APLASIA MEDULAR

y Grupo heterogneo de enfermedades que se caracterizan

por:

Pancitopenia.

Mdula sea con grado variado de hipocelularidad.

Sin evidencia de infiltracin neoplsica ni de sndrome mieloproliferativo.

y Pueden ser parciales o globales; estas ltimas afectan las tres

lneas hematopoyticas.

y En esta entidad, existe pancitopenia asociada a hipocelularidad de

la mdula sea, la cual est sustituida por grasa.

ETIOLOGIA
y Las Aplasias Medulares pueden estar causadas por: y Agentes fsicos y qumicos y Frmacos y Virus y Directamente o a travs de mecanismos inmunitarios. y En ms del 70% de casos no se identifica ninguna causa

(forma idioptica).

Dependiendo de la dosis y extensin, la irradiacin produce aplasia.

Las clulas ms sensibles a la irradiacin son las que se hallan en mitosis y en ellas se generan iones, perxidos y radicales libres.

La exposicin aguda a dosis supraletales de irradiacin corporal total, conduce a una aplasia medular fulminante acompaada de lceras intestinales.

y La exposicin prolongada con pequeas dosis determinar

reduccin progresiva de las clulas progenitoras hematopoyticas y finalmente aplasia, como se observa en: y Radilogos. y Pacientes con espondilitis anquilosante tratados con radioterapia. y Individuos expuestos a materiales fluorescentes como el de los relojes.

Los derivados del benceno u otros hidrocarburos pueden inhibir la hematopoyesis de forma global o selectiva. El benceno y sus metabolitos se unen de forma covalente e irreversible al DNA e inhiben su sntesis. Otros hidrocarburos como el toluol, xilol y algunos insecticidas tambin se han relacionado con el desarrollo de aplasia medular.

Citostticos, reducen el nmero de clulas progenitoras de la mdula sea. (Frecuentemente la recuperacin medular es completa despus de su retirada).

Cloranfenicol, su toxicidad puede ser: 1. Temprana, dependiente de la dosis y reversible. 2. Tarda, en general a partir de 2 meses de su uso, y entonces es grave e irreversible.

Antiinflamatorios no esteroides como la fenilbutazona, esteroides, indometacina, ibuprofeno, sulindan, parece depender de la dosis. Antirreumticos como las sales de oro. ntirreumticos, Los neurolpticos, anticonvulsivantes (hidantonas y carbamacepina), slo ocasionalmente aplasia medular.

y Especies de virus de diferentes familias pueden infectar

clulas de la medula sea humana y afectar su proliferacin por accin directa o mediada por mecanismo inmune.
y El parvovirus, herpesvirus, flavivirus y retrovirus pueden

determinar citopenias transitorias.

una hepatitis aguda.

PATOGENIA
Se consideran tres posibles mecanismos: 1. Lesin intrnseca de la clula progenitora hematopoytica. 2. Participacin inmune en el desarrollo y mantenimiento de las citopenias. 3. Alteracin del microambiente de la mdula sea.
y

La lesin de las clulas progenitoras parece ser el principal mecanismo en los casos de lesin directa del DNA por:

La exposicin a radiaciones ionizantes, agentes alquilantes. 2. Metabolitos del benceno. 3. El cloranfenicol. 4. La anemia de Fanconi, donde el defecto gentico reside en la falta de reparacin del DNA.
1.

y En el 50% de casos basta con la simple infusin de medula

sea de un gemelo idntico para curar la aplasia medular.

aproximadamente el 70% de las aplasias responden al tratamiento inmunodepresor.

CLINICA
y Las manifestaciones clnicas se relacionan directamente con

las citopenias y dependen de su grado. y El inicio es habitualmente insidioso. y Caractersticamente, no se palpa esplenomegalia ni adenopatas.

y La ane ia suele ser bien tolerada. y La tro bocitopenia (petequias, bocitopenia:

equi osis, gingivorragia, epistaxis y, a veces, he orragias retinianas).

bacterie ias, Infecciones fngicas orales (candidiasis) o de los senos paranasales (Aspergillus, Mucor, Fusariu ).

fatiga disnea de esfuerzo taquicardia erupcin equimosis hemorragias

DIAGNSTICO.
y Se basa en: y 1) Historia Clnica: y Anamnesis haciendo nfasis en:
y Bsqueda de antecedentes familiares hematolgicos patolgicos. y Relacin con txicos, infecciones, medicamentos, etc. y Exploracin fsica orientada a la deteccin de anomalas y

malformaciones.

y y y y

Pancitopenia, la cual permite establecer la gravedad de la enfermedad. La anemia es normocrmica y normoctica La leucopenia se debe a la neutropenia, de intensidad variable. El recuento de plaquetas inferior a 50 v 109/L, y a veces es extremadamente bajo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
y La mdula sea debe examinarse mediante aspirado y

biopsia.
y En el aspirado los grumos medulares estn sustituidos

por grasa y se observan pocas clulas hematopoyticas.

observarse ocasionales focos con celularidad conservada, donde suelen predominar los eritroblastos.

El estudio con resonancia magntica vertebral puede contribuir a la evaluacin de la celularidad global de la mdula sea.

Otros exmenes recomendados incluyen: 1. Prueba de Ham y de la sucrosa para identificar la hemoglobinuria paroxstica nocturna. 2. El estudio citogentico dirigido para el diagnstico de anemia de Fanconi, particularmente en pacientes jvenes.
y

y y
1. 2. 3. 4.

Se subdivide a las aplasias en: Grave cuando tienen al menos dos de los siguientes criterios:
Cifra de granulocitos inferior a 0,5 v 109/L. Recuento de plaquetas menor de 20 v 109/L. Reticulocitos inferiores al 1%, en presencia de anemia. La celularidad de la medula sea debe ser inferior al 25% o menor del 50%, con menos del 30% de clulas hematopoyticas.

y Muy grave incluye los mismos criterios anteriores, excepto

una cifra de granulocitos inferior a 0,2 v 109/L.

de aplasia grave.

TRATAMIENTO
y Los pacientes con trombocitopenia intensa (inferior a 20 v

109/L), deben recibir transfusiones de plaquetas, de donante nico, para disminuir la sensibilizacin. y Las infecciones bacterianas son las ms frecuentes y deben tratarse rpidamente con antibiticos de amplio espectro. y Se deben administrar concentrados de hemates cuando la cifra de Hb sea inferior a 7.0 g/L.

Inmunodepresores

Se utiliza la ALG o globulina antitimocito se obtienen recuperaciones hematologicas en 50% de los px .

Si se suspende la ciclosporina aparecen las recidivas

Se aade ciclosporinas para que el porcentaje sea del 70% y asi mejorar el pronostico de los px con una neutropenia intensa.

y La ATG se administra en 40 mg/kg por 4 dias y ALG se administra en 3.5 mg/kg por 5 dias y Frecuente en 10 dias de comenzar el tx aparece la

enfermedad del suero ( artralgias y erupcion cutanea) y Metilprednisolona 1mg/kg al dia por 2 semanas. y Ciclosporina 12 mg/kg /dia