Anamnes Is

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Anamnesis

I) IDENTIFICACIN DEL NIO.


Nombre completo:
Fecha de Nac.: .....Edad cronol. Al ingreso:
...
Escuela a la que asiste: .Curso: Jornada:
..
Domicilio actual: Fono:
Motivo de ingreso: .
Referido por: Institucin..Profesional:
..
Datos proporcionados por:

Fecha:
II) Historia Educacional.
Concurrenci
a
Sala cuna.

Ao

Edad

Establecimiento

Causa repitencia.

Guard. Inf.
Jardn Infant.
Curso Trans.
1 bsico.
2 bsico
3 bsico
4 bsico
5 bsico
6 bsico
7 bsico
8 bsico

Centro integral de aprendizaje Edumetas


Pedro Aguirre Cerda #9440,
segundo piso
Fono:297131

III) Antecedentes Familiares.


1.-GRUPO FAMILIAR
N total de personas Pers. Adultos . Menores . N de
hermanos
Personas que viven en la casa ..con quien vive el nio?
..
..................................Lugar entre los
hermanos..
2.-PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA.
Nombre

Edad

Estudi
os

Ocupacin

Ingresos

Padre
Madre
Hnos.

OTROS FAMILIARES:

.
3.-SITUACIN ECONMICA: (Subrayar lo que corresponde).
3.1) VIVIENDA:
Tenencia de la casa: Propietario Arrendatario Subarrendatario.
Allegado Usufructuario

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segundo piso
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Tipo de vivienda: Casa Departamento Pieza


Conventillo - Mejora
Otras Cul?
____________________________________________
Estado de la vivienda: Buena Regular mala.
Habitacin del menor: Unipersonal Compartida con: Padre - Madre
Ambos
Hermanos - Otros Quin?
______________________________
Con quien duerme el nio: Padre Madre Ambos Hermanos Otros
con quien?
________________________________________________
3.2) URBANIZACIN: Alcantarillado Agua Potable Extraccin de
Basura Luz
Elctrica.
3.3) SITUACIN LABORAL:
Permanencia en el trabajo del jefe de hogar:
Aos.
Trabajo permanente Temporal Espordico Plan de empleo mnimo.
Ingresos: Suficiente Escaso Irregular Insuficiente.
Aportes: Padre Madre Otros - Quin?

3.4) ANTECEDENTES SOCIALES:


Constitucin de la familia: Legal Convivencia Relacin ocasional ...
4) ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA DEL NIO.
(Marcar con una cruz).
Padre

Madre

Herman
os

Abuelos Otros

Quin?

Sobreprotecc
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in
Indiferencia
Rechazo
Actitud
normal
5) ACTITUD DEL NIO FRENTE A LA FAMILIA.
Madre
Padre

Herman
os

Abuelos

Otros

Quin?

Dependenci
a
Indeferencia
Rechazo
Actitud
normal
IV) ANTECEDENTE MRBIDOS FAMILIARES:
SI - NO
Hay en la
familia
Alcoholismo

Padr
e

Madr
e

Herman
os

Abuelos

Consanguineidad:
Otros

Quin
?

Observacion
es

Enf. Venreas.
T.B.C
Epilepsia
Diabetes
Neuropsiquiatri
cas
Sordera
Ceguera
Def. Mental.
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ALTERACIONES DEL LENGUAJE:


Dif. Para aprender
A leer.
Torpeza motora

OTRAS ENFERMEDADES (Especificar)..


.
Abortos o nacidos muertos en embarazos anteriores:
.
.
VI

ANTECEDENTES PERSONALES:

1 HISTORIA PRE-NATAL (Contestar SI NO)

Hijo deseado
TOXICOS:

Control mdico

Intento de aborto

INGESTION DE

Drogas

Rubola 3 a 10ms.
.

Quinina

Cadas y traumatismos

...

alcohol

Hemorragias por qu?

Pre-eclamsia por qu?

Morfina

Eclamsia por qu?

cocana

..

Tabaco

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Desnutricin materna
..

Crack

Sntomas de aborto -5

Parto prematuro

...

Marihuana

Ingestin frmacos

Trast. Emocionales

Enfermedades venerias

-RADIACIONES:
1 a 4 mes

..

4 a 3 mes

..

DURACION DEL EMBARAZO:


De termino (40-42)
Prematura (37)
Post-maduro (42)

-VOMITOS:
1 A 3 MES

..
.

..

3 mes en adelante..

2 HISTORIA PERINATAL

(subrayar y completar)

Lugar de
parto.
Condiciones del parto: -Adecuada atencin medica - Insuficiente - Sin
atencin medica
Duracin trabajo de parto:
tiempo..
Tipo de parto: - Normal - Inducido - Cesrea - Frceps
Presentacin: - De cabeza Cara Nalgas Transverso
Accidentes del parto: - Asfixia - aspiracin de liquido amnitico
Aspiracin de meconio.
Circular del cordn.

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Apgar:

3 HISTORIA INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO (Completar datos.


Contestar SI o NO)
Peso
..

..

Talla

Ictericia del Neonatos ..


..

Necesidad de incubadora

Convulsiones:
..

Tiempo:

Imposibilidad de succin

Malformacin al nacer:
..
Correcciones inmediatas de malformaciones:
...............................................

Apgar:

4 HISTORIA DEL DESARROLLO

4.1.- DESARROLLO PSICOMOTOR:


ESFINTERES:

(completar)

4.2.- CONTROL DE

Edad en que:

Vesical:

Afirm la cabeza

..

Diurno

Se sent solo

..

Nocturno

Se par solo

Anal:

Camin solo

Diurno
Nocturno

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4.3.- DESARROLLO DEL LENGUAJE

(edad en que

dijo)
Primeras palabras Primeras
frases.
Habl bienAlteraciones actuales el
lenguaje

Actitud del nio frente a su


dificultad.
...
.
.....................................................................................................................
................................
Actitud de los padres frente a la dificultad del nio
.

5 ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES


y edad)

(Contestar SI o NO

5.1.- MORBIDOS GENERALES:


ESPECIFICOS:

5.2.- MORBIDOS

Sarampin o alfombrilla
.

Meningitis

Tos convulsiva
..

Perdida de conocim.

Escarlatina
...

Encefalitis

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Epilepsia

Paritoditis (papera)
...

Varicela (pestemorietal
..
Tifoidea

T.E.C.

T.B.C:

Convulsiones por:

Hepatitis
.

Fiebres altas

Rubola
.

Otras causas cules?

Otros cules?...........................................
.
..

ENFERMEDADES SENSORIALES: vista:Odo:.Olfato:


..
Exmenes: E.E.G.:.. Fecha..Otros
cul?...............

HOSPITALIZACIONES:
Causas. Perodo..
Causas. Perodo..
Causas. Perodo..
Tratamientos
medicamentosos

__________________________________________________________________________
VI) PERSONALIDAD
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Sociable.
Inquieto
Tmido
Obsesivo
Nervioso.
Sensible
Excesivamente
Llorn.
Meticuloso
Teme a la
Desobediente..
Critica...
Aprensivo...
Aptico
Temor al castigo
Social..
Desobediente
Se desanima
Peleador..
Fcilmente...
Mentiroso Se
concentra.
Quiere ir al colegio.
SE QUEJA O PRESENTA:

(subrayar lo que corresponde)

Dolor de cabeza Estitiquez Alergias Vmitos


Cada de pelo inapetencia Glotonera Dolor
de estmago. Se queja continuamente sin tener
nada.
Enuresis:
Encopresis:
Hbito: Onicofagia:
corporal.

Diurna Nocturna Ocasional peridica


Diurna Nocturna Ocasional peridica
Ocasional Peridica Tics Mal manejo

SUEO: Normal Intranquilo Insomnios Sonmbulo - terrores


nocturnos. Le cuesta
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Quedarse dormido - Duerme demasiado.


CURIOSIDAD SEXUAL:

Normal Excesiva No presenta.

VII) OBSERVACIONES GENERALES:

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