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    Historia Clínica

    Cargado por

    Omar Bazaldua
    Este documento contiene la historia clínica de un paciente. Incluye información personal como nombre, edad, dirección y antecedentes familiares e individuales del paciente. También describe los síntomas actuales que motivan la consulta médica, incluyendo factores de riesgo, inicio de síntomas, evolución y estado actual. Finalmente, realiza un interrogatorio por sistemas para explorar posibles afectaciones a nivel de apetito, fiebre, órganos de los sentidos y otros sistemas.

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Historia Clínica

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    Omar Bazaldua
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    Bazalda Bahena Omar Yamil

    Historia Clnica
    Ficha de identificacin
    Nombre completo:_________________________________________________________________
    Edad y fecha de nacimiento__________________________________________________________
    Sexo_____________________________________________________________
    Domicilio actual y telfono__________________________________________________________
    Lugar de origen____________________________________________________
    Lugar de radicacin anterior__________________________________________
    Estado civil________________________________________________________
    Escolaridad________________________________________________________
    Ocupacin actual y previa____________________________________________
    Religion__________________________________________________________
    Familiar a quien avisar______________________________________________
    Antecedentes heredo familiares
    Cardiovasculares:__________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Pulmonares______________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Renales__________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Gastrointestinales_________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Hematologicas____________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Endocrinas_______________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Osteoarticulares___________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    Neurologicas______________________________________________________________________
    Mentales__________________________________________________________________
    Infecciosas_________________________________________________________________
    Metabolicas_________________________________________________________________
    De los sentidos____________________________________________________________________

    Bazalda Bahena Omar Yamil


    Antecedentes personales no patolgicos
    Vivienda (caractersticas, cuantos viven, mascotas, piso)__________________________________
    _________________________________________________________________________
    Habitacin (servicios con los que cuenta, hacinamiento)________________________________
    Tabaquismo_____________________________________________________________________
    Alcoholismo________________________________________________________________
    Toxicomanias________________________________________________________________
    Actividad fsica______________________________________________________________
    Higiene personal_______________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Alimentacin (alergias)________________________________________________________
    Alimentacin (dieta)__________________________________________________________
    Inmunizaciones (BCG, Hepatitis B, DTP, Rotavirus, Neumococcica conjugada, Sarampin, rubeola,
    parotiditis, poliomelitis,VPH)____________________________________________________
    Trabajo, Descanso y sueo______________________________________________________
    Protesis (lentes, dentaduras, etc.)___________________________________________________
    Hobbies o pasatiempos________________________________________________________
    Antecedentes personales patolgicos
    Enfermedades congnitas______________________________________________________
    Enfermedades de la infancia_______________________________________________________
    Intervenciones Quirurgicas______________________________________________________
    Traumatismos_______________________________________________________________
    Alergias____________________________________________________________________
    Transfusiones_______________________________________________________________
    Intoxicaciones_______________________________________________________________
    Hospitalizaciones previas______________________________________________________
    Estudios de laboratorio y gabinete_______________________________________________
    Teraputica empleada ________________________________________________________
    _________________________________________________________________________

    Bazalda Bahena Omar Yamil


    Antecedentes Gineco-obstetricos
    Menarca_________________________________________________________________________
    Menstruacin (ritmo)_____________________________________________________________
    FUM (fecha de ultima menstruacin)________________________________________________
    VSA( vida sexual activa )________________________________________________________
    Inicio de vida sexual____________________________________________________________
    FUP(fecha del ultimo parto)_____________________________________________________
    FPP (fecha del probable parto)__________________________________________________
    Gestas (parto, cesrea, aborto)__________________________________________________
    Lactancias__________________________________________________________________
    Menopausia______________________________________________________________________
    Citologa vaginal (fecha)________________________________________________________
    Esposo circunsiso_____________________________________________________________

    Bazalda Bahena Omar Yamil


    Padecimiento Actual

    Motivo de Consulta________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Factores de riesgo_________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Inicio____________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Sintomatologia____________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    Signos___________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    Evolucion (secuencia cronolgica de la enfermedad)__________________________________
    _____________________________________________________________________________
    Estado actual____________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
    Lista de problemas____________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________
    Otros____________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________

    Bazalda Bahena Omar Yamil


    Interrogatorio por aparatos y sistemas
    Apetito (Hiper- hiporexia, polifagia, anorexia)___________________________________________
    Sed(Hipo o polidipsia)__________________________________________________________
    Fiebre_____________________________________________________________________
    Escalofrios__________________________________________________________________
    Diaforesis( sudoracin)________________________________________________________
    Astenia(debilidad)___________________________________________________________
    Adinamia(falta de iniciativa fsica)____________________________________________________
    Lasitud(debilitamiento, cansancio, agotamiento)_____________________________________
    Purito( sensacin de comezn)__________________________________________________
    Malestar general______________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    rganos de los sentido

    OJOS
    Visin (agudeza visual borrosa, diplopa, fosfenos, escotomas, miobdesipsias. Presbicia, astenopia,
    nictalopia, amaurosis)_____________________________________________________________
    Dolor______________________________________________________________________
    Lagrimeo____________________________________________________________________
    Fotofobia____________________________________________________________________
    Xeroftalmia (seco, comezn, quemazn, sensacin de arena)____________________________
    __________________________________________________________________________
    Exoftalmos (uni o bilateral)_______________________________________________________
    Odos
    Otalgia (dolor)________________________________________________________________
    Otorragia (sangrado del odo)___________________________________________________
    Otorrea (secrecin de liquidos)__________________________________________________
    Hipoacusia (Presbiacusia, sordera)________________________________________________
    Acufenos, Tinitus (percibir ruidos que pueden no proceder de una fuente externa)___________
    ________________________________________________________________________

    Bazalda Bahena Omar Yamil


    Nariz
    Olfacion (anosmia, disnomia, hipo-hiperosmia, parosmia, cacosmia)_________________________
    Epistaxis____________________________________________________________________
    Congestion__________________________________________________________________
    Secrecin anormal____________________________________________________________
    Obstruccion_________________________________________________________________
    Coriza_____________________________________________________________________
    Senos paranesales_______________________________________________________________

    Garganta
    Dolor_____________________________________________________________________
    Ardor_____________________________________________________________________
    Disfonia, afona______________________________________________________________

    Gusto
    Geusis (ageusia, hipogeusia)____________________________________________________
    Sabores (salado, amargo, dulce, agrio)_____________________________________________

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