Clasificación

1) Penicilinas naturales:
- penicilina G cristalina acuosa
- penicilina G benzatínica
- penicilina G procaina *
- penicilina V

Penicilinas naturales
Fueron los primeros agentes introducidos para uso clínico. Tienen un espectro de actividad
reducido.

1.1. Penicilina G. Bencilpenicilina

Espectro de actividad e indicaciones
Es altamente activa contra varias bacterias y de primera elección para tratar muchas infecciones.
Fue desplazada por otros antibióticos para infecciones por gérmenes que desarrollaron
resistencia.
La penicilina G es especialmente activa frente a los siguentes gérmenes:
a) Cocos gram positivos.
Es muy activa contra Streptococcus betahemolítico grupo A, pero menos activas contra
Streptococcus grupo B (S. agalactiae).
Streptococcus bovis (grupo D) es muy suceptible a penicilina.
Dentro de Streptococcus del grupo viridans (alfa-hemolítico) se destacan cepas con 2 patrones de
suceptibilidad: sensibles (CIM < 0,1 mg/l) y de sensibilidad intermedia (CIM entre 0,1 y 1 mg/l).
Muy raramente es resistente (CIM > 2 mg/l) en nuestro medio.
La mayoría (90%) de las cepas de Streptococcus pneumoniae aisladas de la población adulta de
nuestro medio, son sensibles a penicilina (CIM no mayor de 1mg/l), menos de 10% tienen
sensibilidad disminuida (CIM de 2 mg/l) y menos de 1% son altamente resistentes (CIM no
menor de 4mg/l). Las cepas altamente resistentes a penicilina también lo son a otros
betalactámicos y a menudo a otros antibióticos no betalactámicos como eritrimicina, tetraciclina,
cotrimoxazol. Penicilina a mayores dosis, ceftriazona y cefotaxime son activas contra las cepas de
sensibilidad disminuida. Aunque las infecciones respiratorias producidas por cepas de S.
pneumoniae de sensibilidad intermedia, pueden tratarse con penicilina a dosis mayores a las
habituales, no así las del SNC para las que debe recurrirse a una de las cefalosporinas de 3&ordf;
generación ya mencionadas. Hay mayor riesgo de que S. pneumoniae tenga resistencia a
penicilina si el paciente recibió betalactámicos en los 3 meses previos, es un inmunodeprimido,
está institucionalizado, es niño, alcoholista o pertenece a la población de bajo nivel socio-
económico.
Para infecciones por Enterococcus spp. se prefieren las aminopenicilinas, que son un poco más
activas que penicilina G contra este germen. Ellas son bacteriostáticas frente a este
microorganismo, por lo que se aconseja asociarlas a gentamicina, que ejerce acción sinérgica.
b) Cocos gram negativos. La penicilina es el antibiótico de elección para tratar las infecciones por
Neisseria meningitidis, incluyendo la meningitis. Aunque se han encontrado cepas con sensibilidad
disminuida a la penicilina, ello no tiene repercusión clínica.
c) Bacilos gram positivos tales como: Corynebacterium diphteriae (no otras especies), Listeria
monocitogenes, Bacillus antrhacis.
d) Espiroquetas: Treponema pallidum, Leptospira spp.
f) Anaerobios esporulados: Clostridium tetani, C. perfringens.
g) Anaerobios no esporulados: Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces israelli.

Usos clínicos
Penicilina G cristalina acuosa o benzilpenicilina
Es un excelente antibiótico bactericida, poco tóxico, de bajo costo, pero con algunas desventajas:
degradación por el ácido gástrico, destrucción por las betalactamasas y ocasionales reacciones de
hipersensibilidad.
La penicilina G cristalina acuosa se usa cuando se quieren obtener efectos rápidos o una alta
concentración sérica de la droga. En infecciones graves como endocarditis infecciosa (EI) o
meningitis la vía de administración es la i.v. Cuando se da por vía i.m. la concentración
plasmática máxima se alcanza en 30 a 60 minutos.
Aproximadamente 50% de la penicilina G se une a las proteinas plasmáticas.
La droga se hace indetectable en el plasma entre las 3 y 6 horas, lo que se relaciona con el
tamaño de la dosis.
Como además el EPA es breve, debe administrarse con intervalo de pocas horas o en infusión
continua.
Cuando hay falla renal severa o anuria la vida media de la penicilina aumenta de 30 minutos
hasta 10 horas.
Aunque esencialmente excretada por el riñón, la penicilina G es también eliminada por el hígado,
lo que queda demostrado por un clearance de casi 0 cuando a la falla renal se asocia una falla
hepática y ambas son severas.
Se encuentra bajo forma de sales de sodio o potasio, lo que debe ser tenido en cuenta en
enfermos con disfunción cardíaca o renal, ya que aportan 2 mEq de sodio o 1,7 de potasio
respectivamente por cada 1 millón de unidades.
La penicilina G es de elección cuando los gérmenes responsables son: Streptococcus pyogenes
(beta-hemolítico) del grupo A, grupo B (S. agalactiae), grupo D (S. bovis), Streptococcus alfa-
hemolítico grupo viridans, Streptococcus pneumoniae sensible de cualquier localización (pero no
para infecciones del SNC si S. pneumoniae es de sensibilidad intermedia), Neisseria meninigitidis,
Treponema pallidum.
Asociada a aminoglucósicos es de primera línea para tratar infecciones por Enterococcus faecalis
sensible.
También está indicada para tratar otras afecciones producidas por gérmenes habitualmente
sensibles como leptospirosis, infecciones clostridiales, actinomicosis, carbunco, difteria, o
infecciones mixtas con participación de anaerobios supradiafragmáticos.
Es útil para iniciar un tratamiento empírico de:
- neumonias comunitarias, en paciente joven, sin comorbilidad, con cuadro clínico-radiológico
sugestivo de etiología neumocócica.
- EI cuando se sospecha que el germen causal es Streptococcus spp. o Enterococcus spp.
- infecciones de partes blandas cuando se sospecha que son de origen estreptocóccico.
- faringitis de supuesta etiología bacteriana
Pero no deben usarse para el tratamiento empírico de meningitis aguda bacteriana, ya que S.
pneumoniae puede tener sensibilidad disminuida a la penicilina.

1.2. Penicilina G procaina

Se usa cuando se necesita que los niveles séricos de penicilina persistan por horas y la vía i.v. no
está indicada.
Luego de su administración i.m. la absorción es lenta. Alcanza la concentración plasmática
máxima en 2 a 4 horas, detectándose niveles aun a las 24 horas.
Tiene más riesgos de complicaciones alérgicas que la penicilina G cristalina acuosa.
Es útil en el tratamiento de la sífilis y para la profilaxis de infecciones por Streptococcus beta
hemolítico.
Se administra exclusivamente por vía i.m.

1.3. Penicilina G benzatínica

Se usa cuando son suficientes bajos niveles plasmáticos de penicilina, pero es necesario que
éstos se mantengan por períodos prolongados. Cuando se administra penicilina G benzatínica se
detectan niveles séricos durante 15 a 30 días.
Es de elección para el tratamiento de la sífilis precoz, latente o tardía no neurológica. Para la
neurosífilis la elección es la penicilina G cristalina acuosa, porque ni la penicilina G benzatínica ni
la penicilina procaina alcanzan concentraciones suficientes en el LCR.
También está indicada en la profilaxis de infecciones por Streptoccoccus beta-hemolítico del
grupo A cuando el paciente tiene antecedentes de fiebre reumática, glomerulonefritis difusa o
erisipela recurrente.
En infecciones estreptocóccicas activas sólo se admite su uso para tratar las faringitis.
Se administra exclusivamente por vía i.m.
1.4. Fenoximetilpenicilina o penicilina V
Es una penicilina hidrosoluble y estable en medio ácido, por lo que puede ser administrada por
v.o. Se absorbe en la porción alta del intestino delgado y produce un nivel pico en el suero a los
60 minutos. Los niveles se mantienen por aproximadamente 4 horas y la frecuencia de
administración es cada 6 a 8 horas.
Quinientos mg equivalen a 600.000 UI de penicilina G procaina i.m.
Su espectro de acción es similar al de penicilina G., por lo que está indicada para tratar
infecciones por gérmenes sensibles a la misma, pero no se recomienda para iniciar el tratamiento
de procesos medianamente severos o graves.
Se usa para tratar infecciones leves o moderadas de vías respiratorias altas o tejidos blandos.
También es útil para proseguir un tratamiento iniciado por vía parenteral y para la profilaxis de
infecciones estreptocóccicas.
Se presenta en forma de sal potásica.
La dosis es de 250 a 1.000 mg, 3 a 6 veces diarias.

2) Penicilinas estables a la penicilinasa estafilocócica:

- meticilina
- oxacilina
- nafcilina
- cloxacilina
- dicloxacilina

Penicilinas resistentes a las penicinilasas estafilocóccicas

Tratándose de gérmenes sensibles, tienen 10 veces menos potencia antibacteriana que la
penicilina G, pero la ventaja de ser estables frente a las penicinilasas estafilocóccicas.
Su actividad es suficiente para erradicar estafilococos, estreptococos, meningococos y gonococos,
pero no son activas contra enterococos ni bacterias gram negativas.
La única indicación clínica de estas penicilinas es en el tratamiento de infecciones por estafilococo
productor de penicilinasa.
Contra gérmenes meticilino-sensibles se prefieren a vancomicina ya que la última tiene una
acción bactericida más lenta, es más tóxica y de mayor costo. Además vancomicina debe ser
reservada para tratar infecciones en personas alérgicas a betalactámicos o por gérmenes
resistentes, para evitar el desarrollo enterococos y estafilococos resistentes, lo que significaría un
grave problema.
La resistencia de algunas cepas de estafilococo a estas penicilinas se debe a nuevas PFP con
afinidad disminuida a las mismas. Para estas cepas los glucopéptidos suelen ser la única
alternativa terapéutica, ya que estas bacterias son habitualmente resistentes a múltiples
antibióticos.

3) Penicilinas de espectro ampliado:

a) De espectro medio:

Aminopenicilinas:
- ampicilina
- amoxicilina
Bacampicilina

b) De amplio espectro:
Carboxipenicilinas:
- carbenicilina
- ticarcilina
Ureidopenicilinas:
- mezlocilina
- azlocilina
- piperacilina
Penicilinas de espectro ampliado
El mayor espectro de estas penicilinas se debe a su mejor penetración a través de la membrana
celular de las bacterias gramnegativas y a su mayor afinidad por las PFP.

3.1. Aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina).

Son penicilinas de espectro medio. Tienen una actividad similar a penicilina G contra gérmenes
grampositivos y cocos gramnegativos, pero agregan actividad sobre bacilos gramnegativos como
E. coli, Proteus mirabilis, H. influenzae, Salmonella spp. y Shigella spp.
Son un poco más activas que penicilina G contra Enterococcus faecalis y Listeria monocytogenes,
pero menos activas sobre especies de Streptococcus.
Tienen igual actividad que penicilina G contra: Neisseria meningitidis, especies de Clostridium,
Actinomyces y Corynebacterium.
No son activas contra Proteus indol positivo y especies de Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
Acinetobacter, B. fragilis y Pseudomonas aeruginosa.
Las aminopenicilinas son más estables que penicilina G en medio ácido.
No son estables frente a las betalactamasas. El número de cepas de bacterias gramnegativas
productoras de betalactamasas que inactivan a las aminopenicilinas fue progresivamente
aumentando y la producción de estas enzimas se presentó en bacterias previamente no
productoras.
Al igual que la penicilina G se eliminan preferentemente por el riñón, como antibiótico activo,
siendo pequeña la parte que se metaboliza en el hígado y elimina por vía biliar.
Se distribuyen bien en el organismo, penetran mal en el LCR si las meninges no están inflamadas.
Como amoxicilina se absorbe mejor que ampicilina por digestiva y además esta absorción es
reducida por los alimentos, se prefiere la primera para la administración oral, reservándose la
segunda para el uso parenteral. Amoxicilina parenteral (i.m. o i.v.) no tiene ventajas sobre
ampicilina por esa mismas vía.
Son útiles para tratar infecciones respiratorias altas y bajas, EI, salmonelosis sistémicas (en
zonas con baja prevalencia de cepas resistentes).
Como en los últimos años es mayor el número de bacterias gramnegativas resistentes,
incluyendo: Escherichia coli (60% en nuestro medio), Proteus mirabilis, especies de Shigella y
Salmonella, las aminopenicilinas no se recomiendan para el tratamiento empírico de infecciones
urinarias o entéricas. Sin embargo por su eficacia, poca toxicidad y bajo costo son de elección
cuando se conoce que el germen es sensibile.
Amoxicilina oral se emplea preventivamente cuando se realiza una maniobra odontológica en una
persona con riesgo de EI y en asplénicos o agamaglobulinémicos para prevenir infecciones por S.
viridans o S. pneumoniae respectivamente.
Como ampicilina se absorbe menos que amoxicilina por vía digestiva, se la prefiere para tratar
enterocolitis bacterianas, ya que el residuo intestinal del antibiótico es mayor. Por igual razón
ampicilina afecta más que amoxicilina la flora intestinal normal y causa con más frecuencia
diarrea por disbacteriosis o enteritis por C. difficile.
Para infecciones severas o graves se administra por vía i.v. Para infecciones leves o poco severas
pueden darse por v.o.

3.2. Carboxipenicilinas (carbenicilina y ticarcilina)

Son penicilinas de amplio espectro. Carbenicilina fue la primer penicilina antipseudomonas.
Actualmente es poco usada, habiendo sido retirada del mercado en USA y sustituida por
ticarcilina que es más activa contra Pseudomonas aeruginosa y tiene menos efectos secundarios.
Ticarcilina es destruida por varias betalactamasas de las bacterias grampositivas y negativas,
aunque es más estable frente a las betalactamasas de Pseudomonas, Enterobacter, Morganella,
Proteus indol positivo y Providencia.
Su acción es similar a ampicilina sobre E.coli, P. mirabilis, Salmonella, Shigella y N. meningitidis.
No es activa contra Klebsiella spp. y algunas especies de Serratia.
Es menos activa que penicilina G frente a cocos gram positivos e ineficaz contra especies de
Staphylococcus productor de penicilinasa y Enterococcus.
Se administra por vía parenteral, prefiriéndose la vía i.v para infecciones graves. Tiene una vida
media corta. Se elimina preferentemente por los túbulos renales. Tiene buena distribución en el
organismo, aunque las concentraciones alcanzadas en LCR no son terapéuticas contra
Pseudomonas spp.
La principal indicación de ticarcilina es el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa. Es
eficaz en el tratamiento de bacteriemias e infecciones respiratorias, urinarias y óseas causadas
por este germen y otros bacilos gram negativos sensibles.
Para el tratamiento de infecciones por bacilos gram negativos no Pseudomonas se recomiendan
dosis de 6 a 12 g/d de ticarcilina y 12 a 18 g/d de carbenicilina. Para el tratamiento de
infecciones por P. aeruginosa las dosis recomendadas son de 18 a 24 g/d y 24 a 36 g/d
respectivamente. Los aminoglucósidos ejercen acción sinérgica, pero deben ser dados
separadamente.
Los efectos adversos más importantes son: las reacciones de hipersensibilidad propias de la
penicilina, prolongación del tiempo de sangría por disfunción plaquetaria, hipopotasemia y exceso
de sodio.

3.3. Ureidopenicilinas y piperazin-penicilina

La piperacilina es la más usada del grupo. Es una penicilina de amplio espectro, la más activa
contra Pseudomonas aeruginosa. Es una sal monosódica con menor contenido en sal que las sales
disódicas de carbenicilina o ticarcilina. Como no se absorbe por vía digestiva tiene que ser
administrada por vía i.v. Penetra bien en los tejidos, incluyendo el LCR, cuando las meninges
están inflamadas. Alcanza niveles terapéuticos en el hueso. Un 20 a 30% se elimina por el hígado
por lo que alcanza alta concentración en el árbol biliar.
Las ureidopenicilinas tienen un amplio espectro de actividad contra bacterias grampositivas y
gramnegativas, incluyendo anaerobias; pero son menos activas que penicilina G y
aminopenicilinas contra especies de Streptococcus y Enterococcus.
Staphylococcus spp. y H. influenzae productores de betalactamasas son resistentes a las
ureidopenicilinas.
Son más activas que ticarcilina contra enterobacilos y otros bacilos gramnegativos.
La mayor ventaja es su actividad contra Pseudomonas aeruginosa. Se recomienda asociarlas a
aminoglucósidos en el tratamiento de infecciones graves. Con ello se logra un efecto sinérgico y
retardo en el desarrollo de resistencias. La administración de ambas drogas debe hacerse por
separado.
Los efectos adversos son menores que con las carboxipenicilinas.
La dosis recomendada para infecciones severas o graves es de 18 a 20 g/d, dividida con 4 a 6
horas de intervalo.

Desde la aparición de las cefalosporinas de 3&ordf; generación y de la fluoroquinolonas, el uso de

estas penicilinas de amplio espectro, con actividad antipseudomona, ha disminuido.

4) Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas:

- ampicilina-sulbactam
- amoxicilina-ácido clavulánico
- amoxicilina-sulbactam
- ticarcilina-ácido clavulánico
- piperacilina-tozabactam

Penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas (IBL)

En los últimos años la actividad de las aminopenicilinas se ha visto limitada por la aparición de
cepas productoras de betalactamasas. Esto condujo a los investigadores a sintetizar antibióticos
estables a la acción hidrolítica de estas enzimas y a utilizar IBL. Hasta el presente los IBL usados
son el ácido clavulánico que se asocia a amoxicilina o ticarcilina, el sulbactam asociado a
ampicilina o amoxicilina y tazobactam que se combina con piperacilina.
Todos los gérmenes sensibles a las aminopenicilinas, también lo son a su asociación con IBL. Con
el agregado de betalactamasas se amplía el espectro de las aminopenicilina para muchos
gérmenes resistentes por el mecanismo de producción de esas enzimas. Sin embargo hay algunas
betalactamasas que no son inactivadas por los IBL y gérmenes hiperproductores de
betalactamasas, de lo que resulta que no siempre la asociación es eficaz.
El ácido clavulánico inactiva una amplia variedad de betalactamasas plasmídicas (las de mayor
interés clínico) y también un buen número de betalactamasas cromosómicas. Por eso la
asociación amoxicilina-ácido clavulánico devuelve la actividad de la amoxicilina contra cepas
productoras de betalactamasas de:  Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis,
Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y especies de Staphylococcus, Salmonella y
Fusobacterium, y amplía su espectro contra bacterias que no eran sensibles por la producción
natural de betalactamasas: Proteus vulgaris y especies de Klebsiella y Bacteroides.
Sin embargo no inhibe las betalactamasas cromosómicas producidas por especies de
Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella y Pseudomonas.

Amoxicilina-ácido clavulánico se absorbe rápidamente por vía digestiva, tiene buena penetración
en los tejidos y se elimina por vía urinaria.
Es eficaz para el tratamiento de otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonitis, infecciones de piel
o por mordedura animal o humana, infecciones urinaria (cuando se conoce que el germen es
sensible).

Ampicilina-sulbactam tiene similar espectro de acción. Es eficaz para tratar infecciones

respiratorias, intra-abdominales, pelvianas, de piel y partes blandas, del pie diabético. Tanto
ampicilina como sulbactam se absorben medianamente por v.o., por lo que se se reservan para el
uso parenteral.

Piperacilina-tozabactam tiene un amplio espectro de actividad, contra bacterias gram positivas y

gram negativas incluyendo especies de Pseudomonas y anaerobios. Aumenta el espectro de
piperacilina para bacterias productoras de penicilinasas.
Es útil para el tratamiento empírico de infecciones moderadas o graves: intraabdominales,
gineco-obstétricas, urinarias, respiratorias o en episodios febriles de pacientes neutropénicos.

Ticarcilina-clavulánico se utiliza para el tratamiento de infecciones polimicrobianas

(intraabdominales, etc.) y neumonias nosocomiales. Presenta buena actividad frente a S.
maltophilia.