Hiperfosfatemia

martes 29 de enero de 2008

INTRODUCCIÓN

El fósforo es un anión de nuestro organismo que participa en funciones

esenciales del mismo. Es importante para la mineralización del esqueleto,
mantiene la concentración de 2-3 difosfoglicerato que regula la unión del
oxígeno a la hemoglobina en el hematíe, forma parte de los fosfolípidos que
constituyen la membrana celular y participa en diversos procesos del
metabolismo celular (gluconeogénesis, glucogenólisis, producción de ATP,
síntesis de ácidos nucleicos).

El fósforo total de nuestro organismo es de unos 700 g, de los que el 80-90 % se

localiza a nivel óseo, un 10-14 % está en el interior de las células y un 1 % tiene
una localización extracelular. Éste se encuentra unido a las proteínas en un 12-
17 % de tal manera que al menos del 1 % del contenido total, se encuentra libre
en el plasma. Su valor normal oscila entre 2,5 y 4,5 mg/dl en adultos, mientras
que en niños las cifras son un 50 % más elevadas.

Diariamente se ingieren unos 800-1.400 mg; unos 200 mg se segregan en el

aparato digestivo y 500 mg se eliminan por las heces, de tal manera que la
cantidad diaria de fósforo absorbida es de unos 500-1.100 mg. La absorción
intestinal se produce a lo largo de todo el intestino, principalmente el duodeno y
el yeyuno. Sin embargo, el órgano clave en la regulación de la homeostasis del
fósforo es el riñón, siendo la PTH y el balance de fósforo los elementos
reguladores más importantes. El fósforo se filtra a nivel glomerular, después el
80-90 % se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal, gracias a una serie de
transportadores acoplados al sodio (transportadores Na-P). La PTH estimula la
eliminación urinaria del fósforo mientras que la depleción del fósforo provoca
una resistencia a la acción de esta hormona.

HIPERFOSFATEMIA

Definimos la hiperfosfatemia como las cifras de fósforo en sangre superiores a 5

mg/dl en los adultos o 7 mg/dl en los niños. Afecta por igual a ambos sexos y no
existen diferencias de razas. Es más frecuente en ancianos debido a que la
incidencia de insuficiencia renal crónica, principal causa de la hiperfosfatemia, se
incrementa con la edad.

Si es importante y aguda determina hipocalcemia y tetania. En los casos crónicos

puede ocasionar calcificaciones vasculares y tisulares, especialmente en
situaciones de insuficiencia renal.

En la evaluación de una hipefosfatemia, deben descartarse en primer lugar las

pseudohiperfosfatemias por hipergammaglobulinemia (mieloma y gammapatías
monoclonales), hiperlipidemia o hemolisis.

CAUSAS Y MECANISMOS DE SU PRODUCCIÓN

1. Sobrecarga exógena de fósforo
o Administración por via intravenosa (nutrición parenteral),
oral (envenenamiento agudo, leche suplementada con
fósforo en los niños), rectal (enemas)
o Intoxicación por vitamina D
o Sarcoidosis en ocasiones, a través de aumento de absorción
intestinal de calcio y fósforo

2. Disminución de la excrección renal de fósforo

o Insuficiencia renal aguda o crónica: es la causa más frecuente
de hiperfosfatemia; la retención de fósforo comienza
cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 30
ml/min, momento en que los mecanismos de
compensación renal no consiguen eliminar las cantidades
neceesarias para mantener la homeostasis del fósforo
o Hipoparatiroidismo o resistencia renal a la PTH
(pseudohipoparatiroidismo)
o Calcinosis tumoral
o Acromegalia
o Tratamiento con bifosfonatos
o Déficit de magnesio
o Síndrome lactoalcalino
o Hipofosfatasia

3. Por movimiento transcelular de fósforo (salida del fósforo

al espacio extracelular)
o Destrucción tisular masiva
 Síndrome de lisis tumoral, por tratamiento con agentes
citotóxicos de neoplasias con carga tumoral y
recambio celular elevados (linfomas no hodgkinianos,
leucemias agudas)
 Rabdomiolisis
 Hemolisis
 Quemaduras extensas
o Acidosis metabólica (acidosis láctica, cetoacidosis diabética)
o Acidosis respiratoria
o Alcalosis respiratoria crónica
o Estados catabólicos: hipertiroidismo intenso, hipertermia
maligna
o Lesiones óseas que llevan consigo una inmovilización
prolongada
o Insuficiencia hepática grave

1. Aumento del aporte.

El excesivo aporte de fósforo puede ocasionar hiperfosfatemia
 cuando lleva aparejado un descenso de la excreción renal, siendo
muy raro que lo origine de forma aislada.
2. Aumento de la absorción.
La absorción del fósforo guarda relación con su contenido en la
dieta. Una dieta pobre en fósforo se asocia al incremento de la
absorción siendo el metabolito activo de la vitamina D clave en la
absorción del calcio y del fósforo de tal manera que una excesiva
concentración de 1,25 dihidroxicolecalciferol (1,25(OH)2 D) puede
ocasionar hiperfosfatemia.
3. Disminución de la excreción renal.
Un descenso de la filtración o un incremento de su reabsorción
tubular constituye el mecanismo más frecuente de producción de
hiperfosfatemia y, además, contribuye al resto de las causas.
4. Salida del fósforo intracelular.
Suele producirse en caso de destrucción celular masiva
(rabdomiólisis, síndrome de la lisis tumoral) o por la presencia de
acidosis, tanto metabólica como respiratoria. La acidosis láctica
genera hiperfosfatemia por la trasformación de AMPc en ADP y
fósforo. La cetoacidosis diabética disminuye la utilización del
fósforo en el interior de la célula.

FISIOPATOLOGÍA
La hiperfosfatemia va a producir manifestaciones clínicas por dos mecanismos,
la hipocalcemia y la presencia de calcificaciones extraóseas.La hipocalcemia
se debe a la formación de complejos del fósforo con el calcio, ocasionando un
descenso del calcio iónico y la disminución de los niveles de 1,25(OH)2D por
inhibición de la actividad renal de 1alfa-hidroxilasa. La disminución de la
concentración del metabolito activo de la vitamina D reduce la absorción
intestinal del calcio y la reabsorción tubular del mismo. Además, el fósforo
incrementa la proliferación de las células paratiroideas y estimula la síntesis de
PTH,independientemente de los cambios del calcio iónico y la vitamina D. El
hueso se verá afectado por el incremento del turnover provocado por ese
hiperparatiroidismo secundario. También se puede observar un trastorno de la
mineralización en relación con el descenso de 1,25(OH)2D, que va a
incrementar la fragilidad ósea. La expresión esquelética de la hiperfosfatemia
es la osteítis fibrosa quística.
Las calcificaciones extraóseas aparecen cuando la hiperfosfatemia se asocia a
la
insuficiencia renal crónica y son responsables de aumentar la morbilidad y
mortalidad
en los pacientes sometidos a diálisis. Los dos elementos fundamentales
en su aparición son la propia hiperfosfatemia y el incremento del producto
calcio-
fósforo. El aumento de fósforo eleva su concentración intracelular, lo que
inducirá la expresión de genes específicos de los osteoblastos (Osf2/Cbfa-1 y
osteocalcina) que facilitan el depósito de cristales de hidroxiapatita.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas guardan relación con los dos mecanismos
fisiopatológicos
que desencadenan la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y las calcificaciones
extraóseas. La hipocalcemia se va a manifestar en forma de tetania y del
incremento de la excitabilidad neuromuscular.
Las calcificaciones ectópicas van a dar lugar a diferentes signos y síntomas en
función de su localización. Pueden producir prurito, rotura tendinosa,
queratopatía en banda y calcificaciones vasculares. Éstas pueden localizarse
en pequeñas arteriolas y capilares (calcifilaxis), produciendo lesiones cutáneas
necróticas y hemorragias subungueales en las arterias de mediano calibre,
pudiendo originar un síndrome coronario y causando, en el corazón, arritmias
cardiacas o valvulopatía aórtica.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de hiperfosfatemia se realiza mediante la determinación del

fósforo plasmático. Para llegar a un diagnóstico etiológico, además de una
adecuada anamnesis y exploración física, emplearemos las siguientes
determinaciones analíticas: calcio, magnesio, CK, glucosa,urea, creatinina,
PTHi y gasometría arterial. Nos puede ser útil la determinación del fósforo en la
orina y la reabsorción tubular de los fosfatos .

TRATAMIENTO

El tratamiento irá orientado, en primer lugar, hacia la causa de la

hiperfosfatemia.
En aquellas situaciones en que sea posible, se realizará un tratamiento
etiológico de la misma. En los pacientes que presenten una función renal
normal se deberá incrementar la excreción renal de fósforo. Esto se consigue
por medio de una sobrecarga de volumen con suero salino, que va a inhibir la
reabsorción tubular de solutos a nivel del túbulo proximal. La asociación de
diuréticos
de asa, como la furosemida (20-80 mg/día), potenciará el efecto.
Cuando la hiperfosfatemia se asocia a la insuficiencia renal, el tratamiento se
llevará a cabo en cuatro fases:

1. Restricción de fósforo en la dieta.

En aquellos pacientes con insuficiencia renal crónica leve puede ser suficiente
para controlar la hiperfosfatemia. Su principal inconveniente es la restricción
proteica asociada que puede determinar la aparición de malnutrición.

2. Diálisis. Consigue la eliminación de 900 mg de fósforo en las dos primeras

horas de cada sesión.

3. Quelantes del fósforo. Estas sustancias se unen al fósforo contenido en la

dieta, inhibiendo su absorción. Su mayor inconveniente son los efectos
adversos. Deben administrarse después de las comidas para evitar la
reducción del apetito. Podemos distinguir los siguientes tipos:
• Quelantes con aluminio (hidróxido de aluminio, 2-4 g en cada comida). La
acumulación de aluminio puede dar lugar a encefalopatía, enfermedad ósea
adinámica y anemia microcítica. Por ello su uso es controvertido, aunque
pueden administrarse durante limitados períodos de tiempo.
• Quelantes conteniendo calcio (carbonato cálcico y acetato cálcico). Su riesgo
más grave son las calcificaciones extraóseas y la hipercalcemia. La dosis para
el carbonato cálcico oscila entre 250 y 1.500 mg por comida, titulándose según
los niveles de fósforo. El acetato cálcico (Royen) se utiliza en dosis de 2
cápsulas (500 mg/cápsula) por comida, pudiendo incrementarse hasta 4.
• Quelantes sin calcio ni aluminio (hidrocloruro de Sevelamer, Renagel). Es un
polímero no absorbible, libre de calcio y aluminio, que se administra con las
comidas. Es bien tolerado, desciende los niveles del fósforo, PTH, colesterol
total y colesterol-LDL. Puede asociarse con suplementos de calcio y vitamina
D. La dosis es de 2-4 cápsulas/comida (800 mg por cápsula).
4. La paratiroidectomía está indicada en aquellas situaciones de hipercalcemia
e hiperfosforemia resistentes al tratamiento, con niveles elevados de PTH y, en
particular, cuando existe calcifilaxis.

SITUACIONES ESPECIALES

Síndrome de la lisis tumoral

Es un trastorno metabólico que se manifiesta durante o después del
tratamiento de las enfermedades neoplásicas. Cursa con hiperfosforemia,
hiperuricemia, hiperkaliemia, fallo renal agudo e hipocalcemia. Suele asociarse
a las neoplasias hematológicas (linfoma no Hodgkin, leucemia aguda, mieloma
múltiple) y, en menor medida, al cáncer de mama, cáncer de pulmón tipo
células pequeñas y tumores de células germinales. Los niveles de fósforo
suelen estar por encima de los 8 mg/dl. Se debe evitar su aparición
incrementando la diuresis y administrando
alopurinol. En caso de insuficiencia renal, puede ser necesaria la diálisis.

Calcinosis tumoral
Es una enfermedad de base genética que se hereda de forma autonómica
dominante
y se caracteriza por la presencia de calcificaciones ectópicas secundarias a un
incremento del producto calcio-fósforo. Cursa con hiperfosforemia asociada a la
normocalcemia y al incremento de la reabsorción tubular de fosfatos.

Síndrome lacto-alcalino
Es un síndrome que se desarrolla en pacientes que consumen excesiva
cantidad de calcio y antiácidos no absorbibles. Cursa con hipercalcemia,
alcalosis metabólica, insuficiencia renal e hiperfosforemia. El tratamiento
consiste en la supresión del calcio y de los antiácidos, sobrecarga de volumen
y diuréticos de asa.