Capitulo 3 METABOLISMO DEL AGUA Y LOS ELECTROLITOS E eonocimientoadecundo del metaboismo del agua y los electrolitos es de gran interés médico, como los casos de pérdida de Liquidos y sales por vémitos y diarreas,traumatismos y quemaduras,o los de reten- cin de agua y sales en la insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia renal del sindrome nefrotico, etostera Los Ifquidos corporales muestran una gran constancia en 1a concentracion de sus componentes iénicos, pH, temperatura; ademés, tienen mecanismos muy efec- tivos para su regulacién y sistemas protectores contra la pérdida de agua, como la piel yel rifén, cuyo fines el conservar constante, al grado méximo posible, lacon- centracién de 1os distintos componentes del medio interno; esto es, en rigor, la ‘expresién del clésico aforismo de Bernard: “La constancia del medio interno es la condicién de ta vida libre.” Equivalentes y miliequivalentes Parael andlisis del equilibrio hidrico y electrolitico, se usa la connotacién de milie~ uivalentes (milésima parte de equivalente) porlitro, en vez de los habituales mili- ¢gramos por ciento. Los equivalentes indican la capacidad de combinaci6n de las Aistintas sustancias entre sf; el concepto de “equivalente” se basa en el poder de ‘combinacién de cualquier sustancia 0 compuesto con la unidad de referencia, un tomo gramo de carbono 12; en fa préctica, esto “equivale” a un étomo gramo de hidrégeno, a un stomo gramo de sodio 23, 0 un étomo gramo de cualquier ion monovalente. Por ejemplo, un miliequivalente de sodio (peso atémico 23), 0 sea 23mg de sodio, se combina totalmente con un miliequivalente de CI" (peso at6mi- 160 35.5), 0 sea 35.5 mg de CI’, para formar exactamente 58.5 mg de NaCl (figura +0) El concepto del equivalente se extiende a las sustancias més complejas; para ellas, con fines précticos, el equivalente se considera como el peso molecular en 4 Enrique Pifta Garza42 + Bioguimica de Laguna (Capitulo 3) Figura 3-1. Diagrama paralusiraresigniticado de “equivalencia” en terminos quimicos, utlizand odio ye cloruro como ejemplos, alos que se d espectvamente, 23 y 35.5 como valores de peso ‘alomico. Enel esquera superior, pesos iguales no ‘3e combinant en el inferior, pesos distinis, pero “equivalentee’, se combinan. 3 G00 8 BO8R8 Bodde BESS GSOSO ¢gramos de un electrOlito. de un ion o de un compuesto, dividido por la electrova- Tencia del ion. El equivalente de los iones Na*, H*, Clr, etc., es su peso at6mico en gramos; en cambio, e} equivalente del ion complejo NH4* es la suma de los pesos at6micos, en gramas, de I Ny 4H; en et caso del NaxSO4, el peso molecular ‘en gramos debe diviirse entre 2 para dar el equivalemte y la misma divisién debe hacerse en et caso de los iones divalentes como SOq?~ y Ca**. Enel caso de} dcido fosforico HsPO,, debe dividirse su peso entre 3 para dar él equivalent Aspectos bioldgicos de la presién osmética A partir del hecho de que la temperatura de congelacién det agua baja cuando se Te afiade sal, se inicié el estudio mas general de las propiedades de las soluciones ‘modificadas al anadir un soluto, propiedades denominadas coligarivas(ligadas en conjunto). Las mas importantes son el punto crioscépico, el punto de ebullicién, lapresién de vapor y la presién osmética. La magnitud del cambio de las propieda- des coligativas es directamente proporcional a la cantidad de soluto afiadido a la solucién. Asi, una solucién molal (1 mol més 1,000 g de agua) de un noelectrdlito. como la glucosa, produce un aumento de 0.5 °C enel puntode ebullicién, una dis- ‘minucién de 1.86° en el punto crioscépico, una baja de 17.5 mm de Hg en la pre ‘ign de Vapor y un aumento de la presién osmética capaz de sostener una colummna dde agua de {230 metros de.altura! La medida de una sola de estas propiedades per- mite conocer las otras yrelacionarlas con el denominador comiin: la concentracionMetabolismo del agua y los electrolitos * 43 {el soluto en la solucién, Los cambios, aun pequefios. en la concentracién de las, Soluciones, se perciben mas fcilmente en lo relativo a la presién osmética. Por ejemplo, al variar en 1% la concentracién molal de un soluto no disociable, equi- vale a un cambio de 2.3 men la altura de una columna de agua y sélo a una moditi- ceavi6n d2 0.005 °C en el punto de ebullici6n ode 0.018 °C enel punto crioscépico. Sinembargo, la medida directa de dicha presién no es fil y presenta diversos pro- bblemas téenicos de orden practic. Valores de la presion osmética en los liquidos biolégicos Ladistribucién del agua y de los solutos en las células esti regida por las leyes de ia presién osmética, as cuales se vem influidas por dos fenémenos: a. las macro- moléculas normalmente no atraviesan las membranas elulares, porlo tanto influ yen poderosamente en la presién osmética, b. las memibranas celulares requieren energia para distribuir selectivamente un gran nimero de solutos a ambos lados de la membrana, Las presiones osmoticas del plasma sanguineo, las secreciones digestivas como el jugo géstrico, el pancreatico, el intestinal y la bili, otros tiquidos como ¢elcefalorraquideo, el sinovial, etc, son précticamente idénticas; en genera, estos liquidos tienen una concentraci6n de particulas disueltas equivalente a 0.3 molal, comprendiendo tanto sustancias ionizadas como no electrolitos La presién osmética se expresa en osmoles,o su milésima part, miliosmoles. Un osmot representa la presiéa ejercida (en un sistema osmético donde la mem- brana semipermeable separa dos compartimientos, uno con agua pura y otro con tuna solucidn det soluto en agua) por un mol de particulasiro. Por ejemplo, una solucién con 58.5 g de NaCl en 1,000 g de agua da una presiGn osmética de dos cosmoles, 0 de dos miliosmoles, si son $8.5 mg en 1,000 g de agua. Estoes debido a que el mol de NaCl se disocia completamente en el agua y da lugar a un mol de Na" yun mol de Ct; setienen dos moles de particulas que producen presin osm6- tica de dos osmoles. Esta misma presiGn se habria obtenido si se hubiera disuelto dos moles de glucosa, la cual no se ioniza, Cuando son elementos bivalentes, se necesitan dos equivalentes para tener un osmol; por ejemplo, el Ca** (peso at6- ‘mico, 40, con dos valencias), arazén de 40 g por 1,000 g de solvente, o sea dos equivalentes, comesponde a un osmol, etc. Por tanto la fuerza osmética depende de cada particula y no de su carga; la misma fuerza osmética es ejercida por una molécula grande, como un proteina, con peso de varios miles y muchas cargas, como por una molécula de glucosa o un ion de Na* o de Cl-. En general, las membranas celular son permeables al agua y a algunos solu- tose impermeables a otros; pero, en equilibrio, las concentraciones molares y, por tanto, las presiones osméticas, de un lado y otro de la membrana, son iguales. Una situaci6nfisiologica dada se define en relacién con aconcentracién de las solucio- 1nes en ambos lados de una membrana: si Ja presién osmética es igual un lado y otro de la membrana se habla de soluciones isoosmdticas o isorénicas sila solu- ci6n tiene concentracién mayor que la del otro lado es hiperténica y cuando la solucién tiene menor presidn se denomina hipoténica. Un buen ejemplo es el de Jos glbulos rojos suspendidos en soluciones de distnta concentracién; cuando se colocan en agua o en soluciones salinas con menos de 320 miliosmoles (equiva- Ientea0.9 gde NaCl por 100 ml), los gl6bulos rojos se hinchan y se rompen debido ala tendencia a igualar la concentraci6n de solutos en el interior del globulo y en su exterior; las proteinas no pueden salir del eritrocito y la velocidad de entrada44 © Bioqutmica de Laguna (Capitulo 3) del agua supera con mucho a la velocidad de salida de los solutos de pequetio tamafio molecular; la pared de] globulo rojo no resiste esa presién, el fenémeno , SO”, etc. La tinica diferencia importante es debida a la presencia de 7 a 8 g por 100 ml de proteina en el plasma, 0 sea 16 a 18 mEq por litro (a razén de 8 mEq por milimol de proteina); se explican asf, en part, las diferencias entre los valores equivalentes smEq/ de Hz0 Noecngtos . Liguide extracoblar A sf cos 190 No electrics HO0"s 180 rT 0 “F HHCOs No electroftos HOO 160 a Woo, = 180 4 HOO, 40 aco" 190 3 x 120 10 N i” 100 or cr lor %0 Ht * | | | y HO) y ademés tuviera perturbado su funcionamiento renal, lo cual permite la salida de sales. Lo impor- tanteen laclinica, por lo tanto, es el caso de la retenci6n de agua paralela ala reten- ccidn de sales, debida habitualmente a insuficiencia cardiaca congestiva, enferme- dades del riién, toxemias del embarazo, cirrosis del higado, etc. La retencién se manifiesta por el edema, més notable en los tejidos blandos. ‘Cuando disminuye la cantidad de proteinas plasméticas, como sucede en desnutrici6n, la cirosis y ciertas enfermedades renales, la presiOn oncética del plasma baja con relacidn a la presién hidrostatica en el interior del capilar; por tanto, pasa Iiquido del capilar hacia el espacio intersticial y se genera el edema, En la insuficiencia cardiaca, la presin de la sangre venosaesté muy elevada y excede ‘ala presi6n de la sangre en la parte arterial del capilar, con el resultado del paso54 * Biogutmica de Laguna (Capitulo 3) de fquido al exterior. Ene] edema hay un aumento de volumen del espacio intersti- cial, a veces a expensas de los liquidos intracelulares. Los iones extracelulares: el sodio y el cloruro Funciones del sodio y del cloruro Las funciones principales det sodio y del cloruro en el organismo son las siguientes: 1. Ayudan a conservar el volumen de los compartimientos, al contribuir con cerca del 80% de la concentracién osmolar de los liquidos orgénicos extrace- Tulare 2, Forman parte de la composicién del jugo gastrico, eb jugo pancretico, el jugo intestinal, t., vertidos en grandes cantidades en la uz dc tubo diges- tivo. En situaciones patol6gicas, la pérdida de estas secreciones produce ‘graves trastornos; por ejemplo, ef vémito causa la baja del CI" y conduce a la alcalosis; en la fistula duodenal, la pérdida del jugo pancredtico leva ala acidosis por la fuga de HCOs” y el catién correspondiente, Na*; en la diarrea intensa con pérdida de las secreciones pancredticas o intestinales también se pierde agua, Na* y HCO3-. 3. Ayudan ala regulacién de la neutralidad o sea del equilibrio écido-bsico el organismo (capitulo 4) 4. Laexcitabilidad y la irritabilidad de la terminacién neuromuscular se rela- ciona con la concentracién iénica; e} Na* y el K* tienden a aumentarla y eh Ca™, ef Mg™ y el H+ a disminutrla de acuerdo con ta relacién: a Nate Kt iabiiced «Cares ige> FHF 5. Existe una cantidad importante de sodio en los huesos que forma parte de las sales absorbidas en los cristales seos y constituye un reservorio de sodio fécitmente movilizabte Balance del sodio y del cloruro La ingesti6n habitual de cloruro de sodio es muy variable y oscila entre S y 15 ¢ diarios; normalmente los requerimientos son de 5 g de sal por dia. En condiciones de ingestiOn nula de sal, las pérdidas minimas obligatorias de sodio son de 50 a 300 mg diarios (cerca de 100 2 750mg de NaC) que correspon- den a lo excretado por la orina, por las materias fecales y, en pequefia proporcidn, por el sudor. La pérdida de sodio y decloruro porla orina esté condicionadaa sus concentra- ciones plasmaticas y cuando desciende en el plasma, su excrecion urinaria baja de ‘modo proporcional. Elsodio excretado por viarenal esel resultado de una absorcién tubular incom- pleta del sodio filtrado por e! glomérulo: dicha absorcién esté regida por las hor- ‘monas suprarrenales. En condiciones normales. sila natremia.es baja la absorcién del sodio en el tibulo es virtwalmente completa y no sale por Ia orina. Un mecanismo parecido funciona en las glandulas sudoriparas. En el proceso de aclimatacién al calor, la pérdida de agua con el sudor inicialmente se acompaiia de grandes pérdidas de cloniro de sodio, pero a la larga el organismo secreta un© Eola! Masune Flo sin as 9 Sl, Metabolismo del agua y los electrolitos * 55 sudor bajo én cloruro de sodio; este efecto, mediado por las hormonas mineralo~ “orticoides, permite la conservacidn de la sal ‘Como las sales de sodio definen la osmolalidad efectiva de los Iiquidos, cual- vier variacién en la concentracién de sodio en el suero produce cambios en et movimiento de agua de las células aos tejidos extracelulares o viceversa. Muchas de las alteraciones fisiopatolégicas y su contraparte clinica dependen, en sentido stricto, de la concentracién de sodio: las causas mas comunes de hiponatremia Son las debidas a deshidrataci6n oedema cuando se ha perdido més sal que agua se ha retenido més agua que sal, respectivamente, Enestas condiciones, la pérdida de sodio produce una baja de sodio en los liqui- dos extracelulares,lacual, au vez, causata bajade secrecién de la hormona antidiu- rética, por lo que se sigue eliminando agua hasta restablecer la concentracién ade- ‘cuada de sodio en Ios fquidos. La deshidratacién poreste mocanismo puede ser muy intensa; se crea asf una situacién que facilita el paso de liquido hacia las células y acennia la pérdida de agua extracelular. El aumento de liquido en el interior de las células nerviosas tiene graves consecuencias: obnubilacién, coma, convulsiones, etc, En casos de edema 0 de pobre respuesta a la hormona antidiurética —pues a pesar de la gran cantidad de agua sigue secretindose la hormona—, se presenta hhiponatremia sin deshidrataci6n. Para coregir este trastomno (exceso de agua y baja relativa de sodio) es preciso bajar la ingestidn de agua o administrar urea o glucosa para provocar una diuresis osmética y eliminar asf el exceso del agua; de esta ‘manera regresa a lo normal {a concentracién de sodio en tos iquidos. En contraste, la hipernatremia se debe a pérdida de agua con menor pérdida dé sal ola administeacion de salen exceso de la ingestion de agua. El resultado final es la ijacién de més agua, quizs debido a una serie de fenémenos: sed, secrecién cde hormona antidiurética y excreciGn de orina muy concentrada, salida de agua de las células al guido extracelular, para disminuirel problema y disminuci6n de tas pérdidas adicionales de agua. Los iones intracelulares Elcatién intracelular més abundante es el potasio, con cerca de 150 mEq por litro de agua celular y el magnesio con 20 mEq por litro. El potasio es un ion con gran influencia sobre la irtabilidad y excitabilidad celulares y la permeabilidad de las ‘membranas; por ejemplo, cuando aumenta su concentracién en el medio, la fibra cardiaca excitada puede causar la pardlisis del corazén en sistole. Con més de 20 ‘mE@q/I de potasio en el plasma sobreviene la muerte por trastornos en la actividad neuromuscular. El potasio es un ion intracelular; para formar un kilogramo de ‘masa tisular se requieren unos 100 mEq de potasio. La salida de potasiode las célu- las y su reemplazo por el sodio causa graves trastomos. Balance de potasto La ingesti6n de potasio es de unos 4 g (100 mEq) diarios y se absorbe totalmente enel tubo digestivo. Un 10% del potasio se elimina por las materias fecales y el resto por la rina. El potasio filtrado porel glomérulo se absorbe casi por completo en los tibulos renales; el potasio también se excreta en los tibulos donde se inter- cambiacon sodio, el cual entra nuevamente al organismo, acambiodel potasio que se elimina. La concentracién plasmética de potasio se sostiene eficientemente por medio de la excrecién urinaria de cualquier cantidad en exceso de lo normal de 5 mEq/l .56 © Bioguimica de Laguna (Capttulo 3) Enla hiperpotasemia (hiperkaliemia) por insuficiencia renal o suprarrenal, las alteraciones cardiacas y la depresi6n nerviosa dominan el cuadro; aparecen bradi- ‘cardia, colapso vascular y modificaciones electrocardiograficas caracteristicas. En Ja hipopotasemia (hipokaliemia) debida a la administracién de soluciones sin potasio, por ejemplo, en el postoperatorio, oa enfermedades emaciantes ocaracte- rizadas por grandes pérdidas gastrointestinales, la falta de potasio también afecta la actividad cardiaca, hecho reconocido, de manera tipica, por las modificaciones electrocardiogréficas. Las cifras menores de 3.4 mEaj/ se acompaiian de alteracio- nes clinicas ostensibles. ‘Un cuadro comiin de hipopatasemia se observa en el diabético tratado con in- sulina pues, al sintetizarse glucégeno, se fija potasio, a costa del presente en el plasma, en la proporcién de cerca de 0.5 milimoles (18 mg) de potasio por gramo de glucégeno formado. El magnesio y los fosfatos. Elmagnesio tiene diversas funciones; ayuda al sostenimiento de la osmolaridad intracelular, a Ya cual contribuye con 10 milimoles (20 mE) por litro, su concen- tracién plasmética es de 2 2 3 mEajl: Intervene en los procesos de excitabilidad, su carencia provoca convulsiones y su exceso narcosis; es indispensable para la actividad de diversas enzimas e interviene, con los fasfatos, en la formacién de las sales incolubles de los huesos, E}magnesio se absorbe poco en el intestino pero, una vez absorbido, se utiliza para la formacién de tjido (24 mEq para un kilo- sgramo de tejido); se elimina en las materias fecales en proporcién de un 15% de su ingestion y ebresto se excreta por la orina. Los fosfatos, a mas de constitu parte esencial de los fosfotipidos, de diversas protefnas,y de ls sales de hueso, intervienen enel transporte de energia y la forma- cci6n de intermediarios en el metabolismo; contribuyen, ademés, ala composicién ‘nica de las células, donde forman cerca de 110 mEq/ten equilibrio con los catio- nes correspondientes; en los liquidos extracelulares su concentracién es muy baja, alrededor de 2 mEa/. Los fosfatos inorgénicos ayudan a la regulacién icido-basica, pues son efi- cientes amortiguadores. BIBLIOGRAFIA Gamble UL. Chemical anatomy; Physiology and Pathology of Extracellular Fluids. 6 award, Cambridge, Mas., 1964. Robinson JR. Fundamentals of acid-base regulation. 5*e8, London. Blackwell Scientific Pub- Tications Lid, 1975, ‘Weisberg HH. Water, Electrolyte and acid-base balance. Baltimore, The Williams & Wilkins Co, 1979.