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Poliuria y Polidipsia
Nieves Gallego* y Dolores Rodrigo** *Servicio de Nefrologa Hospital Ramn y Cajal Madrid ** Servicio de Pediatra Hospital Son Dureta Palma de Mallorca

INTRODUCCIN La cantidad de agua que tiene el organismo se mantiene relativamente estable, tanto cuando la ingesta es escasa y las prdidas excesivas como cuando los aportes de agua aumentan y las prdidas extrarrenales son mnimas. Este equilibrio se consigue gracias a varios mecanismos en los que el rin ocupa un lugar clave, mediante los procesos de concentracin y dilucin urinaria, junto con la accin de la hormona antidiurtica (ADH) Pero esta regulacin tiene un lmite porque el cuerpo debe deshacerse obligadamente de una serie de substancias disolvindolas en agua y para hacerlo se precisa un mnimo de ella, ya que la osmolalidad urinaria no puede superar los 1200 mOsm/Kg. Este volumen obligatorio de orina es aproximadamente de 55 ml. por cada 100 caloras metabolizadas 1. Muchas veces la poliuria y la polidipsia son los primeros sntomas de nefropata porque otras anomalas no tienen repercusin clnica hasta fases muy avanzadas del proceso, de ah el inters de su estudio.

sos sanguneos, en el sistema de contracorriente. Adems, la accin de la (ADH) debe estar intacta. La ADH se sintetiza en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo y se almacena en la hipfisis posterior. La secrecin se regula por cambios en la osmolalidad plasmtica (Osmp) y por estmulos no osmticas, como alteraciones de la volemia o de la distribucin del lquido extracelular, el dolor, el estrs y ciertas drogas. Al incrementarse la Osm p a 285-288 mOsm/Kg aumenta la sntesis de ADH, lo que provoca un aumento de la reabsorcin de agua en el tbulo colector. Por el contrario, cuando la Osmp desciende, la produccin de ADH se frena. El aumento de la Osmp tiene un efecto importante sobre el centro de la sed, que aparece cuando la Osmp llega a 290 mOsm/K. El rgano diana sobre el que acta la ADH es el rin, donde hay un receptor en la membrana basolateral de las clulas principales de los tbulos que se llama V2, all activa una adenilciclasa que estimula las proteinkinasas que, a su vez, controla la insercin de las protenas de los canales de agua acuoporina-2 (AQP2). As se consigue que el agua pase al espacio intracelular y se concentra el contenido de la luz tubular (2) (Figura 1). Las alteraciones nefrolgicas que afectan al tbulo e intersticio y las de la accin de la ADH ocasionan un aumento de la diuresis o

1.- FISIOLOGA: El equilibrio hdrico se consigue por varios mecanismos en los que el rin es clave. Por una parte, filtra agua en el glomrulo y la recupera casi toda, gracias al funcionamiento del tbulo y el intersticio junto con los va-

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Figura 1. Mecanismo de accin Vasopresina (AVP) y receptor (Tbulo colector, clula principal).

poliuria mientras que la polidipsia suele ser secundaria.

2.- DEFINICIN Aunque la diuresis normal depende de muchos factores, conviene tener una referencia aproximada como pueden ser los valores sugeridos por Barakat(3) y que figuran en la tabla I. La poliuria es la excrecin de una cantidad excesiva de agua para una determinada situacin clnica. Esta es la verdadera definicin y el establecer cifras exactas de diuresis para el diagnstico es arbitrario aunque prctico. Estos valores oscilan de uno a otro autor y son: Ms de 2000 ml/m2 por da o superior a 2 ml/Kg/h en el mayor de un ao o a 3 ml/Kg/h en el lactante. El calcular el volumen (V) de diuresis que corresponde a 100 ml de filtrado glomerular (FG) es un mtodo excelente, pero para ha-

cerlo se requiere conocer las concentraciones de creatinina (Cr) en sangre (Cr s) y orina (Cr o). Se calcula mediante la frmula: V/FG = [(Cr s x 100) / Cr o] y lo normal para los nios mayores de un ao es 0,590,22 ml/100 ml FG4,5. Se considera poliuria si es superior a 1.25 ml/100 ml FG en los mayores de 12 meses y severa si es superior a 3 (tabla II) 3.- CAUSAS Aparte del aumento de la ingesta hdrica, que es rara en la infancia y suele estar inducida por los padres, estn relacionadas bien con la falta de reabsorcin a nivel tubular de agua, la imposibilidad de reabsorber solutos o de ambas.6 Las etiologas, desglosadas segn este criterio, figuran en la tabla III En la diabetes inspida central (DIC) hay una falta total o parcial de liberacin de ADH y puede ser transitoria o permanente.

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Tabla I. Valores de diuresis normal Modificado de Barakat AY (3)

Edad RN 1-2 das 4-12 15-60 Lactante Nio mayor 6-12 m 2-4 aos 6-7 aos 8-19 aos Adulto

Volumen 15-60 ml 100-300 250-450 400-600 500-750 650-1000 700-1500 1000-1600

Tabla II. Definicin de poliuria

Lactante Ml/Kg/h Ml/m /d

2

Mayor de un ao >2 > 2000 >1.25 ml/100 FG

>3 > 2000

V/FG La diabetes inspida nefrognica (DIN) se debe a la incapacidad del rin para responder normalmente a la ADH. Hay varias formas: 1) Congnitas : a) Ligada al cromosoma X, causada por mutaciones en el receptor V2 de la ADH. b) Autosmicas dominante y recesiva debidas a mutaciones en el gen de la AQP2 2) Secundarias (ocasionadas por txicos endgenos o exgenos y nefropatas tbulointersticiales)

4.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 4.1.- Historia clnica y exploracin: En ocasiones la historia ayuda en el diagnstico diferencial7. Las caractersticas del inicio de la poliuria, la historia familiar y los sntomas y signos concomitantes pueden sugerir etiologas, al igual que lo hacen ciertos datos analticos como constan en las tablas IV y V. 4.2.- Analtica: 4.2.1.- Osmolalidad: Aunque la Osmo en circunstancias basales puede no ser til, a veces s lo es. Si iguala o

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Tabla III. Causas de poliuria (Modificada de Weitzmann R, Kleeman CR) (6)

DFICIT DE REABSORCIN DE AGUA

Exceso de ingesta
No reabsorcin de agua

Potomana, alteracin centro de la sed

DI central: Congnita Adquirida (Trauma, Ciruga, Tumos, Frmacos, Infeccin) DIN : Congnita Secundaria: 1) Enfermedad renal crnica (PN, PKD, analgsicos intersticiales, Uropata obstructiva, 2) Deficiencia de K, 3) Hipercalcemia y/o Nefrocalcinosis, 4) Fase polirica fracaso renal agudo y Post trasplante, 5) Frmacos, 6) Nefronoptisis, 7) Inmunolgicas.

IMPOSIBILIDAD DE REABSORBER SOLUTOS (DIURESIS OSMTICA) Diabetes mellitus (Glucosa) Sales de Na, K, bicarbonato Insuficiencia renal (Urea) Tubulopatas y dao intersticial Frmacos (Diurticos)

supera los 800 mOsm/Kg, el enfermo no tiene dficit de la capacidad de concentracin y no procede hacer tests de deprivacin hdrica con o sin administracin de DDAVP. La Osmo es ms interpretable si se mide al mismo tiempo que la Osmp, si sta es elevada la urinaria debe superar los 600 mOsm/Kg en el lactante y los 800 mOsm/Kg en el nio mayor, por el contrario, si es baja lo normal es que la orina se diluya. Una Osmp de ms de 300 mOsm/kgs, acompaado de una Osmo menor de 200

mOsm/Kg con funcin renal normal, es sugestivo de diabetes inspida Las poliurias se pueden dividir en tres grandes grupos: Con Osmo menor de 150, mayor de 300 y entre 150 y 300 mOsm/Kg 9. 4.2.2.- ADH La determinacin de la ADH, es muy valiosa, sobre todo si con los pasos habituales no se llega a un diagnstico. Se mide despus de la prueba de deprivacin hdrica antes de dar DDAVP y preferiblemente tambin en

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Tabla IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL I

HISTORIA Distinguir de polaquiuria Bebe por la noche? Sugiere Inicio: Neonatal Brusco Polifagia y prdida de peso Trauma craneal, alteracin visin Infecciones urinarias EXPLORACIN Palidez Retraso desarrollo Alteracin neurolgica, pubertad precoz situacin basal, junto con la osmolalidad en sangre para relacionar ambos valores, segn los resultados publicados por Robertson(10). Est disminuida si hay sobrehidratacin y, en la situacin contraria es muy alta en la DIN y muy baja en la DIC. 4.2.3.- GENES El estudio de los genes del receptor V2 de la y de la acuaporina 2 son interesantes pero, habitualmente, no se requieren para el diagnstico. Insuficiencia renal Insuficiencia renal y DI DIC pruebas funcionales, que son intiles e incluso peligrosas. Tambin estos estudios deben de adaptarse a las caractersticas de cada caso, ya que no es igual el proceso a seguir con una poliuria ms o menos importante. DIN hereditaria DIC txico Diabetes mellitus DIC Uropatas

5.1.- ESTUDIO DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIN No es preciso hacerla si la Osmo es 800 mOsm/Kg, y, adems, sera peligroso realizarla si hay hipernatremia o deshidratacin. 5.1.1 La restriccin hdrica es el primer escaln en este tipo de estudios. Tiene por objeto comprobar cmo se comporta el rin ante una situacin de aumento de la Osmp, que estimula la produccin de ADH11. El tiempo de deprivacin de lquidos oscila en los diversos protocolos. En el de Vila, se

5.- ESTUDIOS FUNCIONALES: En primer lugar hay que valorar si proceden y cules realizar, porque enfermedades como la diabetes mellitus o la insuficiencia renal contraindican la realizacin de las

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Tabla V. DIAGNSTICO DIFERENCIAL II

Edad Sugiere Osm o > 800 mOsm/Kg < 200 mOsm/Kg y Osm p > 300 Na s <137 mEq/l >145 mEq/l rico alto Bajo Hiperglucemia Urea elevada ARP y Aldosterona elevadas disminuidas Normal DI Potomana DI Deplecin de volumen Hiperhidratacin Diabetes mellitus Insuficiencia renal Deplecin de volumen Hiperhidratacin toma una cena seca a las 20h y despus se pesa al nio, se le mide la temperatura y se recoge la muestra de orina 1. Desde este momento no se pueden beber lquidos hasta las 8h del da siguiente. Cada 4h se obtienen las muestras 2,3 y 4 y coincidiendo con la ltima, a las 8 de la maana, se vuelven a medir el peso y la temperatura. La respuesta normal es que, en alguna de las muestras la Osmo sea > 800 mOsm/Kg, Segn los datos de Edelmann, la Osmo llega a 1089 mOsm/Kg, oscilando entre 869 y 1309 mOsm/Kg, tras la deprivacin de agua12. Si parece que la poliuria es importante, se debe hacer con el enfermo ingresado, midiendo la Osmp al inicio y pesando al nio cada 4 horas. La prueba se termina si la Osmo es mayor de 800 mOsm/Kg, la prdida de peso es del 5% o aparecen otros signos de deshidratacin. En los neonatos y lactantes pequeos la limitacin de la ingesta de lquidos es peligrosa y, si la natremia es igual o mayor de 145 y la Osmo o menor de 200 mOsm/Kg , la prueba ms empleada es la administracin de DDAVP 5.1.2. Prueba con estmulo de desmopresina (DDAVP)13 La desmopresina o DDAVP es un derivado sinttico de la vasopresina que tiene casi la misma capacidad antidiurtica que la ADH pero menos efectos secundarios, es ms fcil de administrar y ha reemplazado a la Pitresina en los estudios funcionales. La prueba est contraindicada en casos con hiponatremia edemas, cardiopatas congnitas y si se reciben lquidos intravenosos y, en los nios pequeos se recomienda disminuir la ingesta hdrica en un 50% para evitar hiperhidratacin.

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Al empezar el enfermo orina y esta diuresis se tira. A la hora se recoge una muestra de orina, se pesa al enfermo y se limpia la nariz. Entonces se administra DDAVP intranasal, 20 g, en nios mayores se calcula la dosis en funcin del peso pero se debe fraccionar en volmenes de 0,1 ml para evitar su deglucin. Se obtienen por miccin espontnea todas las orinas durante cinco horas pero y, si se consiguen menos de 3, se debe continuar hasta tener un mnimo de 3 muestras. Los valores normales en neonatos y lactantes segn Garca Nieto14 van desde 543 50 mOsm/Kg al nacer hasta 864 148 mOsm/Kg al ao y, en los mayores, son superiores a 835 5.2.- PRUEBAS FUNCIONALES RENALES COMBINADAS Hay varias similares en las que se administra DDAVP cuando se ha alcanzado la osmolaridad urinaria mxima, al igual que en las clsicas en las que se usaba pitresina,15,16. En las grandes poliurias la restriccin hdrica no puede ser larga y el control del enfermo tiene que ser muy cercano, mientras que en las menos importantes el nio puede estar ms tiempo sin beber. 5.2.1.- Poliurias importantes (Osmo basal < Osmp)17. Se suprime la ingesta de lquidos durante siete horas. Entonces se obtienen las primeras muestras de orina y sangre, se miden las osmolalidades y el cociente, que debe ser <1,5 si el defecto es severo. Se administran 20 g de DDAVP por va nasal y se recogen ms muestras horarias de orina y sangre a durante cuatro horas. En la DIC, la Osmo / Osmp llega a ser mayor de 1,5, pero no en la DIN.

5.2.2.-. Poliuria moderada18: Cuando la poliuria es menor se suspenden las bebidas a las 18 horas del da previo, pero se permite comer algo slido. A las 8 de la maana siguiente, se vaca la vejiga y a la hora se recoge una orina, se mide la Osm o, se dan 20 g de DDAVP y se deja beber una cantidad lquidos igual a la diuresis del periodo anterior. Igual se hace a las 10 y las 13h , ingiriendo un volumen de agua igual al de la diuresis previa. En las nefropatas, la Osmo slo sube como promedio un 12% y, en la DIC parcial en la polidipsia primaria el incremento medio es del 40%. En algunas potomanas puede haber dudas y la respuesta a la prueba combinada puede ser similar a la de las nefropatas, por dilucin de la mdula renal, pero la Osmp basal es baja. Tipos de respuesta. En principio, cada tipo de poliuria responde de un modo diferente a las pruebas de concentracin y a la administracin de DDAVP. Con la deprivacin de agua, en la DIC la Osmo puede subir hasta unos 200 mOsm y en la parcial alcanza 300 o 400. Tras dar DDAVP, en la total la Osmo se incrementa en ms del 50%, mientras que en la parcial la subida porcentual es menor, por partir de una cifra ms alta. En la DIN la Osmo alcanzada con la restriccin hdrica es de 150 a 300 mOsm/Kg y con la DDAVP se incrementa menos del 50% . En los casos en que es parcial, como llega a los 400 mOsm tras deshidratacin, no se modifica nada o muy poco con DDAVP. En la polidipsia la orina se concentra hasta ms de 500 mOsm/Kg y, al dar DDAVP; no hay

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grandes variaciones porque la ADH endgena est normal. Los distintos tipos de respuesta a las pruebas en la tabla VI. PROTOCOLO DE ESTUDIO: I) Medir la diuresis e ingesta durante dos das para confirmar la poliuria. II) Descartar uropata y enfermedades que conlleven la eliminacin aumentada de osmoles (diabetes mellitus o insuficiencia renal) haciendo una ecografa y una analtica con los valores de urea, Cr, iones, Ca, P, rico y glucosa en sangre y orina, junto con las osmolalidades. III) Medir la Osmo: Segn sea la Osmo en la primera miccin de la maana se distinguen tres grupos (Figura 2). 1) Si la Osmo es <150 mOsm/Kg y la Osmp menor de 280 mOsm/Kg, la ingesta excesiva de agua es el mejor diagnstico, pero si es mayor, se debe hacer una prueba de restriccin hdrica. En los potmanos la orina se concentra por encima de los 300 mOsm/Kg y, si esto no ocurre, se estudia

la respuesta al DDAVP, que es nula o escasa en la DIN (aumenta menos del 50% del valor basal) y normal en la DIC (ms del 50%). 2) Cuando la Osmo es entre 150 y 300 mOsm/Kg, y sobre todo en las ms cercanas a 300, es til calcular el aclaramiento osmolar [(Osm o x diuresis por minuto) / Osm p ], si es superior a 3 ml/min, es una diuresis osmtica y hay que identificar qu la produce, pero si es menor, hay que hacer una prueba de concentracin y ver el efecto del DDAVP. Si la Osm o se incrementa poco o nada es una situacin de DIN parcial, que producen muchas nefropatas y, si es mayor, es una DIC parcial. 3) Cuando la Osmo es > 300 mOsm/Kg la diuresis es osmtica y lo ms frecuente es que la ocasione la glucosa, la urea, los diurticos osmticos y las sales de Na o K tambin puede deberse a otras substancias endgenas o exgenas. IV) La cuantificacin de la ADH en sangre se debe hacer al acabar la hidropenia y ayudar sobre todo si el diagnstico no est claro con los pasos anteriores.

Tabla VI. Tipos de respuesta a las pruebas

Diagnstico DIC total parcial DIN total parcial Potomana

Deprivacin hdrica Tras DDAVP Osmo mxima alcanzada Incremento % de la Osmo Alrededor de 200 mOsm/Kg >50% Hasta 400 mOsm/Kg 150 - 300 mOsm/Kg Hasta 400 mOsm/Kg > 500 mOsm/Kg 15-50% (puede llegar 600 mOsm/Kg) < 40% Aproximadamente 0 Aproximadamente 0

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Figura 2. Protocolo de estudio. (Modificado citas 8 y 9)

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