Evaluación Psiconeurológica

1. Introducción

Este capítulo tratará sobre la evaluación de las relaciones entre la actividad psicológica y
el cerebro. Tradicionalmente, estos textos se denominaban diagnóstico del daño cerebral, o de
organicidad. En la última década se han hecho grandes avances en Neuropsicología como una
especialidad de psicología, donde la evaluación neuropsicológica es una de sus más importantes
subdisciplinas.

El interés de la neuropsicología no está en las bases bioquímicas o moleculares de la

actividad nerviosa, ni en la estructura morfológica, etc., sino en el papel que juegan los sistemas
cerebrales en la organización de la actividad psicológica humana, para los profesionales de la
rehabilitación neuropsicológica, la evaluación es importantísima porque les ofrece información
más valiosa y completa de la que ofrecen los exámenes neurológicos tradicionales. La
información que ofrece es sobre cambios en las funciones motoras y reflejas, sobre déficits
sensoriales discretos, sobre alteraciones de en la activación básica y trastornos del lenguaje. Para
los neuropsicólogos rehabilitadores esta información aporta poco para el proceso de
rehabilitación que deben seguir.

El objetivo de la evaluación psiconeurológica ha cambiado en la última época.

Centrándose ya no sólo en la detección de posibles disfunciones asociadas al SNC, sino también
en las necesidades de la rehabilitación, es decir, el reestablecimiento de las funciones cognitivas y
la adaptación conductual y social.

Existen dos niveles de profundización en el estudio psiconeurológico, uno de tipo básico

que debe poseer todo evaluador y uno de especialización que debe poseer el psicólogo.

La exploración psiconeurológica es de gran importancia pues permite detectar posibles

lesiones y disfunciones cerebrales con técnicas no invasivas y a menor costo. Permite la
detección precoz de daño o disfunción cerebral, pues es posible que un TAC no muestre ningún
signo de lesión cerebral, mientras que el examen neuropsicológico sí puede inferirlo de
disfunciones conductuales. La exploración psiconeurológica es fundamental para el estudio
interdisciplinario de los pacientes afectos de daño cerebral. Y es imprescindible para el diseño de
la rehabilitación neuropsicológica de los pacientes con trastornos cerebrales. Finalmente, ayuda a
una mejor comprensión de la psicología básica.

2. Conceptos Básicos

Para comprender las relaciones entre cerebro y actividad psicológica se requieren

conocimientos básicos y precisos sobre la estructura y funcionamiento del SNC y especialmente
de la corteza cerebral. Nadie es capaz de negar actualmente que un daño o lesión cerebral puede
provocar alteraciones y trastornos psicológicos importantes, que pueden afectar tanto las
funciones psicológicas básicas (atención y percepción), como las superiores (memoria,
razonamiento, resolución de problemas, lenguaje, imágenes mentales) o, aspectos emocionales,
de personalidad, etc.
 La idea de que la conducta está relacionada con el cerebro es antigua, ya los griegos lo
sabían. La dignificación del cerebro comenzó con Gall, quien es el primero en señalar sus partes
y plantea la idea de un cerebro dual, postulando que las facultades (aspectos morales,
intelectuales y psicológicos) son innatas y dependen de la organización funcional del cerebro,
cada facultad depende de un locus o región cerebral y el grado y calidad de tales facultades
dependen de la masa de cerebro asociada a ellos.

Luria sentará las bases fundacionales de la neuropsicología, formulando las bases teóricas
y aparato metodológico del gran enfoque, llamado método cualitativo, que se basa en el análisis
sindrómico de las funciones psíquicas superiores. Pero su gran aporte es el concepto de función.
Otro gran autor fue Sperry, para quien la experiencia subjetiva consciente es, de alguna manera,
parte integral del proceso cerebral. Los sucesos mentales son causas y no simples correlatos. Es
un interaccionismo mental, no paralelismo, ya que las funciones mentales son emergentes
causales y directoras del proceso cerebral. La fisiología del cerebro determina los efectos
mentales y, a su vez los fenómenos mentales influyen causalmente sobre la neurofisiología.

Cuando se habla de neuropsicología se hace referencia a lo siguiente:

a) El estudio de la patología asociada al daño cerebral.

b) Estudio de los hemisferios cerebrales en relación con a actividad psicológica.
c) El estudio de las funciones neurocognitivas.
d) Neuroanatomía
e) Psicometría neurológica

En definitiva, cualquier conducta y déficit psicológico están asociados a determinadas

estructuras o sistemas funciones cerebrales.

Es ampliamente aceptado que existen dos formas diferentes de procesar la información

por los hemisferios cerebrales. Lo fundamental del H. Izquierdo es que procesa la información
que recibe de forma analítica, especializado en el análisis de la información verbal, es lógico
racional, ordenado y secuencial. Lo fundamental del H derecho, es que procesa la información de
forma holística, espacial y especializado en el análisis de la información no verbal, es prelógico,
intuitivo, imaginativo, visual, sensorial, guestáltico y asociativo. Esto no quiere decir que los
hemisferios no se relacionen entre ellos, todo lo contrario, existen diferentes teorías de cómo se
relacionarían. Pero lo que pretendemos es llegar a establecer que disfunciones comportamentales
asociadas al funcionamiento cortical aparecen a un determinado sujeto. Los test y técnicas de
evaluación neuropsicológica presentados nos permitirán establecer si existen disfunciones,
alteraciones o déficits en ciertas funciones psicológicas atencionales, perceptivas, motoras, etc.,
expresión de sistemas funcionales cerebrales.

3. Indicadores de daño cerebral en técnicas generales de evaluación.

En un principio necesario revisar técnicas de evaluación más comunes en términos de su

eficacia como detectores de organicidad. De ninguna manera estas técnicas pueden ser
consideradas como instrumentos de exploración específicos, sino como primeros indicadores que
deberán ser contrastados con otras técnicas de diagnostico psiconeurológico. Analizaremos las
tres técnicas y test mas utilizados en la evaluación tradicional:
 3.1. Escala de medida de la inteligencia de Wechsler

Inicialmente en las distintas de inteligencia de Wechsler se han encontrado puntuaciones

diferentes en sujetos orgánicos cerebrales y no orgánicos, de forma que se plantearon dos
posibilidades de análisis de éstas a la hora de indagar organicidad: variabilidad entre subtest y
cociente de deterioro. El grado de variación de las puntuaciones que presenta un sujeto en todos
los subtest se planteo como un tipo de análisis clínico, según Wechsler hallando la desviación
media del sujeto del sujeto en toda la prueba, supuestamente los sujetos orgánicos obtendrían una
desviación media superior a lo normales. También es posible el análisis cualitativo del perfil
suponiendo que los distintos grupos de sujetos presentaran diferentes perfiles. Cada perfil se
expresa en función de la posición de cada subtest con referencia a la media total del individuo.
Hay que tener en cuenta que las diferencias entre subtest sean significativas. El perfil propio del
sujeto orgánico cerebral es: mejores puntuaciones en subtest verbales que ejecutivos (20 puntos
diferencia); puntuación mínima en digito-símbolo; baja puntuación en bloques y razonamiento
aritmético; en dígitos, diferencia de tres o mas dígitos presentado en orden inverso en relación
con los presentados en orden directo; bajo en rompecabezas.

Reitan estableció efecto de lesiones derechas, izquierdas y difusas en puntuaciones

estándar de Wechsler-Belleuve.

Un último indicador de posible daño es el índice de deterioro. Se supone que a partir de

los treinta años y en forma progresiva se produce una perdida con base fisiológica de ciertas
habilidades intelectuales denominada deterioro fisiológico intelectual. Puede constatarse por los
test de inteligencia por lo que cuando aparece una ejecución disminuida en los subtest que
evalúan esas actividades podría inferirse existencia de tal deterioro. Si este es mayor que el
esperable por la edad puede suponerse que se debe a algún trastorno orgánico o funcional
cerebral. Se supone que una serie de subtest se mantienen (SM) y otros que no se mantienen
(NSM), o sea sus ejecuciones se ven afectadas cuando existe deterioro. Wechsler y otros
proponen que los que se mantienen son: información, comprensión, vocabulario, rompecabezas y
completar dibujos. Los que NSM son: memoria de dígitos, aritmética, semejanza, bloques y
digito-símbolo.

Índice deterioro = (SM – NSM x 100)/SM

Si a esto le restamos el deterioro fisiológico (según la edad) obtenemos el patológico.

Si alguien presenta más de un 20% de deterioro podría sospecharse déficit orgánico.

Tanto el análisis de la variabilidad intertest como el índice de deterioro han demostrado escaso
valor empírico por lo que no pueden constituir prueba única de la existencia de trastorno cerebral.
Por lo tanto cuando aparezcan dichos indicadores deberán considerarse solo como un llamado de
atención que sugiera mayor exploración. En todo caso al valorar tales indicadores con resultados
de Wechsler hay que considerar: 1) Edad del sujeto, 2) Nivel educacional, estatus
socioeconómico y sexo (normal presenta que los hombres presentan mayor deterioro que
mujeres), pues todo ello puede influir en la variabilidad de las puntuaciones de subtest y en el
índice de deterioro.
 4.2 Test de Retención Visual de Benton

Evalúa percepción y la memoria visual, así como las habilidades visoconstructivas. La

constatación de anomalías en la realización del test tienen gran valor predictivo sobre la
existencia de una posible lesión.

Cuenta con distintas series y formas de administración. Está formado por 10 tarjetas en las
que se encuentran hasta tres dibujos. Son cuatro las formas de administración, que no superan los
5 minutos (no tiene tiempo de ejecución)

 10 segundos de exposición con reproducción inmediata.

 5 segundos de exposición con reproducción inmediata.
 10 segundos de exposición con reproducción diferida en 15 segundos.
 Copiado.

Existen dos métodos de valoración: la cuantitativa, en la que se suma el número de errores

con un máximo de 10 puntos y un mínimo de 0, y la cualitativa, que añade el tipo específico de
error cometido por el sujeto. Errores típicos son: omisiones, distorsiones, perseveraciones,
rotaciones, desplazamientos y errores de tamaño. Los errores y aciertos se cruzan tanto con el C.I
del sujeto como con su edad.

Buzón et al, han asociado los déficit visoconstructivos y las capacidades de retención
visual medidos por el Benton con nivel de profundidad del coma, por medio de la Escala de cómo
de Glasgow. Concluyen que la profundidad del coma es un buen índice sobre la ejecución del
TRVB.

4.3 Test Guestáltico Vasomotor de Bender

Es el que ha recibido mayor atención teórica e investigadora. Es un test de copiado.

Consta de 9 tarjetas con dibujos sencillos en la que se le pide al paciente que las copie, una al
lado de la otra. El tiempo de administración oscila entre 5 y 9 minutos.

Hay diversas maneras de valoración de los resultados. Pascal-Suttell observaron los

errores susceptibles de ser valorados numéricamente. Hain considera evaluar los errores a partir
del todo y no por lámina. Encontró 15 categorías en las que el puntaje varía de 0, ejecución
perfecta, a 34, para protocolos en las que hay fallos en las 15 categorías.

La investigación ha demostrado la eficacia del Bender en la discriminación de pacientes

neurológicos y psiquiátricos.

4.4 Test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT)

La prueba permite obtener información sobre como se resuelve una tarea de aprendizaje,
sobre las estrategias que se utilizan y los errores que se cometen. Evalúa también algunas
funciones de la memoria. Cuantifica estrategias, procesos y errores, que un sujeto tienen en el
aprendizaje de material verbal. Ha sido elaborada desde una aproximación cognitiva. Evalúa
primacía/rescencia, tarea de aprendizaje entre ensayos, consistencia del recuerdo, vulnerabilidad
a la interferencia preactiva y retroactiva, retención de información a corto y largo plazo, índices
de reconocimiento desde la teoría de detección de señales y tipos de errores.

La prueba consiste dos listas de palabras, A y B. La A tiene 16 elementos de cuatro

categorías semánticas: frutas, especies, instrumentos y vestidos. Se le pide al sujeto que las lea y
posteriormente que recuerde libremente, en cinco ensayos. Luego se le presenta la lista B en un
solo ensayo de recuerdo inmediato. Después se hace una prueba de recuerdo libre y categorial de
la lista A. Luego d 20 minutos se evalúa nuevamente los patrones de reconocimiento de la lista A.

Se ha demostrado la utilidad de la prueba en la evaluación neurológica.

5. Baterías de exploración neuropsicológica.

5.1 Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan

Esta compuesta por:

1. Test de categorías: evalúa la capacidad de establecer principios generales a partir de la

experiencia suministrada. Este test supone un costoso aparato (ver el original para un
mono del aparato).
2. Test de percepción táctil: evalúa rapidez motora, coordinación psicomotora, aprendizaje y
habilidad para recordar objetos percibidos por el tacto y su ubicación. En el original sale
un mono de la prueba.
3. Test de ritmo de Seashore: son 30 sonidos que constan cada uno de dos patrones rítmicos.
El sujeto debe indicar si son iguales o distintos entre sí.
4. Test de percepción de palabra sin sentido: consta de seis partes de 10 elementos. El sujeto
escucha una palabra sin sentido y debe reconocerla de una lista de cuatro que se le
presenta en forma escrita. Evalúa percepción audio-verbal, atención y concentración.
5. Test de golpeteo: test de rapidez motora. El sujeto debe con su dedo índice presionar una
palanca conectada a un contador manual. Son cinco ensayos para cada mano, y el puntaje
viene dado por el número de golpes obtenidos.
6. Test de discriminación de afasia Indiana-Reitan: en ella puede apreciarse déficit del
lenguaje expresivo, receptivo, y también de la lectura, escritura y cálculo.
7. Examen senso-perceptivo: se incluyen varios subtest: percepción con estimulación
bilateral, reconocimiento de dedos mediante la estimulación táctil, reconocimiento táctil
de formas.
8. Dominancia lateral: intenta establecer la dominancia lateral de ojos, pies, mano pro
medio de procedimientos no detallados en el texto.
9. Test de trazado: requiere compresión de la significación simbólica de números y letras,
integración de los elementos de una hoja, la habilidad para identificar el siguiente
elemento de la secuencia y capacidad de llevar a cabo una tarea bajo presión (es con
tiempo).

Una vez realizados los test, se calcula el índice de deterioro. Un índice superior a 0.3 es
indicativo de lesión, aunque mayor a 0.5 es adecuado para hablar de daño cerebral.
 Es eficiente para establecer diferencia entre grupos patológicos (epilepsia, esclerosis
múltiple, Parkinson), pero es incompleta, no evalúa bien memoria, no distingue efectos de la edad
y el daño cerebral, ni entre trastornos psiquiátricos y daño cerebral.

5.2 Examen Neuropsicológico de Luria-Christensen

Está más orientada al enfoque europea, donde predomina la valoración cualitativa.

Además de hacer un diagnóstico, esta prueba prepara para la rehabilitación.

Consta de 10 subpruebas:

1. Funciones motoras: análisis de los cambios en la potencia y precisión de los

movimientos, trastornos del tono muscular, y manifestaciones de ataxia,
hipercinesias.
2. Organización acústico-motriz. Comprende dos series de tareas, reproducción y
percepción de relaciones tonales y percepción y reproducción de estructuras
rítmicas.
3. Funciones cutáneas superiores y funciones cinestésicas: estudia las sensaciones
cutáneas, sensaciones musculares y articulatorias, esterognosias. El sujeto está con
los ojos vendados. El sujeto debe, por ejemplo, identificar donde ha sido tocado,
discriminar entre la punta o la cabeza de un alfiler, identificar ciertas formas
geométricas y números dibujados en la palma de su mano. Identificación de
objetos.
4. funciones visuales superiores. Percepción de objetos y dibujos, orientación
espacial, operaciones intelectuales en el espacio.
5. Lenguaje receptivo: audición fonémica, comprensión de palabras, compresión de
frases simples, comprensión de estructuras gramaticales lógicas.
6. Lenguaje expresivo: articulación de sonidos del habla, lenguaje reflejado
(repetitivo), la función nominativa del habla, lenguaje narrativo.
7. Lectura-escritura: Aspectos a evaluar: análisis fonético y síntesis de palabras,
escritura y lectura.
8. Destreza aritmética: comprende: compresión de la estructura de número,
operaciones aritméticas.
9. procesos mnésicos: comprende procesos de aprendizaje, retención y recuperación,
memoria lógica.
10. Procesos intelectuales: evalúa la comprensión de dibujos temáticos y textos,
formación de conceptos, la actividad intelectual discursiva.

No existen datos normativos, pues se supone que cualquier persona normal podría realizar estas
tareas. Se trata más bien de una exploración cualitativa y es la más recomendable para diseñar un
plan de rehabilitación neuropsicológica del paciente. El Nuria-Nebraska es una distorsión
norteamericana del original, estandarizada, desconociendo su marco clínico de aplicación. Evalúa
el daño cerebral per se y no tanto las funciones comprometidas.
 5.3 Batería Neuropsicológica de Sevilla (BNS).

Este proceso de evaluación se centra en la atención, vigilancia, inatención, percepción e

interferencias neurocognitvas, razonamiento, resolución de problemas y funciones ejecutivas. La
batería permite estudiar el funcionamiento cognitivo en 3 áreas: Atención (centrado en la
evaluación de mecanismos atencionales: alerta tónica, vigilancia y taquistoscopía), percepción
(evalúa funciones asociadas al lóbulo frontal, usando el paradigma de la Torre de Hanoi
adaptada, no ofreciendo toda la información disponible al sujeto, de modo que sea este quien
tenga que estructurar lo que se le da, ya que, en paciente con lesiones frontales esto es muy
difícil) y la Resolución de problemas (centrado en la evaluación de interferencias neurocognitivas
en procesos de atención y percepción).

Los subtest de Atención simple, condicionada y atención taquistoscópica son los más
efectivos para discriminar entre pacientes con daño leve, moderado y severo. La función de
discriminación de la Torre de Hanoi/ Sevilla, es la mejor clasificación para pacientes con daño
cerebral. La BNS es un instrumento sensible para evaluar daño cerebral traumático y a niños con
problemas de aprendizaje.

Examen de memoria y de los procesos de aprendizaje: Es la Curva de memoria de Luria

revisada, es un examen de la memoria verbal del sujeto en sus componentes semánticos. Valora
los aspectos de: volumen de memoria, contaminación mnésica, nivel de conocimiento de las
propias capacidades, ganancia mnésica, consolidación y efectos de primacía y recencia. La
prueba permite hacer una valoración cuantitativa, pero es más importante lo cualitativo.

Inventario de cambios de Personalidad Neurológicos (NECHAPI): Valora los cambios de

personalidad de los pacientes con daño, en base a lo que reportan los familiares, mide 5 factores:
Irritabilidad, búsqueda de sensaciones, vulnerabilidad emocional, sociabilidad y motivación.
También permite monitorear el autoconocimiento de los pacientes y el efecto de los fármacos
sobre él.

5.4 Test de Barcelona

Requiere de mayor profundidad para ser considerado un test, falta cumplir criterios de
validez y confiabilidad. Es más bien un examen de las funciones corticales.

5.5 Baterías idiosincrásicas procesuales.

Están centradas en evaluar en proceso de resolución de tareas, en un aspecto más

cualitativo, sobre cómo el sujeto se desempeña, independiente de los test administrados.
6. Exploración neuropsicológica en Niños

6.1 Lesiones cerebrales en niños

Discriminación entre déficit de desarrollo y comportamiento en niños, versus cambios de

la edad. Las lesiones en los niños son más importantes mientras más tempranas, sin embargo los
pronósticos de la rehabilitación son más auspiciosos mientras más temprano se inicie ésta.

El test de Benton y el test de Bender tienen adaptaciones para niños.

6.2 Algunos instrumentos de exploración

Test Discriminativo Rápido, es un instrumento de discriminación a modo de un screannig,

sirve como aproximación a los trastornos de aprendizaje causados por disfunciones neurológicas.
Busca evaluar de manera organizada: el desarrollo motor, el control muscular, la planificación de
actividades motoras, el sentido del ritmo, la organización espacial, el predominio lateral,
habilidades perceptivas, visuales y auditivas, ciertos procesos atencionales y el balance y la
función cerebelo vestibular. Es un test de lápiz y papel, corrección rápida, dura 20` y se usa desde
los 5 años hasta la adolescencia, aunque tiene valor en adultos tb.

Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan, para niños. Modificación de la versión

adulta adaptada para niños entre 5 y 9 años. Incluye: Test de categorías, Test de ejecución táctil,
test de golpeteo, test de marcha, test de figuras de color, test de figuras progresivas, test de
asociación de figuras, target test y ensamblaje. Además incluye una prueba de discriminación de
afasias y Examen Sensoperceptivo, que proporcionan información concluyente sobre el nivel de
integración de los hemisferios cerebrales en los niños. La escala tiene un nivel de puntajes para
sujetos normales y otra para sujetos con daño, discrimina entre sujetos lesionados y no
lesionados, es muy importante en la evaluación de niños lesionados y las directrices futuras de su
rehabilitación.

Existe una versión adaptada par niños del Luria Nebraska, no la comentan.

7. Aparatos exploratorios en evaluación neuropsicológica a través de imágenes.

Se basa en pruebas de correlación entre daño y desempeño, utiliza la tomografía axial

computarizada, la resonancia magnética, electroencefalograma que muestran la anatomía cerebral
y otras que muestran la actividad cerebral: flujo sanguíneo cerebral que muestra las áreas de
activación corticales al relazar tareas intelectuales. Esto es una ayuda para investigar las
relaciones entre el comportamiento y el sistema nervioso, que el psiconeuroevaluador debe
considerar, pero sin perder su foco en la conducta del paciente

8. Recomendaciones Finales

Hay que considerar que la prueba es en el marco de un proceso, que incluye el plantearse
hipótesis acerca del funcionamiento del paciente, sin que se pierda el espíritu del diagnóstico.
 Para ello hay que tener énfasis en la biografía del sujeto, datos de su comportamiento
anterior a la lesión y o evaluación, para reconstruir su pasado y nivel intelectual, tener en cuenta
perturbaciones que no son de origen orgánico (depresiones, psicosis) y que pueden afectar el
desempeño durante la prueba y arrojar resultados poco confiables. Conocer el tipo de drogas que
ingiere el paciente y finalmente considerar la pericia del evaluador.