DIFICULTADES DEL APRENDIZAJE

Trastornos del aprendizaje no verbal:

estudio clínico y tratamiento farmacológico
J. Vaquerizo-Madrid, M. Ramírez-Arenas, C. Cáceres-Marzal,
S. Arias-Castro, M. Fernández-Carbonero, R. Valverde-Palomares

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE NO VERBAL: ESTUDIO CLÍNICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Resumen. Introducción. El trastorno del aprendizaje no verbal (TANV) es un grupo complejo de dificultades con sustrato bio-
lógico definido. Sus manifestaciones clínicas afectan al área motora, a la organización visuoespacial y a las competencias so-
ciales. Objetivo. Analizar la semiología que identifica diferencialmente al TANV a través de un modelo de interpretación que
parte de la experiencia acumulada en una consulta de dificultades del aprendizaje no verbal (CDANV) y en una unidad de
neuropediatría hospitalaria. Pacientes y métodos. 65 casos: 22 casos procedentes de la CDANV (20 niños/2 niñas), 17 entre
6-11 años y 5 entre 12-16 años; y 43 casos procedentes de la unidad hospitalaria, con una edad media de 9,7 años (rango: 8-
16 años). 59 hombres (91%) y 6 mujeres (9%). El análisis fenotípico se diseñó mediante un inventario clínico distribuido en
cuatro bloques (social, grafomotor, perceptivo y atencional). Muestra hospitalaria: déficit de atención, del control motor y de
la percepción (DAMP) (58%), grafomotor (18%), atencional (16%) y social (8%). Muestra CDANV: grafomotor (35,8%),
DAMP (29,8%), social (21%) y atencional (12%). Resultados y conclusiones. Existe escasa experiencia clínica en el TANV.
Los primeros resultados de esta investigación nos animan a defender este modelo de ‘continuo TANV’, en el que la respuesta
terapéutica a los psicofármacos es muy parecida a la de otros procesos, como el trastorno por déficit de atención/hiperactivi-
dad, aunque con ciertas particularidades, especialmente las referentes a la distrabilidad y a un malinterpretado efecto para-
dójico al metilfenidato. [REV NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S83-7]
Palabras clave. Aprendizaje. Asperger. Atención. Atomoxetina. DAMP. Distrabilidad. Hiperfocalizacion. Metilfenidato. Psi-
cofármacos. Sluggish cognitive tempo. TANV. TDAH. Trastorno del aprendizaje no verbal. Trastorno por déficit de atención/
hiperactividad.

INTRODUCCIÓN falta de entidad –y unidad– nosológica, criterios confusos, sola-

La lectura, la escritura y las matemáticas se han considerado clá- pamiento de síntomas de otras entidades e inapropiada interpre-
sicamente como las tres áreas principales del aprendizaje. Sin tación semiológica. Se tiene por ello, todavía, escasa experien-
embargo, la evaluación clínica diaria permite identificar otras cia en el tratamiento farmacológico de este trastorno, condicio-
habilidades no menos relevantes para el desarrollo individual y nado, además, por ciertas particularidades fenotípicas. Esta in-
social: la coordinación motora, las competencias sociales y de vestigación pretende identificar todos estos interrogantes y ex-
comunicación interpersonal, la conducta intuitiva, espontánea y poner los resultados a través de un modelo de interpretación clí-
emocionalmente estable, y la capacidad de comprender la infor- nica y terapéutica.
mación visual, para jugar o para desarrollar nuestro perfil creati-
vo. Todas ellas forman parte del aprendizaje no verbal, cuyo sus-
trato neurobiológico reside en el hemisferio cerebral derecho. PACIENTES Y MÉTODOS
Los trastornos del aprendizaje no verbal (TANV), por tanto, Se ha analizado una muestra (n = 65) procedente de una unidad de neurope-
se caracterizan por tres categorías de déficit: torpeza motora, diatría hospitalaria de referencia y de una consulta especializada en dificul-
pobre organización visuoespacial y escasas competencias socia- tades del aprendizaje no verbal (CDANV) y constituida por un especialista
en pedagogía terapéutica, una psicóloga infantil especializada en patología
les [1]. El comportamiento de estas personas suele ser inestable. del aprendizaje y un neuropediatra. La metodología empleada para clasifi-
Su mirada es poco comunicativa, en tanto que sus gestos son car semiológicamente los casos incluye una entrevista estructurada y una
peculiares y un tanto ‘desbordantes’. Suelen ser, por el contra- adaptación de los criterios de Goldstein y de Rourke para el TANV. Se ela-
rio, parcas y concretas en el uso del lenguaje, buscan la palabra boró un inventario clínico estructurado que nos permitiera recoger la infor-
más apropiada y contundente en cada intervención y, sin embar- mación de forma precisa y ordenada (Tabla I). El análisis fenotípico se de-
go, les cuesta comprender las sutilezas de la conversación, la sarrolló según este inventario de 38 ítems distribuidos en cuatro bloques
ironía o el sarcasmo. Acostumbran a ser personas rutinarias a (social, grafomotor, perceptivo y atencional), adaptados a partir de las pro-
puestas de Mamen [2].
quienes las situaciones nuevas generan ansiedad.
El TANV es uno de los continuos clínicos menos conocidos Distribución de la muestra
y peor interpretados por médicos o equipos psicoeducativos: Número total: 65 casos. Veintidós casos procedían de la CDANV (20 niños/
2 niñas), de ellos 17 entre 6-11 años y 5 entre 12-16 años de edad, y 43 ca-
Aceptado: 09.01.09. sos procedían de la unidad hospitalaria, con una edad media de 9,7 años
(rango: 8-16 años). Sexo: 59 hombres (91%) y 6 mujeres (9%).
Consulta de Dificultades del Aprendizaje No Verbal. Centro Capacitas-Po-
liclínica de Neurociencias. Unidad de Neuropediatría. Hospital Maternoin-
fantil de Badajoz. Badajoz, España. RESULTADOS
Correspondencia: Dr. J. Vaquerizo-Madrid. Clínica de Neuropediatría VM sc. Neurodesarrollo
Dolores Sopeña, 6. E-06010 Badajoz. E-mail: jvaquerizomadrid@gmail.com El 10% presentó retraso en la marcha y ausencia de gateo. El 44% desarro-
© 2009, REVISTA DE NEUROLOGÍA lló lectura precoz (hiperlexia) y el 33%. un lenguaje erudito. El 14% tuvo un

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retraso significativo en la adquisición del habla y el 14%, déficit pragmático Tabla I. Puntos clave del inventario de identificación semiológica del tras-
grave del lenguaje. torno del aprendizaje no verbal.

Criterios clínicos del Manual diagnóstico y estadístico Fenotipo social

de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV)
Habilidades sociales
El 50% casos cumplía con los criterios del listado DSM-IV para trastorno
por déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Distribución: 21%, subtipo Comportamiento social extraño o extravagante
con predominio del déficit de atención (TDAH-DA), y 29%, subtipo combi-
nado (TDAH-C). Mímica y lenguaje corporal peculiar

Diagnósticos previos Fallos en la comunicación interpersonal

TDAH, 44%; trastornos inespecíficos del aprendizaje, 22%; síndrome de As-
Prosodia extraña (entonación en el habla)
perger, 19%, y TANV, 3%.
Vocabulario extenso y lenguaje superficialmente ‘erudito’
Semiología
La torpeza motora y el comportamiento gestual peculiar fueron los signos Comportamiento pseudointelectual
más evidentes. Se observaron discrepancias entre las dos muestras referen-
Dificultades para manejar el propio ‘espacio personal’
tes a la torpeza motora, significativamente inferior en la casuística del
CDANV (50%), y respecto a torpeza (Tabla II), además de los síntomas re- Comprensión de las necesidades de los demás
lacionados con el temperamento, la distrabilidad y la conducta introvertida:
el 52% de los casos tiene un temperamento explosivo y el 54% una marca- Procesamiento de la información central auditiva
da distrabilidad; el 45% prefiere jugar con niños más pequeños y, especial-
mente, con niñas; el 27% necesita verse arropado por un adulto; un 41% tie- Dificultades para comprender la información escrita
ne problemas en habilidades sociales y el 37%, impulsividad; el 37% tiene
Dificultades para adaptarse a las situaciones y transiciones nuevas
problemas de aprendizaje de la lectura y el 18%, dificultad para la integra-
ción visuomotora. Angustia de anticipación
Fenotipos clínicos Labilidad emocional/tendencia a la ansiedad y la depresión
La distribución en la muestra hospitalaria es la siguiente: déficit de aten-
ción, del control motor y de la percepción (DAMP), 58%; grafomotor, 18%; Fenotipo grafomotor
atencional, 16%, y social, 8%. La distribución en la muestra de CDANV es: Torpeza en la motricidad fina-adaptativa
grafomotor, 35,8%; DAMP, 29,8%; social, 21%, y atencional, 12%.
Disgrafía
Tratamiento farmacológico
Queda reflejado en la tabla III. Problemas de discriminación táctil

Torpeza grafomotora (dibujo)

DISCUSIÓN Dificultades de integración visuomotora

Una valoración apropiada de los escolares con sospecha o con- Escasa autoestima
firmación de TANV debe incluir una minuciosa observación de
Pobre tolerancia a las frustraciones
la coordinación motora, de los aspectos prosódicos, semánticos
y pragmáticos del lenguaje, y debe desplegar un buen nivel de Comportamiento intermitentemente explosivo
alerta sobre algunas ‘trampas’ del neurodesarrollo, esto es,
Tendencia constante al malhumor
ciertas desviaciones y dificultades como la ‘hiperlexia’ que,
malinterpretadas como habilidades, dificultan el proceso diag- Fenotipo perceptivo
nóstico durante años. El primer apunte, entonces, que se infie-
Escasa capacidad de organización espaciotemporal
re de los resultados de nuestra investigación es el escaso nivel
de sospecha que tuvo la muestra analizada antes de la consulta Pobreza de logros en geometría, desarrollo de gráficos y medidas
–tan sólo se había sospechado en el 3%–, un buen indicador del
Marcado déficit de atención visual (paradigma de los árboles y
desconocimiento generalizado y la pobre implicación que hay el bosque, representativo de la integración de la parte en el todo)
sobre esta patología del aprendizaje entre los profesionales im-
plicados. Concepto déficit de atención, del control motor y de la percepción
Las particularidades del comportamiento motor son el rasgo Fenotipo atencional
clínico más prevalente. Las personas con TANV se mueven con
dificultad y suelen identificarse por su torpeza; sin embargo, só- Distrabilidad interna muy marcada
lo quienes se acercan al fenotipo DAMP [3] reciben popular- Distrabilidad externa visual
mente otros adjetivos más descriptivos. Algunos de esos escola-
res se mueven de manera desmañada, a través de una excesiva Se puede identificar en el concepto el fenotipo sluggish cognitive tempo
expresividad gestual y una pobre naturalidad motora para la co-
municación no verbal. Una de las consecuencias más preocu-
pantes de nuestra observación clínica es, precisamente, el acoso de sentirse protegido por un adulto familiar y evitar el juego con
social y el aislamiento al que se ven sometidos muchos de estos escolares de su edad (Figura).
chicos por su particular gestualidad. Más del 20% de los casos El análisis semiológico de la muestra nos ha permitido iden-
sufrió esos comportamientos excluyentes por parte de compa- tificar cuatro grupos fenotípicos (Tabla IV): social, grafomotor,
ñeros o familiares, lo que justifica en gran medida la necesidad perceptivo y atencional. A pesar de eso, resulta difícil establecer

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Tabla II. Análisis de prevalencia de trastornos del comportamiento motor

a en la muestra total de pacientes con trastorno del aprendizaje no verbal
(n = 65).

Torpeza motora 80%

Torpeza grafomotora 32%

Manierismos 49%

Gestos ‘amanerados’ 20%

Tics motores 17%

Estereotipias 17%

Mímica facial peculiar 17%

Rituales y rutinas motoras 15%

ción de este grupo estarían los niños que se han descrito bajo el
paraguas semántico del DAMP de Gillberg [3,4], equivalente
moderno del clásico ‘disfunción cerebral mínima’ de Clements
[5]. El grupo fenotípico ‘atencional’ define, por su parte, a es-
colares que presentan una distrabilidad muy marcada y que po-
drían definirse, de otro modo, bajo el genérico sluggish cogniti-
ve tempo [6].
El examen de la respuesta a la terapia médica desvela datos
interesantes (Tabla III). El metilfenidato de liberación prolonga-
b da (LP) es el principal psicoestimulante indicado para la distra-
bilidad y el comportamiento impulsivo, seguido a distancia de
la atomoxetina. La eficacia es similar a la observada en otras pa-
tologías; sin embargo, la vigilancia de tolerancia al metilfenida-
to debe programarse de modo particular.
La intolerancia descrita para algunos casos en la tabla III es,
sorprendentemente, un modelo válido de interpretación semio-
lógica, principalmente de la distrabilidad. Algunos escolares
con TANV manifiestan después del tratamiento con metilfeni-
dato (ante las primeras dosis o pasados dos o tres semanas) sín-
tomas fácilmente reconocibles como ‘paradójicos’: tristeza, au-
mento de la distracción y pérdida de la ‘chispa’. Esta situación
clínica que sucede con metilfenidato podría considerarse como
Figura. Niño de 8 años y 9 meses con trastorno del aprendizaje no verbal una ‘prueba’ de valor diagnóstico si se atiende a lo siguiente.
fenotipo déficit de atención, del control motor y de la percepción. La figu-
ra pone de manifiesto la distorsión del aprendizaje visual, tanto en copia Las personas con TANV tienen, más que déficit de aten-
como en memoria (a) de una figura sencilla (b). ción, una marcada tendencia a hiperfocalizar la atención y a di-
rigirla de forma ‘monográfica’ hacia una única temática o un
pensamiento reluctante, mientras se aíslan del entorno [7]. De
otra manera, diríamos que el chico ‘sueña despierto’ o ‘está en
una clara diferencia entre el ‘fenotipo social’ y el trastorno de otro mundo’. La sintomatología que hemos destacado en la ta-
Asperger. En este último se suelen manifestar dificultades más bla, interpretada como un efecto secundario, no sería la conse-
evidentes en la pragmática lingüística y en la intersubjetividad, cuencia del empeoramiento en la falta de atención, sino que,
se evita más el contacto ocular y se tiene un menor interés por más bien, el resultado de potenciar esa inclinación natural a hi-
hacer amigos. Además, sus intereses son más restringidos. La perconcentrarse, a ‘malgastar sus recursos atencionales’. Si no
torpeza motora y los problemas para la comprensión espacial- se atiende a este rasgo diferencial, es posible que dejemos por
temporal son más propios del TANV. En el ‘fenotipo grafomo- valorar uno de los signos clínicos más característicos e intere-
tor’, uno de los habituales entre los escolares remitidos por difi- santes del TANV.
cultades académicas, destacan la pobre autoestima, la escasa Se han presentado en este estudio, todavía, un número esca-
tolerancia a las frustraciones y un particular comportamiento so de escolares tratados con atomoxetina, aunque los resultados
‘explosivo’ con esa tendencia al malhumor. Por su parte, el gru- iniciales de eficacia y tolerancia que hemos podido observar en
po que hemos identificado con el ‘fenotipo perceptivo’ tiene un algunos pacientes de la casuística parecen prometedores, muy
marcado déficit de atención visual. En ellos se cumple fielmen- especialmente en el grupo identificado como DAMP, en el que
te el paradigma de los árboles y el bosque, representativo de la parece tener una particular eficacia relacionada directamente
carente integración visual de la parte en el todo. En la defini- con su comportamiento motor y su conducta introvertida. Gill-

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Tabla III. Análisis del tratamiento farmacológico en la muestra de pacien- Tabla IV. Modelo de interpretación clínica del trastorno del aprendizaje no
tes con trastorno del aprendizaje no verbal (n = 65). verbal y propuesta de clasificación en grupos fenotípicos.

Tratamiento actual de la muestra Fenotipo social

Metilfenidato de liberación rápida 15% Competencias sociales

Metilfenidato de liberación prolongada 77% Comunicación interpersonal

Atomoxetina 15% Fenotipo grafomotor

Otros 5% Torpeza grafomotora

Análisis de la intolerancia según la galénica de metilfenidato Temperamento difícil

Metilfenidato de liberación rápida 17% Fenotipo perceptivo (en su definición se ubica el concepto de
déficit de atención, del control motor y de la percepción de Gillberg)
Metilfenidato de liberación prolongada 84%
Torpeza motora
Momento de aparición de los síntomas de intolerancia
Organización espaciotemporal
Desde la primera semana 57%
Organización visual para las matemáticas
Desde la segunda semana 14%
Fenotipo atencional
Desde la tercera semana 29%
Distrabilidad
Síntomas de mala intolerancia
Pueden definirse en el concepto de sluggish cognitive tempo
Se queda muy parado 75%

Pierde la ‘chispa’ 50%

Triste o melancólico 50% Los resultados iniciales de este proyecto de investigación

nos permiten defender un modelo de interpretación clínica del
Se distrae más 75%
TANV caracterizado por cuatro fenotipos (social, grafomotor,
Se encierra más en su mundo 25% perceptivo y atencional), cuyo único objetivo es delimitar los
puntos clave que permitan un proceso diagnóstico más tempra-
Duerme mal 25%
no y apropiado.
La pauta terapéutica que se extrae de nuestra experiencia
evidencia los beneficios del metilfenidato (de liberación rápida
berg ha comunicado los datos de eficacia de una experiencia y de LP) en la mayoría de casos de TANV, incluso en aquéllos
prolongada que investigó la respuesta en escolares diagnostica- que manifestaron cierta intolerancia o ciertos síntomas conside-
dos de DAMP a una combinación de metilfenidato LP y a un rados como paradójicos. Probablemente, las personas con TANV
suplemento nutricional de ácidos grasos omega 3/6 durante seis necesiten dosis más bajas que los escolares con TDAH. El
meses [2,8,9]. Los resultados se consideraron como positivos en metilfenidato, administrado en dosis bajas (inferiores a veces a
algo más del 20% de los casos, a pesar de lo cual no deben des- 0,5 mg/kg) e introducido mediante una escalada lenta y paulati-
prenderse otras conclusiones sobre esta última indicación. na, puede tolerarse muy bien si se tiene en cuenta antes su perfil
fenotípico. Si esta reacción ‘paradójica’ al metilfenidato ocurre
En conclusión, el TANV suele interpretarse erróneamente como cuando tratamos a un niño con TDAH, será necesario sospechar
TDAH, en gran medida por los síntomas que comparten [10- que, en realidad, estamos ante un caso de TANV.
13]. El temperamento explosivo y su conducta desafiante con- La atomoxetina en monoterapia, o combinada con metilfeni-
tribuyen a ello [14]. Las claves para la sospecha diagnóstica dato, parece especialmente beneficiosa para el fenotipo DAMP y,
son, como no podía ser de otra forma, la historia clínica, la de- en general, cuanto mayor sea el compromiso motor y emocio-
tenida observación semiológica (torpeza, comunicación gestual, nal. La experiencia con otras terapias se encuentra en estos mo-
estereotipias), la interpretación adecuada de la distrabilidad (bi- mentos en pleno desarrollo y debate, y cualquier dato ha de in-
nomio hiperfocalización frente a déficit de atención) y la valo- terpretarse con cautela hasta que no se disponga de una expe-
ración del aprendizaje (disgrafía y matemáticas). riencia más sólida.

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NON-VERBAL LEARNING DISORDERS: A CLINICAL STUDY AND PHARMACOLOGICAL TREATMENT

Summary. Introduction. Non-verbal learning disorder (NVLD) is the name given to a complex group of difficulties with a
well-defined biological substrate. Their clinical manifestations affect the motor area, visuospatial organisation and the social
competencies. Aim. To analyse the semiology that differentially identifies NVLD by means of a model of interpretation based
on the experience gained in a non-verbal learning disorder service (NVLDS) and in the neuropaediatric unit of a hospital.
Patients and methods. The study included 65 cases: 22 from a NVLDS (20 boys/2 girls), 17 between 6-11 years old and 5
between 12-16 years of age; and 43 cases from a hospital unit, with a mean age of 9.7 years (range: 8-16 years), of whom 59
were males (91%) and 6 were females (9%). The phenotype analysis was designed using a clinical inventory divided into four
blocks (social, graphomotor, perceptive and attentional). Hospital sample: deficits in attention, motor control and perception
(DAMP) (58%), graphomotor (18%), attentional (16%) and social (8%). NVLDS sample: graphomotor (35.8%), DAMP (29.8%),
social (21%) and attentional (12%). Results and conclusions. Clinical experience in NVLD is scarce. The early findings of this
research encourage us to defend this ‘NVLD continuum’ model, in which the therapeutic response to psychopharmaceuticals
is very similar to that of other processes, such as attention deficit hyperactivity disorder, although it does possess its own
particularities especially with regard to distractibility and a misinterpreted paradoxical effect of methylphenidate. [REV
NEUROL 2009; 48 (Supl 2): S83-7]
Key words. ADHD. Asperger. Atomoxetine. Attention. Attention deficit hyperactivity disorder. DAMP. Distractibility. Hyper-
focusing. Learning. Methylphenidate. Non-verbal learning disorder. NVLD. Psychopharmaceuticals. Sluggish cognitive tempo.

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