review. 6. ed. Philadelphia: Elsevier
Science; 2002. p. 697-718.
7. Nehler MR, Taylor LlM Jr, Moneta GL, Porter JM. Natural History and nonoperative treatment in chronic lower
extremity ischemia. En: Moore WS editor. Vascular surgery: a comprehensive review. 6. ed. Philadelphia: Elsevier Science; 2002. p. 264-75.
8. Estevan Solano JM. Gua de actuacin en patologa vascular en Atencin Primaria. Madrid: Ed. Adalia Farma; 2004.
9. Llaneza Coto JM. Diagnstico diferencial y tratamiento
general de las lceras vasculares. Angiologa 2003; 55
(3): 268-71.
10. Hiatt WR. Preventing atherothrombotic events in peripheral arterial disease: the use of antiplatelet therapy. J
Intern Med 2002; 251: 193-206.
11. Abejn Arroyo A. Tratamiento local de las lceras vasculares. Angiologa 2003; 55 (3): 272-9.
Lectura recomendada
Faxon DP, Creager MA, Smith Jr SC, Pasternak RC, Olin JW,
Bettmann MA, et al. Atherosclerotic Vascular Disease Conference. Circulation 2004; 109: 2595- 650.
Transatlantic Intersociety Consensus (TASC). Management
of peripheral arterial disease. J Vasc Surg, 2000 (Suppl.),
volumen 31.
American Diabetes Association. Consensus Statement.
Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes
Care 2003; 26: 3333-41.
361
C APTULO 36
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Concepto
Fracaso del sistema respiratorio para realizar de
forma correcta el intercambio de gases entre el aire
inspirado y la sangre venosa. El aparato respiratorio
comprende no slo los pulmones, sino el sistema nervioso central, la pared del trax (diafragma, abdomen,
msculos intercostales) y la circulacin pulmonar. En la
insuficiencia respiratoria (IR) se produce una reduccin
del valor en sangre arterial de la presin parcial de O2
inferior a 60 mmHg (hipoxemia), que adems puede
acompaarse de hipercapnia (aumento de la presin
parcial arterial de CO2 igual o mayor a 50 mmHg).
Envejecimiento respiratorio
Durante el envejecimiento se producen una serie
de cambios morfolgicos y funcionales en el sistema
respiratorio. Los valores de la presin arterial de oxgeno (PaO2) varan con la edad y la posicin del sujeto; en condiciones normales es superior a 80 mmHg,
producindose un descenso gradual con el envejecimiento del 0,3% anual. La PaO2 normal terica para
la edad se estima mediante la ecuacin de regresin
PaO2 = 109 (0,43 x edad), siendo estable despus
de los 75 aos en ancianos sanos no fumadores
(PaO2 alrededor de 83 mmHg). La PaCO2, en condiciones normales, vara entre 35-45 mmHg, permaneciendo constante con la edad.
El transcurso de los aos va a afectar a distintos parmetros ventilatorios en los ancianos, as como los mecanismos de defensa de los pulmones, todo esto acompaado de los efectos constantes del medio ambiente
y distintas agresiones al sistema respiratorio (tabaco,
infecciones, respuestas inmunes alteradas, etc.).
Estas alteraciones pulmonares con el envejecimiento van a traducirse en una variedad de hallazgos tales
como (1):
Capacidad respiratoria mxima reducida. La
respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia est
reducida en el 50% en el anciano comparado
con individuos ms jvenes (2).
Prdida de masa muscular por envejecimiento y
aumento de los depsitos de grasa, causando
TRATADO
de GERIATRA para residentes
CI
CV
CV
Vt
CPT
Vt
CRF
VRE
VRE
CRF
VR
VR
Pulmn normal
Pulmn envejecido
CPT = capacidad pulmonar total; CV = capacidad vital; VR = Volumen Residual; VRE = volumen de reserva espiratorio; Vt = volumen
de ventilacin pulmonar. CRF = capacidad funcional residual; CI = capacidad inspiratoria.
En relacin a estas variaciones que conlleva el envejecimiento, tambin se presentan cambios en los volmenes pulmonares (figura 1):
Notable disminucin de la capacidad vital (CV)
que puede alcanzar hasta el 75% de su valor en
la sptima dcada de la vida.
Aumento del volumen residual (VR) hasta 50%.
Disminucin del volumen mximo espiratorio
forzado por segundo (VEMS o FEV1) en 1030 ml/ao (5), siendo tal prdida de 3032 ml/ao en hombres y 23-25 ml/ao en
mujeres. El declive comienza a partir de los 2530 aos, siendo ms acusado conforme pasan
los aos.
Disminucin de la capacidad vital forzada (FVC)
alrededor de 15-30 ml/ao.
La mayora de los ancianos son capaces de mantener su estilo de vida y una funcin respiratoria satisfactoria bajo condiciones de reposo, y las alteraciones se
ponen de manifiesto cuando las condiciones ambientales empeoran o cuando aparece la enfermedad.
patolgico. Su clculo es til para distinguir la insuficiencia respiratoria de causa pulmonar (gradiente elevado) de la extrapulmonar (conservado), as como
comparar diferentes gasometras, valorando su evolucin. Dependiendo de la rapidez de instauracin, la
insuficiencia respiratoria se puede producir de forma
aguda en pacientes con o sin enfermedad respiratoria, o de forma crnica. Adems, es frecuente encontrar pacientes con insuficiencia respiratoria crnica
que sufren descompensaciones agudas de su enfermedad de base, que hace que empeore el intercambio gaseoso.
Etiologa
La insuficiencia no es una enfermedad en s misma,
sino la consecuencia final comn de gran variedad de
procesos especficos, no slo de origen respiratorio
sino tambin cardiolgico, neurolgicos, txicos y
traumticos. Las causas ms frecuentes se recogen
en la tabla 2.
Clnica
Fisiopatologa
Son varios los mecanismos fisiopatolgicos del sistema respiratorio que alteran el intercambio de gases
sanguneos (tabla 1). La diferencia entre la presin
alveolar de O2 (PAO2) y la PaO2 se denomina gradiente alvolo-arterial de oxgeno (PA-aO2), que se
calcula mediante la frmula: PA aO2 = PAO2 PaO2
= [(PB-PH2O) x FiO2 (PaCO2/0,8)] PaO2. Siendo
PB: presin baromtrica, PH2O: presin del vapor de
agua (47 mmHg), FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno. Un gradiente superior a 20 debe ser considerado
364
PaO2
PaCO2
Normal /
Normal /
Normal /
Gradiente
Normal
Normal
Normal /
365
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diagnstico
La diversidad etiolgica de la IR hace difcil la descripcin de un cuadro clnico caracterstico, por lo que
su diagnstico debe abordarse mediante un sistema
de actuaciones secuenciales (figura 2).
Ante la sospecha clnica de IR, habra que confirmar
la existencia de sta con una gasometra arterial inicial
(siempre que lo permitan las condiciones del paciente)
con la que se podra valorar la severidad del cuadro y,
si la situacin lo requiere, realizar una accin o maniobra inmediata que asegure la ventilacin y oxigenacin
del paciente, para luego posteriormente iniciar investigacin etiolgica que permita efectuar una actuacin
dirigida y valoracin del pronstico.
366
Anamnesis
En algunas situaciones queda patente la causa que
produce la insuficiencia respiratoria, pero, en otras, es
esencial conocer los antecedentes patolgicos del
enfermo (enfermedades neuromusculares, EPOC, etc.),
factores de riesgo de las distintas patologas en relacin con el aparato respiratorio y factores desencadenantes del cuadro actual (aspiracin de cuerpo
extrao, traumatismo torcico, inhalacin de gases
txicos, etc.). Aparte de los sntomas referidos causados por la hipoxemia e hipercapnia, se ha de indagar
sobre la presencia de otros sntomas respiratorios (fiebre, expectoracin, dolor torcico, etc.).
Exploracin fsica
En el examen inicial se deben valorar primordialmente datos de inestabilidad y gravedad como incoordinacin toracoabdominal, uso de musculatura accesoria, pausas de apnea, deterioro del nivel de
consciencia, as como los dems sntomas causados
por la hipoxemia e hipercapnia descritos anteriormen-
Otros
diagnsticos
Gasometra arterial
Insuficiencia respiratoria
Datos de cronicidad
PaCO2 elevada
Gradiente P A-aO2
Normal
Radiografa de trax
Elevado
Opacidades difusas
Opacidad localizada
te. Si la situacin lo permite se debe realizar una exploracin fsica completa con la bsqueda de signos en
relacin con la enfermedad causal.
Pruebas complementarias
Gasometra arterial: cuando la situacin lo permita se debera realizar en condiciones basales del paciente. Si se realiza con administracin de oxgeno, debe indicarse siempre la
FiO2 que se le suministra al paciente. Con los
datos obtenidos podemos distinguir entre
insuficiencia respiratoria hipercpnica o no y
puede ayudar a diferenciar entre un cuadro
agudo, crnico o crnico agudizado. Tambin
puede utilizarse en el clculo del gradiente
alvolo-arterial como apoyo a la bsqueda del
mecanismo de produccin. Como mtodo no
invasivo se puede utilizar la pulsioximetra para
la determinacin de la saturacin arterial de
oxgeno y monitorizacin de la respuesta al
tratamiento, no ofrecindonos datos sobre los
Normal
Trastornos extrapulmonares
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
Los objetivos son asegurar la oxigenacin del
paciente, garantizar la ventilacin alveolar, tratar tanto
la causa como las circunstancias desencadenantes de
la IR y prevenir las complicaciones.
Medidas generales
Asegurar la permeabilidad de la va area, acceso
endovenoso, nutricin e hidratacin adecuada, tratamiento de la fiebre, evitar medicacin depresora del
sistema nervioso central, y asegurar un buen transporte de oxgeno, intentando disminuir los requerimientos de ste y la produccin de CO2, con correccin de la anemia y control del gasto cardiaco, as
como de forma individualizada, profilaxis de la enfermedad tromboemblica y proteccin gstrica.
Oxigenacin
El objetivo es corregir la hipoxemia mediante administracin de oxgeno para conseguir una PaO2 por
encima de 60 mmHg y una saturacin basal de 90%
sin deprimir el centro respiratorio. El O2 debe ser controlado con gradual aumento de FiO2 para evitar la
retencin de CO2 y la aparicin de acidosis respiratoria (control con gasometra arterial). El empleo de
gafas nasales es ms cmodo para el paciente, pues
puede permitir la nutricin simultnea, pero tiene
como inconvenientes su efecto irritante a altos flujos
y que la FiO2 proporcionada es desconocida. Con la
mascarilla efecto Venturi se administra una FiO2 fiable
y constante.
Ventilacin mecnica
Se trata de la sustitucin temporal de la funcin respiratoria con apoyo artificial por la existencia de insuficiencia respiratoria tanto aguda como crnica que no
responde a tratamiento convencional. La principal
indicacin de ventilacin invasiva es la necesidad de
ventilacin como soporte vital durante las 24 horas del
da o el acceso directo a la va area para poder aspirar. Los parmetros que se deben valorar para tomar
la decisin de ventilar de forma invasiva son: la incapacidad para obtener una oxigenacin adecuada
mediante oxigenoterapia (pO2 < 60 mmHg con
FiO2 > 60%), acidosis respiratoria grave y progresiva
(pCO2 > 50 con pH < 7,26), agotamiento de la muscu368
Tabla 3. Contraindicaciones
para VMNI (12)
Parada cardiaca o respiratoria (hipoxemia
refractaria con amenaza vital).
Inestabilidad hemodinmica (hipotensin,
arritmias, infarto de miocardio).
Encefalopata severa (Glasgow < 10, alteracin
del nivel de consciencia, somnolencia,
convulsiones, falta de colaboracin).
Secreciones abundantes y/o viscosas con alto
riesgo de aspiracin.
Hemorragia digestiva alta.
Ciruga facial o gastroesofgica reciente.
Obstruccin de la va area superior.
Traumatismo craneofacial y/o malformacin
nasofarngea.
Quemados.
Obesidad mrbida.
VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
entablando discusiones acerca de la asistencia terminal por lo que la rehabilitacin pulmonar brinda una
importante oportunidad para ayudar a planificar, por
adelantado, la asistencia de estos cuidados, analizar
los instrumentos adecuados y la discusin pacientemdico sobre los cuidados paliativos para el final de
la vida (15).
Bibliografa
1. Timiras PS. Envejecimiento de la respiracin, los eritrocitos y el sistema hematopoytico. En: Timiras PS, editor. Bases fisiolgicas del envejecimiento y geriatra.
Barcelona: Masson; 1997. p. 273-80.
2. Dill DB, Hillyard SD, Miller J. Vital capacity, exercise performance and blood gases at altitude as related to age.
J Appl Physiol 1980; 48: 6-9.
3. Sevransky JE, Haponik, F. Respiratory failure in elderly
patients. Clin Geriatr Med 2003; 19 (1): 205-24.
4. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur
Respir J 1999; 13: 197-205.
5. Burrows B, Knudson RJ, Camilli AE, Lyle SK, Lebowitz
MD. The horse racing effect and predicting decline in
forced expiratory volume in one second from screening
spirometry. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 788-96.
6. Rey L, Hernndez G, Daz T. Insuficiencia respiratoria
aguda. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 5.
ed. Madrid: Merk Sharp & Dohme; 2003. p. 291.
7. Jacobs LG. Managing respiratory symptoms at the end
of life. Clin Geriat Med 2003; 19: 225-39.
8. Martin P, Donado JR, lvarez C, Echave-Sustaeta JM.
Insuficiencia respiratoria aguda. En: Caminero JA,
Fernndez L. Manual de neumologa y ciruga torcica.
Madrid: Editores mdicos; 1998. p. 745-58.
370
Lectura recomendada
Fraser RS, Par PD. Fraser-Pare Diagnstico de las enfermedades de trax. 4. edicin. Madrid: Panamericana; 2002.
Albert R, Spiro S, Jet J. Tratado de Neumologa. Madrid: Ediciones Harcourt SA; 2001.
Murria JF, Nadel JA. Textbook of respiratory Medicine. 4. edition. New York: Saunders Company; 2005.
Fishmans. Pulmonary Diseases and Disorder. 3rd edition.
New York: McGraw-Hill; 1998.
C APTULO 37
Concepto
La EPOC es un proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. La limitacin del flujo areo es,
por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o
gases nocivos.
Bajo la denominacin de EPOC no deben incluirse
los procesos que, aunque cursen con una obstruccin
al flujo areo, son de causa conocida o tienen una
anatoma patolgica especfica, como ocurre con las
bronquiectasias, el asma bronquial crnica, la fibrosis
qustica o la bronquiolitis obliterante.
Epidemiologa
Es una importante causa de morbimortalidad entre
las enfermedades crnicas en todo el mundo. Es la
cuarta causa de muerte a escala mundial y puede predecirse que su prevalencia y mortalidad se incrementarn en las prximas dcadas (1). Los datos de prevalencia y morbilidad infravaloran el impacto total de la
EPOC debido a que usualmente no se diagnostica
hasta que es clnicamente evidente. El estudio IBERPOC (2), realizado en siete reas espaolas, muestra
una prevalencia en Espaa del 9% en personas entre
40 y 69 aos y del 23% en varones entre 60 y 69 aos.
Adems, la importancia radica en el gran consumo de
recursos, las repercusiones laborales, la morbimortalidad asociada y el grave deterioro de la calidad de vida
de quienes la padecen.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la EPOC incluyen los propios del husped y otros relacionados con la exposicin al medio ambiente. Entre los factores del husped
destacan los genticos; el ms estudiado es el dficit
hereditario de la enzima alfa-1 antitripsina. An no se
han identificado otros genes involucrados en la
patognesis de la EPOC. El papel del sexo como factor de riesgo de EPOC es an incierto. Los estudios
ms recientes demuestran que la prevalencia de
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Caractersticas
0: en riesgo
Espirometra normal.
Sntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo).
I: EPOC leve
FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; ref.: valor de referencia; FVC: capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria: presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) inferior 60 mmHg con o sin presin parcial de CO2 arterial superior a 50 mmHg, respirando aire ambiente y al nivel del mar.
GOLD: Global Chronic Obstructive Lung Disease (3).
Fisiopatologa
Las alteraciones anatomopatolgicas pulmonares
son responsables de los cambios fisiolgicos caractersticos de la enfermedad, que incluyen hipersecrecin mucosa y disfuncin ciliar (responsables de la tos
crnica y el aumento de la produccin de esputo), limitacin del flujo areo, clave para el diagnstico de la
enfermedad mediante la espirometra, se debe principalmente a la obstruccin permanente de las vas
areas y al aumento de su resistencia; hiperinsuflacin
pulmonar, alteraciones del intercambio gaseoso,
hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Por lo general,
372
Clasificacin
La EPOC se clasifica en cuatro estadios clnicos en
funcin de su gravedad y a los valores del volumen
espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1). La
finalidad de esta clasificacin es proporcionar al mdico una herramienta que le pueda servir para establecer
el pronstico y el tratamiento. Existen varias clasificaciones segn las diferentes sociedades, aunque todas
basadas en los mismos parmetros (4). En la tabla 1 se
muestra la clasificacin de la gua GOLD (3).
Clnica
Los sntomas principales son: tos crnica, que se
presenta intermitentemente o todos los das, y raramente es slo nocturna. Aumento crnico de la produccin de esputo. El cuadro clnico de tos y expec-
Sin disnea.
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Disnea en reposo.
Diagnstico
El diagnstico de EPOC se sospecha por la anamnesis y la exploracin fsica, pero es el estudio de la
funcin pulmonar el que permite confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad de la enfermedad (5).
Anamnesis (3)
En todo paciente con EPOC o sospecha de la
misma hay que recoger una historia clnica evaluando:
La exposicin a factores de riesgo, fundamentalmente tabaco.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tuberculosis
Inicio a cualquier edad. La radiografa de trax
muestra infiltrados pulmonares o lesiones nodulares,
es necesaria la confirmacin microbiolgica. Zonas
con prevalencia local elevada.
Bronquiolitis obliterante
Inicio en la edad juvenil. Sin historia de tabaquismo,
puede haber una historia de artritis reumatoide o exposicin a humos. La tomografa computorizada en espiracin muestra reas hipodensas.
Panbronquiolitis difusa
La mayora de los pacientes son hombres y no
fumadores. Casi todos tienen sinusitis crnica. La
radiografa de trax y la TC muestran opacidades difusas pequeas centrolobulares e hiperinsuflacin.
Complicaciones (5)
La ms importante es la agudizacin. Es una urgencia mdica y su valoracin y tratamiento se explican en
otros apartados de este captulo.
En fases avanzadas de la enfermedad encontramos
insuficiencia respiratoria crnica con hipoxemia mantenida menor a 60 mmHg y/o hipercapnia mayor a
45 mmHg junto con un pH arterial normal. En esta
etapa se puede desarrollar cor pulmonale crnico, debido a la hipertensin pulmonar provocada por una vasoconstriccin por la hipoxemia mantenida, y la dilatacin
de las cavidades cardiacas derechas. Los sntomas que
desarrollan son de insuficiencia cardiaca derecha: edemas maleolares, ingurgitacin yugular, hepatomegalia
dolorosa y aumento del segundo tono cardiaco. En el
electrocardiograma veremos signos de sobrecarga
derecha. En la radiografa de trax cardiomegalia y
aumento hiliar.
Pronstico
El ndice que mejor se correlaciona con la tasa de
mortalidad de esta enfermedad es el ritmo de disminucin anual del FEV1. Esta mortalidad no aumenta hasta
que el FEV1 es inferior al 50% del valor terico de referencia. Cuando el FEV1 es muy bajo su valor predictivo
es mnimo (5). En un estudio prospectivo realizado en
ancianos con EPOC severa se observaron como factores independientes de mortalidad, la incapacidad, el
uso prolongado de oxigenoterapia, la funcin pulmonar
previa al tratamiento broncodilatador y el ndice de
masa corporal (6). La persistencia del hbito tabquico
que se asocia a mayor colonizacin del rbol traqueobronquial, y el bajo peso corporal son factores de mal
pronstico. Otros factores que se han asociado a mortalidad son: la edad avanzada, la severidad de la hipo-
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico
Manejo de la EPOC estable
Los objetivos principales del tratamiento son prevenir la progresin de la enfermedad, el alivio de los sntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio, prevenir y tratar las complicaciones y reagudizaciones y reducir la
mortalidad. Un tratamiento integral conlleva, en primer
lugar, un adecuado mantenimiento de un nivel de
salud, en segundo lugar un tratamiento mdico y, por
ltimo, terapias complementarias.
Mantenimiento del estado de salud
Para mantener un estado de salud adecuado, la primera medida y la intervencin que ha demostrado
mayor efectividad es el abandono del tabaco. Las
vacunaciones del neumococo y la gripe anual tambin
deben considerarse en este apartado. La espirometra
debera realizarse de forma regular para valorar la fun-
Broncodilatadores inhalados
Se pueden clasificar por su duracin y por su mecanismo de accin (tabla 3). En paciente estable se prefiere la administracin de estos frmacos por inhaladores con contador de dosis o en polvo seco. En
EPOC leve y con sntomas intermitentes se recomienda el uso a demanda de un broncodilatador de corta
accin. En EPOC moderados se usan broncodilatadores de forma pautada. Las ltimas actualizaciones de
las guas recomiendan utilizar como terapia inicial
broncodilatadores de larga duracin, aunque tambin
ms caros (3). stos no se deben usar para los sntomas agudos, en estos casos hay que utilizar los agonistas 2 de corta duracin. La combinacin de un
agonista 2 con un anticolinrgico debera considerarse cuando la utilizacin de uno solo de ellos no aliviara los sntomas (ver tabla 4).
Inhaladores (g)
Nebulizador (mg)
Oral (mg)
Fenoterol
100-200
0,5-2,0
4-6
Salbutamol
100-200
2,5-5 (0,5-1cc)
4-6
Terbutalina
250-500
5-10
4-6
Formeterol
12-24
12+
Salmeterol
50-100
12+
6-8
Agentes beta-2
Anticolinrgicos
Bromuro de ipratropio
40-80
Bromuro de tiotropio
18
0,25-0,5 (250-500 g)
24
Metilxantinas
Aminofilina (liberacin lenta)
225-450
Variable, hasta 24 h
100-400
Variable, hasta 24 h
Caractersticas
Cualquiera de ellos
Recomendaciones de tratamiento
Evitar los factores de riesgo.
Vacunacin antigripal.
0: en riesgo
375
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Caractersticas
Recomendaciones de tratamiento
I: EPOC leve
FEV1 80%.
Con o sin sntomas.
II: EPOC moderado
Rehabilitacin.
Rehabilitacin.
Rehabilitacin.
Glucocorticosteroides inhalados si hay respuesta clnica
y funcional o exacerbaciones repetidas.
Oxigenoterapia a largo plazo si existe insuficiencia
respiratoria.
Considerar tratamientos quirrgicos.
Teofilinas
Si los sntomas persisten a pesar de la terapia combinada con broncodilatadores inhalados, se debe considerar aadir teofilinas, que mejoran la funcin pulmonar y alivian los sntomas. Actan relajando la
musculatura lisa bronquial, aumentando el aclaramiento mucociliar y tienen cierta actividad antiinflamatoria.
En su contra estn los efectos adversos, las interacciones disminuyen su metabolismo en edad avanzada, y margen teraputico estrecho que obliga a medir
teofilinemia si hay sospecha de intoxicacin (arritmias,
convulsiones, hipotensin y muerte), por lo que su uso
debera reservarse para casos refractarios. Deben utilizarse los preparados retardados, para evitar fluctuaciones en los niveles sricos, sin cambiar de marca
comercial (7).
Glucocorticoides inhalados
El papel exacto del uso de los corticoides inhalados
en la EPOC es controvertido. El tratamiento continuado no modifica el deterioro de la funcin pulmonar. En
el ensayo ISOLDE (8) se valor la fluticasona,
observndose que no afectaba a la velocidad de disminucin del FEV1 pero s produca un pequeo incremento en el mismo. Los pacientes tenan menos reagudizaciones y un empeoramiento de su estado de
salud ms lento comparado con placebo. Se pueden
utilizar en EPOC sintomticos con un FEV1 menor del
50% del valor terico y con reiteradas exacerbaciones
376
Tratamiento complementario
Rehabilitacin pulmonar
Los principales objetivos son reducir los sntomas,
mejorar la calidad de vida y aumentar la participacin
fsica y emocional en las actividades cotidianas, as
como disminuir las hospitalizaciones, aunque no disminuye la mortalidad. Los pacientes se benefician en
todos los estadios de la enfermedad e independientemente de la edad. Se obtiene beneficio tanto en
pacientes hospitalizados como ambulatorios (nivel de
evidencia A) (9).
Vacunas
Gripe: la vacuna puede reducir en un 50% complicaciones graves y muerte en pacientes
EPOC. Se recomienda la vacunacin anualmente con la cepa actualizada, a todos los
ancianos y pacientes con EPOC (nivel de evidencia A) (3, 10).
Neumococo: la vacunacin con 23 serotipos de
neumococo se ha visto eficaz, sobre todo en
ancianos con EPOC donde es ms coste-efectiva, recomendndose al menos una vez en
mayores de 65 aos (nivel de evidencia B) (3).
H. influenzae: la bacteria ms frecuentemente
involucrada en las exacerbaciones de la EPOC.
Los aislamientos realizados de la misma no son
tipificables, es decir, carecen de cpsula. Esto
condiciona la utilidad de la vacuna actualmente disponible. En una reciente revisin de seis
ensayos, se evaluaron los efectos de una vacuna oral, reduciendo el nmero y la gravedad
de las exacerbaciones en los meses de invierno (11).
Oxigenoterapia domiciliaria
La administracin a largo plazo de oxgeno (> 15
horas por da) en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica ha demostrado que aumenta la supervivencia (evidencia A). Tambin puede tener un impacto
beneficioso sobre las condiciones hemodinmicas y
hematolgicas, la capacidad del ejercicio, la mecnica
pulmonar y la capacidad intelectual. Se indica generalmente en pacientes con EPOC grave, que presentan: PaO2 55 mmHg o SaO2 < 88%, con o sin hipercapnia; PaO2 entre 55 mmHg y 60 mmHg o SaO2
< 89%, si existen evidencias de hipertensin pulmonar, edema perifrico sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito > 55%).
Medidas generales
Posicin del paciente sentado, salvo inestabilidad hemodinmica o alteracin del nivel de
conciencia.
Permeabilizacin de la va area, aspiracin de
secreciones.
Canalizacin de una va venosa perifrica.
Prevencin tromboemblica (heparina de bajo
peso molecular subcutnea).
Oxigenoterapia
Se recomienda utilizar la mnima FiO2 necesaria
para alcanzar una PaO2 > a 60 mmHg (o Sat.O2 >
377
TRATADO
de GERIATRA para residentes
EPOC moderada o grave sin riesgo de P. aeruginosa: a las bacterias previas hay que aadir
enterobacterias (K. pneumoniae, E. coli). Levofloxacino o moxifloxacino a las dosis previas y
por va oral. Asimismo, se puede usar amoxicilina-clavulnico a dosis altas de amoxicilina y la
telitromicina a las dosis arriba referidas. Si requiere ingreso hospitalario dada la gravedad, se
aconseja usar de forma parenteral; las dosis de
fluorquinolonas son las mismas, las de amoxicilina-clavulnico son de 2 g-200 mg/8 h. Se puede
usar tambin cefotaxima a dosis de 1-2 g/8 h,
ceftriaxona: 1-2 g/24 h.
Es importante recordar que el uso de un betalactmico por va parenteral permite concentraciones en sangre cinco a 10 veces superiores a la
va oral, en cambio con las fluorquinolonas las
concentraciones por ambas vas son superponibles.
EPOC moderada o grave con riesgo de P. aeruginosa: dosis altas de ciprofloxacino: 500750 mg/12 h, o 400 mg/8-12 h va iv. Este tratamiento debera pautarse segn el antibiograma,
ya que un 30% de P. aeruginosa son resistentes
a ciprofloxacino. En caso de gravedad, es preferible utilizar un betalactmico activo frente a P.
aeruginosa (cefepima: 1-2 g/12 h, imipenen: 500
mg/6 h, meropenen: 1 g/8 h) asociado o no a un
Bibliografa
1. World health report. Ginebra: World Health Organization; 2000.
2. Sobradillo V, Miratvilles M, Jimnez CA, Gabriel R, Viejo
JL, Masa JF, et al. Estudio IBERPOC en Espaa: prevalencia de sntomas respiratorios y de limitacin crnica
al flujo areo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 159-66.
3. Lenfant C, Khaltaev N. Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD). Update 2004. Disponible en: htpp://www.goldcopd.com.
4. Sutherland ER, Cherniack RM. Management of Chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;
350: 2689-97.
5. Rodrguez Hermosa JL, Calle Ribio M, Nieto Barbero
MA, De Miguel Dez J, lvarez-Sala Walter JL. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: manifestaciones clnicas, diagnstico, complicaciones y pronstico. Medicine 2002; 8 (75): 4038-44.
6. Yohannes AM, Baldwin RC, Connolly M. Mortality predictors in disabling chronic obstructive pulmonary disease in old age. Age Aging 2002; 31: 137-40.
Lectura recomendada
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) Lenfant C, Khaltaev N. Update 2004. Disponible en:
htpp://www.goldcopd.com.
379
C APTULO 38
ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
VENOSA
Introduccin
El trmino enfermedad tromboemblica venosa
(ETV) engloba varios procesos patolgicos entre los que
destacan la trombosis venosa (TV), la embolia de
pulmn (EP), la hipertensin pulmonar tromboemblica
crnica y el sndrome postrombtico. La TV es la presencia de un trombo dentro de una vena, acompaado
de una variable respuesta inflamatoria. La EP supone la
generacin de un trombo en el interior de una vena y su
ulterior embolizacin en el territorio arterial pulmonar
obstruyndolo total o parcialmente.
Patogenia de la ETV
Los trombos venosos son depsitos intravasculares
compuestos predominantemente de fibrina y de
hemates, con un contenido variable de plaquetas y
leucocitos. La formacin, el crecimiento y la disolucin
de los trombos venosos y de los mbolos pulmonares
refleja el balance entre los efectos del estmulo trombognico (factores favorecedores) y una serie de
mecanismos protectores.
Factores favorecedores
a) El aumento de la activacin de la coagulacin
sangunea in vivo que ocurre en el anciano
sano.
b) El estasis venoso que supone muchas situaciones clnicas: inmovilidad, obstruccin venosa,
aumento de la presin venosa, aumento de la
viscosidad sangunea, dilatacin venosa y arritmias auriculares.
c) Las lesiones de la pared vascular que predisponen a la ETV en los traumatismos de los
miembros inferiores y en la ciruga de cadera y
rodilla.
Factores protectores
a) Mecanismos protectores del endotelio vascular:
el endotelio vascular no es trombognico para la
sangre que fluye sobre l ya que importantes
moduladores de la actividad de la trombina
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 1. Estados
de hipercoagulabilidad
heredados y adquiridos
Hereditarios:
Frecuentes:
Tabla 2. Sospecha de
hipercoagulabilidad
por alteracin congnita
Antecedentes familiares de tromboembolismo
de causa desconocida.
Raros:
Deficiencia de antitrombina.
Deficiencia de la protena C.
Deficiencia de la protena S.
Muy raros:
Disfibrinogenemia.
Homocigticos para la homocistinuria.
Probablemente hereditarios:
Aumento de los niveles de factor VIII, f. IX, f. XI,
o fibringeno.
Adquiridos:
Ciruga y traumatismos.
Inmovilizacin prolongada.
Edad avanzada.
Cncer.
Enfermedades mieloproliferativas.
Trombosis previas.
Embarazo y puerperio.
Utilizacin de anticonceptivos hormonales o
terapia hormonal sustitutiva.
Resistencia a la protena C activada que no
depende de alteraciones del gen del factor V.
Anticuerpos antifosfolpido.
Hiperhomocisteinemia leve-moderada.
Frmacos (heparina...).
Epidemiologa de la ETV
La incidencia, tanto de la trombosis venosa profunda (TVP) como de la EP, en pacientes hospitalizados
es muy alta. El Worcester DVT study (4) indica para el
mbito hospitalario una incidencia media anual para la
TVP de 48 por 100.000, y para la EP con o sin TVP,
del 23 por 100.000. La mortalidad hospitalaria global
por TEV es del 12%; y tras el alta del 19, 25 y 30% al
ao, a los dos y a los tres aos, respectivamente. A
pesar de los avances en la prevencin y el diagnstico de la ETV, su incidencia permanece constante en el
1: 1.000 desde 1980 (2).
La frecuencia vara entre los distintos grupos de
riesgo: 58 y 15%, respectivamente, de los politraumatizados sin y con profilaxis antitrombtica, 56% en
ciruga electiva de cadera sin profilaxis, 10% en
parapljicos, 18% tras reseccin de aneurismas abdominales, 14% en cateterismos por va femoral, 6% en
ciruga vertebral, 28% en la enfermedad cerebrovascular aguda y 16% en pacientes ambulatorios inmovilizados. La frecuencia de la EP tambin es muy alta,
alcanzando cifras del 3,5 y del 11% para la EP fatal en
ciruga mayor dependiendo de la utilizacin o no de
profilaxis. La incidencia de TVP en unidades de larga
estancia es de 15/100 ancianos/ao, siendo la EP la
causa del 4-8% de las muertes de los ancianos institucionalizados.
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Estudios incluidos
68
58
Dolor en la pantorrilla
31
79
Hipersensibilidad de la pantorrilla
52
71
Hinchazn de la extremidad
58
68
Edema de la extremidad
88
Eritema
90
18
Diferencia de temperatura
90
30
80
30
Trombo palpable
98
10
Signo de Homan
75
39
383
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Puntos
2
Alta probabilidad 3; moderada = 1-2; baja 0
Tomado de Anderson DR, Wells PS. Thromb Haemost 1999; 82: 878-86.
evaluacin clnica de una TVP se enfoca a la bsqueda de signos en la exploracin fsica, los cuales son
inespecficos y poco tiles. La historia clnica es considerablemente ms til. La probabilidad de que un
paciente tenga o no una TVP puede intuirse mejor en
base al nmero de factores de riesgo identificados en
la anamnesis que por la presencia de signos clnicos
ms o menos tpicos (7). Combinando las manifestaciones clnicas con los factores de riesgo clasificamos
los pacientes con sospecha de TVP en tres categoras: alta, moderada y baja probabilidad de padecer la
enfermedad (tabla 4) (8). La utilizacin de este modelo
clnico de probabilidad permite manejar con seguridad
a los pacientes con sospecha de TVP, pudiendo retrasar las pruebas complementarias que confirmen el
diagnstico si no estn disponibles en ese momento.
El dolor es frecuente, de curso y severidad variable.
Basndose en el dolor se han descrito signos inespecficos: dolor a la palpacin de los trayectos venosos, dolor al balanceo y palpacin de masa muscular
de la pantorrilla, y el signo de Homan (slo presente en
el 10% de casos documentados). El edema, cuando
es unilateral y en ausencia de otra causa obvia, es el
signo ms fiable. La aparicin de un edema maleolar
unilateral en un enfermo encamado debe hacer sospechar una TVP, lo mismo que la persistencia de un
edema unilateral en un paciente cardiaco con buena
diuresis, o la persistencia de un edema postraumtico.
La hipertermia cutnea y la circulacin complementaria es consecuencia del conflicto hidrodinmico creado por la trombosis en el sistema venoso profundo,
aumentando la circulacin y dilatndose las venas
superficiales, especialmente las subcutneas. La coloracin del miembro afecto puede ser normal, plido,
ciantico o prpura. La palpacin de un cordn veno384
La pletismografa de impedancia detecta los trombos oclusivos en la vena popltea o proximales a ella.
Es simple, puede hacerse ambulatoriamente y repetirse fcilmente. Es adecuada para el diagnstico de la
TVP en pacientes sintomticos si se utiliza de manera
seriada. Es aceptable para el diagnstico de las recurrencias si se ha documentado la normalizacin despus del tratamiento del episodio previo. En la TVP
sintomtica tiene una buena sensibilidad (90%) y
especificidad (95%).
La ultrasonografa (US) doppler es sensible para el
diagnstico de las TVP obstructivas, pero pierde sensibilidad en el diagnstico de trombos no obstructivos
proximales y en las TVP limitadas a la pantorrilla. En
general, la sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de la TVP proximal es inferior al 90%.
La ultrasonografa modo B en tiempo real ofrece
una imagen bidimensional del sistema venoso. El
signo ms sensible es la imposibilidad de colapsar la
vena cuando contiene un trombo (ultrasonografa de
compresin). La adicin del doppler (duplex venoso)
con o sin flujo en color (triplex venoso) a la ultrasonografa modo B en tiempo real, permite la exploracin
anatmica y funcional del sistema venoso profundo.
Haciendo exploraciones seriadas cuando la inicial es
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Baja
Moderada
Ultrasonografa (US)
de compresin
D-dmeros
Alta
TVP
Normal
Venografa
RNM
TVP excluida
Repetir US
5-7 das ms tarde
Anticoagulacin
Normal
TVP excluida
Patolgico
Ultrasonografa de compresin
o
Pletismografa de impedancia
Comparar con
resultados previos
Repetir US
5-7 das ms tarde
Afectacin de un nuevo
segmento venoso
Normal
Patolgico
Anticoagulacin
TVP
recurrente
excluida
Persiste la sospecha
clnica
Venografa
RNM
386
Resultado previo
ya patolgico
o desconocido
Edema pulmonar.
Clnica de TVP
Cncer activo
Sncope.
Historia de TVP o EP
Taquiarritmias agudas.
Hemoptisis
Puntos
3
1,5
1
1,5
1
1,5
Probabilidad clnica:
> 6: alta (60% tienen EP).
Figura 3. Diagnstico
de la embolia pulmonar
(EP) en pacientes
ambulatorios con baja
probabilidad clnica
Baja probabilidad clnica
D-dmeros
Negativos
Positivo
EP excluida
Gammagrafa de V/P
o
Angio-TAC
Datos clnicos
Las caractersticas clnicas de la embolia de pulmn
son inespecficas; sin embargo, puede sospecharse
en presencia de disnea, dolor pleurtico, sncope,
hemoptisis, taquipnea, etc. La sospecha es mayor si
hay factores de riesgo, cuando no hay una explicacin
387
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Angio-TAC (+)
G V/P (-)
EP confirmada
US EEII
US EEII
EP excluida
Negativo
Positivo
Negativo
Angiografa
pulmonar
EP confirmada
EP excluida
Angio-TAC (+)
G V/P (-)
EP confirmada
US EEII
EP excluida
Positivo
Negativo
EP confirmada
Angiografa
pulmonar
388
G V/P (-)
EP confirmada
US EEII
EP excluida
Positivo
Negativo
EP confirmada
Angiografa
pulmonar
para el diagnstico de la EP dependiendo de la probabilidad clnica (15). Otros algoritmos diferentes han
sido descritos previamente (7, 11, 12).
Exploraciones complementarias de rutina
La gasometra arterial suele presentar hipoxemia,
hipocapnia y aumento del gradiente alvolo-arterial de
oxgeno; sin embargo, puede ser normal. La radiologa
de trax muestra alteraciones, generalmente inespecficas, en el 80% de los casos. El hallazgo ms frecuente en el ECG es la inversin de la onda T en V1-V4,
siendo menos frecuentes el patrn S1Q3T3, el bloqueo
de la rama derecha y la p pulmonale. El ecocardiograma manifiesta datos indirectos que traducen la
sobrecarga aguda de presin y volumen en las cavidades derechas y en la arteria pulmonar. Un patrn de
sobrecarga derecha, tanto en el ECG como en el ecocardiograma, indican importante repercusin hemodinmica, al tiempo que sirven para monitorizar la respuesta a un eventual tratamiento fibrinoltico.
Confirmacin objetiva del diagnstico
Ante la sospecha clnica de una EP debe realizarse
una gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin o
un angiograma con TAC helicoidal, en funcin de las
disponibilidades del hospital.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bajo
Moderado
Modalidad de profilaxis
Ciruga menor.
Alto
Muy alto
IAM, ICC.
Anticoagulantes orales.
HNF s.c. a dosis ajustadas.
390
Tabla 9. Contraindicaciones
para la anticoagulacin
Contraindicaciones absolutas:
Lesin reciente en el SNC.
Hemorragia activa.
Hipertensin arterial maligna incontrolable.
Trombopenia ( 30.000).
Alteracin marcada de la coagulacin.
Contraindicaciones relativas:
Ciruga reciente.
Antecedentes de hemorragia digestiva o lcera
pptica activa.
Insuficiencia heptica o renal grave.
Tratamiento de la enfermedad
tromboemblica venosa
Adecuadamente diagnosticada y tratada no suele
ser letal, las recurrencias son poco frecuentes, y el
pronstico viene determinado por la enfermedad subyacente. El tratamiento de la TVP y de la EP es similar.
El tratamiento anticoagulante est indicado en la TVP
proximal, en la TVP distal sintomtica y en la EP. Comprende el tratamiento agudo durante cinco-10 das
con heparina por va parenteral, seguido de una profilaxis secundaria con anticoagulantes orales o un
mtodo alternativo durante al menos seis meses (22).
Tratamiento en fase aguda o inicial
El tratamiento debe iniciarse con heparina, salvo
contraindicacin (tabla 9), a las dosis necesarias para
391
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Reproducido de: F. Veiga. Indicaciones de las HBPM en Atencin Primaria. Cap. 10 (77-81). DOYMA 2000.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bibliografa
1. Subar M. Clinical Evaluation of Hyoercoagulable States.
Clin Geriatr Med 2001; 17: 57-72.
2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, OFallon M, Melton III LJ. Trends in the Incidence of Deep
Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Arch Intern
Med 1998; 158: 585-93.
3. Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to
venous thrombosis. N Engl J Med 2001; 344: 1222-31.
4. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW,
Patwardhan NA, Jovanovic B, et al. A population-based
perspective of the hospital incidence and case-fatality
rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.
The Worcester DVD Study. Arch Intern Med 1991; 151:
933-8.
5. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, Marchiori A, Davidson
BL, Tiozzo F, et al. Thromboembolic Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med 2004; 350: 225764.
6. Wheeler HB, Anderson Jr FA. Diagnostic methods for
deep vein thrombosis. Haemostasis 1995; 25: 6-26.
7. Veiga F. Trombosis venosa profunda y embolia de pulmn.
En: Ribera JM, Cruz AJ, editores. Patologa vascular
perifrica en geriatra. Barcelona: Masson; 1998. p. 14354.
8. Anderson DR, Wells PS. Improvements in the diagnostic approach for patients with suspected deep vein
thrombosis or pulmonary embolism. Thromb Haemost
1999; 82: 878-86.
9. Weinman EE, Salzman EU. Deep-Vein Thrombosis. N
Engl J Med 1994; 331: 1630-41.
10. Bockenstedt P. D-Dimer in venous thromboembolism. N
Engl J Med 2003; 349: 1203-4.
11. Veiga F. Enfermedad tromboemblica venosa. En: Ribera JM, Cruz AJ, editores. Geriatra en Atencin Primaria.
Madrid: Aula Mdica Ediciones; 2002. p. 339-52.
12. Veiga F. El paciente con riesgo de enfermedad tromboemblica. En: Macas JF, Guilln F, Ribera JM, editores.
Geriatra desde el principio. Barcelona: Editorial Glosa;
2005. p. 361-84.
394
C APTULO 39
Introduccin (1, 2)
La fiebre es un aumento de la temperatura corporal por encima de los lmites normales causada por
un efecto primario hipotalmico. En comparacin
con el adulto joven, la temperatura corporal media y
la amplitud de las oscilaciones de temperatura que
ocurren durante el ciclo circadiano diario disminuyen
en el anciano, sobre todo en el anciano frgil. La
temperatura considerada como fiebre en el anciano
vara dependiendo del lugar anatmico de medicin,
cuyos lmites superior e inferior se fijan en recto
(37,5 C) y en la axila o membrana timpnica (37,2 C),
respectivamente (tabla 1). Tal vez esa temperatura
sea demasiado baja en la prctica clnica, ya que la
temperatura puede aumentar casi medio grado de
forma fisiolgica durante la tarde. Es por ello que se
prefiere utilizar la cifra de 37,8 C como criterio operativo, si bien, la temperatura en pacientes asintomticos con una medicin entre 37,2 y 37,8 C debe
controlarse mediante varias tomas en las 24 horas
siguientes. En todo caso, un aumento de la temperatura superior a 1,3 C sobre la temperatura corporal basal, independientemente de la cifra y el lugar de
medicin se considera tambin fiebre, motivo por el
cual es conveniente tener registros actualizados de la
temperatura corporal en condiciones normales de los
ancianos en riesgo.
Grados centgrados
Rectal
37,5
Oral
37,3
Axilar
37,2
37,2
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Sptica
Remitente
Continua
37,8
Intermitente
Normalidad
Das
Hipertermia
La hipertermia es un aumento de la temperatura
corporal en la que no existe una disfuncin del
hipotlamo. No hay ritmo circadiano y la temperatura suele ser muy elevada, hasta 41,5 C. Se produce
una alteracin en la capacidad de eliminacin del
calor, bien por las caractersticas ambientales bien
por frmacos, o, lo que es ms habitual, por una
conjuncin de ambos. En este apartado podemos
incluir:
396
Golpe de calor
El golpe de calor clsico es un cuadro tpico del
paciente anciano. No hay relacin con el ejercicio fsico. En situaciones de calor ambiental y de humedad
elevada, la presencia de una serie de circunstancias
favorece su aparicin:
Disminucin de las respuestas fisiolgicas a la
deshidratacin y al aumento de la temperatura.
La disminucin de las sensaciones de sed y
calor estn asociadas al envejecimiento.
Alteracin de la autonoma personal. Limitacin
al acceso a lquidos, imposibilidad de desabrigarse sin ayuda, postracin en habitaciones
mal ventiladas...
Frmacos que alteran la homeostasis: anticolinrgicos, diurticos, agentes dopaminrgicos,
sedantes.
Hipertermia por frmacos
Los principales frmacos implicados en la produccin per se de hipertermia en el anciano son los antidepresivos tricclicos, la fluoxetina y los neurolpticos.
Estos dos ltimos pueden provocar el sndrome neurolptico maligno, en el cual aparece rigidez, hipertermia y trastornos vegetativos. Mucho menos frecuente
es la hipertermia maligna por anestsicos.
Endocrinopatas
El feocromocitona y la tirotoxicosis tambin producen hipertermia, en el contexto de un cuadro trpido
muchas veces atpico.
Tratamiento de la hipertermia
El tratamiento estndar consiste en las medidas
habituales de soporte y el enfriamiento corporal con
medios fsicos. Es conveniente el uso de clorpromacina para evitar escalofros. As mismo, en el caso de
Foco evidente
sin riesgo claro
de complicaciones?
No
Repercusin
funcional
significativa?
No
Alteraciones
de la exploracin
significativas?
No
Tratamiento
ambulatorio
S
Reevaluacin
en 1-7 das
Pruebas
complementarias
bsicas*
No
Necesidad
de tratamiento
hospitalario*
Tratamiento
sintomtico
Foco evidente?
S
No
No
S
Repercusin
funcional
significativa?
Tratamiento
hospitalario
Fiebre
de origen
desconocido
No
No
Alteraciones
de la exploracin
o pruebas
complementarias
significativas?
Diagnstico
en siete das?
Ms de 15 das?
No
Ingreso para
diagnstico
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Cuando el anciano presenta fiebre, es muy probable que sta sea secundaria a una enfermedad grave.
Ms de tres cuartas partes de los mayores de 65
aos que acuden al servicio de urgencias con fiebre
acaban precisando tratamiento hospitalario, y ms de
la mitad de estos pacientes que precisan finalmente
ingreso no presentan otros sntomas claros de alarma
aparte de la fiebre. Por lo tanto, el anciano con fiebre
en el servicio de urgencias necesita una evaluacin
cuidadosa (5).
Historia clnica
La historia clnica es extremadamente importante
en la evaluacin de fiebre cuando no existe un foco
claro. Aparte de la evaluacin de la situacin funcional
basal, debe incidirse en los siguientes aspectos:
Antecedentes personales. Alergias a frmacos
y animales, hbitos txicos (alcohol). Enfermedades previas que alteren la respuesta a la
infeccin o puedan sugerir foco (diabetes, valvulopatas, enfermedades hematolgicas y reumatolgicas, trastornos neurolgicos, tuberculosis, cirugas abdominales, enfermedades del
tracto urinario, etc.). Manipulaciones quirrgicas
recientes (dentales, sondajes, podologa, etc.).
El contar con una temperatura corporal basal
reciente, detallando la forma de medicin de la
misma, puede ser un dato valioso.
Tratamiento actual. Con especial atencin a los
frmacos de reciente introduccin, as como a
los modificadores de la respuesta al dolor y a
la deshidratacin (analgsicos, diurticos...) y
los que de por s pueden producir disregulacin en la temperatura (ver hipertermia por frmacos).
Enfermedad actual. Cronologa y patrn de la
fiebre, sntomas y signos focales (urinarios, respiratorios, neurolgicos, abdominales), repercusin en la situacin funcional y en el estado
general, contacto con personas, animales o
insectos, existencia de sndrome constitucional, etc.
Exploracin fsica
La exploracin en el paciente anciano cuenta con la
desventaja de la coexistencia habitual de diferentes
enfermedades, con frecuencia crnicas y estables,
que distorsionan los hallazgos recogidos en la exploracin fsica. Slo realizando una buena elaboracin
de la situacin funcional basal, si es necesario con la
colaboracin del cuidador principal, as como con una
buena comunicacin entre los distintos niveles asistenciales (mdico de familia mdico de urgencias
especialistas) pueden, en parte, soslayarse estos pro398
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Definicin (4)
La definicin es el primer paso para la caracterizacin de un determinado sndrome cuyo objetivo es el
mejor conocimiento epidemiolgico, fisiopatolgico y
teraputico del mismo. As mismo, toda definicin es
moldeada por el paso del tiempo debido al progreso
cientfico y tcnico. La definicin de FOD no es una
excepcin de esta norma, siendo en la ltima dcada
un concepto sujeto a revisin. Revisin que debe fructificar en un consenso que posibilite la homogenizacin de los criterios de inclusin de casos en futuras
series prospectivas para una mejor comparacin e
interpretacin de las mismas y en cuyos resultados
sera deseable la especificacin de los datos y conclusiones obtenidas para el anciano.
La fiebre de origen desconocido (FOD) es un sndrome definido inicialmente por Petersdorf y Beeson
en 1961. Las caractersticas nucleares que conforman
este cuadro clnico segn los autores citados son tres:
Temperatura rectal 38,3 C objetivada en ms
de tres determinaciones.
Duracin de la fiebre superior a tres semanas.
Ausencia de diagnstico tras una semana de
estudio hospitalario.
La eleccin de estos criterios, basados en la intensidad y duracin de la pirexia, as como en el tiempo
requerido para su diagnstico hospitalario, obedece al
intento de exclusin de la hipertermia habitual, de las
enfermedades infecciosas agudas autolimitadas
(enfermedades virales comunes), de las enfermedades
febriles de causa obvia y del sndrome febril postoperatorio.
El progresivo incremento del coste de la hospitalizacin ligado a la posibilidad de estudio de este sn400
listeriosis, campylobacter, tularemia, bartonelosis, psitacosis, Chlamydia pneumoniae, gonococcemia, meningococcemia, enfermedad de
Whipple.
b) Fngicas: actinomicosis, nocardiosis, candidemia, criptococosis, histoplasmosis, aspergilosis,
mucormicosis, cocodioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis.
c) Protozoos: pneumocistis carinii, leismaniasis visceral, malaria, toxoplasmosis, hidatidosis, amebiasis, esquistosomiasis, tripanosomiasis.
d) Virus: citomegalovirus, VIH, herpes simplex,
Epstein Barr, parvovirus B19.
Neoplasias
Cualquier neoplasia puede ser causa de FOD, destacando entre las ms frecuentes las hematolgicas,
linfticas, renales y digestivas.
Enfermedades multisistmicas
Lupus eritematoso sistmico, polimiositis, artritis
reumatoide, sndrome de Felty, sndrome de Sjgren,
enfermedad mixta del tejido conjuntivo, arteritis de
clulas gigantes, polimialgia reumtica, arteritis de
Takayasu, panarteritis nodosa, granulomatosis de
Wegener, vasculitis por hipersensibilidad, crioglobulinemia, sndrome de Reiter, sndrome de Bechet, fiebre
reumtica, espondilitis anquilopoytica, enfermedad
de Still del adulto, policondritis recidivante, fasceitis
eosinoflica, eritema nodoso, eritema multiforme.
Miscelnea
a) Vasculares: hematoma, embolismo pulmonar,
embolismo por colesterol, embolismo por silicona, sndrome post-infarto de miocardio, mixoma
auricular.
b) Digestivas: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, hepatitis alcohlica, hepatitis crnica activa.
c) Pulmonares: neumonitis por hipersensibilidad,
alveolitis alrgica extrnseca, sarcoidosis.
d) Neurolgicas: epilepsia parcial compleja, ictus,
encefalitis, tumor craneal.
e) Endocrinolgicas: tiroiditis de Quervain, hipertiroidismo, insuficiencia adrenal, hiperparatiroidismo primario.
f) Reumatolgicas: artritis microcristalinas: gota,
pseudogota; fiebre mediterrnea familiar.
g) Otras: fiebre farmacolgica (tabla 3), fiebre facticia, hipertermia habitual.
La importancia etiolgica de cada una de las categoras diagnsticas depende bsicamente de la poca,
lugar geogrfico y de los mtodos de seleccin e inclusin de pacientes catalogados con FOD utilizados en
cada estudio. Todos ellos son elementos que dificultan
401
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Poco
frecuentes
Raros
Atropina.
Alopurinol.
Salicilatos.
Anfotericina B.
Neurolpticos.
Corticosteroides.
Diurticos.
Rifampicina.
Aminoglicsidos.
Penicilinas.
Imipenem.
Macrlidos.
Cefalosporinas.
Vancomicina.
Tetraciclinas.
Fenitona.
Nitrofurantona.
Clindamicina.
Interfern.
Antagonistas
del calcio.
Quinolonas.
Bleomicina.
Betabloqueantes.
Digoxina.
Hidralacina.
Vitaminas.
tendencias claras entre las series antiguas y las modernas. La primera es el incremento de los casos sin
diagnstico, as objetivados a partir generalmente de
dos aos de seguimiento, y cuya media en porcentaje
asciende progresivamente desde el 10% en las dcadas de 1950 y 1960 hasta el 30% en la dcada de
1990, con valores intermedios del 17% en las dcadas
de 1970 y 1980. La segunda tendencia, y dentro de los
casos diagnosticados, apunta a una contnua disminucin de las causas infecciosas, neoplsicas y miscelnea en favor de las enfermedades multisistmicas y de
los mencionados casos sin diagnstico. As, el clculo
de la media en porcentaje para las primeras (infeccin,
neoplasia y miscelnea) era en la dcada de los setenta del 35, 20 y 16%, respectivamente. Esta media desciende en la dcada de los noventa al 24, 14 y 7%.
Para los mismos perodos, las enfermedades multisistmicas ascienden como categora causal desde
una media del 18% a otra del 24% (tabla 4) (11-13).
El lugar geogrfico condiciona el espectro nosolgico origen de FOD a travs de la prevalencia de las
distintas enfermedades en un determinado territorio,
as como del potencial econmico y, por tanto, de la
capacidad de mtodos diagnsticos y de la accesibilidad a los mismos. De hecho, pases de parecido
potencial econmico suelen mostrar series etiolgicas
de FOD muy semejantes, aunque stas hayan sido
realizadas en distinta poca. Este es el caso de un
estudio reciente ubicado en Rumana (14) donde las
Infeccin
Neoplasia
EMS
Miscelnea
1952-57; (n = 100)
36
19
15
23
1959-60; (n = 60)
22
17
13
10
38
1957-71; (n = 128)
40
20
15
17
1969-76; (n = 100)
37
31
19
1970-80, (n = 105)
30
31
17
12
1968-81; (n = 133)
31
18
13
17
21
1980-89; (n = 199)
23
19
28
24
1984; ( n = 86)
33
24
16
18
1982-92; (n = 153)
29
14
29
16
12
1988-92; (n = 53)
21
19
13
17
30
1986-92; (n = 54)
54
14
18
1992-94; (n = 167)
26
13
24
30
1991-99; (n = 185)
11
19
53
No dgo.
Espsito 1978
n = 111
Barrier 1982
n = 46
Knockaert 1993
n = 47
Infecciones
Abscesos
41 (37%)
20
19 (41%)
3
12 (25%)
2
Endocarditis
Tuberculosis
Virales
Otras
26 (24%)
15
6 (13%)
1
6 (12%)
3
11
Tumores
Hematolgicos
Slidos
Enfermedad multisistmica
28 (25%)
14 (30%)
15 (31%)
Fiebre farmacolgica
3 (6%)
Miscelnea
8 (7%)
1 (2%)
5 (10%)
No diagnstico
6 (5%)
6 (13%)
6 (12%)
TRATADO
de GERIATRA para residentes
(%)
23, 0
13, 0
Inmunologa
3, 6
Radiologa estndar
1, 6
Ecografa abdominal
1, 6
Ecocardiografa
3, 6
TAC/resonancia
6, 3
Gammagrafa
Biopsia
Autopsia
Otras/combinacin
3, 6
25, 0
2, 6
14, 0
pronsticos precoces de evolucin futura desfavorable, en el caso de ausencia de gravedad clnica inicial.
Estos elementos gua y datos pronsticos precoces
pueden no estar presentes desde el comienzo del
sndrome febril, y de ah la importancia de la reevaluacin clnica sistemtica. No obstante, estos elementos gua estn ausentes o no son de utilidad en el
40% de los casos, segn muestra el mayor estudio
prospectivo realizado hasta la fecha en poblacin
general que incluye a 167 pacientes. Este porcentaje
de ausencia o inutilidad de elementos gua se desconoce en el anciano, en quien quizs puede ser superior, debido a la mayor inespecificidad de las manifestaciones clnicas. Manifestaciones clnicas que en el
caso del sndrome confusional agudo aaden un plus
de dificultad inherente a las caractersticas clnicas del
propio sndrome. Por este motivo, nace la necesidad
de construir protocolos que, de forma secuencial y
eficiente, sirvan de gua y ejerzan un despistaje o procuren un diagnstico de las principales causas de
FOD aportadas por las series epidemiolgicas
especficas del anciano.
Protocolo diagnstico
En la prctica clnica, la historia natural de un sndrome febril prolongado (> 3 semanas de evolucin) y
sin diagnstico en el paciente anciano, suele concluir
en la consulta externa del mdico especialista o ms
frecuentemente en la unidad hospitalaria de enfermos
agudos, dependiendo del deterioro clnico y funcional
producido. Sea en uno u otro lugar, en este momento
el mdico tiene habitualmente en sus manos tres factores bsicos para reevaluar y comenzar su investigacin: la historia clnica, la exploracin fsica y un examen sanguneo bsico. A partir de ellos, se observar
la presencia o ausencia de dos signos importantes y
complementarios: los elementos gua y los factores
predictores de evolucin clnica desfavorable.
Los elementos gua hacen referencia al dato o conjunto de datos, que infieren un primer grupo acotado
de posibilidades diagnsticas o de afectacin de rganos sobre las que incidir posteriormente de forma ms
especfica. Su amplitud excede las limitaciones de
este captulo si bien las ms frecuentes se resumen en
405
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Ecografa abdominal.
Retirada de medicamentos no imprescindibles.
la tabla 7. En ausencia de elementos gua, y no existiendo en la actualidad un consenso claro en la literatura mdica sobre las pruebas complementarias que
deben conformar un protocolo bsico e inicial de
actuacin, se propone como tal el expuesto en la
tabla 8. Este protocolo inicial debe entenderse como
el conjunto de acciones ms indispensables a desarrollar para obtener el diagnstico de FOD. Paralelamente ste o cualquier otro protocolo debe acogerse
por parte del cuerpo mdico con la suficiente flexibilidad como para permitir modificaciones del mismo,
debido a su posible diversidad en funcin de la distinta epidemiologa, disponibilidad de recursos y pronta
accesibilidad a los mismos. Estas caractersticas a
menudo varan segn la capacidad econmica y el
mbito geogrfico, y dentro de ste varan segn el
medio, ambulatorio u hospitalario, donde se ejecute la
investigacin diagnstica.
Los factores predictores de evolucin clnica desfavorable hacen referencia al dato o conjunto de datos
que, extrados de la anamnesis, exploracin clnica o
examen sanguneo rutinario, aventuran un mal pronstico en la calidad y expectativa de vida del paciente. A
su vez estos factores predictores tambin condicionan
406
El tratamiento ser etiolgico cuando ello sea posible; es decir, cuando se conozca la causa de FOD y
el beneficio del tratamiento sea superior a sus posibles efectos adversos. Para este fin ya se ha mencionado la importancia de la situacin funcional basal del
paciente como parmetro gua de la intensidad del
tratamiento. En los pacientes ancianos con alta sospecha de tuberculosis puede considerarse el tratamiento emprico con tuberculostticos y esperar la
respuesta clnica, que, de ser satisfactoria, se observa dentro del mes y medio posterior a la instauracin
del tratamiento.
El tratamiento sintomtico de la fiebre en el anciano
debe realizarse de forma sistemtica. Las repercusiones negativas (malestar general, deshidratacin, somnolencia...) que produce el sndrome febril son mucho
mayores que los posibles efectos beneficiosos antimicrobianos. El frmaco de eleccin es el paracetamol a
dosis antipirticas (500 mg va oral cada cuatro-seis
horas). En fiebres resistentes, principalmente las de
origen tumoral, el tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos, como el naproxeno a dosis de 500 mg
cada 12 horas va oral, suele ser eficaz. La respuesta
a corticoides en la fiebre de origen reumatolgico (en
ancianos la ms frecuente dentro de este grupo es la
secundaria a arteritis de la temporal) es muy satisfactoria, pero su efecto inmunosupresor hace que sea
preciso descartar patologa infecciosa, principalmente
tuberculosis, antes de su utilizacin.
Bibliografa
1. Norman DC. Fever in the elderly. Clin Infect Dis 2000;
31: 148-51.
2. Mackowiak PA. Concepts of fever. Arch Inter Med 1998;
158: 1870-81.
3. Bentley DW, Bradley S, High K, Schoenbaum S, Taler G,
Yoshikawa TT. Practice guideline for evaluation of fever
and infection in long-term care facilities. J Am Geriatr
Soc 2001; 49: 640-53.
4. Gelfand JA, Dinarello CA, Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Martin J, Wilson J. Harrisons principles of
internal medicine. 14th ed. Mxico: McGraw-Hil Book
Co.; 2001. p. 131-9.
5. Marco CA, Schoenfeld CN, Hansen KN, Stearns DA,
Kelen GD. Fever in geriatric emergency patients: clinical
features associated with serious illness. Ann Emerg Med
1995; 26 (1): 18-24.
6. Warshaw G, Tanzer F. The effectiveness of lumbar
puncture in the evaluation of delirium and fever in
the hospitalized elderly. Arch Fam Med 1993; 2 (3):
293-7.
7. Mensa J, Gatell JM, Jimenez MT, Domnguez-Gil A.
Gua de teraputica microbiana. 14 edicin. Barcelona:
Masson; 2004.
407
C APTULO 40
BACTERIEMIA, SEPSIS
Y SHOCK SPTICO
Introduccin
La sepsis es una enfermedad con una prevalencia y
mortalidad elevadas y se puede considerar como una
enfermedad emergente, con un aumento de un 8,7%
anual. Este aumento de incidencia se debe, fundamentalmente, al aumento de los pacientes de edad
avanzada e inmunodeprimidos, al mayor nmero de
procedimientos invasivos que se realizan y, en menor
grado, al aumento de la resistencia a antibiticos por
parte de los microorganismos (1). Presenta mayor
mortalidad que el infarto agudo de miocardio y algunas neoplasias malignas como el cncer de mama,
pncreas, prstata, colon y recto.
Desde hace un par de aos disponemos de criterios precisos para establecer los diferentes estados de
sepsis y facilitar el diagnstico y tratamiento correctos.
El objetivo ltimo es protocolizar las actuaciones
diagnsticas y teraputicas para hacer frente a una
enfermedad en auge, tratando de disminuir su incidencia y mortalidad.
Definiciones (2, 3)
Infeccin
Proceso caracterizado por la presencia de microorganismos que desencadenan un cuadro inflamatorio.
Bacteriemia
Presencia de infeccin con hemocultivos positivos.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Variables hemodinmicas:
Hipotensin arterial definida como TAs < 90 /
TAm < 70 / cada de la TAs > 40.
Se habla de sepsis severa de alto riesgo cuando
se asocia a fallo de dos o ms rganos o presenta una
puntuacin APACHE-II de ms de 24 puntos en las
ltimas 24 horas.
Shock sptico
Hipotensin (definida como TAs < 90 mmHg / TAm
< 60 mmHg / cada de la TAs > 40 mmHg) debida a la
sepsis que persiste a pesar de la administracin de
lquidos, acompaada de alteraciones de la perfusin
(acidosis metablica o hiperlactacidemia) o disfuncin
de rganos.
El shock sptico se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberacin en la circulacin de
los mediadores de la inflamacin producen una descompensacin cardiovascular caracterizada por un
shock distributivo con hipotensin, disminucin de las
resistencias vasculares sistmicas y gasto cardiaco
elevado con la consiguiente alteracin del metabolismo
y muerte celular a nivel de diversos rganos que lleva a
la muerte o al sndrome de disfuncin multiorgnico.
Se puede considerar que este grupo de sndromes definidos con los anteriores criterios son un
continuum de diversos estadios de una misma enfermedad. La sepsis severa y el shock sptico son el
resultado de la evolucin de una infeccin y un sndrome de respuesta inflamatoria sistmico en un
organismo que no es capaz de neutralizar el proceso inflamatorio e infeccioso (figura 1). Pero debemos
considerar que estas definiciones son producto de
una falta de concrecin en la clnica y decididas por
consenso, con las limitaciones que esto conlleva.
Por ejemplo, no todos los pacientes presentan pro-
Infeccin
Shock
sptico
SIRS
Sepsis
severa
410
gresivamente estos estadios y podemos encontrarlos directamente en fase de SRIS o shock sptico.
Es ms, dentro del SIRS se pueden establecer diferentes grados con diferentes pronsticos.
En este continuum de inflamacin a shock sptico
la mortalidad va aumentando a medida que avanzan
los grados de severidad (tabla 1):
Estadio
Mortalidad
SIRS
7%
Sepsis
16%
Sepsis severa
20%
Shock sptico
46%
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones de la sepsis son el resultado
de una excesiva respuesta del husped a agentes
infecciosos no controlada por inhibidores naturales.
Aunque los mecanismos de defensa naturales son
beneficiosos y dirigidos a neutralizar microorganismos
invasores, eliminar desechos celulares y reparar tejidos, su actividad excesiva puede ser perjudicial.
En pacientes spticos, con una temperatura elevada o disminuida (> 38/< 36 C), taquipneico y
taquicrdico, ocasionalmente puede presentar un
rash cutneo generalizado, con importante debilidad
de forma global, hipotenso (TAS < 90 mmHg) y frecuentemente con un estado mental alterado (confusin, agitacin, estupor, coma...) por lo que stas van
a ser las manifestaciones fundamentales:
Temperatura elevada/disminuida.
Debilidad generalizada.
Taquipneico.
Alteracin del estado mental.
Taquicrdico.
Hipotenso.
Rash cutneo (ocasionalmente).
Rango elevado
Rango bajo
+4
+3
+2
Temperatura rectal
(Axilar +0,5 C)
41
39-40,9
160
130-159 110-129
70-109
50-69
Frecuencia cardiaca
(respuesta ventricular)
180
140-179 110-139
70-109
55-69
Frecuencia respiratoria
(no ventilado o ventilado)
50
35-49
+1
+1
+2
+3
+4
38,5-38,9
36-38,4
34-35,9
32-33,9
30-31,9
29,9
25-34
12-24
Oxigenacin: Elegir a o b
< 200
> 70
500
350-499 200-349
pH arterial (preferido)
7,7
7,6-7,59
7,5-7,59
7,33-7,49
HCO3 srico
(venoso mEq/l)
52
41-51,9
32-40,9
180
160-179 155-159
6-6,9
3,5
2-3,4
10-11
49
40-54
6-9
61-70
39
5
55-60
<55
7,25-7,32
7,15-7,24
<7,15
22-31,9
18-21,9
15-17,9
<15
150-154
130-149
120-129
111-119
110
5,5-5,9
3,5-5,4
1,5-1,9
3-3,4
2,5-2,9
0,6-1,4
<0,6
<2,5
Doble puntuacin en
caso de fallo renal agudo
Hematocrito (%)
60
50-59,9
46-49,9
30-45,9
20-29,9
<20
Leucocitos
(Total/mm3 en miles)
40
20-39,9
15-19,9
3-14,9
1-2,9
<1
Escala de Glasgow
Puntuacin = 15-Glasgow
actual
A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales.
B. Puntuacin por edad ( 44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; > 75 = 6 puntos).
C. Puntuacin por enfermedad crnica (ver ms abajo).
Puntuacin APACHE II (Suma de A+B+C).
Debe existir evidencia de insuficiencia orgnica o inmunocompromiso, previa al ingreso hospitalario y conforme a los
siguientes criterios:
Hgado: cirrosis (con biopsia), hipertensin portal comprobada, antecedentes de hemorragia gastrointestinal alta
debida a HTA portal o episodios previos de fallo heptico, encefalohepatopata o coma.
Cardiovascular: clase IV segn la New York Heart Association.
Respiratorio: enfermedad restrictiva, obstructiva o vascular que obligue a restringir el ejercicio, como por ej.
incapacidad para subir escaleras o realizar tareas domsticas; o hipoxia crnica probada, hipercapnia, policitemia
secundaria, hipertensin pulmonar severa (> 40 mmHg) o dependencia respiratoria.
Renal: hemodializados.
Inmunocomprometidos: que el paciente haya recibido terapia que suprima la resistencia a la infeccin (por ej.,
inmunosupresin, quimioterapia, radiacin, tratamiento crnico o altas dosis recientes de esteroides, o que
padezca una enfermedad suficientemente avanzada para inmunodeprimir, como por ej., leucemia, linfoma,
SIDA).
411
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Mortalidad (%)
0-4
5-9
10-14
15
15-19
25
20-24
40
25-29
55
30-34
75
>34
85
especificidad para establecer un diagnstico definitivo. De los marcadores estudiados (tabla 3) la procalcitonina (PCT) y protena C reactiva (PCR) son los ms
estudiados en la clnica. La PCR es un reactante de
fase aguda que presenta gran sensibilidad pero baja
especificidad y se altera en mltiples procesos aparte
de los infecciosos. La PCT es la molcula que mayor
sensibilidad y especificidad ha demostrado en la sepsis, no aumenta en las infecciones localizadas o en
las generalizadas que no sean bacterianas, su respuesta es inmediata y su vida media de aproximadamente 24 horas. No se eleva en los procesos que no
son de origen infeccioso y, por tanto, es til ante episodios de distress respiratorio o shock ya que diferenciar aquellos que son de origen sptico. En series
de sepsis graves la PCR mostr una sensibilidad del
78% y una sensibilidad del 57% mientras que para la
412
Pruebas complementarias
Hemograma: habitualmente encontraremos
leucocitosis con desviacin izquierda o leucopenia (esta ltima indica mayor gravedad).
Bioqumica: frecuentemente con aumento de
urea y creatinina, patrn de colestasis y trastornos electrolticos. Elevacin de lactato.
Gasometra arterial: inicialmente alcalosis
metablica, apareciendo posteriormente acidosis metablica con aumento de los niveles de
lactato. Si existe sndrome de distress respiratorio del adulto encontraremos hipoxia severa.
Coagulacin: trombopenia y posteriormente
desarrollo de coagulacin intravascular diseminada (CID).
Hemocultivos y urocultivos adems de tincin
de Gram y cultivo de secreciones sospechosas
en busca del microorganismo etiolgico. Se
deben obtener un mnimo de dos cultivos de
sangre; si crece el mismo microorganismo en
ambos cultivos la posibilidad de que el germen
sea el causante de la infeccin se refuerza.
Puncin lumbar: cuando sospechemos infeccin del SNC (especialmente importante en
ancianos o pacientes con demencia y sndrome
febril sin claro foco de origen).
Radiologa de trax, abdomen y senos paranasales, para demostrar presencia de infeccin a
dichos niveles.
Ecografa y/o TAC abdominal: en busca de abscesos intraabdominales.
Ecocardiograma: si se sospecha la presencia
de endocarditis.
Tratamiento
Diversos tratamientos, que en los ltimos aos eran
esperanzadores, actualmente no han demostrado
beneficios e incluso en algn caso, perjuicios a medio
plazo. Entre ellos se encuentran los corticoides a dosis
altas, xido ntrico, antagonistas de endotoxina A de
gram negativos e ibuprofeno.
Los aspectos fundamentales del tratamiento de la
sepsis son:
1. Tratamiento sintomtico
Siempre que exista hipoperfusin inducida por sepsis reflejada por hipotensin y/o acidosis lctica se
deben iniciar de inmediato las medidas de soporte
vital con expansin de volumen y empleo de drogas
vasopresoras.
Fluidoterapia
Disponemos de tres tipos bsicos de fluidos para la
expansin de volumen: cristaloides, coloides y sangre.
Dentro de los cristaloides (los ms usados en estas
Receptor
Dosis g/kg/min
Efecto
Noradrenalina
1 y 2
0,002-1,5
Vasoconstriccin
Dobutamina
1 y 2
2-20
1 y dopaminrgicos
1
1 y 2
Inotropismo +
Cronotroprismo +
<5
5-10
> 10-20
Vasodilatacin y
Cronotroprismo +
Cronotroprismo e
Inotropismo +
Vasoconstriccin
Vasopresina
V1
Variable
Vasoconstriccin
Fenilefrina
Mecanismo de accin
desconocido.
0,5-8
Vasoconstriccin
Dopamina
413
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Habitual
Mxima
2-5,5
10-20
50
2-5
5-25
60
Noradrenalina
0,04-0,5
1-2
Adrenalina
0,02-0,07
0,4
Fenilefrina
0,3
0,4-3,1
10
0,014-0,04
0,04-0,13
0,13-0,24
Dobutamina
Dopamina
Isoproterenol
Dosis en g/kg/min.
Neutropnico
(< 500 neutrfilos)
Esplenectomizado
Cefotaxima o ceftriaxona.
Si alta prevalencia de neumococos resistentes a cefalosporinas aadir vancomicina.
Estrategias actuales
En el ao 2002 se establece a nivel mundial un programa global para reducir la mortalidad en la sepsis
severa que se denomina Sobrevivir a la sepsis. Se
declara como objetivo reducir la mortalidad en un 25%
en los prximos cinco aos (hasta 2009).
Se establece la necesidad de tomar conciencia del
problema, desarrollar pautas de actuacin de acuerdo
con los conocimientos ms actuales y facilitar su
puesta en prctica en la rutina asistencial. En este lti-
mo apartado destaca la elaboracin de los denominados Paquetes de medidas de actuacin para las seis
primeras horas:
TRATADO
de GERIATRA para residentes
416
Bibliografia
1. Rice TW, Wheeler AP. Severe Sepsis. Infect Med 2003;
20: 184-93.
2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM,
Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies
in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference
Committee. Chest 1992; 101: 1644-55.
3. Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Ramsey G, Levy M.
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med
2004; 32: 858-73.
4. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003; 348: 138-50.
5. Bernard GR, Margolis BD, Shanies HM, Ely EW, Wheeler
AP, Levy H, et al. Extended Evaluation of Recombinant
Human Activated Protein C United States Investigators.
Extended evaluation of recombinant human activated
protein C United States Trial (ENHANCE US): a singlearm, phase 3B, multicenter study of drotrecogin alfa
(activated) in severe sepsis. Chest 2004; 125: 2206-16.
6. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JP, Lpez-Rodrguez A, et al. Recombinant human
protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant
human activated protein C for severe sepsis. N Engl J
Med 2001; 344: 699-709.
7. Van de Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W,
Wouters PJ, Milants I, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-67.
8. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe
sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207-14.
9. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on therapy
and outcome of ventilator associated pneumonia. Chest
1997; 111: 676-85.
10. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A,
Knoblich B, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001; 345: 1368-77.
Lectura recomendada
Sepsis, sepsis grave y shock sptico. P. Torrabadella de
Reynoso, C. Leon Gil. Serie Medicina Crtica Prctica. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC). Barcelona: Edit Edika Med; 2005.
C APTULO 41
NEUMONA
Introduccin
La incidencia de neumona es superior en los
pacientes de edad avanzada en relacin a los ms
jvenes y esta incidencia se multiplica segn aumenta
la edad de los individuos. Pero, adems, la frecuencia
con que requieren ingreso hospitalario es mucho ms
elevada, de tal manera que aproximadamente el 70%
de los ingresos por neumona en adultos corresponde
a mayores de 65 aos (1, 2).
Desde el punto de vista del lugar de adquisicin, las
neumonas podran clasificarse en comunitarias y hospitalarias. Dentro de las comunitarias se haca una distincin entre las adquiridas en residencias y las adquiridas en el domicilio de los pacientes. A lo largo de los
aos, debido al aumento del nmero de pacientes de
estas caractersticas y al mejor conocimiento de sus
particularidades, ha ido adquiriendo ms importancia
la neumona en pacientes institucionalizados. En las
ltimas guas clnicas, estas neumonas se incluyen
con las neumonas adquiridas en el hospital en un
grupo comn denominado neumonas relacionadas
con el medio sanitario (3).
La mayora de las dificultades del manejo de la neumona en pacientes geritricos deriva de la comorbilidad de los mismos, de la debilidad del husped y de
la falta de estandarizacin del tratamiento en la literatura, lo que conduce a gran variabilidad en la prctica
clnica y cierto grado de confusin en el residente en
formacin.
Microbiologa
El agente causal ms frecuente es S. pneumoniae,
seguido de H. influenzae. La proporcin de casos de
neumona comunitaria en ancianos cuya etiologa se
debe a bacilos gram negativos y bacterias atpicas
(L. pneumophila, M. pneumoniae y C. burnetti) es
baja, en general menos de un 5% para los primeros
y un 1% para los segundos (5). Esta proporcin ha
sido origen de controversia a lo largo de los aos
debido a proporciones ms elevadas en estudios
antiguos. No obstante, posteriormente se ha demostrado que con criterios estrictos de diagnstico
etiolgico, estos casos se deban fundamentalmente
a colonizacin orofarngea. En los ltimos estudios,
estos agentes han participado con escasa frecuencia
y solo en neumonas muy graves la proporcin de
bacilos gram negativos ha supuesto un 13-15% de
los casos.
417
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Manifestaciones clnicas
La presentacin del paciente de edad avanzada
con neumona, especialmente de los ancianos frgiles,
es con frecuencia diferente al joven:
Los signos de presentacin ms frecuentes son
la taquipnea, tos y fiebre, pero el 30-35% de los
pacientes no tienen algunos de estos signos.
En particular, el 30-50% se presentan sin fiebre,
55% sin tos y 45% sin disnea.
El 20% se presentan en la clnica sin fiebre ni
dolor pleurtico ni tos.
Llevan ms tiempo con clnica antes del
diagnstico.
La ausencia de dolor pleurtico o la presencia de
sndrome confusional o taquipnea tienen peor
pronstico asociando mayor mortalidad.
Debe mantenerse una alta sospecha clnica
ante el deterioro de un anciano frgil.
El deterioro funcional de base es un factor de riesgo para el desarrollo de neumonas en pacientes institucionalizados y aquellos que proceden de la comunidad sufrirn un deterioro de un estado funcional en el
25% de los casos, especialmente si necesitan ser
hospitalizados (6, 7).
Diagnstico
El nmero de procedimientos diagnsticos va a
depender fundamentalmente de la gravedad del episodio y la respuesta al tratamiento inicial. As, los
pacientes que por su buena situacin clnica y de
comorbilidad no precisan ingreso no van a requerir
mtodos diagnsticos microbiolgicos. En los pacientes que requieren ingreso deben realizarse al menos
dos hemocultivos y deteccin de antgenos de S.
pneumoniae y L. pneumophila en orina. Si el paciente
presenta derrame pleural de 1 cm o ms en el decbito lateral debe realizarse toracocentesis para analtica, pH, tincin de gram y cultivos.
La indicacin del cultivo de esputo ha sido muy
controvertida, especialmente en el paciente de edad
avanzada por su bajo rendimiento, frecuente colonizacin orofarngea y dificultades para la recogida de una
muestra vlida (ms de 25 leucocitos y menos de 10
clulas escamosas por campo). Probablemente la
muestra de esputo deba reservarse a pacientes con
neumona grave y aquellos que no responden al tratamiento en las primeras 48 horas. Es precisamente en
este grupo de pacientes en el que se debe realizar
procedimientos invasivos (salvada la existencia de
otras limitaciones por la situacin basal o comorbilidades del paciente que no lo indiquen as). Entre los procedimientos invasivos deben destacarse:
Puncin transtraqueal.
Puncin transtorcica.
418
Pronstico
Las personas que sufren neumona tienen una mortalidad ms elevada a largo plazo (1 ao) que los equivalentes en la comunidad con su edad y estado de
salud.
Los factores de mal pronstico en los estudios
sobre pacientes de edad avanzada se presentan en la
tabla 1 (6, 8-11).
demostrado ser til como herramienta en la prctica clnica, pero se le ha encontrado el inconveniente de que
otorga demasiada importancia a la edad. No puede
considerarse un instrumento definitivo para la toma de
decisiones en sustitucin del buen juicio clnico.
El inicio del tratamiento en las primeras ocho horas
ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes
de edad avanzada pero basado en estudios en poblacin general debe iniciarse el mismo en las primeras
cuatro horas desde la presentacin clnica.
Reside en residencia
Enfermedades asociadas:
Neoplasia
Hepatopata
I. cardiaca
ACVA
I. renal
Exploracin
S. confusional
Taquipnea ?30
TA sistlica < 90
t. < 35 o ? 40C
pulso > 125
Laboratorio
pH < 7.35
BUN > 10,7 mmol/L
Na < 130
Glucosa 13,9 mm/L
Hto. < 30
pO2 < 60
Derrame pleural
> 50 aos.
Enfermedades asociadas:
Neoplasia.
Ins. cardiaca.
Ins. renal.
ACVA.
Hepatopata.
No
No
Grupo I
Aos
(-10 mujeres)
Edad
Riesgo
Bajo
Moderado
Alto
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Clculo
Mortalidad
I
II
III
IV
V
Algoritmo
<= 70 p.
71-90 p.
91-130 p.
> 130 p.
0,1%
0,6%
2,8%
8,2%
29,2%
Domiciliario
Domiciliario
Domiciliario
Hospitalizado
Hospitalizado
419
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Caractersticas de la enfermedad
Afectacin de ms de un lbulo.
Cavitacin, derrame o progresin rpida.
Ingreso en el ao previo.
Sospecha de aspiracin.
Estupor.
Situacin clnica inestable.
Esplenectomizado.
Afectacion bilateral.
Derrame pleural.
Cavitacin o neumotrax.
Desnutricin.
Inmunosupresin.
Fine (PSI) es el instrumento ms utilizado y recomendado. La utilizacin juiciosa de este algoritmo, considerndolo como de apoyo a la decisin (que es fundamentalmente clnica), el conocimiento de los
factores de mal pronstico, as como de las caractersticas de los pacientes que no obtienen beneficio
significativo del ingreso, los valores obtenidos en la
valoracin geritrica con los riesgos de deterioro funcional y otra iatrogenia que se pueda estimar, o las circunstancias sociales de los pacientes, conducirn a
tomar una decisin acertada sobre el ingreso del
paciente o su tratamiento ambulatorio.
Los criterios de ingreso en UCI son los mismos que
los pacientes ms jvenes:
Dos de los siguientes factores:
PO2/FiO2 < 250.
Infiltrado multilobar.
TAS < 90 mmHg.
O uno de los siguientes:
Shock sptico.
Necesidad de ventilacin mecnica.
Tratamiento (13-17)
El tratamiento debe cubrir S. pneumoniae (incluido
el resistente a penicilina), H. influenzae y M. catarralis.
Adems, la mayor frecuencia de bacilos gram negativos hace recomendable la cobertura de enterobacterias en pacientes debilitados y con deterioro funcional.
La cobertura de bacterias responsables de neumona
atpica y Legionella, inicialmente consideradas tambin dentro del espectro clnico a cubrir universalmente con el tratamiento antimicrobiano, no son responsables de un gran nmero de casos (alrededor del 1%
Legionella), por lo que no es imprescindible cubrirlas
en todos los casos, sino en pacientes con manifesta420
ciones atpicas, con cuadro clnico de neumona atpica o aquellos con factores de riesgo. La infeccin por
P aeruginosa debe cubrirse en pacientes de edad
avanzada con factores de riesgo para la misma (presencia de bronquiectasias, tratamiento con corticoides, tratamiento crnico o prolongado (> 7 das en el
ltimo mes) con antibiticos de amplio espectro y malnutricin manifiesta). En la tabla 3 se resumen las
recomendaciones de eleccin de tratamiento antibitico para la neumona bacteriana.
El tratamiento secuencial consiste en la facilitacin
del cambio de va parenteral a va oral. Para ello se
seleccionan frmacos que puedan administrarse por
va parenteral u oral. El momento del cambio a la
administracin oral depende de la situacin clnica del
paciente (buena tolerancia por va oral y al menos 16
horas sin fiebre con mejora de la disnea y de los sntomas de presentacin).
La duracin ptima del tratamiento no ha sido suficientemente esclarecida. Se ha ido reduciendo el tiempo mnimo de tratamiento a lo largo de los aos recomendndose en la actualidad un tiempo mnimo de
siete das en pacientes ambulatorios con cuadro leves y
buen estado general y 10 das en pacientes con ms
afectacin. En los pacientes que requieren ingreso debe
mantenerse el tratamiento durante 10 das en casos
moderados y al menos 14 en casos graves o que han
asociado cualquier complicacin o bacteriemia. En el
caso de neumona por Legionella o Pseudomonas debe
mantenerse el tratamiento durante al menos dos semanas recomendndose generalmente tres, y los casos de
sospecha de infeccin por anaerobios o cavitacin
deben ser tratados durante al menos un mes.
Tratamiento emprico1
Radiografa de trax
Confirmacin
Mala respuesta en 48 h.
Evaluacin
y tratamiento
Curacin clnica
Hemograma, bioqumica,
gasometra arterial basal2,
hemocultivos, otros cultivos
Valoracin de complicaciones
Generales
Comorbilidad
Sepsis-shock
Sndrome confusional
Deterioro funcional severo
Dificultades para ingesta
Pulmonares
Cavitacin
Derrame pleural
Neumotrax
Metstasis sptica
Articular
Cardiaca
Vascular
Mala respuesta en 48 h.
Clculo de riesgo
con regla de
prediccin de FINE
Grupo II
Tratamiento domiciliario
Grupo III
Grupo IV
Ingreso hospitalario
Grupo V
Ingreso en UCI
Criterios de neumona
complicada
Con frecuencia no se realiza radiografa de trax en el mbito de la Atencin Primaria de salud, bien por problemas de disponibilidad
con rapidez o por circunstancias de limitaciones de desplazamiento del paciente.
2 En ausencia de disponibilidad o si el paciente no presenta afectacin severa ni enfermedad cardiaca o pulmonar conocida puede realizarse slo pulsioximetra.
ria a los pacientes y arrojar peor pronstico, con mortalidad entre el 20 y el 75% dependiendo del servicio
y tipo de hospital o caractersticas de los pacientes
sobre los que se hayan realizado los estudios. La mortalidad no siempre est directamente relacionada con
la infeccin debido al estado de gravedad basal y
comorbilidad del paciente.
El mecanismo de produccin fundamental sigue
siendo la microaspiracin orofarngea o del contenido
del tracto digestivo alto y, en segundo lugar, por inoculacin a partir de material de ventilacin u otros procedimientos sobre la va area.
421
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Quinolona antineumoccica o
Amoxicilina-clavulnico
Quinolona antineumoccica o
Cefalosporina de 3. + macrlido o
Amoxicilina-clavulnico + macrlido
Pacientes institucionalizados
Quinolona antineumoccica
Amoxicilina-clavulnico + macrlido
Neumona aspirativa
Amoxicilina-clavulnico o
Clindamicina + cefalosporina de 3. o
Moxifloxacino o
Imipenem-meropenem
Extrnsecos
Traqueostoma.
Aerosoles.
EPOC.
Hospitalizacin prolongada.
Antibioterapia prolongada.
Enfermedades neuromusculares.
Anticidos (anti-H2).
Diabetes mellitus.
Corticoides.
Insuficiencia renal/dilisis.
Citotxicos.
Tabaco y alcohol.
Nutricin enteral.
Coma.
Sondas nasogstricas.
Sinusitis.
Traumatismos craneoenceflicos.
Colonizacin gstrica.
Inmunodepresin.
422
Pseudomonas aeruginosa:
Enfermedad pulmonar estructural.
Antibioterapia de amplio espectro.
Desnutricin.
Staphylococcus aureus:
Traumatismo craneoenceflico.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia renal.
Catteres intravasculares.
S. aureus meticilin-resistente:
Tratamiento antibitico previo.
Anaerobios aspiracin.
Ciruga abdominal reciente.
Legionella spp:
Tratamiento prolongado con:
Corticoides.
Citotxicos.
Bacilos gramnegativos:
Estancia hospitalaria prolongada.
Tratamiento antibitico previo.
Desnutricin.
sencia de dichos infiltrados puede tener mltiples orgenes adems de la infeccin neumnica, especialmente en el paciente intubado. Por tanto, la neumona
nosocomial es una entidad para la que hay que mantener un alto ndice de sospecha y con frecuencia el
diagnstico es complicado.
La valoracin de la gravedad no cuenta con variables especficamente estudiadas para ella, sino que se
han extrapolado los criterios de gravedad de la neumona comunitaria:
Necesidad de ingreso en UCI.
Insuficiencia respiratoria grave (ventilacin
mecnica o necesidad de una fraccin inspiratoria de oxgeno [FiO2] > 35% para mantener
una saturacin de oxgeno arterial > 90%).
Progresin radiolgica rpida.
Cavitacin o afeccin multilobar.
Evidencia de sepsis grave con hipotensin o
disfuncin orgnica (tensin arterial sistlica <
90 mmHg o diastlica < 60 mmHg, necesidad
de frmacos vasopresores, diuresis < 20 ml/h,
o insuficiencia renal aguda que precisa hemodilisis).
Al igual que ocurre en la neumona comunitaria, el
diagnstico microbiolgico etiolgico es difcil, fundamentalmente por la colonizacin del tracto respiratorio
superior que desarrollan los pacientes a lo largo de su
ingreso con rendimiento de falsos positivos en el cultivo de esputo u otras muestras (salvo resultados muy
especficos como Legionella o Mycobacterium) y por
la baja sensibilidad de los mtodos invasivos de
obtencin de muestras (pero muy especficos).
Los mtodos para obtener muestras para diagnstico son los siguientes:
423
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
S. pneumoniae.
De eleccin:
H. Influenzae.
Enterobacterias:
Enterobacter spp.
E. coli.
Alternativa:
K. Pneumoniae.
Proteus spp.
S. marcescens.
Pacientes graves con comorbilidad o riesgo de infeccin por microorganismos resistentes o neumona tarda
(a partir del sexto da de ingreso)
Microorganismos
Tratamiento
Anaerobios.
Penicilina antipseudomnica:
Legionella spp.
cefalosporina antipseudomnica:
P. aeruginosa.
cefepime (2 g / 8-12 h) o
Acinetobacter sp.
424
La duracin del tratamiento tampoco est completamente esclarecida pero se recomiendan dos semanas, salvo en pacientes con enfermedades pulmonares
subyacentes graves, inmunodeprimidos e infeccin
por anaerobios, Pseudomonas, S. aureus meticilinresistente o Legionella, en los que se prolongar el tratamiento 14-21 das segn la situacin clnica.
A las 48-72 horas se realizar un control analtico y
radiolgico. Si el paciente no presenta buena evolucin clnica, se reevaluar contemplando las siguientes
causas:
Microorganismo resistente o causa no cubierta
con el tratamiento emprico.
Eleccin inadecuada de tratamiento.
Complicaciones infecciosas locales pulmonares
o a distancia.
Infeccin extrapulmonar.
En estos casos se debe realizar:
TAC o ecografa torcica.
Broncoscopia con toma de muestras para
microbiologa (en especial lavado broncoalveolar).
En relacin a las medidas preventivas que deben
realizarse, stas se exponen en la tabla 7.
do a que en la ltima gua clnica de neumona nosocomial elaborada por la American Thoracic Society en
2005 se incluya este medio dentro del grupo de neumonas relacionadas con el medio sanitario.
La probabilidad de microorganismos multirresistentes o bacilos gramnegativos es ms alta en pacientes
procedentes de centros sociosanitarios, fundamentalmente porque estos pacientes cuentan con factores
de riesgo para esta etiologa (tratamiento previo con
antibiticos de amplio espectro, alteraciones estructurales pulmonares, inmunosupresin, ingresos hospitalarios previos y procedimientos invasivos) con ms frecuencia.
La presentacin clnica es diferente, con mayor frecuencia de sntomas extrapulmonares (vase tabla 8),
y existen en ellos dificultades diagnsticas, no solamente por las diferencias de presentacin clnica, sino
tambin por las dificultades de interpretacin de los
hallazgos en las pruebas diagnsticas y porque el
mdico de la residencia no cuenta con mtodos
diagnsticos como en el hospital.
Por este motivo, adems de la impresin clnica del
mdico, se han identificado factores de mal pronstico y elaborado modelos predictivos de apoyo a la
toma de decisiones con variables clnicas que identifican aquellos pacientes ingresados en una residencia,
Tabla 8. Frecuencia
de las diversas
manifestaciones clnicas de
neumona en pacientes
institucionalizados frente a
aquellos procedentes de la
comunidad
Institucionalizados Comunidad
Lavado de manos.
Escalofros
24%
58%
Dolor pleurtico
14%
32%
Cefalea
5%
32%
Anorexia
42%
58%
Dolor muscular
7%
33%
Tos productiva
35%
61%
Estado
confusional
50%
35%
Fiebre
75%
84%
15%
Diarrea
23%
14%
Disnea
39%
46%
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 9. Estimacin
de la probabilidad
de neumona en pacientes
institucionalizados
Factor
Valor
Puntos
Leucocitos
<10.000
Frec. respiratoria
10.000-14.999
> 15.000
< 30
> 30
Disminucin nivel
de conciencia
NO
Sibilancias
NO
Estado confusional NO
S
Temperatura
Estertores
Pulso
0
1
< 38 C
38 C
NO
110 lpm
110-129 lpm
Disnea.
Dolor pleurtico.
Sndrome confusional.
Signos de consolidacin pulmonar en la
exploracin.
e) Leucocitosis mayor de 12.000.
Mehr
Variables
Puntos
Variables
Edad
Residencia
Enf. asociadas:
Neoplasia
Hepatopata
I. cardiaca
ACVA
I. renal
Exploracin
S. confusional
Taquipnea 30
TA sistlica < 90
Temp. < 35 o 40 C
Pulso 125
Laboratorio
pH < 7.35
BUN > 10,7 mmol/l
Na < 130
Glucosa 13,9 mm/l
Hto. < 30
pO2 < 60
Derrame pleural
(-10 M)
+ 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 20
Urea
16
16,1-27
27,1-38
38,1-49
49,1-60
60,1-71
> 71
Linfocitos
> 800
800
IMC
> 31
25,1-32
19,1-25
13,1-19
13
Frec. card.
72
73-102
103-132
> 132
AVDs (*)
0
1-2
3-4
Leucocitos
14
14.1-24
>24
Sexo
M
V
Alt. est. nimo
No
S
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
Naughton
Puntos
0
1
2
3
4
5
6
Variables
Puntos
Taquipnea > 30
F. cardiaca > 125
Alt. estado mental
Historia de demencia
2
1
1
1
0
1
0
1
2
3
4
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
0
1
0
2
Grupos de riesgo
Mortalidad
Grupos de riesgo
Mortalidad
Grupos de riesgo
Mortalidad
I pac menor 50 a
0,1
1-4
2,3%
7,4%
II
70
0,6
II
5-6
6,7%
II
10,3%
III
71-90
2,8
III
7-8
15,7%
III
26,1%
IV
91-130
8,2
IV
9-10
35,2%
IV
37,5%
131
29,2
11-17
60,6%
56,3%
VI
80%
IMC = ndice de masa corporal; AVDs=actividades de la vida diaria; * 1 punto por cada dependencia en aseo, uso de WC, desplazamiento y alimentacin.
427
TRATADO
de GERIATRA para residentes
10.
11.
12.
13.
14.
Bibliografa
1. Loeb M. Pneumonia in older persons. Clin Inf Dis 2003;
37: 1335-9.
2. Niederman MS, Ahmed QAA. Community-acquired
pneumonia in elderly patients. Clin Geriatr Med 2003;
19: 101-20.
3. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated Pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.
4. Riquelme R, Torres A, el-Elbiary M, Mensa J, Estruch R,
Ruiz M, Angrill J, Soler N. Community-acquired pneumonia in the elderly: A multivariate analysis of risk and
prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1996;
154: 1450-5.
5. Fernndez-Sab N, Carratal J, Rosn B, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, Gudiol F. Community-acquired
pneumonia in very elderly patients. Causative organisms, clinical characteristics and outcomes. Medicine
2003; 82: 159-69.
6. Garca-Ordez MA, Garca-Jimnez JM, Pez F, lvarez
F, Poyato B, Franquelo M, et al. Clinical aspects and
prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2001; 20: 14-9.
7. Johnson JC, Jayadevappa R, Baccash PD, Taylor L.
Nonspecific presentation of pneumonia in hospitalized
elderly people: age effect or dementia. J Am Geriatr Soc
2000; 48: 1316-20.
8. Conte HA, Chen YT, Mehal W, Scinto JD, Quagliarello VJ. A prognosis rule for elderly patients admitted with
community-acquired pneumonia. Am J Med 1999; 106:
20-8.
9. Starczewski AR, Allen SC, Vargas E, Lye M. Clinical
prognostic indices of fatality in elderly patients admitted
428
15.
16.
17.
18.
19.
Lectura recomendada
Guas de buena prctica en Geriatra: Neumona. Madrid:
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa; 2006. Disponible en: http://www.segg.es.
C APTULO 42
INFECCIN URINARIA
Introduccin
Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin anciana. Su prevalencia aumenta con la edad, puesto que el envejecimiento produce una alteracin de los mecanismos defensivos
frente a la infeccin. A esto tenemos que unir el hecho de
que este grupo de poblacin tiene una elevada comorbilidad, siendo frecuente la instrumentacin y la hospitalizacin, lo que aumenta la nosocomialidad. Las manifestaciones clnicas son a menudo menos especficas, de
presentacin ms grave y de peor pronstico. Su manejo es ms complicado, puesto que el envejecimiento lleva
consigo una disminucin del aclaramiento de los antimicrobianos, lo que produce un aumento de efectos secundarios. Adems, hay que destacar el creciente aumento
de resistencias bacterianas a los antibiticos.
Epidemiologa y etiologa
Vas de infeccin
Ascendente. Es la va ms frecuente. La colonizacin periuretral y del vestbulo vaginal es la
fuente de donde proceden los grmenes. La
existencia de sondas, traumatismos o stasis
urinario produce una migracin de las bacterias
por la uretra, lo que conduce a una colonizacin
y multiplicacin vesical pudiendo alcanzar el
rin. Esto es particularmente frecuente en el
caso de existir un reflujo vesicoureteral. El
hecho de que la uretra en la mujer sea ms
corta que en varones y exista menor distancia
entre meato uretral y ano, explica que las infecciones urinarias sean ms frecuentes en el sexo
femenino, apoyando la importancia de esta va.
Hematgena. Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco comn en las
infecciones urinarias en ancianos.
Por contigidad. A travs de las manos del personal y de equipos instrumentales contaminados.
En varones la va ascendente (1) no explica la
mayora de las ITU (infecciones del tracto urinario),
puesto que el meato uretral est lejos del perin y del
ano y la uretra masculina es mucho ms larga que la
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bacteriuria asintomtica
Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina.
Bacteriuria significativa: hallazgo de un nmero
de bacterias que indique que existe una ITU y
no slo la pequea contaminacin que puede
producirse al obtener la muestra: 100.000
430
Cistitis y pielonefritis
a. Cistitis.
Clsicamente producen disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. En ancianos estos sntomas tradicionales pueden no
estar presentes o ser debidos a otras causas.
Sin embargo, puede aparecer dolor suprapbico, disminucin del volumen de diuresis o
incontinencia urinaria.
b. Pielonefritis (PN).
Se manifiesta por fiebre, escalofros, dolor en
fosa renal y decaimiento. Estos sntomas pueden estar alterados o ausentes en ancianos,
siendo frecuente la aparicin de alteracin del
nivel de conciencia, ausencia de fiebre o letargia.
Puede aparecer un sndrome sptico caracterizado por alteracin del estado mental, fiebre,
taquicardia y taquipnea.
Los pacientes con pielonefritis aguda estn en
riesgo de sufrir complicaciones a diferentes
niveles:
Sistmicas (bacteriemia, shock sptico,
SDRA sndrome del distrs respiratorio
del adulto).
Intrarrenales (PN enfisematosa, absceso
renal, pionefrosis, absceso perirrenal).
Diseminadas (diseminacin hematgena a
endocardio, mdula, meninges).
La PN aguda es la causa ms frecuente de bacteriemia en ancianos y si es portador de sondaje vesical,
aumenta marcadamente el riesgo de que se produzca.
2.
3.
4.
5.
Profilaxis:
1. Previa a la colocacin de la sonda: no se ha
demostrado que sea eficaz en la prevencin de
ITU e incluso parece relacionarse con la aparicin de microorganismos multirresistentes (2).
Slo se recomienda en pacientes inmunodeprimidos y neutropnicos, trasplantados renales,
cirrosis heptica, diabetes mellitus y pacientes
con factores de riesgo para el desarrollo de
endocarditis. Pauta de actuacin: realizacin de
urocultivo unos das antes del cambio de sonda
administrando el antibitico adecuado segn el
microorganismo aislado unas horas antes de la
manipulacin. La profilaxis emprica slo podra
usarse en caso de no disponer de urocultivo, y
se administrara una monodosis de 3 g de fosfomicina trometamol o bien monodosis de aminoglicsido.
2. En pacientes que van a ser sometidos a tcnicas invasivas en tracto genitourinario.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
Indicaciones y contraindicaciones
para el uso de THS
a) Indicaciones: en mujeres mayores de 60 aos
por va vaginal.
Evita sntomas relacionados con la vaginitis
atrfica.
Evita la incontinencia de urgencia.
Previene ITU.
b) Contraindicaciones:
Absolutas:
Carcinoma endometrial.
Carcinoma de mama.
Enfermedad tromboemblica.
Hepatopatas.
Relativas:
HTA (hipertensin arterial).
Colelitiasis.
Diabetes.
c) Va vaginal puede estar dificultada por limitaciones fsicas
Temblor.
Obesidad.
Ictus previo.
Demencia.
Problemas psicolgicos.
Educacin o cultura.
El uso de estrgenos tpicos parece prometedor,
pero son necesarios ms estudios.
Las infecciones urinarias son una de las indicaciones ms frecuentes para la prescripcin de antibiticos en ancianos.
Los sntomas genitourinarios crnicos son frecuentes
en personas de edad avanzada, y muchos de estos
pacientes tienen urocultivos positivos, siendo muy frecuente la bacteriuria asintomtica. Por ello, en esta poblacin es difcil hacer un diagnstico correcto de ITU, y
en muchas ocasiones los ancianos reciben tratamiento
para infecciones urinarias asintomticas, lo que puede
promover las resistencias a antimicrobianos.
Las ITU en ancianos son consideradas complicadas, por lo que suelen requerir tratamiento antibitico
prolongado, normalmente son recurrentes y a menudo
producidas por microorganismos resistentes en relacin al uso de ciclos antibiticos de repeticin y a la
adquisicin nosocomial.
La eleccin del frmaco (5) se ha de realizar segn
el antibiograma valorando la toxicidad, el precio y la
comodidad de administracin. Se ha de intentar, si es
posible, un frmaco por va oral.
Cistitis. En la cistitis aguda no es necesario hacer
urocultivo.
Tratamiento emprico en mujeres:
Fosfomicina trometamol (Monurol o Monofoscin): 1 sobre de 3 gramos monodosis.
Ofloxacino: 200 mg/12 h oral durante tres das.
Si la sintomatologa tuviera una duracin superior
a siete das, en diabticos, pacientes diagnosticados de insuficiencia renal, inmunodeprimidos,
infecciones por Proteus sp y en pacientes ambulatorios con infeccin reciente (en el ltimo mes)
el tratamiento se ha de prolongar hasta siete das.
Tratamiento emprico en hombres:
Es poco frecuente, excepto en homosexuales
activos y pacientes sondados recientemente.
Ofloxacino: 200 mg /12 h oral durante 14 das.
Se ha de realizar urocultivo postratamiento.
En las recidivas hay que descartar prostatitis
crnica.
Bibliografa
1. Krieger JN. Urinary tract infections: whats new? J Urol
2002; 168 (6): 2351-58.
2. Judith A. Urinary tract infections. How to manage nursing
home patients with or without chronic catheterization.
Geriatrics 2002; 57 (5): 45-58.
3. Raul Raz. Hormone replacement therapy or prophylasis
in postmenopausal women with recurrent urinary tract
infection. J Infec Dis 2001; 183 (Suppl 1): 574-6.
4. Jack. D. Complicated UTI. Effective treatment in the longterm care setting. Geriatrics 2000; 55 (9): 48-61.
5. Lindsay E. Nicolle. A practical guide to antimicrobial
management of complicated urinary tract infection. Drugs
Aging 2001; 18 (4): 247-54.
Lectura recomendada
Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002.
Arranz I. Manual de enfermedades infecciosas en Atencin
Primaria. 2. edicin. Madrid: semFYC; 2005.
Blanco-Echevarra A, Cea-Calvo L, Garca-Gil ME, Menassa
A, Moreno-Cuerda VJ, Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona
JF. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12
de Octubre. 5 ed. Madrid: COE SA; 2003.
Garca-Rodrguez JA, Picazzo JJ. Microbiologa mdica
(2 tomos). Barcelona: Editorial Mosby-Doyma; 1996.
Hospitals Vall dHebron. Servei de Malaties Infeccioses. Protocols de malaties infeccoses. Philadelphia: WB Saunders; 1986.
433
C APTULO 43
TUBERCULOSIS
Introduccin
La tuberculosis (TBC) se ha convertido actualmente en un importante problema de salud pblica, con
una incidencia y una prevalencia que ha ido incrementndose en los ltimos aos en los pases occidentales. La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el aumento de la indigencia en
grandes ciudades y la inmigracin son algunos de los
factores relacionados con este incremento (1). Por
otro lado, el retraso en el diagnstico y el incumplimiento teraputico han ido dando lugar a la aparicin
de cepas con resistencia mltiple a frmacos, lo que
complica an ms la situacin.
La poblacin anciana constituye actualmente un
reservorio importante de la enfermedad, sobre todo en
pacientes institucionalizados donde existe un riesgo
elevado de transmisin bacilar. Las manifestaciones
atpicas de la enfermedad en este grupo de poblacin
y el mayor riesgo de presentar toxicidad por los frmacos empleados para su control son algunos de los
problemas que aparecen ligados a la infeccin en el
anciano.
Epidemiologa
La tuberculosis ha sido en el ao 2000, segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la octava
causa de muerte a nivel mundial. La tuberculosis en
Espaa constituye un importante problema epidemiolgico, ocupando el segundo lugar entre los pases
de la Unin Europea, slo superado por Portugal.
Desde la puesta en marcha en el ao 1996 del Proyecto Multicntrico de Investigacin sobre Tuberculosis (PMIT), asistimos a una disminucin de la incidencia en torno al 40% en todas las formas de
presentacin con diferencias entre las diferentes
Comunidades Autnomas. La tasa de incidencia global de todas las formas de TBC fue de 38,51 casos
por 100.000 habitantes, los varones presentaban
tasas de incidencia mayores que las mujeres (52,7
frente a 24,87 casos por 100.000), por edad los grupos ms afectados fueron los de 24-35 aos y el de
75 o ms (61,35 y 59,35 casos), y las localizaciones
Etiopatogenia
Las micobacterias son bacilos cido-alcohol resistentes no formadores de esporas y no capsulados.
Son aerobios estrictos y no crecen en ausencia de oxgeno. De crecimiento lento, requieren largos perodos
de incubacin (10-20 das a 37 C de temperatura).
Son resistentes a la desecacin y a la desinfeccin
con productos qumicos, probablemente por su alto
contenido en lpidos. Sensibles al calor hmedo, se
destruyen por pasteurizacin.
La infeccin por el M. tuberculosis se produce generalmente por inhalacin de gotitas en suspensin que
contienen partculas infecciosas producidas por el
enfermo al toser, estornudar o hablar. Generalmente
se requieren exposiciones prolongadas a la fuente de
contagio para producir la infeccin, y una vez inhalados las bacterias llegan a los espacios alveolares
donde son fagocitadas por macrfagos alveolares que
se multiplican formando una o varias zonas de neumonitis. Los macrfagos infectados se diseminan
hacia los ganglios del resto del organismo, epfisis de
huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas
y, sobretodo, a las reas posteriores de los pulmones.
Tras la infeccin y durante las primeras semanas, el
sujeto no posee defensas contra la infeccin tuberculosa, por lo que la multiplicacin bacteriana contina
sin impedimento hasta que se desarrolla la hipersensibilidad del tejido y la inmunidad mediada por clulas.
El riesgo de padecer tuberculosis es variable,
dependiendo de la presencia de determinados factores de riesgo. Globalmente, un 10% de las personas
infectadas desarrollarn tuberculosis activa a lo largo
de su vida, siendo los dos primeros aos siguientes a
la infeccin los de mayor riesgo. Son factores de ries435
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Manifestaciones clnicas
La localizacin ms frecuente de la tuberculosis en
el adulto inmunocompetente es la pulmonar. Habitualmente se presenta como una enfermedad de curso
subagudo caracterizada por fiebre de bajo grado de
predominio vespertino, tos persistente, sudoracin
nocturna, expectoracin y ms raramente hemoptisis.
Radiolgicamente suele presentarse como un infiltrado en lbulos superiores, con frecuencia cavitado y a
menudo con derrame pleural como nica manifestacin. Ocasionalmente, la tuberculosis puede presentarse en personas inmunocompetentes con localizaciones extrapulmonares o de forma diseminada. Entre
los rganos que se afectan con mayor frecuencia
encontramos los ganglios linfticos, el hgado, el bazo,
el rin, el sistema nervioso central y el pericardio (4).
La enfermedad tuberculosa en el anciano presenta
algunas peculiaridades con respecto a otros grupos
de poblacin. Suele presentarse con cambios en su
capacidad funcional (ABVD), astenia, anorexia, deterioro cognitivo o fiebre sin foco. Sntomas y signos
inespecficos de instauracin subaguda o crnica que
a menudo pasan inadvertidos.
La tuberculosis pulmonar constituye la forma ms
frecuente en el anciano. Su comienzo suele ser ms
insidioso, la fiebre no es tan frecuente y la hemoptisis
Diagnstico
El hallazgo de bacilos acidoalcohol resistentes
(BAAR) en extensiones teidas con la tcnica de ZiehlNeelsen o sus variantes y la tincin con fluorocromos
(auramina) y examinadas al microscopio es la primera
evidencia de la presencia de micobacterias en nuestra
prctica clnica diaria. La visualizacin de BAAR en el
esputo no es indicativa de enfermedad tuberculosa,
pues existen otros tipos de micobacterias que causan
enfermedad pulmonar. Sin embargo, la conjuncin de
una baciloscopia positiva, clnica y hallazgos radiolgicos compatibles pueden ser suficientes para el
diagnstico de presuncin de micobacteriosis.
Los cultivos son mucho ms sensibles para la
deteccin de micobacterias. El mtodo tradicional
consiste en la inoculacin en medios slidos (Lowestein-Jensen) o lquidos con o sin antibiticos, siendo
los medios lquidos los ms recomendados para el
cultivo primario de todas las muestras.
10 mm*
15 mm
436
Adems de las tcnicas microscpicas y de los cultivos, disponemos en la actualidad de tcnicas genticas para la deteccin e identificacin de las micobacterias. En los ltimos aos se han desarrollado
tcnicas basadas en la amplificacin de cidos nucleicos. Algunas se encuentran comercializadas, siendo
las ms utilizadas TB Amplicor-Amplicor Mycobacterium tuberculosis PCR test (Roche), M. Mycobacterium tuberculosis Direct test (MTDT) (GenProbe) y LCX
Mycobacterium tuberculosis assay (Abbot).
En el caso particular del anciano, las presentaciones atpicas de la enfermedad, la dificultad para obtener en ocasiones muestras de esputo para cultivar y la
mayor incidencia de tuberculosis miliar hacen que el
diagnstico se complique. En aquellos pacientes en
los que la obtencin de una muestra de esputo requiera la realizacin de intervenciones diagnsticas, tales
como el lavado bronquioalveolar, la fibrobroncoscopia
o la biopsia pulmonar, debe valorarse, sobre todo en
pacientes frgiles, el riesgo de la tcnica a realizar
frente a los beneficios (6). En los casos de enfermedad
extrapulmonar, se deben obtener muestras especficas de cada localizacin para su estudio histolgico y
cultivo.
La prueba de la tuberculina (PT), que consiste en la
inyeccin intradrmica de 0,1 ml de PPD, puede ayudarnos en el diagnstico, aunque su valor es relativo.
La positividad de la prueba no slo depende del dimetro de induracin, sino de los factores de riesgo
epidemiolgicos y la comorbilidad (tabla 1). Aunque un
resultado negativo no excluye la presencia de la enfermedad, la positividad del mismo en un paciente con
alta sospecha de TBC puede sernos de gran ayuda.
En la interpretacin del resultado, hemos de tener en
cuenta que en el anciano existe un debilitamiento de la
respuesta con el tiempo, pudiendo llegar a ser imperceptible.
En un estudio realizado en Catalua (7) con el objetivo de conocer el estado real de la reactividad tuberculnica en pacientes ancianos institucionalizados, se
vio que la respuesta inicial fue negativa en un 55,5%,
incrementndose la positividad ante una segunda
prueba en un 12,5% y un 4,1% ms tras una tercera.
Por ello, ante una prueba tuberculnica negativa inicial
negativa se debe repetir la misma una segunda vez,
para que el resultado sea fiable e indicativo de la verdadera reactividad frente a la tuberculosis.
Una vez detectado un posible caso de tuberculosis
en pacientes ingresados, debemos proceder al aislamiento respiratorio del paciente. Habitualmente a las
tres semanas de tratamiento correcto con una baciloscopia negativa se pueden retirar las medidas de
aislamiento. En caso de que utilizar un tratamiento
diferente del clsico (isoniacida, rifampicina y pirazinamida), no debera retirarse el aislamiento hasta la
negativizacin de la baciloscopia, que puede tardar
varios meses. Los pacientes deben emplear mascari-
Tratamiento
La tuberculosis asocia una mortalidad alta en el
anciano, superior al 30% en algunos estudios, esto,
unido a que es este grupo de poblacin una de las
principales fuentes de contagio en la actualidad, determina la especial importancia de un rpido diagnstico
e inicio precoz del tratamiento, tanto de la enfermedad
latente como de la enfermedad activa. Las pautas de
tratamiento son las mismas que en el resto de la
poblacin adulta. Son numerosos los estudios que
apuntan a un aumento de los efectos secundarios de
los frmacos empleados habitualmente en la poblacin anciana. La mayora de ellos no tiene en cuenta
factores que modifican la concentracin srica de los
frmacos, tales como la concentracin de protenas
plasmticas, la funcin heptica o renal o las posibles
interacciones medicamentosas. De los factores que
afectan a la farmacologa de los mismos, slo la
absorcin es una variable dependiente de la edad (9).
En estudios realizados en Vancouver (10) y en el realizado en Barcelona (11) no se encontraron diferencias
significativas en la hepatotoxicidad, las reacciones
cutneas o alteraciones gastrointestinales entre el
grupo de ancianos y el de los pacientes jvenes.
En el estudio de Hong Kong (12) se encontr que la
diferencia en la repuesta al tratamiento en ambos grupos
437
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Quimioprofilaxis.
Tratamiento de la infeccin tuberculosa
El objetivo de la misma es reducir el riesgo de desarrollar enfermedad activa disminuyendo la poblacin
bacilar intracelular. Los potenciales beneficios de esta
intervencin deben ser sopesados con los posibles
efectos adversos de los frmacos empleados y con el
aumento de las resistencias. La quimioprofilaxis se
denomina primaria (QPP) si el tratamiento lo realizamos en pacientes con la prueba de la tuberculina
negativa, y secundaria (QPS) o tratamiento de la infeccin latente (TIT) cuando dicha prueba es positiva y no
se ha desarrollado enfermedad activa.
Antes de comenzar el tratamiento empleando un
solo frmaco, debemos descartar la enfermedad acti-
Frmacos
Duracin
QP. primaria
2,5 meses
6 meses
4 meses
R+H
3 meses
2 meses
Lesiones fibrticas
Isoniacida
9-12 meses
Resistencia a isoniacida
Rifampicina
4 meses
438
va. Adems debemos tener en cuenta los tratamientos previos recibidos, el estado inmunolgico del
paciente, los factores de riesgo para el progreso a
enfermedad activa y evaluar el riesgo de desarrollar
efectos secundarios a los frmacos, por lo que la decisin del inicio de la quimioprofilaxis no est indicada
de forma indiscriminada en todos los sujetos infectados, sino que hay que realizar un anlisis individualizado de cada paciente evaluando el riesgo de enfermar
o transmitir la TBC (8).
La eleccin de la pauta a indicar en el caso de la
QPS vendr determinada por las caractersticas del
paciente y su adhesin al tratamiento para intentar evitar los incumplimientos y abandonos.
Intermitente diaria
2 veces/semana
Isoniacida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Estreptomicina
439
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Frecuentes
Etambutol.
Poco frecuentes
Raras
Artralgias.
Hipersensibilidad cutnea.
Neuritis retrobulbar.
Hepatitis.
Neuropata perifrica.
Isoniacida.
Hipersensibilidad cutnea.
Hepatitis.
Neuropata.
Pirazinamida.
Agranulocitosis, anemia
aplsica, hemoltica,
delrium, artralgias,
ginecomastia, convulsiones,
neuritis ptica.
Anorexia Flushing.
Artralgias.
Fotosensibilidad.
Nuseas.
HS. cutnea.
Anemia sideroblstica.
Hepatitis.
Vmitos.
Rifampicina.
Reacciones cutneas.
Fiebre.
Anemia hemoltica.
Sndrome catarral.
Shock.
Gastrointestinales.
Hepatitis.
Prpura tombocitopnica.
hay que hospitalizar al enfermo, utilizando un tratamiento por va parenteral con H, R y E o S. En algunos casos
se puede dar la medicacin por sonda nasogstrica.
Tan pronto como sea posible, se reintroducirn los frmacos orales paulatinamente, fraccionado las dosis en
tres o cuatro tomas al da y acompandolas de
antiemticos, alcalinos y anti-H2. Se reiniciar la pauta
estndar en monodosis lo ms precozmente posible.
En caso de hepatopata, y a pesar del potencial
hepatotxico de los frmacos antituberculosos habituales, se puede tratar con la pauta estndar, con una evaluacin previa de la funcin heptico y controles rutinarios frecuentes para poder detectar de forma rpida una
posible toxicidad heptica. Segn las ltimas recomendaciones de la British Thoracic Society (BTS), se aconseja un control semanal las dos primeras semanas y
bisemanal los dos meses siguientes. En caso de aparicin de datos de hepatotoxicidad o en caso de que la
hepatopata sea considerada de suficiente entidad
como para un tratamiento estndar es aconsejable
seguir las indicaciones de la SEPAR y la BTS.
En enfermos con insuficiencia renal slo debe disminuirse hasta un 50% la dosis de frmacos empleados
habitualmente, en caso de que el aclaramiento de creatinina est por debajo de 10 ml/min (14).
En cuanto a la utilizacin de esteroides en el tratamiento de la tuberculosis, se ha utilizado en pacientes
graves con meningitis, deterioro del nivel de consciencia o tuberculomas con edema cerebral e hipertensin
intracraneal, en la fase aguda de la pericarditis tubercu440
losa (nivel de evidencia A, I), en la insuficiencia suprarrenal tuberculosa, en pleuritis con fiebre persistente y
derrame masivo que no mejoran tras inicio del tratamiento (nivel de evidencia B, I) importante deterioro del
estado general, insuficiencia respiratoria grave por
tuberculosis diseminada (nivel de evidencia C, III), y en
reacciones de hipersensibilidad por los frmacos (14).
El seguimiento del tratamiento debe realizarse con
controles bacteriolgicos, clnicos y radiolgicos,
(tabla 6). Los controles bacteriolgicos (microscopia y
cultivo) se realizarn cada mes durante los seis primeros meses o mientras el paciente tenga expectoracin.
Posteriormente se realizarn de manera trimestral en las
pautas de 9-12 meses. Se acompaar de un seguimiento clnico sobre la tolerancia de los frmacos prescritos y la adhesin al tratamiento. Los controles
radiolgicos se realizarn al inicio y al final del tratamiento, y con respecto a la analtica se realizar en las
primeras fases, si existen factores de riesgo de hepatotoxicidad o sospecha de efectos secundarios (13).
Una vez completado el tratamiento, los enfermos se
clasificarn en las categoras de curacin o fallo
teraputico (fracaso, recidiva o abandono). El fracaso
teraputico se acompaa de resistencia adquirida, por
lo que no se debe aadir ningn otro frmaco, se retirar la medicacin prescrita previamente y se remitir al
enfermo a una unidad especializada.
Si ha habido abandono del tratamiento en un perodo superior al mes, la actitud depender de los cultivos.
Si las baciloscopias o los cultivos son positivos, deber
15-30 das
Radiografa.
2 meses
4 meses
Radiografa.
6-8 meses
Radiografa.
Anlisis.
Anlisis.
Anlisis.
Anlisis.
Hemograma.
Pruebas hepticas.
Pruebas hepticas.
Pruebas hepticas.
2 baciloscopia
y cultivo de esputo.
Retirar Z.
2 baciloscopia
y cultivo de esputo.
Glucemia.
Urea, creatinina.
Pruebas hepticas.
cido rico.
VIH.
Baciloscopia y cultivo
de esputo.
reiniciar el tratamiento con el mismo esquema teraputico. Si son negativos, bastar con completarlo el tiempo que falte (14).
En el caso de una recidiva, con aparicin de cultivos positivos en dos exmenes separados en cualquier momento despus del alta, son muy raras si se
ha seguido un tratamiento estndar y es improbable
que la causa sea por la presencia de cepas resistentes, por lo que el paciente puede ser retratado con la
misma combinacin, en espera del antibiograma, aunque se aconseja prolongar la duracin a nueve meses.
Si se han utilizado pautas alternativas o el paciente ha
tomado la medicacin de forma irregular, es probable
que se hayan creado resistencias adquiridas, por lo
que al igual que en el caso de los fracasos teraputicos el paciente debe ser remitido a una unidad especializada.
En el caso de las tuberculosis crnicas resistentes
(cuando aparecen resistencias a los frmacos habituales), se realizarn tratamientos con esquemas teraputicos alternativos en unidades especializadas (capreomicina, kanamicina, cicloserina, protionamida, cido
paraaminosaliclico...).
Bibliografa
1. Casal M, Guerrero A, Martn N, Moreno S, Nogales MC.
Diagnstico microbiolgico de las infecciones por micobacterias. Procedimientos en microbiologa clnica.
Disponible en: http://www.seimc.org/protocolos/indice9htm#indice.
2. Grupo de trabajo del PMIT. Incidencia de tuberculosis
en Espaa: resultados del Proyecto Multictrico de
Investigacin en Tuberculosis (PMIT). Med Clin (Barc)
2000; 114: 530-7.
3. Prez-Guzmn C, Vargas MH, Torres-Cruz A, VillarealVelarde H. Does aging modify pulmonary tuberculosis?
A Meta-Analytical Review. Chest 1999; 116: 961-7.
ALTA.
Lectura recomendada
Diagnstico de la tuberculosis. Caminero Luna JA, Casal
Romn M, Ausina Ruiz V, Pina Gutirrez JM, Sauret Valet J.
441
TRATADO
de GERIATRA para residentes
442
C APTULO 44
CANDIDIASIS
Introduccin
Estas infecciones generalmente estn producidas
por C. albicans siguiendo en frecuencia C. glabrata, C.
parapsilosis y C. tropicalis. En los ancianos est
aumentando la frecuencia de C. glabrata en las infecciones urinarias e infecciones invasivas y se encuentra
con gran frecuencia colonizada la cavidad orofarngea
de los mayores de 88 aos en relacin con los menores de esta edad, y, por ello, provoca con frecuencia
estomatitis (1).
El espectro clnico de las infecciones por Candida
es muy amplio, desde infecciones cutneas leves
hasta candidiasis sistmicas severas en pacientes crticos, que arrojan una elevada mortalidad.
El tratamiento de las infecciones localizadas puede
realizarse con antifngicos locales pero con frecuencia
en ellas, y en las infecciones invasivas, requieren tratamiento sistmico.
En la actualidad disponemos de mltiples frmacos antifngicos eficaces en este tipo de infecciones,
pero con indicaciones claramente diferentes y algunos de ellos de uso restringido para situaciones
especficas. El perfil de tolerancia y seguridad se ha
mejorado con el desarrollo de los nuevos frmacos en
los ltimos aos.
Candidiasis cutnea
Las manifestaciones habituales son intertrigo en
pliegues o regin perineal y onicomicosis. Debe tratarse con fluconazol o itraconazol.
Infeccin orofarngea
La candidiasis orofarngea se relaciona con diversos
factores de riesgo, como el tratamiento con antibiticos sistmicos, corticoides o radioterapia y sequedad
de mucosas en relacin con enfermedades sistmicas
o frmacos. La edad avanzada en s no es un factor
de riesgo para la candidiasis orofarngea, por lo que en
ausencia de los factores comentados debe investigarse la presencia de inmunosupresin como la mediada
por infeccin HIV (3). Se manifiesta por placas blanquecinas en la orofaringe, mucosa oral y paladar. Tambin aparece en la lengua, pero cuando hay lesiones
aisladas en sta debe hacer pensar en otras entidades
como la leucoplaquia.
Existe una variedad denominada candidiasis crnica atrfica, que se manifiesta como eritema gingival
sin placas.
El tratamiento se puede realizar con cotrimazol o
nistatina en enjuagues, debiendo reservar el tratamiento con fluconazol para infecciones ms severas,
como aquellas desarrolladas en pacientes con quimio
o radioterapia.
La candiduria aparece hasta en un 5% de los cultivos de orina y un 25% de los pacientes institucionalizados portadores de sonda vesical.
Los factores predisponentes para la colonizacin e
infeccin urinaria por Candida son la presencia de
alteraciones estructurales de la va urinaria, fundamentalmente la presencia de sonda vesical, diabetes mellitus y tratamiento antibitico de amplio espectro (4).
La deteccin de candiduria es frecuente en pacientes
de edad avanzada, especialmente en los institucionalizados.
443
TRATADO
de GERIATRA para residentes
444
Frmacos antifngicos
Azoles
En este grupo se incluyen ketoconazol, fluconazol,
itraconazol y voriconazol. Ketoconazol se ha utilizado
para las infecciones cutneas y mucosas, pero se ha
reemplazado por itraconazol debido a la mejor tolerancia y menor toxicidad. Fluconazol es el tratamiento
general para las candidiasis, pero tiene escasa actividad frente a C. glabrata. Las principales limitaciones de
este grupo de antifngicos son sus interacciones con
otros frmacos y la posibilidad de aparicin de resistencia secundaria.
El fluconazol tiene propiedades farmacocinticas
muy favorables con una biodisponibilidad del 100%,
eliminacin renal en forma de frmaco activo y gran
difusin tisular en los diferentes rganos y SNC. Por el
contrario, el itraconazol se absorbe poco, difunde mal
a los tejidos excepto el que se acumula en piel y uas
por su carcter lipoflico, y tiene metabolismo heptico
y excrecin en forma no activa. Debido a la escasa
absorcin y la necesidad del cido gstrico se desa445
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Warfarina
Fenitona
Ninguno
Carbamazepine
Digoxina
Antidiabticos orales
Triazolam, alprazolam, midazolam
Frmaco
Rifampicina
Fenitona
Carbamazepina
Anticidos
Anti H2
IBPs
**
Itraconazol
Fluconazol
(1)
(1)
446
Fluconazol
En las especies no albicans y en los pacientes previamente tratados con azoles debe considerarse la
posibilidad de resistencias.
Bibliografia
Tratamiento
Orofarngea
Nistatina en solucin con enjuagues y luego tragar cuatro veces al da, pero
menos eficaz y ms difcil para algunos pacientes o fluconazol 200 mg el
primer da, despus 100 mg al da durante siete das.
Cutnea
Onicomicosis
Itraconazol 200 mg oral cuatro veces al da durante tres meses o 200 mg oral
dos veces al da durante una semana cada mes durante cuatro meses.
Vulvovaginitis
Infeccin urinaria
447
TRATADO
de GERIATRA para residentes
10.
11.
12.
13.
448
14. Johnson LB, Kauffman CA. Voriconazole: A new triazole antifungal agent. Clin Infect Dis 2003; 36: 630-7.
15. Gavald J, Ruiz I. Recomendaciones para el tratamiento de la infeccin fngica invasiva. Infeccin fngica
invasiva por Candida spp. Enferm Infecc Microbiol Clin
2003; 21: 498-508.
16. Dismukes WE. Introduction to antifungal drugs. Clin
Infect Dis 2000; 30: 653-7.
17. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C, Colombo AL,
Thompson-Moya L, Smietana J, et al. Comparison of
caspofungina and amphotericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002; 347: 2020-9.
C APTULO 45
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Introduccin
En ancianos las infecciones son ms graves, con
aparicin frecuente de complicaciones derivadas de las
mismas. Un diagnstico precoz y una rpida instauracin del antimicrobiano adecuado son esenciales para
mejorar el pronstico.
En este captulo se revisarn los factores que hay
que considerar para realizar una seleccin del antimicrobiano adecuado, teniendo en cuenta aquellos aspectos particulares a la hora de pautarlos en ancianos,
as como una breve descripcin de los distintos grupos
de antimicrobianos.
sentes (afebril...) y mayor dificultad para la toma de algunas muestras para cultivo (esputo...).
Una proporcin elevada de los mayores de 80 aos
vive en residencias asistidas, donde la flora bacteriana
presenta unas caractersticas intermedias entre la comunitaria y la intrahospitalaria, con un aumento de la
frecuencia de SAMR en los pacientes hospitalizados y
los que viven en residencias.
Conocimientos de la frecuencia de resistencias
a antimicrobianos de su rea geogrfica
En Espaa las penicilinas no son de primera eleccin
en neumonas por una frecuencia elevada de S. pneumoniae resistente a la penicilina; E. coli es resistente en
ms de 1/3 de los casos al cotrimoxazol, en ms del
50% a la amoxicilina y en alrededor del 25% a ciprofloxacino.
La aparicin de pseudomonas resistentes es ms
frecuente en pacientes de edad avanzada, situacin
basal de encamamiento, uso previo de antibiticos
(fluoroquinolonas, carbapenemes y cefalosporinas de
amplio espectro) y en sujetos sometidos a procedimentos invasivos, como el cateterismo vesical y la SNG
para alimentacin enteral.
El agente causal
Una vez se identifique el agente causante de la infeccin se elegir, siempre que sea posible, el antimicrobiano con espectro de accin ms estrecho para evitar
la aparicin de resistencias; esto es especialmente importante en ancianos, dada la frecuencia de infecciones
recurrentes.
En infecciones graves por enterococo no usar nunca
un nico agente antimicrobiano. Se debe asociar un
agente con efecto sinrgico (aminoglucsido).
Farmacocintica y farmacodinmica
de los antimicrobianos
La reduccin del aclaramiento del frmaco, sobre
todo los de eliminacin renal, va a requerir ajuste de
449
TRATADO
de GERIATRA para residentes
dosis. En la tabla 1 se resume cmo ajustar la posologa de los antibiticos (ATB) de uso ms frecuente.
No requieren ajuste de dosis: azitromicina, ceftriaxona, cloramfenicol, clindamicina, diritromicina, doxiciclina, minociclina, moxifloxacino, nafcilina, rifabutina,
trovafloxacino y linezolid.
Gentamicina
30-70% /12 h
20-30%/24-48 h
Tobramicina
Penicilina G
75%
20-50%
Amoxicilina
8-12 h
24 h
Ampicilina
8-12 h
12-24 h
Amoxicilina/CL
250-500 mg/12 h
250-500 mg/24 h
PIP/TAZ
2,25 g/6 h
2,25 g/8 h
Cefuroxima
8-12 h
24 h
Ceftazidima
24-48 h
48 h
Cefotaxima
12-24 h
24 h
Cefepime
2 g/12-24 h
1 g/24 h
Imipenem
250 mg/6-12 h
125-250 mg/12 h
Meropenem
1 g/12 h
0,5 g/24 h
Aztreonam
50-75%
25%
Vancomicina
1 g/24-96 h
1 g/4-7 das
Teicoplanina
48 h
72 h
Ciprofloxacno
50-75%
50%
Levofloxacino
Claritromicina
75%
50-75%
Metronidazol
100%
50%
Trimetoprim/sulfametoxazol
18 h
24 h
Tetraciclina
12-24 h
24 h
PIP/TAZ: Piperacilina/tazobactam.
Reacciones alrgicas
Aminoglucsidos.
Poco frecuentes.
Penicilinas.
Escasas:
Gastrointestinales, colitis por C. difficile2.
Hematolgicas: raras.
Crisis comiciales a dosis muy elevadas.
Nefritis intersticial.
Mayor frecuencia.
Anafilaxia > frec. con bencilpenicilina.
450
Reacciones alrgicas
Cefalosporinas.
Poco frecuentes:
Gastrointestinales3.
Colitis por C. difficile2.
Coagulopatas (> moxalactam).
Alt. hem.: anemia, leucopenia, trombopenia.
Neurolgicos: cefalea, parestesias.
Carbapenemos.
Crisis comiciales.
Monobactamicos. Leves:
Diarrea; alt. funcin heptica; alt. hematolgicas.
Fosfomicina.
Poco frecuentes:
Gastrointestinales, aumento transaminasas (raro).
Alt. hematolgicas.
No reacciones de anafilaxia.
Glucopptidos5.
Lincosamidas.
Macrlidos6.
En general seguros:
Gastrointestinales.
Alargamiento Q-T.
Ototoxicidad.
Raras.
Nitroimidazoles.
Poco frecuentes:
Menores: GI, sabor metlico, ef. disulfiram,
coloracin oscura de orina, cefalea, insomnio,
leucopenia.
Mayores: convulsiones, ataxia, encefalopata,
n. perifrica...7.
Quinolonas.
Gastrointestinales.
Reacciones alrgicas (0,4-2,2%).
SNC: cefalea, vrtigo, trastorno sueo, depresin,
Raras las reacciones graves.
alucinaciones, delrium, crisis comiciales.
Alargamiento del QT y raramente torsades de pointes.
Artropata con erosiones del cartlago, tendinitis
y roturas tendinosas.
Rifamicinas.
Sulfamidas.
Reacciones de hipersensibilidad.
Reacciones de hipersensibilidad ++
451
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Anfenicoles.
Anemia aplsica.
Linezolid.
Escasos:
Digestivos, elevacin transaminasas.
Hematolgicas9.
Reacciones alrgicas
Fotosensibilidad.
Nefrotoxicidad8.
Hepatotoxicidad.
Hematolgicas.
SNC: hipertensin intracraneal.
Depsito sobre corona dental y hueso.
Sinrgico.
> nefrotoxicidad.
Penicilinas.
Alopurinol.
Rash.
Cefalosporinas.
Interacciones escasas:
Cefalotina asociada a aminoglucsidos.
> nefrotoxicidad.
Carbapenemos.
Sinrgico.
Monobactmicos.
Aminoglucsidos.
No interacciones significativas.
Sinrgico
Fosfomicina.
Sinrgico.
> absorcin oral.
< ototoxicidad y
nefrotoxicidad de estos
frmacos.
Glucopptidos.
Colestiramina.
452
Antagnico.
> nefrotoxicidad.
y ototoxicidad.
Inactiva el ATB.
Antagnico.
Sinrgico.
> accin.
Macrlidos.
Nitroimidazoles.
Sintrn.
Etanol.
Cimetidina.
Anticidos.
Quinolonas.
Anticidos y sucralfato.
ADO.
Sintrn, AINE, teofilina, opiceos.
Rifamicinas.
Anticidos.
Sintrn, antiarrtmicos, calcioantagonistas, digoxina, enalapril,
corticoides, estatinas, sulfonilureas...
< absorcin.
< efecto F.
Sulfamidas.
Sintrn, fenitona.
Sulfonilureas.
Tetraciclinas.
Anticidos y bismuto.
Doxiciclina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina.
< absorcin.
< vida media.
F. anfenicoles.
Antagnico.
Linezolid.
R. serotoninrgica.
Antimicrobiano
Vas respiratorias.
EPOC reagudizado.
Amoxicilina-clavulnico o cefditoren o
levofloxacino.
Neumona comunitaria.
Levofloxacino.
Neumona en residencia.
Amoxicilina-clavulnico o levofloxacino.
Neumona hospitalaria
Paciente no grave o precoz.
Grave o tarda.
453
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Partes blandas.
Antimicrobiano
Cistitis.
Fosfomicina o quinolona.
Pielonefritis.
Portador sonda vesical.
Celulitis
Lesiones diabticas:
Leves y no tratadas previamente.
No riesgo de prdida miembro o vida.
Gastroenteritis severa.
GE + atb reciente.
Peritonitis bacteriana espontnea.
Va biliar.
Diverticulitis:
Casos leves.
Casos moderados.
Casos severos.
Meningitis.
Endocarditis
Amoxicilina-clavulnico.
Piperazilina-tazobactam o clindamicina.
+
Ceftriaxona/cefotaxima o
ciprofl. o levofl. o aztreonam.
Imipenem o meropenem.
+
Vancomicina.
PIP-TZB o IMP o MER.
Ciprofloxacino (500 mg/12 h/v.o.).
Metronidazol o vancomicina/oral.
Cefotaxima o ceftriaxona
o PIP/TAZ.
Piperacilina-tazobactam.
o IMP o MER (casos graves).
CIP + metronidazol.
PIP/TZB.
IMP o MER.
Ampicilina (2 g/4 h/i.v.).
+ ceftriaxona (2 g/12 h/i.v.) .
cefotaxima (2 g/6 h/i.v.).
+ vancomicina.
+ dexametasona.
Vlvula nativa.
Vlvula protsica.
CFP3-CFP4 = cefalosporina de tercera o cuarta generacin; AMG = aminoglucsidos IR = insuficiencia renal; AMP = ampicilina;
AM/CL = amoxicilina-clavulnico; PIP-TZB = piperacilina-tazobactam; IMP = imipenem; MER = meropenem; CIP = ciproflozacino; PEN
G = penicilina G;RIF = rifampicina.
(asociado a penicilina G o ampicilina + cloxacilina; o asociado a vancomicina); con cultivo positivo para Enterococo, Streptococo viridans, S.
bovis (asociado a penicilina o ampicilina), y Staphiloccus aureus meticilinsensible (asociado a
cloxacilina).
Tobramicina asociada en el tratamiento de infecciones por Pseudomona aeruginosa.
Paramomicina en el tratamiento de la encefalopata heptica.
Estreptomicina en el tratamiento del M. tuberculosis.
Neomicina.
Estreptomicina.
Estreptomicina.
Vial: 1 g.
Dosis = 1-2 g/da/i.m.
Paramomicina.
Humatn.
Gentamicina*.
Gentamicina.
Tobramicina*.
Tobramicina.
Amikacina.
Amikacina.
Kanamicina.
* La administracin en dosis nica al da se ha mostrado al menos tan eficaz y con menores efectos adversos que las dosis mltiples.
B. gram-
Pseudomona
aeruginosa
Gentamicina
+++
++++
++
Tobramicina
+++
++++
+++
Netilmicina
+++
++++
Amikacina
++
++
Estreptomicina
Beta-lactmicos.
Inhibidores de beta-lactamasas
Penicilinas (tablas 7 y 8)
Clasificacin-Presentacin-Dosis
Posibilidad de terapia secuencial:
Aumento del nmero de cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina.
Algunas cepas de neumococo y enterococo
son ms susceptibles a la ampicilina que a la
penicilina.
Aumento de cepas de bacilos gramnegativos
resistentes a ampicilina (H. Influenzae; Salmonella spp., E. Coli...).
Otros
Resistencias
frecuentes
B. gramMyc.TB
Indicaciones clnicas
1. Penicilinas naturales
Primera eleccin: treponema pallidum (Les),
Peptostreptococcus (neumona aspirativa y/o
TRATADO
de GERIATRA para residentes
P. G-sdica.
Penbiot.
P. G-benzatina.
Benzetacil.
Penicilina V
Penicilinas resistentes
a penicilinasa.
Cloxacilina.
Orbenin.
Carboxi y
ureidopenicilinas.
Piperacilina.
Tazocel.
Piperacilina + Tazobactam.
Vial: 1 g.
Comp.: 500 mg.
D = 1-2 g/4-6 h/i.m.-i.v.
D = 0,5-1 g/6 h/v.o.
Vial: 2 g + 250 mg.
4 g + 500 mg.
D = 2-4 g/8 h/i.v.
B. gram+/
Lysteria
C. gram-
B. gram-/
Pseudomonas
Anaerobios/
Otros
P. naturales
++++ /
- //
++ E. faecalis.
++++/
+++
++++
-/
-
+++ /
C. tracomatis.
Leptospira.
Espiroquetas.
Actinomyces.
P. resistententes
penicilinasa.
++++ /
++++ SAMS//
-
+++ /
+
N. meningitidis/
-/
-
++
Aminopenicilas.
++++ /
- //
+++ E. faecalis.
++ /
++++
+ ++
+ comunidad.
-
Carboxi y
ureidopenicilinas.
++++/
- //
+ E. faecalis.
+++/
++
+++ /
+++ /
P. aeruginosa.
+++
4. Carboxi y ureidopenicilinas
Osteomielitis por contigidad de lceras vasculares infectadas; infeccin lceras de decbito y
vasculares con sepsis.
Otitis por pseudomona aeruginosa.
Infecciones de la va biliar (colecistitis, colangitis,
sepsis de origen biliar); diverticultis, absceso perirectal, peritonitis (casos leves o moderados);
456
Cefazolina.
Kefol.
Cefalexina.
Kefloridina.
Cefadroxilo.
Duracef.
Vial: 1-2 g.
D = 1-2 g/6-8 h/i.m.-i.v.
Cps.: 500 mg.
D = 500 mg/6 h/v.o.
Cps.: 500 mg. Exc: lactosa.
D = 0,5-1 g/8-12 h/v.o.
Cefradina, cefalotina.
Cefalosporinas de
Segunda generacin
Cefalosporinas de
Tercera generacin.
Cefalosporinas de
Cuarta generacin.
Cefaclor.
Ceclor.
Cefprozilo.
Brisoral.
Cefuroxima.
Zinnat.
Cefonicida.
Monocid.
Cefoxitina.
Mefoxitin.
Cefpodoxima.
Torren.
Cefditorn pivoxilo.
Meiact.
Cefixima.
Denvar.
Ceftibuteno.
Cedax.
Cefotaxima.
Claforn.
Ceftriaxona.
Rocefaln.
Ceftazidima.
Fortam.
Cefepime.
Maxipime.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
B. Gram+/
Lysteria
C. Gram-
B. Gram-/
Pseudomonas
Anaerobios/
Primera
generacin.
++++ /
+++ //
++ /
-
N. meningitidis.
+/-
++C. perfringens.
Segunda
generacin.
++Cefuroxima/
+ +//
++ /
-
++
++
adquiridos
comunidad.
++
++Cefoxitina.
B. fragilis.
Tercera
generacin.
++ /
+ //
-
+/
-
++++
++++/
++
Ceftazidima+++ - Ceftazidima.
P. aeruginosa.
Cuarta
generacin.
++++ /
+++ SAMS //
-
+/
-
++++
++++
/+++
P. aeruginosa.
+/
- B. fragilis.
Va oral:
Cefixima ms eficaz frente a enterobacterias.
Cefpodoxima ms eficaz frente a cocos grampositivos.
Tratamiento alternativo a quinolonas o amoxicilina-clavulnico en el tratamiento de ITU e infeccones vas respiratorias, va oral.
Tienam.
Imipenem.
Meropenem.
458
Grampositivos/
Estafilococos//
Enterococos
Gramnegativos/
Pseudomonas
Anaerbios
++++/SAMR//E. faecalis
++++/SAMR//E. faecalis
+++/+++
++++/++++
++++
++++
Indicaciones clnicas
Tratamiento emprico alternativo de las infecciones
intraabdominales, neumonas graves nosocomiales o adquiridas en residencias asistidas; ITU complicadas (existen otras alternativas menos
costosas); bacteriemia de causa desconocida.
Neumonas, ITU, infecciones piel y tejidos blandos por grmenes nicamente sensibles al imipenem o que han fracasado otros antibiticos.
En pacientes colonizados por Pseudomonas aeruginosa o en medios con alta prevalencia de las
mismas es preferibles usar otros regmenes antipseudomona.
Indicaciones clnicas
Indicaciones clnicas
Infecciones graves por SAMR (en las endocarditis la respuesta clnica puede ser lenta) o en pacientes alrgicos a otros ATB.
En la endocarditis por Enterocccus faecalis en pacientes alrgicos a penicilina (+ aminoglucsido).
Azactam.
Fosfocina.
Vial: 1 g.
Vial: 1 g.
Cps.: 500 mg.
D = 4 g/6-8 h/i.v.
D = 0,5-1 g/6 h/oral.
Aztreonam
Grampositivos/
Gramnegativos/
Pseudomonas
Anaerbios
++++/+++
Fosfomicina.
Grampositivos/
Estafilococos
Gramnegativos/
Pseudomonas
Anaerobios
+++/
+++SAMR.
+++ /
+++
+++ /
- bacteroides.
Resistencias
frecuentes
Enterococos.
459
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Vancomicina.
Vial: 0,5-1 g.
D = 1 g (15 mg/kg)/12 h/i.v.
D = 125-500 mg/6-8 h/v.o.*
Teicoplanina.
Targocid.
Monitorizacin niveles plasmticos de vancomicina: se recomienda si existe algn grado de disfuncin renal.
* En el tratamiento de la colitis pseudomembranosa.
Vancomicina.
Teicoplanina.
Grampositivos/
Estafilococos
Gramnegativos
Anaerobios
++++/SAMR.
++++/SAMR .
++++
++++
Clindamicina.
Indicaciones clnicas
No es el agente de eleccin para ningn patgeno especfico.
Clindamicina.
Grampositivos/
Estafilococos/
Enterococos
Gramnegativos
Anaerobios
Otros
++++/
++++
Plasmodium.
SAMS//
Tratamiento alternativo en infecciones gastrointestinales por Bacteroides fragilis, infecciones intraabdominales y plvicas (asociadas a otros ATB);
infecciones odontolgicas, piel, tejidos blandos,
osteomielitis, en pacientes alrgicos a la penicilina.
Bactericidas de amplio espectro.
460
Toxoplasma.
Klacid.
Eritromicina.
Pantomicina.
Roxitromicina.
Rulide.
Telitromicina.
Ketek.
Azitromicina.
Zitromax.
Espiramicina.
Rovamycine.
Josamicina.
Josamina.
Diacetil-midecamicina.
Momicine.
++++/
SAMS.
Gramnegativos
Anaerobios
+++
++
Indicaciones clnicas:
Tratamiento alternativo a la penicilina en pacientes alrgicos a la misma.
Microorganismos
intracelulares
Chlamidias
M. pneumoniae
Rickettsias
Legionella...
Flagyl.
Vial:
Comp.: 250 mg; solucin.
D = 500 mg/6-8 h/o.-i.v.
D* = 250-500 mg/6-8 h.
Ornidazol.
Tinerol.
Vial: 500-1.000 mg
D=
Tinidazol.
Tricolam.
Comp.: 500
D=
461
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Nitroimidazoles.
Grampositivos
Gramnegativos
Anaerobios
Otros
++++
St gram-.
Protozoos.
Infecciones tracto genital no gonoccicas; enfermedad por araazo de gato; fiebre botonosa.
Claritromicina en el tratamiento de la lcera gstrica y duodenal por H. pylori.
Azitromicina en la gastroenteritis por Salmonella
y Shigella, diarrea del viajero (tratamiento alternativo a ciprofloxacino).
c. nalidixico.
c. pipemidico.
Segunda generacin.
Norfloxacino.
Ciprofloxacino.
Ofloxacino.
Noroxin.
Tercera generacin.
Levofloxacino.
Tavanic.
Cuarta generacin.
Moxifloxacino.
Bacilos gram-
Anaerobios
Primera generacin.
Enterobacterias
localizacin urinaria.
Segunda generacin.
++++
Tercera generacin.
++++
++++
Cuarta generacin.
++++
++++
462
+++
Tinerol.
Rifampicina.
Rifaldin.
Rifabutina.
Ansatipin.
* Profilaxis meningitis.
+++/
+++*//
Bacilos
Gram+
Cocos
Gram-
Bacilos
Gram-
Anaerobios
Otros
+++
+++
Legionella.
Brucella.
Chlamidia.
H. pylori.
++
++
Mycobacterias.
Leishmania.
Indicaciones clnicas
Tuberculosis (ms otros tuberculostticos) y
otras enfermedades por mycobacterias, incluyendo la lepra.
Profilaxis de la infeccin meningoccica.
En otras indicaciones como la gonococia; leishmaniasis; brucelosis; legionelosis; infecciones por
cocos grampositivos resistentes a las penicilinas
Sulfadiazina.
Soltrim.
Septrin; Septin forte.
Sulfadiazina argntica.
Sulfacetamida.
Trimetoprim.
Trimetoprim-Sulfadiazina.
Trimetoprim-Sulfametoxazol.
463
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Sulfamidas.
Gram+
Gram-
Otros
+++
+++
Nocardias.
Toxoplasmas.
Plasmodios.
Sulfamidas-diaminopirimidinas
y asociaciones (tablas 29 y 30)
Actividad bactericida.
Indicaciones clnicas
Elevado nmero de resistencias y diferente comportamiento segn el medio (su actividad se inhibe en presencia de pus y tejido necrtico) y
tamao del inculo.
D = 1-2 g/da/oral-i.v.
Oxitetraciclina.
Doxiciclina*.
Vibravenosa.
Vibracina.
Minociclina*.
Minocin.
Demeclociclina.
* Ms activas doxiciclina y minociclina.
+++/
+//
Cocos Gram+++
Bacilos
Gram-
Anaerobios
Otros
Enterob.
++ Brucella.
Pasteurella.
+++
50% R del
B. fragilis.
Espiroquetas.
Rickettsias.
Mycobact.
Plasmodium.
464
Cloranfenicol.
Gram+
Gram-
Anaerobios
Otros
+++
+++
+++
Rickettsias.
Indicaciones clnicas
No indicado como tratamiento de primera eleccin.
Linezolid.
Zyvoxid.
++++/*
SAMR//
Enterococos.
Gram-
Anaerobios
++++gram+
465
Bibiliografia
1. Rajagopalan S, Yoshikawa TT. Antimicrobial therapy in the
elderly. Med Clin North Am 2001; 85 (1): 133-47.
2. Faulkner CM, Cox HL, Williamson JC. Unique aspects of
antimicrobial use in older adults. Clin Infect Dis 2005 Apr 1; 40
(7): 997-1004.
466
C APTULO 46
MAREOS Y VRTIGOS
Mareo
Fisiopatologa
El control postural se mantiene por el funcionamiento integrado de los rganos de la visin, el sistema vestibular y el sistema propioceptivo que informan
al sistema motor, a travs de los sistemas de control
cerebeloso y extrapiramidal. Sobre ellos actan factores cardiovasculares, respiratorios, metablicos y psicolgicos.
El sistema vestibular est compuesto por el receptor
perifrico que lo forman los canales semicirculares, el
utrculo y el sculo. Los canales semicirculares en
nmero de tres a cada lado, superior, posterior y horizontal, presentan en un extremo una dilatacin, la cresta ampular, que es el receptor de las aceleraciones
angulares de la cabeza al desplazarse la endolinfa.
Las mculas otolticas contenidas en el utrculo y en
el sculo, sensibles a la accin de la gravedad, informan de la posicin de la cabeza en el espacio y de la
aceleracin lineal.
Los nervios vestibulares atraviesan el conducto
auditivo interno, alcanzan los ncleos vestibulares del
bulbo y desde all se originan fibras directas al cerebelo, sustancia reticulada, ncleos grises y oculomotores, que intervienen en las adaptaciones posturales y
de los ojos. Otras, a travs del tlamo, alcanzan la corteza parietal e intervienen en el conocimiento de la
posicin y desplazamiento de la cabeza (5).
El sistema auditivo, constituido por el pabelln auricular, conducto auditivo externo, membrana timpnica, cadena de huesecillos del odo medio y el odo
interno, transmite las vibraciones sonoras hasta el
canal coclear, donde se encuentra el rgano de Corti.
Las clulas ciliadas internas y externas convierten el
impulso mecnico en un estmulo elctrico. A este
nivel se origina el nervio coclear, que discurre por el
conducto auditivo interno y, tras atravesar el ngulo
pontocerebeloso, terminar en los ncleos dorsal y
ventral del pednculo cerebeloso inferior. Desde all
parten vas hacia los cuerpos geniculados y desde
aqu a la circunvolucin temporal, donde est situada
el rea auditiva primaria. La va auditiva establece
sinapsis con la formacin reticulada, que interviene en
actividades reflejas. La sintomatologa que estudia-
Clasificacin
Segn un enfoque de orientacin sintomtica se
puede clasificar (4):
Vrtigo: sensacin de movimiento, habitualmente rotatorio.
Presncope: sensacin de cada inminente o
desmayo.
Desequilibrio: sensacin de inestabilidad en la
marcha, sin percepcin de giro de objetos.
Mareo inespecfico: en l se engloban los no
incluidos en grupos anteriores, como el mareo
psicgeno y el multisensorial.
Mareo mixto: cuando coexisten dos o ms de
los previos.
Mareo fisiolgico (cinetosis): es el provocado
por los movimientos. Aparece en personas
sanas.
467
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Vrtigo
Es un sntoma que consiste en una falsa percepcin de movimiento; el paciente nota que l o el
entorno se desplazan sin que en realidad exista
movimiento alguno. Por ser una sensacin subjetiva, es preciso que el paciente se encuentre consciente, lo que elimina del concepto vrtigo otras
Sistema visual
Sistema auditivo
Sistema vestibular
Sistema propioceptivo
Antiepilpticos.
Benzodiazepinas.
Antidepresivos.
Opiceos.
Neurolpticos.
Alcohol y drogas de sntesis.
Fenciclidina.
Tolueno.
Quimioterpicos.
468
Central
Comienzo.
Brusco.
Insidioso.
Intensidad.
Marcada.
Leve.
Sntomas vegetativos.
Intensos.
Moderados.
Sntomas auditivos
(hipoacusia, acfenos).
Frecuentes.
Raros.
Marcha.
Nistagmo.
Sntomas neurolgicos.
Ausentes.
Posibles.
Central
Hematoma cerebeloso.
Laberintitis aguda.
Sndrome de Ramsay-Hunt.
Insuficiencia vertebrobasilar.
Neuronitis vestibular.
Enfermedad de Menire.
Esclerosis mltiple.
Traumatismo.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
tura del laberinto membranoso y la mezcla de endolinfa con perilinfa. La enfermedad es bilateral en un
10 a un 30% de los casos. La clnica se caracteriza
por vrtigo episdico, hipoacusia, acfenos y sensacin de ocupacin en el odo afecto. Los pacientes
normalmente presentan sensacin de inestabilidad y
mareo durante das despus del ataque agudo de
vrtigo. En la fase temprana, la prdida de audicin
es completamente reversible, pero en estadios ms
tardos persiste una prdida residual. La Asociacin
Americana de Otorrinolaringologa y el HNS han establecido unos criterios para el diagnstico definitivo
de esta enfermedad (11). El tratamiento de los episodios vertiginosos es similar a la neuronitis vestibular.
El tratamiento de fondo incluye dieta hiposdica,
diurticos (tiacidas), vasodilatadores y eventualmente infiltracin transtimpnica de esteroides, gentamicina (laberintectoma qumica), o quirrgico; seccin
del nervio vestibular, drenaje del saco endolinftico o
laberintectoma; en este caso la intervencin conlleva
una prdida completa de la audicin en el odo operado.
Traumatismos craneoenceflicos.
Pueden producir los siguientes tipos de vrtigo:
a) Vrtigo posicional postraumtico, similar al vrtigo posicional paroxstico benigno.
b) Sndrome vestibular postraumtico (conmocin
laberntica). Debido a la contusin del encfalo
sobre la cavidad craneal como a la contusin
por la hiperextensin del tronco debida a la
movilidad cerebral, originando un trastorno difuso del SNC, hemorragias y edema. Estas mismas lesiones pueden producirse en el laberinto
membranoso, dando lugar a una disfuncin del
sistema neurovestibular. Cursa con cefalea,
inestabilidad crnica, irritabilidad, falta de concentracin, prdida de iniciativa, insomnio.
c) Vrtigo secundario a fractura del peasco. Aparece fundamentalmente en las fracturas transversales de peasco, se acompaa de hipoacusia neurosensorial severa y en un 50% de los
casos asocia una parlisis facial perifrica. por
afectacin de los nervios facial y estatoacstico
(VIII par). Suele tener caractersticas no posicionales y es persistente. El tratamiento es similar
al de la neuronitis vestibular.
Frmacos ototxicos
La poblacin anciana es ms susceptible a los efectos ototxicos de algunos frmacos debido a la polifarmacia y a la existencia previa de lesiones del sistema vestibular y/o auditivo. Los txicos incluyen:
antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina y eritromi-
cina), diurticos (cido etacrnico y furosemida), anticomiciales, salicilatos y quinina. Algunas sustancias,
como el alcohol, tambin provocan toxicidad vestibular y cerebelosa (tabla 2).
Sndromes vestibulares centrales
Enfermedad cerebrovascular
La vascularizacin del laberinto, VIII par y tronco
cerebral se originan en el sistema vertebrobasilar. El vrtigo es un sntoma predominante en la insuficiencia circulatoria del territorio de la arteria basilar, infrecuente en
el de la cerebral posterior y raro en el de la cerebral
anterior. El vrtigo rara vez es el nico sntoma de un
accidente isqumico transitorio (AIT), habitualmente se
acompaa de otros dficits neurolgicos, como disartria, hemiparesia facial, ceguera transitoria, diplopia o
alteracin de conciencia. Cuando un AIT se presenta
slo como vrtigo, debera sospecharse una arritmia.
Episodios de mareo que continan durante ms de seis
semanas sin clnica neurolgica, raramente se deben a
etiologa vascular. El tratamiento es etiolgico, valorando la prescripcin de antiagregacin o anticoagulacin.
Alteracin cerebelosa
El infarto y la hemorragia cerebelosa, se pueden
presentar como vrtigo, inestabilidad, nuseas, vmitos, nistagmus y ataxia del tronco. Puede confundirse
con alteracin del laberinto vestibular, neuronitis vestibular. La clave diagnstica se encuentra en el hallazgo
de signos cerebelosos ipsilaterales, incluyendo un nistagmus de paresia de la mirada; el paciente es incapaz de mantener la mirada conjugada alejada de la
lnea media, de forma que se desencadena un nistagmus cuyo componente lento est dirigido hacia el centro y con fase rpida hacia la periferia. En los pacientes con infarto cerebeloso este nistagmus en ms
rpido hacia el lado de la lesin. Tras un intervalo de
24 a 96 horas, algunos pacientes desarrollan una disfuncin progresiva de tronco secundaria a compresin
de tronco por el edema cerebeloso.
Tratamiento segn etiologa y/o hemorrgica y complicaciones.
Se puede asociar el signo de Hitselberger, que consiste en una hiperestesia o hipoestesia en la zona de
Ramsay-Hunt. Por afectacin del trigmino se produce la disminucin e incluso desaparicin del reflejo
corneal. En fases muy avanzadas puede aparecer
hipertensin intracraneal, con cefalea, vmitos en
escopeta y edema de papila. Su tratamiento es quirrgico, la reseccin completa es curativa y asequible en
tumores menores de 2 cm. La radiociruga estereotxica es una opcin teraputica en pacientes no
candidatos a ciruga con tumores pequeos o tras
resecciones parciales.
Neoplasias del tronco cerebral y cerebelo
Tumores intracraneales como gliomas, meduloblastomas, astrocitomas, ependimomas, tumores derivados de la glndula pineal, linfomas, metstasis, pueden originar clnica de vrtigo. Tratamiento segn el
tipo de tumor.
Migraa vertebrobasilar
Tambin se denomina migraa de la arteria basilar,
migraa de Bickerstaff o migraa sincopal. Suele cursar con cefaleas de predominio occipital, pulstiles,
asociadas a nuseas, vmitos y fotofonofobia, precedida de aura; sta tiene una duracin entre 5-60 minutos, y puede manifestarse como sntomas visuales,
vrtigo, disartria, debilidad bilateral, parestesias bilaterales, ptosis, nistagmo, acfenos, prdida auditiva e
incluso alteracin de conciencia.
Tratamiento con frmacos de la familia de los triptanes.
Crisis epilpticas parciales
Los cuadros vertiginosos pueden formar parte de
crisis parciales simples, pero en la mayora de los
casos son sensaciones inespecficas de inestabilidad,
mareo o visin borrosa, que preceden a una crisis parcial compleja o generalizada. Las verdaderas auras
vertiginosas, consistentes en giros de objetos, son
muy poco frecuentes y estn originadas por focos epileptgenos situados en la parte posterior del lbulo
temporal superior. Se trata con anticomiciales.
Presncope
El paciente lo describe como la sensacin de cada
inminente o desmayo. Se relaciona con el ortostatismo. Se desencadena al estar de pie y mejora con el
decbito. Suele ir precedido de prdromos como
sudoracin, palidez, visin borrosa o acfenos. Son
cuadros muy limitados en el tiempo, de segundos de
duracin. Principalmente se debe a alteracin del flujo
471
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Desequilibrio
Es la sensacin de inestabilidad en la marcha sin
percepcin de giro de objetos, que desaparece al sentarse o acostarse. Suele deberse a alteraciones del
sistema vestibular, auditivo, propioceptivo, cerebeloso,
visual, extrapiramidal, afectacin del aparato locomotor, patologa del sistema nervioso central, e incluso
frmacos, como antidepresivos o anticolinrgicos.
Mareo inespecfico
En l se incluyen el mareo psicgeno y el multisensorial:
Mareo psicgeno. Poco frecuente en el anciano. Se produce como consecuencia de un sndrome de hiperventilacin, descendiendo los
niveles de dixido de carbono en la sangre, lo
que provoca vasoconstriccin y disminucin del
flujo cerebral. Suele acompaarse de tetania,
parestesias peribucales y en la zona distal de
las extremidades. El tratamiento consiste en
psicoterapia, antidepresivos o ansilolticos.
Mareo multisensorial. Muy frecuente en los
ancianos. Suele ser debido a la afectacin de
diversos sistemas; alteraciones del sistema
vestibular, visual, propioceptivo, neuromuscular, esqueltico y tambin factores iatrognicos. El tratamiento se basa en tratar la etiologa desencadenante, por ejemplo, la
diabetes mellitus.
mientras que en la hipoacusia de conduccin se lateraliza hacia el odo que peor oye.
Test de Rinne
Test de Weber
Tras golpear el diapasn de 512 VD en su base, se
coloca en el vrtex. Es indiferente si el sonido se percibe en la lnea media. En la hipoacusia neurosensorial
el sonido se lateraliza hacia el odo de mejor audicin
Anamnesis
Vrtigo, Desequilbrio, Presncope, Inespecfico, Mixto.
Exploracin
Constantes habituales, Sistema nervioso, Aparato cardiovascular, Sistema locomotor,
Exploracin auditiva y vestibular, Fondo de ojo, ECG, Rx trax, Tets psicolgicos,
Pruebas de provocacin.
Enfermedad Alteracin
cardiovascular vestibular
y/o respiratoria
Alteracin
Enfermedad
del SNC y SNP psiquitrica
o Locomotor
Dficit sensoriales
auditivos, visuales
Enfermedad
Efecto
metablica Farmacolgico
Tratamiento especfico/seguimiento.
Cardaco,
respiratorio
Ecocar diograma.
Holter .
Prueba de esfuerzo.
Remitir a car diologa.
Espir ometra.
SNP
SNC
Psiquitrico
Idioptico
Pruebas calricas.
Audiograma.
Electr onistagmografa.
T AC, RMN.
Potenciales evocados.
Electr omiograma.
T AC/RMN.
Potenciales
evocados.
EEG.
Remitir a
neurologa
o ORL.
Tets psicomtricos
Remitir a psiquiatra.
Continuar
monitorizacin.
473
TRATADO
de GERIATRA para residentes
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Pronstico
dualizado. Si es transitorio, se deben tratar los sntomas agudos asociados; si es recurrente, tratar de prevenirlo; si es permanente, desarrollar estrategias como
la rehabilitacin vestibular. Intentar reducir al mnimo el
nmero de frmacos (15, 16).
Se aconseja reposo en cama mientras dure la crisis.
Tratamiento
El 50% se resuelven de forma espontnea y en
otros casos cuando se corrigen las causas desencadenantes. Dirigir el tratamiento a una causa concreta.
La etiologa suele ser multifactorial; por tanto, la
teraputica ms eficaz es la que mejora uno o ms
factores desencadenantes (tabla 5). Debe ser indivi-
Etiologa
Historia clnica
Visin.
Catarata, glaucoma,
degeneracin
macular.
Anomala en la
Dificultades en la
visin. Uso de lentes. agudeza visual,
contraste y
estereopscopia.
Audicin.
Presbiacusia, otitis.
Hipoacusia en uno o
ambos odos.
Audfonos.
Anormalidad en
prueba del susurro o Rehabilitacin auditiva.
audiometra.
Alteracin de pruebas
de Rinne o Weber.
Columna vertebral
cervical.
Artritis degenerativa o
inflamatoria.
Espondilosis.
Traumatismos.
Dificultad para or en
situaciones sociales.
Dolor cervical.
Aparece al girar la
cabeza. Antecedente
de lesin por
latigazo.
Tratamiento de la
enfermedad
subyacente.
Ejercicios cervicales o
de equilibrio.
Valorar ciruga.
Tronco cerebral.
Accidente isqumico
transitorio; infarto del
tronco cerebral;
insuficiencia
vertebrobasilar.
Sntomas
neurolgicos:
alteraciones del
lenguaje, visuales,
motoras o sensitivas.
Los hallazgos pueden
ser transitorios o
permanentes.
Antiagregacin.
Anticoagulacin.
Rehabilitacin de la
marcha.
476
Exploracin
Posibles intervenciones
Adecuada iluminacin.
Lentes correctoras.
Medicacin para el
glaucoma. Ciruga.
Exploracin
Posibles intervenciones
Nervios perifricos.
Diabetes.
Dficit de B12.
Hipotiroidismo.
Sfilis.
Causas
desconocidas.
Dificultad en la
marcha.
En superficies
irregulares o
inclinadas que
empeora en la
oscuridad.
Deterioro de la
sensibilidad
propioceptiva.
Marcha en estepaje.
EMG.
Potenciales
evocados.
Tratamiento del
trastorno subyacente.
Ayuda en la marcha y
calzado adecuado.
Iluminacin suficiente
Fisioterapia especfica.
Cardiocirculatorio.
Variable, depende de
Arritmias cardacas,
la etiologa especfica.
lesiones valvulares,
insuficiencia cardaca,
isquemia miocrdica,
mixoma,
miocardiopata
hipertrfica. Vasculitis.
Auscultacin
cardaca, ECG,
ecocardiograma.
Holter. Ergometra.
Coronariografa.
Gammagrafa de
percusin.
Variable, depende de
la etiologa especfica.
Neuroendocrino.
Metablico.
Otros.
EPOC. Trastornos
tiroideos. Diabetes.
Trastornos renales.
Anemia. Enfermedad
Parkinson. Episodio
vasovagal.
Deshidratacin.
Signos de la
enfermedad
subyacente.
Tratamiento de la
enfermedad
subyacente. Medias de
compresin gradual.
Reponer prdidas
hidroelectrolticas.
Levantarse lentamente.
Estado psicoafectivo
(mareo psicgeno).
El mareo puede
reproducirse
mediante
hiperventilacin.
Resultados positivos
en los tests de
ansiedad y/o
depresin.
Psicoterapia.
Antidepresivos.
Ansiolticos.
Sistema vesticular.
Sistema auditivo.
Cerebelo (SNC)
(por frmacos).
Audicin. Postura.
Nmero total, dosis
Marcha.
y tiempo de
prescripcin de todos
los medicamentos.
Recordar frmacos
de dispensacin sin
receta. Confusin.
Debilidad. Ataxia.
Eliminar, sustituir o
reducir el
medicamento
responsable si es
posible.
Reducir los restantes
frmacos a la dosis
mnima.
Vrtigo posicional
benigno.
Patologa benigna
Maniobra de Epley.
Maniobra de Semont.
Ejercicios de BrandtDaroff.
Enfermedad
Menire.
Nistagmo horizontoHipoacusia
fluctuante, acfenos, rotatorio. Hipoacusia
neurosensorial.
vrtigo y sensacin
de plenitud aural. Es
bilateral en el 25% de
casos. Catstrofes
otolticas de Tumarkin
(episodios bruscos de
cadas).
Dieta hiposdica,
Diurticos (tiacidas).
Vasodilatadores.
Ciruga.
Etiologa
Sistema vestbulo-coclear
Sistema alterado
Sntomas de la
enfermedad
subyacente.
477
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Sistema vestbulo-coclear
Sistema alterado
Etiologa
Historia clnica
Exploracin
Posibles intervenciones
Neuronitis vestibular.
Probable etiologa
viral. Vrtigo de
comienzo brusco de
das de evolucin.
Cortejo vegetativo
intenso.
Ramsay-Hunt; otalgia
intensa.
En Ramsay-Hunt.
Vesculas.
Parlisis facial.
Hipoacusia.
Reposo en cama.
Sedantes vestibulares.
Antiemticos.
Analgsicos.
Antiinflamatorios
(corticoides).
Rehabilitacin
vestibular. Valciclovir.
Famciclovir.
Vrtigo
postraumtico.
Antecedente de
traumatismo.
Laberintitis.
Analgsicos.
En el caso de
Infeccin otolgica
asociada. Hipoacusia. colesteatoma; signo Antibioterapia.
Ciruga.
de la fistula (se
desencadena el
vrtigo al presionar
sobre el trago o
meter presin positiva
en conducto auditivo
externo).
Vrtigo, ataxia,
Horner ipsilateral,
hipoestesia cruzada,
hemiparesia y
piramidalismo
contralateral facial.
Nistagmo central.
Pruebas de imagen
como RMN.
Segn etiologa
especfica.
Infartos
y hemorragias
cerebelosas.
Vrtigo, vmitos,
ataxia truncal y de la
marcha.
Nistagmo central.
RMN.
Segn etiologa.
Neurinoma
del acstico.
Hipoacusia unilateral,
Episodios aislados
de vrtigo,
Inestabilidad.
Audiometra.
Potenciales
evocados. Reflejo
corneal. Pruebas
de imagen RNM.
Tratamiento quirrgico.
Epilepsia.
Se acompaan
de otros sntomas
neurolgicos.
EEG.
Anticomiciales.
Similar a la neuronitis
vestibular.
Bibliografa
1. Kao AC, Nanda A, Williams CS, Tinetti ME. Validation of
dizziness as a possible geriatric syndrome. J Am Geriatr
Soc 2001; 49 (1): 72-5.
2. Tinnetti MD, Williams MPH, Gill MP. Dizziness among
older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Intern
Med 2000; 132: 337-44.
3. Drachman DA. A 69-year-old man with chronic dizziness. JAMA 1998; 280: 2111-8.
4. Vrtigo crnico e inestabilidad postural. En: Beers MH,
Berkow R, editores. Manual Merck de Geriatra. 2. ed.
Madrid: Harcourt; 2001. p. 181-94.
5. Strupp M, Zingler VC, Arbusow V, Niklas D, Maag KP,
Dieterich M, et al. Methylprednisolone, valocyclovir or
the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med
2004; 351-4.
6. Lpez-Moya JJ, Orti-Pareja M, Jimnez-Jimnez FJ.
Mareo, vrtigos y acfenos. En WW.AA. editor. Manual
de diagnstico y teraputica neurolgicas. Barcelona:
Viguera Editores; 2002. p. 155-72.
7. Baloh RW. Vertigo. Lancet 1998; 352: 1841-6.
8. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N
Engl J Med 1998; 339: 680-5.
9. Robert W, Baloh MD. Dizziness in Older People. J Am
Geriatr Soc 1992; 40: 713-21.
10. Patrick J, Lavin M. Trastornos de los movimientos oculares: diplopa, nistagmo y otras oscilaciones oculares.
Madrid: Editorial Servier; 2005. p. 199-225.
479
C APTULO 47
Introduccin
Aproximadamente un 5% de las urgencias mdicas
consisten en valoraciones de pacientes con bajo nivel
de conciencia, por lo que es importante conocer la
fisiopatologa, la etiologa, el diagnstico y el tratamiento de las numerosas patologas que cursan con
este sntoma. Un bajo nivel de conciencia nos alerta
de un potencial dao cerebral ante el que siempre
debemos tomar una actitud rpida para intentar corregir la causa y, por lo tanto, evitar sus consecuencias.
La conciencia es el estado en el cual el individuo se
da cuenta de s mismo y del medio ambiente. La conducta consciente est formada por dos componentes
fisiolgicos: el despertar y el contenido de la conciencia. El contenido de la conciencia est representado
por las funciones mentales cognoscitivas y afectivas,
mientras que el despertar est relacionado con la apariencia de estar completamente despierto. Hay que
resaltar que el hecho de que un individuo despierte,
no garantiza la cognicin (como es el caso del estado
vegetativo persistente). Se define como estado de
alerta o adecuado nivel de conciencia aquel en el que
el individuo est completamente despierto, respondiendo a todos los estmulos de una forma adecuada
y con todas las funciones superiores conservadas (1).
La situacin de bajo nivel de conciencia es un
espectro continuo cuya mayor expresin es el coma,
pudiendo encontrar mltiples estados intermedios de
alerta (2):
Obnubilacin: Es un cuadro caracterizado por
retardo del despertar o de la atencin, pudiendo
incluir episodios de hiperexcitabilidad e irritabilidad que alternan con somnolencia. En general,
se usa el trmino para aquellos pacientes con
una reduccin leve o moderada del estado de
alerta, acompaada por un inters disminuido
del ambiente, con respuestas ms lentas a la
estimulacin y un incremento en el nmero de
horas de sueo.
Estupor: Estado de sueo profundo o de comportamiento sin respuesta, en el que el paciente
responde a estmulos dolorosos intensos y
repetidos con sonidos o palabras incoherentes,
Epidemiologa
El coma es una causa frecuente de ingreso en los
servicios de urgencias (3%). Los estudios epidemiolgicos sobre el coma se centran en su mayora en el
coma traumtico, secundario a traumatismo craneoenceflico (TCE), siendo escasos los estudios respecto al coma no traumtico (CNT).
El CNT tiene una incidencia estimada de seis casos
por 100.000 habitantes y ao en la poblacin europea. El coma traumtico es ms frecuente. Mathe et
al. (4) evaluaron los aspectos epidemiolgicos y
econmicos del TCE severo, encontrando que en
Francia se presentan 150.000 nuevos casos al ao, de
los cuales 4.000 presentan coma (2,7%). Los accidentes de trfico siguen siendo la principal causa de
TCE en este estudio, pero recalcan el incremento de
las cadas como causa de TCE en ancianos.
Hillier et al. (5), en Australia, encontraron una incidencia anual de TCE de 322 casos/100.000 habitantes, un 15% de los cuales ocurrieron en mayores de
65 aos.
Ritchie et al. (6), tambin en Australia, evaluaron la
evolucin y mortalidad en pacientes ancianos (> 65
aos) con TCE, incluyeron 191 pacientes, de los cuales 49 (25%) presentaban coma (valores < 9 en la
Escala de Coma de Glasgow). Las causas ms frecuentes de TCE en este estudio fueron las cadas y el
atropello por vehculos.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
III Ventrculo
Diencfalo
Mesencfalo
Protuberancia
Tronco
cerebral
Cerebelo
Bulbo
IV Ventrculo
estructuras adyacentes al tronco cerebral, extendindose desde la protuberancia media hasta el hipotlamo. El comportamiento consciente es el resultado de
una compleja interrelacin entre reas funcionales de
los hemisferios cerebrales y los sistemas activadores
profundos del diencfalo y el tronco cerebral (Fig. 1).
La estructura ms importante en el mantenimiento
del nivel de conciencia es el Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA). Anatmicamente la formacin reticular constituye la parte central del tronco
cerebral, extendindose desde la parte superior de la
mdula espinal hasta la porcin rostral o superior del
mesencfalo. Los axones del SRAA ascienden principalmente a travs del fascculo tegmental central. La
corteza cerebral es estimulada por el SRAA y, a su
vez, sta estimula a la formacin reticular para regular
su actividad, proporcionando un mecanismo de retroalimentacin por medio del cual el prosencfalo regula la informacin que recibe (7).
El coma es el resultado de una alteracin en el
SRAA en el tronco cerebral, en la corteza cerebral o
ambos a la vez. Todas aquellas anormalidades que
afecten los mecanismos activadores del tronco cerebral del mesencfalo y/o protuberancia, y del dienc482
Clnica
Infarto cerebral.
Coma sin signos focales ni meningismo: Resultado de procesos metablicos, anxico-isqumicos, txicos, etc. Son las causas ms frecuentes de coma.
Coma sin signos focales con meningismo: Ocasionados frecuentemente por infeccin (meningitis, meningoencefalitis) o hemorragia subaracnoidea.
Coma con signos focales con o sin meningismo: Generalmente ocasionado por patologas
ocupantes de espacio, como hemorragia intracraneal, infartos cerebrales, tumores o abscesos cerebrales.
Estas clasificaciones tienen como objetivo orientar
al clnico hacia las diferentes etiologas del coma, simplificando las posibles causas en un paciente determinado y guiando su diagnstico a travs de las pruebas
complementarias ms apropiadas a la sospecha
diagnstica y su tratamiento.
Etiologa
En la tabla 1 aparece la clasificacin topogrfica
clsica de Plum y Posner para describir las causas del
coma (1, 3).
a) Lesiones supratentoriales
Las lesiones supratentoriales generalmente producen signos de disfuncin cerebral focal antes de producir cambios importantes en el nivel de conciencia y
coma. Los signos clnicos iniciales pueden representar
alteraciones de la conducta o afectaciones somatosensoriales en el lado opuesto de la lesin. Los reflejos pupilares, los movimientos conjugados de los ojos
y las respuestas oculovestibulares (reflejos del tronco
cerebral) permanecen intactos generalmente al inicio
del coma supratentorial, a menos que se produzca
herniacin transtentorial (1, 11).
Las lesiones bilaterales del tlamo son una causa
rara de coma supratentorial. El tlamo puede verse
afectado por un ictus de la arteria basilar, por neoplasias como el linfoma primario, o encefalitis aguda. En
estos casos predomina una hipersomnia de progresin aguda (aparte de otros signos de afectacin talmica). Un resumen de las caractersticas de las lesiones supratentoriales se representa en la tabla 2.
Las lesiones supratentoriales que causan coma
generalmente consisten en masas hemisfricas que
483
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Lateral (Uncal)
Respiracin
I: Eupneico (bostezos)
T: Cheyne-Stokes
I: Eupneica
T: Hiperventilacin
Conciencia
Pupilas
I: Pequeas, reactivas
Movimientos
oculoceflicos
I: Completos y conjugados
T: Disminuidos o no presentes
Parlisis unilateral
del III Par
Respuesta
motora
I: Babinski bilateral
Rigidez inicial de
decorticacin y
descerebracin
T: Finalmente flaccidez
I: Paratona y Babinsky
contralaterales
T: Respuesta tarda de
decorticacin y
descerebracin
b) Lesiones infratentoriales
Lesionan el SRAA a nivel de tronco de forma directa (ej., infarto de tronco cerebral) o indirectamente por
compresin desde fosa posterior (3, 8). Las causas
ms frecuentes se enumeran en la tabla 1. Las lesiones de fosa posterior pueden producir coma por tres
mecanismos: 1) compresin directa de tronco cerebral, 2) herniacin hacia arriba del vermis superior del
cerebelo con compresin del mesencfalo superior y
TRATADO
de GERIATRA para residentes
rpido diagnstico y tratamiento iniciales, que disminuyan el potencial dao cerebral. El mdico que valora a un paciente en coma requiere de un enfoque
general que le permita orientarse apropiadamente
y no perder tiempo en cuestiones irrelevantes (17).
Con independencia de cul sea la causa del coma,
deberemos aplicar los siguientes principios generales
de atencin:
1. Va area: Asegurar la va area y la oxigenacin.
Si hay obstruccin de la misma se intentar su
liberacin (protusin posterior de la lengua,
cuerpos extraos, secreciones, etc.), retirar las
prtesis dentales, colocar cnula de Guedel,
asegurar adecuada ventilacin y oxigenacin
monitorizando con pulsioxmetro, valorar necesidad de intubacin endotraqueal. En caso de
necesidad de intubacin, antes de la colocacin
del tubo se deben descartar lesiones potenciales de la columna cervical, adems ventilar al
paciente con oxgeno con mscara y amb (asegurando una mxima oxigenacin sangunea
previa al procedimiento).
2. Estabilizacin hemodinmica: Valoracin de signos vitales (tensin arterial y pulso). Corregir
situaciones de shock, arritmias, reanimacin
cardiopulmonar si fuese necesario. Asegurar
una va venosa permeable. Realizacin de electrocardiograma o uso de monitor cardaco.
3. Valorar posibles traumatismos: Inmovilizacin
del cuello en caso de sospecha de traumatismo
con lesin cervical.
4. Determinacin de glucemia capilar: El cerebro
depende del aporte de glucosa para una adecuada utilizacin del oxgeno sanguneo. La
hipoglucemia puede ocasionar dao neurolgico permanente (18). Una rpida determinacin
de la glucemia capilar puede facilitar el diagnstico. En caso de no poder realizarla, no retardar
el aporte de glucosa IV en espera de resultados
de laboratorio.
5. Extraccin de sangre: Bioqumica bsica (glucosa, iones, funcin renal, enzimas hepticos), sistemtico de sangre, gasometra arterial (GA).
6. Cocktail del coma: Se denomina cocktail del
coma a la administracin de tiamina, glucosa y
naloxona en pacientes comatosos, este cocktail
puede ser tanto diagnstico como teraputico.
Una vez que el paciente est estabilizado desde
el punto de vista cardiopulmonar y se tiene un
acceso venoso, se debe administrar (1, 19):
Tiamina (50 a 100 mg IV o IM). Muchos
pacientes en coma son alcohlicos crnicos
o desnutridos, y en este tipo de pacientes,
una carga de glucosa puede precipitar una
encefalopata aguda de Wernicke. El uso rutinario de tiamina es seguro y barato.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
A la orden verbal
Para buscar signos de traumatismo o de enfermedades mdicas crnicas o agudas, as como ingestin
de txicos o sobredosificacin medicamentosa (17).
Se debe observar:
Nula
Respuesta verbal
Orientada
Confusa
Inapropiada
Ininteligible
Nula
Respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Nula
1
mximo 15 puntos
mnimo 3 puntos
para la bsqueda de anormalidades que puedan orientar en la causa y localizacin del coma.
Debemos valorar los siguientes aspectos:
a) Prpados y reflejo corneal: En la mayora de
los pacientes con estupor y coma los ojos
estn cerrados por contraccin de los
msculos orbiculares. Valorar el tono de los
prpados (abrirlos y soltarlos), la ausencia de
tono sugiere afectacin del nervio facial ipsilateral. La resistencia a la apertura ocular,
con cierre rpido de los ojos al soltar los prpados, suele ser voluntaria (falta de respuesta psicgena) o por blefaroespasmo
reflejo (tanto enfermedades estructurales
como metablicas). La ptosis uni o bilateral
puede ser resultado de lesiones hemisfricas, o del tronco cerebral (ej., sndrome de
Horner, etc.). Valorar la presencia de parpadeo (espontneo o ante estmulos); si hay
parpadeo espontneo, la SRAA de la protuberancia est intacta. Reflejo corneal: Una
respuesta corneal positiva bilateral (cierre del
prpado y desviacin del ojo hacia arriba
fenmeno de Bell) implica buena funcin
de las vas tegmentarias del tronco cerebral
desde el mesencfalo (III par) hasta la parte
inferior de la protuberancia (VII par).
b) Reflejos oculoceflicos (ojos de mueca):
Manteniendo los prpados abiertos, se rota
la cabeza del paciente de un lado al otro y
de arriba hacia abajo. Una respuesta positiva conlleva a la desviacin conjugada de los
ojos en sentido contrario a la rotacin, y
seala que las vas oculares del tronco cerebral estn intactas. Una respuesta ausente o
asimtrica implica lesin del tronco. No realizar si se sospecha lesin cervical.
c) Reflejos oculovestibulares: Se irriga con
agua helada y con la cabeza a 30 cada conducto auditivo (valorar previamente integridad del tmpano y ausencia de tapones de
cerumen). Una respuesta normal (paciente
consciente) sera la aparicin de nistagmo
de fase rpida hacia el odo no irrigado (22).
Cuando el paciente est en coma por causas metablicas, o estructurales, el componente rpido se pierde y el componente
lento lleva a los ojos tnicamente hacia el
odo irrigado (desviacin tnica de la mirada
hacia el odo irrigado). La lesin intensa del
tronco o la profunda depresin metablica
de la funcin del mismo anulan la respuesta
calrica oculovestibular. Dejar cinco minutos
entre la exploracin del reflejo en cada lado
(para que se estabilice el sistema oculovestibular). Tambin se pueden explorar los movimientos verticales del ojo irrigando ambos
489
TRATADO
de GERIATRA para residentes
riores con extensin de los inferiores. Suele representar peor pronstico que la rigidez de decorticacin, al
afectar estructuras ms caudales (dao dienceflico
bilateral profundo, asociado generalmente con dao
del tronco cerebral a nivel mesenceflico y/o protuberancial rostral).
3) Ausencia de respuesta: unilateral (lesin de
la va piramidal correspondiente) o bilateral
(lesin a nivel del tronco enceflico). Las respuestas motoras ausentes o flccidas pueden adems reflejar denervacin perifrica o
seccin medular.
Patrn respiratorio: La respiracin puede verse
afectada por las enfermedades que causan
estupor o coma; en ocasiones estos patrones
respiratorios pueden tener cierto valor localizador limitado (8).
Respiracin de Cheyne-Stokes: Respiracin
peridica en la cual se alternan fases de
hiperpnea y apnea de forma regular. Se
puede observar en lesiones dienceflicas
bilaterales difusas, generalmente asociadas a
patologa estructural.
Hiperventilacin neurgena central: Hiperpnea
profunda, sostenida y rpida que con frecuencia acompaa a lesiones del tegmento rostral
del tronco cerebral. El diagnstico requiere
que en la GAB la pO2 sea > 80 mmHg y se
acompae de alcalosis respiratoria.
Respiracin apnusica: Bradipnea con detencin inspiratoria prolongada. Tiene significado
localizador, reflejando dao al mecanismo del
control respiratorio localizado en la regin
medio-caudal de la protuberancia. Es frecuentemente visto en infartos de la protuberancia
secundarios a oclusin de la arteria basilar.
c) Diagnstico especfico
Habitualmente, tras la aplicacin de las medidas
inmediatas, la anamnesis, la exploracin fsica dirigida y
las pruebas analticas bsicas, la mayora de pacientes
pueden ser catalogados dentro de grupos de causas
probables del coma (si no se ha llegado al diagnstico
ya), lo cual nos va a dirigir hacia la realizacin de otras
pruebas complementarias (analticas, de imagen, neurofisiolgicas, o toxicolgicas) (1) que en un gran porcentaje de casos nos lleva al diagnstico etiolgico (Fig. 3):
491
TRATADO
de GERIATRA para residentes
H. Clnica
Analtica bsica
Diagnstico especfico ?
S
NO
TAC
NO
Diagnstico ?
Diagnstico ?
S
Puncin lumbar
NO
Pruebas de 2. lnea
Tratamiento especfico
d) Tratamiento especfico
Un paciente en coma generalmente debe ser tratado en una unidad de cuidados intensivos. Una vez
diagnosticada la causa, se puede orientar el tratamiento etiolgico especfico; sin embargo, hay medidas generales que benefician al anciano comatoso independientemente de la causa del coma (1, 29):
Control de situacin respiratoria y hemodinmica: aspirar secreciones, si precisa, fisioterapia
respiratoria.
Profilaxis de ulcus gstrico.
Prevencin de fecalomas.
Prevencin de lceras de decbito: cambios
posturales frecuentes y almohadillado de zonas
de presin.
Prevencin de lceras corneales con gotas de
metilcelulosa.
Sondaje uretral y nasogstrico.
Cama con protecciones laterales.
Soporte nutricional y del estado de hidratacin.
492
30). Los bioqumicos (niveles el LCR de enolasa neuronal especfica) y de imagen (espectroscopia por RM)
estn en etapa experimental, los electrofisiolgicos (EEG
Y potenciales evocados) parecen tener utilidad como
ayuda a los factores clnicos, aunque continan siendo
estos ltimos los ms utilizados a la hora de valorar el
pronstico de pacientes en coma. La edad avanzada en
principio influencia desfavorablemente la solucin del
coma postraumtico, en comparacin con individuos
ms jvenes (29).
Los diferentes estudios identifican cuatro caractersticas clnicas importantes que ayudan a determinar el pronstico de pacientes en coma mdico:
1. La etiologa: En general, las causas metablicas
tienen mejor pronstico que las anxico-isqumicas, y stas a su vez mejor que las lesiones
cerebrovasculares (31). La probabilidad de recuperacin en general es del 10%, siendo < 5% en
casos de ACV o hemorragia subaracnoidea,
cercana al 10% en las lesiones anxico-isqumicas y de hasta un 25% en las causas metablicas o infecciosas.
2. Profundidad del coma: El nivel de profundidad
del coma (medido con la GCS) tiene valor predictivo. Incluso a las seis horas de inicio del
coma es evidente que pacientes con valores
ms altos en la GCS tienen una mejor evolucin.
Por ejemplo, aquellos pacientes que no presentan respuesta motora a las seis horas tienen una
probabilidad de recuperacin del 3%, en comparacin con pacientes que presentan una respuesta flexora 15%. Asmismo, pacientes que
no presentan respuesta verbal tienen un 8% de
probabilidad de presentar una buena evolucin,
mientras que los que presentan lenguaje ininteligible tienen un 30% de probabilidades de evolucionar bien (30).
3. Duracin del coma: Cuanto ms tiempo permanece un paciente en coma, menor ser la probabilidad de recuperacin, y mayor la posibilidad
de evolucionar hacia un estado vegetativo persistente. Hacia el tercer da la probabilidad de
lograr una buena/moderada recuperacin es del
7%, hacia el da 14 es tan baja como el 2%.
4. Signos clnicos: Los signos clnicos ms importantes desde el punto de vista pronstico son
los reflejos del tronco cerebral, el reflejo corneal
y la respuesta pupilar a la luz (3, 29, 30). Por
ejemplo, aquellos pacientes que no presentan
reflejo corneal tras 24 horas presentan una probabilidad de muerte cercana al 100%. Adems,
se han identificado signos clnicos de buen
pronstico, como la presencia de nistagmo en
los reflejos oculovestibulares o la emisin de
algn tipo de lenguaje comprensible dentro de
las primeras 48 horas, que se correlacion con
Bibliografa
1. Harper AH, Martin JB. Estados confusionales y coma.
En: Fauci A, Braunwald E, Isselbacher K, Martin J, Wilson J, editores. Harrison: Principios de medicina interna. 14. ed. en espaol. New York. McGraw-Hill 1998;
145-154.
2. Bateman DE. Neurological Assessment of Coma. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71: 13-7.
3. Plum F, Posner JB. Estupor y Coma. 2. edicin en
espaol. Mxico DF: Editorial El Manual Moderno, 1982.
4. Mathe JF, Richard I, Rome J. Serious brain injury and
public health, epidemiology and financial considerations, comprehensive management and care. Ann Fr
Anesth Reanim 2005; 24: 688-94.
5. Hillier SL, Hiller JE, Metzer J. Epidemiology of traumatic brain injury in South Australia. Brain Inj 1997: 11:
649-59.
6. Ritchie PD, Cameron PA, Ugoni AM, Kaye AH. A study
of the functional outcome and mortality in elderly patients
with head injuries. J Clin Neurosc 2000; 7: 301-4.
7. Young PA, Young PH. Neuroanatoma clnica funcional. 1. edicin en espaol. Barcelona: Masson; 1998:
25-47.
8. Carpenter CC. Coma. En: Andreoli TE, Carpenter CC,
Plum F, Smith LH, editores. Cecil Compendio de Medicina Interna. 2. ed. en espaol. Mxico: Nueva Editorial
Interamericana McGraw-Hill 1991; p. 775-9.
9. Levy DE, Bates D, Caronna JJ, Cartlidge NE, KnillJones RP, et al. Prognosis in non-traumatic coma. Ann
intern Med 1981; 94: 293-301.
10. Argelles C, Len F. Coma. JANO 2002; 63: 35-38.
11. Tokuda Y, Nakazato N, Stein GH. Pupillary evaluation for
differential diagnosis of coma. Postgrad Med J 2003;
79: 49-51.
12. Malik K, Hess DC. Evaluating the comatose patient.
Postgrad Med 2002;11: 38-55.
13. Fernndez-Torre JL, Daz-Castroverde AG. Non-convulsive status epilepticus in elderly individuals: report
of four representative cases. Age Ageing 2004; 33:
78-81.
14. Booth CN, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is
This Patient Dead, Vegetative, or Severely Neurologically Impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. J Am Med Assoc 2004; 291:
870-9.
15. Giacino JT, Ashwal S, Childs N, Cranford R, Jennett B,
Katz DI, et al. The minimally conscious state. Definition
and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58: 349-353.
16. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale. Lancet 1974; 2:
8184.
17. Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P, Corbridge TC. Adult
Toxicology in Critical Care. Part I: General Approach to
the Intoxicated Patient. Chest 2003; 123: 577-592.
493
TRATADO
de GERIATRA para residentes
494
25. Linden CH, Hartigan CF. Cranial Computed Tomography Before Lumbar Puncture. Arch Intern Med 2000;
160: 2868-70.
26. Fischer J, Mathieson C. The history of the Glasgow
Coma Scale: Implications for practice. Critical Care Nurs
Quarterly 2001; 23: 52-8.
27. Impallomeni MG. Unusual presentation of myxoedema
coma in the elderly. Age and Ageing 1977; 6: 71-6.
28. Martnez Melgar JL, Alemparte Pardavila E, Rodrguez Garca JC, Souto Mata F. Coma Mixedematoso:
nos hemos olvidado de l? Emergencias 2004; 16:
95-7.
29. Asensio M, Pelez J, Yus S, Figueira JC, Lpez J, Jimnez M. Age and outcome following traumatic coma. Clin
Neurol Neurosurg 1997; 99 (suppl 1): S75.
30. Bates D. The Prognosis of Medical Coma. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2001; 71 (Suppl I): i20-i23.
31. Attia J, Cook DJ. Prognosis in anoxic and traumatic
coma. Crit Care Clin 1998; 14: 497-511.
C APTULO 48
ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR: planificacin
asistencial, tratamiento de la fase
aguda y subaguda; pronstico
a enfermedad cerebrovascular (ECV) o ictus constituye uno de los principales problemas de salud pblica en los pases industrializados, ya que representa la
segunda causa de mortalidad en todo el mundo segn
las estadsticas de la Organizacin Mundial de la
Salud. En Espaa representa la segunda causa de
mortalidad, aunque su importancia relativa vara en
funcin del sexo. En las mujeres, contina siendo la
primera causa de muerte, mientras que en los hombres ha pasado a ser la tercera, tras la cardiopata
isqumica y el cncer de pulmn. Por otro lado, la
ECV es la principal causa de incapacidad, produciendo en muchos casos, de forma brusca e inesperada,
un cambio importante en la calidad de vida de los
pacientes. El 55% de ellos sufre algn tipo de incapacidad; y del 20 al 30%, severas.
Ictus hemorrgico
Ictus isqumico
Isquemia global
Isquemia focal
Ataque isqumico
transitorio
Infarto cerebral
Aterotrombtico
cardioemblico
lacunar
indeterminado
Hemorragia
intracerebral
Parenquimatosa
Hemorragia
subaracnoidea
Ventricular
Lobular profunda
tronco cerebelosa
495
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Escalas de valoracin
1. Historia clnica:
Factores de riesgo vascular.
Enfermedades previas incapacitantes.
Comorbilidad.
2. Valoracin funcional:
Previa y actual.
Escala de NIH
Equilibrio y coordinacin.
4. Estudios generales a realizar en la urgencia:
TC craneal (se puede considerar MRI en centros cualificados).
Electrocardiograma.
Bioqumica (glucosa, electrolitos y funcin renal).
Estudio hematolgico (recuento celular, plaquetas, actividad de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial
activada).
5. Estudios a realizar en pacientes seleccionados:
Funcin heptica.
Saturacin de O2 o gasometra arterial si se sospecha hipoxia.
Puncin lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea con TC negativo).
Electroencefalograma (si se sospecha crisis convulsiva).
NIH (National Instititute of Health).
Planificacin asistencial
El ictus es una urgencia mdica que debe condicionar una actuacin precoz y rpida, incluso cuando los
sntomas sean transitorios. Se recomienda que todo
paciente con algn sntoma de alarma que haga
sospechar una ECV, acuda con urgencia a un centro
hospitalario adecuadamente dotado del personal
entrenado en el manejo de la patologa vascular cerebral y de los medios materiales necesarios para completar satisfactoriamente el proceso diagnstico y
teraputico. Los objetivos de una evaluacin urgente
son confirmar el diagnstico de ictus, excluyendo otras
lesiones, establecer la etiologa ms probable, avanzar
un pronstico y comenzar con el tratamiento ms adecuado. En la tabla 1 se resume el proceso diagnstico
a realizar de forma inmediata en los pacientes en los
que se sospecha un ictus (2).
Asimismo, se aconseja que estos pacientes sean
ingresados, ya que su hospitalizacin, sea cual sea el
496
Unidad de ictus
EET
C. tradicionales
CER
61,1%
67,9%
RRR
(95% CI)
ARR
9%
6,8%
(16 a 39)
Muerte e Institucionalizacin
37,7%
47,5%
18%
(6 a 28)
NNT
15
(12 a 41)
9,8%
11
(7 a 32)
TRATADO
de GERIATRA para residentes
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 3. Complicaciones ms
frecuentes tras el ictus
Complicaciones
Cadas
lceras por presin
Infeccin urinaria
Infeccin respiratoria
Frecuencia
11-44%
2-22%
17-23%
7-24%
Depresin
La hipertensin arterial es el principal factor etiolgico de las HIP; su adecuado control ha demostrado
reducir la recidiva en un 50% de los casos.
El uso de frmacos anticoagulantes, antiagregantes
o fribrinolticos es la causa ms frecuente de HIP asociada a los trastornos de la coagulacin. Estos pacientes deben tratarse, lo antes posible, con plasma fresco o complejo protrombnico y con vitamina K para
revertir la anticoagulacin e intentar reducir el tamao
de sangrado.
Delrium
6-36%
Hombro doloroso
4-40%
Convulsiones
3-4%
500
TVP/TEP
11-34%
4%
Complicaciones sistmicas
La incidencia depende del case mix de los pacientes y las complicaciones examinadas. En los diversos
estudios de la literatura se han reportado tasas del 40
al 96% para el total de complicaciones. La mortalidad
a partir de la primera semana de la ECV est relacionada con las complicaciones derivadas de la inmovilidad, aunque puede deberse a otros eventos cerebrovasculares o cardiacos. Las complicaciones no
slo contribuyen a la mortalidad, sino que tambin
dificultan el proceso de rehabilitacin, pudiendo contribuir al incremento de la estancia, as como al gasto
hospitalario.
La prevencin, la pronta deteccin y tratamiento
efectivo de las complicaciones se han considerado
como un factor importante en la efectividad de las UI.
Las complicaciones ms frecuentes encontradas en
los pacientes que han sufrido una ECV estn resumidas en la tabla 3. El tratamiento de muchas de estas
complicaciones no es especfica del ictus, pero puede
estar modificado por esta condicin, por lo que slo
incidiremos en el manejo que puede variar el tratamiento en esta patologa (2, 4, 7).
Infeccin urinaria. Est asociada con la incontinencia urinaria, vaciado vesical incompleto y por el uso de
catter urinario para el manejo de la incontinencia o
retencin urinaria. El uso de sondaje urinario deber
ser utilizado con precaucin (se requerir una hoja de
procedimiento de cateterizacin urinaria estandarizado y consensuado) y se utilizarn mtodos alternativos
para el manejo de la incontinencia.
Infeccin respiratoria. Es una de las causas ms frecuentes de mortalidad en las primeras semanas de la
ECV. Est asociada a la inmovilidad, escasa capacidad tusgena y disfagia. La deteccin de problemas de
deglucin y riesgo de aspiracin es un factor que
puede contribuir significativamente a la prevencin de
la neumona. Un adecuado manejo postural y una
restauracin del nivel ptimo de habilidad fsica, psicolgica, funcional y social, segn las necesidades y
deseos de los individuos y sus familias. Todos los
pacientes deberan tener acceso a una evaluacin
exhaustiva de la necesidad de realizar un programa de
rehabilitacin, y ms del 40% de los pacientes se
beneficiarn de una rehabilitacin activa (2, 4, 9).
La movilizacin precoz y la rehabilitacin inmediata,
incluso en el primer da de evolucin, aparecen como
una de las principales variables asociadas con la
mejora y el alta a domicilio en los ensayos clnicos realizados en las UI. Por ello, la rehabilitacin deber
comenzar tan pronto como la condicin del paciente
lo permita. En los pacientes con bajo nivel de conciencia o inestabilidad clnica, se extremarn las medidas posturales y se iniciar fisioterapia pasiva para
minimizar el riesgo de complicaciones secundarias a la
inmovilidad.
La intensidad y duracin de la terapia debe adecuarse a cada paciente. Se tendr en cuenta el dficit
y discapacidad producida por el ictus, comorbilidad,
estado funcional previo y curva de recuperacin. Las
reevaluciones regulares forman parte de la prctica clnica actual y son necesarias para cuantificar los progresos respecto a los objetivos marcados. La decisin
de proseguir o modificar la terapia se toma conjuntamente por el equipo multidisciplinar cuando se haya
cumplido el potencial rehabilitador de cada paciente.
Los tres primeros meses que siguen al ictus se consideran el perodo ms crtico, en el que se produce la
mayor recuperacin. Al alta hospitalaria, se deber
tener en cuenta la posibilidad de seguir un tratamiento funcional de forma externa en un servicio de rehabilitacin ambulatoria y, siempre que sea factible, ser
remitido al Hospital de Da Geritrico. No podemos
olvidar que el primer motivo de ingreso de la mayora
de los hospitales de da es la rehabilitacin del paciente con ictus.
Los ictus son la primera causa de afasia. Aproximadamente el 30% de las personas que sobreviven a una
ECV la presentan. Los pacientes con problemas del
lenguaje sern valorados por el foniatra, quien coordinar el tratamiento de logopedia. El equipo y su familia deben estar informados de las tcnicas de comunicacin especficas para dicha alteracin.
Programar un plan de alta coordinado y planificar
los cuidados continuados
Como hemos visto, la ECV puede causar una incapacidad importante de forma aguda. Por ello, el alta
hospitalaria debe ser preparada y planificada adecuadamente (9). El objetivo ser conseguir que el paciente regrese al domicilio con el mejor soporte posible. Es
fundamental, por tanto, la implicacin de los cuidadores principales en dicho objetivo. El trabajador social,
miembro del equipo multidisciplinar, debe facilitar el
501
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento recomendado
Opcin Teraputica
I. Aterotrombtico
Dipiridamol 200 mg +
AAS: 25 mg /12 h
Clopidrogrel 75 mg
AAS 50-1.300 mg
Dipiridamol 200 mg +
AAS 25 mg /12 h
Clopidrogrel 75 mg
I. cardioemblico
* Dosis de 75-150 mg/da pueden ser tan eficaces.
AAS: cido acetilsaliclico.
502
4. La endarterectoma carotdea se considera indicada en pacientes con estenosis carotdea ipsilateral del 70-99% que hayan presentado TIA
(accidente isqumico transitorio), amaurosis
fugaz o un ictus menor.
En la tabla 4 se resume el uso del tratamiento antitrombtico.
Pronstico funcional
La estimacin temprana del pronstico en una
persona que ha sufrido un ictus es esencial para
comunicarnos con el paciente y sus familiares, para
identificar unos objetivos realistas de rehabilitacin y
para planificar los cuidados continuados del enfermo.
Numerosas variables clnicas, derivadas de las tcnicas de imagen, funcionales y asistenciales, se han
mostrado predictivas de resultado. De este modo, se
intenta estimar el pronstico lo ms precozmente
posible, generalmente para explicar mortalidad, discapacidad e institucionalizacin.
Se han estudiado muchos factores pronsticos de
recuperacin funcional tras un ictus (tabla 5). La severidad con la que se manifiesta clnicamente el ictus es
el principal factor predictivo de funcin. La aproxima-
503
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Puntos
0,4
0,8
1,2
1,6
Ligera dificultad
0,4
0,8
Incapaz
1,2
Equilibrio:
Anda 10 pasos sin ayuda
Mantiene bipedestacin
0,4
Mantiene sedestacin
0,8
No equilibrio en sedestacin
1,2
8-9 aciertos
0,4
5-7 aciertos
0,8
0-4 aciertos
1,2
Clasificacin pronstica:
Buen pronstico: > 3 puntos.
Moderado pronstico: 3-5 puntos.
* Grado de fuerza (Medical Research Council).
pacientes en tres grupos bien diferenciados a la semana del ictus: ECV leve con una ligera dependencia en
el ndice de Barthel, ECV moderada con dependencia
severa y ECV severa con dependencia total. A diferencia de las escalas de afectacin neurolgica, son
ms sencillas y no hace falta un adiestramiento especial para su utilizacin (12) (anexo I).
Bibliografa
1. Feigin VL, Lawes CMM, Bennet DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: A review of population based studies of
incidence, prevalence, and case-facility in the late 20th
century. Lancet Neurol 2003; 2: 43-53.
2. Adams HP, Adams RJ, Brott T, Del Zoppo G, Furlan A,
Golstein LB, Grubb L, Higashida R, Kidwell C, Kwiatkowski, Marler JR, Hademenos GJ. Guidelines for the
Early Management of Patients With Ischemic Stroke. A
Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Asssociation. Stroke 2003; 34: 1056-83.
3. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpa504
4.
5.
6.
7.
8.
mento pronstico de la Enfermedad Cerebrovascular aguda. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999; 34: 135-40.
Web recomendadas
1. www.strokeaha.org
2. www.stroke-site.org
3. www.eusi-stroke.org
Lectura recomendada
Dez Tejedor E. Ictus Una Cadena Asistencial. Madrid. Ediciones Mayo; 2004.
Tratamiento Actual del Ictus Isqumico en Pacientes de
Edad Avanzada. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (S4):
1-34.
Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient
(stoke unit) care for stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software.
505
C APTULO 49
ENFERMEDAD
DE PARKINSON
Introduccin
En 1817, James Parkinson describi esta entidad,
hoy en da considerada la segunda enfermedad neurodegenerativa ms prevalente, despus de la enfermedad de Alzheimer (1). La edad es el factor de riesgo
ms importante para el desarrollo de la enfermedad de
Parkinson (EP), que representa el parkinsonismo
idioptico ms frecuente, por lo que, teniendo en
cuenta el envejecimiento progresivo de la poblacin,
su prevalencia continuar aumentando en los prximos aos (1, 2, 3, 4). La EP aumenta la mortalidad de
dos a cinco veces y conlleva un deterioro de la calidad
de vida de los pacientes que la padecen, adems de
suponer un importante coste socioeconmico (4).
Se produce como consecuencia de la prdida de
neuronas dopaminrgicas de la pars compacta de la
sustancia negra (SN), lo que conlleva a un dficit de
dopamina (DA) y la consiguiente aparicin de los signos cardinales de la enfermedad; es decir, el temblor
de reposo, la bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural. El diagnstico es eminentemente clnico y el principal tratamiento son los frmacos dopaminrgicos, la
rehabilitacin y el tratamiento quirrgico.
Epidemiologa
La prevalencia de la EP en pases industrializados
se estima del 0,3% de la poblacin general y del 3%
al 10% de los mayores de 65 y 80 aos, respectivamente. La incidencia anual se estima alrededor de
13 casos/100.000 habitantes. La edad de inicio de los
sntomas suele ser entre los 40 y 70 aos. Puede afectar a personas de todos los orgenes tnicos y los varones son ligeramente ms propensos (1,5 veces) (4).
Anatoma patolgica
Consiste en la existencia de cambios degenerativos
en las neuronas de la pars compacta de la SN, asociada a una gliosis reactiva moderada y a una disminucin de neuronas del locus ceruleus y del ncleo
dorsal del vago, con afectacin variable del ncleo
basal de Meynert y de otros ncleos subcorticales.
Neuroqumica
La alteracin ms notable es la marcada deplecin
de DA en el neoestriado (ms de un 80% de su contenido normal) consecuencia directa de la degeneracin y prdida neuronal en la SN (ms del 50%)
momento en el cual el sndrome rigidoacintico se
hace manifiesto.
Otros sistemas neuronales no dopaminrgicos
estn tambin afectados y, probablemente, sean responsables de los trastornos de la marcha, demencia y
otros sntomas doparresistentes.
Etiologa
La EP se considera el producto de la conjuncin de
mltiples factores que actan a la vez, como el envejecimiento, la vulnerabilidad gentica y las exposiciones ambientales.
Papel del envejecimiento
Anatomopatolgicamente, el envejecimiento se
asocia a una disminucin de las neuronas pigmentadas de la SN, un aumento de la deteccin de CL
(hasta en un 16% de las necropsias de ancianos
507
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Patogenia. Mecanismos
de neurodegeneracin
La neurodegeneracin podra estar relacionada con
distintos mecanismos, actualmente desconocidos,
entre los que cabe destacar la disfuncin mitocondrial,
el estrs oxidativo, excitotoxicidad, apoptosis, la inflamacin y el mal funcionamiento del sistema ubiquitinaproteasoma como va final comn de este proceso (5).
Clnica
El comienzo de las manifestaciones clnicas de predominio inicialmente y siempre asimtrico suele ser
insidioso. El perodo de latencia preclnico se ha estimado en cinco a 10 aos, aunque puede ser variable
en funcin de la etiologa (2). La lesin degenerativa de
mltiples sistemas neuronales da lugar a complejas
alteraciones bioqumicas y fisiopatolgicas que pueden explicar la heterogeneidad clnica de la EP.
508
Sialorrea.
Lentitud al iniciar el movimiento a la orden.
Disminucin de los movimientos espontneos
(gestos, ajuste).
Decremento de la amplitud con movimientos
repetitivos.
Micrografa.
Dificultad para levantarse de una silla o girar en
la cama.
Lentitud en las actividades de la vida diaria.
Pasos lentos y cortos durante la marcha.
Ausencia de braceo durante la marcha.
Congelacin durante el movimiento voluntario.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
510
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la EP se realizar con
las siguientes entidades clnicas (tabla 3):
Enfermedad de Steel-Richardson-Olszewski
o parlisis supranuclear progresiva (PSP)
Es el parkinsonismo plus ms frecuente. En esta
enfermedad predomina la alteracin oculomotora, las
dificultades del habla y de la deglucin, la prdida de
equilibrio con cadas y la demencia frontal. Los pacientes presentan un inicio simtrico del parkinsonismo,
inestabilidad postural temprana, rigidez axial grave,
ausencia de temblor y una mala respuesta a LD. La
parlisis de la mirada supranuclear, especialmente de
la mirada hacia abajo, es la caracterstica definitoria. El
blefaroespasmo y la apraxia de apertura ocular son
tambin manifestaciones caractersticas.
Degeneracin corticobasal
Se manifiesta por un parkinsonismo asimtrico pronunciado y signos corticales. Puede haber una distona
asimtrica, apraxia de extremidades y signos de tractos corticoespinales, adems de anomalas palpebrales y oculomotoras tempranas. Respoden mal a LD.
Temblor esencial
Es un temblor de accin, aunque en los casos graves tambin se presenta en reposo, suele ser bilateral
desde el comienzo, es ms rpido (8 Hz) y con frecuencia existen antecedentes familiares. La presencia
de rigidez y bradicinesia y la respuesta al tratamiento
dopaminrgico ayudan a diferenciar la EP del temblor
esencial. Algunos individuos con temblor esencial
pueden desarrollar una EP, y ciertos pacientes con EP
presentan temblor postural y de reposo.
511
TRATADO
de GERIATRA para residentes
TH
DD
Tyr ? L Dopa
? COMT
COMT
DA
? MAO
3-metoxitiramina
? MAO
COMT
El objetivo consistira en el enlentecimiento o detencin de la prdida neuronal en la SN. En este apartado se incluyen dos tipos de frmacos:
Tratamiento
1. Tratamiento no farmacolgico
La fisioterapia basada en ejercicios de estiramiento,
fortalecimiento de los msculos extensores y la rehabilitacin de la marcha, as como tambin las tcnicas de
relajacin de la musculatura son terapias tiles que
512
3-0- Metildopa
a) Neuroprotector
Levodopa (LD)
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Los trastornos del sueo: la somnolencia diurna y las crisis de sueo se han relacionado con
los AD, por lo que puede ser necesaria su eliminacin o el empleo de algn estimulante. Los
despertares nocturnos y las piernas inquietas
pueden aliviarse con la toma de una dosis de
LD de accin prolongada al acostarse o con la
adicin de entacapone. Clonazepam a dosis
bajas es muy efectivo en el tratamiento del trastorno de comportamiento de sueo REM.
La psicosis: todos los frmacos antiparkinsonianos
pueden inducir trastornos psiquitricos. Se piensa
que en su fisiopatologa est implicada la accin de
los frmacos dopaminrgicos sobre los receptores
de la va mesolmbica y mesocortical (5).
Desde el punto de vista clnico parece existir un
espectro que va desde las alteraciones del sueo con
mioclonas nocturnas hasta la psicosis franca pasando por distintas fases (sueos vvidos, pesadillas, alucinaciones). El objetivo final es mantener el equilibrio
entre el estado motor y el estado mental del paciente.
Las alucinaciones son ms frecuentes con el uso de
AD que con LD. El primer paso es suspender los anticolinrgicos o los AD y utilizar la dosis ms baja posible de LD. Sin embargo, a veces, es necesaria la adicin de un neurolptico atpico. En este sentido, uno
de los ms utilizados, por su indudable utilidad y
ausencia de efectos extrapiramidales, ha sido la clozapina, aunque se ha restringido su uso por la posibilidad de producir leucopenia, por lo que en la actualidad se tiende a utilizar la quetiapina.
Segn los resultados de varios estudios la demencia y la psicosis en la EP pueden tratarse con inhibidores de la colinesterasa central, obtenindose una
mejora moderada pero significativa (11). No hay datos
que demuestren la superioridad de ningn inhibidor de
la colinesterasa. El tratamiento farmacolgico de la EP
se representa a continuacin (tabla 6).
3. Tratamiento quirrgico
Es una opcin cuando el tratamiento mdico es
ineficaz para aliviar las fluctuaciones motoras o las
discinesias refractarias en pacientes sin alteraciones
cognitivas ni generales que contraindiquen la
Nombre comercial
t 1/2(h)
Di/ / Dm
Indicaciones
Selegilina.
Plurimen 5 mg.
1. PD de inicio.
2. Como coadyuvante
de LD en el manejo
fluctuaciones motoras.
LD
Carbidopa o
*benserazida/
levodopa (mg).
1-1,5
4
4-6
Agonistas
dopaminrgicos
Ergticos.
Bromocriptina
12-15
(Parlodel 2,5 y 5 mg).
Pergolide
(Pharken 0,05, 0,25 y 1 mg). 15-27
Apomorfina
(Britaject Pen 10 mg/vial).
0,5
1. Como monoterapia
en estadios iniciales
sintomticos jvenes, para
prevenir el desarrollo de
complicaciones motoras (5, 6).
0,75-5 mg/8 h//30-40 mg/d. 2. Como coadyuvante de la
LD en EP avanzada cuando
aparecen fluctuaciones (5).
0,05 mg/24h//3-5 mg/d.
Administracin sc como
rescate en perodos off o
de acinesia severos de EP
avanzada (1-3 mg).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Nombre comercial
t 1/2(h)
Di/ / Dm
Indicaciones
No ergticos.
6-8
Pramipexole (Mirapexin
0,18 y 0,70 mg).
Cabergolina
(Sogilen 1 y 2 mg).
1. Como monoterapia en
estadios iniciales
sintomticos (jvenes).
2. Como coadyuvante de la
LD en EP avanzada cuando
aparecen fluctuaciones.
64
ICOMT.
Entacapone
(Contam 200 mg).
Como coadyuvante de la LD
cuando aparecen
fluctuaciones motoras de
final de dosis.
ICOMT +
LD/carbidopa.
Stalevo LD/carbidopa/
entacapone (mg):
50/12,5/200
100/25/200
150/37,5/200.
2,5
50/12,5/200 cada 8 h.
En EP de novo.
Como tratamiento de la EP
fluctuante.
T 1/2: vida media. Di: dosis inicial. Dm: dosis de mantenimiento. R retard. sc: subcutnea.
VIM: ncleo ventral intermedio. GMP: globo plido medial. NST: ncleo subtalmico. LD: levodopa.
EP: Enfermedad de Parkinson.
Asociar a LD un AD.
Sustituir LD estndar por LD retard.
Aadir selegilina (no en ancianos).
Aadir ICOMT.
Aadir amantadina (no en ancianos).
Valorar apomorfina en los momentos de bloqueo.
Bibliografa
1. Clarke C. Neuroprotection and pharmacoterapy for
motor symptoms in Parkinsons disease. Lancet Neurol
2004; 3: 466-74.
2. Schapira AHV. Avances en la enfermedad de Parkinson.
Neuroproteccin en la EP: Papel de los agonistas dopaminrgicos? Neurology 2003; 61 (6 Suppl 3): S34-S42.
3. Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinsons Disease
(2001): Treatments guidelines. Neurology 2001; 56
(Suppl 5): 1-88.
4. Lang AE, Lozano AM. Parkinsons disease. First of two
parts. N Engl J Med 1998; 339 (15): 1044-53.
5. Lang AE, Lozano AM. Parkinsons disease. Second of
two parts. N Engl J Med 1998; 339 (16): 1130-43.
6. Hughes AJ, Daniel S, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of Parkinsons disease: a clinicopathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1992; 55: 181-94.
7. Lang AE, Obeso JA. Clallenges in Parkinsons disease:
restoration of the nigrostriatal dopamine system is not
enough. Lancet Neurol 2004; 3: 309-16.
8. Rascol O. Parkinsonism and related disorders 2002; 9:
61-7.
9. Katzenschlager R, Lees AJ. Treatment of Parkinsons
disease: levodopa as the first choice. J Neurol 2002;
249 (Suppl 2): 1204-4.
10. Samii A, Nutt JG, Ransom BR. Revisin: enfermedad de
Parkinson. Lancet 2004; 10: 53-64.
11. Emre M, Aarsland D, Albanese A, Byrne EJ, Deuschl G,
De Deyn PP, et al. Rivastigmina en la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson. N Engl J Med 2004;
351 (24): 2509-18.
517
C APTULO 50
EPILEPSIA
Introduccin. Epidemiologa
La epilepsia afecta a un 0,5-1% de la poblacin
general, con dos picos, uno en la infancia y otro en la
vejez. As, la incidencia de la epilepsia en el anciano es
elevada, entendindose como tal la que se inicia en
personas mayores de 60-65 aos, excluyndose las
que comienzan en edades ms tempranas y permanecen en este grupo etario. Adems, presenta peculiaridades clnicas, etiolgicas, diagnsticas y teraputicas que pueden hacer complejo su manejo.
Probablemente, la epilepsia en personas de edad
avanzada se infradiagnostica o es confundida con
otros procesos, pero, an as, su incidencia y prevalencia son mayores que en otros grupos de edad,
incluso tienden a aumentar segn avanza la edad, con
un pico mximo a los 80 aos. El 25% de nuevos
casos de epilepsia se diagnostican en el anciano, siendo ms frecuente en el sexo masculino. Las cifras de
incidencia (nmero de casos nuevos por ao) oscilan
entre 127-134/100.000 en mayores de 60 aos, en
mayores de 80 aos es de 140 por 100.000. La prevalencia (casos de enfermedad activa) en mayores de
75 aos es de 1,5% (1, 2, 3).
La epilepsia es el tercer sndrome neurolgico en
frecuencia en personas mayores de 60 aos, tras la
enfermedad cerebrovascular y las demencias, que,
como se expondr ms tarde, son a su vez causas
importantes de crisis epilpticas. La presencia elevada
de patologa estructural del sistema nervioso central
(accidentes cerebrovasculares o ACV, demencias,
tumores cerebrales...) y la frecuencia de infecciones y
trastornos txico-metablicos quizs explique la frecuencia de la epilepsia en ancianos.
La elevada frecuencia debe hacernos prestar especial atencin a su correcto diagnstico, no siempre
fcil, con un amplio abanico de patologas con las que
hacer diagnstico diferencial, y a su correcto tratamiento, no olvidando la polifarmacia y pluripatologa
del anciano, la frecuencia de efectos adversos o
secundarios, y las distintas farmacodinamia y farmacocintica de este grupo etario. A ello ayudan los
importantes avances de los ltimos aos en distintas
reas de la epilepsia; se conocen mejor los mecanis-
Conceptos
Crisis epilptica. Manifestacin clnica, ya sea
motora, sensitiva, sensorial, psquica u otras,
secundaria a una descarga anormal, sincronizada y excesiva de neuronas corticales; suele tratarse de episodios bruscos, breves, paroxsticos y autolimitados.
Epilepsia. Trastorno del sistema nervioso central
(SNC) caracterizado por la repeticin de dos o
ms crisis epilpticas en ausencia de una causa
inmediata aguda identificable que la provoque.
As, una nica crisis o crisis epilpticas recurrentes secundarias a factores corregibles o evitables no permiten, sin ms, el diagnstico de
epilepsia.
Sndrome epilptico. Conjunto de signos y sntomas que definen un tipo determinado de epilepsia. Conjunto de entidades que agrupan a
pacientes con caractersticas clnicas, electroencefalogrficas, etiolgicas, fisiopatolgicas y
pronsticas comunes.
Status epilptico. Aquella crisis comicial cuya
duracin excede los 30 minutos o bien, varias
crisis encadenadas sin recuperacin del nivel
de conciencia entre ellas. Puede ser convulsivo
o no convulsivo (suelen presentarse como alteracin del comportamiento o del nivel de conciencia), parcial o generalizado.
Recientemente se han introducido dos nuevos conceptos: 1) Enfermedad epilptica. Afeccin con etiologa nica y precisa. 2) Encefalopata epilptica. Enfermedad en que se sospecha que las progresivas
descargas o anormalidades epileptgenas contribuyen
a un progresivo deterioro de la funcin cerebral, acompandose de defectos motores y mentales graves.
519
TRATADO
de GERIATRA para residentes
1. Crisis parciales simples (CPS). Cursan sin alteracin del nivel de conciencia. Pueden ser
motoras, sensitivas-sensoriales (parestesias,
alteraciones visuales, del olfato o audicin o del
equilibrio...), autonmicas (enrojecimiento facial,
sudoracin, piloereccin) o psquicas (epigastralgia, miedo, sensacin de despersonalizacin). Los sntomas a menudo indican la localizacin del rea cortical donde se origina la
descarga. Las ms frecuentes son las crisis
parciales motoras; en ellas, los movimientos
anormales pueden empezar en una regin
determinada, y progresar hasta afectar a gran
parte de la extremidad. Cuando los sntomas
tpicos de una crisis parcial simple preceden a
una crisis parcial compleja o una secundariamente generalizada, stos actan de aviso y se
denominan aura.
2. Crisis parciales complejas (CPC). Cursan con
alteracin del nivel de conciencia. Pueden presentarse como alteracin aislada o inicial del
nivel de conciencia o comenzar como una crisis
parcial simple que en su curso presenta una
disminucin del nivel de alerta; son frecuentes
los automatismos o actos estereotipados involuntarios (chupeteo, movimientos de masticacin o deglucin, frotamiento de manos o actos
ms elaborados), y suele existir recuperacin
gradual, con cuadro confusional postcrtico. De
forma prctica, al alterarse el nivel de alerta, el
1. Ausencias tpicas. Breves y repentinos episodios de prdida de conciencia, con recuperacin sin periodo post-crtico, tpicos de la infancia y adolescencia.
2. Ausencias atpicas. Se diferencian de las tpicas
por menor trastorno de nivel de conciencia, signos motores ms evidentes y comienzo y final
menos bruscos.
3. Crisis mioclnicas (CM). Sacudidas musculares
bruscas, breves y recurrentes; nicas en las
que puede no existir prdida de conocimiento.
4. Crisis clnicas. Movimientos clnicos de las
cuatro extremidades, frecuentemente asimtricos e irregulares.
5. Crisis tnicas. Contraccin de breve duracin,
tpica de miembros superiores.
6. Crisis tnico-clnicas (CGTC). Comienza con
prdida de conciencia brusca, a continuacin
ocurre la fase de contraccin tnica de msculos de todo el cuerpo, de segundos de duracin, y posteriormente la fase clnica o de movimientos convulsivos, de predominio proximal,
finalizando con un perodo postcrtico con cuadro confusional, de duracin variable, flaccidez
muscular y en ocasiones relajacin esfinteriana.
Frecuentemente son secundarias a trastornos
metablicos.
7. Crisis atnicas. Prdida brusca de tono muscular postural con cada, fundamentalmente en
nios.
520
Ausencia juvenil.
Ausencia infantil.
Crisis tnicas.
Crisis mioclnicas.
2.3. Sintomticos:
Etiologa no especificada.
521
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Etiologa
Las crisis epilpticas son consecuencia de un desequilibrio entre los procesos de excitacin e inhibicin neuronal del SNC (exceso de excitacin o un
defecto de inhibicin), que tiene como consecuencia
una descarga neuronal anmala, siendo muchos los
factores que pueden alterar dicho equilibrio. Es
importante recordar, por un lado, que el cerebro normal, bajo determinadas circunstancias, puede sufrir
523
TRATADO
de GERIATRA para residentes
f) Txicos. Frmacos. Intoxicacin o deprivacin de alcohol, privacin de otras sustancias depresoras del SNC como
benzodiacepinas o barbitricos, tratamiento con determinados psicotropos, antibiticos, opiceos,
inmunosupresores, antineoplsicos, antiarrtmicos, anestsicos, contrastes radiolgicos... (2, 6). Son factores de
riesgo la polifarmacia y sus interacciones farmacolgicas, dosis altas, va parenteral y la mayor sensibilidad
farmacocintica y farmacodinmica del anciano.
g) Enfermedades sistmicas-alteraciones metablicas. En su mayora, son causas de crisis controlables y
reversibles. Entre ellas encontramos: patologa tiroidea, heptica, renal, inica (hipocalcemia; hipo o hipernatremia;
hipomagnesemia), diabetes mellitus descompensada tanto hipoglucemia como cetoacidosis o descompesacin
hiperosmolar, hipoxemia...
Diagnstico
El diagnstico de la epilepsia en el anciano suele ser
complejo, debido a las peculiaridades clnicas que
presenta, al amplio abanico de patologas con las que
se debe hacer diagnstico diferencial y a la menor
sensibilidad de algunas pruebas diagnsticas (5, 8). El
diagnstico es bsicamente clnico, al igual que en
otros grupos de edad, ya que la exploracin y las
pruebas complementarias pueden ser normales.
c) Pruebas complementarias
Analtica. Debe solicitarse hemograma y bioqumica sangunea completa, incluyendo glucemia,
iones, calcio, magnesio y funcin heptica, renal
y tiroidea; tambin anlisis de txicos en sangre
y orina si se sospecha su consumo o niveles
plasmticos de antiepilpticos en aquellos con
dicho tratamiento previo (niveles bajos pueden
indicar mal cumplimiento, dosis insuficiente o
interacciones farmacolgicas. Raramente, niveles txicos de fenitona o carbamazepina pueden provocar crisis.)
Puncin lumbar. No forma parte habitual del
estudio de las crisis, salvo en urgencias, ya que
se debe realizar en caso de sospecha de infeccin de SNC, vasculitis o hemorragia subaracnoidea y en pacientes VIH (virus inmunodeficiencia humana); tambin se aconseja en status
epilpticos sin causa clara.
Tcnicas de imagen. Estn indicadas en todo
paciente adulto con primera crisis comicial. La
RMN es la tcnica de eleccin en esta patologa (7), ya que se ha demostrado que es superior a TC (TAC craneal) en la deteccin de
lesiones cerebrales asociadas a epilepsia (malformaciones vasculares, esclerosis del hipocampo, gliosis, tumores), aunque la TC es una alternativa til en casos urgentes en que no es
posible le realizacin de una RMN para poder
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse con todos
aquellos procesos mrbidos y transitorios que cursan
con alteracin del nivel de conciencia en cualquier
grado o sntomas episdicos motores, sensitivos, sensoriales o psquicos (2, 7, 10).
a) Sncope. Tanto de origen cardiaco (valvulopatas, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca,
miocardiopatas, cardiopata isqumica, hipertensin pulmonar-tromboembolismo pulmonar)
como no cardiaco (vasovagal, frmacos, ortostatismo, Valsalva, etc). Es la causa ms frecuente de prdida de conciencia en el anciano. Las
caractersticas que han precipitado o precedido
al cuadro son importantes; los sncopes pueden
asociarse o precederse de sntomas vegetativos
y aparecer tras adopcin de posicin de supino
desde decbito o tras crisis de ansiedad o dolor
agudo, y la prdida de conocimiento o confusin posterior suelen ser ms breves, con recuperacin ms rpida. En los sncopes del anciano pueden existir automatismos y movimientos
convulsivos, pero se diferencian en que suelen
ser posteriores a la prdida de conciencia (sncopes convulsivos por bajo gasto cerebral).
b) Accidente isqumico transitorio. Patologa
carotdea y vertebrobasilar. Los AIT tienen una
duracin habitualmente ms larga y suelen presentarse como sntomas negativos (paresias,
hipoestesia...), a diferencia de las crisis con sntomas positivos (clonismos, parestesias...).
c) Amnnesia global transitoria. Presentan como
rasgos caractersticos el inicio brusco, con alteracin de la memoria antergrada, preservacin
de la memoria inmediata, conservacin de la
conciencia y desorientacin temporo-espacial.
d) Trastornos del movimiento. Discinesias paroxsticas, espasmos hemifaciales, tics, mioclonas
no epilpticas, coreoatetosis. Suelen ser ms
prolongados.
e) Migraa con aura.
f) Trastornos del sueo. Incluye el trastorno del
comportamiento del sueo REM, los movimientos peridicos de miembros inferiores, narcolepsia/catapleja y pseudo-RBD en pacientes con
Sndrome de apnea del sueo-SAOS (movimientos anormales nocturnos secundarios a
hipoxia cerebral transitoria durante apneas prolongadas). En estos casos, la tcnica diagnstica de eleccin es la polisomnografa nocturna
con montaje mixto de vdeo-EEG, ya que nos
permite determinar si los trastornos en el com525
TRATADO
de GERIATRA para residentes
526
528
Indicacin
Levetiracetam
Keppra comp.
Metabolismo heptico
y renal. Escasa unin
protenas.
Metabolismo heptico
(90%). 50% unin a
protenas.
Inicio 25 mg/da,
aumento aprox
50 mg semana
hasta 150 mg/da,
1-2 tomas/da.
Lamotrigina
No unin a protenas.
Eliminacin renal
(100%).
Farmacocintica lineal.
Corta vida media.
Disminucin
aclaracin. Inductor
enzimtico heptico.
Inicio 3 mg/kg/da,
aprox.100 mg/da;
aumento semanal
aprox. 2 mg/kg/da,
hasta 600 mg/da.
3-4 tomas/da.
Gabapentina
Farmacocintica
exponencial.
Metabolismo saturable.
Alta unin a protenas.
Inductor enzimtico
heptico.
Depakine
CP, CGTC,
comp.,
CM,
solucin, amp. ausencias.
iv, crono.
Farmacodinamia,
farmacocintica
Dosificacin
en ancianos
c. Valproico
Fenitona
Preparado
comercial
No interacciones, salvo
con otros FAES, como
valproico; raros efectos
secundarios.
Menos efectos
secundarios que
carbamazepina.
Precaucin en
hepatopata.
Ajuste en I. renal.
Ajuste en I. renal.
Hiponatremia,
similares a
carbamazepina.
Trast. conductualcognitivo,
somnolencia.
Efectos secundarios
escasos. No interacciones.
til en hepatopata.
Rash cutneo.
Insomnio. Reaccin
hipersensibilidad.
Stevens-Jonhson.
Control analtico
hemograma y heptico.
Monitorizacin til. til en
nefropata. Aumento
fraccin libre en
hipoalbuminemia.
Control hemograma e
iones y ECG. Interacciones
frmacos y alimentos.
Efectos secundarios dosisdependiente.
Monitorizacin til.
Desaconsejada si
Rash, diplopa,
ataxia, hiponatremia, trastorno ritmo
cardiaco y porfiria.
neutropenia,
anticolinrgico,
osteoporosis, dficit
flico, trast. cognitiv.
Desaconsejado en
hepatopatas,
parkinsonismos y
temblor esencial.
Desaconsejada en
arritmias y
cardiopata.
Relacin niveles y
signos clnicos.
Nistagmo, ataxia,
diplopia, discinesias,
nuseas,
osteoporosis.
Trastorno cognitivo.
Temblor,
trombocitopenia,
molestias digestivas,
fallo heptico.
Peculiaridades
en el anciano
Contraindicaciones.
Precauciones
Efectos
secundarios
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Mltiples interacciones.
No interacciones
importantes.
Desaconsejado en
I. renal.
Ajuste en I. renal.
Trast. cognitivo,
sedacin.
Trast. cognitivo,
somnolencia.
Inicio 100-150 mg/
CP, como
coadyuvante. da y aumento
lento.
Lyrica caps.
Pregabalina
Eliminacin renal.
No unin a protenas.
til en nefropata.
Precaucin en
hepatopata.
Vo. 3 veces/da.
CP, como
coadyuvante.
Gabitril comp.
Tiagabina
No interacciones
importantes.
Ajuste en I. renal.
Vo. Inicio 25 mg/da Inhibidor enzimtico.
y aumento lento.
Escasa unin
protenas.
Eliminacin renal.
CP, CG.
Topamax
comp., caps.
Nefrolitiasis,
glaucoma, trast.
cognitivo,
somnolencia.
Peculiaridades
en el anciano
Topiramato
Tabla 5 (continuacin)
Farmacodinamia,
farmacocintica
Dosificacin
en ancianos
Indicacion
Preparado
comercial
Efectos
secundarios
Contraindicaciones.
Precauciones
Bibliografa
1. Forsgren L, Beghi E, Oun A, Sillanpaa M. The epidemiology of epilepsy in Europe - a systematic review. Eur
J Neurol 2005; 12 (4): 245-53.
2. Stephen LJ, Brodie MJ. Epilepsy en elderly people. Lancet 2000, 22, vol. 355 (9213): 1441-6.
3. De la Court A, Breteler MMB, Meinardi H, Hauser WA,
Hofman A. Prevalence of epilepsy in the elderly: the Rotterdam study. Epilepsia 1996; 37: 141-7.
4. Engel J Jr. ILAE Commission report. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and
with epilepsy. Epilepsia 2001; 42 (6): 796-803.
5. Commission on Classification and Terminology of the
International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes.
Epilepsia 1989; 30: 389-99.
6. Rowan J, Kent G, Bimbaum A. Geriatrics 2005; 656-60.
7. Mndez M, Lim G. Seizures in elderly patients with
dementia: epidemiology and management. Drugs Aging
2003; 20 (11): 791-803.
8. Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, Pryor F, Boardman
KD, Uthman BM, et al. New onset geriatric epilepsy: a
randomized study of gabapentin, lamotrigine, and carbamazepine. Neurology 2005; 64 (11): 1868-73.
9. Sirven JL, Wingerchuk DM, Drazkowski JF, Lyons MK,
Zimmerman RS. Seizure prophylaxis in patients with
brain tumors: a meta-analysis. Mayo Clin Proc 2004; 79
(12): 1489-94.
529
TRATADO
de GERIATRA para residentes
10. Sirven JL. Epilepsy in older adults: causes, consequences and treatment. J Am Geriatr Soc 1998; 46 (10):
1291-301.
11. Krmer G. Epilepsy in the elderly: some clinical and
pharmacotherapeutic aspects. Epilepsia 2001; 42
(Suppl 3): 55-9.
12. Marson A, Jacoby A, Johnson A, Kim L, Gamble C,
Chadwick D. Immediate versus deferred antiepileptic
drug treatment for early epilepsy and single seizures: a
randomised controlled trial. Lancet 2005; 365 (9476):
2007-13.
13. Harms SL, Eberly LE, Garrard JM, Hardie NA, Bland
PC, Leppik IE. Prevalence of appropriate and problematic antiepileptic combination therapy in older people
in the nursing home. Division of Health Services Research and Policy, School of Public Health, University of
Minnesota, Minneapolis, Minnesota 55455, USA. J Am
Geriatr Soc 2005; 53 (6): 1023-8.
14. French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T, Harden CL, et al. Efficacy and tolerability of the
new antiepileptic drugs I: treatment of new onset epilepsy: report of the Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and
530
Lectura recomendada
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia
1989; 30: 389-99.
Engel J Jr. ILAE Commission report. A proposed diagnostic
scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy.
Epilepsia 2001; 42 (6): 796-803.
Engel, J. Jr., Pedley, TA. Epilepsy: A comprehensive Textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997.
Jimnez Hernndez, MD. Contina neurological: Epilepsia.
Madrid: Ars Mdica; 2004.
C APTULO 51
PATOLOGA BUCAL
Cambios en la boca
La integridad del cuerpo humano es la base para
que pueda existir una adecuada funcionalidad del
rgano y sistema correspondiente; la boca no es la
excepcin. El contar con las piezas dentales en buena
condicin es importante no slo para la masticacin y
nutricin, sino que juegan un papel relevante en la
esttica de la persona, as como en el mecanismo de
lenguaje y la calidad de vida. Entre los mayores se calcula que hay 40% de edntulos, cifra afortunadamente cada da menor gracias a la prevencin.
La odontogeriatra no slo pretende mantener la integridad a travs de los tratamientos de reemplazo o
sostn, sino que la meta es la prevencin mediante el
cuidado y limpieza de toda la cavidad bucal y en especial de las piezas dentales, ya que as se mantiene un
equilibrio de los factores biolgicos, psicolgicos, sociales, econmicos y culturales que dan la posibilidad de
conservar su funcin integral de manera adecuada.
El mdico debe examinar la boca del anciano cada
vez que lo explora, retirando las prtesis dentales
movibles. Adems, todos los ancianos deben acudir al
dentista cada seis meses.
Pulpa
Es la zona ms interna del diente, est formada por
un tejido blando conjuntivo, irrigado por vasos sanguneos e inervado por fibras nerviosas, que al ser extremadamente sensibles pueden originar dolor dental.
Saliva
Secretada por diferentes glndulas salivales, es un
lquido alcalino, claro y viscoso. Entre sus funciones
principales destacan: humedecer y lubrificar los alimentos; arrastrar restos celulares y desechos alimentarios, lo que contribuye a una limpieza de los dientes;
Mucosa
Se observa una atrofia en el dorso de la lengua con
una disminucin en la percepcin de sabores prdida de papilas gustativas, siendo el sabor dulce el
menos afectado seguido por el salado; a lo que se
aade la prdida de la funcin olfatoria con la edad,
que contribuye a la percepcin de los sabores, de aqu
que los ancianos tengan cambios en sus hbitos
dietticos. La hipogeusia (disminucin de la percepcin de los sabores) y la disgeusia (mal sabor persistente) pueden relacionarse con enfermedades sistmicas (neuropatas, trastornos cognitivos, infecciones de
531
TRATADO
de GERIATRA para residentes
enjuagues a base de flor, eliminacin de placa dentobacteriana y de sarro por un especialista cada seis
meses.
Glndulas salivales
Huesos y articulaciones
La osteopenia generalizada, la degeneracin del
cartlago de la articulacin temporo-mandibular (ATM),
la distensin de cpsula y ligamentos de la ATM, y la
disminucin de la dimensin vertical del tercio inferior
de la cara son algunos ejemplos de los cambios con
el proceso de envejecer.
La biopsia de cavidad oral
Es una tcnica sencilla y no tiene contraindicaciones, excepto las lesiones vasculares y la posible
existencia de una hemorragia. Toda lesin de la
mucosa oral que no se resuelve antes de tres semanas, tras eliminacin del terico factor causante (por
ej., lceras por prtesis, aftas, lesin debida a mordedura), debe ser biopsiada para establecer un
diagnstico definitivo.
Xerostoma
La xerostoma que se presenta en los ancianos no
es fisiolgica, sino, en general, manifestacin de una
enfermedad o efecto secundario de algn medicamento. La xerostoma favorece el crecimiento bacteriano, dificulta la higiene de prtesis dentales, as como
la permanencia de stas en su sitio; la saliva favorece
la formacin del bolo alimenticio y degrada en primera
instancia varios de los hidratos de carbono de la dieta,
lo que provocar meteorismo en caso de existir una
disminucin de calidad y cantidad.
Las personas ancianas consumen una gran cantidad de medicamentos, entre ellos antihistamnicos,
diurticos, tranquilizantes (benzodiazepnicos, antidepresivos sobre todo las fenotiacinas), antihipertensivos y anticolinrgicos, como causas de sequedad
oral. La xerostoma no slo es la consecuencia de frmacos, suele ser un sntoma de enfermedades sistmicas como la diabetes, uremia, sndrome de Sjgren,
deshidratacin, procesos inflamatorios crnicos o fracaso cardiaco. Pueden presentarse ulceraciones,
erupciones por contacto, eritema multiforme, cambios
de pigmentacin, dermatitis y estomatitis exfoliativa,
atrofia papilar de lengua, edema y dolor en las glndulas salivales. Se realizar un tratamiento etiolgico
junto con medidas que pueden ayudar: evitar alimentos secos, alcohol y tabaco, favorecer la higiene bucal
y estimular la salivacin con limn o goma de mascar.
Pueden usarse preparaciones comerciales o caseras
de saliva artificial.
Estomapirosis
Es la sensacin urente de la mucosa oral, sin lesiones causantes aparentes. La estomapirosis (sndrome
de la boca ardiente) es un trastorno intraoral crnico
doloroso de causa poco conocida, ms frecuente en
las mujeres menopusicas. La glosopirosis (lengua
ardiente) es una forma habitual de estomapirosis.
Entre la etiologa relacionada se encuentran las prtesis dentales mal ajustadas, deficiencias nutricionales
de vitaminas del grupo B o cido flico, traumatismo
local, anomalas gastrointestinales, alergia, hipofuncin salivar y diabetes. El diagnstico es por exclusin.
El tratamiento resulta difcil y complejo, siendo los antidepresivos a dosis bajas una buena opcin teraputica por su importante componente funcional asociado.
Aftas
Las aftas, provenientes en la mayora de los casos
de infecciones virales, causan dolor, dificultad al movimiento de la lengua y de la cintica de la masticacin;
adems, alteran la fonacin y la deglucin de manera
secundaria. La localizacin frecuente de las aftas es la
mucosa labial, el dorso de la lengua y el suelo de la
boca; se observa un centro blanco rodeado de un
halo hipermico. Se tratan con soluciones de difenhidramina, tetraciclinas y violeta de genciana, sin olvidar
que indirectamente se debe pensar en una infeccin
generalizada por virus del herpes, varicela, coxsackie.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Lesiones infecciosas
Candidiasis (4, 5)
La Cndida albicans es un germen comensal del
rea orofarngea. Su transformacin en agente patgeno depende de factores locales o generales como la
depresin de la inmunidad celular (VIH virus inmunodeficiencia humana, tratamientos quimioterpicos,
corticoideo inhalado o sistmico), por interferencia con
la flora normal microbiana por el abuso de antibiticos,
por la malnutricin (deprime la inmunidad); evaluados
con el nmero de linfocitos totales: menos de
1.200/microlitro, carencias del grupo vitamnico B, de
hierro, del cinc. Otros factores locales, como la xerostoma (fisiolgica agravada con la medicamentosa: psicotropos, anticolinrgicos) o las prtesis removibles
inadecuadas (en el 78% se producen crecimientos
positivos de Cndida albicans, sin signos clnicos de
estomatitis protsicas), incluso el hecho de portar la
prtesis, ya que es un importante reservorio de Cndida (el 38% de los pacientes que utilizaban prtesis
totales o parciales presentaban una candidiasis orofarngea). El grupo de ancianos de riesgo ms importante se encuentra en las residencias. Las cifras de
incidencia de candidiasis orofarngea varan entre un
30-70%. La candidiasis oral se manifiesta por malestar,
que el anciano puede referir como sequedad de boca,
dolor o sensacin urente en la lengua. Las formas crnicas pueden provocar la resorcin de las encas y una
desadaptacin de las prtesis dentales. Estas manifestaciones locales producen dificultades para alimentarse, que son responsables, sobre todo en personas de
edad avanzada, de desnutricin, deshidratacin y alteracin del estado general. En casos extremos, la candidiasis puede diseminarse por va sangunea en los
pacientes ms dbiles, en particular inmunodeprimidos, con un pronstico muy desfavorable.
Las dos formas de presentacin con lesiones blancas
son: candidiosis psudomembranosa y la hiperplsica. La
candidiosis aguda o crnica pseudomembranosa
(muguet) se presenta con grumos blanquecinos,
pequeos, redondeados, que tienden a confluir, y se
desprenden fcilmente al raspado dejando un rea rojiza. La hiperplsica es poco frecuente, sobre todo en
VIH+. Ambas lesiones responden bien al tratamiento
tpico o sistmico con antifngicos (sobre todo el fluconazol durante dos semanas, pudiendo aparecer recidivas posteriormente; en caso de xerostoma asociada, el
clotrimazol sera el ms indicado), siempre que previamente se solucionen los factores facilitadores de la infeccin (y se trate conjuntamente la prtesis). El estudio
micolgico debe reservarse para las formas resistentes
a tratamiento o bien para el diagnstico diferencial.
Las otras formas de presentacin de candidiasis
oral son la atrfica aguda lengua de color rojo intenso, brillante y repapilada, y la queilitis angular (perleche) lesiones leucoplsicas y erosivas en las comi-
Papilomas bucales
pulis
Lesiones sobre la enca causadas por factores irritativos crnicos, habitualmente por prtesis mal ajustadas.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
2. Recomendar una dieta equilibrada. Se debe evitar la ingestin de alimentos ricos en azcares
refinados (sobre todo entre horas) y el consumo
de tabaco y alcohol.
3. Cepillar los dientes despus de cada comida, o
como mnimo, antes de acostarse, abarcando
todas las superficies dentales y durante un tiempo no inferior a tres minutos.
4. Recomendar el cepillo dental ms adecuado a
cada caso y su renovacin cada tres meses, o
antes, si ste se deteriora (cerdas deformadas).
5. Para comprobar que los dientes estn limpios,
puede usar una pastilla o solucin reveladora
(estos lquidos o tabletas estn hechos de fibras
vegetales inocuas que tien temporalmente la
placa dental). Masticar la tableta hasta que se
disuelva y enjuaguarse con agua. Mirar ahora los
dientes en un espejo. Las reas teidas indicarn sitios donde an hay placa dental. Estas
reas precisan probablemente atencin especial
durante el cepillado. Cepillar las reas teidas
hasta que la tincin desaparezca.
6. Asesorar sobre el dentfrico (mejor si es fluorado)
ms conveniente para que refuerce el esmalte
dental. Asimismo, recomendar el uso de la seda
dental, cepillos interproximales y colutorios para
lograr una correcta higiene bucodental.
Consejos para el uso de prtesis dentales
1. Paciencia para acostumbrarse a la prtesis,
pues al principio puede producir dolor, masticacin difcil, hipersalivacin o dificultad al
hablar.
2. Los primeros das es mejor ingerir alimentos
lquidos y semislidos y pasar paulatinamente a
los slidos (primero en trozos no demasiado
grandes), masticando lentamente, no slo para
digerir mejor, sino tambin para habituarse ms
fcilmente a la prtesis.
3. Practicar delante de un espejo aquellas palabras que ms cuestan al principio.
4. Si la prtesis dental molesta o duele, hay que
remitirlo al odontlogo.
5. Dado que los ancianos suelen tener la movilidad reducida, es recomendable que al retirar la
dentadura postiza lo hagan encima de un cojn
para evitar cadas y la consiguiente rotura.
6. No coger la dentadura postiza por los dos
extremos a la vez, ya que podra romperse. No
sumergir ni en agua caliente ni en recipientes
metlicos que contengan leja.
7. Las prtesis parciales deben colocarse en la
boca con ayuda de los dedos, nunca deben
apretarse con los dientes.
8. Todas las prtesis dentales removibles deben
retirarse por la noche.
9. Las prtesis removibles deben extraerse y limpiarse con un cepillo y productos especiales
para ello dos veces al da, como mnimo.
10. Preferentemente por la noche, la dentadura
cepillada se sumergir de 15 a 30 minutos en
una solucin limpiadora (comprimidos limpiadores) para evitar la proliferacin de placa bacteriana y dems infecciones bucales; adems, estas
soluciones limpiadoras blanquean y eliminan
restos de alimentos. Al sacar la dentadura de la
solucin limpiadora, debe cepillarse de nuevo y
enjuagarse, antes de volver a ser utilizada.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bibliografa
1. Trastornos dentales y orales. En: Beers MH, Berkow R,
editores. Manual Merck de Geriatra. 2. edicin.
Madrid: Harcourt; 2001. p. 1013-30.
538
2. Ruiprez Cantera I, Seplveda Moya D. Aparato digestivo: boca y dientes, esfago, estmago, intestino delgado. Enfermedades del colon. Enfermedades del hgado, vas biliares y pncreas. En: Guilln F, Daz de la
Pea J, Ruiprez I. Salgado Alba Manual de Geriatra;
Barcelona: Masson editores, 2000; 381-97.
3. Cerero Lapiedra R, Aguirre Urizar JM, Martnez-Conde R. Lesiones blancas bucales en el paciente geritrico. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2): 41-7.
4. Ortol Siscar JC, Almerich Silla JM. Cndida albicans en
usuarios de prtesis dentales removibles: una aproximacin al diagnstico. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;
33 (NM2):15-18.
5. Broker P, Boure P, Rekeneire de N. Prevalencia de candidiasis orofarngea en geriatra. Estudio nacional multicntrico. Ao Gerontolgico 2000; Vol 14: 59-76.
6. Blanco Carrin A, Velasco Ortega E, Lpez Lpez J,
Gndara Rey JM. Precncer oral en el paciente anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2): 33-40.
7. Caballero Garca FJ, Caballero Garca JC, Ortol Siscar JC. Higiene de las prtesis dentales removibles del
anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33 (NM2):
25-31.
8. Vials H, Sabater M. La prevencin de la caries dental
desde la Atencin Primaria. Formacin Mdica Continuada. AP 1994; 1 (9): 521-3.
9. Cronin MJ, Dembling WZ, Low MA, Jacobs DM, Weber
DA. A comparative clinical investigation of a novel toothbrush designed to enhance plaque removal efficacy. Am
J Dent 2000; 13: 21A-26A.
10. Cronin MJ, Dembling WZ, Jacobs DM, Low MA, Warren
PR. A comparative single-use clinical study of the efficacy of two manual toothbrushes with angled bristles.
Am J Dent 2001; 14 (5): 263-6.
11. Haffajee AD, Smith C, Torresyap G, Thompson M, Guerrero D, Socransky SS. Efficacy of manual and powered
toothbrushes (I). Effect on clinical parameters. J Clin
Periodontol 2001; 28 (10): 937-46.
12. Haffajee AD, Thompson M, Torresyap G, Guerrero D,
Socransky SS. Efficacy of manual and powered toothbrushes (II). Effect on microbiological parameters. J Clin
Periodontol 2001; 28 (10): 947-54.
13. Sanz Ortiz, J. Principios y Prctica de los Cuidados
Paliativos. Med Clin (Bar) 1989; 92: 143-5.
C APTULO 52
NUSEAS, VMITOS
Y DIARREA
Nuseas y vmitos
Concepto
Nusea: sensacin subjetiva de necesidad de vomitar.
Arcada: movimientos respiratorios espasmdicos y
abortivos con la glotis cerrada junto con contracciones
de la pared abdominal.
Vmito: el contenido gstrico es llevado de forma
forzada hacia y fuera de la boca por contraccin sostenida forzada de los msculos abdominales y diafragma.
Fisiopatologa (figura 1)
La coordinacin del vmito radica en el tronco
enceflico y es llevada a cabo por respuestas neuromusculares del tubo digestivo, faringe y pared toracoabdominal. Como las nuseas requieren la percepcin
consciente, probablemente esta sensacin sea
Crtex cerebral
Estmulo posicional
Ncleo vestibular
Medicamentos.
Carcinomatosis.
Uremia.
Cetosis
Irritacin gstrica.
Distensin gstrica.
rganos efectores.
Hepatitis
Quimiorreceptores.
Trigger zone
(suelo del 4. ventrculo,
rea postrema)
rganos efectores
rganos abdominales
539
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Causas intraperitoneales
Trastornos obstructivos: obstruccin pilrica, obstruccin de intestino delgado, obstruccin de colon,
sndrome de arteria mesentrica superior (tras prdida
de peso o reposo en cama prolongado por compresin de dicha arteria sobre duodeno).
Infecciones entricas: virales o bacterianas.
Enfermedades inflamatorias: colecistitis, pancreatitis, apendicitis, hepatitis.
Trastornos de la funcin motora: gastroparesia,
pseudoobstruccin intestinal, dispepsia funcional,
reflujo gastroesofgico.
Clico biliar.
Ulcus pptico.
Causas extraperitoneales
Enfermedad cardiopulmonar: insuficiencia cardiaca,
infarto agudo de miocardio.
Enfermedades del laberinto: cinetosis, laberintitis,
tumor maligno.
Trastornos intracerebrales: tumores malignos,
hemorragia, abscesos, hidrocefalia, meningitis.
Patologa renal: clico renal, pielonefritis, glomerulonefritis.
Trastornos psquitricos: depresin, vmitos psicgenos.
Vmitos postoperatorios.
Medicamentos/trastornos metablicos
Frmacos: antineoplsicos, antibiticos, antiarrtmicos, digoxina, hipoglucemiantes orales, opiceos.
Trastornos endocrino-metablicos: uremia, cetoacidosis, trastorno de tiroides y paratiroides, insuficiencia
suprarrenal.
Toxinas: insuficiencia heptica, liberacin de toxinas
endgenas; intoxicacin etlica.
Evaluacin del paciente
Historia clnica
Es precisa una anamnesis detallada de las caractersticas del vmito para la orientacin hacia un
diagnstico correcto (3). Se debe interrogar sobre:
Duracin de los sntomas:
Aguda (horas/das): intoxicaciones, frmacos, traumatismo craneal, dolor visceral.
Crnica (semanas/meses): patologa digestiva, proceso intracraneal, alteracin endocrino-metablica,
causa psicgena...
Relacin con la ingesta:
Previos a ella: gastrectoma, uremia, alcoholismo,
aumento de presin intracraneal...
Postprandiales: en la primera valorar causa psicgena, ocasionalmente lcera pptica. Ms de una
540
hora despus de la ingesta: obstruccin tracto de salida gstrico, trastorno de la motilidad, gastroparesia,
etc. Cuando el vmito sucede ms de 12 horas despus de la ingesta, valorar obstruccin o atona de la
salida gstrica, tumores normalmente descarta el origen psicgeno.
Contenido:
Alimentos digeridos tiempo antes: causa obstructiva.
Alimentos no digeridos: alteracin esofgica o farngea (Zenker), causa psicgena.
Sangre o posos de caf: hemorragia digestiva.
Bilis: obstruccin duodenal o yeyunal alta. Descarta
obstruccin gstrica.
Heces: obstruccin intestinal, leo...
Olor:
Fecaloideo: obstruccin intestinal.
Ptrido: gastroparesia y retencin. Tumor gstrico.
Agrio: ulcus gastroduodenal.
Alivio del dolor tras el vmito: enfermedad ulcerosa
pptica. En casos de pancreatitis o enfermedad biliar
o cede el olor abdominal.
Vmito en escopetazo: no precedido de nuseas ni
vmitos, tpico de hipertensin intracraneal.
Exploracin fsica
Valorar el estado general y repercusin hemodinmica del cuadro, ya que las nuseas y vmitos pueden ser una manifestacin de urgencias mdicas
vitales.
General: prioritario valorar el nivel de conciencia. Si
el paciente est estable, evaluacin de parmetros
antropomtricos, grado de hidratacin, coloracin y
constantes.
Aparatos: exploracin sistemtica por aparatos,
destacando en abdomen la presencia de ruidos hidroareos, masas, dolor, hernias, ciruga, etc. Es imprescindible realizar un tacto rectal.
Pruebas complementarias
Analtica: hemograma, bioqumica con cloro, amilasa,
coagulacin y gasometra venosa. Valorar CPK y troponina en funcin de otros sntomas. En vmitos de larga
evolucin descartar alcalosis metablica hipopotasmica hipoclormica.
Radiografa de trax y abdomen.
ECG.
Pruebas dirigidas segn sospecha: endoscopia,
enema de bario, ecografa, TAC o RMN, estudios de
motilidad.
Complicaciones
Alteraciones metablicas: alcalosis metablica
hipopotasmica e hipoclormica. Hiponatremia.
Sndrome diarreico
La diarrea es un problema de salud a menudo
referido por el paciente anciano. Se define como
incremento en la frecuencia, fluidez o volumen de las
heces, en comparacin con el hbito usual del sujeto, en general, ms de tres movimientos intestinales
al da o un volumen fecal que supera los 300 g diarios. Se denomina diarrea aguda cuando dura menos
de dos semanas y crnica cuando persiste entre tres
y seis semanas.
En el anciano, el sndrome diarreico es una enfermedad comn y de etiologa diferente. Las consecuencias que producen la deshidratacin y prdida de
electrolitos pueden ser graves, as como su repercusin en el estado nutricional del paciente.
El envejecimiento es causa de deterioro en la respuesta del sistema inmune humoral y celular, lo que
contribuye a un incremento de las infecciones entricas, especialmente a las de origen nosocomial. La
hipoclorhidria gstrica asociada a la edad y favorecida
por tratamientos anticidos incrementa la colonizacin
bacteriana del tracto digestivo. El estreimiento pertinaz o cualquier causa de enlentecimiento de la motilidad intestinal como diabetes, isquemia intestinal o tratamientos farmacolgicos favorecen tambin el
sobrecrecimiento bacteriano y el desarrollo de diarrea
infecciosa. Los tratamientos antimicrobianos lesivos
para la flora intestinal son causa muy importante de
sndrome diarreico en el paciente mayor. Adems, con
la edad se producen alteraciones en los mecanismos
de absorcin y secrecin intestinal, dando lugar a una
menor capacidad de reabsorcin de fluidos. Mltiples
frmacos incrementan la secrecin de agua y electrolitos en el intestino delgado. La prdida de volumen
circulante tiene consecuencias ms severas, producindose mayor hipoperfusin de rganos vitales y originando gran deterioro de la funcin renal y cardiaca,
as como del estado mental (5).
La diarrea puede ser clasificada en varios grupos en
funcin de su mecanismo fisiopatolgico.
Diarrea osmtica
Debida a la ingestin de componentes osmticamente activos de dieta o frmacos poco absorbibles. La diarrea que ocurre despus de procedimientos quirrgicos, como vagotoma o gastrectoma, en
los casos de sndrome de intestino corto o en la isquemia crnica intestinal tambin se produce diarrea por
este tipo de mecanismo.
Diarrea infecciosa
Hay dos tipos:
Diarreas toxignicas: causadas por bacterias secretoras de toxinas lesivas de la mucosa colnica, como
541
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Anticidos.
Exceso de laxantes.
Antibiticos.
Mltiples frmacos, como digoxina, furosemida,
hidralacina, propanolol, IECAS, colestiramina, misoprostol, cisapride, colchicina, indometacina, naproxeno, anticolinrgicos, levodopa, alprazolam, litio, fluoxetina, donezepilo, hipoglucemiantes orales, 5-fluoracilo,
metrotrexate, suplementos de potasio, edulcorantes,
alcohol, etc.
Neoplasias:
Lesiones obstructivas.
Tumores productores de hormonas.
Adenomas secretores.
Enfermedad sistmica:
Diabetes.
Tirotoxicosis.
Uremia.
Enfermedad de Addison.
Feocromocitoma.
Intervenciones quirrgicas.
Gastrectoma, vagotona.
Colecistectoma.
Reseccin intestinal.
Colitis infecciosa
Causas no infecciosas:
Diagnstico
Enfermedad gastrointestinal:
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Ateroesclerosis mesentrica y colitis isqumica.
Malabsorcin: por lesin difusa de la mucosa intestinal (linfoma, enfermedad de Whipple, amiloidosis,
gastroenteritis eosinoflica) o maldigestin por insuficiencia pancretica exocrina, linfangiectasia intestinal
o sobrecrecimiento bacteriano.
Dficit de lactasa.
Trastornos de la motilidad e impactacin fecal, que
producen pseudodiarrea o diarrea por rebosamiento.
Hipertensin portal.
Lesiones obstructivas.
Divertculos.
Sndrome de intestino irritable.
Iatrogenia:
Suplementos nutricionales o alimentacin por
sonda nasogstrica de alta osmolaridad.
Historia clnica
Causas
542
Pruebas diagnsticas
Examen directo para deteccin de polimorfonucleares, hemates o parsitos en heces y realizacin de
coprocultivo.
Anlisis de sangre con hemograma completo, bioqumica con perfil heptico y protenas, vitamina B12,
cido flico, hormonas tiroideas, perfil frrico y coagulacin.
Deteccin en heces de grasas o hidratos de carbono. Medicin de pH fecal.
Radiografa de abdomen.
Colonoscopia.
Rectosigmoidoscopia.
Tratamiento
Reposicin de lquidos y electrolitos. El principal
cambio reciente en el manejo del sndrome diarreico es
la recomendacin de reintroducir precozmente la alimentacin oral, incluso durante la enfermedad aguda,
ya que parece asociarse a menor gravedad, menor
prdida ponderal y recuperacin ms precoz, evitando
la malnutricin inicial y sus amplias consecuencias en
este grupo de poblacin, como lceras por presin,
prdida de masa muscular, anorexia, etc. (7).
Tratamiento especfico de la causa responsable. En
caso de diarrea de causa bacteriana, el tratamiento
con antibitico puede estar indicado en algunos
pacientes. Los casos de deficiencia pancretica exocrina precisan preparados enzimticos sustitutivos.
Tratamiento sintomtico destinado a incrementar la
consistencia de las heces o reducir el nmero de
deposiciones con sustancias absorbentes, como salvado de trigo, metilcelulosa o plantago. Los derivados
opiceos, la codena y el difenoxilato producen retraso
del trnsito intestinal. La loperamida es el frmaco
Bibliografa
1. Parkman HP. New advances in the diagnosis and management of nausea and vomiting. Case Manager, 2002; 13
(2): 83-6.
2. Hasler WL. Nuseas, vmitos e indigestin. En: Harrison,
TR, Fauci AS, Braunwald E, Iselbacher KJ, Wilson JD,
Martin JB, Kasper DL, et al (editores). Principios de Medicina Interna. 15. ed. Madrid: McGraw-Hill, 2001. Vol I.
p. 280-6.
3. Fraga XF, Malagelada JR: Nausea and vomiting. Curr
Treat Options Gastroenterol 2002; 5 (4): 241-50.
4. Quintero Carrion E. Sndrome diarreico. En: Farreras P,
Rozman C, editores. Medicina Interna. 13. ed. Barcelona: Ed Mosby Doyma; 1995. Vol I. p. 157-67.
5. Bhrarucha A, Camilleri M. Common large intestinal disorders. En: Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinnety M (editores). Principles of Geriatric Medicine and
Geronlology. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2003.
p. 693-702.
6. Hila A, Castell D. Upper Gastrointestinal disorders. En:
Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinnety M
(editores). Principles of Geriatric Medicine and Geronlology. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 693-702.
7. Cobbs E, Duthie E, Murphy J. Enfermedades y trastornos
gastrontesinales. Geriatric Review Syllabus. 4. ed. American Geriatrics Society. Medical Trenes, SL; 2001. Vol II:
p. 17-23.
8. Diew MJ. Diseases of colum and rectum. En: Pathy MSJ
(editor). Principles of geriatric medicine 3rd ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. Vol I: p. 395-405.
Lectura recomendada
Friedman L, Farrel J. Gastrointestinal Diseases in the Elderly.
Gastroenterol Clin North Am 2001.
Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. Patologa digestiva en
Geriatra. Clnicas Geritricas. Madrid: Editores Mdicos;
1987.
543
C APTULO 53
DISFAGIA
Introduccin
La disfagia es la dificultad para tragar o deglutir los
elementos lquidos y/o slidos por afectacin de una o
ms fases de la deglucin. La afectacin puede presentarse en la preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estmago. Debe diferenciarse de la odinofagia, que es el
dolor desencadenado por la ingesta de determinados
alimentos, especialmente lquidos fros o calientes.
Como consecuencia de la disfagia puede producirse penetracin de material alimenticio en vas diferentes a la digestiva provocando, en ocasiones, episodios francos de aspiracin traqueal o bronquial
(por paso de agua o alimentos a la trquea y bronquios) o aspiraciones silentes (penetracin de saliva
o comida por debajo de las cuerdas vocales no
acompaada de tos ni de otros signos observables
de dificultad deglutoria) (8).
La actividad de masticacin y deglucin normal es
un rpido y complejo proceso de movimientos voluntarios e involuntarios en el que participan al menos
seis pares craneales, los tres primeros segmentos de
los nervios cervicales y los 26 msculos de la boca,
faringe y esfago (1). El envejecimiento por s mismo
no causa disfagia evidente clnicamente, aunque hay
cambios asociados a la edad que afectan a las diferentes fases de la deglucin (tabla 1).
Masticacin.
2. Desajuste de la prtesis.
2. Trnsito:
545
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Lesiones estructurales
Enfermedades neuromusculares
I. Disfagia orofarngea
Intrnsecas:
Tumores, estenosis, ciruga,
inflamatorias, infecciosas.
S.N.C.
ACVA, demencias, Parkinson,
esclerosis lateral amiotrfica.
Extrnsecas:
Bocio, vasculares, vertebrales.
Nervios craneales:
Diabetes mellitus, parlisis larngeo.
Msculo:
Miopatas, distrofias, hipo/hipertiroidismo,
amiloidosis, disfuncin cricofarngea.
Intrnsecas:
Neoplasias, estenosis, ciruga,
custicas, cuerpos extraos.
Extrnsecas:
Tumores, aneurisma, cardiomegalia.
Carcinoma esofgico.
Estenosis pptica.
Compresin vascular (aneurisma de aorta).
Adenopatas mediastnicas (carcinoma
de pulmn, linfoma, tuberculosis).
Osteoartropata cervical.
Acalasia, espasmo esofgico difuso.
Esclerodermia, diabetes mellitus.
Frecuencia
43-60%
Enfermedad de Parkinson
35-50%
Enfermedad de Alzheimer
45-50%
59%
El seguimiento estrecho de los problemas deglutorios en los pacientes que han sufrido un ACVA por el
equipo mdico y de enfermera es de gran importancia, especialmente en la primera semana (se registra
un porcentaje de resolucin del 45 al 70% en los primeros 10 das). Se recomienda el mantenimiento inicial de la hidratacin intravenosa, con monitorizacin y
evaluacin diaria de la disfagia para la reintroduccin
de la ingesta oral (si sta es posible) de forma progresiva y adaptada individualmente a las caractersticas
de la disfagia que presenta el paciente.
Disfagia en pacientes con enfermedad
de Parkinson
La disfagia es un problema frecuente en la enfermedad de Parkinson (hasta un 50% pacientes en los
estadios finales de la enfermedad); sin embargo, al ser
de instauracin lentamente progresiva, el enfermo
suele tener escasa conciencia de su dificultad para
tragar.
La afectacin de la deglucin va apareciendo de
forma secuencial a lo largo de la enfermedad: inicialmente se produce una reduccin de la peristalsis farngea a lo que le sigue la afectacin de la capacidad
para formar el bolo adecuadamente por problemas en
la motilidad lingual. Ms adelante puede alterarse el
cierre larngeo, la funcin cricofarngea y en las fases
ms avanzadas se produce un retraso en el inicio del
reflejo deglutorio, de forma similar a muchos pacientes
con disfagia secundaria a ACVA (4).
Disfagia en los pacientes con demencia
La disfagia en pacientes con demencia forma parte
del amplio conjunto de los trastornos del comportamiento alimentario que pueden ocurrir a lo largo de
esta enfermedad. Estos pueden clasificarse en diferentes grupos (5):
a) Comportamiento resistente (reflejos defensivos).
b) Dispraxia general/agnosia (dficit cognitivo global, confusin, inatencin).
c) Comportamiento selectivo.
d) Disfagia orofarngea propiamente dicha.
La disfagia orofarngea en la demencia aparece en
un 50% de los pacientes a lo largo de la evolucin de
la enfermedad. Puede predominar la afectacin de la
fase oral de la deglucin por la incoordinacin neuromuscular que ocurre entre las apraxias caractersticas
de la enfermedad, o afectarse en mayor medida la
fase farngea como ocurre en demencias vasculares
por secuelas de ACVA o en las fases avanzadas de las
demencias de perfil neurodegenerativo.
Su aparicin condiciona en gran medida la evolucin clnica de la enfermedad, tanto por las complicaciones que conlleva como la malnutricin o las neu-
monas por aspiracin (principal causa de fallecimiento en pacientes con demencia avanzada), como por
las implicaciones que tiene en la carga de cuidados y
en la toma de decisiones sobre la indicacin de las
diferentes medidas para la alimentacin artificial cuando la disfagia es muy severa.
Disfagia en pacientes con patologa oncolgica
Los tumores de cabeza y cuello suelen acompaarse de disfagia por afectacin muscular y nerviosa y por
los efectos secundarios de los tratamientos antineoplsicos (mucositis por radioterapia y toxicidad
mucosa por quimioterapia). En el caso del carcinoma
esofgico, la disfagia a slidos de corta evolucin y
progresiva puede ser el primer sntoma de sospecha.
En los casos de enfermedad oncolgica avanzada
la disfagia puede empeorar por el componente de
astenia asociado, la xerositis por efectos secundarios
del tratamiento y la debilidad muscular generalizada
con un mayor riesgo de broncoaspiraciones.
Complicaciones asociadas
a la disfagia
Las complicaciones de la disfagia en el paciente
anciano pueden agruparse de la siguiente forma:
a) Complicaciones derivadas de la presencia de
material extrao en la va area: infecciones respiratorias de repeticin y neumona aspirativa.
Ambos procesos se acompaan de una gran
morbimortalidad en esta poblacin.
b) Malnutricin y deshidratacin y sus consecuencias.
c) Dependencia, aislamiento social y mayor carga
de cuidados, institucionalizacin.
d) Necesidad en algunos casos de utilizacin de
medios de nutricin artificial (sonda nasogstrica, gastrostoma). Utilizacin de restricciones
fsicas para mantener el sistema de alimentacin
enteral artificial en algunos casos de pacientes
con extubaciones de repeticin.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Abordaje prctico
Los principales objetivos del tratamiento de los
pacientes con disfagia van orientados a conseguir una
deglucin eficaz y segura. Esto implica (7):
1. Conseguir que el paciente tenga un estado
adecuado de hidratacin/nutricin.
2. Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones manteniendo la dieta oral.
3. Disminuir el riesgo de complicaciones mdicas
asociadas a la disfagia.
4. Conseguir la mxima funcionalidad de la deglucin.
5. Valorar las necesidades y las formas ms adecuadas de suplementacin nutricional.
6. Orientar a otras vas de alimentacin no oral si
se precisan (sonda nasogstrica, gastrostoma,
yeyunostoma).
Dada la heterogeneidad de los pacientes geritricos
que presentan disfagia (existe como hemos visto un
gran porcentaje de disfagia que aparece en fases evolutivas muy avanzadas de procesos neurolgicos
degenerativos y oncolgicos), las decisiones diagnsticas y terapeticas deben regirse por criterios clnicos
rigurosos. La proporcionalidad en el abordaje prctico
debe contemplar aspectos pronsticos e individuales
y evolutivos del proceso de base. Para facilitar el proceso hay autores que proponen un algoritmo diagnstico-teraputico para la disfagia orofarngea (8)
(figura 1).
En pacientes con disfagia secundaria a alteraciones
estructurales, debe valorarse en primer lugar el tratamiento mdico o quirrgico especfico del proceso
etiolgico de base. En el caso de patologa estructural
esofgica no subsidiaria de ciruga, deben considerarse otras opciones como las dilataciones con baln o
el abordaje mediante tcnicas como la colocacin de
stents por va endoscpica que estn consiguiendo
muy buenos resultados (9).
La radioterapia en tumores de cabeza y cuello debe
valorarse tanto como opcin curativa como paliativa.
En el programa de recuperacin de la disfagia se
combinan dos tipos de abordajes: las tcnicas com-
pensatorias y las tcnicas teraputicas (10). El abordaje compensatorio se dirige a facilitar la deglucin
modificando las variables externas que pueden condicionar el proceso. Las medidas compensatorias contemplan variables como la postura del paciente al tragar, el incremento de la estimulacin sensorial, el
volumen y la consistencia del alimento, as como el
control del entorno. Estas intervenciones no precisan
la participacin activa del paciente, sino la formacin
especfica del personal/cuidador para modificar las
variables anteriormente mencionadas en funcin del
dficit y necesidades de la persona.
Existen mltiples estudios de intervencin en
pacientes con disfagia de origen neurgeno (secundaria a ACVA y a enfermedad de Parkinson), basados en diferentes estrategias que combinan en
mayor o menor medida cuatro aspectos fundamentales en el tratamiento:
a)
b)
c)
d)
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Endoscopia.
Estudio anatmico especfico:
TAC, TEGD, RMN
Videofluoroscopia y/o
Manometra faringoesofgica
Signos videofluoroscpicos
de seguridad y eficacia
Tratamiento especfico
Toxina botulnica.
Ciruga
Estrategia RHB
Valoracin si indicacin
de sonda/gastrostoma
Volumen/viscosidad
Posturales
Sensorial
Praxias
Terapia directa e indirecta
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Labiales
Linguales
Mandibulares
Dentales
Simular masticacin.
Con dientes superiores morder el labio inferior.
Con dientes inferiores morder labio superior.
Bibliografa
1. Elliot JL. Swallowing disorders in the elderly: A guide to
diagnosis and treatment. Geriatrics 1988; 43 (1): 95113.
2. Logemann J. Evaluation of swallowing disorders. En
Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing
disorders. Boston: College-Hill Press; 1983. p. 89-125.
3. Chorane Library 2002. Interventions for dysphagia in
acute stroke. Bath P, Smithard DG.
553
C APTULO 54
SANGRADO DIGESTIVO.
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFGICO. GASTROPATA
POR AINEs
Epidemiologa
Supone un 0,7-1,5% de todas las urgencias hospitalarias. Su incidencia vara entre 80 y 160 casos por
100.000 habitantes y ao, con tendencia al aumento
por las circunstancias antes sealadas.
La mortalidad se mantiene estable entre el 2 y 4% y
un 10% en hepatpatas crnicos. Estas cifras se cuatriplican en pacientes de ms de 75 aos. En la tabla
1 se recogen situaciones clnicas que pueden indicar
mal pronstico.
555
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Malformaciones vasculares
lcera pptica:
Angiomas idiomticos.
Idioptica.
Sndrome Osler-Weber-Rendu.
Lesin de Dieulefoy.
lcera de estrs.
Nevus azul.
Esofagitis:
Pptica.
Traumtico o postquirrgico
Mallory-Weiss.
Anastomosis postquirrgica.
Hipertensin portal
Varices esofgicas.
Varices gstricas.
Varices duodenales.
Aproximacin al paciente
Lo primordial es valorar la situacin hemodinmica.
Se pospondr cualquier maniobra diagnsticoteraputica hasta que se consiga la estabilizacin de
las constantes.
Instauraremos al menos una va perifrica, mantendremos las vas areas libres, evaluaremos diuresis y
oxigenacin tisular.
Podemos valorar aproximadamente la cuanta de la
hemorragia si atendemos a datos semiolgicos
(tabla 3).
556
Situaciones clnicas ms relevantes. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Gastropata por AINEs
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Situaciones clnicas ms relevantes. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Gastropata por AINEs
Moderada
Grave
Masiva
Retirar
Cese de la hemorragia
Colonoscopia completa
Colonoscopia completa
Diagnstico
Diagnstico
No
No
Gammagrafa o
angiografa selectiva
No
Trnsito baritado/
Enteroscopia/
Angiografa selectiva
Diagnstico
No
Angiografa urgente/
Laparotoma exploradora
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
1. Estabilizacin hemodinmica y medidas generales: similares a las explicadas en el captulo
anterior (HDA).
2. Tratamiento especfico:
El 90% de las hemorragias digestivas bajas
agudas ceden espontneamente.
En el caso de hemorragias agudas, activas y
graves puede servir de ayuda para la hemostasia la perfusin de somatostatina (3 mg en perfusin IV cada 12 horas). Se beneficiarn tambin de este acto lesiones vasculares difusas,
aquellas localizadas en sitios difcilmente acce560
Situaciones clnicas ms relevantes. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Gastropata por AINEs
Epidemiologa
La ERGE es ms comn en la senectud que en la
juventud. Ello se debe a mltiples factores favorecedores o precipitantes (tabla 3). Aunque la tasa de prevalencia es slo algo ms alta en el anciano (20% en
comparacin con 12-13% de adultos ms jvenes),
cuando est presente es ms grave, como evidencian
dos hechos:
a) Mayor frecuencia de esofagitis por reflujo (6075% en comparacin con un 30-40% de los
ms jvenes).
b) Una tasa superior de complicaciones, incluyendo el esfago de Barrett.
Etiopatogenia
Aunque se ha identificado una presin basal del EII
menor, como grupo, en los ancianos, los hechos confirman que la causa ms frecuente, como sucede con
el subgrupo de menor edad, son las relajaciones transitorias del EII.
El papel de la hernia de hiato (HH) deslizante sigue
siendo controvertido. Su presencia condiciona sobre
todo una alteracin importante de la aclaracin esofgica y el tiempo de contacto del material refluido con
la mucosa esofgica se prolonga ms tiempo.
Manifestaciones clnicas
La clnica de la ERGE es variable, debiendo distinguirse entre manifestaciones tpicas (pirosis y regurgitaciones) y atpicas (dolor torcico no cardiaco, ml-
Complicaciones
1. Ulceracin esofgica.
2. Estenosis pptica.
3. Hemorragia: excepcional en los adultos jvenes
con ERGE, causa un 3-5% de todas las HDA
agudas en los ancianos, probablemente debido
al empleo concomitante de ciertos tipos de frmacos.
4. Esfago de Barrett: presencia de epitelio cilndrico monoestratificado que en el esfago distal, desde la unin esofagogstrica y en sentido proximal, reemplaza al epitelio escamoso
561
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Atpicos
Sntomas de alarma
Pirosis.
Regurgitaciones.
ORL:
Disfagia.
Odinofagia.
Anemia.
Ronquera.
Granuloma de cuerdas
vocales.
Estenosis subgltica.
Laringitis.
Faringitis.
Otitis.
Sinusitis.
Cncer de laringe.
Prdida de peso.
Hemorragia.
Respiratorios:
Asma.
Tos.
Bronquitis.
Neumonas por aspiracin.
Bronquiectasias.
Fibrosis pulmonar.
Apnea del sueo.
Bucodentales:
Erosiones dentales.
Quemazn.
Sialorrea.
Dolor torcico no cardiaco.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico.
562
Situaciones clnicas ms relevantes. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Gastropata por AINEs
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento farmacolgico preventivo en pacientes con uno o ms factores de riesgo de los descritos.
Emplear para la prevencin frmacos que
hayan demostrado eficacia frente a la lcera
gstrica y duodenal (9): omeprazol (20 mg/24 h)
y misoprostol (200 mg/8 h).
Evitar la asociacin con anticoagulantes y dosis
de corticoides > 10 mg prednisona.
Utilizar el AINE menos txico si es factible. Entre
AINEs clsicos: ibuprofeno, diclofenaco, aceclofenaco, etc. Otra alternativa son meloxicam,
nimesulida, nabumetona.
En cuanto a los antiinflamatorios inhibidores especficos de la COX-2, han demostrado una menor
incidencia de complicaciones gastrointestinales, pero
su utilizacin se acompaa de un incremento en complicaciones cardiovasculares graves, por lo que se
recomienda seguir utilizando gastroproteccin en
pacientes de riesgo con el tratamiento mencionado.
Recientemente ha sido publicada una revisin de
la Cochrane sobre el uso de antiagregacin. En ella
se expone que, que pese a que se supone que el
copidogrel se recomienda en pacientes con importante intolerancia gastrointestinal a la aspirina, en los
pacientes con historia de hemorragia por lcera, el
tratamiento de aspirina con esomeprazol es superior
al de clopidogrel en la prevencin de recurrencias de
hemorragia (10).
Bibliografa
1. Jensen DM. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. Gastroenterology 1998; 95: 1569.
2. Capell MS. Safety and efficacy of endoscopy after myicardial infarction. Am J Med 1999; 106: 29.
3. Zuccaro G. Management of the adult patient with acute
lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol.
1998; 93: 1202.
4. Kollef MH. Bleed: a classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Med 1997; 25: 1125.
5. Rodrguez Tellez M, Prez-Pozo, Herreras Gutirrez.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico. En: Actualizaciones en patologa digestiva (edicin digital). 2004.
6. Holloway RH, Hongo M, Berger K, MacCallum RW. Gastric distention: a mechanism for postprandial gastroesophageal reflux. Gastroenterology 1985; 89 (4): 779-84.
7. Robertson DAF, Aldersley MA, Shepherd H, Smith CL.
Patterns of acid reflux in complicated esophagitis. Gut
1987; 28: 1484-8.
8. Lanas A, Bajador E. Gastroproteccin y AINE. En:
Actualizacin mdica en Gastroenterologa (edicin digital). Barcelona; 2003.
9. Lanas A, Bajador E. Riesgo del consumo de AINE.
Cundo y cmo hacer profilaxis? En: Montoro M, editor. Principios bsicos de Gastroenterologa para Mdicos de Familia. Madrid: Jarpyo SA; 2002. p. 293-308.
Situaciones clnicas ms relevantes. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Gastropata por AINEs
10. Chan FK, Ching JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK,
Kung NN, et al. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J
Med 2005; 352: 238-44.
Lectura recomendada
Montoro M. Principios bsicos de Gastroenterologa para
Mdicos de Familia. Madrid: Jarpyo SA; 2002.
Bixquet M. Gastroenterologa geritrica. Madrid: Jarpyo SA;
2003.
565
C APTULO 55
ABDOMEN AGUDO
Introduccin
Se define abdomen agudo aquella situacin crtica
que cursa con sntomas abdominales graves y que
requiere un tratamiento mdico o quirrgico urgente.
Las manifestaciones ms frecuentes son:
Dolor abdominal agudo.
Alteraciones gastrointestinales.
Repercusin sobre el estado general.
Constituye un motivo frecuente de consulta en la
prctica mdica habitual y su manejo exige mucha
experiencia y capacidad de juicio, ya que el ms
catastrfico de los fenmenos puede ir precedido de
unos sntomas y signos muy sutiles.
El diagnstico resulta ms difcil, sobre todo en
situaciones de urgencia, dado que la sensibilidad del
anciano no es tan aguda como la del adulto, y las
reacciones fisiopatolgicas (p. ej., dolor, hipersensibilidad, respuesta a la inflamacin) no son tan rpidas ni
eficaces. Los cambios anatmicos, la dificultad en la
comunicacin, otras enfermedades coexistentes y el
mayor deterioro fsico y mental tambin contribuyen a
esa dificultad.
En los ancianos con abdomen agudo, la presentacin clnica ms frecuente sigue siendo la forma
clsica (aparicin aguda, existencia de dolor, nuseas, vmitos, alteraciones del ritmo intestinal, repercusin del estado general, etc.), por lo que la sistemtica que suele aplicarse en la anamneis,
exploracin y diagnstico resulta adecuada. Sin
embargo, la enfermedad se presenta de forma atpica con mayor frecuencia, que a otras edades, mostrando una serie de caractersticas que no son
comunes en otros grupos de edad (cuadro confusional agudo, deterioro del estado general). Todo esto
conlleva una menor exactitud diagnstica, un retraso
en el diagnstico etiolgico y, por consiguiente, una
trpida evolucin clnica en gran nmero de pacientes.
Su diagnstico diferencial incluye gran variedad de
procesos intra y extraabdominales y puede corresponder tanto a procesos mdico-quirrgicos graves,
como a situaciones menos serias (1).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Causas
Los grupos etiolgicos son los mismos que en el
paciente adulto; sin embargo, existen diferencias cuantitativas segn frecuencia de aparicin. Mientras que
en el paciente joven la causa ms frecuente de dolor
abdominal es el dolor abdominal inespecfico y la
apendicitis, en el anciano, en la mayora de las series,
la patologa biliar y la obstruccin intestinal son las
responsables de la consulta, adems de otras patologas infrecuentes en los jvenes, como la patologa
tumoral o la vascular. Podemos destacar cuatro grupos etiolgicos:
Las enfermedades biliares causan el 25% de
todos los casos de dolor abdominal agudo en
los pacientes ancianos que requieren hospitalizacin.
La obstruccin intestinal y la hernia incarcerada
son las siguientes causas ms comunes.
Apendicitis, malignidad, diverticulitis y ulcus
pptico.
Tambin en el anciano son ms frecuentes las
afecciones vasculares.
Debemos tener en cuenta que en muchas ocasiones la causa del dolor abdominal tiene un origen
extraabdominal, pudiendo conducir, en ocasiones, a
errores diagnsticos. Entre las causas ms frecuentes cabe destacar: hematomas en pared abdominal,
neumona basal, TEP, cardiopata isqumica, aplastamientos vertebrales, cetoacidosis diabtica, hipercalcemia, insuficiencia suprarrenal aguda, mixedema, hipertiroidismo, uso de laxantes y abstinencia a
opiceos...
Pronstico
Como en cualquier grupo de edad, el pronstico de
abdomen agudo depender en gran medida del tiempo que sea necesario para identificarlo, descubrir la
568
Anamnesis
Aunque conlleva mayor dificultad que en los pacientes ms jvenes, una historia clnica ordenada y minuciosa relatada por el paciente o cuidador es un instrumento valioso para la correcta orientacin etiolgica y
poder as establecer un plan de cuidados correcto.
Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, hbitos txicos.
Patologas conocidas: nos pueden orientar al
diagnstico de sospecha.
Colelitiasis: colecistitis, colangitis, pancreatitis.
Diverticulosis: diverticulitis.
Ciruga abdominal: obstruccin intestinal, vlvulo.
Hernias: obstruccin intestinal.
Inmovilidad: pseudoobstruccin intestinal.
Estreimiento: vlvulo colnico.
Patologa cardiovascular: IAM, TEP, isquemia
mesentrica.
Consumo de frmacos. Los AINEs y corticoides
(accin lesiva sobre la mucosa gstrica); los
corticoides pueden enmascarar la fiebre y los
signos de irritacin peritoneal, y los antibiticos
pueden haber enfriado procesos abdominales
que seguirn un curso ms larvado.
Enfermedad actual
Hoy en da se sabe que la administracin precoz de
analgesia en pacientes con abdomen agudo facilita la
exploracin fsica y no retrasa el diagnstico (5, 8).
Estudio del dolor
Forma de comienzo. La presentacin brusca y
repentina es habitual en casos de perforacin de
vscera hueca, en embolia mesentrica, crisis
renoureteral, vlvulo, y, sin embargo, en los procesos inflamatorios (apendicitis, hernia estrangulada, colecistitis) el dolor suele comenzar de forma
progresiva; no obstante, en el paciente geritrico
este patrn de presentacin no es constante.
Localizacin del dolor. El dolor vago y difuso en
la lnea media, usualmente es de origen visceral.
La progresin de este tipo de dolor hacia una
localizacin precisa sugiere irritacin de peritoneo parietal. Una vez que el dolor se localiza,
podemos hacer un diagnstico diferencial ms
preciso basado en los signos implicados en
cada regin peritoneal (vase tabla 1).
Irradiacin. Sin embargo, estos datos pueden
conducir a error y son difciles de obtener en el
paciente anciano:
Hacia el hombro (perforacin por ulcus o irritacin frnica); hacia la espalda en cinturn
(pancreatitis).
Hacia la zona lumbar y genital (clico nefrtico).
Intensidad, ritmo y duracin.
Factores que lo modifican. Los pacientes con
peritonitis difusa (irritacin del peritoneo parietal)
refieren empeoramiento del dolor con los movimientos, mejorando cuando estn inmviles o
tumbados (ulcus perforado, apndice perforado...). Pacientes con obstruccin intestinal suelen experimentar mejora de los sntomas despus de vomitar.
Sntomas asociados
Fiebre y escalofros.
Nuseas y vmitos. Presentes en la mayora de
los cuadros con afectacin visceral y temprana
en la obstruccin intestinal. En el caso de apendicitis, clico biliar o ureteral, son de tipo reflejo
comenzando al poco tiempo de iniciarse el
dolor, aunque siempre despus de ste. Son de
contenido alimenticio, gstrico o biliar y suelen
cesar cuando se vaca el estmago. Otras
veces se producen por un mecanismo inflamatorio (gastroentiritis aguda, GEA), acompaado
de dolor abdominal hasta la resolucin del cuadro. En la obstruccin intestinal nos puede
orientar sobre el nivel de la obstruccin.
En ancianos suele existir disminucin en la actividad refleja y de la fuerza muscular, por lo que
no es infrecuente su ausencia.
Trastornos del ritmo intestinal:
1. Estreimiento: la ausencia de emisin de
gas o heces nos orientar a la existencia de
leo mecnico o dinmico.
2. Diarrea: debemos observar no slo la consistencia de las heces, sino tambin la presencia
de productos patolgicos (sangre, moco,
pus). Encontraremos diarrea en la isquemia
mesentrica, pseudobstruccin intestinal,
GEA y otros procesos inflamatorios. Un vaciamiento abdominal brusco (vmitos y diarrea
simultneos) puede estar presente en la
embolia de la arteria mesentrica superior.
Sntomas genitourinarios: disuria.
Sntomas constitucionales.
Exploracin fsica
Es asombrosa la escasez de hallazgos fsicos que
algunas veces pueden estar presentes incluso en presencia de peritonitis difusa. Este hecho debera tenerse especialmente en cuenta cuando nos hallamos
569
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Aneurisma de aorta.
Pancreatitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Apendicitis aguda.
Gastritis.
Absceso subdiafragmtico.
Absceso subdiafragmtico.
Neumona basal.
Neumona basal.
IAM.
IAM.
Periumbilical
Obstruccin intestinal.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Aneurisma de aorta.
Isquemia mesentrica.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Perforacin de ciego.
Colitis isqumica.
Perforacin de colon.
Clico nefrtico.
para el diagnstico de peritonitis es el hallazgo de contractura involuntaria de la pared abdominal. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen
puede estar rgido, con gran contractura muscular
(vientre en tabla). Sin embargo, este dato est ausente en muchos pacientes mayores. El signo de rebote
tpico depende de la localizacin del proceso y de la
integridad del sistema nervioso, as como la velocidad
de instauracin.
La localizacin y descripcin de masas en los
ancianos pueden ser incluso ms fciles debido
a la delgadez de la pared abdominal y a la
menor contractura muscular.
Deben explorarse los sacos herniarios de forma
sistemtica, as como la presencia o alteracin
de los pulsos femorales.
La palpacin de una masa pulstil dolorosa
debe hacer pensar en un aneurisma de la aorta
abdominal.
Percusin. Evala el tamao y densidad de los
rganos abdominales y detecta la presencia de
liquido, masas o gas. En este ltimo caso se perdera la matidez heptica. Adems, es una buena
tcnica para evaluar la irritacin peritoneal. Una
distensin abdominal timpnica puede hacer
pensar en la presencia de obstruccin intestinal o
neumoperitoneo. La matidez suprapbica, la presencia de globo vesical, y en flancos de ascitis.
Examen genital, rectal y plvico
Tacto rectal. Prueba imprescindible en la valoracin de abdomen agudo. Debe realizarse despus del estudio radiolgico. Nos aporta datos
acerca de las caractersticas de las heces
(melenas, diarrea), la ocupacin de la ampolla
rectal (impactacin fecal, masas) y la existencia
de dolor en las paredes rectales.
Exploraciones complementarias
Laboratorio
Hemograma
Recuento leucocitario y frmula. La leucocitosis
puede ser menor o no aparecer.
La presencia de anemia nos puede orientar a
un sangrado, proceso maligno. La anemia
puede no estar presente si el paciente est
severamente deshidratado o estar sobrevalorada en caso de hemodilucin (insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopata, etc.).
Bioqumica
Glucosa, creatinina, urea e iones: nos permiten
valorar el estado de hidratacin y la funcin
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Actitud y tratamiento
Hay que establecer el diagnstico diferencial entre
entidades que requieran tratamiento mdico y aquellos que constituyan una emergencia quirrgica. El
enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la
menor duda de indicacin quirrgica.
Criterios de tratamiento quirrgico:
1. Peritonitis localizada o difusa (apendicitis
aguda, hernia estrangulada...).
2. Perforacin de vscera hueca (existencia de
neumoperitoneo).
3. Obstruccin intestinal completa.
Pueden requerir tratamiento quirrgico:
1.
2.
3.
4.
Colecistitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Megacolon txico.
Estudios de contraste.
Enema opaco: para valorar obstruccin de
colon.
Contraste hidrosoluble oral: para valoracin
de perforaciones o fstulas.
Arteriografa. Su uso ha disminuido por la existencia de la TAC helicoidal. Sus principales indicaciones son:
Isquemia mesentrica: debe realizarse cuando la sospecha clnica es alta y la TC helicoidal es negativa. Puede tener fines teraputicos cuando la oclusin es de origen
embolgeno.
572
Apendicitis
Sigue siendo una entidad relativamente frecuente
en el viejo y a menudo mal y tardamente diagnosticada, asociada a una alta morbimortalidad. Una vez
diagnosticada, la pronta indicacin quirrgica, y el
correcto uso de antibiticos perioperatorio son determinantes en el pronstico. La comorbilidad previa es
el factor decisivo (13).
Bibliografa
1. Kay L. Prevalence, incidence and prognosis of gastrointestinal symptoms in a random sample of an eldery
population. Age Ageing 1944; 23: 146-9.
Lectura recomendada
Schwartz SI. Principios de ciruga. 7. ed. Nueva York: Ed.
McGraw-Hill; 2000.
Beers MH, Berkow R. Manual Merck de Geriatra. 2. edicin. Madrid: Harcourt; 2001.
Grimley Evans J, Franklin Williams T, Lynn Beattie B, Michel
JP, Wilcock GK. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2.nd
edition. Oxford: Oxford University Press; 2000.
Priciples and Practice of Geriatric Medicine. MS John Pathy.
3. ed., vol. I.
Verdejo C. El problema del abdomen agudo: perspectiva
mdica. En: Ribera Casado JM, Gil Gregorio P (editores). Clnicas Geritricas: Urgencias en Geriatra. Madrid: Editores
Mdicos; 1997. p. 185-95.
Kane R, Ouslander J, Abrass. Algoritmo del Dolor Abdominal Agudo. Geriatra Clnica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000. p. 419.
Vilardell F, Azpiroz F. Dolor abdominal. En: Vilardell F, Rodes
J (editores). Enfermedades digestivas. Madrid: Grupo Aula
Mdica; 1998. p. 36-55.
573
C APTULO 56
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Definicin
La obstruccin intestinal consiste en la detencin
del trnsito intestinal, de forma completa y persistente
en algn punto del intestino delgado o grueso.
Cuando no sea completa o persistente hablaremos
de suboclusin intestinal.
Etiologa
La obstruccin intestinal puede ser aguda o crnica, mecnica o adinmica (como luego veremos),
y simple o estrangulada; asimismo, puede producirse en el intestino delgado o grueso. Ciertas caractersticas son comunes a todos los tipos, pero la
leo paraltico
Adinmico:
Hernia.
Postquirrgico.
Bridas adhesivas.
Peritonitis.
Torsin.
Vlvulo.
Invaginacin.
Compresin extrnseca.
Parietal:
Neoplasia.
Diverticulitis.
Hematoma parietal.
Proceso inflamatorio.
Intraluminar:
Impactacin fecal.
Cuerpo extrao.
Bezoar.
Parasitosis (anisakis...).
575
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Fisiopatologa
Vase la figura 1.
Sntomas (1, 6)
Los sntomas y signos son muy variables y dependen, sobre todo, de la localizacin y la causa de la
obstruccin, as como del tiempo transcurrido desde
el comienzo.
El paciente tpico con obstruccin intestinal aguda
presenta un cuadro de retortijones, vmitos, distensin
abdominal y alteracin del ritmo intestinal. Sin embargo, como ya se mencion en el captulo de Abdomen
agudo, esta presentacin tpica est ausente en un
porcentaje de los ancianos y son frecuentes las presentaciones atpicas como cadas, delrium, etc.
Anamnesis
Figura 1. Fisiopatologa de la
obstruccin intestinal
Detencin del TGI*
Aumento
presin
intraluminal
Edema
y estasis
venoso
Alteracin
hidroelectroltica
Traslocacin
bacteriana
Gangrena
perforacin
Trombosis
isquemia
Sepsis
tipo clico, insidioso o brusco e intenso si existe compromiso vascular (estrangulacin), perforacin o peritonitis. Aunque existe una amplia variacin individual
en la obstruccin mecnica de intestino delgado, el
dolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser
ms intenso cuanto ms alta sea la obstruccin; el
dolor puede disminuir a medida que progresa la distensin. En la obstruccin colnica, en general, el
dolor es de menor intensidad, pudiendo incluso estar
ausente. En la obstruccin mecnica del colon el dolor
suele localizarse en el piso abdominal inferior.
Vmitos
Presentes desde el comienzo si la obstruccin es
alta, de aspecto biliogstrico o alimenticio. En la obstruccin del intestino grueso, los vmitos aparecen
mucho ms tarde o faltan, y son, en general, fecaloideos.
Dolor abdominal
576
Diagnstico
Ante la sospecha de obstruccin intestinal habr
que solicitar:
Analtica
Bioqumica y hemograma:
La deshidratacin producir hemoconcentracin.
La leucocitosis indicar hemoconcentracin
o compromiso vascular.
Anemia: puede ser debida a prdidas crnicas por neoplasias.
La amilasa srica puede estar moderadamente
elevada, as como la LDH en afectacin isqumica de asas.
Las alteraciones en la bioqumica (hiponatremia,
hipocaliemia, acidosis/alcalosis metablica, elevacin de urea/creatinina) pueden ser:
Consecuencia del secuestro de volumen.
Causa metablica responsable del leo paraltico.
RX simple de abdomen
Al menos en dos proyecciones (decbito supino y
bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal).
Es la prueba ms rentable y til.
Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su distribucin a lo largo del tubo digestivo. Lo primero que
llama la atencin es la dilatacin intestinal y la presencia de niveles hidroareos en la radiografa de abdomen en bipedestacin.
Deben incluirse las cpulas diafragmticas para
valorar la presencia de neumoperitoneo.
La imagen caracterstica de la obstruccin del intestino delgado (ID) consiste en la dilatacin de asas en
posicin central, con edema de pared y la caracterstica imagen de pilas de monedas, al hacerse patentes
los pliegues mucosos del ID (vlvulas conniventes).
En las obstrucciones colorrectales los hallazgos
radiolgicos dependern de si existe o no una vlvula
ileocecal competente. Si sta funciona, el gas se acumula fundamentalmente en el colon (por encima de
10 cm de dimetro mayor en ciego aumenta el riesgo
de perforacin). Aparecern las asas dilatadas ms
lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras.
La presencia o ausencia de gas distal puede indicar
una obstruccin completa o tratarse de una suboclusin o de un leo paraltico.
La imagen de un grano de caf es muy sugestiva
del vlvulo intestinal.
Si encontramos aerobilia, podemos sospechar que
el origen de la obstruccin es por un clculo que ha
pasado a travs de una fstula colecistoentrica y que
se suele localizar en leon terminal.
La radiografa de trax siempre debe realizarse para
descartar patologa torcica causante de la obstruccin, al mismo tiempo que nos ayuda a detectar
colecciones lquidas subfrnicas o neumoperitoneo.
577
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Ecografa abdominal
Uso controvertido por los artefactos que ocasiona
el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas
edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de
lquido libre peritoneal, abscesos as como patologa
renal causa de leo reflejo.
Otros estudios
Enema opaco
Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoracin obstructiva o estenosante para diagnosticarla y
comprobar el grado de obstruccin. En caso de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico.
Colonoscopia
Menos til por la difcil preparacin colnica del
paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos (sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la
desvolvulacin o se sospecha gangrena o perforacin
estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).
En la mayora de los cuadros debidos a leo paraltico y obstruccin por bridas este tratamiento ser suficiente. Sin embargo, en las infecciones graves se
recomienda:
Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem).
Clindamicina o metronidazol + aminoglucsido.
Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de
3. generacin.
Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona.
Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el
contrario, empeora (aumento de la leucocitosis, del
dolor o signos de irritacin peritoneal) en el postoperatorio temprano estar indicada la ciruga urgente.
En la pseudoobstruccin aguda colnica (sndrome
de Ogilvie), al principio se seguirn las mismas pautas
conservadoras asociadas a uso de descompresin por
tubo rectal. En caso de no resolverse en cuatro-cinco
das, se recomienda la descompresin colonoscpica.
El retraso del diagnstico quirrgico en obstruccin de
intestino delgado tiene consecuencias nefastas, principalmente en pacientes mayores de 80 aos y en mujeres, con un claro aumento de la mortalidad, as como
aumento de la estancia hospitalaria.
TAC y RMN
Valoracin de patologas no diagnosticadas por los
anteriores medios, pues detectan dilatacin diferenciada de asas, participacin o complicacin peritoneal
y retroperitoneal.
Tratamiento (7)
Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe alteracin del estado general, del estado de hidratacin y/o cardiopulmonar.
leo funcional
Iniciamos un tratamiento conservador mediante:
1. Dieta absoluta.
2. Reposicin hidroelectroltica, guiada por ionograma.
3. Colocacin de sonda nasogstrica aspirativa si
existe dilatacin de asas de delgado o vmitos
asociados.
4. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje
vesical.
5. Antibioterapia emprica:
Cefalosporina con actividad anaerobicida
(cefoxitina, cefotaxima).
Betalactmicos (amoxicilina-clavulnico,
piperacilina-tazobactn).
Quinolonas (cipro o levofloxacino).
578
leo mecnico
El leo mecnico simple se trata al inicio de forma
conservadora: con descompresin nasogstrica si
aparecen vmitos, reposo digestivo, rehidratacin,
analgesia y antibioterapia emprica/terapetica.
En casos de impactacin fecal, se proceder a su
eliminacin de forma manual o bien con enemas de
aceite mineral templado.
El leo mecnico complicado (si el diagnstico es
seguro de obstruccin completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador), o hay estrangulacin por hernia, se indica
tratamiento quirrgico urgente.
La ciruga de urgencia inmediata debe ser mxima
para evitar complicacin isqumica y peritontica:
Bibliografa
1. Vzquez JM. Protocolo diagnstico y teraputico del sndrome de obstruccin intestinal. Medicine 2004; 9 (6):
421-6.
2. Lewis LM, Banet GA, Blanda M. Etiology and clinical
course abdominal pain in senior patient. A prospective
multicenter study. J Gerontolol Biol Sci Med 2005; 60 (8);
1071-6.
3. Kossi JA. Surgical workload and cost of postoperative
adhesion related intestinal obsstruction: importance of
previous surgery. World J Surg 2004; 28 (7): 666-70.
4. Drozdz W, Lejman W, Tusinski M. Mechanical bowel obstruction. Surgical problem at the turn of the XIX-XX century,
Lectura recomendada
Schwartz SI. Principios de ciruga. 7. ed. Nueva York: Ed.
McGraw-Hill; 2000.
Beers MH, Berkow R. Manual Merck de Geriatra. 2. edicin. Madrid: Harcourt; 2001.
Grimley Evans J, Frankling Williams T, Lynn Beattie B, Michel
JP, Wilcock GK. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2.nd
edition. Oxford: Oxford University Press; 2000.
Pathy MSJ. Principles and Practice of Geriatric Medicine. 3.rd
ed. New York: McGraw-Hill; 1998.
579
C APTULO 57
PATOLOGA HEPATOBILIAR
Introduccin
Aunque no se han descrito hepatopatas especficas
de personas con edad avanzada, la presentacin, el
curso clnico y el tratamiento de las hepatopatas en el
anciano difieren en algunos aspectos en los observados en individuos ms jvenes. Adems, los cambios
relacionados con la edad, tanto en la morfologa como
en la funcin, influyen en esto.
mismo modo la existencia de unos valores de laboratorio normales no descartan una hepatopata de baja
expresin analtica (2, 3).
Hepatitis vrica
Con el envejecimiento, el hgado presenta una disminucin de su tamao, que puede ser de hasta un
45% entre la tercera y dcima dcada de la vida. A su
vez, adopta un color pardo oscuro debido al acmulo de grnulos de lipofuscina en los lisosomas de los
hepatocitos. Los hepatocitos con el envejecimiento
aumentan de tamao y se observa poliploida, con
aumento del ADN por ncleo.
El flujo sanguneo heptico disminuye en torno al
35% y la perfusin heptica (flujo sanguneo por unidad de volumen heptico) puede llegar a ser un 11%
menor.
No se ha demostrado que existan cambios en los
niveles sricos de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina en individuos ancianos sanos (1). Lo que s
han demostrado numerosos estudios farmacocinticos es que el aclaramiento de frmacos metabolizados predominantemente por el sistema enzimtico
citocromo P450 se reduce en torno a un 10-50% a
medida que avanza la edad.
Hepatitis A
En la actualidad, la proporcin de poblacin adultaancianos que carecen de inmunidad adquirida frente
al VHA es ms reducida que en dcada previas; por
este motivo, puede preverse que la hepatitis A llegue
a ser ms frecuente en los ancianos. Esto tiene espe581
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Ejemplo de frmacos
Hepatocelular.
Colestasis.
Inmunoalrgica.
Halotano, fenitona.
Granulomatosa.
Microvesicular.
Esteatosis.
Amiodariona, tamoxifeno.
Autoinmune.
Fibrosis.
Mixtos.
582
2 puntos
3 puntos
Encefalopata heptica
No
I-II
III-IV
Ascitis
No
Fcil control
Pobre control
Bilirrubina (mg/dl)
<2
2-3
>3
Albmina
> 3,5
3,5-2,8
< 2,8
Actividad protrombina
> 50%
50-30%
< 30%
583
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Complicaciones de la cirrosis
Ascitis
Es la complicacin ms frecuente. Su desarrollo se
asocia con mal pronstico, teniendo una supervivencia a los dos aos en torno al 50%. Su tratamiento se
basa en conseguir un balance negativo de sodio y
agua mediante dieta hiposdica y diurticos.
Ascitis de volmenes moderados. Los diurticos
a usar son la espironolactona (50 a 200 mg/da)
o amiloride (5-10 mg/da). Dosis bajas de furosemida (20-40 mg/da) pueden ser aadidas al
inicio del tratamiento durante pocos das para
potenciar la natriuresis, especialmente si existen
edemas perifricos. La furosemida debe usarse
con precaucin por el riesgo de una excesiva
diuresis y precipitar un fallo renal de origen prerrenal. La prdida de peso recomendada para
evitar alteracin de la funcin renal es de 300500 g/da y de 800-1.000 g/da si existen edemas perifricos. En estos casos no es necesaria la determinacin de rutina de iones en orina,
salvo si no existe prdida de peso, que nos ayudarn a decidir el aumento de las dosis de
diurticos (7).
La ascitis de alto volumen se define como
aquella que interfiere con las actividades bsicas de la vida diaria y produce disconfort abdominal al paciente. Hay dos estrategias de tratamiento para estos pacientes: 1. paracentesis
evacuadora; 2. la administracin de altas dosis
de diurticos (400 mg de espironolactona y
160 mg de furosemida al da). Estudios randomizados sobre las dos tcnicas recomiendan
realizar paracentesis, pues la resolucin es ms
rpida, efectiva y produce menos efectos
secundarios. Se recomienda siempre la utilizacin de expansores de plasma (albmina, un
vial por cada 1,5 l de lquido asctico) para prevenir el desarrollo de sndrome hepatorrenal,
hiponatremia o recurrencia de la ascitis. Se contraindica el uso de paracentesis, por el alto riesgo de sangrado, en pacientes con tiempo de
protrombina elevado (> 21 segundos), un INR >
1,6 o plaquetopenia < 50.000/ml3 (7).
Ascitis refractaria se define como aquella con
pobre respuesta al tratamiento diurtico a
altas dosis o aquella en la que es necesario
suspender el tratamiento diurtico por la aparicin de efectos secundarios. Ocurre en un 510% de los pacientes y el nico tratamiento
que mejora el pronstico es el trasplante
heptico.
Sndrome hepatorrenal
Se trata de una insuficiencia renal funcional con
ascitis indicando la fase terminal de la enfermedad. Se
caracteriza por oliguria y azoemia en ausencia de otras
causas de insuficiencia renal. Existe marcada vasoconstriccin renal (disminucin del flujo sanguneo
renal y del filtrado glomerular), mientras en la circulacin sistmica se produce una vasodilatacin marcada e hipotensin arterial (tabla 3).
El tratamiento no es eficaz en la mayora de los
casos. Es importante descartar cualquier otra causa
de insuficiencia renal y de que no existe deplecin de
volumen (realizaremos una prueba con 1.500 ml de
suero salino isotnico durante 24 horas). El nico tratamiento efectivo es el trasplante heptico. Si el
paciente es candidato a trasplante, la terapia debe ser
intensiva (tabla 4).
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
Se define como la infeccin del lquido asctico en
ausencia de foco infeccioso abdominal. Se debe sospechar ante cualquier cambio en la situacin basal del
enfermo.
Se diagnostica con la presencia de ms de 250
polimorfonucleares (PMN)/microlitro en el lquido. Se
584
585
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Grado II
Grado III
Grado IV
Coma.
dos primeros tienen indicacin en primera lnea y la decisin de uno u otro debe individualizarse (8).
Tumores
Hepatocarcinoma
586
Metstasis
Coledocolitiasis
Colecistitis aguda
Se produce por obstruccin litisica del cstico. En
ms del 40% de los pacientes ancianos puede no
existir fiebre ni signos de irritacin peritoneal. El tratamiento inicial consiste en mantener la dieta absoluta,
reposicin hidroelectroltica y el uso de analgsicos y
antibiticos para cubrir a enterobacterias (E. coli, Klebsiella...) y enterococos. Se recomienda amoxicilinaclavulnico o piperacilina-tazobactan o el uso de cefotaxima. La ciruga debe ser lo ms precoz posible, si el
estado del paciente lo permite. La tcnica quirrgica
de eleccin es la colecistectoma laparoscpica. Contraindicaciones relativas para la realizacin de esta
tcnica incluyen: vescula gangrenada o perforada,
colangitis, peritonitis, obesidad mrbida o ciruga previa en el abdomen superior. Las complicaciones ms
frecuentes (ocurren aproximadamente en el 5% de los
casos) son: infeccin de la herida quirrgica (1,1% de
los casos). Daos en el conducto biliar (0,5%), leo
prolongado o sangrado. La mortalidad operatoria es
menos de 0,1%. En casos, en los que el paciente est
en mala situacin clnica o tenga alto riesgo quirrgico
se puede realizar una colecistostoma con drenaje
externo y practicar la colecistectoma en un segundo
tiempo. Debemos prestar atencin a la colecistitis sin
clculos biliares, que progresa rpidamente hasta la
necrosis y perforacin, si no se trata, y que est relacionada con la presencia de enfermedades cardiovasculares y ateroesclerosis (1, 5).
Bibliografa
1. Ruiprez Cantera I, Seplveda Moya D. Aparato digestivo: boca y dientes, esfago, estmago, intestino delgado. Enfermedades del colon. Enfermedades del hgado, vas biliares y pncreas. En: Salgado Alba A, Guilln
Llera F, Ruiprez Cantera I, editores. Manual de
Geriatra. Barcelona: Masson; 2003. p. 381-90.
2. Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas.
En: Wallach J, editor. Interpretacin clnica de las pruebas
de laboratorio. Barcelona: Masson; 2002. p. 255-338.
3. Daniel S, Pratt MD, Marshall M, Kaplan MD. Evaluation
of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic
patients. N Engl J Med 2000; 347, vol 17: 1266-71.
4. James OFW. Hepatopatas en el anciano. En: Rods J,
editor. Tratado de Hepatologa. Barcelona: Masson;
2001. p. 2139-45.
5. Esteban Mezey. Hepatic, biliary and pancreatic disease
En: Hazard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editores. Principles of Geriatric Medicine and
Gerontology. New York: McGraw-Hill 2003. p. 571-78.
6. Lee WM, MD. Drug-Induced Hepatotoxicity. N Engl J
Med 2003; 349, vol 5: 474-85.
7. Gins P, Crdenas A, Arroyo V, Rods J. Management of
cirrosis and ascitis. N Engl J Med 2004; 350: 1646-54.
8. Beckingham IJ, Ryder SD. ABC of Disease of liver, pancreas and biliary system: Investigation of liver and biliary
disease. BMJ 2001; 322: 33-6.
9. Biselli M, Forti P, Mucci F, Foschi FG, Marsigli L, Caputo
F, et al. Chemoembolization versus chemotherapy in
elderly patients with unresectable hepatocellular carci-
587
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Lectura recomendada
Varanasi RV, Varanasi SC, Howell CD. Liver disease in the
elderly. Clin geriatr Med 1999; 15: 559-70.
Bruce A. Runyon. Management of Adult With Ascitis due
Cirrhosis. Hepatology 2004; 39: 841-56.
588
C APTULO 58
DIABETES MELLITUS
Introduccin
En el ao 1971 se public un artculo titulado Diabetes en el anciano, un problema de mltiples facetas. En
ste se recababa la importancia de esta enfermedad
como agente causal de incapacidad en el anciano. Sin
embargo, tuvimos que esperar casi treinta aos para disponer de datos y estudios dirigidos en este sentido. Esta
enfermedad es paradigmtica en geriatra, pues supone
un modelo de envejecimiento acelerado y conjuga la prdida de funcin, complejidad por pluripatologa y la aplicacin de mltiples tratamientos.
40% eran mayores de 65 aos; es decir, la prevalencia era 10 veces mayor que en menores
de 45 aos. Las proyecciones de diversos
estudios estiman que la cifra de diabticos crecer de los 12 millones actuales a 39 millones
en el ao 2050; creen que 1 de cada 3 personas nacidas en el ao 2000 en ese pas desarrollarn diabetes a lo largo de su vida. En otro
estudio se prev un crecimiento de diabticos
del 225% de forma global, con un 460% en los
mayores de 75 aos. En breve ms de la mitad
de los diabticos del mundo occidental sern
mayores de 65 aos (2).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Y los siguientes, los objetivos concretos del tratamiento del paciente diabtico:
a)
590
b) Orientados al paciente:
Adquirir educacin y destreza para el autocontrol (ver tabla 1).
Mantener un nivel ptimo de funcin fsica y
cognitiva.
Tener garantizada fcil accesibilidad a los servicios y apoyos para el manejo de su diabetes.
Con esta breve introduccin ya han sido documentados los objetivos del tratamiento de la diabetes en el
anciano, pero se abre ahora un nuevo aspecto que
condiciona la puesta en prctica de estos objetivos: los
aspectos morales y ticos (4), relevantes en temas relativos al tratamiento, al cumplimiento de ste, al riesgo
de hipoglucemias, al coste-efectividad y al tipo de cuidados proporcionados. As, el objetivo del tratamiento
puede variar desde perseguir slo aliviar los sntomas
debidos a hiperglucemia en el anciano muy frgil, a evitar las complicaciones agudas, as como la prevencin
primaria y secundaria de complicaciones crnicas. La
eleccin entre estas dos alternativas debera conside-
Cambios cognitivos.
Pobre situacin socioeconmica.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Ayunas
OGTT
Normal
IFG
110-126 mg/dl
IGT
140-200 mg/dl
Diabetes
Diabetes
126 mg/dl
200 mg/dl
OGGT no necesario
Marco de trabajo
La DM es una enfermedad progresiva, multisistmica,
crnica y a menudo enormemente compleja (10) que,
como consecuencia, slo puede ser tratada de forma
adecuada por un equipo de profesionales especializados
en cada uno de los niveles de cuidados que el paciente
diabtico va a precisar.
Atencin Primaria
Es necesario un equipo integrado por el mdico
de Atencin Primaria, enfermera de rea (preferiblemente enfermera especializada en diabetes), y,
fcilmente accesibles nutricionista y podlogo,
donde cada uno tenga bien definidas sus responsabilidades.
Un protocolo bien estructurado a la hora de derivar
al paciente a atencin especializada, siguiendo los
criterios establecidos en la tabla 4.
Atencin especializada
Un geriatra, formado en DM, ser el encargado de
proporcionar los servicios adecuados a las necesidades de los pacientes ancianos.
Habr que proporcionar, adems, un acceso rpido y protocolizado a los servicios de oftalmologa,
592
Centros de referencia
Habitualmente son centros de excelencia clnica
adjuntos a una universidad, que proporcionan el
espectro completo de todos los cuidados especializados. En pases como Espaa son escasos.
Desarrollan investigacin bsica y clnica aplicada.
593
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Mtodo
Funcin fsica
ABVD.
AIVD.
Lawton.
Marcha.
Funcin cognitiva
Con quejas de memoria.
SPMSQ.
Funcin afectiva
ndice de comorbilidad
ndice de Charlson.
Estado nutricional
Anciano no frgil.
Public Awareness
Checklist.
Anciano frgil
/ Institucionalizado.
Mini-Nutritional
Assesment.
Situacin social
/ Apoyos.
3 questions test.
Tabaco y diabetes
Datos obtenidos en estudios observacionales han
mostrado que fumar est asociado con incremento del
riesgo de muerte por causa cardiovascular en pacientes
diabticos, y que el abandono del hbito de fumar se
asocia con reduccin del riesgo (5). Fumar es, adems,
un factor de riesgo independiente para padecer DM tipo
2, predispone a las complicaciones diabticas microvasculares, tales como el pie diabtico, y se asocia a peor
control glucmico. Como factor de riesgo especfico no
se ha estudiado de forma extensa en sujetos ancianos
diabticos.
Estrategias de tratamiento
Control de la glucemia
Dado que el manejo de la descompensacin aguda de
la DM se detallar en la segunda parte de este captulo,
aqu nos limitaremos a dar una serie de recomendaciones
(4) sobre el adecuado control glucmico y cmo conseguirlo desde la consulta:
A todos los pacientes se les debe ofrecer consejo sobre cmo modificar su estilo de vida,
incluyendo dieta, ejercicio y prdida de peso en
aquellos con sobrepeso u obesos.
Los objetivos de niveles de glucemia deben ser
consensuados con el paciente (o sus cuidadores)
y definidos de acuerdo a la propia percepcin del
paciente de bienestar y a otros factores.
La HbA1c debe medirse cada seis meses, dependiendo de si se alcanzan los objetivos propuestos
de control metablico, el control de los sntomas,
y si ha habido o no ingresos hospitalarios.
Para pacientes ancianos diabticos sin comorbilidad asociada, el nivel a conseguir de HbA1c es de
6,5-7,5%.
Para pacientes frgiles (dependientes, con enfermedad multisistmica, institucionalizados y aquellos con demencia), donde el riesgo de hipoglucemia es alto, el control de los sntomas y evitar una
descompensacin metablica debe ser lo primordial, y el objetivo de HbA1c ser 7,5-8,5%.
En ancianos con DM tipo 2, sin comorbilidad, una
glucemia en ayunas menor de 126 mg/dl ser considerado como indicador de buen control.
En ancianos frgiles, incluyendo institucionalizados, una glucemia basal de 126-162 mg/dl supone minimizar el riesgo de hipoglucemias y de descompensacin metablica.
En pacientes con IMC < 25 kg/m2 en quienes no
se han conseguido los objetivos de HbA1c pese a
la dieta y las modificaciones del estilo de vida, la
primera lnea de tratamiento la deben constituir los
insuln secretagogos (normalmente una sulfonilurea) o la metformina.
La metformina debe ser la primera eleccin en
quienes presentan un IMC 25 kg/m2.
Si no se consigue el control adecuado y el IMC
25 kg/m2, asociar insuln secretagogo y metformina.
La edad no es contraindicacin para la metformina, pero s lo son el deterioro de la funcin renal
(creatinina srica > 130 m/litro), enfermedad severa coronaria, cerebrovascular o vascular perifrica.
Una nica dosis diaria de sulfonilurea puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento.
La glibenclamida no debe prescribirse como primera opcin en los mayores de 70 aos por el
marcado riesgo de hipoglucemia.
Las tiazolindionas pueden usarse en combinacin
con insuln secretagogos o metformina cuando los
dos anteriores no se toleran combinados o cuando no se alcanza el adecuado control glucmico.
Los inhibidores de la alfa-glucosidas se pueden
utilizar para disminuir las glucemias postprandiales
cuando otras terapias no se toleran.
Cuando el tratamiento es con antidiabticos orales, podemos optar por la insulina como monoterapia o en combinacin con sulfonilureas o metformina.
Cuando el riesgo de hipoglucemia se considera
moderado (insuficiencia renal, ingreso reciente) o
alto (historia previa, paciente frgil con comormibilidad asociada, institucionalizados) y hay que utilizar una sulfonilurea, optar por una con bajo poten-
595
TRATADO
de GERIATRA para residentes
596
El primer paso del tratamiento ha de ser siempre la modificacin del estilo de vida.
En pacientes con dislipemia, el objetivo de HbA1c
ser < 6,5%.
La terapia con estatinas suele ser bien tolerada y
segura en ancianos con diabetes.
Prevencin primaria: iniciar una estatina en
pacientes con perfil lipdico anormal con riesgo
cardiovascular bajo ( 15%) o alto (> 15%), pero
que no tengan historia de enfermedad cardiovascular.
Prevencin secundaria: se debe administrar tratamiento con estatinas a todos los pacientes con
dislipemia y enfermedad cardiovascular. Hay que
considerar, adems, la terapia con estatinas en
ancianos diabticos como parte de la prevencin
secundaria del ictus.
El tratamiento con fibratos suele ser tambin bien
tolerado y seguro.
En aquellos pacientes que tras seis meses de tratamiento con estatinas persiste la dislipemia y los
TG estn elevados, considerar los fibratos como la
terapia de eleccin.
Tambin sern de eleccin en pacientes con
enfermedad cardiovascular e hipertrigliceridemia
aislada.
Pie diabtico
Todos los pacientes ancianos diabticos deben
recibir instrucciones sobre la autoinspeccin y el
cuidado de sus pies.
Todos deben someterse al menos anualmente a
una evaluacin por un profesional especializado
para detectar factores de riesgo de ulceracin.
Aquellos en los que se detecten dichos factores
de riesgo deben incluirse en programas especiales de proteccin llevados a cabo por equipos
multidisciplinares.
Cadas
Como parte de la evaluacin funcional del anciano
diabtico, debe haber, en el momento del
diagnstico y anualmente, un apartado concreto
para evaluar el riesgo de cadas.
Disfuncin erctil
Cada anciano con DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular debe ser interrogado acerca de su
salud sexual.
Los diabticos ancianos con disfuncin erctil
precisan una evaluacin integral de todos los factores de riesgo subyacentes.
Dolor
La diabetes mellitus se asocia frecuentemente con
dolor y concretamente en los ancianos hay una gran
variedad de causas para este dolor (tabla 8). El dolor
puede causar depresin, deterioro funcional, insomnio y
prdida de calidad de vida. El dolor puede estar presente como una sensacin constante de no demasiada
intensidad o como sensacin punzante, quemante, o de
hormigueo. El examen de la neuropata sensitiva diabtica debe incluir evaluacin de la disminucin de los
reflejos osteotendinosos, disminucin de la sensibilidad
distal y ocasionalmente hipotensin ortosttica. El electromiograma (EMG) de miembros inferiores ser tambin
obligado en todos aquellos sujetos con dolor.
Infeccin.
Ictus.
Dolor neuroptico.
Enfermedad vascular perifrica.
Depresin.
Demencia.
lceras por presin.
lceras en pies.
Artropata.
Estreimiento.
Cardiopata isqumica.
Miopata (efecto secundario de frmacos).
La prevalencia de diabetes en adultos hospitalizados est estimada en 12-25%. El empleo de la hemoglobina glicosilada es una herramienta til para identificar la diabetes en los pacientes hospitalizados y que
no tenan el diagnstico previo de diabetes.
La hiperglucemia en el hospital puede ser el resultado
del estrs, descompensacin de diabticos tipo 1, tipo 2
u otras formas de diabetes, o por iatrogenia en relacin
con frmacos. La distincin entre diabetes descompensada y la hiperglucemia por estrs con frecuencia no se
hace (13).
Es importante tambin valorar la glucemia durante la
hospitalizacin porque mltiples estudios observacionales han sugerido la asociacin entre hiperglucemia y un
incremento en la mortalidad en: pacientes sometidos a
ciruga general (cuando presentaban cifras de glucemia >
220 mg/dl), que han sufrido un infarto agudo de miocardio (si la glucemia era > 110 mg/dl), que se han sometido a ciruga cardiaca (si glucemia > 150 mg/dl), que han
precisado ingresar en la unidad de cuidados intensivos (si
glucemia > 120 mg/dl) o que han presentado un accidente cerebrovascular (si la glucemia era > 120 mg/dl).
Tratamiento (14)
Antidiabticos orales
Su empleo para control de la hiperglucemia durante la
hospitalizacin no es frecuente.
Las sulfonilureas no permiten un ajuste rpido en
aquellos pacientes hospitalizados cuyas glucemias son
muy variables; adems, su amplia semivida induce con
frecuencia hipoglucemias.
El empleo de metformina est limitado en todas aquellas situaciones que favorezcan acidosis lctica: enfermedad cardiolgica (fundamentalmente insuficiencia cardiaca), situaciones de hipoperfusin, insuficiencia renal,
edad avanzada y enfermedad pulmonar crnica; por
todo esto su empleo en pacientes hospitalizados se
suele evitar.
597
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Insulina
La insulina en pacientes ingresados con diabetes tipo
2 es el tratamiento ms comn de la hiperglucemia.
Se pueden dividir las indicaciones del tratamiento con
insulina segn la intencin de su mantenimiento: temporal (por ejemplo en hospitalizados) o definitiva.
Insulinizacin temporal:
Al diagnstico de diabetes mellitus:
Insulinizacin definitiva:
Contraindicacin de antidiabticos orales:
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Tendencia a la cetosis.
Fracaso primario o secundario a antidiabticos
orales.
Intolerancia a los frmacos orales.
598
Dos opciones:
25% del total de la dosis, como insulina
regular administrada antes del desayuno,
comida y cena, el 25% restante como NPH
antes de ir a dormir.
1/6 parte del total como insulina ultra corta,
antes del desayuno, comida y cena, y el 50%
restante antes de ir a dormir, como insulina
de larga duracin.
Anciano
Anciano
discapacitado
HB 1Ac
<7
7-8
< 8,5
Gluc. basal
80-120
100-140
< 200
Gluc.
postprandial
< 180
180-200
< 240
Complicaciones de la diabetes
Hipoglucemia
La hipoglucemia iatrognica causa morbilidad fsica
recurrente, ocasionalmente persistente y morbilidad psicosocial, o ambas. Es ms frecuente en pacientes con
diatebes tipo 1 o diabetes tipo 2 de larga evolucin.
La frecuencia de episodios de hipoglucemia severa en
diabetes tipo 2 es aproximadamente un 10% de los que
se producen en diabticos tipo 1.
Fisiopatologa
Insulina regular
70-200
Nada
201-250
Aadir 5 unidades
251-300
Aadir 10 unidades
301-350
Aadir 15 unidades
351-400
Aadir 20 unidades
135
170
205
240
10
275
11
310
Dosis excesivas de insulina durante la enfermedad, o por utilizar un tipo de insulina inadecuado.
12
345
599
TRATADO
de GERIATRA para residentes
No s glucagn
DM 1
Insuficiente recambio
de insulina
Hipoglucemia
Hipoglucemia desapercibida
Defecto en la contrarregulacin
de glucosa
Respuesta autonmica reducida
t sntomas
s epinefrina
Insulina
Glucagn
Epinefrina
No DM
DM 1
No
No ?
Atenuado ?
- no ?
? - no ?
? - atenuada ?
Defecto en la contrarregulacin
Hipoglucemia asintomtica
Hipoglucemia asociada
a fallo autonmico
DM 2
so en el vaciamiento gstrico...).
Aumento en la utilizacin de glucosa (ejercicio...).
Descenso en la produccin endgena de glucosa (consumo de alcohol).
Incremento en la sensibilidad a la insulina (despus del ejercicio, en la madrugada, prdida de
peso, frmacos que aumentan la sensibilidad a
la insulina...).
Disminucin del aclaramiento de la insulina
(insuficiencia renal).
Compromiso fisiolgico:
Dficit de insulina.
Historia de hipoglucemias severas.
Terapias agresivas hipoglucemiantes.
En el estudio UK Prospective Diabetes Study se registr
una incidencia mayor de hipoglucemia en pacientes que
usaban metformina, sulfonilureas o insulina.
600
Tratamiento
Una vez objetivada la hipoglucemia y si el nivel de conciencia es bajo, se inicia infusin de glucosmn intravenoso; a medida que se recupera el nivel de conciencia se
administrarn sueros glucosados 5-20%, y si es posible
reposicin va oral con lquidos azucarados. Si la hipoglucemia es causada por antidiabticos orales es preciso
mantener en observacin estrecha al paciente al menos
24 horas; si es por insulina ser al menos durante 12
horas.
Una vez superado este episodio agudo, ser necesario revisar toda la medicacin para evitar nuevos episodios.
Ms del 40% de los ancianos que presentan una crisis hiperglucmica no estn diagnosticados de diabetes.
Contribuyen a su desarrollo:
Omisin del tratamiento antidiabtico.
Presentacin clnica
Insulinoterapia
601
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Msculo
Hgado
Tejido
adiposo
Liplisis
Gluconeognesis
Proteolisis
Gluconeognesis
Hiperglucemia
Cetognesis aumentada
Glucosuria
Cetonemia y cetonuria
Diuresis osmtica
Cetoacidosis
Prdida de electrolitos
deshidratacin
Reduccin de aclaracin
de cuerpos cetnicos
Incremento de aminocidos
Acidosis lctica
Volumen
1. hora
1-2 l de SSF
2. hora
1 l de SSF
3. hora
4. hora
5. hora
602
ste.
Durante la crisis hiperglucmica se produce resistencia a la insulina, precisando la administracin de niveles
suprafisiolgicos de sta, para prevenir la cetognesis,
gluconeognesis y lipolisis, as como resolver la hiperglucemia hiperosmolar.
Es preferible la administracin inicial intravenosa en
perfusin. Como la sensibilidad a la insulina desciende
con la edad, en los ancianos son necesarias mayores
dosis de insulina durante el manejo inicial.
Lo primero insulina regular, 10 U iv 0,1 U/kg/h.
Bicarbonato
K adicional en sueros
< 3,5
40 mEq/l
3,5-4,5
20 mEq/l
4,5-5,5
10 mEq/l
> 5,5
Parar la infusin de K
Fosfato
En las crisis hiperglucmicas, el fosfato pasa del espacio intracelular al extracelular, por lo que los niveles pueden estar normales o elevados. Con la diuresis osmtica,
sin embargo, se pierde fosfato en la orina y se favorece la
deplecin de ste. Las potenciales complicaciones de la
hipofosfatemia son la parada cardiaca, agotamiento de la
musculatura respiratoria, rabdomiolisis, depresin del
SNC, coma, fallo renal agudo y anemia hemoltica.
Pero la reposicin de fosfato intravenoso puede conducir a hipocalcemia e hipomagnesemia sintomticas,
por lo que sta slo se realizar si los niveles de fosfato
son menores de 1,5 mg/dl, se administrar KP intravenoso (30-60 mM en 12-24 horas. La reposicin oral es
preferible a la intravenosa, y se iniciar tan pronto como
sea posible.
603
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tromboembolismo
La diabetes en s misma est asociada con anormalidades protrombticas: alteraciones endoteliales, aumento del inhibidor del plasmingeno, descenso de protena
C, hiperactividad plaquetaria. En las crisis hiperglucmicas, la combinacin de deshidratacin severa, aumento
de la viscosidad sangunea, bajo gasto cardiaco y estimulacin de mediadores protrombticos, conducen a un
estado de hipercoagulabilidad que favorece el tromboembolismo.
Acidosis metablica hiperclormica
Est slo presente en un 10% de los casos con cetoacidosis al inicio del cuadro, pero la hipercloremia se
desarrolla en la mayora de los pacientes entre cuatro y
ocho horas despus del inicio del tratamiento. Sucede
porque las prdidas de cloro son menores que las de
sodio en la cetoacidosis, con la excrecin de cetoaniones
como sales de sodio, y, adems, se incrementa la reabsorcin de cloro en el tbulo proximal. Adems, con los
sueros se repone sodio y cloro. Generalmente no tiene
consecuencias clnicas y se corrige en las 24-48 horas
por excrecin renal.
Edema cerebral
Bibliografa
1. Chou KL, Chi I. Functional disability related to diabetes
mellitus in Older Hong Kong Chinese population. Gerontol 2005; 51: 334-9.
2. Mathy SC, Fried LP, Volpato S, Williamson J, Brancati
FL y Blaum CS. Patterns of disability related to diabetes
mellitus in older women. J Gerontol 2004; 59 A: 148-53.
3. Sinclair AJ. Diabetes Mellitus. En: Pathy MSJ, Principles
and Practices of Geriatric Medicine. London: Wiley and
Sons Ed.; 1998. p. 1321-41.
4. Clinical Guidelines for type 2 Diabetes Mellitus. European
Diabetes Working Party for Older People. EUGMS 2003.
5. International Diabetes Federation. IDF 1998-9.
6. St Vincent Declaration: PCDG 2001-2.
7. Canadian Diabetes Association. Disponible en:
http://www.diabetesca.
8. NICE Guidelines 2002. Type 2 diabetes. Disponible en:
http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=guidelines.completed.
9. SIGN guidelines 2001. Management of diabetes. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/55/
index.html.
10. Rodrguez Maas L, Monereo Megas S. El anciano con
diabetes. Madrid: Sociedad Espaola de Medicina
Geritrica; 2002.
11. Rodrguez Maas L, Solano Jaurrieta JJ. Bases de la
Atencin Sanitaria al Anciano. Madrid: Sociedad
Espaola de Medicina Geritrica; 2001.
12. Sinclair AJ, Girling AJ, Bayer AJ. Cognitive dysfunction
in older subjects with Diabetes Mellitus. Diab Res Clin
Pract 2000; 50: 203-12.
13. Scheen AJ. Non-insulin-dependent diabetes mellitus in
the elderly. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1997 Jul;
11 (2): 389-406.
14. Meneilly GS, Tessier D. Diabetes in Elderly adults. J
Gerontol 2001; 56 A: M5-M13.
Lectura recomendada
Dilatacin gstrica aguda
Es una complicacin fatal inducida por la hipertonicidad srica. Supone un riesgo sobreaadido de sangrado. En estos casos est indicada la descompresin con
SNG.
Sndrome de distrs respiratorio del adulto
604
C APTULO 59
HIPO E HIPERTIROIDISMO
Introduccin
La patologa tiroidea supone un reto diagnstico en
el anciano, ya que su presentacin clnica, con signos
y sntomas inespecficos, es con frecuencia atribuida a
otras enfermedades o al proceso normal de envejecimiento. Al mismo tiempo, los tests de funcin tiroidea
pueden ser errneamente interpretados en presencia
de procesos agudos intercurrentes, patologa crnica
o uso de medicacin. El retraso en su diagnstico y
tratamiento puede tener consecuencias graves y no
recuperables en el anciano y suponer en ocasiones un
riesgo vital.
Cambios relacionados
con el envejecimiento
En el tiroides, como consecuencia del envejecimiento, se producen una serie de cambios anatmicos y fisiolgicos que quedan resumidos en la tabla 1.
Se observa un menor peso de la glndula y un
aumento de la fibrosis y la infiltracin linfocitaria. No
hay cambios en los niveles circulantes de T4 (tiroxina)
Degradacin de T4
Concentracin de T4 en suero
=?
ya que, aunque hay una disminucin de su produccin, tambin disminuye su degradacin. Las cifras de
T3 (triyodotironina) suelen estar algo disminuidas por
el menor paso de T4 a T3, sobre todo en presencia de
enfermedades no tiroideas. Los niveles de TSH (hormona estimulante del tiroide) no cambian o lo hacen
mnimamente en las personas sanas de edad avanzada. Algunos estudios muestran que los niveles de TSH
se mantienen estables hasta la octava dcada de la
vida en ancianos sanos, y que disminuyen en la vejez
extrema. La respuesta de secrecin de TSH a la estimulacin de TRH vara en los distintos estudios segn
la poblacin estudiada. Se ha visto tambin una disminucin de la variacin diurna y una atenuacin del
pico nocturno de TSH (1).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 2.
TSH ? + T4L
Hipotiroidismo primario.
Hipotiroidismo subclnico
(o recuperacin de enfermedad no tiroidea, toma irregular de tiroxina,
malabsorcin, insuficiencia adrenal, frmacos).
Adenoma hipofisario productor de TSH
(o Ac contra hormonas tiroideas, factor reumatoide, toma irregular de tiroxina o
sobredosis aguda, enfermedad psiquitrica aguda, frmacos).
Hipotiroidismo central.
TSH + T4L ?
Hipertiroidismo primario.
Hipertiroidismo subclnico.
Hipotiroidismo
Se define como un sndrome caracterizado por
manifestaciones clnicas y bioqumicas de fallo tiroideo
y de dficit de disponibilidad de hormona tiroidea en
los tejidos diana.
La forma ms habitual es el hipotirodismo primario.
La anormalidad est localizada en la glndula tiroides
y encontraremos una TSH elevada con niveles bajos
de T4 libre. Una forma ms leve de este cuadro es el
llamado hipotiroidismo subclnico, caracterizado por
una TSH elevada y una T4 normal, y de cuyas impli-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Piel seca.
Cada del cabello.
Edema facial y parpebral.
Intolerancia al fro.
Endocrino-metablicos:
Ganancia de peso.
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Edema perifrico.
Tendencia a hipocalcemia, discreta elevacin de
PTH y de la 1-25 hidroxivitamina D.
Manifestaciones clnicas
Musculoesquelticos:
Diagnstico
La determinacin de hormonas tiroideas con una
TSH elevada y una T4 baja nos dar el diagnstico de
hipotiroidismo primario. La T3 est normal en aproximadamente un tercio de los pacientes. Hay que recordar que la TSH puede estar elevada en el perodo de
recuperacin de una enfermedad no tiroidea, por lo
que el diagnstico ha de establecerse en el contexto
608
Cardiovasculares:
Bradicardia.
Derrame pericardio.
Insuficiencia cardiaca.
Hipertensin diastlica.
Digestivos:
Estreimiento.
Respiratorios:
Apnea del sueo y respiraciones cortas.
Hematolgicos:
Anemia (generalmente normoctica, aunque
tambin puede ser micro o macroctica).
Renales:
Posible aumento de creatinina e hiponatremia.
clnico del paciente. La historia clnica suele ser suficiente para orientar el diagnstico etiolgico. En
ausencia de antecedentes de toma de frmacos que
puedan inducir disfuncin tiroidea, radiacin cervical,
tratamiento con radioyodo o ciruga de tiroides, se
puede asumir como causa del hipotiroidismo primario
una tiroiditis crnica autoinmune. La presencia de anticuerpos antitiroideos, anti-TPO y antitiroglobulina, servir para confirmar este diagnstico y sern tambin
importantes a la hora de decidir la actitud teraputica
ante un hipotiroidismo subclnico.
El hipotiroidismo central vendr dado por una TSH
normal o disminuida con una T4 y T3 bajas. Generalmente se acompaar de otras alteraciones hormona-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Hipertiroidismo
Se define como el conjunto de manifestaciones clnicas y bioqumicas en relacin con un aumento de
exposicin y respuesta de los tejidos a niveles excesivos de hormonas tiroideas. Algunos autores diferencian entre el trmino tirotoxicosis e hipertiroidismo, refirindose con el primero a cualquier situacin en que
existe un aumento de hormonas tiroideas circulantes y
con el segundo a aquella en que la tirotoxicosis se
debe a la hiperproduccin mantenida de hormonas
tiroideas por la glndula tiroidea. Esta distincin carece
610
de inters prctico a la hora de diferenciar la fisiopatologa o el tratamiento, por lo que, como en la mayora
de los textos, utilizaremos ambos trminos de manera
indistinta.
Epidemiologa
La prevalencia vara segn los distintos estudios
entre un 0,5 y un 2,3%, en funcin de la poblacin
estudiada, el rea geogrfica y los criterios de seleccin. Es ms frecuente en mujeres.
Etiologa y patogenia
Las causas ms habituales de hipertiroidismo en el
anciano son: el bocio txico multinodular (BMNT), la
enfermedad de Graves (o bocio txico difuso) y el adenoma txico. En reas bocigenas con baja ingesta
de yodo la causa ms frecuente es el bocio multinodular, mientras que en reas con ingesta normal de
yodo, lo es la enfermedad de Graves. En las tres, el
hipertiroidismo es consecuencia de un aumento en la
produccin de hormonas tiroideas por parte de la
glndula tiroides.
La enfermedad de Graves es un proceso
autoinmune caracterizado por la presencia de
anticuerpos frente al receptor de TSH (TSHRAb), los cuales estimulan la sntesis y secrecin
de hormona tiroidea y el crecimiento de la glndula. El bocio difuso aparece en el 90% de los
enfermos. La presencia de manifestaciones
extratiroideas, como la oftalmopata de Graves
o el mixedema pretibial (dermopata infiltrativa
localizada), junto con la presencia de TSHR-Ab,
dan la clave para el diagnstico diferencial de
otros bocios que cursan con hipertiroidismo.
El BMNT supone la fase final de la evolucin en
el tiempo de un bocio simple o de un BMN no
txico. El mecanismo por el cual se pasa de
una situacin no txica a una txica no est
claro, pero se piensa que puede estar en relacin con mutaciones celulares a nivel del
receptor de TSH, liderando estas clulas una
expansin clonal con formacin de ndulos
funcionales autnomos. Se caracteriza por la
presencia de al menos dos ndulos tiroideos
que funcionan de forma autnoma y que producen un exceso de hormonas tiroideas. Tambin puede precipitarse una situacin de hipertiroidismo en un paciente con BMN no txico
por la administracin de dosis altas de yodo
(por ej., contrastes yodados).
El adenoma txico supone la presencia de un
nico ndulo tiroideo con funcionamiento autnomo y con una produccin suficiente de hormonas tiroideas como para inhibir la produccin
Otras causas:
Excesivo aporte de hormonas tiroideas
(iatrognica).
Tirotoxicosis facticia.
Inducida por yodo.
Metstasis de carcinoma tiroideo.
Apata.
Depresin.
Irritabilidad.
Anorexia.
Ritmo intestinal normal por correccin de
estreimiento crnico y hasta un 15%
estreimiento.
Prdida de peso.
Insuficiencia cardiaca o angina frecuentes.
AcxFA.
Debilidad y atrofia muscular.
611
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
Las estrategias teraputicas son tres: radioyodo,
frmacos antitiroideos y ciruga.
La eleccin del tratamiento puede estar condicionada por las preferencias del paciente, la etiologa del
hipertiroidismo, las caracteristicas clnicas, la edad y el
entorno.
Radioyodo
En general es el tratamiento de eleccin en el anciano. Debe ser precedido del tratamiento con frmacos
antitiroideos, especialmente en pacientes cardipatas,
con el fin de depleccionar los depsitos de hormonas
tiroideas y evitar as una tormenta tirotxica desencadenada por el radioyodo. Se debe iniciar el tratamiento
unos dos o tres meses antes y esperar hasta alcanzar
niveles de T4 prximos a la normalidad. Se suspender
el tratamiento aproximadamente una semana antes del
612
Frmacos antitiroideos
Los frmacos de uso habitual son el metimazol y el
propiltiouracilo. Pueden ser una alternativa al yodo
radiactivo para el tratamiento del hipertiroidismo en la
enfermedad de Graves en pacientes ancianos sin
otros problemas mdicos. El estado eutiroideo suele
alcanzarse en dos-tres meses de tratamiento y ha de
realizarse una reduccin progresiva de dosis segn
controles analticos cada cuatro-seis semanas. El tratamiento se emplear durante un perodo de entre seis
meses y dos aos para mantener la situacin eutiroidea a la espera de que la enfermedad remita. Transcurrido este perodo se considerar la retirada. Las
recadas suelen producirse en los seis meses siguientes a la suspensin del frmaco, aunque la tasa de
recurrencias es mucho menor en los ancianos que en
adultos jvenes. En caso de recurrencia, la opcin
ms adecuada es el radioyodo.
cada seis horas por va oral o intravenosa) y compuestos yodados por va oral (solucin saturada de
yoduro potsico cinco gotas cada seis-ocho horas, o
cido iopanoico 0,5 mg cada 12 horas) o intravenosa
(yoduro potsico 0,25 g cada seis horas).
Por otro lado, habr que diagnosticar y tratar la
causa desencadenante.
Hipertiroidismo subclnico
Como ya se ha comentado, esta situacin se define por la presencia de una TSH inhibida con una T4 y
T3 libres normales, en ausencia de alteracin hipotlamo hipofisaria o de patologa no tiroidea. La prevalencia vara segn los distintos estudios, yendo del 1 a
6%, aunque si se descartan los casos que son consecuencia de la administracin exgena de hormonas
tiroideas, la prevalencia es menor del 1%. Su importancia radica en conocer en qu medida esta situacin
evoluciona hacia un hipertiroidismo franco y qu trascendencia clnica puede tener una situacin de hipertiroidismo subclnico mantenida.
Algunos estudios indican que los sujetos con hipertiroidismo subclnico tienen ms riesgo de presentar
AcxFA y agravamiento de una angina o insuficiencia
cardiaca preexistente, as como de padecer ms ostopenia, osteoporosis y disminucin del tiempo de
sueo, que aquellos con TSH normal.
A la hora de decidir la actitud a seguir, hemos de
considerar que el hipertiroidismo subclnico puede ser
transitorio o persistente. No se dispone de suficiente
informacin sobre la evolucin natural de este proceso ni de la relacin riesgo/beneficio del tratamiento
precoz como para establecer indicaciones generales
de tratamiento.
Es prudente ante este diagnstico, y en ausencia
de clnica, que pueda relacionarse con l o de bocio
multinodular asociado, tomar una actitud expectante y
de control analtico peridico.
En el caso de que haya sntomas que, aunque de
forma dudosa, puedan ponerse en relacin con este
proceso (cansancio, apata) puede hacerse un ensayo
con antitiroideos a dosis bajas (5-10 mg/da de metimazol) durante seis meses, y si resulta eficaz, plantear tratamiento con radioyodo.
El tratamiento se habr de iniciar en pacientes con
AcxFA u osteoporosis que se consideren agravadas
por el hipertiroidismo subclnico. En pacientes con
adenoma tiroideo o bocio multinodular con una TSH
mantenida por debajo de 0,1 mU/L se aconseja tambin el tratamiento ablativo.
Bibliografa
1. Hassa S, Hershman JM. Thyroid Disease. En: Hazardw,
Blass J, Ettinger W, Halter J, Ouslander J, editores.
Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4. ed.
McGraw-Hill; 1998. p. 973-89.
613
TRATADO
de GERIATRA para residentes
2. American Association of Clinical Endocrinologist. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and
treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism.
Endocr Pract 2002; 8 (6): 457-69.
3. Robles F, Sanz F, Beltrn M, Lpez JM. Hipotiroidismo
e hipertiroidismo subclnico en el anciano. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2003; 38 (2): 110-5.
4. Colin M. Interpretation of thyroid tests. Lancet 2001;
357: 619-24.
5. Herranz L. Protocolo de exploracin de la funcin tiroidea. Medicine 2004; 9 (14): 879-81.
6. Wiersinga WM. Hypothiroidism and myxedema coma.
En: De Groot LJ, Jameson JL, editores. Philadelphia:
WB Saunders Company; 2001. p. 1491-506.
7. Hallowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum
TSH, T4 and Thyroid antibodies in the United States
Population (1988-1994): National Health and Nutrition
Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:
489-99.
8. Ayala C, Czar MV, Rodrguez JR, Silva H, Pereira JL,
Garca PP. Enfermedad tiroidea subclnica en la poblacin anciana sana institucionalizada. Med Clin (Barc)
2001; 117: 534-5.
9. Roberts CGP, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet
2004; 363: 793-803.
10. Clamette RM, Patterson CJ. Hypothyroidism: does
treatment cure dementia? J Geriatr Psychiatry Neuro
1994; 7: 23-7.
11. Real JT, Ascaso JF. Hipertiroidismo en el anciano. Med
Clin (Barc) 2002; 118 (20): 784-87.
614
Lectura recomendada
Garca L, Guerrero F, Ortego J. Hipotiroidismo. Medicine
2001; 8 (18): 947-55.
Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362: 459-68.
Bujidos R. Patologa tiroidea. En: Geriatra en Atencin Primaria. Ribera JM, Cruz A, editores. 3. ed. Madrid: Aula
Mdica; 2002. p. 447-59.
Herranz L, Fernndez A. Hipertiroidismo. Etiopatogenia. Clnica. Diagnstico. Tratamiento. Medicine 2004; 9 (14): 856-65.
Rehman SU, COPE DW, Senseney AD, Brzzezinski W. Thyroid disorders in elderly patients. South Med J 2005; 98 (5):
543-9.
Ginsberg J. Diagnosis and management of Gravesdisease.
CMAJ 2003; 168 (5): 575-91.
Sgarbi JA, Villaa FG, Gaberline B, Villar E, Romaldini JH.
The effects of early antithyroid therapy for Endogenous Subclinical Hyperthyroidism in clinical and heart abnormalities. J
Clinic Endocr and Metabol 2003; 88 (4): 1672-77.
C APTULO 60
INTERPRETACIN
DE LAS PRUEBAS
DEL METABOLISMO
CALCIO-FSFORO
Introduccin
Los trastornos del metabolismo calcio-fsforo en el
anciano son relativamente frecuentes. El anciano, en el
contexto del envejecimiento normal y patolgico, presenta una serie de peculiaridades que hacen que sea
ms vulnerable que el paciente ms joven a desarrollar alteraciones del mismo. Adems, en la actualidad,
su deteccin ha aumentado de forma considerable
M. de la O Domnguez Lpez
Esther Martnez Almazn
Cristina Muoz Romero
Araceli lvarez Martn
Jos Augusto Garca Navarro
+
Rayos UV
Vitamina D2
(dieta)
PTH
Aumento reabsorcin
sea
Aumento reabsorcin
tubular renal
de Ca y excrecin
de fosfato
Vitamina D3
(piel)
Hgado
25 (OH)D
Aumento de la
1-hidroxilasa renal
1,25 (OH)D
(calcitriol)
Fsforo
Intestino:
Absorcin de calcio
Absorcin de fsforo
615
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Enfermedad heptica.
Menor produccin de colecalciferol.
Molabsorcin de vitaminas liposolubles.
Dieta baja en vitamina D.
Aumento de la degradacin heptica de
vitamina D (fenitona, fenobarbital).
4. Disminucin de hidroxilacin renal paralela al
descenso en funcin renal.
5. Resistencia a la accin intestinal de
1,25 (OH)D.
Incremento de PTH 2. a los previos.
Tendencia a balances negativos de Ca en
hueso.
Fsforo (P)
La localizacin ms importante de P es el hueso,
donde encontramos el 80-85%. El resto se distribuye
entre el lquido extracelular y tejidos blandos. Interviene en multitud de procesos metablicos, como el almacenamiento de energa; acta como intermediario
celular y en el transporte de membrana, y es constituyente del ADN y ARN (2).
La concentracin plasmtica normal en el adulto es
de 2,5 a 4,5 mg/dl. Se mantiene en este rango gracias
a los procesos de absorcin intestinal, reabsorcin tubular renal e intercambios a nivel intra-extracelular y seo.
Cuando la concentracin en plasma se altera, suele ser
como consecuencia de algn proceso patolgico.
La dieta aporta entre 800-1.400 mg de P diarios, de
los cuales un 60-70% se absorbe en intestino delgado por difusin pasiva y una pequea parte por difusin activa mediada por la 1,25 (OH)-vitamina D
(1,25 [OH]D) (4). Dado el alto porcentaje de absorcin
pasiva, la determinacin del P en sangre se debe realizar en ayunas (3).
El rin es el principal rgano implicado en la regulacin de los niveles de P. Ms del 80% del P filtrado
en el glomrulo se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal por transporte pasivo ligado a la reabsorcin de sodio. Una pequea parte lo hace en el tbulo distal. La excrecin renal de P suele ser equivalente
a la cantidad aportada con la dieta (4).
Los niveles de P disminuyen tras una dieta rica en
carbohidratos (que aumenta la utilizacin celular de P)
y con el incremento del pH srico. Las mujeres posmenopusicas tienen niveles circulantes mayores que
las mujeres ms jvenes.
Hormonas implicadas
a) Parathormona (PTH)
Se trata de un pptido de 84 aminocidos sintetizado en las glndulas paratiroides. Tiene un papel pre-
suficientemente efectiva como para que una exposicin solar de cabeza y brazos, sin proteger, durante
10 minutos, tres veces a la semana, sea eficaz para
prevenir el dficit de vitamina D (5).
El descenso de los niveles de vitamina D en el
anciano dar lugar a un incremento secundario de la
PTH destinado a mantener la calcemia en rango normal a costa de una mayor reabsorcin sea. La disminucin del receptor de vitamina D en paratiroides
tambin podra conllevar un aumento de la PTH con la
edad. De hecho, un incremento de PTH se reconoce
actualmente como una caracterstica del envejecimiento (6).
Es una protena producida por las clulas C parafoliculares de la glndula tiroides. Se secreta en respuesta a incrementos en los niveles de Ca. Produce
un descenso en la reabsorcin sea por accin
directa sobre los osteoclastos. Su principal accin
es el mantenimiento de la calcemia en rango normal
tras la ingesta. No parece que tenga un papel significativo en el control del Ca de forma crnica (1).
b) Vitamina D (5)
rganos implicados
Proviene de dos fuentes esenciales en el ser humano. La ms importante es la que se produce por sntesis, en la piel, desde el 7-dihidrocolesterol. En ella,
por accin de los rayos ultravioleta, se convierte en
previtamina D3. sta, lentamente, se transformar en
vitamina D3 o colecalciferol. En menor cuanta podemos obtener vitamina D3 de la dieta, contenida de
forma natural en algunos alimentos (pescados grasos,
huevos...). De forma artificial, como suplementos
incluidos en productos alimentarios, encontramos el
ergocalciferol o vitamina D2, segunda fuente de vitamina D para nuestro organismo.
Las vitaminas D2 y D3 tienen vas metablicas similares, con una primera hidroxilacin heptica para formar la 25 (OH)D y una segunda renal que da lugar al
metabolito activo de la misma: la 1,25 (OH)D (calcitriol). La hidroxilacin renal se estimula por la PTH y es
suprimida por el fosfato.
La 1,25 (OH)D estimula la absorcin de Ca o P en
el intestino mediante su unin con el receptor de la
vitamina D. Este mismo receptor tambin est presente en hueso, msculo, pncreas y pituitaria.
El metabolismo de la vitamina D sufre pocos cambios en el anciano sano respecto al individuo joven,
aunque las enfermedades crnicas s lo modifican,
dando lugar a una comn situacin de dficit de vitamina D (6) (tabla 2). Conviene destacar que, aunque la
formacin de vitamina D3 en la piel es mucho menos
eficiente en el anciano que en el joven, sigue siendo lo
c) Calcitonina
a) Hueso
Acta como reservorio de Ca. Del hueso se reabsorben aproximadamente 200-600 mg/24 horas (1).
En el anciano hay una tendencia a mantener un balance de Ca entre reabsorcin-formacin sea de 0 a 30
mg/da. Este pequeo balance negativo mantenido durante aos tendr como consecuencia la aparicin de
osteoporosis.
b) Intestino
Los niveles de Ca se regulan a travs de la absorcin en intestino delgado (15-40% del calcio ingerido). La 1,25 (OH)D regula la absorcin activa de calcio, de tal forma que al aumentar se incrementa sta.
En el anciano hay un descenso en el porcentaje de
Ca oral absorbido por disminucin de la 1,25 (OH)D
y sus receptores. Tambin se empobrece la capacidad de incrementar la eficiencia de absorcin de Ca
como respuesta a una menor ingesta del mismo. Por
ello, en el anciano es ms probable que aportes
escasos de Ca produzcan un balance negativo del
mismo (1).
c) Rin
En el rin se filtran 6-10 g de Ca diario (2), de los
cuales se absorbe aproximadamente un 90% en tbulo proximal, ligado a la absorcin de sodio. En el tbu617
TRATADO
de GERIATRA para residentes
a) HPT 1..
b) HPT 3..
c) Otros: Litio.
Hipercalcemia de procesos malignos.
Hipercalcemia relacionada con vitamina D:
a) Intoxicacin por vitamina D.
b) Enfermedades granulomatosas.
Clnica (7)
Depende de los niveles de Ca y de la velocidad de
instauracin de la hipercalcemia.
La mayora de los enfermos se mantienen relativamente asintomticos, especialmente aquellos en los
que la etiologa es un hiperparatiroidismo primario (suele
cursar con hipercalcemias leves y crnicas).
Hipercalcemias ms graves (> 12 mg/dl) pueden
producir sntomas neurolgicos, gastrointestinales y
renales (8, 3). Los sntomas neurolgicos oscilan desde
somnolencia hasta estupor y coma, debilidad y depresin. Los sntomas gastrointestinales ms frecuentes
son estreimiento, anorexia, nuseas y vmitos. A
nivel renal, la hipercalciuria induce una diabetes inspida nefrognica, que dar lugar a poliuria y deplecin de
volumen extracelular con reduccin del filtrado glomerular (9). Puede tambin producir nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Por otra parte, el acortamiento del QT y
arritmias cardacas son los sntomas cardiovasculares
ms frecuentes (3).
Etiologa. Diagnstico diferencial (tablas 3, 4, 5)
Las causas de hipercalcemia en el anciano son
mltiples (tabla 3), aunque el 90% tienen como etiologa subyacente el hiperparatiroidismo primario y/o
una neoplasia; por ello, sern los procesos descritos
con ms detalle.
Hiperparatiroidismo primario (HPT 1.)
El HPT 1. es un trastorno del metabolismo Ca-P
debido a un aumento en la secrecin de PTH. Causa
el 50-60% de las hipercalcemias (7).
Se trata de una entidad clnica diagnosticada con
mucha ms frecuencia a partir de los aos setenta por
la realizacin rutinaria de determinaciones de Ca srico que ha hecho que se produzca una deteccin precoz y en fases asintomticas (hasta un 80% en el
momento del diagnstico) (8).
En la mayora de enfermos es un trastorno de aparicin espordica, aunque en casi el 10% de los casos
618
TRATADO
de GERIATRA para residentes
TRATADO
de GERIATRA para residentes
622
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 8. Causas
de la hiperfosfatemia
en el anciano (4, 20)
Disminucin de la excrecin renal:
Insuficiencia renal.
Hipoparatiroidismo.
Etiologa
Acromegalia.
624
Clnica
Las manifestaciones clnicas se dan en mltiples
rganos: esqueleto, msculo, aparato respiratorio,
sangre y sistema nervioso (4). Aparecen especialmente en ciertas situaciones de riesgo, como pueden ser la
nutricin parenteral total sin suplementos de P, glucosa intravenosa como nica fuente energtica, alcoholismo y deprivacin alcohlica (21) y toma crnica de
anticidos quelantes del fsforo (4). La hiperventilacin
muchas veces es el factor precipitante de la clnica.
Los sntomas suelen aparecer con niveles de P
menores de 1,5 mg/dl que desencadenan dos problemas esenciales: un descenso de ATP con alteracin
del metabolismo energtico y de la funcin celular y un
dficit eritrocitario de 2-3 difosfoglicerato que provoca
un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno y con ello hipoxia tisular (21). Gran parte de
los sntomas dependen de la debilidad muscular aso-
ciada a los cambios antes descritos: miopata proximal, disfagia, leo intestinal, insuficiencia respiratoria (4), disminucin de la contractilidad cardaca con
hipotensin, disminucin a las respuestas vasopresoras a las catecolaminas (20). Las manifestaciones iniciales suelen ser nuseas, vmitos, mialgias y debilidad muscular (21). Con niveles de P < 0,8 mg/dl suele
haber manifestaciones neurolgicas: irritabilidad, letargia, confusin, desorientacin, alucinaciones, convulsiones, coma y muerte. A nivel hematologico pueden
aparecer hemlisis, disfuncin leucocitaria con mayor
riesgo de infecciones y disfuncin plaquetaria sin ditesis hemorrgica (21). Tambin puede aparecer,
como expresin de una hipofosfatemia, una rabdomiolisis en la abstinencia alcohlica aguda y en la
renutricin de enfermos desnutridos. En el hueso, el
dficit crnico de P causar osteopenia, dolor seo y
un sndrome similar a la osteomalacia (20).
Tratamiento
La deteccin de la causa de la hipofosfatemia es
importante para realizar medidas orientadas al tratamiento de la misma. Para ello, conviene determinar el
pH sanguneo y la fosfaturia.
El tratamiento con soluciones de P intravenoso slo
se ha de realizar en enfermos sintomticos o con hipofosfatemia aguda grave (< 1 mg/dl) hasta alcanzar los
2 mg/dl (4, 21). Posteriormente se realizarn aportes
orales.
Los aportes orales se realizarn como primera medida en caso de hipofosfatemias menos intensas
(> 1,5 mg/dl), en dosis de 0,5-4 g diarios divididos
en varias dosis (preparados mediante frmula magistral). Otra alternativa es la toma de leche de vaca, cuyo
contenido en P es de 0,9 mg/ml (21).
Bibliografa
1. Baylink DJ, Jennings JC, Mohan S. Calcium and bone
homeostasis and changes with aging. En: Hazzard W,
Blass J, Ettinger W, Halter J, Ouslander J, editores.
Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4. ed.
Mc Graw-Hill; 1998. p. 1041-56.
2. Cabezas JM. Hipocalcemia. Medicine 2004; 9 (17):
1045-54.
3. Potts JT. Enfermedades de las glndulas paratiroides y
otros procesos hipercalcmicos e hipocalcmicos. En:
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,
Martn JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL. Harrison.
14. edicin. Principios de Medicina Interna McGraw-Hill
Interamericana de Espaa, SAU; 1998. p. 2534-56.
4. Weisinger JR, Bellorn-Font E. Magnesium and fhosfhorus. Lancet 1998; 352: 391-6.
5. Lips P. Vitamin D deficiency and secondary hiperparathyroidism in the elderly: Consequences for bone loss
and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev
2001; 22 (4): 477-501.
6. Heaney RP. Calcium, Parathyroid Function, Bone and
Aging. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81 (5): 1697-8.
7. Bushinsky DA, Monk RD. Calcium. Lancet 1998; 352:
306-11.
8. Cabezas JM. Hipercalcemia Medicine 2004; 9 (17):
1063-9.
9. Sims R, Ubhi Ch, Hosking D. Hyperparathyroidism in
the elderly patient. Drugs Aging 2004; 21 (15): 1013-24.
10. Marx SJ. Hyperparathyroid and hypoparathyroid disorders. N Eng J Med 2000; 343 (25): 1863-75.
11. De Luis DA, Aller R, Romero E. Hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo primario ectpica. Rev Clin Esp
2001; 201 (5): 292-3.
625
TRATADO
de GERIATRA para residentes
12. Daz M, Espinoza J. Hiperparatiroidismo primario y afectacin sea. REEMO 2002; 12 (2): 52-4.
13. Conroy S, Moulias S, Wassif WS. Primary hyperparathyroidism in the older person. Age and ageing 2003; 32:
571-8.
14. Ponce JL, Meseguer M, Sebastin C. Avances en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Cir Esp 2003;
74 (1): 4-9.
15. Bilezikian JP, Potts JT, El-hajj Fuleihan G, KleereKoper
M, Neer R, Peacock M, Rastad J, Silverberg SJ, Udelsman R, Wells SA. Summary Statement from a workshop
on asymptomatic primary hyperparathyroidism: A perspective for the 21st Century. J Clin Endocrinol Metab
2002, 87 (12): 5353-61.
16. Clark OH. How should patients with primary hyperparathyroidism be treated? J Clin Endocrinol Metab. 2003;
88 (7): 3011-4.
626
17. Bower M, Coombes RC. Endocrine and metabolic complications of advanced cancer. En: Doyle D, Hanks G,
Macdonald N. Oxford textbook of palliative medicine.
1993. Oxford University Press; p. 447-60.
18. Guise TA, Mundy GR. Cancer and Bone. Endocr Rev
1998; 19 (1): 18-54.
19. Guise TA, Mundy GR. Evaluation of hypocalcemia in
children and adults. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80
(5): 1473-8.
20. Knochel JP. Trastornos del metabolismo del fsforo. En:
Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,
Martn JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL. Harrison.
14. edicin. Principios de Medicina Interna McGraw-Hill
Interamericana de Espaa, SAU; 1998. p. 2570-4.
21. Bernabu I. Hipofosfatemia e hiperfosfatemia: concepto, fisiopatologa, etiopatogenia, clnica, diagnstico y
tratamiento. Medicine 2004; 9 (17): 1063-9.
C APTULO 61
Introduccin
En los ltimos veinte aos se ha producido un llamativo aumento de la prevalencia de enfermedades
renales en la poblacin geritrica. La mejora en la
supervivencia de pacientes con enfermedades que
contribuyen al deterioro de la funcin renal (insuficiencia cardiaca, hipertensin, enfermedad ateroesclertica) hace que cada vez sea mayor el nmero de ancianos que se remiten a los servicios de nefrologa para
estudio.
El diagnstico de la enfermedad renal en el anciano
resulta especialmente complejo por varias razones,
entre las que cabe destacar:
a) Inespecificidad de los sntomas y la frecuente
ausencia de aquellos que son habituales en los
jvenes, aunque en general la presentacin de
la enfermedad renal en adultos de edad avanzada o frente a los ms jvenes no es significativamente diferente.
b) Concurrencia de enfermedades no renales cuya
presentacin clnica y sntomas se superponen,
contribuyendo al retraso diagnstico y a la infravaloracin de la participacin de la enfermedad
renal.
c) Difcil interpretacin de los parmetros analticos (urinarios y sricos) en el contexto de los
cambios fisiolgicos de la funcin renal relacionados con el envejecimiento (por ej., reduccin
fisiolgica del filtrado glomerular, escaso valor
de la creatinina srica como ndice aislado de la
funcin renal).
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un trastorno
frecuente en los ancianos y su alta incidencia en esta
poblacin se debe a varios factores dentro de los cuales se enumeran: el proceso de envejecimiento renal,
una mayor exposicin a la polifarmacia, la menor
metabolizacin de los frmacos y el padecimiento de
varias enfermedades sistmicas.
A pesar del desarrollo actual en el conocimiento de
esta patologa, su mortalidad sigue siendo elevada, en
torno a un 50% de acuerdo a ciertas series generales;
por ello, tanto su deteccin precoz como el tratamien-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Modificaciones morfolgicas
1. Aspecto macroscpico:
Prdida gradual de tamao y peso.
Aumento de contenido graso peri e
intrarrenal.
Aparicin de quistes.
2. Aspecto histolgico:
cuencia de diversas situaciones clnicas descompensaciones cardiacas, infecciones, hipovolemia, causas obstructivas o consumo de frmacos nefrotxicos, razn por la cual la deteccin precoz y el
tratamiento inicial adecuado se tornan cruciales en su
evolucin.
La diferenciacin entre una IRA de reciente instauracin y una reagudizacin de una insuficiencia renal crnica (IRC) no es fcil en el paciente anciano, especialmente cuando existen dificultades para la obtencin de
la historia clnica o en ausencia de determinaciones
analticas basales. Por ello, una valoracin integral
exhaustiva se hace indispensable en estos casos.
Epidemiologa
Esclerosis glomerular.
Etiologa
Modificaciones funcionales
Descenso del filtrado y de la permeabilidad
glomerular.
Descenso de flujo plasmtico renal.
Prdida de funcin tubular traducida como
alteracin a nivel de la absorcin, secrecin
y excrecin de sustancias.
Alteraciones hormonales
Disminucin de valores de renina y
aldosterona, con mantenimiento del nivel
eritropoyetina.
Definicin
La IRA es un sndrome clnico, potencialmente
reversible, caracterizado por el rpido deterioro de la
funcin renal, en ocasiones horas, das o semanas, y
cuyo elemento comn se traduce en un aumento de la
concentracin de productos nitrogenados en sangre,
representados principalmente por la urea y la creatinina. Su progresin deriva en una incapacidad para la
regulacin de la homeostasis del medio interno, con
consecuencias clnicas graves en caso de la no resolucin de la situacin o de la no instauracin de tratamiento sustitutivo (6).
Es frecuente que ancianos con insuficiencia renal
lentamente progresiva y silente desarrollen una disminucin brusca del filtrado glomerular, como conse628
629
TRATADO
de GERIATRA para residentes
630
631
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diagnstico
En la evaluacin inicial de todo paciente con insuficiencia renal (IR), la valoracin diagnstica inicial que el
clnico debe establecer es frente a qu tipo de IR se
est enfrentando: una IRA de reciente comienzo o una
forma de presentacin de la IRC (12).
As tanto los antecedentes familiares como personales, la existencia de datos analticos y diagnsticos
previos, la presencia de clnica compatible y sobre
todo la buena tolerancia a la uremia ayudarn al establecimiento del diagnstico diferencial.
Una vez realizado dicho diagnstico, la valoracin
se centra en los siguientes puntos:
1. Identificacin del factor etiolgico.
2. Valoracin de la extensin y gravedad de afectacin.
3. Necesidad y tipo de intervencin teraputica.
Por ello, la realizacin de una exhaustiva historia clnica basada en los siguientes apartados, ser la clave
en la orientacin diagnstica.
Anamnesis: indagar en los antecedentes personales (patologa previa, nefrotxicos, situaciones precipitantes de hipovolemia, hipotensin,
traumatismos, contrastes, ciruga...). Deteccin
de signos de uremia grave (astenia, letargia,
vmitos, anorexia, respiracin acidtica, etc.).
Es importante conocer el volumen de orina eliminado das previos as como la ingesta hdrica.
Dicha cifra no tiene gran valor diagnstico,
pudiendo variar desde anuria completa hasta
diuresis normal (oligrico o no oligrico). As la
IRA prerrenal o por NTA suele cursar con oliguria, producindose la anuria en casos de shock
o de obstruccin completa bilateral o unilateral
en rin nico.
Prerrenal
NTA
Obstruccin
GNA
Intersticial
Densidad
> 1.020
< 1.010
< 1.020
< 1.020
< 1.020
Osmolaridad
> 400
< 350
Variable
< 400
< 400
Na orina mEq/l
< 20
> 40
> 40
< 20
< 20
EFNa % (*)
<1
>2
Variable
Proteinuria
Variable
Variable
Variable
> 3 g/24 h
1-2 g/24 h
Sedimento
Anodino
Cilindros
granulosos
hialinos
Variable
Cilindros
hemticos
Cilindros
leucocitarios
Exploracin fsica: de poco valor para establecer en la mayora de los casos la causa del FRA.
Orientada a valorar la situacin hemodinmica
del paciente, grado de hidratacin, una posible
causa obstructiva siendo imprescindible la inspeccin en busca de signos que orienten a
patologa sistmica.
Pruebas complementarias:
1. Osmolaridad y sodio urinarios: ayudan a
establecer el diagnstico diferencial entre
patologa funcional y estructural. As en el
FRA prerrenal se ponen en marcha mecanismos reguladores renales que contribuyen al ahorro de sodio y agua, dando lugar
a una orina concentrada, con una eliminacin reducida de sodio (osmolaridad urinaria > 400, Na en orina < 20 mEq/l), mientras
que en el FRA parenquimatoso la afectacin a nivel tubular impide el ahorro de
agua y sodio (osmolaridad urinaria < 350,
Na en orina > 40 mEq/l).
La excrecin fraccional de sodio (EFNa)
mide de forma ms exacta la reabsorcin
tubular de sodio, orientando una EFNa < 1%
al FRA prerrenal y una EFNa >3% al FRA
parenquimatoso.
Es importante recordar que el propio envejecimiento renal induce a un inadecuado
manejo de la sal y el agua, con la relativa
incapacidad para la retencin de sodio en
condiciones de disminucin del flujo
plasmtico renal (4). No hay que olvidar
que la interpretacin de los ndices urinarios en pacientes con IRC, con empleo de
diurticos en las ltimas 12 horas, o en
aquellos en los que se ha realizado lavado
vesical por sonda urinaria, puede estar
sujeta a errores.
2. ndices urinarios/sedimento y sistemtico de
orina: la densidad urinaria elevada (> 1.020)
<1>2
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
El origen multifactorial que frecuentemente subyace en el desarrollo de la IRA, su evolucin y gravedad,
junto con la necesidad de diagnosticar, individualizar
y aplicar un tratamiento ptimo en cada caso, explica
la dificultad en el manejo y su aplicacin en un medio
especializado.
Las opciones teraputicas del FRA dependen de su
causa y de la potencial reversibilidad de la misma
antes de que la prdida de funcin est establecida.
Por ello, los objetivos teraputicos se centran en el tratamiento etiolgico precoz y en el soporte circulatorio
y preventivo de nuevo dao renal (10).
FRA prerrenal
La restauracin de la perfusin renal contribuye a la
normalizacin de la funcin, reestablecimiento de la
diuresis y mejora de los parmetros analticos.
Hipovolemia: la velocidad de instauracin, la
situacin de osmolaridad plasmtica y la cuanta
de la hipovolemia, son importantes factores que
determinan la gravedad y la estrategia teraputica. Adems de neutralizar el factor etiol634
Dilisis
En todo FRA establecido, con posibilidades de recuperacin se debe iniciar el tratamiento hemodializante de la forma ms precoz posible, con el fin de
preservar la situacin metablica del paciente y evitar
complicaciones sobreaadidas.
Sus indicaciones en la IRA son las siguientes: (14)
Sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca
congestiva o hipertensin arterial grave refractaria a tratamiento.
Creatinina plasmtica > 8-10 mg/dl.
Persistencia de alteraciones hidroelectrolticas o
cido-base rebeldes a tratamiento mdico.
Pericarditis urmica.
Uremia sintomtica (complicaciones hemorrgicas secundarias a trombopata, alteraciones
neurolgicas encefalopata o hemorragia
digestiva).
635
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bibliografa
1. Muss CG, Macas Nez JF. El rin del anciano: morfologa y funcin. Principales nefropatas. En: Salgado
Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I, editores. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002. p. 399-412.
2. Brow W, editor. Aging and the kidney. Adv Renal Replacement Ther 2000; 7 (1): 1-92.
3. Lawrence H, Beck MD. Changes in renal function with
aging. Clin Geriatr Med 1998; 14 (2): 199-207.
4. Geriatrics Review Syllabus. 5 Edition. Volumen 3.
p. 369-7.
5. Swedko PJ, MD, Heather D, Clarck, MD, CM. MSc;
Koushi Paramsothy, MD; Ayub Akbadari, MD Serum
Creatinine is an Inadequate Screening Test for Renal
failure in Elderly Patients. Arch Inter Med 2003; 163:
356-60.
636
6. Lou Arnal LM, Gmez Snchez R. Epidemiologa, prevencin y manejo del fracaso renal agudo. Nefrologa
extrahospitalaria. Artculo de fondo. N. 7. 2003.
7. Liao Garca F. Epidemiologa del fracaso renal agudo
en la Comunidad Autnoma de Madrid. Aspectos clnicos y de manejo. Consejera de Salud de la Comunidad
Autnoma de Madrid; 1995. p. 1-19.
8. Liao Garca F, Tenorio Caams T, Rodrguez Palomares JR. Fisiopatologa del fracaso renal agudo. Medicine
2003; 8 (110): 5869-78.
9. Lavilla FJ. Aspectos emergentes en el fracaso renal
agudo. Nefrologa Vol. XXIII. Nmero 2. 2003.
10. Lpez Abuin JM, Duque Valencia A, Olivares Martn J,
Luna Morales A. Gua clnica de la insuficiencia renal en
Atencin Primaria. Nefrologa 2001; 12 (Supl. 5).
11. Kleinknecht D. Interstitial nephritis, the nephrotic syndrome
and chronic renal failure secondary to non-steroidal antiinflammatory drugs. Semin Nephrol 1995; 15 (3): 228-35.
12. Torres de Rueda A, Martnez Martnez A, Gutirrez E.
Fracaso renal agudo. En: Blanco-Echevarra A, CeaCalvo L, Garca-Gil ME, Menassa A. Moreno-Cuerda VJ,
Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual
de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de
Octubre. 5. ed. Madrid: COE SA; 2003. p. 639-50.
13. Haas M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiologies
and outcome of acute renal insuffiency in older adults: a
renal biopsy study of 259 cases. Am J Kidney Dis 2000:
35 (3): 433-77.
14. Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guas diagnsticas y protocolos de
actuacin. 3. edicin. Madrid: Editorial Elsevier; 2003.
C APTULO 62
Introduccin
Factores de riesgo clsicos, como la hipertensin arterial, la diabetes, la enfermedad vascular y la dislipemia,
unidos al propio envejecimiento, han conseguido cambiar
la visin epidemiolgica de la Enfermedad renal crnica
(ERC). Son elementos altamente prevalentes, ntimamente ligados a la etiologa de la ERC, siendo por ello responsables de un incremento de la morbimortalidad cardiovascular por dicha causa, en relacin a la poblacin
general (1).
No se debe obviar que el proceso de envejecimiento a
nivel renal condiciona una serie de cambios anatmicos y
funcionales que hacen al anciano ms vulnerable frente a
aquellas situaciones que en diferentes circunstancias pudieran alterar al organismo. Es importante destacar la reduccin fisiolgica del filtrado glomerular en 10 ml/min por cada
dcada de la vida y el escaso valor de la creatinina srica
como ndice aislado de la funcin renal.
* Para que un marcador de dao renal establezca el diagnstico de enfermedad renal crnica la anomala tiene que ser persistente durante al menos 3 meses.
Definicin
TRATADO
de GERIATRA para residentes
FG (ml/min/1,73 m2)
Estadio
Descripcin
90
60-89
FG moderadamente disminuido
30-59
FG gravemente disminuido
15-29
Fallo renal
< 15 o dilisis
Enfermedad cardiovascular.
Minoras raciales.
Trasplante renal.
Etiologa de la IRC
Es conveniente distinguir entre aquellos procesos
capaces de causar lesin renal con posterior evolucin
a IRC y los procesos que actan independientemente
de la enfermedad inicial y contribuyen a la progresin
de la enfermedad, tal y como refleja la tabla 4 (9).
A la hora de analizar la etiologa de la IRC en el anciano, respecto a otros grupos de edad, se evidencian diferencias importantes entre ambos.
Con respecto a la etiologa de la IRCT, en el ltimo
informe preliminar de Dilisis y Trasplante de la Sociedad
Glomerulonefritis mesangioproliferativas.
Poliquistosis AD.
Nefropatas tubulointersticiales:
Poliquistosis AR.
639
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Nefropatas heredofamiliares:
Sndrome de Alport.
AINEs.
Litio.
Enfermedad de Fabry.
Sndrome hemoltico-urmico.
Vasculitis.
Sndrome Goodpasture.
Nefroangiosclerosis.
Sarcoidosis.
Colagenosis.
Disproteinemias.
Hipertensin intraglomerular.
Malnutricin.
Hipercalcemia.
Ferropenia.
Hiperuricemia.
Factores genticos.
Obstruccin urinaria.
Reflujo.
a) No filiada.
b) Nefropata diabtica.
c) Nefropata vascular.
d) Glomerulonefritis crnica.
e) Pielonefritis crnica.
f) Otras.
g) Poliquistosis renal.
h) Hereditarias.
Comparativamente, y respecto a registros anteriores, se describe un incremento de las causas no filiadas y hereditarias, mantenindose en la misma proporcin el resto de las causas a excepcin de la
neuropata diabtica, glomerulonefritis crnica, pielonefritis y poliquistosis cuyas proporciones disminuyen.
Segn este informe, la IRCT es una patologa que
afecta sobre todo a pacientes ancianos, con un notable
aumento de la incidencia a medida que aumenta la edad,
siendo 10 veces ms frecuente en el grupo de edad de
65-75 que en el de pacientes ms jvenes.
640
Aclaramiento de creatinina
120-60
Deterioro renal
59-30
Insuficiencia renal
20-10
Uremia
< 10
641
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Hematologa y metabolismo:
Anemia: normoctica, normocrmica (dficit
de eritropoyetina). En ocasiones patrn
microctico (relacin con sangrado o intoxicacin por aluminio) o macroctico (relacionado con dficit de cido flico o vit. B12).
Tiempo de hemorragia: alargado (toxinas
urmicas).
Lpidos: ? Tg y LDL con de HDL (alteracin del catabolismo).
Hidratos de carbono: intolerancia a la glucosa con glucemia normal.
642
Insuficiencia cardiaca.
Vmitos o diarrea.
Exceso de diurticos.
Agentes nefrotxicos.
Consideraciones teraputicas
Teniendo en cuenta el progresivo incremento en el
nmero de ancianos afectos de IRC, tanto la monitorizacin cuidadosa como el tratamiento predialtico adecuado adquieren cada vez mayor importancia.
Una valoracin temprana por el nefrlogo ha demostrado un aumento en la supervivencia en esta poblacin;
esto y los beneficios del tratamiento con dilisis en el
anciano son cuestiones fuera de discusin en la actualidad (10).
El tratamiento de los pacientes con IRC contempla los
siguientes aspectos: (10, 13).
Modificacin de la dieta: restriccin proteica moderada (0,6-0,8 g/kg/da) en particular en pacientes con FG < 20 ml/min,
con estrecha monitorizacin de parmetros nutricionales especialmente en ancianos (asociacin de dietas especficas,
completas, hipoproteicas e hipercalricas
enriquecidas). La dieta debe contener unas
caloras aproximadas de 35-40 Kcal/kg/da;
de ellas, el 50-60% deben ser aportadas
como hidratos de carbono y el resto con
lpidos.
Control de la hipertensin arterial: medida ms
eficaz para enlentecer la progresin hacia la
IRC. El objetivo se centra en mantener una TA
diastlica aproximada a 80 mmHg. Se recomienda la reduccin de la sal en la dieta, la eliminacin del consumo de alcohol y el control
del sobrepeso.
Los IECAs y probablemente los ARA II son
considerados, desde el punto de vista farmacolgico, como de eleccin, obteniendo
mayores beneficios a mayor precocidad de
uso. No olvidar que en ancianos con IRC avanzada o diabetes mellitus pueden provocar
deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia. Los diurticos se administrarn en
situaciones de hiperhidratacin, debiendo ser
de asa con FG < 30 ml/min. Contraindicados
los ahorradores de potasio.
Control de la hiperlipemia: su control podra
tener un efecto beneficioso en su evolucin. En
numerosas ocasiones las medidas dietticas
resultan insuficientes (basadas en la reduccin
de hidratos de carbono y aumento de grasas
poliinsaturadas), requiriendo la utilizacin de
inhibidores de la HMG-CoA reductasa en hipercolesterolmicos y fibratos en hipertrigliceridmicos.
Control de metabolismo calcio-fsforo: se
recomienda la restriccin de la ingesta de P,
disminuyendo el contenido proteico de la
dieta.
En caso de ineficacia se recomiendan suplementos de Ca en forma de carbonato o
acetato clcico (2 a 6 g) cuando el FG
< 40 ml/min. Metabolitos de la vit. D incluido el
calcitriol 0,25-1,25 mcg/da, en caso de que
persista la hipocalcemia o el hiperPTH secundario.
Control de la hiperglucemia: se recomienda un
control intensivo con el fin de evitar la microalbuminuria y, por consiguiente, la neuropata
asociada. Contraindicados el uso de antidiabticos orales (ADO) tipo sulfonilureas y biguanidas por el elevado riesgo de hipoglucemias
severas y acidosis lctica, siendo necesario el
uso de insulina para su control.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
grave (Hb < 10) y de posibles arritmias (fibrilacin auricular) ayudan en su tratamiento y prevencin.
644
645
TRATADO
de GERIATRA para residentes
3.
El acceso igualitario a unos recursos sanitarios limitados que plantean un problema de costes se rige por
el principio biotico de la justicia. La heterogeneicidad
de la poblacin anciana obliga a una toma de decisiones individualizada. El anlisis derivado de la valoracin
exhaustiva de la situacin clnica, funcional, mental y
social y la valoracin del pronstico, beneficios y cargas y la opinin del paciente van a determinar la indicacin o no de tcnicas diagnsticas y teraputicas
por encima del criterio de la edad.
La calidad de vida es un concepto ambiguo y difcil de
definir. Se refiere a la valoracin por parte del propio individuo de su experiencia vital actual, y como tal es subjetiva y cambiante. No existen instrumentos fiables para su
medicin objetiva por observadores externos, y puede
ser objeto de distorsin y discriminacin en funcin de la
edad, estilo de vida o reflejar dficit socioeconmicos.
En la decisin de iniciar el tratamiento sustitutivo debe
considerarse, adems de la indicacin clnica, la opinin
del paciente y de la familia. Para ello, es necesario que el
enfermo conozca lo que dicho tratamiento le ofrece en
trminos de mejora sintomtica (sin que ello implique la
curacin o la indemnidad ante otros procesos), el grado
de agresividad que supone la tcnica y las posibilidades
de abandono voluntario. La realizacin de un perodo de
prueba, de uno a tres meses, debe ser siempre considerada en los casos dudosos.
Con respecto al abandono del tratamiento, la toma de
decisiones debe ser tambin individualizada, establecida
por los deseos del paciente y consensuada con la valoracin del equipo mdico. Debe regirse por los principios
bioticos de beneficencia, no maleficencia y autonoma.
Es fundamental que el enfermo exprese sus opiniones
al inicio del tratamiento en relacin a lo que querra hacer
en el caso de evento clnico grave intercurrente, y que
designe un interlocutor de confianza en el que delegar su
decisin en el caso de incapacidad mental.
Bibliografa
1. Soriano Cabrera S. Definicin y clasificacin de los
estadios de la enfermedad renal crnica. Prevalencia.
Claves para el diagnstico precoz. Factores de riesgo
de enfermedad renal crnica. Nefrologa 2004; 24
(Supl 6).
2. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification. Kid-
646
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
C APTULO 63
HIPERPLASIA BENIGNA
DE PRSTATA
Introduccin
La hipertrofia benigna de prstata (HBP) es una de
las enfermedades ms comunes en el anciano varn.
Su prevalencia ha aumentado por el crecimiento
demogrfico, el incremento de la expectativa de vida y
por los cambios en el estilo de vida. El sndrome
prosttico se caracteriza por polaquiuria, disuria,
retencin de orina, sensacin de pesadez y dolor en la
regin perineal, asociados algunas veces a hematuria,
cistitis, erecciones, impotencia y meteorismo.
Epidemiologa
La prevalencia de los sntomas del tracto urinario inferior (STUI) en Europa vara con la edad, con un rango
desde el 14% en varones en la cuarta dcada a ms del
40% a partir de la sexta dcada; la prevalencia total de
STUI es del 30% (1). La prevalencia de ndulos a nivel
microscpico es del 50% en los mayores de 60 aos y
del 90% en los mayores de 90 aos. Los sntomas de
HBP raramente aparecen antes de los 40 aos, siendo
del 14% de los 40 a 50 aos, del 50% en la sexta dcada, y hasta del 90% a partir de los 70 aos.
Es una de las enfermedades ms frecuentes y de
mayor morbilidad en el varn anciano, con importante
repercusin en su calidad de vida.
Fisiopatologa
El tamao de la prstata es variable, tiene forma de
castaa de consistencia elstica, con superficie lisa
y con un surco que la divide. Slo palpable parcialmente por su cara posterior a travs de la pared rectal mediante el tacto rectal. Hay presencia de receptores -adrenrgicos entre los componentes del
msculo liso de la cpsula y del estroma, as como en
el cuello vesical.
En la HBP el aumento de tamao suele ser a
expensas de la zona de transicin de la prstata. Los
sntomas estn causados por dos mecanismos: a)
obstruccin mecnica, y b) obstruccin dinmica.
En el estadio inicial hay una obstruccin a nivel del
cuello vesical y de la uretra prosttica que dificulta la
salida de la orina, por lo que se produce una hipertrofia del msculo detrusor de la vejiga como mecanismo
compensador, siendo la consecuencia una disminucin de la capacidad de reservorio. En este estadio
dominan los sntomas obstructivos. En una segunda
fase el detrusor no es capaz de vencer la obstruccin,
pudiendo aparecer retencin de orina, aparece hipersensibilidad vesical y se manifiestan los sntomas irritativos. En la fase ms avanzada, la retencin de orina
es crnica y se pierde la capacidad contrctil, apareciendo la retencin aguda de orina (RAO) y la incontinencia urinaria secundaria a la miccin por rebosamiento, con riesgo de infecciones e incluso de
insuficiencia renal.
Etiologa
En la etiologa de la HBP se ven implicados los
siguientes factores: a) la edad avanzada; b) el aumento de los estrgenos y de algunos metabolitos de la
testosterona; c) el aumento de la actividad de la 5-reductasa, que es la encargada del paso de testosterona a dihidrotestosterona (DHT), y d) otros factores
de crecimiento.
A pesar del descenso de los niveles de testosterona en el anciano, el incremento de los receptores para
la DHT inducida por los estrgenos, junto con el
aumento de la sntesis de DHT, es suficiente para
aumentar el tamao de la prstata.
Manifestaciones clnicas
En la tabla 1 se resumen los sntomas del tracto urinario inferior (STUI), diferenciando su carcter obstructivo e irritativo. Los sntomas obstructivos son ms
frecuentes, pero los irritativos interfieren ms en las
actividades de la vida diaria y en la calidad de vida.
Se acompaan de otras manifestaciones como:
hematuria, infeccin urinaria, insuficiencia renal, incontinencia urinaria, litiasis vesical... La hematuria es consecuencia de la rotura de los capilares sanguneos en
relacin con los cambios morfolgicos de la vejiga;
con la hematuria y la consiguiente formacin de cogulos hay riesgo de RAO. La litiasis vesical produce
647
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Sntomas
irritativos
Disuria.
Goteo postmiccional.
Nicturia.
Polaquiuria.
Dolor hipogstrico.
Ocasional incontinencia urinaria.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la HBP debe hacerse
con otras enfermedades que causen STUI. Las ms
frecuentes son las urinarias, sobre todo inflamatorias y
neoplsicas; pero tambin han de considerarse otras
entidades que alteran el mecanismo o los patrones de
la miccin, como algunas patologas neurolgicas,
cardacas y muchos frmacos. En la tabla 2 se resumen las enfermedades con las que es necesario hacer
el diagnstico diferencial.
la que se incluir una anamnesis detallada de los sntomas obstructivos e irritativos. Para unificar criterios
en el estudio de los sntomas del tracto urinario inferior
se han elaborado una serie de cuestionarios, de los
cuales el ms adecuado es el AUA Symptom Index
(Inventario de Sntomas de la Asociacin Americana
de Urologa), que es idntico al I-PSS (Baremo Internacional de los Sntomas Prostticos) (tabla 3) que
permiten determinar la severidad sintomtica en el
momento del diagnstico y su evolucin en el tiempo
con o sin tratamiento. El I-PSS evala, en definitiva,
sntomas de vaciado incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, nicturia, debilidad del chorro miccional y necesidad de forzar la miccin.
No existe una relacin estrecha entre la I-PSS y otros
parmetros urinarios como volumen residual, flujo de salida o volumen prosttico, por lo que no debe ser utilizada
como la nica medida de diagnstico. El cuestionario
incluye siete preguntas acerca de la dificultad miccional,
cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre). La
puntuacin final va de 0 puntos (asintomtico) a 35 puntos (muy sintomtico), permitiendo clasificar a los pacientes prostticos en tres grupos: a) pacientes con sntomas
leves (0-7 puntos), b) con sntomas moderados (8-19
puntos), y c) con sntomas severos (20-35 puntos).
La exploracin fsica ha de ser completa, incluyendo
la neurolgica. Es imprescindible realizar un tacto rectal mediante el cual evaluamos el tamao, la consistencia, la forma y el dolor a la palpacin de la glndula. (4) Por el tamao se clasifica la prstata en: a)
pequea o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 g, b) mediana (volumen II) de 40-60 g, y c)
grande (volumen III) ms de 60 g. El tacto rectal tambin permite valorar la presencia de ndulos en la cara
posterior de la prstata o crecimientos asimtricos.
La OMS y las guas clnicas (1-3) recomiendan realizar un anlisis elemental de orina como estudio inicial
con el fin de descartar infeccin, piuria, hematuria y
proteinuria. Conviene realizar un anlisis de sangre
que incluya la creatinina srica, ya que la HBP puede
causar dilatacin del tracto urinario y fracaso renal. En
el estudio MTPOS se ha observado que el riesgo de
Inflamatoria
Neoplsica
Otras
Enf. de Parkinson
Cncer de prstata
Enf. cerebrovascular
Litiasis vesical
Cncer de vejiga
Shy-Drager
Cistitis intersticial
Estenosis uretral
Demencia
Cistitis tuberculosa
Frmacos
Esclerosis mltiple
Prostatitis
648
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
El objetivo consiste en mejorar los STUI y la calidad
de vida e intentar prevenir las complicaciones. Debe
Tabla 4. Recomendaciones de la
EUA (2004) para la
evaluacin inicial del anciano
con sospecha de HBP
Estudio
Recomendacin
Historia clnica
I-PSS
PSA
Creatinina srica
Tratamiento mdico
Residuo postmiccional
Ecografa abdominal
o transrectal
Opcional
Estudio urodinmico
Opcional
Urografa
No
Cistometra
No
650
a) Terapia antiandrognica
En la HBP no se utilizan ni los anlogos de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) ni los
Figura 1. Diagnstico y tratamiento del anciano con sntomas del tracto urinario
inferior sugerentes de HBP
Historia y exploracin fsica + elemental de orina + creatinina + PSA (opcional)
Espera vigilante
Tratamiento mdico
Respuesta inadecuada
Respuesta adecuada
Espera vigilante
Pruebas diagnsticas
opcionales
Ciruga
Evaluacin anual
Obstruccin
No obstruccin
Ciruga
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento quirrgico
En la tabla 6 se resumen las indicaciones de prostatectoma. El tratamiento quirrgico puede ser de dos
tipos: a) las intervenciones mnimamente invasivas y
b) el tratamiento quirrgico propiamente dicho (transuretral o prostatectoma abierta). Las intervenciones
ms utilizadas son las transuretrales, y entre ellas destacan la reseccin transuretral de la prstata (RTU), la
electrovaporizacin transuretral (EVTU) y la incisin
transuretral de la prstata (ITU).
Conclusiones
Gran parte de los varones ancianos con sntomas
del tracto urinario inferior pueden ser evaluados y tratados por el geriatra. El tratamiento ha de incluir la
modificacin del estilo de vida y la revisin de otros
tratamientos que puedan empeorar los sntomas. La
decisin sobre iniciar o no tratamiento depende fundamentalmente de los sntomas y de cmo estos afecten
a la calidad de vida. La decisin sobre qu modalidad
teraputica utilizar depende cada vez ms del tamao
de la prstata. Es posible saber desde la primera evaluacin en qu pacientes va a progresar la enfermedad,
lo que tambin es til para influenciar las decisiones
teraputicas. Finalmente, el tratamiento ha de ser individualizado teniendo en cuenta las preferencias del
c) Tratamiento combinado
En los primeros estudios de terapia combinadabloqueante. En el estudio MTOPS se ha demostrado
que la combinacin del inhibidor de la 5 a-reductasa
(finasterida) con el bloqueante a adrenrgico (doxazosina) durante un periodo de 5,5 aos, es la combinacin ms eficaz para disminuir la progresin de la
enfermedad, la RAO (reducin del riesgo del 67%) y la
necesidad de tratamiento invasivo (reduccin del riesgo del 64%).
El tratamiento combinado es el apropiado para
aquellos pacientes con sntomas graves y con factores
de riesgo de progresin de la enfermedad. Los factores de riesgo de progresin de la HBP y de RAO definidos a partir de los resultados de los estudios PLESS
y MTOPS (5) son los siguientes: a) edad > 70 aos; b)
alta puntuacin en el I-PSS (> 7 puntos); c) prstata
grande (volumen > 30 mL o PSA > 1,4 ng/mL); d) baja
652
Tabla 6. Indicaciones de
prostatectoma en pacientes
con HBP
Retencin de orina: aguda o crnica.
Infecciones de repeticin del tracto urinario.
Hematuria recurrente.
Fracaso del tratamiento mdico.
Divertculos vesicales de gran tamao.
Clculos vesicales secundarios a obstrucin del
tracto de salida.
Preferencias del paciente.
PA
-bloq
Finasterida
Espera vigilante
75-96%
94-99%
59-86%
54-78%
31-55%
Reduccin en IPSS
85%
79%
51%
31%
Morbilidad
5-30%
7-42%
3-43%
14-19%
1-5%
0,5-3%
1-5%
0,8%
0,8%
0,8%
Incontinencia
0,7-1,4%
0,4-0,8%
Impotencia
3-35%
5-40%
2,5-3,5%
Eyaculacin retrgrada
25-99%
36-95%
4-11%
0%
0%
Das hospital
3-5
5-10
7.
8.
Bibliografa
1. Speakman MJ, Kirby RS, Joyce A, Abrams P, Pocock
R. Lower Urinary Tract: Guideline for the primary care
management of male lower urinary tract symptoms. Br
J Urol 2004; 93: 985-90.
2. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on
management of benign prostatic hyperplasia. Diagnostic and treatment recommendations. J Urol 2003; 170:
530-47.
3. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Rioja Sanz C,
Emberton M, De la Rosette JJMCM. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with
lower urinary tract symptoms suggestive of benign
prostatic obstruction (BPH Guidelines). Eur Urol 2004;
46: 547-54.
4. Gerber GS. Benign prostatic hyperplasia in older men.
Clin Geriatr Med 1998; 14: 317-31.
5. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole G,
Dixon CM, Kusek JW, et al. The Long-Term Effect of
Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on
the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia.
N Engl J Med 2003; 349: 2387-98
6. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole G, Lieber M, Holtgrewe L, et al. The Effect of Finasteride on
the Risk of Acute Urinary Retention and the Need for
9.
10.
11.
12.
13.
653
C APTULO 64
ANEMIAS
Introduccin
La anemia es una entidad nosolgica de gran
importancia en las personas mayores. Su prevalencia
es alta, y su incidencia se incrementa con la edad,
especialmente en los mayores de 85 aos, segmento
de la poblacin que, recordemos, es el que proporcionalmente ms va a crecer en las prximas dcadas. Puede interferir en el funcionamiento de varios
rganos y sistemas, relacionndose con un aumento
de la morbilidad, la mortalidad y del dficit funcional (1, 2).
Por todos estos factores, la anemia puede ser considerada como una de las patologas tpicas en el
paciente geritrico. Es, adems, una enfermedad
potencialmente reversible, por lo que, en la gran
mayora de los casos, estar justificada la realizacin
de las pruebas diagnsticas necesarias para filiar su
etiologa y tratarse de forma precisa.
Definicin
Se han utilizado diferentes criterios para la definicin de anemia en las ltimas dcadas, como por
ejemplo el nmero de hemates o el nivel de hematocrito. Pero, sin lugar a dudas, el ms utilizado se basa
en los valores de hemoglobina. stos tampoco son
uniformes en todos los trabajos, aunque habitualmente se emplea el punto de corte definido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1968.. Se consideran como anemia aquellas situaciones en las que
los niveles de hemoglobina (Hb) en sangre sean inferiores a 13 g/dl en varones y a 12 g/dl en mujeres.
Pero son estas cifras aplicables al paciente anciano? Existen diferentes opiniones al respecto, y hay una
serie de circunstancias que se han de tener en cuenta.
En primer lugar, resulta llamativo que en los estudios en
los que se bas la OMS, realizados en la dcada de los
sesenta, no estaban incluidos sujetos mayores de 64
aos. Se basa, adems, en una medida puramente
estadstica (se considera normal los niveles comprendidos entre la media y dos desviaciones estndar) y no
en su influencia en la mortalidad, morbilidad o, algo de
vital importancia en el anciano, la situacin funcional.
Estudios recientes demuestran un incremento lineal de
mortalidad (en mujeres con deterioro funcional moderado-severo de base) por debajo de cifras de Hb de 14
g/dl (y no slo de 12). Tambin se ha demostrado un
deterioro en la situacin fsica (medida segn la capacidad de realizacin de actividades bsicas de la vida
diaria, fuerza muscular y equilibrio) a partir de niveles
similares en mujeres y algo mayores en varones.
A la vista de estos datos, presentar los niveles de
Hb como una variable dicotmica (normal si > 12 en
mujeres y > 13 en varones vs anormal por debajo de
estas cifras) puede alejarse de la realidad y conside655
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Rin
IFN-
IL-1
Inflamacin
Hierro
Macrfago
Hemates
Incidencia
La anemia es el desorden hematolgico ms frecuente en el anciano. Su prevalencia segn la literatura vara entre un 3% y un 61% (3). Estas cifras tan dispares dependen de varios factores, como el mtodo
diagnstico utilizado (niveles de Hb o hematocrito), el
punto de corte empleado, la edad de los participantes
(es mayor cuanto ms aosos), el sexo (mayor en varones) y, sobre todo, del tipo de poblacin estudiada.
La prevalencia ms alta se encuentra en aquellos
pacientes ingresados en una Unidad Geritrica de
Agudos, donde casi la mitad de los mismos presentan
anemia. Tambin es alta la prevalencia en residencias
656
Mujeres
Edad
% anemia
71-74
452
8,6
630
8,6
75-79
484
13,0
867
12,0
80-84
268
18,3
590
13,7
85-89
143
26,6
303
16,2
> 90
59
40,7
150
20,7
Total
1.406
15,2
2.540
12,6
% anemia
do indicios de asociacin entre la anemia y la demencia tipo Alzheimer, ste no es ni mucho menos un
hecho an probado.
S aparece como desencadenante de sndrome
confusional agudo y es una de las patologas a descartar cuando ste aparece.
Tambin existe una relacin entre la presencia de
sintomatologa depresiva y anemia, aunque bien
pudiera ser slo una expresin clnica ms de sta.
c) Situacin funcional
En los ltimos aos han aparecido varios trabajos (6, 7) que relacionan anemia con la situacin fsica en el anciano que vive en la comunidad. Uno de
ellos, italiano, es un estudio transversal sobre 1.008
personas de ms de 65 aos, aquellos que presentan anemia definida segn los criterios de la
OMS tienen mayor dependencia para la realizacin
de las actividades bsicas e instrumentales de la vida
diaria, menor fuerza en manos y piernas, mayor alteracin en equilibrio y menor velocidad de la marcha.
Estos datos se corroboran ajustando por edad, sexo,
peso, tests cognitivos y comorbilidad. Resultados
similares se encuentran en otro estudio observacional, esta vez sobre mujeres norteamericanas, entre
70 y 80 aos, con diferentes niveles de deterioro funcional de base.
Otro de los trabajos es un estudio prospectivo, con
un seguimiento de 4 aos, que vuelve a demostrar el
valor independiente de la anemia en el declinar fsico,
corregido por varios factores, incluidos la situacin
funcional basal, diferentes enfermedades asociadas y
numerosos parmetros analticos (figura 2).
En todos estos estudios existe un patrn lineal y
progresivo de empeoramiento de la actividad fsica por
debajo de valores de Hb de 14 g/dl en mujeres, y al
menos 16 g/dl en varones. Este deterioro tambin se
produce en mujeres con cifras superiores a los 15 g/dl
de Hb.
657
TRATADO
de GERIATRA para residentes
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
< 12
12,0-13
13-14
14-15
>15
Esta relacin recogida entre anemia y deterioro funcional no est completamente aclarada con los estudios publicados hasta la fecha. Existen varias explicaciones a esta relacin causal, como son:
La hipoxia crnica que afecta a todos los rganos y sistemas, incluido, por supuesto, el msculo-esqueltico.
El incremento demostrado en la anemia de citoquinas, interleuquina 6, el factor de necrosis
tumoral alfa o la protena C reactiva que como
marcadores de inflamacin pueden relacionarse
con el dficit fsico.
Las alteraciones cardiovasculares descritas en
el apartado anterior.
En la anemia ferropnica el dficit de hierro se
relaciona no slo con la sntesis de hemoglobina sino tambin de enzimas dependientes de
hierro de varios tejidos, lo que se asocia a discapacidad.
Tampoco se puede descartar que la anemia
refleje una enfermedad subyacente motivo del
declinar funcional.
Aun as, ninguna de estas explicaciones por s sola
ni posiblemente la suma de todas ellas puedan explicar a da de hoy la relacin entre anemia y deterioro
funcional. Desde luego s que tiene importancia la
menor reserva funcional existente en el paciente geritrico. Los mecanismos compensatorios ante el dficit
de hemoglobina, por supuesto a nivel hematolgico,
pero tambin en otros sistemas como el respiratorio o
el cardiovascular se hacen insuficientes. Esto se traduce en la prctica mdica en un agravamiento de
658
de vida y expectativa de vida activa, ambas lgicamente corregidas por la situacin funcional, para
determinar hasta qu punto es necesario un diagnstico exhaustivo. Resulta evidente que en pacientes
con muy mala situacin funcional y expectativa de vida
corta, la realizacin de cualquier mtodo diagnstico,
incluso el ms sencillo, puede ser exagerado, y lo contrario se aplica a los pacientes con excelente situacin
funcional y alta expectativa de vida activa. Entre estos
dos extremos se encontrarn buena parte de los
pacientes ancianos, y, dada la gran variabilidad entre
cada sujeto en edad, situacin funcional, enfermedades concomitantes..., no se podrn dar normas generales, siendo obligada la ya mencionada individualizacin.
En la figura 4 se resumen las pruebas diagnsticas
a realizar segn el tipo de anemia. Cabe destacar que
Diagnstico
Dada la heterogeneidad del paciente geritrico, la
valoracin diagnstica como la teraputica ha de
ser necesariamente individualizada. Se debe evaluar
cuidadosamente la agresividad de las pruebas y el
rendimiento que podemos obtener de ellas, as como
las implicaciones teraputicas a que nos lleven sus
resultados. Por ello, tendremos que realizar una valoracin geritrica integral y un clculo de la expectativa
Flico bajo
Tto. ac. flico
Flico normal
Tto. sustitutivo
MMA elevado
Homocistena elevada
Dficit flico
Niveles normales
Medir ferritina y hierro. Si normal, anemia de origen incierto
Valorar biopsia mdula sea
659
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Anemia normoctica
VCM 80-99 fl
CHCM 33-37 g/dl
Parmetros frricos
Reticulocitos
Anemia ferropnica
Aumentados
Sangrado no evidente
Sangrado activo
Tratar causa
Funcin renal
alterada?
Diagnstico
No
Tratar causa
Funcin heptica
alterada?
Angiografa mesentrica
radiologa i. delgado vs.
tto. sustitutivo y vigilar
evolucin clnica y analtica
Anemia por
insuficiencia renal
Buscar causas
concurrentes
S
No
Parmetros frricos
Diagnstico
Hemlisis
Recuperacin de
anemia aguda
Normales o disminuidos
S
No diagnstico
Complementa
el diagnstico
Anemia por
insuficiencia heptica
Buscar causas
concurrentes
Ferritina N o (> 100 ng/ml)
Fe (< 60 ng/ml)
Transferrina N o (< 380 mg/dl)
VSG
PCR
ATC
ATC
Ferropenia
Dficit vitaminas
Abreviaturas. ESP = extensin de sangre periferica. Fe: Hierro. IST = ndice de saturacin de transferrina.
MMA = cido metilmalnico. VCM = volumen corpuscular medio. RDW = amplitud de distribucin eritrocitaria.
TIBC = capacidad total de fijacin de hierro.
ATC = anemia de trastornos crnicos.
660
Anemia microctica
La aparicin de hemates menores de 80 fl trasluce
diferentes patologas (tabla 2), aunque la primera a
descartar ser la prdida de hierro. Otras causas,
como las talasemias o la anemia de trastorno crnico,
tambin han de ser consideradas dentro del diagnstico diferencial.
Anemia ferropnica
Es, sin duda, la causa ms frecuente de anemia
microctica. El diagnstico definitivo se realiza mediante tincin de los depsitos de hierro en mdula sea,
Neoplasias:
Carcinoma metastsico.
Carcinoma renal.
Linfoma.
Alteraciones reumatolgicas:
Neoplasia colnica.
Angiodisplasia.
Panarteritis nodosa.
Artritis reumatoide.
Otros:
Malnutricin energtico-proteica.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Enfermedad celaca.
Alteraciones endocrinas.
Gastrectoma.
Sndrome mielodisplsico.
Sobrecrecimiento bacteriano.
Anemias hemolticas.
Dficit nutricional.
Talasemias.
Anemia de trastorno crnico (artritis reumatoide,
linfoma Hodgkin...).
Anemia siderobstica.
Sndrome mielodisplsico.
Anemia aplsica.
Infecciones crnicas:
Tuberculosis.
Alcoholismo.
Infeccin de orina.
Hepatopata.
Anemia hemoltica.
Bronquiectasias.
Endocarditis infecciosa.
Osteomielitis.
661
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Anemia normoctica
La anemia normoctica normocrmica crnica es la
ms frecuente en el anciano. En algunas series supera el 75% del total, y en un porcentaje relativamente
importante de casos no es posible diagnosticarla
etiolgicamente con seguridad. Se trata, normalmente, de situaciones en las que no hay un dficit de productos necesarios para la produccin de hemates,
aunque a veces coexiste con los mismos.
Las dos causas ms importantes de este tipo de
anemias (tabla 2) son los trastornos crnicos (ATC) y la
anemia por insuficiencia renal. La hepatopata crnica
es tambin causa de discreta anemia. Los sndromes
mielodisplsicos y las alteraciones tiroideas pueden
presentarse como anemia normoctica, aunque normalmente existe cierto grado de macrocitosis. Las
anemias hemolticas, por ltimo, comprenden un porcentaje muy pequeo de los casos.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Anemia macroctica
Existen varias causas que provocan macrocitosis
(volumen corpuscular medio mayor de 100 fl). Debemos descartar primero los txicos, como el alcohol, o
un buen nmero de frmacos, entre los que destacan
el metotrexate, zidovidina, fluorouracilo o el trimetroprim. Otras patologas descritas causantes de macrocitosis son el hipotiroidismo, la hemlisis o los defectos
primarios de mdula sea (sndrome mielodisplsico,
anemia aplsica). Sin olvidar los dficit nutricionales,
como el de vitamina B12 o el cido flico. Este ltimo,
contrario a lo que generalmente se cree, no es ms frecuente en el paciente anciano que en otros segmentos
etarios. Sus causas ms frecuentes son el dficit en la
dieta y el abuso de alcohol, corrigindose con dosis
664
Bibliografa
1. Cohen HJ. Anemia in the elderly: Clinical impact and
diagnosis. J Am Geriatr Soc 2003; 51: S1-S26.
2. Carmel R. Anemia and aging: an overview of clinical,
diagnostic and biological issues. Blood Reviews 2001;
15: 9-18.
3. World Health Organization. Nutritional anemias: report
of a WHO scientific group. Geneva, Switzerland: World
Health Organization; 1968.
4. Chaves PHM, Xue Q, Guralnik JM, Ferrucci L, Volpato S, Fried LP. What constitutes normal hemoglobin
concentration in community-dwelling disabled older
women? J Am Geriatr Soc 2004; 52: 1811-6.
5. Izaks GJ, Westendorp RG, Knook DL. The definition of
anemia in older persons. JAMA 1999; 281: 1714-7.
6. Pennix BWJH, Pahor M, Cesari M, Corsi AM, Woodman
RC, Bandinelli S, Guralnik JM, Ferrucci L. Anemia is
associated with disability and decreased physical performance and muscle strength in the elderly. J Am
Geriatr Soc 2004; 52: 719-24.
7. Salive ME, Cornoni-Huntley J, Guralnik JM, Phillips CL,
Wallace RB, Ostfeld AM, Cohen HJ. Anemia and hemoglobin levels in older persons: relationship with age,
gender, and health status. J Am Geriatr Soc 1992; 40:
489-96.
8. Goddard AF, McIntyre AS, Scott BB, for the British Society
of Gastroenterology. Guidelines of the management of iron
deficiency anaemia. Gut 2000; 46 (Suppl IV): iv1-iv5.
9. Dharmajaran TS, Audiga GU, Norkus EP. Vitamin B12
deficiency. Recognizing subtle symptoms in older
adults. Geriatrics 2003; 58: 30-8.
10. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N
Engl J Med 2005; 352: 1011-23.
665
C APTULO 65
NEOPLASIAS HEMATOLGICAS
Introduccin
Las neoplasias hematolgicas forman un grupo de
enfermedades que provienen de la expansin clonal
de clulas hematopoyticas, determinando el estado
de diferenciacin de la transformacin celular el fenotipo de la enfermedad.
Afectan a la poblacin anciana de forma predominante. Tanto la leucemia aguda no linfoblstica (LANL), leucemia linftica crnica (LLC), como mieloma mltiple
(MM), tienen patrones caractersticos de incremento de
incidencia con la edad (tabla 1). Adems, salvo las leucemias agudas, tienen un comienzo insidioso, frecuentemente irreconocible de otras enfermedades. A menudo,
la comorbilidad, frecuente en los ancianos, hace que no
se beneficien de intervenciones como la quimioterapia o
radioterapia, por su toxicidad. Sin embargo, los recientes
avances en inmunoterapia y terapia molecular han mejorado las posibilidades de tratamiento, evitando toxicidad.
Leucemias agudas
A pesar de considerarse enfermedades de la infancia, las leucemias agudas son ms frecuentes en
geriatra que en pediatra. La leucemia aguda no linfoblstica (LANL) es la forma ms comn de leucemia
en los pacientes adultos. En la leucemia linfoblstica
aguda (LLA), tras un primer pico de incidencia en la
infancia, se sigue de un perodo de baja incidencia en
la edad adulta, presentando un segundo pico a partir
de los 80 aos. Los principales factores de riesgo para
leucemia aguda incluyen los sndromes mielodisplsicos, sndromes mieloproliferativos y haber sido tratado
anteriormente con quimio o radioterapia. Tambin se
han implicado algunos factores ambientales, como el
tabaquismo, exposiciones a radiaciones ionizantes y
sustancias qumicas, como benceno o pesticidas.
Las manifestaciones clnicas incluyen un comienzo
abrupto con quejas inespecficas, fatiga, anorexia,
prdida de peso y debilidad. Las discrasias hematolgicas contribuyen a los sntomas. En la LANL una
cuarta parte de los pacientes pueden presentar dolor
seo difuso, debido a la expansin de blastos en la
mdula y a la infiltracin peristica. A diferencia de la
LLA las adenopatas son raras y la esplenomegalia llamativa sugiere sndrome mieloproliferativo previo.
Otros sntomas incluyen afectacin de tejidos blandos
Leucemias agudas.
Incidencia /100.000/ao
Global
> 80 aos
15
160
1,5
Policitemia vera.
Trombocitemia esencial.
0,5
1-2
13-34
37
3-6
40
Linfomas malignos:
Linfomas no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
667
TRATADO
de GERIATRA para residentes
de las clulas neoplsicas. Una vez alcanzada la remisin, la quimioterapia de consolidacin tiene beneficios
discutibles, debido a la alta toxicidad del rgimen
estndar con altas dosis de Ara-C.
En general, los tratamientos intensivos tienen peor
respuesta en los ancianos. Sin embargo, varios estudios han demostrado que, una vez conseguida la
remisin, la duracin de sta no se afecta por la edad,
de modo que el pronstico depende de alcanzar la
remisin y tolerabilidad a la quimioterapia. De hecho,
en los estudios epidemiolgicos, los tratamientos
menos intensivos tienen un papel pronstico importante. El deterioro funcional previo, medido por el
ECOG Performance Status (tabla 2), tambin es indicador de mal pronstico.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
observando que, en los pacientes tratados con flebotoma de forma aislada, exista un mayor riesgo de
complicaciones trombticas, independientemente del
nivel de hematocrito o plaquetas, mientras que los
pacientes tratados con fsforo radiactivo o clorambucilo tenan mayor riesgo de desarrollar leucemia
aguda. La hidroxiurea se propone como primera
opcin en la mayora de los pacientes. Es bien tolerada y parece que tiene menor riesgo de desarrollar leucemia aguda.
El interfern ha demostrado en estudios en fase II
reduccin de la masa eritrocitaria y mejora de la esplenomegalia, leucocitosis y trombocitemia en la mayora
de los pacientes, siendo particularmente til en el tratamiento del prurito. Es ms efectivo en las fases iniciales de la enfermedad, donde presenta menos efectos adversos, que son el principal problema, sobre
todo en la poblacin anciana. El objetivo del tratamiento debe ser mantener el rango de hematocrito
entre el 42 y 45%, ya que existe una relacin directa
entre el nivel de hematocrito y el riesgo de episodios
oclusivos vasculares. El pronstico de los pacientes
controlados es excelente, siendo frecuente la supervivencia a largo plazo. El diagnstico diferencial se plantea con otras causas de aumento de masa eritrocitaria, en especial la patologa respiratoria crnica.
Trombocitemia esencial (TE)
Es un SMPC caracterizado por una hiperplasia
megacarioctica que cursa con incremento persistente en la cifra de plaquetas (> 600.000 por mililitro). La
incidencia exacta es desconocida y tampoco se
conoce su etiologa. Las principales manifestaciones
clnicas estn relacionadas con el recuento elevado
de plaquetas, provocando tanto episodios hemorrgicos como trombticos. Los pacientes ancianos
son particularmente propensos a complicaciones
tromboemblicas por la comorbilidad. Las plaquetas
tambin son cualitativamente anormales, as que la
frecuencia de estas complicaciones no est relacionada con el nmero absoluto de plaquetas circulantes. El diagnstico diferencial se plantea con trombocitosis reactivas, como infecciones crnicas o
enfermedades inflamatorias y neoplasias epiteliales,
incluso subclnicas.
El diagnstico es de exclusin respecto al resto de
los SMPC que pueden cursar con trombocitosis. De
nuevo es importante la divisin en funcin del riesgo (3). Los pacientes con bajo riesgo trombtico no
precisan tratamiento. En los pacientes de alto riesgo,
el tratamiento estndar es la hidroxiurea. El nuevo
agente antiplaquetario, Anagrelide, puede inhibir la
agregacin plaquetaria y la produccin de plaquetas.
El interfern alfa tambin tiene actividad sobre esta
enfermedad, pudindose asociar a hidroxiurea. El
Binet
Supervivencia (aos)
Linfocitosis
8-10
Linfadenopatas
BI
5-6
Hepato/esplenomegalia
II
B II
5-6
Anemia
III
2,5
Trombocitopenia
IV
2,5
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Gammapatas monoclonales
Constituyen un grupo de trastornos caracterizados
por la proliferacin clonal de clulas plasmticas que
producen una protena homognea de carcter monoclonal, identificado como componente M.
Mieloma mltiple (MM)
Es una neoplasia frecuente, representando el 10%
de las neoplasias hematolgicas, y el 1% de todas las
neoplasias. Su incidencia tambin se incrementa con
la edad, pasando de un 2 por 100.000 por debajo de
los 50 aos, a un 20-25 por 100.000 en la dcada de
los 70 aos. La edad media al diagnstico se sita por
encima de los 60 aos. La etiologa es desconocida,
aunque se han identificado factores tanto genticos
como ambientales. El MM puede seguirse de una
gammapata monoclonal de significado incierto (GMI),
desarrollndose MM hasta en un 16% de los pacientes en los estudios de seguimiento (6). La clula de origen tambin es desconocida. Las clulas plasmticas
tienen, por s mismas, bajo potencial proliferativo, de
modo que la transformacin maligna ocurre en un
estadio ms temprano. Las alteraciones cariotpicas
son frecuentes, producindose hasta en un 30 a 50%
de los pacientes.
672
Linfomas
Son neoplasias del sistema linfoide que asientan
preferentemente en los ganglios linfticos e incluyen
Enfermedad de Hodgkin y Linfomas no Hodgkin.
Constituyen la cuarta neoplasia ms frecuente en
ambos sexos y, en general, la mayora ocurren en
pacientes mayores de 60 aos. Existen distintas entidades caracterizadas por diferentes patrones de
extensin, comportamiento clnico y origen celular.
Normalmente, la clasificacin de los linfomas se realiza de acuerdo con la Working Formulation y el estadiaje segn el sistema de Ann Arbor (tabla 6).
673
TRATADO
de GERIATRA para residentes
ma linfoctico de clulas pequeas, folicular con predominio de clulas hendidas pequeas y folicular mixto.
Tpicamente presentan un curso insidioso, indolente,
con linfadenopatas progresivas o con citopenias, hepatoesplenomegalia, compresin de estructuras, como
urteres, venas o conductos biliares. Normalmente no
tienen sntomas B. La evaluacin del estadio no es
tan importante como en los linfomas agresivos o la
enfermedad de Hodgkin, ya que la mayora de los
pacientes presentan enfermedad avanzada (estadios
III o IV), por lo que no se realiza laparotoma para el
estadiaje.
Los objetivos del tratamiento son generalmente
paliativos. Los pacientes con estadio limitado de la
enfermedad pueden beneficiarse de tratamiento curativo con radioterapia. En la mayora de los pacientes,
que tienen enfermedad avanzada (estadios III/IV o
estadio I/II con sntomas B), el manejo viene determinado por la severidad de los sntomas y el grado de
compromiso de los rganos afectos. Tradicionalmente, los pacientes asintomticos con recuentos celulares normales sin compromiso de rganos ni masas
pueden observarse hasta que la enfermedad se haga
sintomtica o desarrollen compromiso clnico. Los
problemas locales se pueden tratar con radioterapia,
mientras que los sistmicos requieren quimioterapia.
Su eleccin depende de la urgencia que se requiera
en la respuesta. El clorambucilo o ciclofosfamida, con
o sin un curso breve de prednisona, constituyen la
mejor opcin de tratamiento, siendo bien tolerados. El
principal problema es la supresin medular por las
dosis elevadas empleadas, debindose evitar el uso
prolongado de prednisona. Si se requiere una respuesta rpida, se puede elegir tratamiento intravenoso
con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CVP),
aunque la tolerancia es peor, produciendo neuropata
o miopata secundaria a la prednisona. Fludarabina es
un agente de segunda lnea que puede emplearse en
los pacientes con linfomas. En los ancianos no causa
toxicidad aguda, pero las neutropenias predisponen a
infecciones, por lo que debe utilizarse con precaucin (8).
La supervivencia en los estadios avanzados es de 5
a 7 aos. El pronstico es peor que en los pacientes
jvenes. De todos modos, el curso de la enfermedad
suele ser indolente, a no ser que se produzcan transformacin en un linfoma de intermedio o alto grado,
donde el tratamiento de intervencin suele ser combinacin de quimioterapia.
Linfomas agresivos
Se incluyen el linfoma folicular con predominio de
clulas grandes, difuso de clulas hendidas o no hendidas, difuso mixto e inmunoblstico. Suponen aproximadamente el 40% del total de linfomas. La presentacin clnica ms frecuente son las adenopatas
675
TRATADO
de GERIATRA para residentes
VGI permite una clasificacin fisiolgica de los pacientes que deja desarrollar diferentes estrategias teraputicas de forma individualizada. En los pacientes con
cncer es importante en la evaluacin de la expectativa de vida, la identificacin de ancianos frgiles y la
prediccin de tolerancia a tratamiento antineoplsico.
Conclusiones
El manejo de los pacientes ancianos con neoplasias
hematolgicas requiere estrategias teraputicas
especficas. Es fundamental la VGI para elegir la decisin teraputica y el posterior seguimiento en cada
paciente. Adems, hay que tener presente que, en
geriatra es ms importante el mantenimiento de la
funcin y calidad de vida, ya que debido a la comorbilidad, los pacientes a menudo pueden fallecer por otra
enfermedad.
Bibliografa
1. Extreman M. Acute leukemia in the elderly. Clin Geriatr
Med 1997; 13 (2): 227-44.
2. Cortes J. Natural history and staging of chronic myelogenous leukemia. Hematol/Oncol Clin North Am 2004;
18: 569-84.
3. Van Genderen PJ, Troost MM. Polycythaemia vera and
essential trhrombocythaemia in the elderly. Drugs Aging
2000; 17 (2): 107-19.
4. Rozman C, Montserrat E. Chronic lymphocytic leukemia. N Eng J Med 1995; 333: 1052-7.
5. Rai KR. Chronic lymphocytic leukemia in the elderly population. Clin Geriatr Med 1997; 13 (2): 245-9.
6. Bataille R, Harousseau JL. Multiple Myeloma. N Eng J
Med 1995; 336: 1657-64.
Lectura recomendada
Gautier M, Bengtson EM, Liebers EM, Cohen HJ. Hematologic Malignancies. En: Cassel CK, Leipzing RM, Cohen HJ,
Larson EB, Meier DE, editors. Geriatric Medicine. An evidence-based approach 4th Edition. New York: Springer-Verlang;
2003. p. 487-506.
Gilleece MH. Aging and the blood. En: Tallis RC, Fillit HM,
editores. Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine and
Gerontology. 6th Edition. Churchill Livingstone; 2003.
p. 1242-68.
Zagonel V, Monfardini S, Tirelli U, Carbone A, Pinto A. Management of hematologic malignancies in the elderly: 15-year
experience at the Aviano Cancer Center, Italy. Crit Rev
Oncol/Hematol 2001; 39: 289-305.
Westin EH, Longo DL. Lymphoma and Myeloma in older
patients. Semin Oncol 2004; 31: 198-205.
Maartense F, Kluin-Nelemans HC, Noordijk EM. Non-Hodgkins lymphoma in the elderly. A review with emphasis on
elderly patients, geriatric assessment, and future perspectives. An Hematol 2003; 82: 661-70.
677
C APTULO 66
TRASTORNOS
DE LA COAGULACIN
Introduccin
Hasta hoy en da conocemos poco la influencia de
la edad en los trastornos de la coagulacin, ya que no
tenemos una clara evidencia del papel que juega la
edad como factor de riesgo independiente en la trombosis o la hemorragia (1, 2).
En el contexto del diagnstico, la edad es una variable intermedia para otros factores de riesgo (neoplasias o arterioesclerosis, por ejemplo). Aunque es cierto que con la edad aumentan diferentes enzimas de
coagulacin (factor VII, VIII, trombina, antitrombina...),
y del D-dmero, tambin es verdad que hay personas
centenarias que estn sanas, por lo que factores de
coagulacin elevados pueden no ser marcadores de
riesgo aumentado de trombosis (3).
Sistema hemosttico-cascada
de la coagulacin
Como respuesta inicial a la lesin vascular, por
accin del propio vaso y de la plaqueta, se inicia la
hemostasia primaria, que finaliza con la activacin del
factor X y la activacin del sistema de coagulacin. La
hemostasia secundaria (coagulacin propiamente
dicha) tiene como objetivo la formacin de un cogulo
estable de fibrina. Concomitantemente y con motivo de
que este tapn hemosttico no perdure ms tiempo
del necesario, poniendo en peligro la circulacin del
vaso, se pone en marcha la fibrinolisis (ver fig. 1).
Alteraciones vasculares
La prpura senil afecta a ancianos que han estado
expuestos de manera excesiva al sol. Presentan en
zona extensora de brazos y antebrazos equimosis
purpreas oscuras. Aparecen lesiones sin traumatismo,
que se solucionan lentamente dejando un color parduzco, debido a los depsitos de hemosiderina. A lo largo
de semanas o meses, esta alteracin puede desaparecer, aclarndose previamente, y dejando la piel y el tejido subcutneo atrfico. No existe tratamiento efectivo.
No presenta consecuencias ms all de las estticas.
Las prpuras secundarias a medicamentos pueden
ser debidas a numerosos frmacos que actan como
haptenos. La mayora de las veces la retirada del
medicamento responsable es suficiente. En ocasiones
podemos observar eosinofilia. Entre los frmacos responsables cabe destacar: penicilina, sulfamidas, meticilina, tetraciclina, quinina, cumarina, atropina, cido
acetilsaliclico, fenacetina y metanfetamina
En la amiolidosis la prpura aparece en los territorios
en que los vasos estn infiltrados por sustancia amiloide, que debilita su pared. Es tpica la aparicin de estras
longitudinales hemorrgicas en los prpados, los
codos, y, en general, en los pliegues cutneos, aunque
tambin pueden aparecer petequias y equimosis. En
alguna ocasin se ha observado un dficit aislado del
factor X, debido a que se une a la sustancia amiloide y
es secuestrado de la circulacin.
En la crioglobulinemia mixta esencial aparece una
inmunoglobulina que precipita con el fro, habitualmente IgM, que tiene actividad IgG. Es una enfermedad que cursa con prpura cutnea, fiebre, artralgias,
hepatoesplenomegalia y lesiones necrticas en las
reas expuestas al fro. Las lesiones purpricas son de
679
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Factor IXa
Factor VIIIa
Antitrombina III-Heparina
Factor Xa
Fibringeno
Factor Va
+ Protena S
Protena C
Protena C activada
Factor IIa
(trombina)
Fibrina
Trombina-Trombomodulina
nia perifrica. La destruccin perifrica de las plaquetas se puede deber a causas inmunes (como la prpura trombocitopnica idioptica PTI o el sndrome antifosfolpido), a un aumento del consumo
(coagulacin intravascular diseminada o CID), a un
secuestro plaquetar (hiperesplenismo), a un aumento
de la destruccin, como el que acontece en las infecciones o, por ltimo, a un aumento de las prdidas,
como sucede en las hemorragias o con los pacientes
sometidos a dilisis.
La prpura trombocitopnica idioptica (inmunolgica) del adulto generalmente es consecuencia de la
existencia de anticuerpos dirigidos contra antgenos
estructurales plaquetarios. Generalmente no tiene
causa desencadenante y no suele remontar de forma
espontnea. Presenta trombopenia aislada con el
resto de las series conservadas y con examen de
mdula sea (MO) normal. En la exploracin fsica no
hay hallazgos significativos (si hubiera esplenomegalia,
pensar otras causas de trombopenia). El test especfico que detecta anticuerpos antiplaqueta tiene una
sensibilidad del 49-66%, una especificidad del 7892% y un valor predictivo positivo del 80-83%. El tratamiento debe iniciarse ante la presencia de clnica
hemorrgica o bien con plaquetas inferiores a 20.00030.000/mm3. El tratamiento inicial son los corticoides
orales (prednisona 1-2 mg/Kg/da) y se reevala la plaquetopenia en 21 das. A continuacin se reduce la
dosis de corticoides progresivamente. La mayora de
los pacientes no responden de manera adecuada, o
recidivan al disminuir la dosis de corticoides. Con la
corticoterapia, 2/3 de los pacientes remiten, y el resto
30-50 x 109
Corticoides
No tratamientoa
No tratamiento
Hospitalizacin
Consulta externa
Consulta externa
Corticoides
Corticoides
No tratamiento
Hospitalizacin
Consulta externa
Consulta externa
Clnica hemorrgica
< 20 x
Asintomtico
Prpura menor
109
Hemorragia
Corticoides
Corticoides
Corticoides
Mucosas
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hemorragia grave
con riesgo vital
Hospitalizacin
Concentrado plaquetas
Ig IV
Corticoides
Hospitalizacin
Concentr. plaquetas
Ig IV
Corticoides
Hospitalizacin
Ig IV
Corticoides
En > 60 aos, o factores de riesgo hemorrgico: HTA, ulcus, intervencin reciente... haremos tratamiento.
Tratamiento:
Corticoides: 1-2 mg/Kg/da o equivalente. Endovenoso si hemorragia grave.
Concentrados plaquetas: 1-1,5 unidades /10 kg/8-12 horas.
Ig IV = inmunoglobulinas endovenosas: 0,4g/Kg/da durante 4-5 das o bien 2g/Kg/da durante 24 horas. Si se transfunden plaquetas,
previamente se debe tratar con Ig.
PTI: prpura trombocitopnica idioptica.
681
TRATADO
de GERIATRA para residentes
mia y fallo multiorgnico (fracaso renal, distres respiratorio del adulto, hepatitis fulminante, coma), gangrena,
necrosis cutnea generalizada prpura fulminans
, insuficiencia suprarrenal, hipotensin y shock. La
CID subaguda se asocia a complicaciones tromboemblicas de la hipercoagulabilidad (trombosis venosas, endocarditis...) y no suele asociarse a hemorragias. La CID crnica se asocia de forma caracterstica
a los carcinomas metastsicos. Presenta clnica
trombtica de repeticin, ya sea venosa, endocarditis
marntica (trombtica no bacteriana), embolias arteriales o bien anemia microangiopata. El diagnstico
en la CID depende de la instauracin. En la CID aguda
observamos una plaquetopenia y/o hipofibrinogenemia, con o sin hemorragia y un alargamiento del PT,
PTTA, y aumento de productos de degradacin de
fibringeno (pdf) y dmero D. En la CID subaguda y
crnica el TP y el TTPa pueden estar alargados o normales, y el fibringeno elevado, normal o disminuyendo. La plaquetopenia puede ser leve (o plaquetas
incluso normales) y la elevacin del dmero D y los Pdf
es muy ligera. En el frotis de sangre perifrica se pueden observar esquistocitos (aunque es ms frecuente
en la CID crnica).
El tratamiento de la CID consiste en tratar la causa
principal. A partir de aqu, trataremos las alteraciones
de la coagulacin, segn predominen en la clnica los
fenmenos trombticos o hemorrgicos.
Si predomina la hemorragia activa o alto riesgo de
hemorragia (TP<20%, plaquetas < 20.000 o fibringeno <100 mg/dl) debe realizarse tratamiento sustitutivo
con factores de la coagulacin y plaquetas:
a) Plasma fresco congelado (PFC): 10-20 ml/Kg
peso.
b) Concentrados de plaquetas: 1 UI/10 kg de
peso.
c) En caso de hiperfibrinlisis severa, y cuando el
sangrado no responde al tratamiento sustitutivo
intenso, puede estar indicado el uso de antifibrinolticos a las dosis habituales (cido traxenmico, amchafibrin, caproamin).
Si predomina la trombosis, Purpura fulminans o
isquemia acral, tratamiento anticoagulante con:
a) Dosis bajas de heparina no fraccionada: 5-10
UI/Kg/h IV perfusin continua.
b) Dosis bajas de heparina de bajo peso molecular
cada 12 h (slo en casos de trombosis de grandes vasos, generalmente asociado a CID crnica, se emplean dosis ms altas, con el objetivo
de alargar el PTTa 1,5 veces).
Tambin puede valorarse (a comentar con hematologa):
a) Protena Ca recombinante.
b) Concentrados de ATIII (50 a 100 UI/Kg/24h).
682
Profilaxis
Episodios
hemorrgicos
agudos
Tratamiento
etiolgico
El tratamiento de las trombocitopatas, sean congnitas o adquiridas, se describe en la tabla 3. El pronstico de las trombocitopatas es muy variable y depende de la respuesta teraputica frente a episodios
hemorrgicos agudos y de la causa que los origine.
Las alteraciones de la hemostasia secundaria (que
se manifestan clnicamente por hematomas subcutneos o musculares, con grandes equimosis, hemartros, hemorragias retroperitoneales o viscerales, o bien
un sangrado horas o das despus de un traumatismo
o ciruga) incluyen los dficit de factores de coagulacin, tanto adquiridos como congnitos. Los dficit
congnitos a nuestra consulta ya llegarn diagnosticados. Son los dficit adquiridos los que debemos tener
en cuenta ante una hemorragia por alteracin de la
hemostasia secundaria (tabla 4).
Un papel importante dentro de este grupo es el de
la enfermedad de Von Willebrand (12), el trastorno
hereditario ms frecuente en nuestro pas, con una
prevalencia 125/1.000.000 habitantes. El debut es
ms frecuente en la juventud.
Con la edad, existe tendencia a disminuir el sangrado. La clnica principal consiste en sangrados nasales y
hematomas. El sangrado duradero por heridas superficiales en piel y mucosas es caracterstico de la enfermedad. El diagnstico a veces puede ser complicado
o errneo (tiempo de sangra prolongado, y en las formas moderadas, en un 50% de los casos hay un descenso del FC VIII). Se puede determinar mediante
inmunologa los niveles de protena von Willebrand, que
suele ser un 50% de los valores normales.
683
TRATADO
de GERIATRA para residentes
TP
TT
TP +TTPA +/-TT
Correccin con
plasma normal
No
Inhibidor
Especfico
No
Heparina
Alteracin Fibringeno
Dmero D.
Anticoagulante
Circulante,
Heparina
Dficit VII
Inicio anticog. oral
684
Trombofilias hereditarias
El dficit antitrombina III
Consiste en la falta de un anticoagulante endgeno,
sintetizado en el hgado y llamado antitrombina III. Es
una enfermedad autosmica dominante. Todas las
trombosis relacionadas con esta enfermedad descritas en la literatura se han objetivado antes de los 60
aos. No existen casos de trombosis arterial por esta
causa. Por tanto, se trata de un descubrimiento
improbable en una paciente geritrico que presente
una trombosis venosa aislada y no est indicado su
estudio rutinario en trombosis venosas de pacientes
mayores de 50 aos. Si se realiza el screening y
encontramos niveles bajos o funcionalidad alterada,
debemos descartar tambin otras causas secundarias, como la enfermedad heptica, la CID o el sndrome nefrtico.
El dficit de protena C activada (14)
La protena C y la S trabajan en tndem para inactivar los factores de la coagulacin Va y VIIIa, evitando as
la formacin de trombos. La deficiencia de protena C
es una alteracin autosmica dominante. Se manifiesta
en la edad adulta para los portadores heterocigotos. La
frecuencia del dficit de protena C en pacientes con
hipercoagulabilidad y trombosis venosa es aproximadamente 5%, y est asociado con un 50% de posibilidades de tener una trombosis antes de los 30 o los 40
aos. La mortalidad es ms elevada en las familias que
presentan una alteracin homozigota. Para los heterozigotos, el riesgo es similar a la poblacin general. La
morbilidad aumenta con la edad avanzada, cuando los
pacientes tienen un riesgo elevado de eventos trombticos. La trombosis venosa profunda es la manifestacin clnica ms frecuente. La necrosis cutnea por
warfarina puede ocurrir en esta patologa cuando se inicia el tratamiento anticoagulante oral. Se deben tomar
precauciones para la administracin de heparina previa
o concomitante con anticoagulantes orales.
El dficit de protena S (15) puede ser hereditario o
adquirido. El dficit hereditario tiene una baja prevalencia en la poblacin general, y entre 1,5-7% en
pacientes con trombosis venosa profunda. Raramente los mayores de 71 aos que presentan la mutacin
permanecen libres de trombosis. Ms frecuente es la
alteracin adquirida que la congnita. Cuando se
estudia la protena S, debemos mirar la actividad, la
protena total antignica y la fraccin libre.
Factor V Leyden o resistencia
a la protena C activada
En el estudio del dficit de protena C activa se objetiv que en algunos casos exista cierta resistencia a la
protena C activada. En muchos casos, el responsable
de este hecho es una mutacin en el Factor V de Leyden. Diversos estudios detectaron que esta mutacin
exista en un 40% de los pacientes con tromboembolismo venoso. Grupos de pacientes ancianos con
trombosis venosa han sido estudiados, objetivndose
que en hombres de ms de 70 aos era ms frecuente la mutacin que en hombres ms jvenes. Teniendo
en cuenta estos estudios, sera razonable estudiar el
factor V de Leyden en los ancianos con trombosis.
Esto no afectara al tiempo de anticoagulacin, pero
podra implicar profilaxis en situaciones de riesgo. No
se ha relacionado esta patologa con el infarto agudo
de miocardio (IAM) ni la trombosis arterial.
Protrombina G20210A
Esta patologa consiste en una mutacin de los
nucletidos Guanina Adenosina, que tiene lugar en la
posicin 20210 del gen de la protrombina. Los pacientes portadores de esta mutacin presentan niveles
aumentados en plasma de protrombina (alrededor de
un 125% de los valores normales). Esta alteracin se
encuentra en el 2% de la poblacin general y el 8% de
los que han sufrido trombosis venosa. Cuando existe
esta mutacin combinada con la alteracin del Factor
V Leyden, se potencian. No existe evidencia mdica
de que esta mutacin pueda provocar IAM ni alteracin vascular cerebral.
Hiperhomocisteinemia
La homocistena es un aminocido que participa en
la sntesis de DNA, en el metabolismo de la metionina.
En l interviene, en diferentes niveles, la vit B12, vit B6
y el folato. La elevacin moderada de homocistena es
un factor de riesgo para aterosclerosis, y un factor
independiente para hipertensin arterial y dislipemia.
Existe una causa gentica, ms severa, en forma de
sndrome, que cursa con retraso mental. La forma
moderada afecta a un 5-7% de la poblacin, predisponindolos a la trombosis a partir de la tercera o
cuarta dcada de la vida, con el debut temprano de
enfermedad arterial o venosa. Aproximadamente entre
un 5-30% de la poblacin que ha sufrido una trombosis arterial presenta esta alteracin. Ante una sospecha de hiperhomocisteinemia debemos solicitar niveles de homocistena y, segn la literatura, test de
provocacin con metionina. Existe relacin entre la
baja ingesta de folatos o los niveles bajos en plasma y
los niveles aumentados de homocistena. La suplementacin de folato en la dieta podra disminuir el
impacto de la hiperhomocisteinemia en la poblacin
geritrica, aunque no est demostrado que la normalizacin de los niveles de folato srico reduzca el riesgo de trombosis. El aumento de folato en la dieta de
200 g/da provoca una disminucin de la homocistena de 4 mol/l.
685
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Bibliografa
1. Lipschitz DA. Coagulacin. Geriatrics Review Syllabus.
5. ed. America Geriatrics Society. Medical Trenes SL;
2003. p. 354-56.
2. Arjmani RS, Rijkel JM. Hemorheogical changes during
human aging. Gerontology 1998; 44 (2): 11-120.
3. Bhm G, Al-khaffaf H. Trombophilia and arterial disease.
Int angiol 2003; 22: 2.
4. Thromboembolic disease and anticoagulation in the
elderly. Clin Geriatr Med 2001; 1 (17).
5. Romero-Pizarro Y. Ditesis hemorrgicas. En Moya Mir
MS, editor. Guas de actuacin en Urgencias. Madrid:
McGraw-Hill Interamericana de Espaa, SAU; 1999.
p. 263-69.
6. Gil Garca S. Ditesis hemorrgicas. En: Moya Mir MS, editor. Guas de actuacin en Urgencias. Madrid: McGrawHill Interamericana de Espaa, SAU; 2005. p. 365-71.
7. Hipercoagulabilidad y anticoagulacin. En: Beers MH,
Berkow R, editores. Manual Merk de Geriatra. 2. ed.
Madrid: Harcourt; 2001. p. 131-4.
8. Manual CTO de medicina y ciruga. Madrid: CTO medicina; 2003.
9. Marik PE. Handbook of evidence-based critrical care.
New York: Springer; 1999.
10. Lewis J, Kaplan MD. Splenomegaly. (E-medicine). Author: FACS, Director, Emergency General Surgery, Associate Professor, Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, Yale University School of
Medicine. Last Updated: October 5; 2004.
11. Sanz Alonso MA, Carreras E. Manual prctico de
Hematologa Clnica. 2. ed. Barcelona: Antares; 2005.
12. Eleanor S, Pollak MD. Von willebrand disease. (Emedicine) Author: Associate Director of Special Coagulation, Assistant Professor, Department of Pathology
and Laboratory Medicine, Section of Hematology and
Coagulation, University of Pennsylvania. Last Updated: August 18; 2004.
13. Quirs V, Garca SM, Hervs R. Trastorno de la hemostasia. Anticoagulacin. En: Blanco-Echevarra A, CeaCalvo L, Garca-Gil ME, Menassa A, Moreno-Cuerda VJ,
Muoz-Delgado G, Olalla J, Varona JF, editores. Manual
de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de
Octubre. 5. ed. Madrid: COE SA; 2003. p. 651-660.
14. Eleanor S, Pollak MD. Protein C deficiency (E-medicine)
Associate Director of Special Coagulation, Assistant Professor, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Section of Hematology and Coagulation, University of
Pennsylvania. Last Updated: September 3; 2004.
15. John E, Godwin MD. Protein S deficiency. E-medicine. MS, Associate Director, Associate Professor,
Department of Internal Medicine, Division of Hematology/Oncology, Foster McGaw Hospital, Loyola University at Chicago Medical Center. Last Updated:
September 3; 2004.
Lectura recomendada
Owen J. Thrombotic and hemorrhagic disorders in the elderly.
En: Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH, Halter
JB, editores. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4. ed. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 639-44.
Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de
Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002.
Farreras Rozman. Medicina Interna. 15. edicin. Barcelona: Elsevier; 2004.
687
C APTULO 67
OSTEOARTROSIS
Introduccin
La osteoartrosis (OA) o artrosis es un grupo heterogneo de patologas con manifestaciones clnicas
similares y cambios patolgicos y radiolgicos comunes. La artrosis es el resultado de factores mecnicos
y biolgicos que desestabilizan el acoplamiento normal
entre la degradacin y la sntesis por los condrocitos de
la matriz extracelular del cartlago articular y del hueso
subcondral. La artrosis puede ser iniciada por mltiples
factores entre los que se incluyen factores genticos,
ambientales, metablicos y traumticos (1).
Prevalencia
Se ha estimado que 1/3 de los individuos mayores
de 35 aos presentan algn signo de artrosis, con una
prevalencia que aumenta con la edad. En la poblacin
general espaola la prevalencia de la artrosis en cualquier articulacin es del 24%. La artrosis de manos y
rodillas es ms comn en mujeres, mientras que la
prevalencia de la artrosis de cadera es similar en
ambos sexos. En Espaa la prevalencia de la artrosis
de manos en las mujeres es del 9,3% y en los hombres del 2,4%. En los mayores de 50 aos, estas cifras
ascienden al 20% en las mujeres y al 6% en los hombres. Las mujeres de edades entre 70 y 89 aos desarrollan artrosis de rodilla sintomtica aproximadamente un 1% por ao (1, 2).
Factores de riesgo
Dependiendo de la articulacin afectada, los factores son distintos, y se puede diferenciar entre una susceptibilidad generalizada, como la edad, osteoporosis,
herencia y sexo, y los factores locales de la articulacin, como traumatismos, alteraciones anatmicas de
la articulacin y la ocupacin laboral que tuviera el
paciente (1).
Obesidad
Son numerosos los estudios que defienden la relacin entre obesidad y artrosis de rodilla. Sin embargo,
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Factores nutricionales
Existen pruebas de que los condrocitos producen
diversos radicales de oxgeno y que el deterioro oxidativo puede ser relevante. Por este motivo se postula
que molculas antioxidantes, como las vitaminas C, E
y D, son beneficiosas en la artrosis.
Patogenia
La artrosis es el resultado de la prdida de la funcin articular como consecuencia de la rotura del
cartlago articular. Aunque la degradacin del cartlago articular es el evento central en la patognesis de
la artrosis, otros tejidos, como el sinovial o el hueso
subcondral, participan en el inicio y desarrollo de esta
patologa. El resultado final es una destruccin acelerada de la matriz por enzimas procedentes de los
condrocitos y de las clulas sinoviales, seguida por
alteraciones en los sistemas de reparacin del cartlago (1, 2, 3). En la patogenia participan los siguientes
factores:
Factores mecnicos
Las articulaciones que soportan carga estn sometidas a presiones repetidas y localizadas. Aunque una
de las funciones de los tejidos periarticulares y del
hueso subcondral es la de disipar la energa en las articulaciones de carga, algunas fuerzas mecnicas son
transmitidas al cartlago.
Mecanismos enzimticos
Los grupos de enzimas que desarrollan una funcin
esencial en la OA son las metaloproteasas y las serinoproteasas.
El tejido sinovial
Se ha demostrado la inflamacin del tejido sinovial
en la artrosis y su participacin en la destruccin del
cartlago articular y en la cronificacin de esta patologa articular.
Manifestaciones clnicas
rodilla, siendo peor en la mano y en las apfisis espinosas de la columna. El origen del dolor en los pacientes con artrosis es multifactorial, dependiendo tanto
de estructuras articulares como periarticulares. Entre
las causas del dolor estn:
Incremento en la presin intrasea secundario a
una obstruccin intravenosa.
Estiramiento periostal secundario a la formacin
de osteofitos.
Microfracturas subcondrales.
Hipertrofia sinovial que origina inflamacin.
Distensin capsular, distensiones ligamentosas
y contracturas musculares.
Rigidez articular
La rigidez es otro de los sntomas caractersticos de
la artrosis; aparece despus de un perodo de inactividad y puede existir tambin rigidez matutina. La duracin de la rigidez es siempre corta en el tiempo, esto
la diferencia de la rigidez de las enfermedades inflamatorias. En la artrosis de rodilla, por ejemplo, es
menor de 30 minutos.
Incapacidad funcional
La incapacidad funcional es una consecuencia
importante de la artrosis, hasta el punto de que es la
principal causa de incapacidad en ancianos.
Dolor
El dolor es el sntoma ms frecuente y se localiza en
la articulacin afectada. Inicialmente el dolor se desencadena con el uso de la articulacin, mejorando con el
reposo. A medida que progresa la enfermedad, el
dolor es ms continuo, apareciendo en reposo e incluso por la noche interfiriendo con el sueo. No existe
siempre una correlacin entre la intensidad del dolor y
el grado de dao estructural articular; la correlacin
ms estrecha es en la artrosis de cadera seguida de la
690
Clasificacin y diagnstico
El diagnstico y la graduacin de la intensidad de la
artrosis se realiza normalmente a partir de los datos
clnicos y la imagen radiolgica.
El primer paso para el diagnstico es saber si la
clnica que presenta el paciente es debida a la
artrosis de esa articulacin o a otras causas
(tabla 1).
Tabla 2. Clasificacin
de la artrosis (continuacin)
Tabla 2. Clasificacin
de la artrosis
1. Idioptica:
Localizada:
Manos:
Ndulos de Heberden y Bouchard,
interfalngica erosiva,
metacarpoescafoidea,
trapecioescafoidea.
Pies:
Hallux valgus, hallux rgidas.
Rodilla:
Compartimento medial.
Compartimento lateral.
Compartimento patelofemoral.
Caderas:
Excntrica (superior).
Concntrica (axial, medial).
Difusa (coxae senilis).
Apfisis.
Intervertebral (disco).
Espondilosis (osteofitos).
Ligamentos (hiperostosis, enfermedad
de Rots-Querol o de Forestier).
Otras localizaciones:
Hombro, temporomandibular,
sacroiliaca, tobillo, mueca,
acromioclavicular.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
clnicas parecidas, y utilizados principalmente en estudios epidemiolgicos. En el caso de la artrosis de rodilla, la clasificacin, atendiendo a criterios clnicos, se
basa en la presencia de dolor en la rodilla, crepitaciones
con el movimiento activo, y rigidez matutina de menos
de 30 minutos de duracin. Todos los pacientes deben
referir dolor durante la mayor parte de los das del mes
anterior a la consulta mdica.
Los criterios radiolgicos para la clasificacin de la
artrosis de rodilla se basan en la presencia de osteofitos
radiolgicos. En el estudio radiolgico se debe realizar
una radiografa anteroposterior y lateral de ambas rodillas
en carga. Los signos clsicos radiolgicos son: disminucin del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral, quistes, anormalidades del contorno seo y luxaciones articulares. El sistema de graduacin de los cambios
radiolgicos ms utilizado es el desarrollado por Kelle692
El lquido sinovial presenta caractersticas no inflamatorias; es viscoso, no turbio y el nmero de clulas es inferior a 2.000/mm. Siempre se debe observar
con el microscopio de luz polarizada para descartar la
presencia de cristales, fundamentalmente de pirofosfato clcico dihidratado.
Diagnstico diferencial
En el diagnstico diferencial de la artrosis existen,
bsicamente, dos objetivos a perseguir: descartar la
presencia de una enfermedad inflamatoria e identificar
aquellos pacientes que presentan una artrosis secundaria (tabla 2).
Complicaciones
Las complicaciones que puede sufrir una articulacin artrsica pueden ser de distinto origen:
Inflamatorio: la ms frecuente es la artritis por
microcristales que, en ocasiones, se origina por
Tratamiento
Gran parte del xito del tratamiento de la artrosis
radica en su correcto diagnstico, es decir, en descartar acertadamente otras posibles causas de dolor
o patologas asociadas a la artrosis.
Debe ser individualizado y ajustarse a la articulacin
afectada. Los objetivos del tratamiento de la artrosis
son:
Controlar la sintomatologa.
Mantener la funcin articular.
Reducir al mximo la progresin de la artrosis.
De acuerdo a estos objetivos, el tratamiento de la
artrosis se puede clasificar en dos grandes grupos
teraputicos:
Tratamientos modificadores del sntoma, que
son aquellas opciones teraputicas (farmacolgicas o no) que reducen la sintomatologa (el
dolor) del paciente.
Tratamientos modificadores de estructura, que
son aquellas opciones teraputicas capaces de
reducir, frenar o revertir la destruccin del cartlago articular.
El origen del dolor en la artrosis no es totalmente
conocido. La inflamacin puede estar presente y
puede causar dolor debido a la estimulacin directa
de las fibras nociceptivas aferentes primarias o por
sensibilizar a estas fibras nerviosas a estmulos mecnicos o qumicos. Adems, el dolor tiene un componente central, y situaciones como la ansiedad, la
depresin y el aislamiento social pueden influir en la
percepcin del dolor.
Hoy sabemos que la etiopatogenia y las manifestaciones clnicas de la artrosis no son iguales en todas
las articulaciones. La artrosis de la columna es diferente a la artrosis que afecta a las articulaciones de las
extremidades. Los recientes avances en la etiopatogenia de la artrosis han conseguido que el tratamiento
evolucione y sufra importantes cambios. Actualmente
contamos con el arsenal teraputico que se desarrolla
en el siguiente apartado (1-4).
Tratamiento no farmacolgico
Existen una serie de normas que el paciente con
artrosis debe conocer. En primer lugar, se le debe
explicar la naturaleza de la enfermedad para provocar
actitudes positivas. La terapia ocupacional puede desempear un papel importante en la educacin del
paciente. Conviene dar consejos sencillos sobre economa articular, ensearle medidas encaminadas a
reducir la carga que soportan las articulaciones. Se ha
demostrado que la disminucin del peso en pacientes
obesos reduce la sintomatologa y retarda la destruccin progresiva del cartlago articular. El uso del bastn
693
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento farmacolgico
Corticosteroides
Prtesis
Bibliografa
1. Blanco-Garca FJ, Hernndez Royo A, Trigueros JA,
Gimeno Marques A, Fernndez Portal L, Badia Llach X.
Gua de prctica clnica en artrosis de rodilla. SER.
Madrid: Editorial You&US; 2003.
2. EULAR recommendations for the management of knee
osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials. Ann Rheumat Dis 2003; 62: 1.145-55.
3. Manek NJ, Lane NE. Osteoarthritis: Current concepts in
diagnosis and management. Am Fam Phys 2000; 61:
1.795-804.
4. Hochberg MC, Altman R, Brandt K, Clark B, Dieppe P,
Griffin M, et al. Guidelines for the medical managment of
ostearthritis. Arthritis and Rheumatism 1995; 38: 1.541-6.
5. Lotz M, Blanco FJ, Von Kempis J, Dudler J, Maier R, Villiger PM, et al. Cytokine regulation of chondrocyte functions. J Rheumatol 1994; 43 (Suppl ): 104-8.
6. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Mazieres B, Vignon E, Lequesne M, ECHODIAH investigators Study
695
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Group. Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Evaluation of the Chondromodulating
Effect of Diacerein in OA of the Hip. Arthritis Rheum 2001;
44: 2.539-47.
7. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee Rl, Lejeune E,
Brujere O, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebocontrolled clinical trial. Lancet 2001; 357 (9252): 251-6.
8. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D,
Haraoui B, Martel-Pelletier J, et al. Safety and efficacy of
long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis
696
of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-7.
Lectura recomendada
Sociedad Espaola de Reumatologa. Manual SER de las
Enfermedades Reumticas. Sociedad Espaola de Reumatologa. 4. ed. Madrid: Panamericana; 2004.
Beers MH, Berkow R. Manual Merck de Geriatra. 2. edicin. Madrid: Harcourt; 2001. p. 123-125.
Brauner JD, Sorensen LB, Ellman MH. Rheumatologic Disease. En: Cassel CK. Geriatric Medicine. 4. ed. New York:
Springer; 2002.
C APTULO 68
ARTRITIS INFLAMATORIAS
Introduccin
Los trastornos inflamatorios articulares son una
causa frecuente de deterioro funcional en los ancianos. La principal queja suele ser el dolor, y es importante buscar la presencia de signos inflamatorios articulares y su localizacin para hacer un adecuado
diagnstico diferencial.
Monoartritis
Concepto
Una monoartritis se define como la presencia de
sntomas y signos de inflamacin localizados en una
sola articulacin. Se clasifican, segn el tiempo de
evolucin, en agudas, con evolucin de menos de 6
semanas de duracin (son una urgencia mdica no
slo por la incapacidad funcional que conllevan, sino
tambin porque si se dejan evolucionar sin tratamiento adecuado, pueden llegar a comprometer la vida del
paciente), y crnicas, cuando tienen una evolucin
superior a 6 semanas (1).
Etiologa
La etiologa se muestra en la tabla 1. Las ms frecuentes son las artritis microcristalinas, la artritis infecciosa y la osteoartritis (1).
Artritis infecciosas
Es la inflamacin de las articulaciones producida
por la infeccin de los tejidos sinoviales por bacterias
piognicas u otros microorganismos infecciosos. El
riesgo de artritis infecciosa se incrementa con la edad.
Los pacientes con inmunocompromiso por tratamiento con corticosteroides, enfermedad maligna o diabetes, tambin experimentan una mayor probabilidad de
artritis infecciosa.
El microorganismo ms habitual tanto en los ancianos, como en los pacientes ms jvenes, es el
Staphylococcus aureus; sin embargo, entre los primeros, las bacterias Gram-negativas causan un nmero
significativo de casos. La infeccin bacteriana puede
deberse a inoculacin directa (pacientes con infiltra-
Tabla 1. Etiologa
de las monoartritis
en el anciano
Monoartritis aguda
Artritis infecciosas:
Bacterias.
Espiroquetas (enfermedad de Lyme).
Virus.
Micobacterias.
Hongos:
Artritis microcristalina:
Gota (depsito de cristales de urato
monosdico).
Pseudogota (depsito de cristales de
pirofosfato clcico).
Artritis por depsito hidroxiapatita.
Artritis por depsito oxalato clcico.
Monoartritis crnica
Artritis infecciosas:
Tuberculosis.
Brucelosis.
Hongos.
Espiroquetas.
Osteoartritis.
Espondilitis.
Artritis psorisica.
Sarcoidosis.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
5.000-50.000 leucocitos
Cristales de urato
ARTRITIS SPTICA
ARTRITIS GOTOSA
ENFERMEDAD
POR DEPSITO
DE CRISTALES DE DPFC
Articulaciones grandes.
Articulaciones con
lesiones previas
art. de MMII
art. pequeas de manos
Articulaciones grandes
(> rodilla)
Tratamiento:
ataque agudo/gota intercrtica/
hipouricmico
Tratamiento:
AINE/colchicina/
corticoides sistmicos
Tratamiento antibitico
Aspecto
Ms
de 50.000
Opalescente.
Purulento.
Sptica.
Microcristalina.
Sndrome de Reiter.
Artritis reumatoide.
De 5.000
a 50.000
Turbio.
Microcristalina.
Inflamatoria crnica.
Sptica.
Tumoral.
Menos
de 5.000
698
Causas
ms frecuente
Claro.
Degenerativa.
Mecnica.
Normal.
Hemartros.
Puncin traumtica.
Coagulopata.
Tuberculosis.
Lesin meniscal.
Neuropata.
Neoplasia.
2.000-50.000 leucocitos
Cristales de DPFC (romboidales
con birrefringencia +)
Gota tpica
Inicio tardo
Edad de inicio
Sexo
Hombres = mujeres.
Mujeres > hombres
(por encima de 80 aos).
Presentacin
Monoartritis aguda.
Poliarticular.
MMII
(podagra 60%).
MMSS
(afectacin de los dedos).
Tofos
Otras particularidades
Ms frecuente en dedos.
Obesidad.
Insuficiencia renal.
Hiperlipidemia.
Uso de diurticos.
HTA.
Consumo de alcohol.
Gota
Es una artritis recidivante, aguda o crnica, de las
articulaciones perifricas, originada por el depsito de
cristales de urato monosdico en y alrededor de las
articulaciones y tendones, procedentes de los lquidos
corporales hiperuricmicos supersaturados.
Clnica y diagnstico
La gota en el anciano difiere en varios aspectos de
la presentacin en pacientes ms jvenes (tabla 3):
Existe una mayor incidencia de mujeres entre
los ancianos con gota, sobre todo en el grupo
de inicio tardo. Las mujeres constituyen hasta el
60% de los pacientes de inicio tardo y casi
todos los casos de comienzo por encima de los
80 aos.
Mayor incidencia de afectacin poliarticular, no
slo por la acumulacin de ms pacientes con
enfermedad crnica, sino de inicio poliarticular.
Existe predileccin por las pequeas articulaciones de la mano (interfalngicas, predominio distal), sobre todo en mujeres, y asociado al empleo
de diurticos.
Los tofos se desarrollan precozmente en localizaciones atpicas. Se ha observado sobre
todo en mujeres, incluso sin ataques previos
de gota.
699
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Comentarios
AINEs.
Comentarios
Colchicina.
AINEs.
Tratamiento hipouricemiante
Agentes uricosricos (probenecid u otros).
Alopurinol.
aparecer hiperuricemia. En la forma aguda de la enfermedad se debe realizar una artrocentesis diagnstica,
donde se observar una cifra de leucocitos entre
2.000 y 50.000/l, y la presencia de cristales intra y
extracelulares de PFCD en el 90% de los derrames.
Estos cristales suelen ser romboidales y, a diferencia
de los cristales de urato, muestran birrefringencia
positiva bajo la luz polarizada. En las radiografas se
observa una condrocalcinosis de los meniscos fibrocartilaginosos de las rodillas, las articulaciones radiales
y cubitales, la snfisis del pubis y el disco articular de la
articulacin esternoclavicular; y ausencia de enfermedad erosiva.
Tratamiento
El manejo en la fase aguda es similar a la gota en
los pacientes que presentan dolor crnico: fisioterapia,
analgsicos, colchicina a dosis bajas y AINEs.
Artritis microcristalinas.
Enfermedad por depsito de hidroxiapatita
Aditivo: cuando se afectan articulaciones nuevas en el tiempo y se suman a otras previamente inflamadas.
Migratorio: si remite la inflamacin de forma
completa en las articulaciones afectadas inicialmente y aparece en otras nuevas.
Palindrmico: con ataques repetidos que desaparecen completamente sin secuelas y pueden
presentar cierta periodicidad.
Etiologa
Las causas ms frecuentes son: la artritis reumatoide, las artritis microcristalinas, las infecciosas y el
lupus (tabla 5).
Actitud diagnstica ante las poliartritis
Se debe realizar una historia clnica y exploracin
fsica completa. Las pruebas complementarias recomendadas son: hemograma, VSG, orina elemental,
bioqumica (cido rico, creatinina, glucemia, transaminasas, proteinograma). Estudio del lquido sinovial
(Gram y cultivo, cristales, clulas, glucosa, protenas),
Tratamiento
Es insatisfactorio, basado en analgsicos, AINEs,
corticoides tpicos y fisioterapia.
Poliartritis
Concepto
Una poliartritis se define como la presencia de inflamacin en cuatro o ms articulaciones. Si el tiempo de
evolucin es menor de 4 a 6 semanas, se habla de
poliartritis aguda, y si es mayor, poliartritis crnica. Los
patrones de aparicin pueden ser:
Vasculitis sistmicas.
Conectivopatas:
Artritis reumatoide.
Lupus eritematoso.
Sndrome de Sjgren.
Esclerodermia.
Artritis microcristalinas.
Otras:
Sarcoidosis.
Fiebre mediterrnea familiar.
Espondiloartropatas.
Neoplasias.
Infecciosas.
701
TRATADO
de GERIATRA para residentes
AR estndar
AR de inicio tardo
Edad de comienzo.
30-50.
N. de articulaciones.
Oligoarticular (2-6).
Tipo de articulaciones.
Pequeas, distales
(manos, muecas, pies).
Grandes, proximales
(hombros, muecas, rodillas).
Rigidez matutina
(> 60 minutos).
Menor.
Mayor.
Inicio de la artritis.
Inicio brusco.
VSG.
Normal-incrementado.
Incrementado.
Factor reumatoide.
Seropositivo.
Seronegativo.
Ndulos reumatoides.
+ si es seropositivo.
Raros.
Artritis reumatoide
Se observa una inflamacin simtrica de las articulaciones perifricas, que da lugar a la destruccin progresiva de las estructuras articulares y periarticulares.
La artritis reumatoide (AR) disminuye su incidencia
despus de los 65 aos. Sin embargo, como es una
enfermedad crnica, muchos pacientes llegan a
ancianos, y su prevalencia aumenta en este grupo de
poblacin. La artritis reumatoide de comienzo en la
vejez tiene variaciones clnicas y puede representar un
reto diagnstico. Aunque se denomina una enfermedad leve por afectar a pocas articulaciones, y estar
ausente el factor reumatoide en ms del 50% de los
casos, la AR del anciano causa un significativo, rpido
y desproporcionado deterioro funcional. Es necesaria
una aproximacin multidisciplinaria que incluya todas
las facetas: control del dolor, inflamacin, limitacin
funcional, aislamiento social y depresin (4).
Healey clasific la artritis reumatoide del anciano
en tres grupos, a saber: artritis reumatoide seropositiva,
artritis reumatoide con sndrome de Sjgren y artritis
reumatoide seronegativa, de inicio similar a la polimialgia reumtica.
Clnica y diagnstico
La AR de presentacin tarda en el anciano tiene un
perfil clnico caracterstico (tabla 6). Es una artritis
seronegativa con escasa o ninguna tendencia a progresar a erosiones y manifestaciones extraarticulares,
como los ndulos reumatoideos que suelen estar
ausentes. La sinovitis se halla restringida a menor
nmero de articulaciones, suelen ser proximales y de
702
2. Artritis de 3 articulaciones.
3. Artritis de las articulaciones de las manos.
4. Artritis simtrica.
5. Ndulos reumatoideos.
6. Factor reumatoide.
7. Cambios radiolgicos.
Para el diagnstico de AR se requieren 4 criterios.
Los criterios 1-4 deben persistir ms de 6 semanas.
La AR de comienzo tardo tpicamente rene slo los
4 primeros.
tamao moderado, como hombro, rodillas y muecas. El comienzo de la enfermedad puede ser insidioso o extremadamente abrupto, comenzando en un
da especfico o en una semana. La rigidez matutina
es un factor considerable y la extensin de la incapacidad precoz est directamente relacionada. Con frecuencia se asocia a sndrome seco. Los reactantes
de fase aguda pueden estar aumentados (VSG elevada en 80%, FR en 50%). Suele acompaarse de una
anemia normoctica normocrmica. Tambin pueden
asociarse otras causas de anemia, como hemlisis y
dficit de cido flico. Los cambios radiolgicos precoces consisten en inflamacin de partes blandas y
osteoporosis periarticular relacionado con el desuso.
Las erosiones son la caracterstica diagnstica principal de la AR; son intraarticulares, ocurriendo inicialmente en la insercin de la sinovial (5). En la tabla 7
se exponen los criterios diagnsticos de la artritis reumatoide.
Tratamiento
Los objetivos principales son: reducir o suprimir la
inflamacin, alivio del dolor y conservacin de la funcin muscular y articular.
La piedra angular inicial del tratamiento es la educacin y el ejercicio fsico.
La actividad de la enfermedad se monitoriza en cada
visita mdica valorando: la rigidez matutina, dolor articular, inflamacin, cansancio y limitaciones funcionales.
Peridicamente se valorar: anemia, VSG, erosiones
seas en Rx manos y/o pies, que ayudar a definir la
actividad y evaluar la progresin de la enfermedad con
la terapia.
Existen tres grupos principales de frmacos para el
tratamiento de la AR: AINEs, corticoides y frmacos
modificadores de la enfermedad.
1. AINEs: consiguen alivio sintomtico y reducen
la inflamacin, pero no previenen la progresin
de la enfermedad ni consiguen la remisin de la
AR. Deben utilizarse a dosis ms altas para
conseguir el efecto antiinflamatorio que para
control de dolor, pero se debe comenzar a
dosis ms bajas en el anciano.
2. Corticoides: a dosis bajas tienen un papel incuestionable en el manejo de la AR; ayudan a mantener la movilidad y a evitar la incapacidad a largo
plazo. Los pacientes que se benefician principalmente son aquellos con deterioro funcional
moderado-severo debido a AR activa. Aquellos
con mnima incapacidad o actividad o aquellos
con incapacidad crnica debido a destruccin
sea pero sin inflamacin activa, no deben recibir
este tratamiento. Tpicamente se debe mantener
durante ciclos cortos (mximo 6 meses) que permitan suprimir la actividad y volver al nivel funcional previo con la menor toxicidad.
3. Frmacos modificadores de la enfermedad; los
ms empleados son: metrotrexate, hidrocloroquina, sales de oro, D-penicilamina, azatioprina,
sulfasalazina y ciclosporina.
El metrotrexate ofrece el perfil de mayor seguridad entre los ms potentes. Su popularidad
radica en su rpido comienzo de accin (3-4
semanas). Aunque los datos en pacientes
geritricos son escasos, no parece existir menor
eficacia con la edad; sin que haya un mayor ndice de abandonos teraputicos por efectos
secundarios.
El tratamiento ha cambiado durante los ltimos aos
con la aparicin de los nuevos frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAME), conocidos
como terapias biolgicas (TB). Estas terapias incluyen
los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (infliximab, etanercept y adalimumab) y los inhibidores de la
interleucina I (anakinra). Tanto el etanercept, receptor
soluble
del
TNF, como el infliximab, un anticuerpo monoclonal humanizado
anti-TNF, han demostrado en estudios controlados una eficacia
sostenida y superior a la de los FAME clsicos. Estos
nuevos frmacos son capaces de detener la progresin
de las lesiones radiolgicas en una proporcin importante de pacientes; pero, como en otras tantas terapias
emergentes, los datos en ancianos son muy escasos y
su uso no se ve respaldado por ensayos controlados
amplios.
Sndrome RS3PE
Definicin
El sndrome RS3PE (acrnimo de remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema) o polisinovitis edematosa benigna del anciano, es un sndrome clnico heterogneo, exclusivo de personas de edad
avanzada, caracterizado por poliartritris seronegativa
con marcado edema de manos, de buen pronstico,
aunque hay formas asociadas a enfermedades reumticas y neoplasias. El sndrome RS3PE afecta tpicamente a ancianos (edad media: 70-79 aos). Es ms
frecuente en varones (80%) de raza blanca (1).
Clnica
El sndrome RS3PE se manifiesta habitualmente
como una poliartritis aguda simtrica de manos (que
afecta a las articulaciones MCF ms frecuentemente que
a las IFP) y muecas (83%). Es caracterstico el marcado edema en el dorso de las manos (mano en guante
de boxeador).Tambin puede presentarse con artritis
de pies y tobillos, asociada a edema pedio y pretibial (7).
703
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diagnstico
El diagnstico del sndrome RS3PE es fundamentalmente clnico (tabla 8).
Pronstico
En general, el pronstico es excelente, con remisin
completa del cuadro, aunque las recurrencias no son
raras (37%). Es necesario someter a los pacientes
diagnosticados de sndrome RS3PE a un seguimiento
prolongado por la posibilidad de que desarrollen una
enfermedad reumtica o neoplsica asociadas.
miento. Los anticuerpos antinucleares (AAN) aumentan con el envejecimiento, hasta un 36% de ancianos
sanos pueden tener ttulos bajos no significativos y por
lo que no ser un test til de screening. Los niveles
sricos de complemento pueden disminuir, sobre todo
en pacientes con enfermedad renal. El anlisis de
orina muestra a veces proteinuria o clulas y cilindros
en el examen microscpico; los recuentos sanguneos
pueden revelar trombocitopenia, leucopenia o anemia.
El tiempo de protrombina puede prolongarse cuando
existe anticoagulante lpico.
Tratamiento
Es tpica la rpida respuesta a dosis bajas de corticoides (prednisona 15-20 mg/da). Algunos autores
aaden hidroxicloroquina.
La duracin media del tratamiento es de 9,5 meses
(6-18 meses).
Bibliografa
Tratamiento
Clnica y diagnstico
Destacan las artritis-artralgias, las serositis, la neumonitis y el exantema clsico malar. La artritis es simtrica, migratoria que afecta ms a las muecas y a las
articulaciones de las manos.
Los hallazgos radiolgicos son escasos; destaca la
inflamacin de los tejidos de la mano y mueca que
coinciden con los hallazgos clnicos de artritis. Existe
una alta prevalencia de artritis en el LES de inicio
tardo, pero una proporcin de esas artritis ser osteoartritis o condrocalcinosis.
Los anticuerpos anti-DNA bicatenario se consideran diagnsticos y tiles para la monitorizacin de la
actividad de la enfermedad. Son altamente especficos
y sensitivos y generalmente no se asocian al envejeci-
704
Lectura recomendada
Brauner JD, Sorensen LB, Ellman MH. Rheumatologic
Disease. En: Cassel CK. Geriatric Medicine. 4. ed. New
York: Springer; 2002.
Rodrguez Maas L, Sols Jimnez. Patologa reumatolgica
en Geriatra. En: Guilln Llera F, Ruiprez Cantera I. Manual
de Geriatra. Barcelona: Masson; 2002.
C APTULO 69
POLIMIALGIA REUMTICA
Y ARTERITIS DE LA
TEMPORAL
Polimialgia reumtica
La polimialgia reumtica (PMR) es una enfermedad
tpica de pacientes ancianos que se manifiesta por
dolor y rigidez en cintura escapular y pelviana, acompandose de reaccin inflamatoria sistmica clnica y
analtica. Puede presentarse aislada o en asociacin a
la arteritis de clulas gigantes o arteritis de la temporal
(AT) implicando mayor gravedad. En ocasiones, la sintomatologa semeja una artritis reumatoide (AR) del
anciano, pudiendo resultar difcil su diagnstico diferencial.
Epidemiologa
Su prevalencia se estima en 600/10.000 habitantes
mayores de 50 aos. Suele manifestarse por encima
de los 70 aos y raramente por debajo de los 50. De
un 6 a un 64% de los pacientes con PMR asocian AT,
calculndose un 20% como cifra promedio. Por otra
parte, hasta un 50% de pacientes con AT presentan
clnica de PMR. Afecta ms a mujeres, en una proporcin de 2/1, su incidencia aumenta con la edad, y su
aparicin difiere segn la zona geogrfica estudiada
predominando en la raza blanca (1).
Etiologa
Es desconocida y se ignora por qu incide casi
exclusivamente en poblacin geritrica. Existe una
base gentica, agregacin familiar, asociacin a algunos antgenos como el HLA-DR4 y se han implicado
agentes infecciosos (2). Los hallazgos inmunohistoqumicos en la PMR y la AT son similares, por lo que pueden considerarse la misma enfermedad. Su manifestacin predomina en forma de sinovitis en la PMR o de
vasculitis en la AT, existiendo formas mixtas en diferente grado.
Clnica
Se caracteriza por dolor en la cintura escapular y
regin cervical, pudiendo afectarse la parte proximal de
los brazos y, con menor frecuencia, la cintura pelviana
TRATADO
de GERIATRA para residentes
afectacin de grandes articulaciones proximales, rigidez matutina, inicio brusco, sntomas constitucionales,
sinovitis perifricas, FR negativo, evolucin benigna y
buena respuesta a los esteroides. La polimiositis
puede cursar con clnica polimilgica no muy invalidante, pero existen circunstancias que la diferencian,
como la elevacin de enzimas musculares en el 95%
de los casos, patrn mioptico en el EMG (electromiograma) e infiltrado inflamatorio crnico en las biopsias
musculares. Tambin las neoplasias ocultas pueden
crear confusin en el diagnstico dando clnica PMRlike, sobre todo las de prstata y mama. Igualmente
en la osteoartrosis generalizada pueden aparecer signos degenerativos en las radiografas. En la tabla 2 se
incluyen las patologas que es conveniente diferenciar
de una PMR.
Infecciones:
Sndromes postvricos.
Tuberculosis.
Brucelosis.
Neoplasias:
Mieloma mltiple.
Cncer de mama.
Cncer gastrointestinal.
Enfermedades musculoesquelticas:
Artritis reumatoide de comienzo en el anciano.
Lupus eritematoso sistmico de comienzo en el
anciano.
Polimiositis.
Sndrome fibromilgico.
Osteoartrosis.
Osteomalacia y osteoporosis.
Patologa endocrina:
Hipotiroidismo.
706
Tratamiento
El tratamiento de eleccin son los corticoides sistmicos. Lo ms recomendable es utilizar dosis de 1020 mg/da de prednisona, con lo que se suele obtener
una mejora espectacular en 24-72 horas. Debe mantenerse esta dosis unas cuatro semanas para reducirla lentamente a lo largo de un ao. En ocasiones, tras
la retirada o la reduccin de la dosis, reaparecen los
sntomas, precisando incrementarla de nuevo hasta
llegar a la que elimine la sintomatologa (5). La VSG es
un buen parmetro para monitorizar la evolucin del
tratamiento, aumentando en las recadas. Una dosis
por encima de 7,5 mg/da durante ms de seis meses
aumenta el riesgo de osteoporosis, por lo que, en los
pacientes ancianos, estara indicado administrar tratamiento profilctico durante el tratamiento (6). Los
antiinflamatorios no esteroideos pueden mitigar los
sntomas en un 20% de los casos. Los ms utilizados
son la indometacina o el diclofenaco a dosis de 100150 mg/da. La respuesta es incompleta y a veces
transitoria, requiriendo largo tiempo de tratamiento
con el consiguiente riesgo.
Pronstico
Suele ser favorable con un diagnstico y tratamiento adecuados. Resulta obligado un control clnico y analtico peridico para evitar posibles recidivas,
frecuentes por otra parte. La aparicin de consecuencias funcionales depender, fundamentalmente
de la instauracin del tratamiento y de las posibles
complicaciones vasculares, especialmente en el caso
de asociacin de AT. As, es importante considerar la
necesidad de terapias fsica y ocupacional precoces
para minimizar el impacto funcional.
Cefalea
90
75
Sntomas constitucionales
50
Polimialgia reumtica
50
Claudicacin mandibular
30
Fiebre o febrcula
25
Ceguera
Epidemiologa
Se presenta generalmente en mayores de 50 aos,
especialmente en la octava dcada de la vida. Su incidencia aproximada es de 15-30 casos por 100.000
habitantes/ao, siendo ms frecuente en mujeres en
una proporcin de 2/1. Se ha encontrado relacin con
antgenos del complejo mayor de histocompatibilidad
HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR7 y HLA-B8 (2).
Anatoma patolgica
Destaca la alteracin de la lmina interna de la
pared con infiltrado inflamatorio mononuclear con
clulas gigantes multinucleadas y formacin de granulomas que pueden estar ausentes en un 20-40% de
los casos. Su carcter es autoinmune pudiendo
demostrarse depsitos de inmunoglobulinas e infiltrados de linfocitos T con inmunocomplejos circulantes.
Eventualmente aparece necrosis de la media y trombosis arterial secundaria por proliferacin de la ntima
y fibrosis. Es tpico el carcter segmentario de las
lesiones, por lo que la biopsia no siempre es positiva.
En un 75-100% se afectan las arterias temporales,
vertebrales u oftlmica. Las porciones petrosa y cavernosa de la arteria cartida interna y proximal de arteria
central de retina se afectan entre un 40 y un 60%,
siendo excepcional la alteracin intracraneal. Con
menor frecuencia la enfermedad puede asentar en
otros grandes vasos como la aorta o la arteria renal.
Clnica
El sntoma ms frecuente es la cefalea temporal o
parietotemporal opresiva, pulstil y continua (60-
Accidente cerebrovascular
5-15
7
TRATADO
de GERIATRA para residentes
SOSPECHA DE PMR/AT
PRUEBAS DE SCREENING
Hemograma completo.
VSG, protena C reactiva y fibringeno.
Iones.
Funcin heptica.
Calcio, fsforo, magnesio.
Hormonas tiroideas.
Factor reumatoide.
Electroforesis.
Radiografa.
Mantoux.
Biopsia arteria temporal?
DIAGNSTICO
ALTERNATIVO
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Polimialgia reumtica
Arteritis de la temporal
Tres de:
Dolor y rigidez bilateral.
Desarrollo de la enfermedad en menos
de 2 semanas.
VSG > 40 mm/1. hora.
Rigidez de ms de una hora de duracin.
Edad mayor de 65 aos.
Depresin y/o prdida de peso.
Dolor bilateral en parte superior de los
brazos.
Tres de:
Edad > 60 aos.
Dolor de cabeza nuevo.
Disminucin o desaparicin
del pulso temporal.
VSG > 50 mm/1. hora.
Biopsia temporal positiva.
TRATAMIENTO
Prednisona 15 mg 1 mes
y profilaxis de osteoporosis.
INICIO
REDUCCIN INICIAL
Hasta 10 mg y despus reducir 1 mg cada 6 semanas hasta llegar a los 5-7 mg.
708
MANTENIMIENTO
REDUCCIN FINAL
Tabla 4. Criterios
de clasificacin de la
arteritis de la temporal
Bibliografa
Individuo mayor de 50 aos.
Arteria de la temporal con exploracin anormal.
Cefalea de reciente comienzo o cefalea distinta de la
habitual.
Velocidad de sedimentacin globular igual o superior
a 50 m/ 1. hora.
Biopsia de la arteria temporal
anatomopatolgicamente anormal.
1. Chuang TY, Hunder GG, Ilstrup DM, Kurland LT. Polymyalgia rheumatica. A 10-year epidemiologic and clinical
study. Ann Intern Med 1982; 97: 672-80.
2. Salvarani C, Macchioni P, Zizzi F, Mantovani W, Rossi F,
Castri C, et al. Epidemiological and inmunogenetic
aspects of polymyalgia rheumatica and giant cell arteriris in nothern Italy. Arthritis Rheum 1991; 43 (3): 351-6.
3. Spiera H. Inflammatory diseases in older adults: polymyalgia rheumatica. Geriatrics 2004; 59 (11): 39-43.
4. Barilla-LaBarca ML, Lenschow DJ, Brasington RD.
Polymyalgia rheumatica/temporal arteritis: recent
advances. Curr Rheumatol Rep 2002; 4 (1): 39-46.
709
TRATADO
de GERIATRA para residentes
710
other cranial ischemic complications in giant cell (temporal) arteritis. Arthritis Rheum 1998; 41 (1): 26-32.
Lectura recomendada
Bird HA, Essenlickx W, Dixon AST. Mowat AG, Wood PHN.
An evaluation for criteria for polymyalgia rheumatica, An
Rheum Dis 1979; 38: 434-9.
Siebert J, Lawson TM, Wheeler MH. Polymyalgia rheumatica: pit falls in diagnosis. JR Soc Med 2001; 94: 242-4.
Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP,
Calabrese LH, et al. The American College of Rheumatology.
Criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis
Rheum 1990; 33: 1122-8.
Frearson R, Cassidy T, Newton J. Polymyalgia rheumatica
and temporal arteritis: evidence and guidelines for diagnosis
and management in older people. Age Ageing 2003; 32:
370-4.
C APTULO 70
OSTEOPOROSIS Y OSTEOMALACIA
Osteoporosis
Definicin
La osteoporosis se define como una enfermedad
sistmica del esqueleto producida por una prdida de
masa sea y una alteracin de la microarquitectura del
tejido seo que provoca un aumento de la fragilidad
del mismo y del riesgo de fracturas.
La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) en 1994
haca hincapi en la cuantificacin densitomtrica de la
masa sea para el diagnstico; pero en los ltimos aos
se le da mayor importancia a la fragilidad sea. As, en
2001, el National Institute of Health de Estados Unidos
estableci una nueva definicin en la que se excluye la
cuantificacin densitomtrica: Enfermedad esqueltica
caracterizada por una disminucin de la resistencia
sea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturas. La resistencia en el hueso refleja principalmente la
integracin de la densidad sea y la calidad del hueso.
Esta definicin est cambiando la actitud teraputica, de forma que una fractura en mayores de 45 aos
por traumatismo de baja energa, sin otra patologa
esqueltica, es causa suficiente para sentar el
diagnstico de osteoporosis.
Mujeres
Hombres
Fmur
17,5%
6%
Vertebral
15,6%
5%
Mueca
16%
2,5%
Cualquiera
39,7%
13,1%
Epidemiologa
El sexo femenino es ms susceptible de padecer la
enfermedad a edades ms tempranas, fundamentalmente, por alcanzar una menor masa sea y por una
prdida ms acelerada en la menopausia (tabla 1).
50-59 aos
14,8%
60-69 aos
21,6%
70-79 aos
38,5%
> 80 aos
70%
Bajo recambio
Excesiva actividad
osteoclstica.
Los osteoclastos
funcionan
normalmente.
Los osteoclastos
funcionan
normalmente.
Los osteoblastos
no producen
osteoide.
Acumulacin de
productos de
degradacin
del colgeno
en orina.
No hay acumulacin
de productos de
degradacin del
colgeno en orina.
711
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Neoplasias:
Bronquial.
Esofgico.
Mieloma.
Crvix.
Mama.
Linfoma.
Frmacos:
Tabla 4. Clasificacin de la
osteoporosis primaria
Osteoporosis tipo I
Osteoporosis tipo II
50-75 aos.
75 aos.
Alto recambio.
Bajo recambio.
Mujeres/varones: 2/1.
Hueso trabecular.
Trabecular y cortical.
Fracturas de cuello
femoral, hmero
y pelvis.
Fracturas vertebrales.
Hiperparatiroidismo primario.
Hipertiroidismo.
Hipercortisolismo.
Diabetes mellitus.
Hipogonadismo.
Tumores pancreticos.
Pseudohiperparatiroidismo.
Enfermedades digestivas.
Hepticas: cirrosis biliar primaria, hepatitis crnica, alcohlica, hemocromatosis.
Gastrointestinales: Crohn, gastrectomizados,
malabsorciones.
Enfermedades renales:
Insuficiencia renal crnica.
Enfermedades respiratorias:
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica).
Enfermedades reumticas inflamatorias:
712
Artritis reumatoide.
Lupus eritematoso sistmico.
Polimialgia reumtica.
Espondiloartropatas.
Edad avanzada.
Sexo femenino.
Raza caucsica y/o asitica.
ndice de masa corporal bajo (< 19 kg/m2).
Antecedentes familiares de osteoporosis.
Antecedentes familiares de fractura osteoportica.
Antecedentes de fractura por fragilidad antes
de los 45 aos.
Estilo de vida y nutricin:
Baja ingesta de calcio en la dieta.
Dficit de vitamina D (dieta pobre, malabsorcin, falta de exposicin solar).
Dieta rica en fosfatos.
Consumo elevado de protenas.
Txicos: tabaco.
Ingesta excesiva de alcohol.
Exceso de cafena (hipercalciuria).
Anorexia nerviosa.
Sedentarismo e inmovilizacin prolongada.
Dficit de hormonas sexuales.
Tratamientos farmacolgicos.
Patologas que afectan al metabolismo seo.
Diagnstico
Laboratorio
El objetivo sera el despistaje de las formas secundarias de osteoporosis. Se determinarn valores sricos de Ca, P y FA, que son normales en la osteoporosis involutiva, pero habr que hacer una correccin
en la calcemia en presencia de hipoalbuminemia
mediante la siguiente frmula:
Radiologa
La radiologa convencional es un mtodo poco sensible, pues es necesaria una prdida no inferior al 30%
de masa sea para poder observarla. Los signos de
osteopenia e hipertransparencia sea son poco tiles.
S es de inters para la identificacin de fracturas vertebrales y permite, adems, valorar otras patologas
que puedan interferir en los resultados de la densitometra, como calcificaciones, espondiloartrosis, escoliosis, tumoraciones e infecciones.
Densitometra
La cuantificacin de la masa sea es la base
diagnstica de la osteoporosis, siendo la mejor tcnica disponible de medicin de masa sea y uno de los
predictores ms fiables en la estimacin del riesgo de
fractura.
As, el riesgo relativo de sufrir una fractura se incrementar aproximadamente al doble por cada descenso
de una desviacin estndar de la densitometra sea.
Existen varias tcnicas, de todas ellas la DXA
(absorciometra dual de rayos X) es la que proporciona la mayor precisin y exactitud, siendo la recomendada en la actualidad para el diagnstico y seguimiento de la osteoporosis.
Las indicaciones actuales de la densitometra sea
son:
Evidencia radiolgica de osteopenia o deformidad vertebral.
Prdida de altura o cifosis dorsal.
Fractura previa por fragilidad.
Tratamiento prolongado con corticoides.
Hipogonadismo.
Enfermedades asociadas a osteoporosis ya
mencionadas.
Historia familiar de fractura de cadera.
ndice de masa corporal bajo (< 19 kg/m2).
Baja ingesta de calcio.
Estudios recientes sugieren su realizacin en mujeres mayores de 65 aos y varones mayores de 70. Si
lo que se pretende es monitorizar el tratamiento se
aconseja mediciones cada 2 aos.
Existen otras tcnicas como la tomografa computarizada cuantitativa, los ultrasonidos y los equipos
DXA perifricos que se utilizan de momento en investigacin clnica, si bien, se consideran fiables en la estimacin del riesgo de fractura.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
con una duracin de 4-6 semanas y localizado habitualmente de D7 a L2. Tambin hay una prdida de
altura de la columna, con cifosis progresiva, hiperlordosis lumbar y en casos avanzados complicaciones
respiratorias.
El diagnstico se basa en:
Historia clnica, exploracin fsica y pruebas de
laboratorio encaminadas a descartar otras etiologas.
Pruebas de imagen:
Rx: principalmente lateral de columna dorsal
D1-D11 y columna lumbar D11 hasta 1.
sacra. Podemos observar: aplastamiento
anterior (en cua), completo y central (vrtebra bicncava).
TAC (tomografa axial computarizada) y resonancia: en etiologa dudosa o afectacin neurolgica.
PET-FDG: para el diagnstico diferencial en
fracturas patolgicas.
Diagnstico diferencial: metstasis, mieloma,
osteomalacia, hiperparatiroidismo.
Hay que tratar el dolor mediante medidas fsicas,
farmacolgico y corss durante un tiempo controlado.
El tratamiento quirrgico ms utilizado es la vertebroplastia percutnea, y se aplica si falla el tratamiento
conservador.
Fractura de cadera
Se considera de naturaleza osteoportica la que se
produce por un traumatismo de baja energa (cada
desde la posicin de bipedestacin, cama o silln).
Da lugar a un acortamiento y rotacin externa del
miembro afecto con dolor a la movilizacin pasiva e
impotencia funcional.
Es necesario una Rx AP, axial y en ocasiones en
rotacin. El TAC (tomografa axial computarizada) y la
RMN (resonancia magntica) se utilizan en fracturas
dudosas, la gammagrafa es ms eficaz pasadas las
72 horas.
El objetivo del tratamiento es la movilizacin precoz,
la carga sin dolor y la recuperacin funcional similar a
la previa. Para ello es preciso una adecuada preparacin preoperatoria, y ciruga lo antes posible.
El tratamiento conservador est indicado slo
cuando la ciruga est contraindicada, en pacientes
terminales y con deterioro cognitivo avanzado no
ambulantes y sin dolor al movilizarlos. El tratamiento
quirrgico va a depender de la localizacin.
Fractura distal del radio
Se manifiesta por dolor, impotencia funcional y
deformidad. Es preciso en la exploracin fsica una
714
Calcitonina
Hormona polipeptdica producida por clulas parafoliculares del tiroides. Inhibe la resorcin sea disminuyendo la actividad de los osteoclastos.
Aumenta la DMO en columna lumbar y disminuye el
riesgo de fracturas vertebrales. Tiene tambin efecto
analgsico.
Hay que tener precaucin en alrgicos a protenas
y los efectos secundarios son: rubefaccin facial, nuseas, vmitos y los derivados de su uso nasal, rinitis,
sequedad nasal y epistaxis.
La dosis diaria recomendada es 200 UI va nasal.
Otros agentes farmacolgicos:
Ranelato de estroncio. Catin anlogo al
calcio. Es un frmaco de accin dual sobre
715
TRATADO
de GERIATRA para residentes
1. opcin
< 70
aos
Bifosfonatos(a):
> 70
aos
Aminobifosfonatos(a)
Alendronato
Risedronato
Etidronato
Alendronato
Risedronato o
Raloxifeno(b)
2. opcin
1. opcin
2. opcin
Calcitonina o
THS(c)
Bifosfonato(a)
Calcitonina
3. opcin
Etidronato
Alendronato
Risedronato o
Raloxifeno(b)
Calcitonina o
Etidronato(a) o
Raloxifeno(b)
Alendronato(a)
Etidronato(a)
3. opcin
Fractura de cadera
Calcitonina
1. opcin
2. opcin
< 70
aos
Bifosfonatos(a)
Calcitonina
> 70
aos
Aminobifosfonatos(a)
Alendronato
Risedronato
DEXA = osteoporosis
Aminbifosfonatos(a)
Risedronato +
Protectores de cadera
Alendronato
Etidronato
Alendronato
Risedronato
Etidronato(a)
Calcitonina
DEXA no osteoporosis
Protectores de cadera
(a) Valorar historia de enfermedad pptica, gstrica o esofgica, as como reflujo gastroesofgico. Contraindicado en pacientes encamados obligados a permanecer en decbito.
(b) Contraindicados en pacientes con riesgo de enfermedad tromboemblica venosa.
(c) En postmenopusicas recientes y/o sntomas climatricos. Contraindicados en caso de antecedentes o riesgo de cncer de mama
y de enfermedad tromboemblica venosa.
SEIOMM: Sociedad Espaola de Investigaciones seas y Metabolismo Mineral.
716
Osteomalacia
Hipercalcirica.
Concepto
La osteomalacia es una enfermedad sea generalizada caracterizada por un dficit en la mineralizacin
de la matriz sea. Caractersticamente encontramos
una elevada tasa de formacin de matriz sea asociada; de hecho, en condiciones normales el volumen es
menor del 5% y en la osteomalacia va a superar el
25% llegando hasta el 75%.
Fisiopatologa
Para la adecuada mineralizacin sea se requieren
sales de calcio y fosfatos que van a determinar la formacin de los cristales de hidroxiapatita. Por otro
lado, la absorcin tanto de calcio como, en menor
medida, de fsforo va a depender de la vitamina D
cuya principal fuente es la piel, donde se sintetiza por
accin de la luz ultravioleta.
De este modo es imprescindible un adecuado aporte de cada uno de estos tres elementos para la normal
mineralizacin de la matriz sea y cualquier circunstancia que pueda determinar un menor aporte externo
o sntesis, disminuya la absorcin, o aumente la excrecin; segn el caso, va a interferir en el normal desarrollo de este proceso de osificacin.
Adems el subgrupo de osteomalacia ms frecuente, el hipocalcmico, se va a acompaar de un hiperparatiroidismo secundario que suele agravar las alteraciones seas induciendo la caracterstica ostetis fibrosa a
nivel medular y una prdida de masa sea cortical.
Idioptico familiar.
Adquirido.
Acidosis tubular.
Diabetes fosfatrica.
Osteomalacia oncognica.
Raramente nos encontraremos con una clnica florida de osteomalacia, si bien la literatura mantiene que
an en estos casos se piensa poco en ella ante unos
hallazgos que pueden ser considerados en su mayora
inespecficos para el paciente anciano. Mucho ms frecuentes son los casos de lo que podemos llamar osteomalacia subclnica, que cursa de forma asintomtica.
Cuando aparecen sntomas lo ms habitual es la
aparicin de un dolor seo mal definido, de predominio en huesos largos, costillas y pelvis, que aumenta a
la presin o la carga y que puede empeorar por la
noche.
Por su parte, el dficit de vitamina D suele asociar
con ms frecuencia de la que solemos tener en cuenta los clnicos una miopata preferentemente de afectacin proximal, determinando una impotencia funcional progresiva que en numerosas ocasiones pasamos
por alto achacndola a otras causas.
El tercer sntoma que aparece con frecuencia son
las mialgias de predominio en cintura pelviana, que el
paciente define de forma inespecfica como dolor en la
cintura.
717
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tambin son posibles las fracturas a distintos niveles. Muy infrecuentes resultan las manifestaciones
derivadas de la hipocalcemia.
Manifestaciones analticas
Aunque la osteomalacia puede cursar sin alteraciones analticas, lo ms frecuente es que asocie alguna
de las siguientes:
Elevacin de la fosfatasa alcalina.
Hipocalcemia (frecuente y observable una vez
corregido el calcio en funcin a la cifra de
protenas totales). Un producto calcio-fsforo
menor de 25 se considerar indicativo de osteomalacia.
Hipofosfatemia secundaria a la elevacin de la
PTH.
Disminucin de los niveles de vitamina D.
Elevacin de la fosfatasa cida tartrato resistente, como expresin del hiperparatiroidismo.
Hallazgos radiolgicos
Radiolgicamente las lesiones seas muestran un
amplio campo de variacin:
Desosificacin difusa.
Colapsos vertebrales (por biconcavidad o en
vrtebra de pez y sin resalte de los platillos vertebrales, a diferencia de los de la osteoporosis).
Fracturas a cualquier nivel.
Lneas de Looser-Milkman (clsicas, pero no
patognomnicas).
Los mtodos de valoracin de la masa sea son
tiles para el seguimiento, pero no para el diagnstico
de la osteomalacia.
Biopsia sea
Aporta el diagnstico definitivo de osteomalacia.
Vamos a apreciar un osteoide de un grosor superior a
15 m sin mineralizar, que se acompaar de una
mayor o menor evidencia de ostetis fibrosa segn el
grado de hiperparatiroidismo secundario que se haya
generado.
Tratamiento
La osteomalacia en personas mayores es una patologa cuyo diagnstico puede resultar complicado,
pero cuya prevencin y tratamiento resultan sencillos y
gratificantes.
El tratamiento de eleccin es la vitamina D. An as,
independientemente del tipo de osteomalacia, y a
pesar de la eficacia del tratamiento con vitamina D, no
718
Bibliografa
1. Daz Curiel M, Garca JJ, Carrasco JL, Honorato J, Prez
Cano R, Rapado A, et al. Prevalence of osteoporosis
assessed by densitometry in the Spanish female population. Med Clin (Barc) 2001; 116 (3): 86-8.
2. Daz A, Puig J, Martnez MT, Dez JL, Aubia J, Vivanco J.
Epidemiology of fractures of the proximal fmur associated with osteoporosis in Barcelona, Spain. Calcif Tissue
Int 1989; 44: 382-6
3. Keen RW. Consecuencias de la osteoporosis y las Fracturas. Osteoporosis 2003; 1: 39-43.
4. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, Tucci JR, Emkey
RD, Tonino RP, et al. Ten years experience with alendronato for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl
J Med 2004; 350: 1189-99.
5. Reginster J, Minne HW, Sorensen OH, Hooper M, Roux
C, Brandi ML, et al. Randomized trial of the effects of
risedronato on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy
with Risedronato Therapy (VERT) Study Group. Osteoporosis Int 2000 11: 83-91.
6. Meunier PJ, Slosman DO, Delmas PD, Sebert JL, Brandi
ML, Albanese C, et al. Strontium ranelato: dose-dependent effects in established postmenopausical vertebral
osteoporosis a 2 year randomized placebo controlled
trial. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2060-6.
7. Basha B, Rao DS, Han ZH, Parfitt AM. Osteomalacia due
to vitamin D depletion: a neglected consequence of intestinal malabsorption. Am J Med 2000; 108: 296-300.
8. Larrosa M, Gratacs J, Fernndez ME, Berlanga E,
Casado E, Gmez A, et al. Administracin de calcidiol y
valores sricos de 25-OH-D3. Qu pauta clnica utilizar?
Rev Esp Reumatol 2003; 30: 548-53.
9. Larrosa M, Gratacs J, Vaqueiro M, Prat M, Campos F,
Roqu M. Prevalencia de hipovitaminosis D en una
poblacin anciana institucionalizada. Valoracin del tratamiento sustitutivo. Med Clin (Barc) 2001; 117: 611-7.
Lectura recomendada
Mesa MP, Guaabens M. Gua de buena prctica clnica en
Osteoporosis. Madrid: Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa; 2004.
Gua de buena prctica clnica en osteoporosis. Organizacin
Mdica Colegial. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004.
Rodrguez EC, Ortega M, Alonso G. Fracturas osteoporticas.
Prevencin y tratamiento. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003.
Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E,
Dietrich T, Dawson-Hughes B. Fracture Prevention with Vitamin D Supplementation: A Meta-analysis of Randomized
Controlled Trials. JAMA 2005; 293: 2257-2
719
C APTULO 71
DOLOR
Concepto de dolor
El dolor segn la International Asociation for the
Study of Pain (IASP) es definido como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o bien descrita en
trminos de tal dao. El dolor es, por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le
duele.
La definicin de la IASP destaca que el dolor est
asociado a dao tisular o que se describe como producido por ste, pero evita decir claramente que el
dolor est producido por l mismo. Esto permite considerar que incluso en aquellas formas de dolor en las
que no hay dao tisular que las ocasione, generalmente como consecuencia de lesiones neurolgicas,
los pacientes describen el dolor como si estuviera producido por una lesin perifrica.
El dolor tiene una alta prevalencia y un gran
impacto individual, familiar, laboral, social y
econmico (1).
El 30% de la poblacin refiere haber padecido
dolor en los das previos.
El dolor aumenta con la edad, llegando al
42,6% de los mayores de 65 aos.
El dolor crnico tiene una alta incidencia, de la
tercera parte de la poblacin que refiere haber
tenido dolor, el 60,5% lo padeca desde haca
ms de tres meses.
La mujer est ms afectada que el hombre.
La poblacin joven padece ms dolor de
cabeza.
La poblacin mayor (> 65 aos) padece ms
dolor en las extremidades inferiores.
Hasta el 61,7% de las personas con dolor
toman algn frmaco.
Hay un 29% de autoprescripcin ante la presencia de dolor.
Incide en las relaciones de la vida diaria, 56%.
El dolor es la manifestacin clnica ms frecuente.
No obstante, su manejo no es todo lo deseable que
debiera; las causas de este deficiente manejo se
orientan en tres reas fundamentales:
Profesionales:
Escasa importancia en el perodo formativo.
Dificultad para acceder a la literatura adecuada.
Desconocimiento cientfico de los diferentes
cuadros.
Dificultades burocrticas en determinadas
prescripciones.
Poblacin:
Escasa cultura sanitaria, tabes y miedos
desmedidos a determinados frmacos.
Administracin sanitaria:
Escasa sensibilidad a los pacientes afectos
de dolor.
Mnimo apoyo a los profesionales en medios
diagnsticos, teraputicos y en formacin.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Dolor crnico
Mecanismo de produccin
Temporalidad
Menor de 6 meses
Mayor de 6 meses
Sedacin
Debe evitarse
Duracin de la analgesia
Administracin de frmaco
Pautada
Pautada
Dosis y va
Estndar y parenteral
Individualizada y oral
Medicacin coadyuvante
No suele requerir
Necesario
Dependencia y tolerancia
Rara
Frecuente
Componente psicolgico
No importante
Determinante
Estado emocional
Ansiedad
Depresin
proyecciones de las fibras perifricas y las fibras descendentes de centros superiores. La transmisin de
los impulsos depende de la accin de los neurotransmisores. Por ltimo, tiene lugar el reconocimiento por
parte de los centros superiores del SNC (Sistema nervioso central) o integracin.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Frmacos usados.
Dosis.
Vas de administracin.
Administracin fija o a demanda.
Intervalo entre dosis.
Opinin del enfermo acerca de su eficacia.
Efectos colaterales.
Cunto tiempo hace que lo toma.
Motivo de suspensin.
En funcin de estas preguntas, puede ser necesario slo un reajuste de dosis, intervalos, etc. Es muy
importante tener en cuenta la opinin del enfermo
sobre los frmacos. A veces, nosotros podemos pensar que al enfermo puede serle ms til otro analgsico, pero si el enfermo tiene fe en uno determinado que
est tomando y tiene resultados aceptables, debemos
respetarlo y mantenerlo en lo posible.
Es ms importante cmo se usan los analgsicos
que cules se usan. Debe siempre plantearse un tratamiento preventivo, hay que ir siempre por delante
del dolor. La adecuada eleccin de un analgsico
depende de la valoracin del dolor, su etiologa y el
paciente individual.
La escalera analgsica de la OMS es una excelente
herramienta para la utilizacin escalonada de frmacos. Se compone de peldaos secuenciales segn la
intensidad del dolor y la respuesta del paciente. Se utilizan analgsicos, coanalgsicos y/o coadyuvantes y
frmacos que previenen y tratan los efectos secundarios de los opioides.
Escalas unidimensionales
Escala numrica
Valora el dolor mediante nmeros que van de menor
a mayor en relacin con la intensidad del dolor. Las
ms empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de
dolor y 10 el mximo dolor.
Escalas multidimensionales
Este tipo de cuestionarios o escalas no slo miden
la intensidad del dolor, sino otros aspectos, tales
725
TRATADO
de GERIATRA para residentes
726
Figura 1. Escalera analgsica modificada para el tratamiento del dolor (OMS) (7)
5.
escaln
er
3.
escaln
4.
escaln
Bloqueo nervioso.
Otras tcnicas.
Analgsicos espinales
2.
escaln
1.er
escaln
Opioides potentes.
No opioides y/o
coanalgsicos
Opioides dbiles.
No opioides y/o
coanalgsicos
No opioides y/o
coanalgsicos
727
TRATADO
de GERIATRA para residentes
728
Efectos adversos
Gastrointestinales
Las manifestaciones clnicas varan, desde el
paciente asintomtico hasta epigastralgias, nuseas y
vmitos o perforacin gstrica, generalmente de localizacin antral.
Se consideran factores de riesgo: historia previa de
enfermedad ulcerosa, edad superior a 60 aos, uso
concomitante de esteroides o asociacin de AINE,
dosis altas, asociacin con anticoagulantes, los tres
primeros meses de tratamiento.
En la prevencin se ha destacado como frmaco
ms eficaz, el misoprostol a dosis de 200 mg/6 horas,
como alternativa a ste, el omeprazol 20 mg/da.
Cuando se ha establecido la lesin, la medida ms eficaz para la curacin es suspender el tratamiento con
AINE.
Toxicidad renal
Disminuyen el filtrado glomerular. En aquellos
casos donde la autorregulacin del flujo es
dependiente de prostaglandinas, se puede producir isquemia medular e insuficiencia renal.
Adems, puede provocar un incremento en la
reabsorcin tubular de sodio y potasio y provocar una insuficiencia cardiaca congestiva,
pudiendo bloquear el efecto de los tratamientos
antihipertensivos.
Nefritis intersticial crnica. Es poco frecuente y
aparece como incapacidad para concentrar la
orina. Si no se retira el medicamento en esta
fase inicial puede evolucionar a necrosis papilar
e insuficiencia renal.
Nefritis intersticial aguda. Aparece en los primeros 15 das de tratamiento y se acompaa de
erupciones, fiebre y aumento de IgE.
Toxicidad hematolgica
Por inhibicin de la produccin de tromboxano A2
en las plaquetas, aumentando el riesgo de sangrado.
La mayora de los AINES potencian la actividad anticoagulante de la warfarina inhibiendo su metabolismo
y desplazando al frmaco de su unin a protenas.
Pueden producir agranulocitosis, anemia aplsica y
hemoltica por mecanismo inmunitario.
Complicaciones pulmonares
Inducen el asma por el bloqueo de produccin de
prostaglandinas broncodilatadoras (PGE2) y aumento de sustancias broncocostrictoras (leucotrienos C4
y D4).
Dosis habitual
Intervalo
Dosis mxima
Ventajas
AAS
500-1.000 mg
4-6 horas
4.000 mg/da
AINE estndar
Paracetamol
500-1.000 mg
4-6 horas
4.000 mg/da
Ibuprofeno
200-600 mg
4-6 horas
2.400 mg/da
Naproxeno
500 mg
Inicial
250 mg
6-8 horas
1.250 mg/da
Sulindaco
120-200 mg
12 horas
400 mg/da
Ketorolaco
15 mg va oral
30-50 va
parenteral
6 horas
50 mg/da
Metamizol
500-1.000 mg
va oral o parenteral
6-8 horas
6 horas
3.000 mg/da
2.000 mg/da
Diflunisal
1.000 mg
500 mg
Inicial
8-12 horas
1.500 mg/da
cido propinico
cido actico
Pirazolonas
Modificado de J. J. Baztn.
Toxicidad heptica
Pequeas elevaciones de las enzimas hepticas
son frecuentes. El dao hepatocelular se produce por
mecanismo inmunolgico.
Reacciones alrgicas
Se manifiestan como angioedema y shock anafilctico. No tienen reaccin cruzada entre AINE.
Reacciones cutneas
Las ms frecuentes son las erupciones y el prurito.
La necrosis epidrmica txica, fotodermatitis y eritema
multiforme o prpura son menos frecuentes.
Interacciones medicamentosas:
Debido a la alta afinidad que tienen por las protenas plasmticas potencian a los anticoagulantes dicumarnicos y antidiabticos orales, fenitona, valproato,
metrotrexate, ciclosporina, litio, digoxina y amino-
Analgsicos opioides
Los opiceos son compuestos derivados del opio,
como la morfina o la codena. Los opioides son sustancias, naturales o sintticas con propiedades similares a la morfina.
Los opioides se clasifican segn su origen en (naturales, semisintticos y sintticos), segn su actividad
en el receptor (agonistas puros y parciales, agonistasantagonistas mixtos y antagonistas puros), segn
su potencia analgsica (mayores y menores), segn su
estructura qumica (fenantrenos, fenilpiperidinas,
fenilheptilaminas, benzomorfanos y morfinanos) y
segn su duracin de accin (corta, ultracorta y
retardada).
Los opioides actan interaccionando con receptores situados tanto en el sistema nervioso central
como en el perifrico, pertenecientes al sitema opioide endgeno que, fisiolgicamente a travs de pptidos opioides endgenos, regulan la transmisin nociceptiva.
729
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Dosis inicial
T. mxima
Intervalo D
10 mg va oral
20-120 min
4 horas
Comentarios
5 mg va parenteral
20-30 min
4 horas
Buprenorfina
0,4 mg va oral
sublingual
40 min
6-8 horas
Tramadol
50-100 mg va oral
100-150 mg va
parenteral
2 horas
1 hora
6-8 horas
6 horas
Codena
30-60 mg va oral
2 horas
4-6 horas
Dihidrocodena
30-60 mg va oral
8-12 horas
Similar a codena.
30 mg va oral
8-12 horas
Sistema cardiovascular
Aparato digestivo
Frmacos adyuvantes
Sistema respiratorio
Depresin respiratoria: efecto sobre el centro
respiratorio del troncoencfalo, menor respues-
730
Frmaco
Indicacin
Dosis inicial
Antidepresivos
tricclicos
Amitriptilina
Desipramina
Doxepina
Imipramina
Nortriptilina
Dolor neuroptico,
trastornos del sueo
Anticonvulsivos
Clonacepan
Dolor neuroptico
0,25 a 0,50 mg
Carbamacepina
Dolor lancinante
100 mg/da
Gabapentina
Dolor neuroptico
100 mg/da
Prednisona
(otros
corticosteroides)
Inflamacin
Baclofeno
Dolor neuroptico,
5 mg
espasmos musculares
Capsaicina
Dolor neuroptico
y no-neuroptico
Otros
Tpica cuatro
veces al da
Comentarios
Benzodiacepina; riesgo de
ataxia y cadas.
Subir lentamente. Funcin
renal, heptica y hemograma.
Subir lentamente, hasta tres
dosis/da.
Hiperglucemia, S. de Cushing,
osteoporosis, usar la dosis
ms baja durante el perodo
ms corto. Pueden ser
inyectados en caso de
tendinitis, bursitis.
Retencin urinaria, no
suspender bruscamente, subir
dosis lentamente.
Produce analgesia local, puede
aplicarse lidocana en pomada
para evitar la sensacin de
quemazn.
Tomado de J. Leland.
Bibliografa
1. Encuesta de la Sociedad Espaola del dolor (SED); 1998.
2. Bonica JJ. Deficnitions and taxonomy of pain. Philadelpia: Lead & Febiger; 1990.
3. Espinosa Almendro JJ. El dolor en el anciano. El dolor
y su tratamiento, gua de buena prctica clnica.
Madrid: IM&C, SA; 2004.
4. Gmez Sancho M. Historia clnica del dolor (I). En:
Gmez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
p. 228-9 (tomo II).
5. Gmez Sancho M. Historia clnica del dolor (II). En:
Gmez Sancho M, editor. Avances en cuidados paliati-
6.
7.
8.
9.
Lectura recomendada
Espinosa Almendro JJ. El dolor y su tratamiento, gua de
buena prctica clnica. Madrid: IM&C, SA; 2004.
Gmez Sancho M. Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS; 2003.
Toral Revuelta A. Dolor en Geriatra. Madrid: Upsa; 2000.
p. 71-4.
Ruiz Castro MA, editor. Manual prctico de dolor. Madrid:
PBM; 2003.
731
C APTULO 72
VALORACIN Y ASISTENCIA
PERIOPERATORIA
Introduccin
La ciruga ocupa un lugar esencial en la mejora de
la calidad de vida en la poblacin geritrica. Alrededor del 50% de las personas mayores de 65 aos
requerirn un procedimiento quirrgico durante el
resto de su vida. Algunas patologas del anciano que
requieren intervencin quirrgica ofrecen algunas
peculiaridades respecto al individuo joven (tabla 1).
El 20% de todas las intervenciones quirrgicas se
realizan en mayores de 65 aos (y hasta el 50% de las
cirugas urgentes), siendo las ms frecuentes en oftalmologa y urologa (50%), ciruga general (33%) y
ciruga ortopdica y traumatolgica (25%).
Aunque la mortalidad perioperatoria es algo mayor
en los mayores de 65 aos (5-10% frente a un 1,5%
en jvenes), esto no anula el beneficio de la ciruga,
igual o mayor que en los individuos ms jvenes (1, 2).
Tratamientos quirrgicos
Artroplastia
Cataratas
Carcinoma prstata
Ciruga prstata
Otros
Implantacin marcapasos
Amputaciones de causa vascular
Reseccin transuretral
Carcinoma gstrico
Gastrectoma
Carcinoma colorrectal
Colectoma
Carcinoma vesical
Fractura vertebral
Cimentacin
Fractura humeral
Aneurisma de aorta
Ciruga vascular
733
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Riesgo cardiovascular
Diversos estudios han comprobado que la edad
no es un factor de riesgo cardiovascular si no existe enfermedad cardiovascular previa documentada (6, 7).
Las complicaciones cardiacas son la causa ms
frecuente de mortalidad postquirrgica, especialmente la insuficiencia cardiaca (4-10% de los enfermos
sometidos a ciruga general) y el infarto agudo de miocardio (1-4% de los pacientes sometidos a ciruga
I.
3. Hormonas tiroideas.
4. APTT y tiempo de protrombina.
5. Electrocardiograma.
6. Radiografa de trax.
734
Riesgo intermedio
Riesgo mayor
Oftalmologa
Vascular
Torcico
Reseccin transuretral
Ortopdico
Cavidad peritoneal
Plstica
Craneotoma
Herniorrafia
Urgente
Mastectoma
10
Exploracin
Tercer tono o presin venosa yugular elevada
11
Electrocardiograma
Ritmo no sinusal o extrasistolia supraventricular
en el ltimo EGC
Estado general
PO2 < 60 o PCO2 > 55 mmHg
Intervencin quirrgica
Intraperitoneal, intratorcica o artica
Urgente
Total
Clase
I
Puntuacin
Mortalidad
0-5
0,20%
II
6-12
1,50%
III
13-25
2,30%
IV
> 25
56%
*Adapted from Goldman L, Calderada, Nussbaum SR, et al. Med 1977; 297: 845.
general, ms prevalente en los 5 primeros das postciruga e indoloros un 50%, manifestndose como insuficiencia cardiaca, delirio, arritmias o hipotensin
refractaria).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
mos una modificacin de ste para pacientes con cardiopata isqumica o silente (ndice de Detsky) por ser
ms adecuado para la poblacin anciana (tablas 6 y 7).
A pesar de ello, un ndice extrado exclusivamente
de datos clnicos no permite una prediccin clara de
Enfermedad coronaria
Infarto agudo de miocardio en
1-6 meses previos
10
10
Clase IV (reposo)
20
10
10
En cualquier momento
Estenosis artica sintomtica
5
20
Arritmias
Ritmo sinusal con extrasstoles auriculares
o ritmo diferente a RS en el ltimo ECG
preoperatorio
Ciruga urgente
10
736
Goldman (%)
Detsky (%)
I (0-5)
II (6-12)
III (13-25)
14
20
IV (> 25)
78
100
2. Valvulopatas
a) Profilaxis para endocarditis (9)
1. En instrumentacin dentaria, esofgica y respiratoria: debe cubrirse Estreptococo viridans.
a) Primera eleccin: amoxicilina 2 g 1 hora
antes del procedimiento.
b) Alternativa: clindamicina 600 mg, o azitromicina o claritromicina 500 mg va oral 1 hora
antes del procedimiento. Si no es posible la
737
TRATADO
de GERIATRA para residentes
b) Estenosis artica
Realizar ecografa preoperatorio. Si es grave o sintomtica, valorar angiografa y/o recambio valvular. En
ciruga urgente, monitorizacin hemodinmica.
c) Insuficiencia artica
Evitar frmacos que aumenten la regurgitacin
(vasopresores y bradicardizantes).
Riesgo respiratorio
738
Riesgo en la homeostasis
hidroelectroltica
a) Valoracin preoperatoria
Medir siempre el nitrgeno ureico en sangre (BUN),
electrolitos, creatinina y urianlisis.
Si se detecta aumento de BUN o de creatinina, se
deben descartar factores prerrenales y patologa postrenal. Si existe insuficiencia renal crnica, conviene
medir el aclaramiento de creatinina.
Valorar la volemia. La hipovolemia es el factor de
riesgo ms importante de necrosis tubular aguda.
Si se ha de utilizar radiocontraste (tumores, vascular), hay que asegurar una volemia adecuada (especialmente en diabticos y en mieloma mltiple).
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Si se detecta una IRA, una vez descartadas las causas reversibles, se deben adoptar maniobras que
reduzcan su gravedad: dopamina 1-3 g/kg/min y
furosemida intravenosa (conseguir IRA no oligrica).
Evitar nefrotxicos y AINE en el perodo perioperatorio.
2. Neurolpticos:
Fenotiazinas, butirofenonas y neurolpticos atpicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) son relativamente seguros y su uso puede
continuarse en pacientes con alto riesgo de exacerbacin de psicosis.
3. Ansiolticos:
Puede continuarse su administracin preoperatoria, dado que su supresin brusca, puede
conducir a un estado de agitacin, hipertensin, delrium y crisis comiciales. Se dispone de
preparados parenterales como diazepam, loracepam y clordiacepxido.
c) Antiepilpticos
Existen pocos datos sobre el uso perioperatorio de
frmacos anticonvulsivantes. Sin embargo, se sabe
que crisis comiciales mayores durante el acto quirrgico pueden aumentar la morbilidad y mortalidad intraoperatorias. Por tanto, se recomienda continuar con
su uso en el preoperatorio.
Difenilhidantona. Puede omitirse una dosis. Si se
tarda en reanudar la va oral ms de 12 horas, usar la
va intravenosa.
Fenobarbital. Es posible omitir una o dos dosis.
Pirimidona o carbamacepina. Pueden omitirse si se
usan en el pequeo mal o en convulsin focal. Si se
trata de gran mal, se debe sustituir por difenilhidantona o fenobarbital.
d) Antiparkinsonianos
Su retirada brusca puede conducir a la exacerbacin de sntomas parkinsonianos y al sndrome neurolptico maligno. En general, se recomienda rebajar a
la mnima dosis eficaz, las dos semanas previas a la
intervencin quirrgica. La levodopa-carbidopa,
puede administrarse la noche previa a la ciruga,
excepto los preparados retard, que se retirarn dos
das antes.
e) Anticolinestersicos
Los frmacos utilizados en la demencia de tipo Alzheimer, como donepezilo, galantamina y rivastigmina,
deben ser retirados en el perodo perioperatorio, por
potencial acentuacin de la relajacin muscular tipo
succinil colina durante la anestesia. Adems, pueden
tener efectos vagotnicos y reducir el umbral convulsivgeno.
No existen datos que apoyen la retirada de la memantina en el preoperatorio..
f) AINE
1. cido acetilsaliclico
i) Frmacos antitiroideos
Administrar hasta la noche previa a la ciruga y suministrar va oral, cuando se inicia de nuevo la ingesta.
741
TRATADO
de GERIATRA para residentes
j) Paciente diabtico
Antidiabticos orales
Se suspenden la noche previa a la ciruga. Medir la
glucemia postoperatoriamente cada 4-6 horas y si se
eleva, usar insulina cristalina.
Insulina NPH
Dar la mitad de la dosis la maana de la ciruga y
pautar insulina cristalina con suero glucosado al 5% a
2 ml/h (sabiendo que 1 unidad de insulina cristalina
rebaja la glucemia entre 20-35 mg/dl), para mantener
la glucemia por debajo de 200 mg/dl (controles cada
4 horas).
Bibliografa
1. Maran Fernndez E, Baztn Corts JJ. Cuidados preoperatorios. En: Salgado Alba A, Gonzlez Montalvo JI,
editores. Fundamentos prcticos de la asistencia al
anciano. Barcelona: Masson; 1996. p. 333-44.
2. Pastor Vicente EM. Ciruga en el paciente mayor. En:
Ribera Casado JM, Cruz Jentoft AJ, editores. Geriatra en
Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica; 2002. p. 81-8.
3. Cruz AJ. Evaluacin y manejo perioperatorio del paciente anciano. Madrid: Idepsa; 1992.
4. Vaitkevicius PV, Kirsh MM, Orringer MB. Perioperative
evaluation and management. En: Hazzard WR, Blass
JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, editores. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th Ed.
New York: McGraw-Hill; 2003. p. 571-78.
5. Thomas DR, Ritchie CS. Preoperative assessment of
older adults. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 811-21.
6. Goldman L. Assessment of perioperative cardiac risk. N
Engl J Med 1994; 330: 707-9.
742
C APTULO 73
ORTOGERIATRA
Introduccin
La patologa traumatolgica y ortopdica es muy
prevalente en la poblacin anciana, por lo que un porcentaje elevado de las camas de los servicios de
ciruga ortopdica y traumatolgica suelen estar ocupadas por pacientes ancianos, con varias enfermedades crnicas, con polimedicacin y distintos problemas fsicos, mentales y sociales. Es decir, por
pacientes geritricos con problemas traumatolgicos.
Sin embargo, en general, estos pacientes son manejados por traumatlogos exclusivamente, que tratan a la
perfeccin la patologa quirrgica u ortopdica, segn
el caso, pero que estn menos familiarizados con el
resto de los problemas que presentan estos pacientes.
Por todo ello, la colaboracin entre geriatras y traumatlogos debera ser algo establecido desde hace
muchos aos. Sin embargo, esto no es as y aunque se
comenz a hablar de ortogeriatra hace aos (1), son
pocos los centros en los que esta colaboracin est firmemente establecida.
La patologa traumatolgica y ortopdica que
puede presentar el anciano es enormemente variada.
Existe, sin embargo, una patologa, como es la fractura de cadera, muy prevalente, que casi siempre se
produce en ancianos y que requiere atencin mdica
hospitalaria la mayora de las veces. Por esta razn
una parte muy importante de la colaboracin entre
traumatlogos y geriatras tiene lugar en ancianos con
fractura de cadera. En el presente captulo nos centraremos en las unidades de ortogeriatra que atienden
a ancianos con fractura de cadera.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Seguimiento postoperatorio
Prevencin
Existe toda una estrategia explicada en otros apartados de este tratado para prevenir la osteoporosis y
las cadas, que son los dos principales factores de
riesgo de la fractura de cadera.
Valoracin preoperatoria
Es imprescindible conocer los antecedentes mdicos y la situacin basal fsica, mental y social. Los problemas mdicos deben ser tratados y/o estabilizados lo
antes posible para evitar complicaciones. Debe ajustarse el tratamiento a las necesidades del paciente y no
nicamente continuar con el que segua en su domicilio. Hay que aplicar los protocolos descritos en la literatura para evitar la aparicin del cuadro confusional
agudo (6), que es una complicacin muy frecuente en
ancianos con fractura de cadera (hasta un 30% de ellos
lo presentan durante el ingreso hospitalario) y que tiene
un efecto perjudicial, aumentando la mortalidad y disminuyendo las posibilidades de conseguir una adecuada recuperacin funcional. Hay que ser especialmente
cuidadosos con el tratamiento analgsico, indicando
aquel que sea necesario y que garantice un confort
adecuado sin efectos secundarios perjudiciales. En los
primeros momentos del ingreso debemos valorar la red
de apoyo social para planificar el alta y si existen problemas iniciar los trmites para su resolucin.
Tratamiento quirrgico
Debemos insistir en que el anciano con fractura de
cadera sea operado lo antes posible, ya que est
demostrado que la ciruga temprana evita complicaciones, acorta la estancia media y facilita la recuperacin funcional (7). Tambin aqu juega un papel importante el geriatra a la hora de estabilizar la situacin
clnica para permitir esta ciruga temprana. Adems es
importante participar en las decisiones quirrgicas,
tanto desde el punto de vista de la anestesia (general
o regional) como de la correccin de la fractura, insistiendo en utilizar dispositivos que permitan el apoyo lo
antes posible, ya que un anciano que no apoya el pie
en el suelo durante 6 u 8 semanas tiene muy pocas
posibilidades de volver a caminar.
744
Rehabilitacin
Hay que insistir en que el paciente apoye el pie en
el suelo y mantenga la bipedestacin lo antes posible (8). Este es uno de los factores que ms influye en
una buena recuperacin funcional. El objetivo (conseguir la misma situacin funcional que tena antes de la
fractura) debe ser conocido y compartido por todo el
equipo sanitario que atiende al paciente (mdicos,
enfermeras, auxiliares), as como por los familiares que
pueden ser de gran ayuda en la movilizacin tanto en
el hospital como luego al alta en su domicilio. Para
conseguirlo es imprescindible que la situacin mdica
est estabilizada, el tratamiento mdico ajustado y un
nivel de analgesia adecuado.
Plan de alta
La planificacin del alta del anciano con fractura de
cadera debe comenzar, como con cualquier paciente
mayor, en el momento del ingreso. Es preciso conocer
la situacin basal antes de la fractura e ir informando
a los familiares de las posibilidades reales de recuperacin funcional, del tiempo necesario y de los tipos de
ayuda que va a precisar. Si va a ser necesario derivar
a otros niveles asistenciales (residencia, convalecencia, etc.) debemos iniciar los trmites lo antes posible.
Continuidad de cuidados
El proceso de recuperacin tras una fractura de
cadera no termina con el alta hospitalaria. Es imprescindible una adecuada comunicacin con Atencin
Primaria para compartir con ellos los objetivos que nos
hemos planteado y su seguimiento. Para ello debemos
realizar un informe de alta exhaustivo que refleje todos
los problemas que ha presentado durante el ingreso, el
tratamiento necesario y los objetivos a conseguir. Una
buena opcin es facilitar acceso a la consulta externa
o acceso telefnico para aquellos pacientes que lo
precisen.
Este modelo, en general, disminuye las complicaciones mdicas en el postoperatorio. Sin embargo, no
suele mejorar la supervivencia ni la estancia hospitalaria ni el estado funcional.
Modelo de unidades de rehabilitacin geritrica
Este modelo precisa de unidades de rehabilitacin
ubicadas dentro o, ms frecuentemente, fuera del hospital de agudos, adonde se derivan ancianos con fractura de cadera para realizar rehabilitacin. Por lo tanto,
se excluyen pacientes clnicamente inestables. Son
atendidos por un equipo multidisciplinar compuesto
por rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, trabajadores sociales y geriatras. El responsable ltimo del
paciente suele ser el mdico geriatra.
Este modelo suele disminuir la estancia en el hospital de agudos, aunque la estancia total sea ms larga.
Suele mejorar el estado funcional al alta y suele existir
un mayor porcentaje de pacientes que pueden volver
a su domicilio previo. Sin embargo, no suele existir
variacin en la mortalidad ni en el estado funcional a
los 6 12 meses.
Unidades funcionales multidisciplinarias
Estas unidades estn diseadas para atender a
todos los ancianos con fractura de cadera a lo largo
de todo el proceso asistencial (tanto la fase aguda,
como rehabilitadora y de mantenimiento). Estn formadas por un equipo multidisciplinar (traumatlogos,
geriatras, rehabilitadores, anestesistas, fisioterapeutas, trabajadores sociales, enfermeras generales y
enfermeras de geriatra) quienes conjuntamente elaboran la lista de problemas y el plan de cuidados. Es altamente recomendable que los profesionales sean los
mismos y no varios diferentes de cada especialidad, lo
que aumentara enormemente la variabilidad de la
prctica clnica. Las enfermeras de geriatra juegan un
papel fundamental como coordinadoras de todo el
proceso asistencial.
Desde el punto de vista de instalaciones, precisan
camas de agudos que pueden calcularse segn la
incidencia de fractura de cadera en nuestra rea sanitaria y la estancia media esperada, y camas de convalecencia para trasladar un porcentaje significativo de
pacientes (ms del 60%) en el menor tiempo posible y
as iniciar la rehabilitacin precozmente y evitar las
complicaciones frecuentes en los ancianos ingresados
en hospitales de agudos. Adems debemos contar
con un local de consulta externa especfico para
ancianos con esta patologa y poder ver la evolucin
de los casos complicados y valorar modificaciones del
tratamiento o incluso reingreso hospitalario.
Estas unidades (9, 10) han demostrado una disminucin significativa de la estancia en hospital de agu745
TRATADO
de GERIATRA para residentes
746
Bibliografa
1. Devas MB. Geriatric orthopaedics. BMJ 1974; 1: 190-2.
2. Serra JA, Garrido G, Vidn M, Maran E, Braas F, Ortiz
J. Epidemiologa de la fractura de cadera en ancianos en
Espaa. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 389-95.
3. Hannan EL, Magazinger J, Wang JJ, Eastwood EA, Silberzweig SB, Gilbert M, et al. Mortality and locomotion
6 months after hospitalization for hip fracture. Risk factors and risk-adjusted hospital outcomes. JAMA 2001;
285: 2736-42.
4. Alarcn T, Gonzlez-Montalvo JI. Fractura osteoportica de cadera. Factores predictivos de recuperacin funcional a corto y largo plazo. An Med Interna (Madrid)
2004; 21: 87-96.
5. Scottish intercollegiate guidelines network. Prevention
and management of hip fracture in older people. A
national clinical guideline. Enero 2002. Disponible en:
http://www.sign.ac.uk.
6. Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis
of and management strategies for postoperative delirium after hip fracture: a review. Acta Orthop Scand
2004; 75: 378-89.
7. Orosz GM, Magzinger J, Hannan EL, et al. Association
of timing of surgery for hip fracture and patient outcomes. JAMA 2004; 291: 1738-4.
8. Cameron I, Crotty M, Currie C, et al. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematic
review. Health Technol Assess 2000; 4: 1-111.
9. Heyburn G, Beringer T, Elliot J, Marsh D. Orthogeriatric
care in patients with fractures of the femur. Clin Orthop
Relat Res 2004; 425: 35-43.
10. Koval KJ, Chen AL, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman
JD. Clinical pathway for hip fractures in the elderly. Clin
Orthop Relat Res 2004; 425: 78-81.
C APTULO 74
CNCER. NEOPLASIAS
MS FRECUENTES
Epidemiologa
En varios estudios epidemiolgicos se ha observado que la edad es un factor de riesgo para padecer
cncer (3). Por otro lado, se han descrito varias teoras
que podran favorecer el desarrollo de tumores en la
vejez, las ms destacadas de las cuales son:
Mayores
de 80 aos
Carcinognesis: durante la vida estamos continuamente en contacto con agentes carcingenos endgenos y exgenos, que se van acumulando con los aos hasta que pueden inducir el
desarrollo de un cncer por alteraciones del
ADN irreparables.
Alteraciones del metabolismo: los cambios
fisiolgicos que se producen en la vejez, como
son la disminucin de la funcin renal y heptica,
implican una menor metabolizacin y excrecin
de productos potencialmente carcingenos, as
como una mayor vulnerabilidad a los agentes
carcingenos por la atrofia de las mucosas
digestivas, la disminucin o prdida de las secreciones gstricas o la tendencia al hipoperistaltismo. Las carencias de zinc y de selenio tambin
podran favorecer la aparicin de neoplasias.
Alteraciones del sistema inmunitario: su funcin
disminuye con la edad, siendo menor el nmero de linfocitos T con el probable aumento de
riesgo para las infecciones y el desarrollo de
neoplasias.
Radicales libres: producen lesin celular, roturas
cromosmicas y mutaciones que facilitan el
desarrollo del cncer.
Hombre
1. Broncopulmonar
2. Colorrectal
3. Prstata
Mujer
1. Mama
2. Colorrectal
Susceptibilidad al tratamiento
Hombre
1. Prstata
2. Broncopulmonar
3. Colorrectal
1. Colorrectal
2. Mama
Mujer
TRATADO
de GERIATRA para residentes
de los recursos econmicos, sociales y de la autonoma del sujeto, hacindolo ms vulnerable a las
complicaciones del tratamiento. Por lo tanto, el tratamiento debe ser individualizado en cada paciente,
teniendo en cuenta la potencial toxicidad farmacolgica, el entorno social, el grado de dependencia funcional y la expectativa de vida con respecto a la edad y a
la comorbilidad del paciente.
Comportamiento neoplsico
En pacientes ancianos se ha observado que hay
neoplasias con un comportamiento ms agresivo y
maligno, como puede ocurrir en el caso de la leucemia
mieloide aguda, el linfoma no Hodgkin de clula grande, el glioblastoma y el sarcoma osteognico, y otras
con un curso ms lento e indolente, como ocurre en
determinados tipos de cncer de mama y de pulmn
(independientemente del tratamiento realizado).
El cncer de mama se caracteriza por una disminucin de la agresividad con la edad, ya que tiene una
mayor probabilidad de presentar un patrn histolgico
ms favorable, con mayores niveles de receptores hormonales, menor factor de crecimiento y menor presencia de metstasis y, como consecuencia, una mayor
supervivencia. En cambio, la enfermedad de Hodgkin
suele ser ms agresiva en pacientes ancianos. Esta
enfermedad presenta dos picos de incidencia de edad,
uno a los 32 y otro a los 84 aos, siendo la esclerosis
nodular el subtipo histolgico ms frecuente en el
grupo de edad avanzada. La edad se considera un factor de mal pronstico independiente en esta neoplasia.
Igual pasa con las leucemias agudas, que suelen
presentar mayor resistencia al tratamiento y una
menor supervivencia en ancianos.
Dificultades para el diagnstico precoz
A pesar de que el cncer es ms frecuente en la
poblacin anciana, hay varios aspectos que dificultan
la realizacin de tcnicas de deteccin precoz, retrasando as la obtencin de un diagnstico precoz.
Este retraso diagnstico en la poblacin anciana
puede explicarse por los siguientes factores:
a) La presencia de sntomas y signos de varias
enfermedades crnicas puede enmascarar las
manifestaciones tempranas de las neoplasias
malignas.
b) En muchos casos, los pacientes ancianos no se
benefician de los programas de deteccin precoz para el cncer. Ello se debe, en parte, a la
falta de estudios clnicos que incluyan a pacientes de este grupo de edad y a la poca adherencia a los programas de deteccin debido a
una falta de informacin del valor clnico y de las
caractersticas de la tcnica.
748
Tratamiento
Los beneficios del tratamiento del cncer comportan desde aumentar la supervivencia, mantener y
mejorar la calidad de vida y la funcionalidad, hasta
paliar los sntomas. Sus riesgos incluyen las complicaciones de la ciruga, de la radioterapia y de la quimioterapia (infecciones por neutropenia, anemia, hemorragia, mucositis, cardio y neurotoxicidad, alteraciones
cognitivas, del humor, del equilibrio, alteraciones
visuales, auditivas e incontinencia esfinteriana),
pudiendo todos estos factores precipitar la dependencia funcional del paciente.
La edad avanzada no debe ser un impedimento
para recibir un tratamiento efectivo contra el cncer. A
la hora de establecer un tratamiento adecuado, se
considera tan importante el conocimiento del estado
de salud general del enfermo, como la capacidad para
tolerar los tratamientos, el soporte social y la expectativa de vida.
El estadiaje y la agresividad tumoral determinan el
riesgo de la recurrencia y la progresin tumoral.
El principio bsico para el control del proceso
neoplsico radica en el adecuado establecimiento del
pronstico de la enfermedad, debindose diferenciar
Prueba
Recomendacin de la ACS
Recomendacin de la USPSTF
Mama
Autoexploracin
Mensual
Sin recomendacin
Anual
Mamografa
Anual
Si >70, individualizar
Crvix
Test de Papanicolau
Colon
Tacto rectal
Cada 5 aos
Sin recomendacin
Anual
Anual
Sigmoidoscopia
Cada 5 aos
Sin recomendacin
Fibrocolonoscopia o enema
de doble contraste
Sin recomendacin
Tacto rectal
PSA
Valoracin anual
Anual *
No recomendado
Ecografa
No recomendado
No recomendado
Marcadores sricos
No recomendado
No recomendado
Exploracin plvica
No recomendado
No recomendado
Radiografa de trax
No recomendado
No recomendado
Citologa de esputo
No recomendado
No recomendado
Inspeccin cutnea
Anual
Sin recomendacin
Anual
Sin recomendacin
Prstata
Ovario
Pulmn
Piel
Malnutricin.
Polifarmacia.
Ausencia de soporte social.
Depresin.
Deterioro cognitivo.
Riesgo de cadas.
4. Valorar los objetivos del paciente en cuanto al tratamiento (qu espera el paciente del tratamiento).
Valoracin geritrica integral
La edad cronolgica por s sola no da una estimacin correcta sobre la expectativa de vida, la reserva
funcional o el riesgo de efectos secundarios de los tratamientos. Esta informacin se obtiene mejor realizando la VGI (6, 7, 8).
749
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Riesgo de cadas.
4. Valorar los objetivos del paciente al tratamiento (qu espera el paciente del tratamiento):
Valoracin de dependencia
funcional y comorbilidad.
Deteccin y correccin de factores
reversibles que interfieren
en el tratamiento
Funcionalmente
independiente
Capaz de tolerar
el tratamiento curativo
No tolera/no acepta
el tratamiento curativo
Monitorizar
Iniciar el tratamiento
potencialmente curativo
(ver tabla 3)
** Los pacientes con necesidades mdicas, funcionales y psicosociales pueden beneficiarse de la valoracin geritrica integral.
** Se prev que ser del 5 al 10% de los pacientes.
750
751
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Toxicidad
Comentarios
Taxanos
(docetaxel,
paclitaxel)
Mielosupresin, retencin
de lquidos (docetaxel),
neurotoxicidad (paclitaxel).
Se precisa de dexametasona
previamente a la utilizacin de
estos frmacos.
Fludarabina
Cladribina
Gemcitabina
Leucopenia.
Capecitabina
Inflamacin y descamacin
de manos y pies (sndrome
mano-pie y disestesia
palmo-plantar).
Disestesia palmo-plantar.
Tamoxifeno
Mama, tambin
en prevencin.
Cncer de endometrio
(raro), sofocos,
hipercoagulabilidad.
Ineficaz si receptores de
estrgenos y progestgenos son
negativos.
Raloxifeno
Mama.
Cncer de endometrio
(dudoso), sofocos e
hipercoagulabilidad
Toremifeno
Sofocos.
Astemizol,
letrozol
Mama.
Sofocos.
Tratamiento hormonal de
segunda lnea del cncer de
mama con mayor eficacia y
menos efectos secundarios que
el megestrol.
752
renal individual. Entre los frmacos que se eliminan por el rin se encuentran el metrotexate, la bleomicina y el carboplatino. Tambin
hay frmacos que dan lugar a metabolitos
activos txicos, que se eliminan por el rin,
como la citarabina a dosis altas, la idarubicina,
la daunarubicina y la capecitabina. Si no hay
toxicidad despus de la primera administracin del frmaco, se deber aumentar la dosis
de la quimioterapia para evitar un tratamiento
insuficiente.
La biodisponibilidad de los frmacos va oral no
disminuye hasta los 80 aos, por lo que los
pacientes ancianos pueden beneficiarse de un
manejo ms cmodo domiciliario, utilizando la
va oral cuando sea posible.
b) Cambios farmacodinmicos
La resistencia de las neoplasias a los frmacos antineoplsicos puede aumentar con la edad por la existencia de varios factores, como son: las protenas que
eliminan los frmacos de la clula tumoral (es el caso
del fenotipo de la leucemia aguda que expresa la glucoprotena P), por las anormalidades en las enzimas
diana del frmaco, por la proliferacin tumoral ms
lenta o por la anorexia neoplsica.
c) Tolerancia tisular a la quimioterapia
Hay algunos aspectos diferenciales en los ancianos
que hay que resaltar:
Los tejidos ms vulnerables a la quimioterapia
son la mdula hemopoytica, el sistema nervioso y las mucosas.
El riesgo de neutropenia e infecciones neutropnicas aumenta despus de los 65 aos. El filgrastrim, en cuatro estudios aleatorizados (12, 13)
logr reducir el riesgo de neutropenia y el de
753
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Prdida del gusto, sequedad de mucosas por lesin directa y por lesin
de las glndulas salivares, disfagia por esofagitis. Desnutricin y
deshidratacin como consecuencia.
Neumonitis.
754
Terapia hormonal
La hormonoterapia es eficaz en las neoplasias de
prstata, mama y endometrio. Suelen ser bien tolerados por los pacientes de edad avanzada, y constituye
frecuentemente el tratamiento de eleccin en este
grupo de pacientes. Los agentes utilizados actualmente se muestran en la tabla 7.
Tratamiento de soporte
El tratamiento de soporte es esencial, tanto para
prevenir como para tratar las complicaciones debidas
al tratamiento. Los frmacos ms frecuentemente utilizados son los siguientes:
El pamidronato: eficaz para tratar la hipercalcemia inducida por tumores.
Oprelvekin: factor de crecimiento inespecfico
de los megacariocitos, que es til para prevenir
y tratar la trombopenia grave asociada a quimioterapia, evitando hasta un 30% las necesidades de transfusiones de plaquetas. Puede
causar efectos adversos como taquicardia,
edema y disnea, por lo que debe utilizarse con
precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca o tumores del sistema nervioso central.
Los antiemticos antiserotoninrgicos (ondasetron) son los ms eficaces y tienen menores
efectos secundarios.
Eritropoyetina: aumenta la concentracin de
hemoglobina y mejora la respuesta a la quimioterapia.
Factores estimulantes de granulocitos: disminuyen el riesgo de infecciones neutropnicas por
quimioterapia.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Cncer de prstata
Epidemiologa
El 90% de los casos aparecen en mayores de 65
aos, y producen la muerte a una edad superior a los
756
75 aos, siendo sus tasas de mortalidad considerablemente inferiores a su incidencia. Es la causa principal de muerte por cncer en espaoles mayores de 80
aos.
La supervivencia relativa estimada en Espaa a los
5 aos es del 65%.
Signos, sntomas y diagnstico
La mayora de los pacientes estn asintomticos o
con sndrome prosttico. Otros debutan con sntomas
metastsicos, como la prdida de peso, el dolor seo
o sntomas neurolgicos.
La mayora de los casos se detectan por tacto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA).
Diagnstico
Los pacientes con carcinomas bien diferenciados
evolucionan igual con o sin tratamiento, y los que presentan tumores menos diferenciados tienden a evolucionar mal, independientemente del tratamiento, por
lo que no est demostrado que la deteccin precoz
reduzca la mortalidad.
A pesar de esto, se recomienda una revisin de
deteccin anual con tacto rectal y PSA, aunque son
pruebas poco sensibles, en pacientes varones con
expectativa de vida de 10 aos o ms. Por tanto, los
estudios de deteccin en mayores de 75 aos pueden
no estar justificados.
Un PSA alto y tacto rectal positivo obligan a realizar
una biopsia prosttica por ecografa transrectal. La
determinacin de PSA libre inferior al 15-25% es ms
especfico que el PSA para cncer de prstata.
Tratamiento
El tratamiento potenciamente curativo en pacientes
seleccionados es la prostatectoma radical con reseccin de la glndula prosttica, de sus estructuras anejas y de los ganglios linfticos regionales. Sus efectos
secundarios son los derivados del riesgo perioperatorio de una anestesia general, de la ciruga plvica
(tromboembolismo) y local (desgarros rectales, estenosis uretrales, incontinencia, disfuncin erctil,
hemorragia).
La radioterapia se aplica como radiacin externa o
braquiterapia, tratando la prstata y los ganglios
regionales. El control local y las tasas de supervivencia de enfermedad son similares a la prostatectoma
radical; sus efectos secundarios son la proctitis
aguda y la uretritis, y sus complicaciones crnicas la
disfuncin erctil, la incontinencia urinaria y la proctitis crnica.
En pacientes con carcinoma localmente avanzado
que se extiende ms all de la cpsula o invade las
Descripcin
Sntomas y signos
Local
Crecimiento endobronquial
Crecimiento perifrico
Compresin neural
Obstruccin vascular
Regional
Afectacin pleural
Derrame pleural.
Extensin mediastnica
Modificado de Cohen MH. Signs and syntoms of bronchogenic carcinoma. En: Lung Cancer. Clinical Diagnosis and Treatment. 2. ed.;
1993. p. 97-11.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tratamiento
En el anciano, la enfermedad neoplsica suele
manifestarse en fase menos avanzada, por lo que el
tratamiento puede ser ms beneficioso.
El tratamiento del cncer de pulmn no microctico
depende del estadio tumoral, por lo que la deteccin
temprana (estadio I, II), y la reseccin quirrgica sigue
siendo la mejor posibilidad de curacin. El tipo
microctico tiene un peor pronstico, ya que suele
tener metstasis en el momento del diagnstico, pero
tambin debe valorarse la reseccin quirrgica.
Las complicaciones perioperatorias en el anciano
pueden reducirse con el abandono del tabaco antes
de la intervencin, la fisioterapia pulmonar intensiva
perioperatoria y los antibiticos y broncodilatadores, si
se precisan, segn la clnica del paciente.
La mortalidad postoperatoria aumenta con la edad,
siendo del 7,1% en mayores de 70 aos.
La radioterapia suele aplicarse para alivio sintomtico, para controlar el dolor de las metstasis o para el
control local del tumor no resecable en tumores no
microcticos localizados o regionales avanzados,
donde puede combinarse con quimioterapia.
La quimioterapia puede utilizarse aunque generalmente sin efecto curativo, siendo el paclitaxel o el
docetaxel los frmacos que han demostrado ser eficaces para los pacientes de edad avanzada.
Cncer de mama
Epidemiologa, etiologa y caractersticas
Su incidencia en las mujeres aumenta con la edad,
llegando a un pico a los 80 aos, con estabilizacin de
los 80 a los 85 aos, y descendiendo a partir de los
85 aos. En varones su incidencia es del 1%, y tambin aumenta con la edad.
En mujeres ancianas espaolas es la primera
causa de mortalidad por cncer en pacientes de 65 a
79 aos, y la segunda en mayores de 80 aos (despus del cncer colorrectal) (1).
Entre los factores de riesgo se encuentran: la edad,
la historia personal o familiar de neoplasia de mama, el
tratamiento sustitutivo con estrgenos, la obesidad
abdominal, la menarquia precoz, la menopausia tarda,
la ausencia de embarazo o embarazo tardo y las
radiaciones ionizantes, entre otras.
Las mujeres ancianas suelen tener una presentacin de la enfermedad ms avanzada y sintomtica
que las mujeres ms jvenes en el momento del
diagnstico, aunque los tumores detectados suelen
ser bien diferenciados y con menor prevalencia de
metstasis hepticas, cerebrales y ganglionares.
Adems, los tumores suelen ser hormonodependientes, por lo que son tratables con hormonoterapia, que
por lo general es bien tolerada y constituye un factor
de buen pronstico.
758
Bibliografa
1. Instituto Nacional de Estadstica, ao 2000. Disponible
en: htpp://www.ini.es.
2. Repetto L, Comandini D, Mammoliti S. Life expectancy,
comorbidity and quality of life: the treatment equation in
the older cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2001;
37: 147-52.
3. Yankic R, Ries LA. Cancer in older persons: magnitude
of the problem how do we aply what we know? Cancer
1994; 74: 1995-2003.
4. Balducci L. Geriatric Oncology. Clin Rev Oncol Hematol
2003; 46: 211-20.
5. Clinical Practice Guidelines in Ocology. Senior Adult
Oncology. Disponible en: htpp://www.nccn.org.
6. Naeim A, Reuben D. Geriatric syndromes and assessment in older cancer patients. Oncology 2001; 15:
1567-77.
7. Extermann M, Aapro M. Assessment of the older cancer
patient.Hematol Oncol Clin North Am 2000; 14: 63-78.
8. Ingram SS, Seo PH, Martell RE, Clipp EC, Doyle ME,
Montana GS, Cohen HJ. Comprehensive assesment of
the elderly cancer patient: the feasibility of self-report
methology. J Clin Oncol 2002; 20: 770-5.
9. Saliba D, Elliot M, Rubenstein LZ, Solomon DH, Young
RT, Kamberg CJ, et al. The vulnerable elders survey: a
tool for identifying vulnerable older people in the community. J Am Ger Soc 2001; 49: 1691-9.
10. Gill TM, Allore HG, Hardy SE, Guo Z. A program to
prevent functional decline in physically frail elderly persons who live at home. N Engl J Med 2002; 347:
1068-74.
11. Terret C, Zulian G, Droz JP. Statements on the independence between the oncologist and the geriatrician in
geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol 2004 Nov;
52 (2): 127-33.
12. Balducci L, Hardy CL, Lyman GH. Hemopoietic growth
factors in the older cancer patient. Curr Opin Hematol
2001.
13. Lyman GH, Kuderer N, Agboola O, Balducci L. Evidence-based use of colony-stimulating factors in elderly
cancer patients. Cancer Control 2003; 10: 487-99.
14. Corte MG. Caractersticas, patrn de manejo y pronstico del cncer colorrectal. Medifam 2003; 13: 151-8.
15. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD, Macdonald
JS, Labianca R, Haller DG, et al. A pooled Analysis of
Adjuvant Chemotherapy for Resected Colon Cancer in
Elderly Patients. N Eng J Med 2001; 15 (345): 1091-7.
Lectura recomendada
Gonzlez Barn J, Montalvo JM. Cncer en el anciano.
Madrid: Masson; 2001.
Balducci L. Recomendaciones para el tratamiento del cncer
en el anciano: implicaciones para la calidad de vida. Rev Esp
Geriiatr Gerontol 2004: 39: 270-5.
Terret C. Management and geriatric assesment of cancer in the
elderly. Expert Rev Anticancer Ther. 2004 Jun; 4 (3): 469-75.
Wildiers H, Highley MS, de Bruijn EA, van Oosterom AT.
Pharmacology of anticancer drugs in the elderly population.
Clin Pharmakinet 2003; 42: 1213-42.
Lichtman SM, Skirvin JA. Pharmacology of antineoplastic
agents in older cancer patients. Oncology (Huntingt) 2000;
14: 1743-55.
Balducci L, Corcoran MB. Antineoplastic chemotherapy of
the older cancer patient. Hematol Oncol Clin North Am
2000; 14: 193-212.
Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly
patients: A framework for individualized decision making.
JAMA 2001; 285: 2750-6.
Balducci L, Extermann M. Cancer and aging: An evolving
panorama. Hematol Oncol Clin North Am 2000; 14: 1-16.
Cncer. En: Beers MH, Berkow R, editores. Manual Merck
de Geriatra; 2. edicin. Madrid: Harcourt; 2001. p. 714-24.
Ershler WB, Longo DL. Oncologa. Geriatric Review Syllabus. 4. ed. American Geriatrics Society. Medical Trenes, SL;
2001. p. 359-67.
759
C APTULO 75
ASISTENCIA AL FINAL
DE LA VIDA
Introduccin
La atencin al final de la vida, entendida como la
prestacin de cuidados a la persona en la ltima fase
de su ciclo vital, puede oscilar desde unos pocos das
hasta muchos meses, segn la situacin del paciente
y sus enfermedades de base. En los aos setenta,
debido a la falta de respuesta a las necesidades reales de estos pacientes y sus familiares, se desarrollaron los cuidados paliativos como una alternativa de
atencin a los pacientes con cncer terminal. Progresivamente stos se han ido incorporando en el sistema de salud de los pases desarrollados.
Cuidados paliativos y geriatra
Aunque es en pacientes con enfermedades crnicas
y de edad avanzada donde hay ms riesgo de morir,
existe poca informacin sobre la atencin paliativa en
este segmento de poblacin. Por el contrario, la investigacin y las guas clnicas de cuidados paliativos
hacen referencia a personas jvenes y fundamentalmente con cncer. Los estudios existentes en personas
mayores con enfermedades crnicas progresivas constatan necesidades no cubiertas en estos pacientes (con
presencia de sufrimiento por sntomas fsicos o psicolgicos) y de sus familiares. Esta situacin es atribuible a
la falta de valoracin y control de los sntomas, a dificultades de comunicacin entre paciente-familia y profesionales y a sistemas de salud muy fragmentados en la
provisin de servicios a estas personas y excesivamente centrados en la enfermedad (1).
Dado que el curso evolutivo de las enfermedades
crnicas en los ancianos es difcil de predecir, la aproximacin paliativa a los pacientes tiene que basarse
ms en las necesidades de los enfermos y la familia
que en el pronstico de la enfermedad (2). En este
contexto hay que entender que los cuidados paliativos
no son exclusivos de los equipos y unidades especializadas, sino que tienen que formar parte del cuidado
de cualquier paciente independientemente del lugar
en que sea atendido.
En este captulo proponemos la integracin de la
geriatra y los cuidados paliativos para atender a personas mayores con enfermedades crnicas y evolu-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
enfermedades avanzadas reciban tratamientos agresivos y no se inicien los tratamientos con objetivos de
confort hasta que el pronstico est muy claro y la
muerte es inminente.
Tratamiento
Muerte
Tratamiento
potencialmente
curativo
Epidemiologa
Cuidados
paliativos-fsicos,
emocionales, sociales
y espirituales
Duelo
Tiempo
Miles
7
Miles
Hombres
762
Mujeres
Funcionamiento
Muerte
Tiempo
+
Funcionamiento
Es frecuente en la prctica cotidiana que los profesionales dudemos de cul es el momento para iniciar
un tratamiento paliativo. En el paciente joven suele
estar asociado a marcadores de mal pronstico de
una enfermedad avanzada, pero en los pacientes
geritricos los mejores factores pronsticos a corto
plazo son los marcadores de situacin, como la funcionalidad, la situacin cognitiva, los sndromes geritricos y globalmente la situacin de fragilidad.
El sndrome de declive, referido en la literatura
anglosajona como failure to thrive, se ha definido como
un sndrome clnico que presentan los pacientes frgiles caracterizado por prdida nutricional y funcional.
As pues, la fragilidad y el sndrome de declive podran
formar parte de una misma entidad, siendo el sndrome de declive la situacin extrema de la fragilidad y
estando asociado a mal pronstico a corto plazo (5).
De todas formas, la definicin de este sndrome es
muy poco operativa y no expresa con claridad cul
debe ser la intensidad y en cunto tiempo se tienen
que producir las prdidas. Para algunos autores es un
marcador de situacin de enfermedad terminal y para
otros es un estmulo para realizar una valoracin geritrica exhaustiva (6).
En la prctica diaria es un concepto que hay que
utilizar con precaucin y la actitud debera ser la de
realizar una valoracin geritrica y establecer un plan
teraputico adecuado. En caso de no conseguir una
mejora significativa pese a una intervencin adecuada, podremos concluir que probablemente estemos
ante una situacin de final de vida.
Muerte
Tiempo
+
Funcionamiento
Muerte
Tiempo
TRATADO
de GERIATRA para residentes
TRATADO
de GERIATRA para residentes
con diferencias en la frecuencia de stos: ms presencia de sndromes geritricos (inmobilidad, incontinencia, estreimiento, delrium, trastornos del sueo)
y menor expresin de dolor, depresin y vmitos. No
hay diferencias respeto a la disnea.
Para poder realizar un abordaje que permita un
control sintomtico adecuado es necesario:
Evaluar antes de tratar: siempre que sea posible
y/o adecuado, tratar las causas especficas y
los factores desencadenantes, sin descuidar
nunca un buen control sintomtico.
Fijar objetivos realistas, razonables y escalonados.
Elaborar un plan teraputico global, en el que
conste el tratamiento farmacolgico (con pautas fijas y condicionales en casos de crisis) y el
no farmacolgico, a iniciar lo antes posible. Utilizar posologas que faciliten el cumplimiento,
adecuando la va de administracin a la situacin del paciente y manteniendo la va oral
siempre que sta garantice el buen control sintomtico. Como primera alternativa la va de
eleccin ser la subcutnea. Evitar la polifarmacia y retirar medicacin irrelevante (frmacos
destinados a la prevencin).
Monitorizacin de los sntomas, con revisin
peridica de la respuesta al plan teraputico
establecido.
Informar apropiadamente al paciente y la familia
de las causas de los sntomas y la estrategia
que planteamos para el control de stos y propuestas a los cambios evolutivos, facilitando la
accesibilidad al equipo teraputico.
Reevaluar con frecuencia.
Sntomas frecuentes e instrumentos bsicos
En este apartado se priorizar la visin prctica y
esquemtica del abordaje de sntomas y su tratamiento. Conscientes de las limitaciones de este enfoque y
a riesgo de ser poco exhaustivos, sta quiere ser una
gua bsica destinada a facilitar el trabajo del da a da
del mdico residente de geriatra.
Por orden alfabtico (16, 17):
Anorexia y caquexia. Valorar siempre indicacin/utilidad de tratar o no tratar.
Si pronstico vital < 1 mes (mejora sintomtica):
dexametasona 4-8 mg/24 h.
Si pronstico vital > 1 mes: acetato de megestrol 320-460 mg/da (en 2-3 tomas).
Ansiedad, depresin e insomnio. Ver captulos
23 y 26.
Compresin medular. Es una urgencia oncolgica. Reposo absoluto. Tratamiento inicial con
dexametasona 16 mg/ev en bolus y seguir con
4 mg/6 h durante 3 das (posteriormente reducir 2 mg cada 3 das).
766
Bibliografa
1. Morrison RS, Meier DE. Palliative Care. N Engl J Med.
2004; 350: 2582-90.
2. Lynn J. Learning to Care for People With Chronic Illness
Facing the End of Life. JAMA. 2000; 284: 2508-11.
3. Goldstein NE, Morrison RS. The Intersection Between
Geriatrics and Palliative Care: A Call for a new Research
Agenda. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1593-8.
4. Anlisi de la Mortalitat a Catalunya 2004. Departament
de Salut. Butllet epidemiolgic de Catalunya 2005; 7.
Disponible en: http://www.gencat.net/salut/depsan/
units/sanitat/pdf/bec72005.pdf.
5. Fried L, Walston J. Frailty and failure to thrive. En: Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB,
editores. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4. ed. New York: McGraw-Hill; 1999. p. 739-44.
6. Robertson RG, Montagnini MD. Geriatric Failure to thrive. Am Fam Physician 2004; 70: 343-50.
7. Lunney JR, Lynn J, Hogan C. Profiles of Older Medicine
Decedents. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1108-12.
8. Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005; 330: 1007-11.
9. Lynn J. Measuring Quality of Care at the End of Life: A
Statement of Principles. JAGS 1997; 45: 526-7.
10. Santina CD, Bernstein RH. Whole-patient assessment,
goal planning, and inflection points: their role in achie767
TRATADO
de GERIATRA para residentes
ving quality end-of-life care. Clin Geriatr Med 2004; 20: 595620.
11. Singer PA, Martin DK, Kelner M. Quality End-of-Life
Care: Patients Perspectives. JAMA; 199: 163-8.
12. Heyland DK, Groll D, Rocker G, Dodek. End-of-Life
Care in Acute Care Hospitals in Canada: a Quality
Finish? J Palliat Care 2005; 21: 142-50.
13. Yabroff KR, Mandelblatt JS, Ingham J. The quality of
medical care at the end-of-life in the USA: existing
barriers and examples of process and outcome measures. Palliative Medicine 2004; 18: 202-16.
14. Steinhauser KE, Clipp EZ, McNeilly M, et al. In search of
a good death: Observations of patients, families and
providers. Ann Intern Med 2000; 132: 825-32.
15. Pinderhughes ST, Morrison RS. Cuidados paliativos.
Geriatric Review Syllabus. 4. ed. American Geriatrics
Society. Medical Trenes, SL; 2001. p. 63-71.
16. Porta J, X. Gmez-Batiste, A. Tuca. Control de sntomas en pacientes con cncer en fase avanzada y terminal. Madrid: Ed. Arn; 2004.
768
Lectura recomendada
Morrison RD, Meier DE. Geriatric Palliative Care. New York:
Oxford University Press; 2003.
Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Cuidados
Paliativos en las personas mayores. Barcelona: Glosa Ediciones; 2001.
Education for physicians on end of life care. EPEC Project
Disponible en: www.epec.net.
Davies E, Higingson IH. Mejores cuidados paliativos para
personas mayores. Madrid: Ministerio de Sanidad, WHO
Europa; 2004.
Anexos
A NEXO 1
INSTRUMENTOS Y ESCALAS DE
VALORACIN
ndice
Pgina
Mujeres
Telfono
Sabe marcar nmeros conocidos
Compras
771
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Mujeres
Preparacin de la comida
Organiza, prepara y sirve cualquier comida por s solo/a
Tareas domsticas
Realiza las tareas de la casa por s sola, slo ayuda ocasional
Lavar la ropa
Lava sola toda la ropa
Transporte
No viaja en absoluto
772
Necesita ayuda para lavarse en ms de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la
baera o ducha.
2. Vestido
Independiente: Coge la ropa y se la pone l solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las
medias).
Dependiente:
3. Uso del WC
Independiente: Va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia l solo.
Dependiente:
4. Movilidad
Independiente: Se levanta y se acuesta de la cama l solo, se levanta y se sienta de una silla l solo, se desplaza
solo.
Dependiente:
Necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para
desplazarse o no se desplaza.
5. Continencia
Independiente: Control completo de la miccin y defecacin.
Dependiente:
6. Alimentacin
Independiente: Come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos).
Dependiente:
773
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Retrete
10 Independiente: entra y sale solo. Es capaz de
quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el
manchado de la ropa, vaciar y limpiar la cua.
Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda. Puede
utilizar barras de soporte.
5 Necesita ayuda: necesita ayuda para mantener el
equilibrio, quitarse o ponerse la ropa o limpiarse.
0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia
mayor.
Traslado silln-cama
15 Independiente: no necesita ayuda. Si utiliza silla de
ruedas, lo hace independientemente.
10 Mnima ayuda: incluye supervisin verbal o
pequea ayuda fsica (p. ej., la ofrecida por el
cnyuge).
5 Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda,
pero necesita mucha asistencia para entrar o salir
de la cama.
0 Dependiente: necesita gra o alzamiento
completo por dos personas. Incapaz de
permanecer sentado.
Deambulacin
15 Independiente: puede usar cualquier ayuda
(prtesis, bastones, muletas, etc.), excepto
andador. La velocidad no es importante. Puede
caminar al menos 50 m o equivalente sin ayuda o
supervisin.
10 Necesita ayuda: supervisin fsica o verbal,
incluyendo instrumentos u otras ayudas para
permanecer de pie. Deambula 50 m.
5 Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla
de ruedas al menos 50 m. Gira esquinas solo.
0 Dependiente: requiere ayuda mayor.
Escalones
10 Independiente: capaz de subir y bajar un piso de
escaleras sin ayuda o supervisin, aunque utilice
barandilla o instrumentos de apoyo.
5 Necesita ayuda: supervisin fsica o verbal.
0 Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no
puede salvar escalones.
774
Con ayuda
No realiza
Beber de un vaso
Comer
-2
No aplicable
Actividades de aseo
Lavarse o baarse
Control de orina
10
5 accidental
Control intestinal
10
5 accidental
Sentarse/levantarse cama/silla
15
Utilizacin del WC
Caminar 50 m en llano
15
10
10
No aplicable
Puntuacin total =
(0 - 100)
Dependencia leve (61-99). Dependencia moderada (41-60). Dependencia severa (21-40). Dependencia total (0-20).
775
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Estado general
0.
Bueno
Aceptable
1.
Malo
Muy malo/terminal
2.
Estado mental
3.
4.
5.
Alerta
Aptico
Confuso
Estuporoso
Actividad
Deambula
Necesita ayuda
Silla de ruedas
Encamado
Movilidad
Versin tomada de:
Alarcn Alarcn T. Valoracin funcional. En: Salgado Alba A,
Guilln Llera F, Ruiprez Cantera I. Manual de Geriatra. 3. ed.
Barcelona: Masson; 2003. pp. 237-46.
Plena
Limitada
Muy limitada
Inmvil
Incontinencia
Ausente
Ocasional
Urinaria (frecuente)
1
TOTAL
776
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Orientacin espacial
Hospital o lugar
Planta
Ciudad
Provincia
Nacin
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Fijacin
Repita estas 3 palabras hasta aprenderlas:
Papel
Bicicleta
Cuchara
0
0
0
1
1
1
0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5
Memoria
Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?
0 1 2 3
Lenguaje
Mostrar un bolgrafo, qu es esto?
Repetirlo con el reloj
Repita esta frase: Ni s, ni no, ni peros
Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa
Lea esto y haga lo que dice:
CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase:
Copie este dibujo
0
0
0
0 1 2 3
0
1
1
1
0
0
1
1
Total =
Aos escolarizacin =
Deterioro cognitivo:
< 18 puntos en analfabetos.
< 21 puntos en escolaridad baja (no estudios primarios).
< 24 puntos en escolaridad alta (estudios primarios o ms).
Fuente bibliogrfica de la que se ha obtenido esta versin:
Fosltein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98 (versin en castellano validada en: Bermejo F, Morales JM, Valerga C, Del Ser T, Artolazbal J,
Gabriel R. Comparacin entre dos versiones espaolas abreviadas de evaluacin del estado mental en el diagnstico de demencia.
Datos de un estudio en ancianos residentes en la comunidad. Med Clin [Barc] 1999; 112: 330-4).
Comentarios:
Es un test de screening, una puntuacin baja indica que existe deterioro cognitivo, el cual puede ser una manifestacin de diversas
enfermedades o sndromes (delrium, depresin, demencia, etc.). Los puntos de corte mostrados han sido tomados de un documento
de consenso del grupo de demencias de la SEGG (Garca-Garca FJ et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 [S4]: 10-25).
777
TRATADO
de GERIATRA para residentes
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Orientacin espacial
Hospital o lugar
Planta
Ciudad
Provincia
Nacin
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
Fijacin
Repita 3 palabras (repetir hasta que aprenda):
Peseta
Caballo
Manzana
0
0
0
1
1
1
Concentracin y clculo
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, cuntas le van quedando?
Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda)
Ahora hacia atrs
0 1 2 3
Memoria
Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?
0 1 2 3
Lenguaje
Mostrar un bolgrafo, qu es esto?
Repetirlo con el reloj
Repita esta frase: En un trigal haba 5 perros
Una manzana y una pera son frutas, verdad?
Qu son el rojo y el verde?
Qu son un perro y un gato?
Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa
Lea esto y haga lo que dice:
CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase
Copie este dibujo
0 1 2 3 4 5
0
0
0
1
1
1
0
0
0 1 2 3
0
1
1
0
0
1
1
Total =
Aos escolarizacin =
Deterioro cognitivo:
< 23 puntos en poblacin geritrica con escolaridad normal.
< 20 puntos en poblacin geritrica con baja escolaridad o
analfabetismo.
Error
()
()
2. Qu da de la semana es hoy?
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
779
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Criterio 1
0. Totalmente normal.
Criterio 2
Desatencin
El paciente tiene dificultad para concentrarse, se
distrae fcilmente.
Criterio 3
Pensamiento desorganizado
El paciente tiene una conversacin vaga,
incoherente, ilgica, flujo de ideas o cambios no
justificados de un tema a otro.
Criterio 4
Nivel de conciencia disminuido
La respuesta a preguntas es lenta, o bien est
somnoliento.
Para establecer la sospecha de sndrome confusional
(delrium) se requieren los criterios 1 y 2 de forma
obligada y uno cualquiera de los criterios 3 y 4.
780
Total
Parcial
Ninguna
1
1
1
1
1
1
1
1
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
0
0
0
0
0
0
0
0
Puntuacin =
Cambios en los hbitos
Punta
Comer
a)
b)
c)
d)
0
2
2
3
Vestir
a)
b)
c)
d)
0
1
2
3
Control esfnteres
a)
b)
c)
d)
Normal
Incontinencia urinaria ocasional
Incontinencia urinaria frecuente
Doble incontinencia
0
1
2
3
Puntuacin =
Sin cambios
Retraimiento creciente
Egocentrismo aumentado
Prdida de inters por los sentimientos de los otros
Afectividad embotada
Perturbacin del control emocional (aumento de susceptibilidad e irritabilidad)
Hilaridad inapropiada
Respuesta emocional disminuida
Indiscreciones sexuales
Falta de inters por aficiones habituales
Disminucin de la iniciativa o apata progresiva
Hiperactividad no justificada
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Puntuacin =
Puntuacin total:
4-9 puntos: deterioro probable.
> 9 puntos: alteracin significativa, demencia establecida.
Versin original: Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia and of senile change in
the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatry 1968; 114: 797-811.
Versin en espaol: Lozano R, Boada M, Caballero JC, Flrez F, Garay-Lillo J, Gonzlez JA. En: ABC de las Demencias. Barcelona: Eds.
Mayo S.A.; 1999.
781
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Escala de Hachinsky*:
Criterios clnicos sugestivos
de demencia vascular
Caracterstica clnica
Comienzo brusco
Deterioro escalonado
Curso fluctuante
Confusin nocturna
Depresin
Sntomas somticos
Labilidad emocional
Antecedentes de hipertensin
Antecedentes de ictus
Puntuacin total
Se punta si la respuesta es positiva:
0-3.
4-6.
Instrucciones:
Interrogar al paciente acerca de las siguientes cuestiones y
escoger la respuesta ms adecuada sobre cmo se ha
sentido en las ltimas 2 semanas.
Marcar con un crculo la respuesta escogida y al final
sumar la puntuacin.
Si el Mini-Mental de Folstein es < 14 puntos, la
aplicacin de la escala puede no ser valorable (J Am
Geriatr Soc 1994; 42: 490).
No
4. Se aburre a menudo?
8. Se siente desamparado
o abandonado?
Puntuacin total =
Puntuacin: > 5 indica probable depresin.
El diagnstico se debe confirmar evaluando los criterios
DSM-IV de los diferentes trastornos depresivos.
782
Insuficiencia cardiaca: debe existir historia de disnea de esfuerzos y/o signos de insuficiencia cardiaca en la
exploracin fsica que respondieron favorablemente al tratamiento con digital, diurticos o vasodilatadores.
Los pacientes que estn tomando estos tratamientos, pero no podamos constatar que hubo mejora clnica
de los sntomas y/o signos, no se incluirn como tales
Enfermedad arterial perifrica: incluye claudicacin intermitente, intervenidos de by-pass arterial perifrico,
isquemia arterial aguda y aquellos con aneurisma de la aorta (torcica o abdominal) de > 6 cm de dimetro
Enfermedad cerebrovascular: pacientes con AVC con mnimas secuelas o AVC transitorio
Enfermedad respiratoria crnica: debe existir evidencia en la historia clnica, en la exploracin fsica y en
exploracin complementaria de cualquier enfermedad respiratoria crnica, incluyendo EPOC y asma
Enfermedad del tejido conectivo: incluye lupus, polimiositis, enf. mixta, polimialgia reumtica, arteritis cel.
gigantes y artritis reumatoide
lcera gastroduodenal: incluye a aquellos que han recibido tratamiento por un ulcus y aquellos que tuvieron
sangrado por lceras
Hepatopata crnica leve: sin evidencia de hipertensin portal, incluye pacientes con hepatitis crnica
Diabetes: incluye los tratados con insulina o hipoglicemiantes, pero sin complicaciones tardas, no se incluirn
los tratados nicamente con dieta
Insuficiencia renal crnica moderada/severa: incluye pacientes en dilisis, o bien con creatininas > 3 mg/dl
objetivadas de forma repetida y mantenida
Diabetes con lesin en rganos diana: evidencia de retinopata, neuropata o nefropata, se incluyen tambin
antecedentes de cetoacidosis o descompensacin hiperosmolar
Tumor o neoplasia slida: incluye pacientes con cncer, pero sin metstasis documentadas
Leucemia: incluye leucemia mieloide crnica, leucemia linftica crnica, policitemia vera, otras leucemias
crnicas y todas las leucemias agudas
Hepatopata crnica moderada/severa: con evidencia de hipertensin portal (ascitis, varices esofgicas
o encefalopata)
783
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Diabetes
Demencia
Cncer
Total =
Tiene cuidador,
entorno muy
satisfactorio
Tiene cuidador,
entorno poco
satisfactorio
Relaciones sociales
insatisfactorias y escasas, al
menos una persona le cuidara,
pero slo durante un tiempo
definido.
5. Gravemente incapacitado
socialmente
Relaciones sociales
insatisfactorias, escasas y de mala
calidad, slo se conseguira ayuda
de otra persona de cuando en
cuando.
6. Totalmente incapacitado
socialmente
No tiene
cuidador,
entorno no
satisfactorio
Relaciones sociales
insatisfactorias, escasas y de mala
calidad, no se conseguira ayuda
de otra persona nunca.
784
785
TRATADO
de GERIATRA para residentes
0
1
2. Levantarse
Imposible sin ayuda
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse
Capaz sin usar los brazos
0
1
2
0
1
2
0
1
2
5. Equilibrio en bipedestacin
Inestable
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados >10 cm), o bien usa bastn u otro soporte
Apoyo estrecho sin soporte
0
1
2
6. Empujar (bipedestacin con el tronco erecto y los pies juntos). El examinador empuja suavemente el
esternn del paciente con la palma de la mano, 3 veces
Empieza a caerse
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene
Estable
0
1
2
0
1
0
1
0
1
9. Sentarse
Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla
Usa los brazos o el movimiento es brusco
Seguro, movimiento suave
0
1
2
786
No vacila
14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 m)
Desviacin grave de la trayectoria
15. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar
787
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Orientacin temporal
Da
Salir a comprar
Fecha
Preparar comida
Mes
Tareas domsticas
Estacin
Ao
Orientacin espacial
Hospital o lugar
Planta
Ciudad
Provincia
Nacin
Papel
Bicicleta
Cuchara
Manejar el dinero
Total =
Fijacin
Repita estas 3 palabras:
012345
Memoria
Recuerda las 3 palabras que le he dicho
antes?
0123
0
1
2
MINI-MENTAL abreviado
15-21
< 14
0
1
AVDs instrumentales
6-7
<5
0
.....................2
Puntuacin global =
Versin tomada de:
Sager MA, Rudberg MA, Jajaluddin M, Franke T, Inouye SK, Landefeld S, Siebens H, Winograd CH. Hospital Admission Risk Profile (HARP):
Identifying older patients at risk for functional decline. Following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-7.
Comentarios:
Este instrumento predice riesgo de prdida de autonoma (concepto superponible al de fragilidad o prediscapacidad); en este sentido,
algunos autores han utilizado este ndice como indicador de fragilidad (incluso empleando los mismo puntos de corte, permite cuantificar en fragilidad alta, intermedia y baja).
788
Vive solo?
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
789
A NEXO 2
ASPECTOS LEGALES
Consentimiento informado
El consentimiento informado forma parte de un
nuevo modelo de relacin mdico-paciente, que deja
de estar basada en la beneficencia paternalista para
sustentarse en el principio tico de autonoma. ste es
un principio tpicamente ilustrado que afirma la potestad moral de cada individuo para gobernar su propia
vida en todos los aspectos, siempre y cuando no
interfiera en el proyecto vital de sus semejantes. La
norma jurdica de mayor rango que en este momento
establece la obligatoriedad del consentimiento informado es el Convenio para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biologa y la medicina
(Convenio de Oviedo). Dicho convenio fue aprobado
por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa
el 28 de septiembre de 1996, y est en vigor en nuestro pas desde el 1 de enero de 2000 (1).
M. Pilar Garca-Caselles
Lorena Bajo Peas
Ramn Miralles Basseda
Incapacitacin legal
El Cdigo civil (C.c.) (5) establece una presuncin
general de capacidad de los mayores de edad para
todos los actos de la vida civil (art. 322 C.c.). Con el
fin de proteger a las personas con enfermedades o
deficiencias persistentes de carcter fsico o psquico
que les impidan gobernarse por s mismas (art. 200
C.c.), el Cdigo civil contempla la incapacitacin legal
y el nombramiento de un tutor o curador. Se denomina incapacitacin por prodigalidad a aquella que pretende proteger al incapaz del inters econmico familiar. La incapacitacin legal slo puede realizarse por
sentencia judicial, previa solicitud de un familiar o del
Fiscal cuando existen indicios de incapacidad (arts.
199 C.c. y 756 a 762 Ley de Enjuiciamiento Civil).
Cualquier persona est facultada para poner en
conocimiento del Ministerio Fiscal hechos que pue-
nes, a la espera de que se designe a una nueva persona para estos cargos. El guardador de hecho es la
persona sin nombramiento al efecto que se encarga
de guardar a alguien en quien concurre una causa
de incapacitacin.
Los pasos a seguir en todo proceso de incapacitacin son los siguientes:
La familia, ya sea aconsejada por los profesionales sanitarios, ya sea por iniciativa propia, se
pondr en contacto con su abogado para iniciar los trmites de incapacitacin.
El abogado comunicar la solicitud de incapacitacin al Juzgado de Primera Instancia del lugar
donde resida el presunto incapaz (en ciudades
como Barcelona, Bilbao, Madrid y Valencia
existen juzgados especializados).
El juzgado enviar a un mdico forense para
examinar al presunto incapaz. Se podr requerir a otros especialistas (geriatras, neurlogos,
psiquiatras), en caso que se considere necesario. Dictamen pericial.
Audiencia de los parientes ms prximos.
Sentencia de incapacitacin.
Inscripcin de la resolucin en el Registro Civil.
A continuacin se adjunta un modelo de solicitud de
incapacitacin propuesto en una gua publicada recientemente por el IMSERSO para pacientes con demencia
ingresados en centros residenciales (figura 1) (6).
de
de 200
3
4
Especificar el objeto del Centro. Por ejemplo, Residencia de Personas Mayores, Psicogeritrico, etc.
Rellenar con los datos del Centro. Si no se ha ingresado, indicar en dnde se encuentra el paciente.
791
TRATADO
de GERIATRA para residentes
veniente que el profesional muestre sus propias emociones especialmente despus de haber recibido
insultos o vejaciones (tristeza, malestar por el incidente, etc.) independientemente de que despus se opte
por denunciarlo, aunque no es prudente hablar de
este aspecto al menos en ese momento. Esta actitud
podra hacer reflexionar a la persona agresora sobre
las posibles consecuencias de su conducta.
4. Durante la entrevista con un paciente, familiar o
acompaante potencialmente agresivo, es
aconsejable evitar las siguientes seales tanto
verbales como no verbales:
Verbales:
Evitar uso de estilos comunicativos que
generen hostilidad (apata, condescendencia, menosprecio, impaciencia, etc.).
Evitar verbalizar amenazas, coacciones o
insultos.
Evitar minimizar la situacin o las quejas.
Evitar de entrada la crtica y el rechazo a las
demandas del paciente.
Evitar transmitir informacin que no se ajuste a la realidad y no proponer pactos que no
se puedan cumplir.
No verbales:
Evitar una postura corporal desafiante o que
se pueda interpretar hostil o amenazadora
(manos en caderas, cruzar los brazos, sealar con el dedo, etc.).
Evitar el contacto fsico o la proximidad
excesiva (mantener una distancia aproximadamente igual a la longitud del brazo).
Evitar los movimientos bruscos y rpidos,
evitar ponerse de espaldas.
5. Si a pesar de todo lo anterior ha sido imposible
reconducir la situacin y evitar la escalada de
agresividad y la situacin se vuelve potencialmente peligrosa, se recomienda:
Dar por terminada la visita (fijarse mentalmente en una va de salida, vigilar la interposicin de mesas u otros muebles que puedan bloquear la salida, preparar la salida de
la sala y salir).
Si el profesional no puede salir y es agredido:
si el agresor no est armado ser necesario
protegerse con muebles u objetos cercanos,
si ello no es posible el profesional tiene derecho legtimo a defenderse para repeler el
ataque (es recomendable evitar esta situacin, ya que si no hay testigos, sta puede
confundirse con una supuesta pelea mutuamente aceptada), por ello, como solucin
ms segura y con menor riesgo de lesiones,
es ms recomendable la huida. Si el agresor
est armado es recomendable no activar el
TRATADO
de GERIATRA para residentes
794
Bibliografa
1. Boletn Oficial del Estado (B.O.E) n 251; 20 de octubre
de 1999.
2. Grupo de expertos en informacin y documentacin clnica. Documento final de noviembre de 1997. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998.
3. Snchez Caro J. El consentimiento informado ante el
derecho: una nueva cultura. Rev Calidad Asistencial
1999; 14: 138-44.
4. Gracia D. La prctica de la medicina. Medicine 1992; 3-10.
5. Cdigo civil espaol.
6. Malos tratos a personas mayores: gua de actuacin.
Coleccin Manuales y Guas. Serie personas mayores. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales,
IMSERSO; 2005.
7. Gua para prevenir y gestionar la violencia en el lugar de
trabajo contra los mdicos. Quaderns de la bona praxis.
Colegio Oficial de Mdicos de Barcelona; Barcelona:
septiembre 2004.
8. Boletn Oficial del Estado (B.O.E.) n. 274; 15 de
noviembre de 2002.
9. Martnez Almazn E, Altadill Ardit A, Garca Navarro JA.
Disposiciones previas: experiencia piloto en una residencia de ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37
(4): 203-9.
10. Cruz M, Goikoetxea M, Cmara M, Susperregui A,
Lucena I, Calvo-Aguirre JJ. Utilizacin de un cuestionario de voluntades anticipadas en una residencia de
ancianos. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001; 36 (S2): 39.
11. Terribas N. Las voluntades anticipadas y su especial
consideracin en el paciente geritrico. Rev Esp Geriatr
Gerontol 2003; 38 (supl 3): 53-64.
12. Bajo L, Dign A, Fernndez-Matamoros B, Farriols C,
Miralles R, Cervera AM. Documento de voluntades anticipadas: conocimiento y aplicabilidad en una unidad de
convalecencia. Resultados preliminares. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2004; 39 (supl 2): 53.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dispongo que:
( ) No se prolonge intilmente y de forma artificial mi vida (por ejemplo, mediante procedimientos agresivos y/o
tcnicas de soporte vital avanzado), se me suministren los frmacos necesarios para paliar al mximo mi sufrimiento
fsico y/o psquico, y se me garantice la asistencia necesaria para procurarme una muerte digna.
( ) No se me administren terapias mdicas o quirrgicas de efectividad indemostrada o que sean intiles en el
propsito de prolongar mi vida.
()
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
()
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
795
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tabla 1. (Continuacin)
Igualmente, manifiesto mi deseo de hacer donacin de mis rganos para trasplantes ( ), para investigacin ( ) o para
enseanza ( ).
Disposicin adicional 1
( ) Deseo que el contenido de este Documento quede sin validez si transcurren ms de 5 aos desde el momento de
firmarlo.
Disposicin adicional 2
( ) En caso de que el o los profesionales sanitarios que me atiendan aduzcan motivos de conciencia para no actuar de
acuerdo con mi voluntad aqu expresada, quiero ser transferido a otro u otros profesionales que estn dispuestos a
respetarla.
Lugar y fecha: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del otorgante
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* Ejemplo tomado de los hospitales del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (IMAS) de Barcelona, disponible en
http://www.imasbcn.org/c/professionals/index.html
796
A NEXO 3
DIRECCIONES DE INTERNET
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Permite el acceso a revistas y artculos completos, formacin; asimismo, permite el contacto con asociaciones, lneas de investigacin, etc. En el apartado de Clinical resources se puede acceder a algoritmos clnicos
de movilidad, delrium, ingesta de lquidos y otros
temas de inters, de los cuales muchos se dejan bajar
en formato PDF o Power Point. Destaca por su inters
la gua de cuidados al final de la vida (PDF) y un apartado de frmacos en medicina paliativa (palliativedrugs.com). Tambin hay informacin y recursos para
pacientes y cuidadores en general.
http://www.eugms.org
http://www.ahcpr.gov/
Web en ingls (partes de la web pueden verse tambin en espaol). Contiene toda clase de datos
estadsticos de inters (nacimientos, fallecimientos,
ancianos con dependencia, etc.). Hay un apartado
con bases de datos sobre envejecimiento y salud y
contiene informacin sobre estudios longitudinales,
tablas de dependencia y otras cuestiones de inters.
Las tablas estn en ingls y en espaol y pueden
bajarse de la red. Contiene acceso al National Institute on Aging. Hay un apartado con recomendaciones
bibliogrficas en ingls y en espaol, destacan ttulos
como: Envejecimiento y salud, Medicamentos y
suplementos, Informacin sanitaria a pacientes, etc.
Geriatrianet
http://www.geriatrianet.com
Web en castellano. Revista electrnica de geriatra
y gerontologa de habla hispana. La revista tiene un
Frum Geriatrics
http://www.forumgeriatrics.org
Web en castellano y en cataln (Sociedad CatalanoBalear de Geriatra y Gerontologa y Colegio de Mdicos de Barcelona). Hay informacin sobre los recursos
geritricos y sociosanitarios de Catalua. Informacin
detallada de un mster de postgrado de la Universidad
Autnoma de Barcelona (que, adems, tiene un campus on-line). En el apartado de encuentros entre profesionales hay documentos de inters que pueden descargarse (escalas de valoracin, presentaciones en
Power Point, protocolos y otros documentos). Tiene un
apartado de enlaces de inters en el que hay conexiones a otras web prestigiosas (existe, al menos, un enlace para cada sndrome geritrico).
http://www.envelliment.org
http://www.elderabusecenter.org
Web en ingls. Monogrfica sobre maltrato a ancianos. Apartados de informacin a profesionales, ancianos y familiares. Informacin legal. Acceso a documentos y artculos sobre maltrato en formato PDF
(acceso libre). Enlaces con otras pginas de maltrato.
Traductor a otros idiomas, entre ellos el espaol.
Societat Catalano-Balear
de Geriatra y Gerontologa
http://www.scbgg.org
Pgina web de reciente creacin (algunas de sus
partes se hallan todava en fase de preparacin). Des-
TRATADO
de GERIATRA para residentes
lceras.net
http://www.ulceras.net
Web en espaol. Incluye mucha informacin sobre
toda clase de lceras y heridas (no slo por presin),
sino tambin pies diabticos, isquemia crnica, etc.
Lo ms destacable de esta web es que contiene una
gran cantidad de documentos de inters y de consenso sobre lceras y heridas y sus complicaciones. Los
documentos se dejan descargar de la red y muchos
de ellos tienen contenidos de buena calidad.
Demencias.com
http://www.demencias.com
Pgina web en castellano que tiene una parte para
profesionales (que requiere registrarse), y otra ms
general (cuidadores, familiares). Esta ltima parte
contiene recomendaciones para familiares y cuidadores muy tiles e interesantes (son muy buenas). El
apartado para profesionales contiene informacin de
alta calidad sobre demencias, ltimas novedades
teraputicas, resmenes de congresos internacionales, etc. Destaca el acceso libre a la versin electrnica del Test de los 7 minutos (puede descargarse en
castellano). Los enlaces a otras web internacionales y
buscadores bibliogrficos son muy completos y de
buena calidad.
Alzheimer Europa
http://www.alzheimer-europe.org
Pgina en ingls (con opciones en castellano). Es
una web especfica sobre el Alzheimer. Adems de la
informacin habitual, destaca que contiene informacin especfica sobre temas muy actualizados relacionados con el Alzheimer. Resalta la informacin sobre
los ltimos acontecimientos de la enfermedad.
Cuidadores de Alzheimer
http://www.alzheimer.online.org
Pgina en castellano. Aporta una informacin muy
til y sorprendente desde el punto de vista de obtener
material para aportar a los familiares del paciente con
Alzheimer. Formas de apoyo, informacin sobre recursos, material didctico, recomendaciones, etc. Conocer esta informacin es un excelente aprendizaje sobre
cmo tratar y dar recomendaciones a los familiares y
cuidadores.
800
http://www.seg-social.es/imserso/mayores/
1_mayores.htlm
Pgina web en castellano que contiene informacin
de alto inters sobre polticas sociales de envejecimiento en nuestro pas (libro de la dependencia, planes
de accin del Gobierno, revistas de divulgacin, catlogos de prestaciones del Estado espaol). Contiene
enlaces de inters, entre los que destaca el acceso al
portal imsersomayores (www.imsersomayores.csic.es)
con la informacin cientfica ms relevante y datos de
inters estadstico y epidemiolgico.
A NEXO 4
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Nivel bsico
Ribera Casado JM, Altimir Losada S, Cervera Alemany AM, Gil Gregorio P. Geriatra (Secc. 10). En:
Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna.
15. ed. Madrid: Elseviere Espaa; 2004. p. 1301-34.
(Edicin en castellano.)
Corresponde a los captulos 162-165 de geriatra
del clsico tratado de Medicina Interna conocido en
nuestro pas como el Farreras-Rozman. Est muy
bien escrito y resumido, aproximadamente en 30 pginas se da una visin global, actualizada y ordenada de
los aspectos ms relevantes de la geriatra. Constituye
una lectura indispensable para estudiantes y mdicos
residentes que deseen establecer un primer contacto
con la geriatra.
Resnick NM, Dosa D. Geriatric Medicine. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL, Isselbacher KJ, editores, Harrisons
Principles of Internal Medicine. 16th ed (international
edition). New York: McGraw-Hill; 2005.
(Edicin en ingls y en castellano.)
Captulo de geriatra del clsico texto americano
de Medicina Interna conocido como el Harrison.
Constituye tambin un excelente resumen de introduccin a la prctica clnica en geriatra, de fcil
comprensin y de lectura rpida. Es ms corto que
los captulos del Farreras, pero goza de la excelente virtud de la sntesis, puede resultar algo incompleto.
Guilln Llera F, Prez del Molino J. Sndromes y cuidados en el paciente geritrico. Barcelona: Masson;
2003.
(Edicin en castellano, 1. ed. 1994, existe una reimpresin en 2003.)
Manual de tapas blandas, sencillo, claro y muy
prctico, est todo lo bsico y esencial de la geriatra,
a un nivel muy comprensible. Se adapta muy bien a
los contenidos bsicos de la prctica clnica geritrica.
Los temas estn muy bien tratados; desde una perspectiva interdisciplinar, combinan bien los tratamientos
mdicos y los cuidados de enfermera; por ello, puede
ser un manual excelente, tanto para mdicos como
para enfermeras (no en vano en el ttulo dice sndromes y cuidados).
Grupo de Trabajo de Atencin al Mayor de la
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria. Atencin a las personas mayores desde la
Atencin Primaria. Barcelona: SemFYC; 2004.
(Edicin en castellano.)
Se trata de un libro redactado por un grupo de profesionales de la Atencin Primaria. El libro est escrito
en captulos cortos, con estilo fcil y es de lectura rpida y cmoda. Cada captulo ofrece al final un recuadro
con un resumen que contiene las ideas clave. El libro
desarrolla los aspectos geritricos y gerontolgicos de
un modo correcto y acertado; sin embargo, lo ms
destacable del manual es que est escrito desde la
perspectiva de la Atencin Primaria, destacando,
sobre todo, los aspectos preventivos, la atencin a la
dependencia desde la medicina comunitaria y las
peculiaridades de la valoracin geritrica en la Atencin Primaria.
Ferri FF, Fretwell MD, Wachtel TJ. Practical Guide
to the care of the geriatric patient. 2nd ed. Elsevier
St Louis: Mosby; 1997.
(Edicin en ingls.)
Es un manual de anillas pequeo, muy sencillo y
muy prctico, tiene esquemas de actuacin, contiene
todo lo bsico y puede consultarse de manera muy
801
TRATADO
de GERIATRA para residentes
El aspecto ms recomendable es que est pensado desde una ptica de conseguir objetivos didcticos
que van, por ejemplo, desde identificar los principios
bsicos de la medicina geritrica hasta tener en cuenta aspectos ticos y legales en la asistencia diaria.
Para ello se estructura en 47 captulos y al final de
cada uno de stos se aporta una bibliografa comentada muy actualizada. Se trata de un excelente instrumento de aprendizaje y de formacin continuada.
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
(Edicin en castellano.)
Es un libro pequeo, de aproximadamente 450
pginas, que est concebido para usarse en la prctica clnica diaria, cuya informacin es adecuada, accesible y til. No es un manual de geriatra, sino que est
diseado para los mdicos de Atencin Primaria y
otros profesionales que atienden a pacientes geritricos. Se trata de un libro de consulta rpida y sencilla
que consta de tres partes: la primera El paciente
anciano y la valoracin geritrica, consta de teoras del
envejecimiento, epidemiologa y la valoracin geritrica;
en la segunda aparecen algunos de los grandes sndromes geritricos, y en la tercera se hace referencia
al papel del mdico en las residencias y los dilemas
ticos.
Sloan JP. Protocols in primary care geriatrics. 2nd
ed. New York: Springer-Verlag; 1997.
(Edicin en ingls.)
Se trata de un libro pequeo que tiene un esquema
original. Los captulos tratan problemas clnicos relevantes y son muy cortos. En ellos, el autor formula un
problema clnico comn en forma de un caso clnico y
se plantea preguntas abiertas. El libro tiene una parte al
final en la que da la solucin a los casos clnicos planteados. El autor da un enfoque tremendamente prctico. Utiliza con frecuencia reglas nemotcnicas e iniciales con el fin de facilitar el aprendizaje, para recordar
listados de causas y secuencias de tratamientos (el
inconveniente es que estn en ingls y es difcil adaptarlas al castellano). El libro contiene tambin algoritmos de decisin. Aunque su ltima edicin es de 1997,
su esquema didctico y el enfoque prctico de los ejercicios clnicos que aporta siguen hacindolo un libro
recomendable todava en la actualidad.
TRATADO
de GERIATRA para residentes
804
A NEXO 5
ALGUNOS SERVICIOS
O INSTITUCIONES
QUE PUEDEN OFRECER
ESTANCIAS PARA LA FORMACIN
EN GERIATRA
Tel.: 958 27 57 00
Fax: 958 20 91 10
E-mail: centro14@granada1.betica.sanjuandedios-oh.es
c/ San Juan de Dios, 19-23
18001 Granada
Hospital Juan Grande de Jerez de la Frontera
Hermanos de San Juan de Dios
Tel.: 956 35 73 00
Fax: 956 18 48 02
E-mail: centro01@jerez.betica.sanjuandedios-oh.es
c/ Glorieta Flix Rodrguez de la Fuente, s/n
11408 Jerez de la Frontera (Cdiz)
Centro de Salud Mental Arganzuela
(Comisin Docencia Hospital 12 Octubre de Madrid)
Consulta de Psicogeriatra
Dr. Luis Agera
Tel.: 91 365 48 58
Fax: 91 366 14 55
Ambulatorio Pontones
c/ Ronda de Segovia, 52
28005 Madrid
Unidad de Cuidados Paliativos
Centro de Humanizacin de la Salud
Camilos Religiosos (Casa Tres Cantos)
Director: D. Jos Carlos Bermejo Higuera
Tel.: 91 803 40 00
c/ Sector Escultores, 39
Cif Q-7800497-E
28760 Tres Cantos (Madrid)
Unidad de Geriatra
Hospital Ramn y Cajal
Dr. Alfonso Cruz
E-mail: acruz.hrc@salud.madrid.org
www.hrc.es/docencia/docen_estancia.htm
* No se han incluido unidades, servicios o instituciones que en nuestro pas, ya estn acreditadas para la docencia MIR de la especialidad
de geriatra. En todos los casos es recomendable contactar antes de decidir un perodo de estancia y valorar si las espectativas individuales
se corresponden con lo que la estancia puede ofrecer.
805
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tel.: 91 336 84 31
Fax: 91 336 84 31
Ctra. Colmenar Km 9,100
28034 Madrid
Servicio de Geriatra
Hospital Universitario La Paz
Dr. Jos Ignacio Gonzlez Montalvo
Tel.: 917 27 70 48
E-mail: jgonzalezm.hulp@salud.madrid.org
Paseo de la Castellana, 261
28046 Madrid
Hospital Virgen de la Poveda
Unidades de demencias, psicogeriatra,
media estancia, cuidados paliativos
y larga estancia
Comisin de Docencia
Tel.: 918 60 80 00
Carretera Del Hospital, s/n
Villa del Prado
28630 Madrid
Centro Hospitalario Padre Menni
Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn
(Larga Estancia y Psicogeriatra)
Dr. Jess Prez del Molino
Tel.: 942 39 00 90; 942 31 90 87
Fax: 942 31 90 89
E-mail: hospital@mennisant.com
Avda. de Cantabria
39012 Santander
806
NDICE alfabtico
A
Abandono, 133
abdomen agudo, 567
Abuso, 133
Accidente cerebrovascular, 112
accidente cerebrovascular agudo, 79, 546
Accidente isqumico transitorio, 525
cido acetilsaliclico, 79
cido hialurnico, 694
cido valproico, 186
acidosis metablica, 635
Acidosis metablica hiperclormica, 604
actividades de la vida diaria, 61
Acfenos, 255
Acupuntura, 727
adaptaciones del entorno, 213
adenoma txico, 610
Aftas, 533
Age & Aging, 797
Agency for Health Care Policy and Research, 798
Agentes procinticos, 563
Agentes proteolticos y/o fibrinolticos, 224
agona, 129
agonistas dopaminrgicos, 274, 513
Agotamiento o colapso por calor, 290
agua corporal, 279
agudeza visual, 251
Albmina, 234
Alcohol, 76, 317
alimentacin artificial, 234
Alimentacin bsica adaptada, 235
alopurinol, 700
alta, 97, 501
alteracin de la tolerancia a la glucosa, 591
alteracin del sueo, 509
alteracin en la marcha, 508
alteraciones de la marcha, 199
Alteraciones de la propiocepcin, 203
Alteraciones musculoesquelticas, 203
Alteraciones oculares, 203
Alteraciones vestibulares, 203
alucinaciones, 509, 515
Alzheimer Europa, 800
Alzheimers Diseases Assessment Scale (ADAS), 179
American Geriatrics Society (AGS), 797
American Psychologists Association, 799
American Society of Anesthesilogy, 734
Amfotericina B, 446
aminas vasoactivas, 413
TRATADO
de GERIATRA para residentes
B
Bacteriemia, 409
Bacteriuria, 430
Bacteriuria asintomtica, 430
Bastones, 215
Beneficencia, 123
benzodiacepinas, 204, 261, 269
Beta-lactmicos, 455
betabloqueante, 260, 304, 319, 329, 341, 345, 736
Betalactmicos, 259
Bibliografa recomendada, 801
Bicarbonato, 603
Bifosfonatos, 621, 715
Biopsia renal, 634
BIPAP, 273
Bipedestacin, 215
bisacodilo, 165
Bloqueantes a-adrenrgicos, 651
Bobbing Ocular, 490
bocio txico multinodular, 610
808
bradicinesia, 508
British Geriatrics Society (BGS), 797
Broncodilatadores, 375
Bronquiectasias, 374
buena muerte, 130
Buprenorfina, 730
C
Cadas, 202, 501
Calambres musculares por calor, 290
calcificacin del anillo, 352
Calcio, 616, 634, 714
Calcio-antagonistas, 321, 329, 345
Calcitonina, 617, 621, 715
Clculos biliares, 587
Calidad asistencial, 95
Calidad de vida, 101
Caloras, 228
Cambios en el envejecimiento, 47
Cambios posturales y transferencias, 212
CAMCOG, 179
CAMDEX, 179
Caminadores, 215
cncer, 80, 241, 747
Cncer broncopulmonar, 757
Cncer bucal, 536
Cncer colorrectal, 81, 755
Cncer de cuello de tero, 81
Cncer de mama, 80, 758
Cncer de prstata, 80, 756
Candidiasis, 534
candidiasis orofarngea, 443
Candidiasis sistmica, 445
candiduria, 443
Capacidad, 123
carbamacepina, 186, 527
Carbapenemes, 458
Carbohidratos, 230
Carcinoma espinocelular, 255
Cardiopata isqumica, 736
cardioversin, 345
cartlago articular, 54
Case-mix, 102
Caspofungina, 447
Cataratas, 252
catatonia, 486
cefalea, 707
cefalosporina, 259, 456, 698
ceftacidima, 254
ceguera, 251
ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz, 253
Centros Residenciales, 149
cetoacidosis, 601
Cinesiterapia, 111
ciprofloxacino, 254, 632
Cirrosis, 583
Cirrosis biliar primaria, 583
ciruga, 733, 754
Cisaprida, 541
Cistitis, 431
citalopram, 185
CK-MB, 326
Clasificacin de Child-Pugh, 583
clasificacin de Leriche-Fontaine, 356
ndice alfabtico
D
Deambulacin, 215
Decbito lateral, 214
Decbito prono, 214
Decbito supino, 214
deficiencia, 70
Degeneracin corticobasal, 511
Degeneracin macular asociada a la edad, 252
degeneracin mixoide, 352
deglucin, 545
Deglucin supragltica, 552
delrium, 57, 171, 181, 189
demencia, 65, 118, 173, 194, 239, 509, 547
Demencia con cuerpos de Lewy, 512
demencia cortical o subcortical, 66
demencia por cuerpos de Lewy, 177
demencia vascular, 177
Demencias corticales, 174
Demencias frontotemporales, 176
Demencias secundarias, 178
Demencias subcorticales, 177
Demencias.com, 800
Densitometra, 713
dependencia, 58, 70
depresin, 63, 66, 80, 171, 181, 243, 501, 509, 514,
594
depresin vascular, 243
Derecho a ser informado, 127
Desbridamiento, 223
Desequilibrio, 472
Desfibrilador automtico implantable, 322
Deshidratacin, 280
Desprendimiento de retina, 253
Desviaciones oculares de la mirada, 490
deterioro cognitivo, 63
Deterioro cognitivo leve, 169, 181
Deterioro cognitivo-demencia, 80
deterioro funcional, 58, 84, 211, 418, 593
Determine, 232
diabetes, 81
Diabetes mellitus, 589
Diacerena, 694
diagnstico diferencial entre depresin y demencia, 246
diagnstico precoz, 748
Dilisis, 635, 644
Dilisis peritoneal, 644
diaminopirimidinas, 463
Diapneusia, 535
Diario de sueo, 268
Diarrea, 237, 541, 569, 766
Dieta, 76
Digoxina, 260, 321, 344
Dilemas ticos, 501
Dmero D, 390
Dipiridamol, 741
Directrices anticipadas, 123, 124, 127
discapacidad, 43, 70, 81
Discapacidad y envejecimiento, 70
Discinesias, 513
disfagia, 240, 545, 766
Disfuncin erctil, 597
Dislipemias, 307
Disnea y sntomas respiratorios, 766
Disposiciones previas, 793
dispositivo de apoyo, 222
809
TRATADO
de GERIATRA para residentes
E
ECG, 325
ecografa, 606
Ecografa abdominal, 572
Ecografa cardiaca, 315
Edema cerebral, 500, 604
Educacin bsica para el anciano diabtico, 590
EEG, 491, 525
Ejercicio fsico, 75, 163, 213, 316, 360
Ejercicios del suelo plvico, 156
Elder Abuse Center, 799
Electrocardiograma, 314
electronistagmografa, 475
Embolia de la arteria central de la retina, 253
embolia de pulmn, 387
embolia renal, 632
Encamamiento, 215
Encefalopata heptica, 586
Enclaustramiento, 485
endarterectoma carotdea, 502
endocarditis, 737
Endoscopia, 562
endoscopia digestiva, 557
enemas, 164
enfermedad, 70
enfermedad arterial perifrica, 355
Enfermedad cerebrovascular, 471, 495
Enfermedad de Alzheimer, 174
enfermedad de Graves, 610
Enfermedad de Mnire, 255, 470
Enfermedad de Parkinson, 113, 177, 547
enfermedad del seno, 336
Enfermedad por reflujo gastroesofgico, 560
enfermedad tromboemblica venosa, 381
enfermedades asociadas a la depresin, 244
Ensear a levantarse tras una cada, 209
envejecimiento de una poblacin, 25
envejecimiento en Espaa, 37
Envejecimiento poblacional, 33
Envejecimiento saludable y activo, 74
epilepsia, 519
EPOC, 371
pulis, 535
Equipo interdisciplinar, 89
equipo multidisciplinar, 107
Equipos interconsultores hospitalarios, 85
Eritroplasia, 535
erupcin cutnea, 258
Escala APACHE-II, 411
Escala clnica de disnea, 373
810
ndice alfabtico
F
Factores de riesgo, 96
failure to thrive, 763
Falta de respuesta psicgena, 485
Faringitis seca, 256
Frmacos asociados con depresin, 244
frmacos con actividad anticolinrgica, 190
frmacos en la insuficiencia heptica, 263
frmacos en la insuficiencia renal, 262
Frmacos no recomendables en ancianos, 261
Frmacos que pueden causar ansiedad, 248
Frmacos y malnutricin, 228
Fase NREM, 265
Fase REM, 265
fases terminales, 120
fenitona, 527
fenobarbital, 527
fenolftaleina, 165
Fenotiacinas, 541
fibra, 163, 231
Fibrilacin auricular, 78, 314, 343
fibrinolisis, 330, 393
Fiebre, 56, 289, 395
Fiebre de origen desconocido, 395
figura corporal, 47
filtrado glomerular, 53
Final de la vida, 128, 761
Fisura anal, 163
flebografa, 385
flegmasia cerulea dolens, 385
flurocortisona, 293
Formacin posgrado, 147
Formacin pregrado, 147
frmula de Crockcroft y Gault, 627
Frum Geriatrics, 799
Fosfato, 603
Fosfomicina, 459
Fsforo, 616
fotocoagulacin, 252
Fototerapia, 111
Fractura de cadera, 112, 208, 714, 743
Fractura distal del radio, 714
fracturas, 204, 711
Fracturas vertebrales, 713
fragilidad, 30, 55, 763
funcin tiroidea, 606
Functional Assessment Stating (FAST), 180
Fundaci Institut Catal de lEnvelliment, 799
Fundoscopia, 488
G
gabapentina, 186, 527
galantamina, 183
gammagrafa pulmonar, 389
gammagrafa tiroidea, 606
Gasometra arterial, 367, 389
Gastropata por AINEs, 563
gastrostoma, 236, 240
gemfibrozilo, 308
geriatra interconsultor, 745
geriatra, 26, 143
Geriatra y prevencin, 73
Geriatrianet, 798
Geriatrizacin de la Medicina, 25, 143, 149
Glaucoma, 252
glicerina, 164
Global Deterioration Scale (GDS), 180
Glomerulopatas, 631
glucemia, 486
Glucopptidos, 459
Glucosa, 487
Golpe de calor, 290, 396
Gota, 699
Granuloma telangiectsico, 535
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras
por Presin, 799
Grupos relacionados por el diagnstico (GRDs), 102
gua GOLD, 372
H
Habilidad en la comunicacin, 117
haloperidol, 184, 197, 271
Hemocultivos, 399, 415
hemodilisis, 644
Hemoglobina glicosilada, 599
Hemoglobinuria paroxstica nocturna, 686
hemorragia, 679
Hemorragia digestiva, 555
Hemorragia digestiva alta, 555
Hemorragia digestiva baja, 558
Hemorragia en el vtreo, 253
heparina, 391
heparinas de bajo peso molecular, 740
Hepatitis A, 581
Hepatitis B, 582
Hepatitis C, 582
Hepatitis vrica, 581
Hepatocarcinoma, 586
Hepatopata por insuficiencia cardiaca, 583
Hepatoxicidad por frmacos, 582
hernia de hiato, 561
Herpes zster ocular, 253
hidrocefalia a presin normal, 512
hidrocoloides, 223
Hidroterapia, 111
hgado metastsico, 586
hiperalimentacin, 234
hipercalcemia, 618, 767
Hipercalcemia en insuficiencia renal, 621
Hipercalcemia tumoral, 620
hipercoagulabilidad, 382, 684
Hipercolesterolemia, 78
hiperesplenismo, 681
hiperfosfatemia, 624
Hiperglucemia, 238, 498
hiperglucemia en el hospital, 597
hiperglucmico hiperosmolar, 601
hiperlipemia, 643
hipernatremia, 281
Hiperparatiroidismo primario, 618
hiperparatiroidismo secundario, 622
hiperplasia benigna de prstata, 630
hipersecrecin bronquial, 369
hipersensibilidad, 258
hipersensibilidad del seno carotdeo, 203, 334
Hipertensin, 78
Hipertensin arterial, 297, 498, 643, 738
Hipertensin endocraneal, 767
811
TRATADO
de GERIATRA para residentes
I
ictus, 84, 240, 495
IECAs, 329
leo adinmico, 576
leo paraltico, 575
impactacin fecal, 166
Impactacin fecal (fecaloma), 162
Imserso Portal de Mayores, 800
Incapacidad, 127
Incapacitacin legal, 790
Incontinencia fecal, 165
Incontinencia urinaria, 151
ndice de Barthel, 62, 774
ndice de Blessed, 179
ndice de comorbilidad de Charlson, 783
ndice de Detsky, 736
ndice de Goldman, 735
ndice de KATZ, 61, 773
ndice de Lawton, 179
ndice de Lawton y Brody, 62, 771
Inercia colnica, 162
inestabilidad postural, 508
Infeccin respiratoria, 500
Infeccin urinaria, 429, 500
Infecciones intercurrentes, 128
Informacin, 130
Informacin al paciente, 124
Ingreso hospitalario, 159
812
J
Justicia, 123
L
La familia, 119
Laberintitis aguda, 470
lactilol, 164
lactulosa, 164
laparoscopia exploradora, 568
laparotoma, 578
Lavado articular, 695
Laxantes, 586
lesin precancerosa, 535
Leucemia linftica crnica, 671
Leucemia mieloide crnica (LMC), 668
Leucemias agudas, 667
Leucoedema, 533
Leucoplasia, 534
Levodopa, 513
levotiroxina, 609
Lincosamidas, 460
Lneas de Looser-Milkman, 718
Linfoma Hodgkin, 675
Linfomas, 673
Linfomas agresivos, 674
Linfomas de bajo grado, 674
Linfomas no Hodgkin, 673
ndice alfabtico
M
Macroglol, 164
Macrlidos, 460, 541
Magnetoterapia, 111
malnutricin, 227
maltrato, 133
Maltrato institucional, 136
Maniobra de Babinsky-Weil, 474
maniobra de Dix-Hallpike, 475
Manometra esofgica, 562
mapa anatmico, 137
marcapasos, 322, 341
Marcha en tndem, 475
marcha normal, 199
Marchas anormales, 201
Mareo, 467
masa sea, 54, 712
Mxima duracin de la vida, 36
medidas de restriccin, 125
Mdula suprarrenal, 52
Melatonina, 271
memantina, 183
Memory Impairment Screen (MIS), 171
Mental Status Questionnaire de Khan, 179
metabolismo calcio-fsforo, 615, 643
Metaplasia mieloide, 671
metilcelulosa, 164
metimazol, 612
Metoclopramida, 541
mianserina, 271
Micronutrientes, 231
Midazolam, 198
mielofibrosis, 671
Mieloma mltiple, 672
Migraa vertebrobasilar, 471
Mini examen cognoscitivo de Lobo, 64, 778
Mini Mental State Examination, 171
Mini-Mental State Examination de Folstein, 179
Mini Nutritional Assessment (MNA), 232
Mini-Mental State Examination de Folstein, 64, 777
Minimum Data Set (MDS), 102
Mioclonos multifocal, 490
mioglobina, 326
mirtazapina, 185, 247, 249
Monoartritis, 697
Monobactmicos, 459
Morfina, 730, 766
Mortalidad, 35
Mortalidad por causa, 36
Mortalidad por edad, 35
Mortalidad por sexo, 35
Motilidad ocular, 489
Movilidad, 211
movimientos espontneos de los ojos, 490
Mucolticos, 376
mucosa gingival, 532
Mucositis, 767
Muletas, 215
N
Naloxona, 487
Natalidad, 35
National Center for Health Statistics (NCHS), 798
Nusea, 539
Nuseas y vmitos, 569, 767
Necrosis cutnea, 687
Necrosis tubular aguda, 630
nefritis intersticial aguda, 632
Negligencia, 133
Neoplasias ms frecuentes en el anciano, 755
Neumona, 399, 417
neumona comunitaria, 418
Neumona hospitalaria, 420
neumona nosocomial, 425
neumona por aspiracin, 241
Neurinoma del acstico, 471
Neuroguide, 800
neurolpticos, 261, 271, 741
Neuronitis vestibular, 470
Neuropata diabtica, 158
Neuroproteccin, 499
Neuropsychiatric Inventory de Cummings (NPI), 180
nistagmo, 474
Nistagmo de retraccin, 490
Nitratos e hidralazina, 321
Nitroglicerina, 327, 329
Nitroimidazoles, 461
Nivel de conciencia, 488
Nivel de estudios, 41
Niveles asistenciales en rehabilitacin, 110
niveles plasmticos de frmacos, 262
No maleficencia, 123
no reanimacin, 130
Nutricin artificial, 128
Nutricin enteral, 235
Nutricin parenteral, 239
O
Obesidad, 689
Obnubilacin, 481
obstruccin arterial aguda, 358
obstruccin intestinal, 575, 767
obstruccin mecnica, 575
odontogeriatra, 531
odo, 53
Olanzapina, 185, 197
Oliguria, 293
oncogeriatra, 752
Ondas de choque, 111
opioides, 487
Ortesis y prtesis, 111
ortogeriatra, 84, 743
Osmolaridad, 633
osmolaridad plasmtica, 282
osmolaridad urinaria, 282
Osteoartrosis, 689
Osteomalacia, 716
813
TRATADO
de GERIATRA para residentes
P
paciente anciano terminal, 537
Paciente geritrico, 29
Palatitis nicotnica, 533
pncreas, 50, 52
Pancreatitis, 603
pancreatitis aguda, 623
Papilomas bucales, 535
parafina, 164
parlisis supranuclear progresiva, 511
Parathormona (PTH), 616
Paratiroides, 51
Parkinsonismo inducido por frmacos, 511
Parkinsonismo vascular, 512
Paroxetina, 249
patologa tiroidea, 77
Patologa vestibular, 255
penicilinas, 456
pptido atril natriurtico, 315
Prdida de peso, 227
Perforacin timpnica, 254
peritonitis, 571
Peritonitis bacteriana espontnea, 584
Phmetra esofgica, 562
Pie diabtico, 596
Pielonefritis, 431
Pielonefritis aguda, 399
pirazinamida, 439
pirofosfato clcico dihidratado, 700
Piuria, 430
Placa bacteriana, 536
plntago, 164
pletismografa, 385
Pluripatologa, 57
Pneumonia severity index (PSI) de Fine, 419
Poliartritis, 701
Policitemia vera, 669
Polifarmacia, 57
Polimialgia reumtica, 705
Polisomnografa, 268, 273
Postoperatorio, 158
Potasio, 603, 634
potencial de rehabilitacin, 214
potencial rehabilitador, 107
Prealbmina, 234
Prednisona, 731
presbiacusia, 53, 79, 253, 255
presbicia, 53
Presncope, 471
presin arterial, 297
prevalencia de enfermedades, 43
Prevencin primaria, 75
814
Prevencin secundaria, 78
Prevencin terciaria, 81
primidona, 527
prolapso mitral, 352
Promocin y consejos de salud, 75
propiltiouracilo, 612
protectores de cadera, 208
Protenas, 229
prtesis biolgicas, 351
Prtesis, 695
prtesis dentales, 537
prueba de la tuberculina, 437
Prueba de los ndices o de Brany, 474
Prueba de Romberg, 474
pruebas calricas, 475
Pruebas de funcin heptica, 581
Prurito, 767
Pseudogota, 700
psicosis, 509, 515
psicoterapia, 248
pulso carotdeo, 350
prpura senil, 679
prpura trombocitopnica idioptica, 681
prpura trombtica trombocitopnica, 680
prpuras, 679
Q
Queilitis actnica, 534
queratosis, 533
Queratosis seborreica, 254
Queratosis senil, 254
Questionnaire de Khan, el test del reloj, 179
Quetiapina, 185, 198
Quimioprofilaxis, 438
Quimioterapia, 753
Quinolonas, 462
R
Rabdomiolisis, 604
radiocontrastes, 631
Radioterapia, 754
Radioyodo, 612
Raloxifeno, 715
reaccin adversa a medicamentos, 257
Reacciones adversas, 450
Recidiva, 430
recuperacin funcional, 100
recursos sanitarios, 43
recursos sociales, 45
Reentrenamiento vesical, 156
reflejo corneal, 489
Reflejos oculoceflicos, 489
Reflejos oculovestibulares, 489
Regional Geriatric Program of Toronto, 798
rehabilitacin, 84, 100, 107, 208, 214, 501, 744
Rehabilitacin pulmonar, 369, 377
rehabilitacin vestibular, 478
Reinfeccin, 430
relacin mdico-familia del enfermo con demencia, 118
Representante autorizado, 124
representante legal o tutor, 127
Resident Assessment Instrument (RAI), 102
Residuo postmiccional, 650
ndice alfabtico
S
salvado, 164
Sangrado agudo por varices, 585
sarcopenia, 55
screening de la diabetes, 591
secrecin inadecuada de ADH, 284
sed, 279
Sedacin, 130
sedacin en la agona, 130, 767
Sedacin paliativa, 767
Sedacin terminal, 767
Sedantes vestibulares, 476
Sedestacin, 215
Seguimiento postoperatorio, 744
seguridad ambiental, 208
sensidos A y B, 165
Sepsis, 409
sertralina, 185
Servicios de urgencias, 85
Set-test, 65
Shock sptico, 410
Short Portable Status Questionnaire, 179
Sfilis, 535
Sillas de ruedas, 215
sncope, 333, 525
sndrome confusional agudo, 189
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), 271
sndrome de Costen, 533
sndrome de declive, 763
Sndrome de distrs respiratorio del adulto, 604
Sndrome de las piernas inquietas, 274
sndrome de Plummer-Vinson, 535
sndrome de Ramsay-Hunt, 470
Sndrome de realimentacin, 239
sndrome de Shy Drager, 335
sndrome del eutiroideo enfermo, 610
sndrome del hombre rojo, 258
Sndrome epilptico, 519
Sndrome hepatorrenal, 584
T
Tabaco, 76
Tabaco y diabetes, 595
TAC abdominal, 572
Tacto rectal, 167, 571
Tapn de cerumen, 254
Taquicardia, 56
Taquipnea, 56
Tasa de dependencia, 37
temblor, 508
Temblor esencial, 511
temperatura corporal, 48, 287
tensin arterial, 498, 596
Terapia antiandrognica, 650
Terapia hormonal, 755
Terapia hormonal sustitutiva, 432
Terapia ocupacional, 111
termorregulacin, 287
Termoterapia, 111
test de Barcelona, 180
Test de Halmagy, 475
Test de latencia mltiple de sueo, 268
Test de Latineen, 725
Test de los siete minutos, 65, 171
Test de Rinne, 473
Test de Weber, 473
Test del reloj, 64, 179
test Get Up and Go, 205
Tetraciclinas, 464
815
TRATADO
de GERIATRA para residentes
Tiamina, 486
Tilt-test, 340
Timed up and go, 207
tioridazina, 184
Tipologa de pacientes ancianos, 28
Tiroides, 51
tiroiditis, 611
tolerancia a la glucosa, 52
tolterodina, 157
toma de decisiones, 124, 765
tomografa computerizada por emisin de fotones simples
(SPECT), 180
tomografa por emisin de positrones (PET), 180
Trabajo en equipo, 765
Tramadol, 730
Transferencias, 215
Transfusin sangunea, 557
transfusiones, 665
transfusiones de plaquetas, 682
Transicin demogrfica, 41
Transicin epidemiolgica, 42
Traqueostoma, 274
Trasplante renal, 645
Trastorno fbico, 247
Trastorno obsesivo compulsivo, 248
Trastornos del equilibrio y de la marcha, 206
Trastornos del movimiento, 525
trastornos del sueo, 515, 525
tratamiento antimicrobiano, 420
Tratamiento antimicrobiano emprico, 453
Tratamiento de soporte, 755
trayectoria clnica, 763
trazodona, 271
triglicridos, 307
Trombocitemia esencial, 670
Trombocitopenia, 686
Tromboembolismo, 604
Tromboembolismo pulmonar, 500
tromboembolismo venoso, 740
Trombofilias, 685
Trombolticos, 499
trombopata adquirida, 683
trombopenia, 680
Trombosis de la vena central de la retina, 253
Trombosis venosa profunda, 500
troponinas, 326
TSH baja, 606
TSH elevada, 606
unidades de ortogeriatra, 85
unidades de rehabilitacin geritrica, 745
Unidades funcionales multidisciplinarias, 745
unidades geritricas de agudos, 81, 83
urgencias, 148
Uroflujometra, 649
V
Vacunacin antigripal, 76, 369
Vacunacin antineumoccica, 76, 369
Vacunacin antitetnica, 77
Vacunas, 76, 377
Valoracin afectiva, 66
Valoracin clnica, 59
valoracin clnica del dolor, 723
Valoracin cognitiva, 63
Valoracin funcional, 61
valoracin geritrica integral, 59, 81, 676, 749
Valoracin Global Subjetiva, 232
Valoracin mental, 62
valoracin neuropsicolgica, 179
Valoracin perioperatoria, 733
Valoracin preoperatoria, 744
Valoracin social, 67
valproico, 527
Varices esofgicas, 585
vejez exitosa, 74
venlafaxina, 185, 247, 249
Ventajas del trabajo en equipo, 89
Ventilacin mecnica, 368
Vrtigo, 467
vescula, 50
va area, 498
vdeo-EEG, 525
videofluoroscopia, 549
Violencia en el lugar de trabajo, 792
vista, 53
vitamina B12, 664
Vitamina D, 617, 714, 718
vivienda, 41
voluntades anticipadas, 793
Vlvulo de colon, 163
Vmito, 237, 539
Vulvovaginitis, 443
X
Xerostoma, 532, 767
U
lceras colnicas, 162
lceras isqumicas, 358
lceras por presin, 217, 241, 501
lceras.net, 799
ultrasonografa, 385
unidades de geriatra, 96
unidades de ictus, 85, 497
unidades de media estancia, 84, 98, 100
816
Y
Yatrogenia, 257
yeyunostoma, 236
Z
Ziprasidona, 185, 198