Contenido

Introduccin................................................................................................................................... 2 Objetivo General ............................................................................................................................ 3 Objetivos Especficos ..................................................................................................................... 3 Marco Terico ................................................................................................................................ 4 Valoracin por Patrones Funcionales de Marjory Gordon ............................................................... 6 I Patrn Percepcin / Mantenimiento de la Salud ....................................................................... 6 III Patrn de Eliminacin ............................................................................................................. 8 IV Patrn Actividad / Ejercicio..................................................................................................... 8 V Patrn Reposo / Sueo ............................................................................................................ 8 VI Patrn Cognitivo / Perceptivo................................................................................................. 8 VII Patrn de Autoimagen / Auto-concepto ................................................................................ 9 VIII Patrn Rol / Relaciones ........................................................................................................ 9 IX Patrn Sexualidad / Reproduccin .......................................................................................... 9 X Patrn Afrontamiento / Estrs ................................................................................................. 9 Anlisis de Datos Recolectados..................................................................................................... 10 Identificacin de los Componentes de los Diagnsticos ................................................................ 13 Redaccin de los diagnsticos de Enfermera Priorizados ............................................................. 14 Planificacin ................................................................................................................................. 16 Evaluacin.................................................................................................................................... 30 Conclusiones ................................................................................................................................ 31 Referencias bibliogrficas ............................................................................................................. 32

Introduccin
Un proceso es una serie de acciones u operaciones, relacionadas entre si, que dirigen a un resultado en particular, se dice que es un mtodo flexible, ya que se puede adaptar a cualquier teora de enfermera. El proceso de enfermera va llevado de la mano del mtodo cientfico, ya que de esta manera se puede comprobar lo que se dice, ste sigue un mtodo sistemtico y ordenado, que nos permite obtener informacin e identificar problemas, de la persona, la familia o la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar los cuidado de enfermera.

Desde el momento en que se comienza a implementar el proceso de enfermera, debe ser sistemtico e intencionado, (es decir, que nos permita organizar, y aprender a jerarquizar nuestros cuidados), Dinmico, (que tiene una evolucin segn la respuesta de nuestros clientes a las intervenciones), Flexible, (que se adapte perfectamente al ejercicio de nuestra profesin) y cientfico (por que requiere una fundamentacin terica.)

La enseanza clnica de enfermera del adulto y del anciano es una excelente oportunidad, de poner en prctica y trabajar en el proceso enfermero en esta etapa de la vida de adulto maduro y adulto mayor, buscando brindar y mejorar la calidad de los cuidados, asegurando una atencin individualizada y de ayuda al ejercicio autnomo e independiente de la profesin de enfermera.

Gracias a las intervenciones y conocimientos previos, sobre las principales afectaciones que el adulto maduro y adulto mayor padecen, nos permitir aplicar un proceso enfermero con intervenciones y cuidado de calidad y calidez tanto para los usuarios, como para su familia. De esta manera les invito a conocer el proceso enfermero, aplicado en el rea de medicina interna, llevado a cabo en el Hospital Regional de Zona No.46 del IMSS, dentro del marco de la Enseanza clnica de Enfermera del Adulto y el Anciano, esperando este sea de utilidad y teniendo como objetivo, comprender la importancia que tiene el cuidado enfermero especialmente en esta etapa de la vida.

Objetivo General
Atender e identificar con oportunidad las necesidades y problemas de salud en los pacientes adultos maduros y adultos mayores hospitalizados, buscando ayudarlos a la recuperacin de su salud, basados en la atencin holstica, y el proceso de enfermera en esta etapa de la vida, brindndoles cuidados de calidad y calidez durante su estancia hospitalaria.

Objetivos Especficos
Mejorar la calidad de atencin de enfermera

Identificar las necesidades del paciente, proporcionando atencin oportuna y eficaz, jerarquizando las necesidades de acuerdo a su prioridad.

Satisfacer las necesidades del paciente, de acuerdo con la atencin, cuidados e intervenciones que est requiera.

Dar educacin para la salud, adecuada para la familia, sobre temas importantes sobre el padecimiento actual de su familiar.

Planear un programa de intervenciones de enfermera enfocado a la recuperacin o estabilizacin de la salud del paciente, y a la familia.

Marco Terico
El proceso de enfermera, constituye la base del ejercicio de la enfermera. El proceso y diagnostico empez como un modulo de auto aprendizaje diseado para introducir el concepto de diagnstico de enfermera dentro del sistema del proceso de enfermera.

El papel que desempea el profesional de enfermera en la prestacin de servicios, ha pasado de ser solamente un prestador a ser un coordinador de los mismos, esto permite al personal de enfermera concentrarse en un conjunto de conocimientos exclusivos de enfermera en cuanto a la resolucin de los problemas del cliente. El mtodo mediante el cual se consigue esto es el proceso de enfermera, que consta de 5 fases sucesivas e interrelacionadas: Valoracin, Diagnstico, Planificacin, ejecucin y evaluacin.

El objetivo principal del proceso de enfermera es proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades del usurario, de la familia y de la comunidad. El proceso de enfermera consiste en una relacin entre el cliente y el personal de enfermera, vlida las observaciones con el cliente de forma conjunta. Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el estado de salud y dar lugar a una asistencia individualizada. Podemos describir brevemente el proceso enfermero de la siguiente manera:

Valoracin: es la primera fase del proceso enfermero, sus actividades se centran en la obtencin de de informacin relacionada con el cliente, con el fin de

identificar sus necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas del cliente, los datos se obtienen de una forma sistemtica, utilizando la entrevista, la valoracin fsica, resultados de laboratorio y fuentes registradas en la historia de enfermera.

Diagnostico: durante esta fase se analizan e interpretan de forma critica los datos obtenidos durante la valoracin y se extraen conclusiones en relacin con las

necesidad, preocupaciones, problemas y respuestas humanas del cliente, se identifican los diagnsticos de enfermera, que son el foco central para el resto de la fases del proceso enfermero, se disea un plan de cuidados basados en los diagnsticos de enfermera.

Planificacin: en esta se desarrollan estrategias para evitar, reducir al mnimo o corregir los problemas identificados en el diagnostico de enfermera, la fase de planificacin tiene varias etapas, como el establecer prioridades, fijar los resultados esperados, escribir las intervenciones de enfermera que llevaran a que se den los resultados, y el registro de los diagnsticos de enfermera, de los resultados y de las actuaciones de enfermera de forma organizada en el plan de cuidados.

Ejecucin: es el inicio y la terminacin de las acciones necesarias para conseguir los resultados definidos en la etapa de planificacin. Consiste en la comunicacin del plan a todos los que participan en la atencin del cliente, identificara si se logran los resultados o cules sern las intervenciones que se deben cambiar o modificar.

Evaluacin: es la ltima fase del proceso enfermero, se trata de una evaluacin continua, que determina la mediad en que se han conseguido los objetivos de la atencin, el profesional de enfermera evala el proceso del cliente, establece medidas correctoras si fuese necesario y revisa el plan de cuidados de enfermera.

Valoracin por Patrones Funcionales de Marjory Gordon

Datos biogrficos e institucionales: Fecha de ingreso: 30-octubre-2010 Nombre: I.M.P Genero: Masculino Fecha de Nacimiento: 16-10-1983 Fecha: 17-Mayo-2011

N de Afiliacin: 839782213292lml9820r Servicio: Medicina Interna Estado Civil: soltero Cama: 336 Ocupacin: Empleado mostrador

Religin: Catlico

Domicilio: Poblado Tierra Colorada, Macuspana Tabasco Fecha de Ingreso: 13-05-11 servicio de Urgencias Ingreso Econmico Familiar Mensual: 1,500 pesos m/n Diagnostico Mdico: VIH + Neumona + Abdomen Agudo Tratamiento Mdico Actual: VIH + Derrame Pleural Derecho + Neumonia + Infecciones Oportunistas Antecedentes Enfermedades Anteriores: No refiere Historia Familiar de Enfermedad: No refiere Historia de la enfermedad Actual: VIH + Neumona + Derrame Pleural derecho

I Patrn Percepcin / Mantenimiento de la Salud

El lugar en el que habita actualmente cuenta con algunos de los servicios bsicos, como son agua potable y luz elctrica, el medio por el que se desechan las excretas es por fosa sptica, el entorno de la vivienda es un lugar con mucha flora y fauna ya que habitan en un terreno irregular, adems las estructura de la casa est hecha de horcones de madera y laminas acartonadas y laminas de aluminio en el techo, el piso es de tierra firme, refiri el familiar que diariamente se barre la casa y se mantiene todo lo ms limpio posible, el nico enfermo infecto contagioso que vive en la vivienda es el paciente, cuentan con aves de corral como patos, pollos, gallinas y pavos, la comunidad no representa ningn factor de riesgo, el familiar refiri que el paciente no presenta ninguna alteracin fsica o mental en el

paciente que pueda desencadenar un accidente, percibe el estado de la salud actual como muy delicado, y menciono que nunca se intereso por tratar su padecimiento de VIH, si no hasta el momento en que empez a sentir ms molestias con respecto a otras enfermedades que ya se fueron desarrollando debido a VIH avanzado que presenta, menciono que nunca se preocupo por el cuidado de su propia salud, que no asisti a ninguna cita de control o chequeo mdico, al momento en que se entero de su padecimiento de VIH no sigui ningn tratamiento debido a la negacin que esto trajo consigo, no presenta ningn tipo de alergia, neg que tuviera alguna toxicomana.

II patrn Nutricional / Metablico

Peso: 54 kg. Talla: 1.70 cm. Glucemia: 120 hg/mg

Temperatura Corporal: 36.5 C Se observa palidez de tegumentos, adems de sudoracin fra, el cabello esta reseco, con uas largas sin evidencias de suciedad en ellas, la mucosa oral se encuentra muy deshidratada, presenta abrasiones en los labios, con presencia de sangre coagulada, las encas son de color rosa plido con secreciones amarillentas dentro de la cavidad oral, se encuentra actualmente intubado lo que impide la observacin de la lengua, adems de tener una sonda naso gstrica, se observan ligeros edemas en extremidades superiores e inferiores, el familiar refiri que su alimentacin diaria consista en carnes rojas y blancas en tres porciones semanales, adems del consumo de frutas, verduras, lcteos y huevo. Actualmente se le infunde una carga de SAG al 5% de 1000cc + 1fco de MVI + 1 gr. De Vit. C para 8 horas, adems de otra carga a travs de una bomba de infusin de SAF de 200cc 100mg de Midazolan + 8gr. De Vecuronio, tiene su sistema inmune deprimido debido a su VIH avanzado, no tolera la va oral, se encuentra en ayuno. Dentro de la prescripcin medicamentosa se encuentran los siguientes frmacos: Trimetropin con Sulfametaxazol, Cefatoxima, Clindamicina y omeprazol.

III Patrn de Eliminacin

Se observa la orina de color amarillo turbio, no ha presentado evacuaciones desde el da de su ingreso hospitalario, el sudor es frio, y el peristaltismo intestinal con sonidos dbiles, adems de tener una sonda de drenaje urinario, la eliminacin intestinal habitual era dos veces por da, durante la estancia hospitalaria no

presenta ninguna evacuacin, en el transcurso de la guardia se recolectaron 160 ml. De orina

IV Patrn Actividad / Ejercicio

Frecuencia Cardiaca: 165 x` Frecuencia del Pulso: 80x` T/A: 130/80

Se nota un pulso muy dbil, el llenado capilar no es perdurable, el ritmo cardiaco tiene sonidos rtmicos, la respiracin se observa muy dificultosa debido al tubo endotraqueal que presenta, y la sonda naso gstrica, con presencia de secreciones pulmonares purulentas y sanguinolentas debido a su padecimiento actual, actualmente se encuentra en decbito supino y reposo absoluto, con astenia, adinamia, presencia de tubos respiratorios, y apoyo ventilatorio Fi O2 al 90%, se le realiza prueba de gasometra arterial,

V Patrn Reposo / Sueo

Actualmente se nota al paciente inconsciente, el familiar refiri que sus horas de sueo diarias eran de menos de 8 horas, no descansaba durante el da debido al ritmo de trabajo que llevaba, durante la estancia hospitalaria se ha encontrado la mayor parte del tiempo inconsciente debido a esto no se pueden obtener ms datos relacionados con el patrn de sueo y reposo. Se observo cansancio y pesadumbre en el familiar al momento de la entrevista.

VI Patrn Cognitivo / Perceptivo

El paciente actualmente se encuentra semiconsciente responde a estmulos y al dolor con un Glasgow de 4, leves reflejos, la familia refiere desconocer datos sobre la enfermedad de su hijo, y sobre el VIH, no puede tomar decisiones por s mismo.

VII Patrn de Autoimagen / Auto-concepto

No se pudo recabar informacin sobre este patrn debido al estado inconsciente del paciente. Sin embargo se noto durante la entrevista en el familiar una actitud muy negativa, haciendo de menos el aporte que puede dar para la mejora de la salud del paciente.

VIII Patrn Rol / Relaciones

Es soltero, convive diariamente con madre, padre y hermanos, teniendo mayor apego con su hermano y su padre, el familiar tiene pocas esperanzas en que el paciente supere esta situacin, espera lo peor de todo esto, menciona que en la familia todos estn muy preocupados por la situacin del paciente.

IX Patrn Sexualidad / Reproduccin

Nmero de hijos: ----Presenta VIH, se desconocen datos sobre la abstinencia en los actos sexuales despus del diagnostico.

X Patrn Afrontamiento / Estrs

No se pudieron obtener datos sobre este patrn por parte del paciente, al momento de la entrevista el familiar expreso, que la familia aun no acepta esta situacin que les cuesta demasiado trabajo el cuidado y atenciones en el hospital debido a la escases de recursos, adems se le noto ansioso ante la situacin actual del paciente.

XI patrn Valores / Creencias

El familiar expreso que ningn procedimiento afecta sus creencias, son catlicos, sin embargo menciono que en ocasiones siente que dios los ha abandonado, no existen mitos y creencias en lo que respecta al cuidado de la salud en la familia, y en el rea hospitalaria tienen prcticas religiosas en los momentos en que acompaan a su familiar, pues piensan que esto es de ayuda para su mejora.

Anlisis de Datos Recolectados

Patrn Salud funcional de la Signos y Sntomas Encontrados en el paciente. Casa de laminas, poco inters en su estado de salud, negacin ante la enfermedad. P: 54 kg. T:170cm Glicemia: 120 hg/mg T: 36.5c SAF 0.9% de 250 + 1amp. Dimazolan + 1amp de Vecuronio P8hrs. Palides de tegumentos Resequedad de la mucosa oral, labios con abrasiones y cogulos de sangre, exceso de secreciones en la cavidad oral, halitosis, edema de extremidades superiores e inferiores. Sonda naso gstrico y tubo endotraqueal. Catter central de tres vas Deduccin Etiqueta Diagnostica

I patrn percepcin control de la salud,

La falta de inters en la propia salud, va creando conductas degenerativas de salud. Debido a la falta de lubricacin natural que se lleva a cabo por medio de la saliva dentro de la cavidad oral, y la presencia el tubo endotraqueal, se presentan estas sintomatologas de resequedad en la mucosa y exceso de secreciones, adems de las abrasiones en los labios. Y el aporte excesivo de lquidos endovenosos causa el edema en extremidades superiores e inferiores.

II patrn Nutricional Metablico

Dficit de auto cuidado R/C falta de inters ante los problemas de salud M/P negacin de la propia enfermedad Deterioro de la deglucin R/C obstruccin mecnica (tubo endotraqueal) M/P infeccin pulmonar crnica Exceso de volumen de lquidos R/C aumento en el aporte de lquidos M/P edema y Derrame Pleural Deterioro de la mucosa oral R/C obstruccin mecnica (tubo endotraqueal) M/P exudado blanco como cuajada y parches blancos. Deterioro de la integridad cutnea R/C disminucin de la circulacin M/P alteracin de la superficie de la piel

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III patrn eliminacin

Sonda de Foley se drenaron 160ml en el turno. No ha podido evacuado desde el da de su ingreso. Peristaltismo intestinal dbil

La falta de movilidad ocasiona la pereza intestinal lo cual dificulta la evacuacion, las sondas, tubos y catteres son procesos invasivos que requieren vigilancia continua.

Dficit de auto cuidado alimentacin R/C estreimiento R/C disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos abdominales hipo activos Riesgo de infeccin R/C inmunosupresin y procedimientos invasivos. (SF, SNG) Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal patrn Respiratorio ineficaz R/C intubacin endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja saturacin de oxigeno Riesgo de Aspiracin R/C intubacin endotraqueal

IV patrn Actividad Ejercicio

FC: 165 x P: 80xTA 130/80 Apoyo ventilatorio Incapacidad para moverse libremente Dificultad respiratoria, exceso de secreciones por la cnula.

Debido al apoyo ventilatorio es muy complicado los movimientos activos del paciente aunado al estado de semiinconsciencia que presenta. La presencia de abundantes secreciones en cavidad oral y taponamiento traqueales dificulta la limpieza de las vas areas.

V Patrn Reposo Sueo

No se obtuvieron datos Puesto que el paciente Esta semiinconsciente

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VI Patrn Cognitivo Perceptivo. VII patrn Percepcin Auto-Concepto

Se encuentra en estado de semiinconsciencia Negatividad por parte del familiar, falta de confianza en la rehabilitacin del paciente, esperan desenlace fatal.

VIII Patrn Rol Relaciones

Se noto al familiar cansado y desanimado

La estancia hospitalaria muchas veces afecta de manera negativa los sentimientos y emociones de los familiares lo que muchas veces los lleva a perder la confianza en la posible recuperacin de su familiar enfermo y la situacin y el momento pone en riesgo de igual manera su autoestima. Ser responsable del cuidado de un enfermo en el rea hospitalaria muchas veces es causante de estrs y desanimo evidentes durante el turno.

Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales Riesgo de baja autoestima situacional R/C expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar

Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P estrs y fatiga

IX Patrn Sexualidad Reproductivo X Patrn Tolerancia al estrs

Actualmente padece VIH La familia no acepta la El conocer repentinamente las causas de la enfermedad situacin que vive en estos genera un afrontamiento momentos complicado del estado de salud actual. Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin M/P expresiones de incapacidad

XI Patrn Valores Creencias

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Identificacin de los Componentes de los Diagnsticos

Etiqueta Diagnostica Dficit de auto cuidado Deterioro de la deglucin Exceso de volumen de lquidos Deterioro de la mucosa oral Deterioro de la integridad cutnea dficit de auto cuidado alimentacin Estreimiento Riesgo de infeccin Deterioro de la movilidad en cama Patrn respiratorio ineficaz Riesgo de Aspiracin Desesperanza Riesgo de baja autoestima situacional Cansancio del rol del cuidador Afrontamiento ineficaz intubacin endotraqueal perdida de la fe en un poder espiritual expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar responsabilidad de los cuidados las 24 horas falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin claves verbales R/C Factor Relacionado Falta de inters ante los problemas de salud obstruccin mecnica (tubo endotraqueal) exceso de aporte de lquidos obstruccin mecnica (tubo endotraqueal) deterioro de la circulacin disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal inmunosupresin y procedimientos invasivos. limitaciones ambientales M/P Caractersticas Definitorias Negacin de la misma enfermedad infeccin pulmonar crnica edema y Derrame Pleural exudado blanco como cuajada y parches blancos. alteracin de la superficie de la piel sonidos abdominales hipo activos

postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal

estrs y fatiga expresiones de incapacidad

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Redaccin de los diagnsticos de Enfermera Priorizados

Diagnstico de Enfermera patrn Respiratorio ineficaz R/C intubacin endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja saturacin de oxigeno Exceso de volumen de lquidos R/C exceso de aporte de lquidos M/P edema y Derrame Pleural Riesgo de infeccin R/C inmunosupresin y procedimientos invasivos. Deterioro de la deglucin R/C obstruccin mecnica (tubo endotraqueal) M/P infeccin pulmonar crnica estreimiento R/C disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos abdominales hipo activos Dficit de auto cuidado alimentacin R/C Deterioro de la integridad cutnea R/C deterioro de la circulacin M/P alteracin de la superficie de la piel Deterioro de la mucosa oral R/C obstruccin mecnica (tubo endotraqueal) M/P exudado blanco como cuajada y parches blancos. Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal Riesgo de Aspiracin R/C intubacin endotraqueal Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P estrs y fatiga Tipo de Diagnostico Real Priorizacin de Acuerdo a la Teora de Necesidades de Abraham Maslow Fisiolgico

Real Riesgo Real

Fisiolgico Fisiolgico Fisiolgico

Real

Fisiolgico

Real Real

Fisiolgico Fisiolgico

Real

Fisiolgico

Real

Fisiolgico

Riesgo Real

Fisiolgico Seguridad

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Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin M/P expresiones de incapacidad Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales Riesgo de baja autoestima situacional R/C expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar Deficit de auto cuidado R/C falta de inters ante los problemas de salud M/P negacin de la propia enfermedad

Real

Seguridad

Real Riesgo

Seguridad Estima

Real

Estima

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Planificacin
Diagnostico de enfermera: patrn Respiratorio ineficaz R/C intubacin endotraqueal M/P tapones bronquiales y baja saturacin de oxigeno Resultado esperado El paciente lograra mantener un intercambio gaseoso adecuado lo cual se evidenciara por una saturacin de oxigeno entre los 80 a 100% Intervencin de enfermera Vigilancia de intubacin oro traqueal (inflado de globo, fijacin de la cnula) Fundamento Valorar estos datos, ayudara corroborar datos de posible extubacion , deterioro del globo, y verificacin de las fijaciones. Que brindaran seguridad y confort al paciente Ejecucin

16,17 ,18,19 de mayo durante la guardia

vigilancia continua de la saturacin de oxigeno en el ventilador mecnico y frecuencia respiratoria buscando datos de hipoxia

La ventilacin mecnica se define como el soporte vital diseado para reemplazar o soportar la funcin pulmonar normal. Los tapones pulmonares impiden el flujo adecuado de oxigeno lo cual debe tener una vigilancia continua para mejorar la calidad del acceso de oxigeno en el paciente

Aspiracin de secreciones en tubo La oxigenacin depende de la capacidad endotraqueal por razn necesaria de los pulmones para introducir el oxigeno en la sangre y la capacidad del corazn para bombear suficiente sangre a fin de introducir el oxigeno en la micro circulacin de las clulas, las secreciones excesivas impiden un aporte eficiente de oxigeno.

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Lavado bronquial con SAF mas bicarbonato de sodio C/4 horas

El lavado bronquial es esencial para ayudar a eliminar los tapones de secreciones que se forman a travs de la cnula endotraqueal La posicin de semifowler es un epnimo usado en medicina para describir una de las posturas usadas en la terapia respiratoria. Se indica para relajar la tensin de los msculos abdominales, permitiendo as una mejora en la respiracin de pacientes inmviles e incrementar la comodidad de los sujetos conscientes durante la alimentacin oral y otras actividades

Posicin semifowler

Evaluacin: el paciente logro una permeabilidad adecuada en el tubo endotraqueal, ausencia de tapones bronquiales y una saturacin de oxigeno al 90%

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Diagnostico de enfermera: Exceso de volumen de lquidos R/C aumento en el aporte de lquidos M/P edema y Derrame Pleural

Resultado Intervencin de enfermera esperado Lograr un equilibrio normal de lquidos y electrolitos. Administracin de solucin SAF al 0.9 de 205 + 1amp. De Midazolan + 1amp de Vecuronio|

Fundamento

Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Es la administracin de forma continua de grandes cantidades de soluciones y de los solubles o emulsionados directamente en el torrente sanguneo.

Valorar la extensin de las reas de edema

El edema localizado tambin puede deberse a un aumento de la permeabilidad capilar limitado a una sola rea o regin, ms bien circunscrita, por causa de un aporte excesivo de lquidos.

Elevacin de miembros inferiores afectados a nivel del corazn

La elevacin de miembros inferiores favorece el retorno venoso y disminuye el riesgo de edema en esta rea.

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Control de lquidos

Llevar un control de los ingresos e ingresos del paciente nos permite conocer la congruencia entre las entradas y perdidas de lquidos y valorar los excesos producidos.

vigilancia de sonda Foley

Vigilar la sonda Foley nos ayuda a verificar signos de infeccin y caducidad del equipo que se deber cambiar cada octavo da.

Evaluacin: el paciente logro disminuir los edemas en miembros superiores e inferiores, y tuvo ingresos y egresos de lquidos sin alteraciones excesivas.

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Diagnostico de enfermera: Riesgo de infeccin R/C inmunosupresin y procedimientos invasivos.

Resultado esperado El paciente lograra la ausencia de infecciones lo cual se evidenciara por ausencia de signos y sntomas de alarmas relacionados con los procesos infecciosos.

Intervencin de enfermera Curacin de heridas y catteres

Fundamento Es la primera barrera, contra bacterias oportunistas que generalmente se encuentran en los ambientes hospitalarios. Reconocer signos de infeccin como inflamacin, temperatura o roburizacion, es de ayuda para prevenir posibles complicaciones. Los antibiticos son sustancias producidas por diversas especies de microorganismos (bacterias, hongos) que suprimen la proliferacin de otros grmenes y al final pueden destruirlos. Sin embargo en el trmino de antibiticos tambin se incluyen a los antibacterianos sintticos como las sulfonamidas que no son sintetizados por microbios.

Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Verificar signos de infeccin (monitoreo de tempratura)

Administracin de antibiticos prescritos. Trimetropin con Sulfametaxazol Cefatoxima Clindamicina Claritromicina

Evaluacin: el paciente no presenta signos ni sntomas de infeccin durante el turno, y mantiene curadas y protegidas las heridas y catteres.

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Diagnostico de enfermera: estreimiento R/C disminucin de la motilidad del tracto gastrointestinal M/P sonidos abdominales hipo activos

Resultado esperado Lograr un trnsito intestinal regular lo cual se evidenciara por evacuacin regular.

Intervencin de enfermera Masaje en el rea abdominal

Fundamento La eliminacin intestinal es controlada por la inervacin medular, y estimulacin de los centros nerviosos de la pared del intestino. Una dieta equilibrada con alto contenido en fibra estimula el peristaltismo, los alimentos con mucha fibra deben evitarse durante episodios de diarrea. Las dietas con alto contenido en fibra producen deposiciones grandes y blandas. Que disminuyen la susceptibilidad del colon a complicaciones futuras. Se necesita una ingesta suficiente de lquidos al menos dos litros para mantener los patrones de actividad intestinal y promover una consistencia adecuada de las deposiciones.

Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Modificacin para dieta rica en fibra

Incrementar la ingesta de lquidos bajo prescripcin mdica y llevando control de ingresos y egresos.

Evaluacin: el paciente no presenta evacuaciones durante el turno.

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Diagnostico de enfermera: Dficit de auto cuidado alimentacin R/C

Resultado esperado La paciente lograra un transito intestinal regular lo cual se evidenciara por sonidos abdominales activos y evacuacin regular.

Intervencin de enfermera Masaje en el rea abdominal

Fundamento La eliminacin intestinal es controlada por la inervacin medular, y estimulacin de los centros nerviosos de la pared del intestino. Una dieta equilibrada con alto contenido en fibra estimula el peristaltismo, los alimentos con mucha fibra deben evitarse durante episodios de diarrea. Las dietas con alto contenido en fibra producen deposiciones grandes y blandas. Que disminuyen la susceptibilidad del colon a complicaciones futuras. Se necesita una ingesta suficiente de lquidos al menos dos litros para mantener los patrones de actividad intestinal y promover una consistencia adecuada de las deposiciones.

Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Modificacin para dieta rica en fibra

Incrementar la ingesta de lquidos bajo prescripcin mdica y llevando control de ingresos y egresos.

Evaluacin: el paciente logro un incremento de peristalsis intestinal activa, sin presentar evacuaciones durante el turno.

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Diagnostico de enfermera: Deterioro de la integridad cutnea R/C deterioro de la circulacin M/P alteracin de la superficie de la piel Resultado esperado El paciente lograra, una mejora en las lesiones cutneas que presenta lo cual se evidenciara con una buena apariencia de estas sin presencia de signos de infeccin. Intervencin de enfermera Valoracin de las reas afectadas (labios, brazo derecho) Fundamento La piel consta de dos capas la externa, epidermis y la profunda dermis, tienen la funcin de proteger los tejidos internos de lesiones, las lesiones de la piel se pueden describir como primarias o secundarias. Mantener la traccin o inmovilizacin sujetada con apsitos o gasas protege la integridad de la piel Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Cuidados de la traccin o inmovilizacin con aplicacin de gasas o apsitos

Colocacin de gasas hmedas en los labios para aliviar la resequedad y eliminar residuos de costras.

La humedad permite un desprendimiento menos doloroso de las costras y descamaciones en los labios, lo que permitir una regeneracin adecuada del tejido evitando as las infecciones.

Mantener niveles de humectacin favorables ayuda, a evitar la resequedad de partes expuestas y propensas a sufrir resequedad, sustituyendo as la lubricacin natural causada por la saliva, la cual se ve impedida debido a la cnula endotraqueal. Evaluacin: el paciente logro una mejora en sus lesiones, y no presenta signos de infeccin y se encuentra lubricado evitando as la resequedad excesiva

Colocacin de lubricante para labios.

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Diagnostico de enfermera: Deterioro de la mucosa oral R/C obstruccin mecnica (tubo endotraqueal) M/P exudado blanco como cuajada y parches blancos.

Resultado esperado El paciente mantendr las membranas de la mucosa oral intactas, libres de ulceraciones y exceso de secreciones. Lo cual se evidenciara con la mejora de la apariencia de estas.

Intervencin de enfermera Revisar la cavidad oral cada dos horas

Fundamento La inspeccin de la cavidad oral puede revelar datos que nos ayuden a revelar datos de enfermedad oral.

Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Aspiracin de secreciones en cavidad oral.

Es la succin de secreciones a travs de un catter conectado a una toma de succin. Para mantener limpias las vas areas u orales.

Utilizar abate lenguas con gasas para limpiar la mucosa oral y humedecerla.

Es un procedimiento eficaz para eliminar la placa y mantener lubricada la cavidad oral.

Evaluacin: el paciente muestra una apariencia limpia en la cavidad oral, la cual se ve libre de secreciones, y con mejora en las ulceraciones.

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Diagnostico de enfermera: Deterioro de la movilidad en cama R/C limitaciones ambientales M/P postura dorsal por presencia de tubo endotraqueal Resultado esperado El paciente lograra sentirse cmoda y segura en la cama, y no presentara signos de ulceras por presin, lo cual se evidenciara por ausencia de signos de alarma y observacin de confort. Intervencin de enfermera Prevencin de ulceras por presin, (vigilar signos de alarma) Fundamento Del cuidado de tracciones o inmovilizaciones(cnula endotraqueal) depende en gran medida de la prevencin de ulceras por presin, debiendo permitir que la piel o la zona de la lesin mantenga su integridad La hechura de cama, es una actividad de enfermera que ayuda al cliente a sentirse confortado, adems de brindar sensacin de seguridad y estima con el usuario. Proporcionan seguridad al usuario y a la familia previniendo as el riesgo de cadas El bao de esponja brinda una sensacin de confort y bienestar que ayuda a la relajacin y conciliacin del sueo. La estimulacin activa favorece la circulacin sangunea que se disminuye debido a la inmovilidad Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Tendido de cama (verificar que no queden dobleces, o arrugas al momento del tendido)

Subir barandales

Bao de esponja y estimulacin activa

Evaluacin: el paciente no muestra signos de alarma de ulceras por presin, y se encuentra aseado y en ambiente teraputico de confort.

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Diagnosticos de enfermera: Riesgo de Aspiracin R/C intubacin endotraqueal Deterioro de la deglucin R/C obstruccin mecnica (tubo endotraqueal) M/P infeccin pulmonar crnica Resultado esperado Lograr una alimentacin adecuada disminuir el riesgo de aspiracin., Intervencin de enfermera Instalacin de sonda naso gstrica Para alimentacin enteral. Fundamento El sondaje naso gstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estmago. Las utilidades del sondaje naso gstrico en atencin a Nutricin enteral. Es la indicacin principal en nuestro medio. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral. El equipo de aspiracin necesita estar preparado para cuando se presente alguna eventualidad o un signo de alarma de posible aspiracin para poder liberar la obstruccin presentada. Estos datos nos ayudaran a identificar posibles datos de hipoxia o apnea signos de alarma de una posible aspiracin Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Mantener el equipo de aspiracin disponible operativo

Vigilar frecuencia y ritmo respiratorio

Evaluacin: se logra una alimentacin adecuada, no se presentan signos de alarma de aspiracin.

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Diagnsticos de enfermera: Cansancio del rol del cuidador R/C responsabilidad de los cuidados las 24 horas M/P estrs y fatiga / Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin M/P expresiones de incapacidad Resultado esperado El familiar lograra sentirse seguro y preparado para el cuidado del paciente y mostrara confianza en si mismo, lo cual se evidenciara facies de tranquilidad y seguridad al momento del contacto con el paciente. Intervencin de enfermera Apoyo Psicolgico al familiar Fundamento Sentir el inters del personal de salud, brinda confianza y seguridad al familiar en los momentos de estrs y angustia. Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Proporcionar informacin sobre cuidados que requiere el paciente (cuidados de heridas y partes inmovilizadas)

El conocimiento de cuidados le da bases al familiar para ayudar al paciente a la adaptacin en la estancia hospitalaria.

Orientar al familiar a reconocer seales y signos de alarma

El conocimiento de estos signos ayuda al familiar a sentir seguridad y bienestar de su paciente.

Orientar sobre apoyos y servicios del trabajo social.

Tener acceso a los servicios del trabajo social agiliza, los tramites que pueda realizar en determinado momento el familiar.

Evaluacin: el familiar se muestra tranquilo, seguro y competente para realizar el cuidado del paciente durante la estancia hospitalaria.

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Diagnsticos de enfermera: Desesperanza R/C perdida de la fe en un poder espiritual M/P claves verbales Riesgo de baja autoestima situacional R/C expectativas irreales sobre el proceso de enfermedad del familiar Resultado esperado lograr desechar los sentimientos de prdida de fe y actitudes pesimistas ante la enfermedad lo cual se evidenciara por una autoestima fortalecida Intervencin de enfermera Apoyo espiritual Fundamento La necesidad de sentirse bien con sus creencias divinas ayuda a quitar los sentimientos de culpa Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Apoyo en la creacin de proyectos La creacin de metas a corto y largo plazo y expectativas a largo y corto plazo estimulan el inters de salir adelante en la enfermedad La lectura o los juegos de rompecabezas ayudan a la distraccin en pensamientos negativos, y al desestres emocional

Terapia recreacional

Reforzamiento de autoestima

El reforzamiento de la autoestima ayuda a tener una mejor percepcin de la persona misma y de la propias situaciones de la vida

Evaluacin: el familiar verbaliza su tranquilidad espiritual y ve de manera positiva la situacin y se muestra seguro de si mismo.

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Diagnsticos de enfermera: Dficit de auto cuidado R/C falta de inters ante los problemas de salud M/P negacin de la propia enfermedad Resultado esperado Lograr superar la negacin misma de la enfermedad para llevar a cabo la conciencia sobre la enfermedad misma Intervencin de enfermera Educacin para la salud Fundamento La educacin para la salud es le medio por el cual se aprende sobre los signos y sntomas de la enfermedad misma, y hace conciencia de lo oportuno que es la prevencin y tratamiento medico responsable. Ejecucin 16.17.18.19 de mayo durante la guardia.

Referir al modulo de psicologa

El padecer una enfermedad crnica y de pronsticos negativos deprime a las personas por lo cual requieren el apoyo psicolgico especializado para superar esta situacin. La higiene corporal de los alimentos y de la casa juega un papel importante en las personas inmunodeprimidas ya que muchas veces las causa de sus malestares son por agentes microbianos que se adquieren debido a una mala higiene.

Demostracin de medidas de higiene.

Evaluacin: no se logro la aplicacin de estas intervenciones, sin embargo al familiar se le oriento sobre los cuidados higinicos y del hogar, en caso de una posible recuperacin del paciente.

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Evaluacin
El pan de cuidados de enfermera presentado en las pginas anteriores, lleva una forma continua de evaluacin, para cada uno de los diagnsticos que realic, de manera general, puedo decir que los diagnsticos de enfermera que se encontraron en la paciente a la cual se le aplico el proceso de atencin de enfermera, se resolvieron de una manera favorable, al notar signos de mejora despus de la intervenciones comprndolas con los momentos de la entrevista y valoracin.

En lo que respecta mis objetivos siempre trate que fueran acordes a las necesidades que se planteaban en cada uno de los diagnsticos enfermeros que realic, desde mi punto de vista considero que fueron correctos todos, y que todos y cada uno de ellos se cumplieron.

En lo que respecta a mis intervenciones de enfermera siempre trate, que fueran especificas y objetivas para brindar calidad y calidez a la paciente, teniendo junto con ellas una enseanza continua a los familiares para los futuros cuidados en cada de la paciente, ya que la importancia de las intervenciones de enfermera es el hecho de educar al mismo tiempo que se aplican, buscando con ellas ser creador de conductas de auto-cuidado, es por eso que deduzco que todas mis intervenciones fueron hechas de manera pertinente y adecuadas a las necesidades de la paciente.

Cabe resaltar que es de suma importancia la vigilancia continua de signos de alarma en el paciente, adems de brindar todos los cuidados generales de enfermera y la buena toma de signos vitales que todos estos no ayudan a definir de manera ms satisfactoria el progreso en la recuperacin de la salud de nuestros pacientes.

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Conclusiones
Llevar a cabo valoracin al paciente implica que el personal de enfermera tenga bien claras las herramientas para lograr la obtencin de buenos resultados y una excelente identificacin de diagnsticos.

La elaboracin de diagnsticos requiere el desarrollo de las habilidades de pensamiento crtico para identificar los posibles problemas que afectan el estado de salud del paciente de ah la importancia del conocimiento de la estructura de estos.

La ejecucin de las intervenciones nos lleva a verificar si estas son acordes a la necesidad de nuestros pacientes y los logros que llevaremos a cabo con estas para la mejora de la salud de la paciente.

La evaluacin de la aplicacin de las intervenciones de enfermera nos ayuda a identificar que intervenciones nos ayudan a mejorar la situacin de salud de los pacientes y as modificar las que no nos estn dando el resultado esperado.

Puedo concluir que es de suma importancia la aplicacin del proceso enfermero a los pacientes adultos maduros y mayores, ya que es una etapa de la vida donde la necesidad de cuidados es mucho mayor y especial para estos, por ello es responsabilidad del personal de enfermera y de nosotros como futuros profesionales de la salud, velar por el bienestar de estos pacientes, a manera que cada vez que planeemos, realicemos y evaluemos intervenciones, busquemos el bienestar de estos, para as lograr una recuperacin del estado de salud.

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Referencias bibliogrficas
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