Innovaciones en Gestión Hospitalaria en México

Innovaciones en gestin hospitalaria en Mxico:
El caso de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad / HRAE

Primera Edicin / Octubre de 2006 ISBN: 970-721-373-6 D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Colonia Jurez Mxico 06696, D.F., Mxico Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico
Secretara de Salud Mxico 2006
Directorio
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
Dr. Enrique Ruelas Barajas

Subsecretario de Innovacin y Calidad
Dr. Hctor Hernndez Llamas

Coordinador Ejecutivo para el Fortalecimiento de la Oferta de Servicios de Salud
Dr. Eduardo Pesqueira Villegas

Director General de Planeacin y Desarrollo en Salud
Este libro fue escrito en forma colegiada por: s

Dr. Hctor Hernndez Llamas Dr. Juan Manuel E. Castro Albarrn Dr. Hctor Gabriel Robledo Galvn Ing. Jorge Gonzlez Isassi Ing. Jorge Medina Lamadrid M. en C. Eduardo Teodoro Delint Ramrez Dr. Juan Gabriel Gay Molina Lic. Marcela Vzquez Coronado Dra. Carmen Rodrguez Dehaibes Dr. Jorge Alfredo Ochoa Moreno Ing. Juan Carlos Trujillo
Contenido
In the beginning there was faith which is childish; trust which is vain; and illusion which is dangerous
Elie Wiesel Premio Nobel de la Paz 1986
La posicin reaccionaria consiste en proclamar la incidencia generalizada del efecto perverso. Los reaccionarios recomiendan por consiguiente una extrema precaucin al modificar las instituciones existentes y al perseguir polticas innovadores... Una actitud escptica y burlona ante los esfuerzos progresistas y sus probables logros, es un componente integral y muy efectivo de la actitud conservadora moderna. En contraste con esto, los progresistas han quedado empantanados en la seriedad.
Albert O. Hirschman
Introduccin Captulo 1. La transformacin de la gestin hospitalaria

El Plan Maestro de Infraestructura Fsica en Salud (PMIFS) y la organizacin de Redes de Servicios de Salud (REDESS) q Red de Servicios de Salud de Alta Especialidad para todo el pas: Los HRAE q Un nuevo modelo de gestin: definiciones y principios rectores.
q

11 15
15 19 21

Captulo 2.
La cultura organizacional en los HRAE

Introduccin Junta de Gobierno q Alta Direccin q Plan Estratgico de Desarrollo q Sistema de fijacin de objetivos y metas a los servicios y a los profesionales
q q

29
29 32 35 47 53

Captulo 3.
Gestin por procesos

Introduccin Procesos de admisin y gestin de pacientes q Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento q Polticas de admisin de pacientes de primera vez q Polticas para consultas externas q Polticas para hospitalizacin q Polticas para quirfanos q Polticas de ciruga ambulatoria q Abasto de insumos y gestin de farmacia
q q

57
57 60 63 64 65 67 69 72 74

Captulo 4.
Financiamiento diversificado con prestacin universal

Introduccin q Los HRAE y el SPSS: una propuesta de vinculacin q Fuentes de financiamiento q Acuerdos de gestin q Previsin presupuestal q Polticas de fijacin de tarifas
q

83
83 84 85 88 93 98

Captulo 5.
Servicios generales
Introduccin Conservacin y mantenimiento q Polticas de subcontratacin de servicios q Servicios de hospedaje, alimentacin y confort de usuarios
q q

101
101 102 105 106

Captulo 6.
Factor humano
Introduccin . q Tipos de personal y clculo de requerimientos q Modalidades de contratacin q Procedimientos para la contratacin de los prestadores de servicios q Problemas y retos en la implantacin de las modalidades de contratacin q Sistema retributivo y estmulos al desempeo q El sistema de pensionistas
q

109
109 110 112 121 123 124 126

Captulo 7:
Soluciones gerenciales
Introduccin Cmo seleccionar a la solucin gerencial? q Comprar el software y las licencias respectivas o rentar el servicio de informacin? q Niveles de decisin q Indicadores para la gestin
q q
129
129 133 147 154 155
Introduccin
a concepcin del modelo de gestin de unidades mdicas se sustenta en los objetivos establecidos en el Programa Nacional de Salud 20012006, en particular en las estrategias asociadas al Modelo Integrador de Atencin a la Salud ( MIDAS), y en el Plan Maestro de Infraestructura y Equipamiento (PMIE), as como en el Sistema de Proteccin Social en Salud ( SPSS), vehculo de proteccin financiera puesto en operacin como parte de dicho Programa. El modelo de gestin es una propuesta para dirigir y administrar unidades de servicios mdicos que tiene como premisas para su diseo, por un lado, la definicin rigurosa de las funciones de rectora, financiamiento y provisin de servicios que caracterizan a todo sistema de salud y por el otro, la identificacin de los diferentes actores que interactan para realizar precisamente esas funciones. Todo ello a travs de un enfoque innovador que se propone mejorar el desempeo de las unidades en la prestacin de servicios de alta calidad y eficiencia. En el modelo se plantea la funcin rectora que ejerce la Secretara de Salud del Gobierno Federal, a travs de la junta de gobierno de cada unidad, en la cual, en el caso de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad (HRAE), estn representadas, adems de las autoridades federales competentes, las autoridades de salud que conforman la regin que integra la red de alta especialidad que tiene como ncleo la unidad hospitalaria en cuestin.
La conduccin cotidiana de la unidad se realiza por personal directivo seleccionado mediante concurso, el cual cuenta para su tarea con lineamientos y manuales de alta direccin, as como con un conjunto de herramientas gerenciales seleccionadas ex profeso. La conduccin de la unidad parte de una definicin de servicios de concentracin especializada, as como de un plan estratgico de desarrollo de la misma. Un componente indispensable de ese plan estratgico es el programa anual de produccin de servicios, el cual establece metas claras y rigurosas, as como los presupuestos de ingresos y egresos que garanticen su sustentabilidad financiera y su rentabilidad social. El modelo destaca premisas para la operacin que buscan hacer eficiente la utilizacin de espacios y recursos, ampliando los horarios de atencin y acceso a los servicios y alentando la racionalidad en el diseo arquitectnico y funcional de las unidades. En el modelo se asocia la funcin de financiamiento con los denominados terceros pagadores. Con una visin de prestacin universal de servicios, se reconoce al SPSS, a las instituciones de seguridad social federales y estatales y a las aseguradoras y corporaciones privadas como entidades financieras que cubren por cuenta de sus afiliados los servicios ofrecidos por la unidad. Esta relacin se formaliza mediante acuerdos de gestin o contratos de prestacin de servicios. Las relaciones entre compradores y prestadores de servicios obligan a estos ltimos a contar con sistemas de costos y facturacin con base en tarifas diferenciadas segn la modalidad de acceso del paciente, su capacidad de pago y condicin de aseguramiento. Ante la imposibilidad de contar desde el inicio de operaciones con soluciones gerenciales integrales y robustas que respondan a la imagen objetivo que se tiene de la gestin de estas nuevas unidades, el apartado de financiamiento incluye mecanismos y herramientas de transicin que permiten establecer la relacin entre el rgano financiero y la unidad prestadora mediante acuerdos de gestin que se integran por tres componentes: 1) 2) 3) Asignacin fija garantizada Asignacin variable en funcin de la produccin de servicios Estmulos al desempeo
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Innovaciones en gestin hospitalaria en Mxico El caso de los HRAE
Se propone que la prestacin de servicios sea realizada a travs de la organizacin por procesos y propuestas innovadoras con relacin al factor humano, mediante la clasificacin del personal segn sus funciones y los requerimientos de disponibilidad del mismo que exigen los diferentes servicios de la unidad. Se distingue la necesidad de contar con personal directivo y administrativo de planta, de las necesidades relacionadas con profesionales y tcnicos de ciencias de la salud. En particular se propone la vinculacin con profesionales mdicos mediante la modalidad de contratacin por servicios profesionales (3000), asociada a tiempo y obra determinada (conjunto de intervenciones mdico/ quirrgicas), as como la vinculacin contractual con asociaciones mdicas (asociaciones civiles) para la prestacin de servicios por especialidad. El modelo de gestin incorpora propuestas para la modificacin de los criterios y las polticas convencionales de compensaciones a los trabajadores por el cumplimiento de las obligaciones que como tales tienen, hacia sistemas efectivos de estmulos al desempeo, en funcin de la productividad de los equipos, la calidad de los servicios y la reduccin de riesgos para los pacientes. El modelo incluye tambin propuestas para favorecer a los profesionales de la salud que laboran en los HRAE en lo referente a la posibilidad de jornadas continuas y extendidas que eviten la desercin en horas de trabajo y promuevan la concentracin en el servicio-docencia e investigacin. En lo referente a la gestin de recursos humanos se adoptan sistemas y herramientas modernas para procesos rutinarios (control de asistencia, deteccin de incidencias, etc.), como por ejemplo el control de entradas y salidas mediante la deteccin digitalizada, que estn contemplados como elementos de la solucin gerencial que sustenta el modelo en su dimensin administrativa.
El modelo retoma los cambios introducidos recientemente con relacin a la subcontratacin de servicios generales y algunos auxiliares de diagnstico y tratamiento. En efecto, se reconoce en la actualidad que la gestin moderna de los hospitales, particularmente de aquellos que prestan una diversidad de servicios de alta especialidad, exige que sus ejecutivos y personal directivo se concentren exclusivamente en los procesos y procedimientos sustantivos de atencin a los pacientes, con servicios de alta calidad y seguridad, con base en guas mdicas y estndares rigurosos de mantenimiento y conservacin de equipo por personal con los perfiles profesionales apropiados en formacin y experiencia. As, se propone la contratacin de terceros no slo de servicios de apoyo como la vigilancia, limpieza y disposicin de residuos, sino tambin de otros servicios como el de surtimiento oportuno de medicamentos y otros insumos para atencin intrahospitalaria y en su caso, el surtimiento de recetas a pacientes ambulatorios. El modelo contiene tambin una propuesta moderna de gestin de la farmacia, por personal formado profesionalmente en las facultades y escuelas de qumica farmacutica. Se proponen tres sistemas: 1) Distribucin de medicamentos en dosis unitarias 2) Evaluacin de la farmacoterapia 3) Informacin de medicamentos El modelo de gestin aqu descrito se inscribe en el contexto de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud, la cual tiene como objetivos principales mejorar los aspectos tcnicos de la atencin a la salud, garantizar el abasto oportuno de medicamentos, asegurar un trato digno a los pacientes y ofrecer mayores oportunidades de realizacin profesional a mdicos, enfermeras y todos aquellos que participan en los procesos de atencin a la salud.
La transformacin de la gestin hospitalaria
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En el modelo se reconoce la necesidad de adoptar soluciones de gerencia integral, con equipo y sistemas de vanguardia a la altura de la tecnologa mdica y el personal altamente especializado con que cuentan los hospitales. Los sistemas adoptados deben ofrecer soluciones en el mbito administrativo y financiero, en la gestin de los procesos mdicos incluyendo el expediente electrnico y manejo automatizado de imagenologa para contar con la plataforma necesaria para lograr un hospital sin papel. Las soluciones deben garantizar tambin las interfases necesarias con los sistemas estadsticos y epidemiolgicos del sector, as como su funcionamiento en red con las otras unidades que conforman el Sistema Nacional de Alta Especialidad y los rganos corporativos de direccin en la Secretara de Salud. El modelo reconoce la necesidad de establecer vnculos con instituciones acadmicas para la formacin de capital humano, aprovechando las facilidades de las telecomunicaciones modernas. Asimismo, impulsa la investigacin mediante proyectos propios y la participacin en protocolos compartidos con otras instituciones nacionales e internacionales. s
1. La transformacin de la Gestin Hospitalaria

1.1
El Plan Maestro de Infraestructura Fsica en Salud (PMIFS) y la organizacin de Redes de Servicios de Salud (REDESS)
a gestacin del Sistema de Proteccin Social en Salud, emprendida por la Secretara de Salud se ha constituido en la oportunidad estratgica para el desarrollo y fortalecimiento de la oferta de servicios de salud. Para hacer efectiva la reforma que implica el sistema, adems de los mecanismos de aseguramiento, se ha requerido ampliar el nmero y la capacidad resolutiva de las intervenciones personales de salud, de cambios organizacionales para asegurar la adecuada prestacin y de una nueva arquitectura de los servicios de salud. La transformacin de la infraestructura para la salud y los cambios organizacionales responden a la dinmica actual de nuestro pas, tanto en lo poltico-econmico, como en lo demogrfico-epidemiolgico.
Por ello, en el marco de la reforma y en cumplimiento con lo previsto en el Programa Nacional de Salud 2001-2006, particularmente en sus estrategias 8 (que propone Avanzar hacia un modelo integrador de atencin a la salud, centrado en los usuarios, que garantice una atencin de calidad y conjugue el autocuidado con la atencin profesional) y 10 (que establece Fortalecer la inversin en recursos humanos, investigacin e infraestructura en salud), la Subsecretara de Innovacin y Calidad condujo, en coordinacin con las secretaras de salud de las 32 entidades federativas, un proceso de anlisis de informacin sociodemogrfica, epidemiolgica, de disponibilidad y acceso a infraestructura y servicios para la atencin a la salud de la poblacin del pas. Ello culmin en la elaboracin, aprobacin y publicacin, a finales del ao 2003, del Plan Maestro de Infraestructura Fsica en Salud, que representa un punto de partida para el reordenamiento de la infraestructura existente y la definicin del camino a seguir hacia el 2010 para la construccin de nuevas unidades de atencin a la salud en el pas. El Plan Maestro de Infraestructura Fsica en Salud (PMIFS) establece la conformacin de 18 regiones a nivel nacional (figura 1), que a la vez se constituyen en ejes del desarrollo presente y futuro de los servicios de salud. Cada una de tales regiones, denominadas en el PMIFS como Redes, permite acercar a la poblacin la mayor resolutividad a los problemas de salud. El concepto de Red de Servicios de Salud (REDESS) representa una innovacin para la organizacin de la prestacin de servicios de atencin mdica, pues a diferencia del paradigma de la atencin por niveles, en el que cada uno de los niveles es un filtro o mecanismo de contencin de la demanda de servicios que hay que franquear para alcanzar la mayor resolutividad, en la REDESS la resolutividad se acerca a las personas sin necesidad de tener que seguir una secuencia de referencia-contrarreferencia. En la REDESS todos los servicios, con la mayor resolutividad, se encuentran interconectados, y es posible accederlos directamente sin necesidad de pasar por ninguna aduana asistencial (figura 2).
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FIGURA 1.1
Redes de Servicios de Salud del Plan Maestro de Infraestructura Fsica en Salud
Las redes de servicios de salud (REDESS) constituyen adems, el componente sustantivo central del Modelo Integrador de Atencin a la Salud (MIDAS), con ello se busca hacer realidad la integracin plena de la mejor capacidad resolutiva de atencin mdico-sanitaria a las personas, acercando a las comunidades los beneficios de las especialidades mdicas, bajo criterios de calidad, seguridad, eficiencia, tica y respeto a los derechos humanos. En el MIDAS, la integralidad en la atencin se ofrece a travs de un conjunto de establecimientos de diversos grados de complejidad estructural-funcional y capacidad resolutiva, los cuales interactan de manera flexible mediante procesos organizativos y de comunicacin. Una caracterstica importante de las REDESS, es que en ellas los recursos (financieros, materiales y de personal) y la informacin, no se mantienen estticos en una unidad, sino que fluyen de manera continua a travs de la red, para asegurar la mejor atencin a usuarios y familiares.
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FIGURA 1.2
REDESS con nuevas unidades
HRAE HRAE
HC
HG
UNEME
CESSA
CESSA
El PMIFS, adems de conformar las 18 redes, contempla nuevas unidades de atencin a la salud previstas en el MIDAS , que hacen realidad la acercabilidad,* la conectividad y la resolutividad. La tipologa y caractersticas de las nuevas unidades del MIDAS se muestra en el Cuadro 1.2.
CUADRO 1.1
Modelo Integrador de Atencin a la Salud
Es el instrumento rector que ordena, sistematiza y coordina la Respuesta Social Organizada para la Atencin a la Salud de la Poblacin en Mxico. Constituye un mecanismo dinmico y planificado de articulacin de las organizaciones que prestan servicios de salud pblica, comunitarios, esenciales y de alta especialidad. Integra, en un cauce sinrgico, las estrategias, instituciones, recursos, servicios y prcticas de atencin en correspondencia con las necesidades de salud de la poblacin.
MIDAS
* El concepto de acercabilidad est asociado a la accesibilidad, desde la perspectiva de la disminucin de obstculos que ofrecen los servicios de salud a la demanda. Implica que la mayor resolutividad se encuentre accesible para todas las personas, sin que stas tengan que realizar grandes desplazamientos, trmites o pasar por mltiples filtros. Es la combinacin de estrategias de atencin ambulatoria especializada a nivel comunitario, telemedicina y nuevas unidades de atencin a la salud. La idea subyacente es que los servicios sigan a la gente.
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CUADRO 1.2
Tipologa y caractersticas de las nuevas Unidades de Atencin a la Salud

TIPO DE UNIDAD DESCRIPCIN
CENTROS DE SALUD CON SERVICIOS AMPLIADOS CESSA
Unidad para atencin primaria integral con alta resolutividad. Otorga servicios modulares de medicina familiar, medicina de especialidades, estomatologa, medicina comunitaria, servicios de laboatorio, diagnstico por imagen y telemedicina. Tene capacidad para atencin de urgencias 24 hs al da, 365 das del ao. Tiene capacidad de atencin de partos no complicados en zonas urbanas y suburbanas, siempre y cuando estn en un radio de influencia de menos de 30 minutos de un hospital de referencia en donde se puedan atender complicaciones.
UNIDAD DE ESPECIALIDADES MDICAS UNEME
Unidad para atencin ambulatoria de medicina especializada, con alta resolutividad, autonoma de gestin y autosuficiencia en su operacin. Otorga atencin personalizada y de fcil accesibilidad acercando los servicios especializados a la poblacin en ambientes no hospitalarios, disminuyendo costos de operacin. Fortalece y complementa las redes de servicios de salud. Puede ofrecer individual o simultneamente (en el mismo complejo y de manera modular) servicios de diverso tipo: Ciruga Ambulatoria, Hemodilisis, Oncologa, Rehabilitacin, Diagnstico, Salud mental y Prevencin- Atencin de Enfermedades de Transmisin Sexual
HOSPITAL COMUNITARIO HC
Establecimiento para atencin hospitalaria de medicina familiar con alta capacidad resolutiva, enfocado sobre padecimientos de alta prevalencia que requieren de servicios de medicina interna, ciruga general, traumatologa, gineco-obstetricia, pediatra y geriatra.
Otorga consulta externa de las especialidades bsicas mencionadas y acerca el servicio hospitalario a nivel comunitario. Dispone de laboratorio clnico y gabinete de imagenologa. Refuerza la red de servicios para la atencin a la poblacin que habita en comunidades ubicadas dentro de zonas geogrficas de difcil acceso. Establecimiento de prestacin universal de servicios, dirigidos a la reparacin de daos a la salud de baja frecuencia y alta complejidad, que involucran el empleo de una combinacin de procedimientos clnicos o quirrgicos, con tecnologa de ltima generacin, alto costo y elevada calidad, realizados por equipos de profesionales de la medicina y otras disciplinas de la salud, con elevado nivel de formacin y experiencia
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD HRAE
Integrante de la Red de Servicios de Salud de Alta Especialidad (REDSAES). Fortalece y consolida la infraestructura y funcionalidad de las redes nacionales de salud. Se constituye en vanguardia regional de la atencin mdica y factor decisivo en la formacin y capacitacin de recursos humanos de excelencia. Representa un nodo de extensin de la investigacin especializada que realizan los Institutos Nacionales de Salud
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1.2
Red de Servicios de Salud de Alta Especialidad para todo el pas: los HRAE
os Hospitales Regionales de Alta Especialidad (HRAE) representan el anclaje complementario de servicios para cada una de las redes del PMIFS. En unin a los Institutos Nacionales de Salud, los Hospitales Federales de Referencia y otros hospitales vinculados con universidades, conforman la Red de Servicios de Salud de Alta Especialidad (REDSAES), ampliando a nivel nacional la oferta de servicios especializados que ya se ofrecen y contribuyen a la equidad en el acceso mediante descentralizacin y acercabilidad. Cada HRAE ofrece un conjunto variable de especialidades y subespecialidades clnico-quirrgicas dirigidas a atender padecimientos de baja incidencia y alta complejidad diagnstico-teraputica.
Al ser organizaciones dedicadas a la alta especialidad pura, requieren de gran eficiencia en su gestin para alcanzar su sustentabilidad. Para tener una mejor compresin del significado y alcance de los HRAE y la necesidad de implantar en ellos un modelo de gestin distinto a los de los hospitales tradicionales, en el Cuadro 1.3 ofrecemos algunas definiciones:
CUADRO 1.3
HRAE:
Definiciones bsicas
Alta Especialidad
Servicios de atencin a la persona, dirigidos a la reparacin de daos a la salud de baja frecuencia y alta complejidad diagnstico-teraputica, que involucran el empleo de una combinacin de procedimientos clnicos o quirrgicos de alto costo y elevada calidad, realizados por equipos de profesionales de la medicina y otras disciplinas de la salud, cuyos niveles de formacin y experiencia son de excelencia, y mediante el empleo de tecnologa de vanguardia.
Hospital Regional de Alta Especialidad HRAE

Establecimiento de la Red de Servicios de Salud (REDESS), de accesibilidad Universal, integrante de la Red de Servicios de Salud de Alta Especialidad (REDSAES)que presta servicios de atencin mdico-quirrgicos enmarcados en la definicin de alta especialidad, mediante una Organizacin Social Productiva, de extrema complejidad.
Red de Servicios de Salud de Alta Especialidad REDSAE

Componente del Modelo Integrador de Atencin a la Salud (MIDAS) que articula, bajo los principios de universalidad, equidad, seguridad, calidad, excelencia y libre eleccin, los diversos establecimientos del sector salud que ofrecen servicios de atencin mdica, cuyas caractersticas y modalidades son compatibles con la definicin de alta especialidad.
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La complejidad organizacional del HRAE es tal, entre otras cosas, debido a que:
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Debe mantener un funcionamiento continuo las 24 horas, los 365 das del ao. Los procedimientos clnicos y quirrgicos que en l se realizan, involucran profesionales de diversas disciplinas, con saberes especializados y alto grado de destreza, quienes utilizan para ello espacios especiales, equipamiento y alta tecnologa que no deben fallar en el momento en que se requieren. Sus intervenciones frecuentemente plantean problemas extremos que involucran la vida y la muerte de las personas y los sentimientos asociados de los usuarios y sus familiares.
El HRAE est conformado por al menos cuatro bloques de servicios bien diferenciados:
Una unidad de atencin mdico-quirrgica, cuyas formas de trabajo recuerdan la produccin artesanal, con productos individualizados (a la medida de cada paciente), pero con procesos que tienden a la estandarizacin, basados en la evidencia cientfica y realizados por mltiples profesionales especializados, altamente calificados, que ejercen con relativa autonoma, pero a la vez requieren un alto grado de coordinacin y, muchas veces, la toma de decisiones colegiada. Una unidad de produccin de servicios intermedios cuyos procesos son similares a los que se desarrollan en la industria, con el empleo de alta tecnologa y automatizacin Una unidad de educacin superior y vnculo con la investigacin, para formacin tcnica, profesional y de posgrado. Un unidad de produccin de servicios especializados destinados al hospedaje, alimentacin (diettica) y confort, cuyos usuarios requieren satisfactores muy diversos y tienen diferentes exigencias y expectativas.
El HRAE nace con el propsito fundamental de constituirse como una unidad mdica modelo, cuya cultura organizacional y gestin se vean reflejadas en los sobresalientes resultados de sus procesos de atencin mdica y en los elevados niveles de cumplimiento con las expectativas de sus pacientes y sus familias, todo ello en un marco de satisfaccin de su personal con las tareas cumplidas. Para cumplir con ello la nueva institucin requiere de formas innovadoras para su gestin.
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1.3
Un nuevo modelo de gestin: definiciones y principios rectores

n modelo de gestin es un esquema conceptual y propuesta funcional- operativa que representa la articulacin de todos los procesos que conducen al logro de la misin y objetivos de un establecimiento de atencin a la salud. El Modelo de Gestin del Hospital Regional de Alta Especialidad (HRAE) busca la integracin de los procesos clnicos, quirrgicos, de auxiliares de diagnstico y teraputicos, de provisin de servicios hospitalarios a personas internadas o en tratamiento ambulatorio, de provisin de servicios de apoyo a familiares, administrativos, jurdico-legales y de vinculacin con el sistema de salud, en un esquema de direccin por procesos acordes a la infraestructura fsica y los recursos materiales, tecnolgicos, financieros y humanos necesarios para un desempeo ptimo de los servicios de alta especialidad. Es un modelo que se encuentra profundamente orientado a la atencin del usuario y su familia, que busca obtener logros muy bien definidos en la resolucin de problemas de salud catalogados como de alta especialidad, a travs de unidad hospitalaria cuya gestin est organizada por procesos, integrada por profesionales de la salud altamente especializados que brindan atencin de calidad cer tificada. El Modelo de Gestin del HRAE se rige mediante una serie de principios innovadores que caracterizan la provisin de sus servicios:
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q q q q
Orientacin a resultados, los cuales se reflejan en el cumplimiento de estndares y criterios de calidad, seguridad y eficiencia. Gestin por procesos. Esta es una forma de operacin diferente de la clsica organizacin funcional. En ella tiene prioridad la visin del cliente sobre las actividades de la organizacin (cliente interno=servicios o unidades funcionales, cliente externo=usuarios, es decir, el paciente y su familia). Los procesos se gestionan de un modo estructurado y sobre su mejora se basa la de la propia organizacin. Los responsables de los servicios clnicos y quirrgicos del HRAE actan como gerentes de productos. Centro en el paciente y su familia, quienes son los sujetos de la atencin sustantiva, a los cuales los ser vicios de apoyo les proporcionan confort, satisfaccin y alivio adicionales. El HRAE establece polticas explcitas de servicios para la atencin de pacientes y familiares El usuario del HRAE (paciente y su familia) es un sujeto conciente de sus derechos y obligaciones, tiene altas expectativas y exige su cumplimiento. El HRAE es una unidad mdica basada en el aprendizaje, que genera y comparte el conocimiento adquirido. La toma de decisiones, tanto clnicas como administrativas, es un proceso que basa en la mejor evidencia disponible. El desempeo de todos los procesos de atencin y de las diferentes reas y servicios, es evaluado de manera sistemtica, objetiva y transparente. Los directivos del HRAE, son profesionales de la administracin y gestin en sus diversos campos de especialidad. El HRAE realiza costeo de todos sus servicios, para garantizar un funcionamiento sustentable. El HRAE promueve sus servicios y realiza las acciones necesarias para lograr la mxima captacin de recursos para su sustentabilidad. El HRAE es una organizacin relacional, es decir, su funcionamiento se aleja del modelo clsico jerrquico vertical y se aproxima a uno en donde los profesionales reconocen la interdependencia entre reas de conocimiento y estructuras fsicas en la consecucin de los grandes objetivos institucionales.
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Todos estos principios innovadores se transforman en una serie de propuestas concretas que conforman la columna vertebral del HRAE:
q q q q q q q q q q q q q
Atencin centrada en los pacientes y familiares Consulta externa altamente resolutiva Disminucin sustancial de la estancia hospitalaria Tendencia a la realizacin de ciruga mayor ambulatoria Protocolos de atencin y guas clnicas Equipos multidisciplinarlos Visin integral del paciente Continuidad en la atencin Atencin basada en la mejor evidencia Centro de investigacin y enseanza Soluciones gerenciales integrales (tanto de clnica, como de costos) Contratacin de asociaciones de profesionales de la salud externos Introduccin de nuevas figuras profesionales que giran en torno al paciente.
En la figura 1.4 se muestran esquemticamente los 10 componentes bsicos del Modelo de Gestin del HRAE. Cada uno de ellos, as como los procesos subyacentes y mecanismos de interaccin se desarrollarn detalladamente en los siguientes captulos. Sin embargo, de manera general haremos una referencia a ellos en las siguientes lneas.
FIGURA 1.4
5.
Los 10 componentes bsicos del Modelo de Gestin del HRAE
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6.
1.
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23
En primer trmino se representa el hospital destacando el elemento de alta direccin (1) que se basa en principios de liderazgo, ejecucin y decisin apoyados por planeacin estratgica, tableros de control y herramientas gerenciales. Los servicios de atencin a pacientes y familiares (2) estn basados en polticas explcitas, lineamientos y procedimientos que hacen que los espacios y servicios no slo cumplan con los ms altos estndares de calidad y seguridad, sino que respondan a las expectativas y necesidades del paciente y su familia (el modelo propone la existencia de personajes y comisiones especiales destinados a la atencin de pacientes y familiares). La gestin clnica por procesos (3) se refiere al conjunto de actividades relacionadas con la asignacin y aplicacin de los recursos requeridos en la prestacin de servicios de salud y la toma de decisiones a lo largo del proceso de atencin al paciente. Con ello se busca Incrementar la eficiencia, seguridad y la calidad de la atencin mdico-quirrgica, vinculando a los profesionales de la salud con la gestin de los recursos necesarios para la produccin de servicios. La gestin clnica por procesos mejora la efectividad, reduce la variabilidad de la prctica clnica e incorpora la dimensin del costo al momento de tomar decisiones clnicas. La gestin clnica por procesos constituye el corazn operativo del modelo de gestin. La gestin por procesos es netamente horizontal, es decir atraviesa la organizacin; no se organiza por estructuras verticales como los clsicos servicios hospitalarios. Esta transversalidad consigue aproximar la organizacin del hospital a la visin del usuario. El proceso mdico-quirrgico (conocimiento) es el eje que garantiza la atencin continua e integral del paciente en su paso por el hospital (Figura 1.5). Este se conjuga con diversos subprocesos que proporcionan los medios para la realizacin de las acciones clnico-quirrgicas o dan soporte general a la actividad del hospital. Hay dos tipos principales de subprocesos: los de soporte a la operacin y los subprocesos de apoyo. Los de soporte a la operacin (medios de produccin de servicios) tales como atencin a usuarios, admisin continua, consulta externa, auxiliares de diagnstico y tratamiento, hospitalizacin, quirfanos o cuidados intensivos, se corresponden con las reas en donde se efecta la actividad mdica. Los de apoyo son aquellos que aportan recursos generales para la realizacin de los procesos mdicos y la sustentabilidad operativa del hospital. Se refieren a recursos humanos, financieros, materiales, sistemas de informacin y servicios generales (limpieza, mantenimiento, lavandera, servicios de alimentacin, suministros, etc.) Los principales instrumentos de gestin clnica son:
a)
las Guas de Prctica Clnica que favorecen la implementacin de la atencin basada en la evidencia, los Consensos entre profesionales y, los Acuerdos Internos de Gestin, que establecen los compromisos de los profesionales en la atencin al paciente y los vincula con estmulos al desempeo.
b) c)
24
FIGURA 1.5
Gestin clnica y atencin al paciente por procesos

Ambulatorios
Consulta externa Admisin continua Hospital de da
Aux. Dx. y Tx
Laboratorio Imagenologa Fisioterapia Hemodilisis Otros
Unidad Quirrgica
Salas de operaciones
Hospitalizacin
Cuidados generales: Medicina Ciruga Cuidad. intermedios Cuidad. intensivos
Productividad Referencia w
Eficiencia Rendimiento Consumo de recursos
Admisin
v Urgencia real
PROCESOS DE ATENCIN
Alta
Resultados
Calidad Seguridad
Infraestructura
Mantenimiento Limpieza Seguridad Otros
Capital humano
Reclutamiento Seleccin Capacitacin Promocin
Insumos
Medicamentos Soluciones Material curacin Material oficina Otros
Registros
Mdicos (exped. cln.) Demogrficos Epidemiolgicos Utilizacin Financieros Contables
Efectividad Impacto en en la salud Satisfaccin del usuario
Un tipo especfico de subprocesos de apoyo que requiere especial atencin son los servicios generales (4). En el Modelo de Gestin del HRAE, los servicios generales son provistos de manera externa al hospital, sea por proveedores especializados individuales o por un Inversionista Proveedor en los Hospitales que adoptan la modalidad financiera de Proyectos de Prestacin de Servicios (PPS) a los que ms adelante haremos referencia especfica. En el mbito externo al hospital, la Secretara de Salud Federal (5) ejerce la funcin rectora, no slo como cabeza del Sistema Nacional de Salud y responsable de la Red de Servicios de Salud de Alta Especialidad (REDSAE), sino a travs de su presencia en los rganos de gobierno de los HRAE. Para garantizar la autonoma de gestin que el HRAE requiere, se determin, despus de un anlisis de ventajas y desventajas que se resume en el cuadro 1.4, que cada uno de ellos se constituyera en un Organismo Pblico Descentralizado de la Administracin Pblica Federal, con personalidad jurdica y patrimonio propios. Cada HRAE posee un rgano de gobierno mximo, la Junta de Gobierno, que es presidida por el Secretario de Salud, tiene una representacin de la entidad federativa sede del Hospital y de las entidades que forman parte de la red a la que el Hospital pertenece. Ante la Junta de Gobierno, el director general del hospital rinde cuentas y recibe autorizacin. Pero el papel de la Secretara de Salud no slo se establece en el mbito rector sino tambin en el financiero, pues transfiere el presupuesto bsico para la operacin del HRAE, adems de constituir, administrar y definir las reglas para el ejercicio del Fondo de Financiamiento para los Servicios de Salud de Alta Especialidad ( FOFISAE). Por ltimo, la Secretara de Salud establece y regula diversas formas de vinculacin del HRAE con los Institutos Nacionales de Salud y otros Hospitales con Alta Especialidad, a travs de la telemedicina y para la formacin de recursos humanos y la investigacin.
25
CUADRO 1.4
Naturaleza de los HRAE

O.P.D. FEDERAL AUTONOMA DE GESTIN Si ASOCIACION CIVIL Si SOCIEDAD CIVIL Si EMPRESAS DE PART. ESTATAL Si Condicionada a decisiones de Consejo de Administracin INST. DE ASIST. PRIVADA Si Condicionada a decisiones de la Junta de Asistencia Priv. de la entidad federativa Patronato O. P. D. ESTATAL Limitada ORGANO DESCONCENTR. ESTATAL Limitada UNIDAD DE LA S. DE SALUD ESTATAL No
GOBIERNO
Junta Directiva
Director designado por Asamblea General Apartado A Artculo 123 Constitucional
Puede conferirse a uno o ms socios Apartado A Artculo 123 Constitucional
Consejo de Administracin designado por el gobierno federal Apartado A Artculo 123 Constitucional
Junta Directiva
Consejo de Direccin
Secretario de Salud Estatal
RELACIN LABORAL
Apartado B Art. 123 Const. CGT SNTSSA o nuevas CGT Apartado A Cont. Colectivo Ley de Adquis. Arrend, y Serv. Sector Pblico Federal Si Si Mediante decreto del ejecutivo federal
Apartado A Artculo 123 Constitucional
Apartado A Contrato Colectivo
Apartado B Artculo 123 Constitucional CGT SNTSSA Apartado A Cont. Colectivo Adquisiciones directas
Apartado B Artculo 123 Constitucional CGT SNTSSA.
ADQUISICIONES
Adquisiciones directas
Adquisic. directas
Ley local de Adquis., Arrend, y Servicios A travs de Secr. Salud local No Si Acuerdo Gobierno Estatal
EMITE FACTURAS BENEFICIOS FISCALES FACTIBILIDAD JURDICA
Si No Acta Constitutiva por particul.
Si No Acta Constitutiva por particul.
Si No Gobierno Federal debe ser propietario de ms del 50% del capital social
Si Si Acta Constitutiva ante notario pblico
Si Si Decreto Gobierno Estatal
No Si Decreto Gobierno Estatal
Los terceros pagadores (6), son diversas fuentes de financiamiento de los servicios prestados por el HRAE para grupos especficos de beneficiarios de la atencin. Entre ellos se encuentran el FOFISAES, el Seguro Popular de Salud (a travs del fondo de proteccin contra gastos catastrficos), el IMSS, el ISSSTE, las instituciones de seguridad social para trabajadores estatales, los seguros mdicos privados de gastos mayores, convenios con empresas para la atencin de sus empleados, etc. El HRAE celebrar acuerdos de gestin, convenios y contratos, segn el caso, con los terceros pagadores para convenir coberturas, servicios, paquetes e intervenciones, as como los montos correspondientes. Las asociaciones de profesionales de la salud (7) representan en realidad nuevos esquemas de satisfaccin de necesidades de servicios tcnicos y profesionales para el Hospital. Se busca con ellas la incorporacin de equipos de trabajo eficientes, con personal altamente calificado y de alto desempeo. Se proponen modalidades de contratacin de equipos por intervenciones completas o paquetes de intervenciones, por tiempo determinado, o por comportamiento estacional.
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El paciente (8) constituye, como ya lo hemos reiterado, la razn de ser de la organizacin. El HRAE es un hospital universal, esto significa que ofrece sus servicios a todo tipo de personas que lo requieran, sin importar su condicin de aseguramiento. Siendo esto cierto, la prioridad de la atencin est determinada bajo el principio de equidad como poltica de admisin, es decir que los servicios del HRAE se otorgarn en orden de prioridad a pacientes no asegurados, pacientes con algn tipo de seguridad social (incluido el SPSS), pacientes asegurados por terceros pagadores privados y pacientes privados individuales. La Solucin Gerencial robusta (9) que el HRAE requiere se refiere a que la Plataforma Informtica debe brindar una solucin integral a las necesidades de la gestin clnica por procesos del Hospital, a la gestin directivo-administrativa y financiera y a los requerimientos de informacin estadstica y epidemiolgica del Sistema Nacional de Informacin en Salud. El HRAE necesita de un sistema acorde con las necesidades de la alta direccin, con el alto desempeo intra-hospitalario, con la estandarizacin de procesos, con el manejo impecable del expediente clnico electrnico, con la necesidad de incorporar la evidencia a la atencin, con la enseanza y la investigacin de alto nivel que el hospital realiza, que le genere informacin sobre costos y le facilite la facturacin, adems de brindarle la conectividad con la REDESS a nivel nacional. La Solucin Gerencial es una solucin en Red. Finalmente el Modelo de Gestin del HRAE contempla la vinculacin estrecha, a travs de convenios de colaboracin, con Instituciones de Enseanza e Investigacin (10). El HRAE requiere de profesionales de excelencia y es a su vez campo propicio para el desarrollo de recursos de personal. En sus espacios se forman Estudiantes de pregrado, Estudiantes de posgrado residentes que reciben beca, Estudiantes de posgrado que pagan por su formacin. La enseanza no puede desligarse de la investigacin, que a su vez constituye tambin una fuente alterna de ingresos para el hospital y es nutriente de los procesos de planeacin y desarrollo de la organizacin.
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En sntesis el Modelo de Gestin del HRAE pretende:
Transitar ...
de la unidad de atencin esttica, jerarquizada, prototpica y centrada en las necesidades del proveedor.
... hacia
la organizacin flexible, abierta, profesional, centrada en el cliente, interconectada, de geometra variable, orientada a procesos, con infraestructura y tecnologa apropiadas.
s
2. La cultura organizacional en los HRAE

2.1
Introduccin
n la medida que avanza el siglo XXI, varias tendencias econmicas y demogrficas estn causando un gran impacto en la cultura organizacional. Estas nuevas tendencias y los cambios dinmicos hacen que las organizaciones de salud y particularmente los hospitales, tanto pblicos como privados, enfrenten la urgente necesidad de orientarse hacia los avances tecnolgicos en diagnstico, tratamiento, informacin y gerencia. Estas condiciones han dejado de tener slo relevancia local y han pasado a tener como referencia el mundo. Los hospitales en general y los HRAE en particular, deben asumir el compromiso de incorporar los progresos y avances actuales, al menos a la par con Amrica Latina, para evitar caer en esquemas de referencia que pronto se vuelven obsoletos ante las nuevas realidades.
Desde la perspectiva ms general, la globalizacin, la creciente apertura econmica y la competitividad, son fenmenos a los que se tienen que enfrentar los hospitales. En la medida que la competitividad sea un elemento fundamental en el xito de los HRAE, los directivos o lderes se esforzarn ms para alcanzar altos niveles de productividad y eficiencia. En materia de gerencia hospitalaria, los HRAE deben ser la expresin de una nueva cultura organizacional, cuyos directivos estn preparados para comprender que estn al frente de organizaciones inmersas en un mundo de permanente cambio, tanto en lo social como en lo poltico, econmico y tecnolgico. A diferencia de la administracin burocrtica antigua, donde algunos directores generales optaban por encerrarse en el marco de sus lmites formales, el directivo de los HRAEest formado para impulsar en el hospital una cultura con valores, principios y compromisos institucionales. La cultura organizacional de los HRAE sirve como marco de referencia a los directivos, mdicos, enfermeras, tcnicos y operativos de la organizacin y da las pautas acerca de cmo las personas deben conducirse en sta. Los HRAE deben ser incluso un ejemplo a seguir por otras instituciones hospitalarias. Desde el director general hasta el trabajador de apoyo ms sencillo del hospital, deben estar conscientes de que forman parte de una organizacin que, desde su conceptualizacin, est comprometida con el xito y abierta a un constante aprendizaje. Esto implica generar condiciones para mantener al hospital en aprendizaje continuo. El diseo original de los HRAE consider que contaran con estructuras flexibles al cambio y a las demandas de servicio; estructuras que se ajusten de manera rpida y eficiente a los cambios internos o externos. La filosofa de trabajo que se ha impulsado para los HRAE presenta como compromiso el que se generen las condiciones para promover equipos de alto desempeo, donde el aprendizaje en equipo genera valor al trabajo y ms adaptabilidad al cambio con una amplia visin hacia la innovacin.
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En todo el mundo y Mxico no es la excepcin han sido muchos los esfuerzos de transformacin que han fracasado en las instituciones tanto pblicas como privadas, toda vez que la falta de planificacin y liderazgo en esas organizaciones ha generado el deterioro en sus funciones. Gudez (1997) mantiene, entre otras cosas, una inquietud impostergable: cmo ejercer un compromiso gerencial que realmente incentive el cambio y la creatividad? En los HRAE se requiere, adems de hacer alta gerencia de la operacin, establecer las condiciones organizativas favorables. Los nuevos esquemas gerenciales representan la forma en que la organizacin planea, organiza, opera y evala, exigiendo, entre otros aspectos: colaboradores capacitados con el conocimiento necesario para desarrollar y alcanzar los objetivos del HRAE; un proceso flexible ante los cambios introducidos por la organizacin; una estructura plana, gil, reducida a la mnima expresin, que cree un ambiente de trabajo que satisfaga a quienes participen en la ejecucin de los objetivos organizacionales; un sistema de recompensa basado en la efectividad del proceso donde se comparte el xito y el riesgo; y un equipo de trabajo participativo en las acciones de la organizacin. No cabe duda que la poltica y lineamientos generales de gobierno del HRAE, su estructura organizacional, el mbito de control de los directores, jefes de servicio, etc., van a influir en el desempeo parcial de cada servicio y global de todo el hospital. La gran oportunidad que tienen los HRAE estriba en que no requieren pasar por los procesos de transformacin organizacional, ya que a diferencia de las instituciones con inercias, vicios e intereses creados, son hospitales de reciente creacin, idneos para implantar modelos de desarrollo de vanguardia. Para que los HRAE cumplan como organizaciones con miras al xito se requiere que sus lderes tengan plena libertad y posean un alto nivel de capacidades gerenciales. La nueva organizacin hospitalaria parte de dos premisas claves y fundamentales, sin las cuales no es posible abordar la gerencia moderna. La primera es un plan de cultura organizacional que parta de medir y evaluar para mejorar la cantidad, la calidad y los costos. La segunda premisa se refiere a la capacidad de mando; para ello, la autoridad y el liderazgo han de ser proporcionales a la responsabilidad. Sin el cumplimiento de estas dos premisas no hay gerencia. Ahora y en el futuro, no se puede hablar de revolucin organizativa en el hospital, sino de evolucin, determinada por la constante evaluacin, sobre todo de la eficiencia operativa y del trato al paciente. La importancia de una buena organizacin no es trivial, de ello depende que se alcancen metas y logren objetivos. Lo ms caro de un hospital es pagar la nmina del personal, la cual prcticamente en los hospitales de todo el mundo constituye alrededor del 70 por ciento del gasto de operacin total. Lo que se paga es el tiempo del profesionista, del tcnico o del personal administrativo; tiempo que representa la aplicacin de su conocimiento y talento para la solucin de problemas y el avance del conocimiento. No es difcil encontrar hospitales pblicos caracterizados por una organizacin deficientemente estructurada, con personal poco calificado, de actitud negativa ante los retos, de aptitud limitada, sin compromiso institucional, sin ambiciones profesionales, sin controles gerenciales, con poca o nula visin de mediano y largo plazo y sin vocacin de servicio. Estas instituciones son mucho ms caras en su operacin que lo que aparentemente cuesta la nmina.
La cultura organizacional de los HRAE
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Sin embargo, no debe soslayarse que tambin se requiere, para la mejora de ciertos procesos, una revisin y actualizacin a fondo de la normatividad vigente; del trato digno y humanitario en el otorgamiento de servicios; de la evaluacin de los resultados del desempeo; de la eficiencia de sus procesos generales y de la ejecucin de sus sistemas de informacin y medicin, aplicables a todos los mbitos de responsabilidad institucional. Al mismo tiempo, es necesario fortalecer la capacidad de gestin y otorgar el apoyo de recursos suficientes a las unidades prestadoras de servicios, mediante la desconcentracin de facultades y procesos operativos. Para los servicios mdicos, este nuevo esquema de organizacin permitir mayor autosuficiencia y autonoma de gestin y perfeccionar la correlacin de funciones, tanto entre las unidades integrantes de la red de servicios de alta especialidad, como entre estas unidades hospitalarias y los servicios de atencin a la salud de menor complejidad. Este principio se llevar a cabo dentro del enfoque de apoyo a la operacin hacia la autonoma de gestin en los servicios mdicos, en virtud de que las unidades mdicas hospitalarias de atencin a la alta especialidad son los ejes de la rectora tcnico-mdica para las diferentes especialidades clnicas que tienen una repercusin directa en los tres niveles operativos. Por ello, se convierten en el canal de comunicacin directo para garantizar la continuidad y oportunidad en la atencin, responder a la demanda de servicios de especialidad, dar respuesta a las necesidades de apoyo hospitalario de alta especialidad, y de esta manera, lograr el equilibrio de la atencin mdica en un mbito geogrfico definido. Lo anteriormente sealado se refiere a la infraestructura de los servicios que prestan estas unidades, a travs de una orgnizacin y asignacin de funciones que haga posible cumplir con la responsabilidad, objetivos y metas que se les confiere. Los HRAE constituyen una oportunidad nica de implementar un modelo de gestin con estructura y organizacin diferente, donde los criterios de eficiencia y humanismo se combinen en una sana alianza organizacional, donde el recurso humano sea el ms valioso de la organizacin y se le caracterice por su capacidad, talento y conocimiento, actitud de servicio, espritu de superacin, compromiso con el paciente y con la institucin y que no busque eludir su responsabilidad al amparo de los beneficios laborales adquiridos, lo que solapara la ineficiencia e improductividad. Este captulo presenta una propuesta de lo que deben ser las caractersticas ms importantes en materia de organizacin del HRAE, destacando de manera puntual el rol de la Junta de Gobierno. La razn de ser de los HRAE nunca dejar de ser el paciente y su familia y la forma como se organicen debe ser la que de mayores beneficios y ventajas a nuestros pacientes. Es por ello que aqu se presenta una propuesta de organizacin con innovaciones diversas que mejoran, en menor o mayor medida, los procesos de la atencin mdica.
La cultura organizacional es el conjunto de los procesos, acciones y actividades que articulan en un todo coherente la vida de la organizacin.
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2.2
Junta de Gobierno
as organizaciones exitosas cuentan con diferentes mtodos para tomar decisiones y dar seguimiento continuo a la ejecucin de estrategias. El mtodo ms comn y probado es someter las grandes decisiones estratgicas y de alto impacto a Juntas Directivas, Consejos de Administracin, rganos Consultivos, etc. El nombre vara entre organizaciones del sector pblico o privado; en el caso de los HRAE, es la Junta de Gobierno el cuerpo consultor que encabezar las grandes directrices del hospital. La Junta de Gobierno debe asegurarse de que el equipo directivo es el adecuado para el momento que est viviendo la organizacin, as como de que est preparada para el futuro que ha elegido para la organizacin. Son decisiones estratgicas, no operativas, las que se toman en este nivel y tienen relacin con temas financieros, de inversin o de crecimiento y desarrollo organizacional, as como con su vinculacin con su entorno. Por destacar algunos de los temas de la agenda cabe sealar la aprobacin de la distribucin del presupuesto anual de operacin, con claridad en los proyectos, programas de trabajo y de inversiones. No menos importante es la tarea de establecer los lineamientos para la aplicacin de los recursos autogenerados. En el caso de los HRAE, este rubro es de suma importancia ya que el concepto de sustentabilidad financiera y rentabilidad social forma parte sustancial del modelo de gestin. Debe a su vez asegurarse que los recursos sean provistos oportunamente a la organizacin para ejecutar la estrategia planeada y aprobar las adecuaciones, modificaciones y asignaciones presupuestales a los distintos programas. La Junta de Gobierno debe contar con un nmero razonable de miembros para asegurar su operatividad y el trabajo de cada uno de ellos, y poder contar con todos los medios necesarios para el mejor y ms eficaz ejercicio de sus funciones, incluyendo la comunicacin con los responsables de las diferentes reas de servicio y, en su caso, la asistencia de profesionales y expertos externos. La Junta de Gobierno debe asegurar que el HRAE cumpla con la Ley en todos los rubros, tales como aspectos laborales, ambientales, jurdicos, etc., en el marco de la cultura de la transparencia y rendicin de cuentas. Una atribucin fundamental de la Junta de Gobierno es establecer las polticas generales del HRAE, as como la aprobacin del programa de trabajo anual, el cual es presentado por el director general e incluye los objetivos, las metas de productividad y desarrollo en todos los rubros, el presupuesto de ingresos y de egresos, los estados financieros y otros asuntos relevantes de la administracin general. Para fortalecer el desarrollo de sus funciones, la Junta de Gobierno requiere constituir comits especializados que permitan diversificar el trabajo y asegurar que, en ciertos temas relevantes cuya inmediatez e importancia no exigen su remisin directa a la Junta, las propuestas y acuerdos pasen primero por rganos especializados que filtren e informen sus decisiones. Esto permitir a su vez reforzar las garantas de objetividad y reflexin de los acuerdos.
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COMITS DE APOYO A LA JUNTA DE GOBIERNO:

Cada HRAE contar con diferentes comits en funcin de sus particularidades para atender y analizar los diversos asuntos, tanto de la atencin mdica clnica y quirrgica como de aspectos administrativos de la institucin. Con la participacin de estos comits se podr verificar mejor el cumplimiento de los criterios, procedimientos y normas establecidos. La Junta de Gobierno autoriza la creacin de nuevos comits o en su caso la disolucin de aquellos cuyas funciones hayan sido transitorias. Comit de Direccin del HRAE. Este Comit tiene la funcin de establecer las polticas y estrategias adecuadas para la consecucin de los objetivos planteados por el hospital. El Comit conforma una visin integral e informa y asiste a la Direccin General en la toma de decisiones. Este Comit ser el responsable, en conjunto con el Director General, de definir a los integrantes de cada uno de los comits que a continuacin se detallan.
q
Comit de Atencin al Paciente. Este comit es el responsable de optimizar los recursos al inicio de cada jornada laboral. En reuniones de anlisis breves se organiza la gestin adecuada y personalizada del flujo de pacientes, de tal manera que se alcance el mximo nivel productivo. Este comit tambin es el responsable de la toma de decisiones en las actividades operativas y de la mejora continua. Comit de Calidad. Sus objetivos de evaluar la calidad de la atencin mdica clnica y quirrgica que se otorga a los pacientes, analizar el expediente clnico y en su caso, desarrollar una cultura de calidad, basada en la medicin de variables y en la realizacin de acciones especficas. Los resultados deben motivar a los prestadores de servicios a mejorar su atencin y generar un impacto favorable en la salud de la poblacin. Comit de Mortalidad Hospitalaria, Materna y Perinatal. Es el responsable de reducir los ndices de mortalidad general, materna y perinatal, a travs de la identificacin de los factores causantes o concurrentes, las mejores estrategias para prevenirlos o evitarlos, y la elaboracin, presentacin y distribucin de la informacin estadstica en el rea de influencia del organismo institucional. Comit de Infecciones Nosocomiales . Es el encargado de identificar, prevenir y controlar las infecciones nosocomiales, as como de llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica de ellas, de acuerdo con los instrumentos especficos disponibles, para abatir y mantener al mnimo posible esta patologa. Comit de Insumos. Es el responsable de optimizar la adquisicin necesaria, oportuna y suficiente de insumos, as como su uso correcto para el adecuado manejo de la atencin mdica clnica y quirrgica otorgada en la institucin. Incluye tambin los consumibles y el material para el diagnstico y tratamiento, evita las prescripciones no ticas y la compra de instrumental o equipo no til adems de que facilita el mximo aprovechamiento de los recursos. Comit de Enseanza . Es el responsable de elevar la calidad de la atencin mdica clnica y quirrgica y aplicar la deontologa, a travs de la vigilancia del cumplimiento y aplicacin de los programas de docencia y capacitacin continua. Comisiones de tica y de Investigacin . Tiene los objetivos de promover que el personal de salud mantenga presentes los principios deontolgicos y bioticos universales en los servicios de atencin mdica clnica y quirrgica, as como contribuir a que el personal acepte que su responsabilidad cientfica y su desempeo mdico radican, en buena medida, en el xito de la relacin mdico-paciente.
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Comit de Seguridad y Atencin Mdica en Casos de Desastre . Se encarga de que la unidad hospitalaria mantenga las condiciones ptimas en los aspectos estructural, no estructural y organizacional, para otorgar atencin mdica clnica y quirrgica eficaz y oportuna a los pacientes, al personal y a la comunidad, antes, durante y despus de situaciones de contingencias por desastres. Comit Interno para el Cuidado y Uso de los Animales de Laboratorio . Es el responsable de asegurar la existencia de un mecanismo institucional encargado de revisar que el cuidado y uso de los animales de laboratorio alojados en el bioterio se lleve a cabo de manera adecuada y humanitaria. Comit de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios. Tiene las funciones encomendadas en el artculo 22 de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico, as como las sealadas en el artculo 16 del Reglamento de esa misma Ley. Comit de Bienes Muebles. Se encarga del registro, afectacin, disposicin final y baja de bienes muebles del hospital. Comit de Informtica. Es el responsable de establecer las polticas y normas para el funcionamiento del servicio de informtica en el hospital, coordinar las actividades y determinar las acciones a desarrollar en conjunto con los encargados del servicio de informacin, adems de proponer opciones para solucionar necesidades especficas de los servicios y equipos. Un componente fundamental es la definicin de la parametrizacin del sistema, en conjunto con cada responsable de rea, para que la solucin gerencial responda con los lmites requeridos. As mismo, el responsable de informtica supervisar y evaluar el desempeo informtico de cada servicio del hospital as como el cumplimiento de las normas nacionales e internacionales vigentes en la materia. Comit de Obras Pblicas . Es el responsable de las funciones descritas en el Artculo 25 de la Ley de Obras Pblicas y Servicios Relacionados con las mismas. Comit de Farmacia. Es el responsable de supervisar el cumplimento del Modelo de Farmacia Clnica. Este comit es el rgano consultivo del equipo clnico-quirrgico del hospital; representa la lnea oficial de comunicacin y unin entre el cuerpo mdico y el servicio de farmacia. Comit de Seguimiento de la Programacin Quirrgica. Est encargado de controlar la correcta programacin y utilizacin eficiente de los quirfanos, valorando la propuesta de actividad quirrgica semanal en trminos de rendimiento y ocupacin de quirfanos, la programacin de pacientes segn los criterios de prioridad establecidos y las necesidades de recursos materiales e insumos. Comit de Quirfano . Est encargado de evaluar semestral o anualmente el funcionamiento del rea quirrgica, la actividad global y la productividad de los quirfanos, haciendo propuestas de mejora y de asignacin de quirfanos. Comit de Documentacin Clnica . Es el responsable de asesorar tcnicamente a la directiva del hospital en todo lo relacionado con el contenido, uso y evaluacin del expediente clnico y el resto de la documentacin clnica.
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2.3
Alta Direccin
Es importante recordar que la estrategia de la Alta Direccin tiene que ir siempre de la mano de la innovacin y la creacin de valor agregado.
ara que el HRAE alcance el xito y logre los beneficios para el paciente y su familia, debe aplicar los elementos que caracterizan a la Alta Direccin. Esta se caracteriza por:
Definicin de objetivos estratgicos: q Definir la misin, visin y filosofa (principios y valores) que caracterizarn al HRAE. q Establecer el objetivo general y los especficos a corto, mediano y largo plazo para lograr la misin del hospital. q Definir las actividades para cumplir los objetivos, presentes y futuras, identificando responsables y tiempos especficos. Planeacin estratgica: q Formular diversas estrategias posibles y elegir la ms adecuada para lograr los objetivos establecidos en la misin. q Desarrollar una estructura organizativa para conseguir la estrategia (definicin de responsables y tareas). Implementacin estratgica: q Asegurar las actividades necesarias para lograr que la estrategia se cumpla con efectividad. Asegurarse que las cosas se hagan. q Controlar la eficiencia de la estrategia para conseguir los objetivos de la organizacin.
s
La visin del HRAE es el visualizar al hospital en un horizonte de largo plazo. Se refiere a cmo lo vemos y qu rol queremos que tenga en el sistema de salud. Esta visin se construye en un proceso de anlisis y consenso organizacional, donde forma parte importante la experiencia e informacin disponible. La misin es la que define la razn de ser del HRAE; sta condicionar las actividades presentes y futuras y proporcionar unidad, sentido de direccin y gua en la toma de decisiones estratgicas. Adems permitir una visin clara a la hora de tomar decisiones. Sin una misin clara es imposible practicar la direccin estratgica. La filosofa define los principios y valores del HRAE. Est compuesta por una serie de preceptos, ideas y valores que se basan en saber quines somos, en qu creemos y qu queremos, es decir, debemos conocer nuestros compromisos y nuestras responsabilidades con nuestros pacientes y con la misma institucin.
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La Alta Direccin requiere planeacin, un proceso continuo de toma de decisiones, decidiendo por adelantado qu hacer, cmo hacerlo, cundo hacerlo, con qu hacerlo y quin lo va a hacer. Los directivos responsabilizados de aplicar la Alta Direccin requieren de talentos y habilidades gerenciales especficas como son liderazgo, negociacin, toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, manejo de conflictos, conduccin del cambio organizacional, manejo de equipos de trabajo, comunicacin interna y externa y manejo de la diversidad (caractersticas distintas de cada colaborador y de los grupos de trabajo internos en el HRAE). Esta toma de decisiones estratgicas es funcin y responsabilidad de los directivos en cada uno de los niveles de la organizacin. Los directivos de los HRAE debe seguir ciertos lineamientos generales para desempear mejor su trabajo, aqu presentamos algunos:
q
El directivo del HRAE acta considerando ante todo que el paciente y su familia constituyen el centro de su atencin y que toda decisin, estrategia o proceso hospitalario, estarn siempre en funcin del mximo beneficio posible para el paciente, siempre respetando la normatividad vigente. El directivo debe asegurar que la atencin que reciba cualquier paciente sea caracterizada por el trato digno, humano y de la ms alta calidad tcnica por parte del equipo de salud. La Direccin General debe fungir como impulsora, coordinadora y facilitadora entre las reas del hospital, con el objetivo de que las diversas actividades que se desarrollan en el hospital, se encaucen al logro de los objetivos. La Direccin General encauza y dirige la separacin de funciones entre la Direccin Mdica y la Direccin de Operaciones. La primera coordina el trabajo del cuerpo mdico y es la corresponsable de las decisiones clnicas y teraputicas desde el punto de vista gerencial y la segunda coordina y supervisa que se disponga de los recursos necesarios para la produccin de los servicios de atencin mdica se lleve a cabo de la forma ms eficiente posible. La estructura organizacional del hospital es la base para hacer operativo el concepto de organizacin por procesos (Figura 2.1). En este esquema se invierte la pirmide de autoridad. El personal sabe y siente que pertenece al HRAE en su conjunto y no al servicio especfico donde labora. Los procesos de decisin a nivel directivo estarn organizados por divisiones jerrquicas bien estructuradas, que aseguren la pluralidad, compromiso y corresponsabilidad de todos los actores involucrados, ya que los HRAE son organizaciones complejas donde convergen profesionales especializados de distintas disciplinas, y donde todos interactan para ofrecer una atencin mdica clnica y quirrgica resolutiva y de calidad. En estos hospitales prevalecer la cultura de la mejora continua, tanto para eventos espordicos como para la gestin operativa cotidiana de la organizacin. La continua preparacin y capacitacin debe ser constante para todo el personal del hospital. El cuerpo directivo debe estar altamente calificado acadmica y tcnicamente y el resto del personal tambin deber actualizarse en sus respectivas reas de conocimiento y funciones. La direccin requiere de tiempo exclusivo en el hospital (de 9:00 a 19:00 hrs.), y debe hacer uso de las mejores prcticas descritas en documentos, guas clnicas, manuales de organizacin y procedimientos y otros recursos que favorezcan la instrumentacin sistematizada de las actividades, tanto del equipo mdico (mdicos, enfermeras y tcnicos), como del equipo gerencial (directores, subdirectores y personal administrativo de apoyo). Sin duda, el uso de las mejores prcticas internacionalmente aceptadas en los procedimientos mdicos y quirrgicos del hospital as como en los gerenciales-administrativos, garantizar la calidad que pretende caracterizar al HRAE.
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FIGURA 2.1
Organizacin por procesos
Direccin de Planeacin, Enseanza e Investigacin
Subd. Planeacin y desarrollo S. Servicios Clnicos Direccin Mdica S. Servicios Quirrgicos
Subd. Enseanza e Investigacin
Subd. Tecnologas de la Informacin
Depto. Enferm. Serv. Ambulatorios
Depto. Enferm. Serv. Hospitalarios
Direccion de Operaciones
Enfermera
Direccin de Administracin y Finanzas
Direccin General
FORMACIN ACADMICA PARA LA ALTA DIRECCIN

Un componente esencial para la alta direccin es contar con directivos bien formados y capacitados para que los principios de la gerencia moderna se puedan aplicar adecuadamente en todo el HRAE. Una forma de ampliar la experiencia y orientarla con mayor precisin al entrenamiento de los directivos, sobre todo para aquellos que no han trabajado en hospitales grandes, es poner a su disposicin un esquema de residencias administrativas en hospitales de caractersticas similares, como parte del programa de formacin y capacitacin acadmica. Estas residencias deben ser por lo menos de un ao y se deben llevar a efecto en hospitales modelo, que son aquellos prestigiados por la eficiencia de sus procesos y la calidad en el trato al paciente y su familia. En Mxico existen pocos hospitales con las caractersticas para cumplir con este perfil, siendo la ma yora de ellos privados, sobre todo por la experiencia que disponen en el manejo de los recursos. La formacin de los directivos exige un programa estructurado y rigurosamente supervisado, que contemple como condicin fundamental el otorgamiento de crecientes responsabilidades en la prctica administrativa y directiva profesional.
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Durante la residencia, el programa mnimo de materias y/o servicios a cubrir se establece conjuntamente entre el hospital y la institucin educativa. El residente depende de la direccin del hospital, a travs de un profesional designado (Director de Curso). Al residente se le considera como un becario. El monto de la beca no equivale a un salario, sino que es un estmulo para mitigar sus dificultades econmicas y facilitar una vida decorosa y libre de preocupaciones inmediatas. El nmero de residentes se ajusta las necesidades del hospital y de la universidad, para asegurar la adquisicin de la experiencia y entrenamiento mnimo establecido por el programa correspondiente. Otros aspectos considerados son que la supervisin y evaluacin de los residentes se realiza conjuntamente por el hospital y la institucin de educacin superior respectiva; al finalizar el programa completo, el residente recibe un certificado expedido por la institucin de educacin superior correspondiente.
Herramientas gerenciales de apoyo para la direccin operativa del HRAE: Cuadro de Mando Integral y Tablero de Control de Servicios
Las herramientas gerenciales se pueden definir como instrumentos que facilitan al directivo o gerente, la planeacin, administracin, direccin, control y evaluacin de una organizacin y sus procesos, e impulsan la optimizacin de recursos y el desarrollo de una gestin eficiente, para alcanzar los logros y metas establecidas, en la bsqueda continua del ms alto desempeo posible. Existen diversas herramientas gerenciales tiles para este fin; sin embargo, se destacarn dos para el monitoreo y evaluacin permanentemente de lo que acontece en la organizacin: a) el Cuadro de Mando Integral y b) el Tablero de Control de Servicios, que parten de la propuesta de Norton y Kaplan (1996) en su obra The Balanced Scorecard .
a) Cuadro de Mando Integral

El sistema de informacin se debe desarrollar a partir del concepto de Cuadro de Mando Integral, como herramienta gerencial de anlisis de la informacin a disposicin del directivo del hospital. Esto permite enfocar el control de gestin al poner en evidencia aquellas situaciones en las que es necesario actuar, en contraste con las situaciones normales. La base de esta herramienta es relacionar para cada una de las reas clave de resultados, el establecimiento de indicadores que permitan tomar decisiones oportunas, en caso de desviaciones respecto al resultado esperado. El Cuadro de Mando Integral tiene tres objetivos bsicos: a) poner en evidencia de forma sinttica solamente la informacin precisa para la toma de decisiones; b) destacar la informacin relevante y las desviaciones; y c) normalizar la informacin, la cual debe ser peridica y estructurada. En este sistema se integra el manejo de una jerarqua de tableros de mando con la gestin de iniciativas estratgicas. Tambin se orienta a la valoracin del recurso humano y la gestin del capital intelectual. El Cuadro de Mando Integral es un enfoque estratgico y de desempeo gerencial que permite a la organizacin traducir la visin y estrategia en acciones para la implementacin desde cuatro perspectivas:
39
Financiera. Tradicionalmente la preocupacin financiera ha sido siempre la principal preocupacin del gerente. Sin embargo, este nfasis puede crear desbalance, por lo que es necesario visualizarlo agregando datos que permitan valorar el riesgo y el costo beneficio. Enfoque en el usuario. La satisfaccin del usuario es crtica para los servicios de salud. Si los usuarios no estn satisfechos buscarn otro proveedor. El pobre desempeo es un indicador de declinacin en el horizonte futuro, aunque los datos financieros y de productividad actuales sean buenos. Los usuarios deben ser analizados para caracterizarlos e identificar qu procesos debemos mejorar para proporcionar los servicios que ellos desean. Los procesos internos. Esta matriz permite determinar como funciona el negocio y si los productos y servicios responden a las necesidades de los usuarios (la misin). Estas matrices deben ser diseadas por los que las conocen ms ntimamente. Los procesos pueden dividirse en los bsicos relacionados con la misin y los de apoyo, ms repetitivos y ms fciles de comprar. Aprendizaje y crecimiento. Incluye el desarrollo del personal, la cultura organizacional y la gerencia del conocimiento. La gente es el principal recurso de la organizacin de salud. En el ambiente de cambio acelerado tecnolgico actual, el personal debe estar continuamente aprendiendo y la organizacin debe tener un sistema de soporte para aprender. Este concepto rebasa la pura capacitacin e incluye: tutora; designacin de mentores; retencin, desarrollo, promocin y reclutamiento de personal; sistemas de comunicacin giles; y apoyos de Intranet o Internet.
El Cuadro de Mando Integral puede tener forma de una matriz en donde se representen cada una de estas perspectivas. Generalmente se hace en forma de cascada de manera que el cuadro del director recoge y agrega datos que los diferentes departamentos tambin registran; lo cual le otorga consistencia organizacional. El Cuadro de Mando Integral permite conectar los objetivos estratgicos de la organizacin con relaciones de causa-efecto especficas presentando en una sola pgina una serie de elementos clave para la organizacin.
CUADRO 2.1
Marco de referencia para el Cuadro de Mando Integral

OBJETIVOS MEDIDA METAS INICIATIVAS
Qu debemos hacer para satisfacer a los grupos de inters?
OBJETIVOS
MEDIDA
METAS
INICIATIVAS
Declaracin de lo que la estrategia debe alcanzar y qu es crtico para su xito
Cmo se va a medir y hacer seguimiento para alcanzar el xito de la estrategia?
El nivel de desempeo o grado de mejora necesitado
Programas de accin que se requieren para alcanzar los objetivos
Qu esperan los usuarios de nuestra organizacin? w w
EJEMPLO OBJETIVO
EJEMPLO MEDIDA
EJEMPLO META
EJEMPLO INICIATIVA
w Por ejemplo...
Reducir los tiempos de espera
Tiempo promedio del tiempo de espera en urgencias
30 minutos
Expansin del rea de urgencias
40
CUADRO 2.2
Ejemplo de un Cuadro de Mando Integral

Para satisfacer a nuestros usuarios y partes interesadas
Misin Visin q Estrategias

q q
PARTES INTERESADAS O STAKEHOLDERS

D satisfaccin al usuario
Produzca responsabilidad financiera Necesidades de los usuarios que debemos satisfacer Construya capacidad estratgica Qu objetivos debemos alcanzar
CLIENTES O USUARIOS
FINANZAS
Qu procesos debemos destacar para satisfacer a nuestros usuarios
OBJETIVOS
MEDIDA
METAS
INICIATIVAS
PROCESOS INTERNOS
Equipe a la gente Cmo debe aprender e innovar la organizacin para alcanzar las metas
APRENDIZAJE Y CRECIMIENTO
b) Tablero de Control
Es una herramienta indispensable para los directivos del HRAE, directores de rea o subdirectores, la cual permite resolver los problemas ms frecuentes en la implementacin de una estrategia, en el lugar de los hechos. La focalizacin de actividades y recursos proporciona un excelente mtodo para la evaluacin y seguimiento del desempeo de cada servicio. El Tablero de Control por servicio debe tener informacin bsicamente de:
q
q q q q
La actividad en el servicio especfico del hospital para definir las variables contenidas. Estas tienen que ser concretas y los conceptos no deben variar a lo largo del tiempo, para facilitar su comparacin. Recursos financieros; presupuestos de egresos e ingresos. Recursos fsicos: camas, quirfanos, etc. Recursos humanos : personal, horarios de trabajo, etc. Recursos tecnolgicos ; equipos mdicos de diagnstico y tratamiento.
El Tablero de Control comprende, adems de los datos brutos anteriores, una serie de indicadores. El control se realiza mediante comparaciones, tanto internas como externas (benchmarking), para determinar si el desempeo est dentro del estndar o bien, si est en lmites no deseados.
41
Las comparaciones que se pueden realizar son:

q
q q
Comparacin respecto al presupuesto vigente. Debemos comparar si nos estamos separando respecto a los objetivos establecidos. Comparacin respecto al desempeo de s mismo en el pasado. Esto significa: analizar una serie histrica y ver la tendencia. Comparacin respecto a estndares tcnicos diversos. Comparacin respecto a otros servicios semejantes que sean referente por sus buenos resultados.
Dentro del Cuadro de Mando Integral es importante fijar, aparte de la informacin que aportan variables e indicadores, los siguientes puntos:
q q q q
Agrupacin de las variables e indicadores por su relacin con las reas seleccionadas. Nivel de agregacin de la informacin: hospital, servicio, unidad, etc. Comparacin temporal de la informacin, para poder evaluar tendencias. Periodicidad de la presentacin de los datos, procurando que est lo ms actualizada posible. Adems de los cuadros de seguimiento de indicadores y variables por reas, se pueden incorporar cuadros de seguimiento de informacin adicional, que permitan un mayor control de aspectos concretos, como por ejemplo, seguimiento de gastos de personal, de gastos por partidas, gastos de insumos para la salud, etc. Se propone que el Tablero de Control tenga una periodicidad mensual y est compuesto por dos tipos de presentacin de datos:
s
Cuadro de sntesis de alertas por reas: Se trata de representar esquemticamente los indicadores que muestran una evolucin negativa respecto al objetivo, en el perodo de estudio. Hospital Global: Consta de seis apartados, uno por cada rea clave: oferta/demanda, produccin, calidad, econmico-financiera, personal, docencia e investigacin.
Para todas las reas clave, el nivel de agregacin de los datos es el hospital global y en cada una de ellas la informacin se presenta de la siguiente forma:
s s s
Descripcin del rea clave Periodo a evaluar Tabla de datos que contiene 10 columnas:
q q q q q q q q
q q
Descripcin de las variables/indicadores seleccionados para esa rea Valor de esa variable/indicador para el total del ao anterior Valor de esa variable/indicador para el mismo mes a evaluar del ao anterior Valor de esa variable/indicador para el mes a evaluar % de variacin (mes a evaluar-mes ao anterior / mes ao anterior) x 10 Periodo acumulado desde el inicio del ao anterior hasta el mes evaluado del ao anterior Periodo acumulado desde el inicio del ao hasta el mes evaluado % de variacin (periodo acumulado del mes a evaluar-periodo acumulado del ao anterior) / periodo acumulado del ao anterior x 100 Estimacin del total del ao en curso Valor fijado como objetivo para el total del ao en curso (presupuesto)
42
CUADRO 2.3
La composicin del cuadro de Sntesis de Alertas por rea

Cuadros de mandos. Hospital de alta especialidad
Octubre 2005
(1) (2) Ao 04 (3) Sep-04 (4) (5) Sep-05 % variac. (6) G-sep-04 (7) G-sep-05 (8) % variac.
rea: oferta/demanda
(9) (10) Estim. ao 05 Objetivo 05
Accesibilidad Nmero pacientes en lista espera quirrgica Tiempo de resolucin de lista de espera quirrgica (das) Nmero pacientes en lista espera primera visita Tiempo de resolucin de lista de primera visita Tiempo de acceso preferente (das) Procedencia % de visitas derivadas hospital/visitas % de ingresos hospitalarios procedentes de % de pacientes que cumplen protocolo de derivacin Uso de la oferta % de visitas de CCEE programadas sobre visitas % de visitas realizadas sobre visitas % de incomparecencias
CCEE = consultas externas
b.1)
Comparativo entre servicios: s Seguimiento de los indicadores respecto al objetivo: el nivel de agregacin de los datos es el servicio y se presenta la informacin de un indicador para cada uno de los servicios. Esta presentacin consta de un apartado por cada indicador seleccionado, y en cada apartado figuran:
s s s
Descripcin del indicador y el rea a la que corresponde Periodo a evaluar Tabla de datos que contiene 10 columnas:
q q q q q q
q q
q q
Descripcin de los servicios Valor de la variable/indicador para el total del ao anterior, para cada servicio Valor de la variable/indicador para el mismo mes a evaluar del ao anterior, para cada servicio Valor de la variable/indicador para el mes a evaluar, para cada servicio % de variacin [(mes a evaluar-mes ao anterior)/mes anterior] x 100, para cada servicio Periodo acumulado desde el inicio del ao anterior hasta el mes evaluado del ao anterior, para cada servicio Periodo acumulado desde el inicio del ao hasta el mes evaluado para cada servicio % de variacin (Periodo acumulado del mes a evaluar-periodo acumulado del ao anterior) / periodo acumulado del ao anterior x 100), para cada servicio Estimacin del total del ao en curso para cada servicio Valor fijado como objetivo para el total del ao en curso, para cada servicio
43
CUADRO 2.4
Cuadro para el seguimiento de cada indicador

Octubre 2005 Tiempo de resolucin de lista de espera quirrgica (das)
(1) (2) Ao 04 (3) Sep-04 (4) (5) Sep-05 % variac. (6) G-sep-04 (7) G-sep-05 (8) % variac. (9) (10) Estim. ao 05 Objetivo 05
rea: oferta/demanda
CIR COT OFT ORL URO GIN
Ciruga Traumatologa Oftalmologa Otorrino Urologa Ginecologa
60 105 90 45 65 30
65 110 95 50 70 35
55 100 80 40 60 25
-15.4 -9.1 -15.8 -20.0 -14.3 -28.6
65 110 95 50 70 35
55 100 80 40 60 25
-15.4 -9.1 -15.8 -20.0 -14.3 -28.6
50 95 75 35 55 20
60 60 60 60 60 60

... GLO
... Global hospital 60 70 50 -28.6 70 50 -28.6 40 60
Das de lista de espera quirrgica
120 100 80 60 40 20 0 CIR COT OFT ORL URO GIN
100 80 55

60
40 25
b.2)
Comparativo mensual entre servicios: s Seguimiento de los indicadores mes a mes. El nivel de agregacin de la informacin tambin es el servicio, pero en este caso se refleja la evolucin mensual de un indicador determinado para cada uno de los servicios. Consta de un apartado por cada indicador seleccionado donde figuran: rea clave, indicador seleccionado y mes a evaluar, as como una tabla de datos que contiene 16 columnas incluyendo entre otras:
q q q q q q
Descripcin de los servicios Valores para ese indicador en los 12 meses anteriores al mes a evaluar, y en el mes a evaluar Periodo acumulado desde el inicio del ao hasta el mes evaluado Periodo acumulado desde el inicio del ao hasta el mes evaluado (del ao anterior) Grfico con la comparacin del valor para los diferentes servicios Grfico con la comparacin de la variacin del periodo acumulado respecto al periodo acumulado del ao anterior, para los diferentes servicios Grfico con la evolucin mensual de esa variable/indicador para el hospital global
44
CUADRO 2.5
Cuadro de seguimiento por indicador general

Octubre 2005 Nmero de pacientes en lista de espera quirrgica
(1) (2) Oct 04 (3) Nov 04 (4) Dic 04 (5) Ene 05 (6) Feb 05 (7) Mar 05 (8) Abr 05 (9) May 05 (10) Jun 05 (11) Jul 05 (12) Ago 05 (13) Sep 05
rea: oferta/demanda
(14) Oct 05 (15) E Oct 05 (16) E Oct 04
CIR COT OFT ORL URO GIN
Ciruga Traumatologa Oftalmologa Otorrino Urologa Ginecologa
150 300 700 120 50 60
158 310 720 110 52 65
160 315 740 120 54 62
165 310 725 115 56 63
158 308 735 120 58 68
159 300 710 130 60 70
166 295 715 135 65 75
170 290 720 130 61 72
175 295 725 135 63 75
170 290 730 138 68 72
175 285 725 140 65 73
185 275 720 135 60 70
190 280 730 138 55 65
190 280 730 138 55 65
150 300 700 120 50 60
...
GLO
...
Global hospital 1,380 1,415 1,451 1,434 1,447 1,429 1,451 1,443 1,468 1,468 1,463 1,445 1,458 1,458 1,380
Por especialidades
800 700 600 500 400 300 200 100 0 CIR COT 190 280
730
Variacin por especialidades
50 40 30 20 10 0 40 30 18 5 5
138 55 OFT ORL URO 66
CIR -10 -20
COT
OFT
ORL
URO
GIN
-20
GIN
-30
Evolucin global hospital
1480
1468 1451 1434 1415 1451 1443 1429
1468
1463 1445
1458
1460
1447
1440
1420
1400 1380 1380
1360
1340
1320
Oct 04
Nov 04
Dic 04
Ene 05
Feb 05
Mar 05
Abr 05
May 05
Jun 05
Jul 05
Ago 05
Sep 05
Oct 05
Con los cuadros 2.4 y 2.5 se pretende dar una visin del global del hospital y complementarla con la comparacin entre servicios.
45
b.3)
Sistema de variables e indicadores El cuadro de mandos se nutre de informacin relevante de cada una de las reas clave. Esta informacin corresponder a los valores que tomarn las variables y los indicadores. A pesar de que la informacin que aportan los indicadores es ms elaborada, las variables aportan informacin por s mismas, complementaria a la de los indicadores. Se definir para cada rea una seleccin de variables e indicadores relevantes, y otros de soporte, y se facilitar una ficha para cada variable o indicador donde conste la forma de clculo, fuente de los datos, valores de referencia, interpretacin, alertas y medidas de ajuste. Es necesario diferenciar variables e indicadores bsicos, aquellos que se considera aportan una informacin imprescindible para el anlisis y seguimiento del global del hospital y de las variables e indicadores de apoyo, que aunque no estn incluidos en el cuadro de mandos, pueden aportar informacin complementaria para una valoracin ms detallada de un rea determinada. Control de gestin El control de gestin es un sistema que permite a toda la organizacin elaborar y controlar el cumplimiento de la misin y de los objetivos de la empresa. Se considera como base de la funcin directiva. El Sistema de Control de Gestin debe ser:
q q q q q q q q q
b.4)
Completo: cubrir todos los aspectos Integrado y coordinado: nica fuente para cada dato Peridico y oportuno Eficiente: explicativo de causas para corregir desviaciones Relevante: resaltando variables y desviaciones Sinttico y conciso: datos no es sinnimo de informacin Flexible: sujeto a evaluacin y modificacin Motivador: para la autoevaluacin de los responsables de rea Operativo: detalle y periodicidad exigida Un Sistema de Control de Gestin en salud, es un mecanismo para la recopilacin, proceso, anlisis y transmisin de la informacin que se precisa para organizar, facilitar la toma de decisiones, dirigir (gestionar) los servicios de salud y tambin para la investigacin y formacin del personal. El xito del funcionamiento de estos sistemas depende particularmente de la utilizacin de la informacin por parte del personal operativo del hospital. Por este motivo, es necesario trasmitirles la razn de ser del sistema, la forma de operar del mismo y principalmente hacerles evidentes los beneficios que recibirn stos al ingresar informacin de calidad. Un aspecto fundamental del sistema de informacin del hospital lo constituye la evaluacin, que debe referirse a la pertinencia, calidad, exhaustividad, costo y utilizacin del mismo.
46
Algunos puntos crticos del Sistema de Control de Gestin:

s
Debe existir un planteamiento estratgico del sistema de informacin diseado de antemano y un calendario de implantacin del mismo. Ha de evitarse la proliferacin de aplicaciones departamentales no integradas en el sistema global. El diseo estructural del sistema debe desarrollarse bajo un concepto de integracin que garantice una adecuada interrelacin entre las aplicaciones y eviten la prdida de informacin e ineficiencias. Los sistemas deben de ser diseados de acuerdo con tecnologa, que facilite su intercomunicacin.
Para que un Sistema de Control de Gestin funcione de manera adecuada es importante tomar en cuenta:
q q q q
q q q
Asignar un responsable de la funcin de control de gestin y elaboracin del cuadro de mando. Disear y asegurar un sistema integrado de informacin que garantice la calidad de la misma. Definir un modelo nico de cuadro de mando para la direccin del hospital. Formalizar los datos a introducir en sistema de control: denominacin, definicin, especificacin de la fuente y periodicidad del dato. Definir los niveles de agregacin para cada variable. Formalizar los indicadores a obtener a partir de los datos (denominacin, definicin, mtodo de clculo). Asignar responsables en cada rea funcional o departamento para la elaboracin mensual del resumen de datos y variables necesarios para la elaboracin del Cuadro de Mandos. Establecer los mecanismos de coordinacin y circuitos de informacin necesarios para que el Cuadro pueda elaborarse y difundirse en plazo y con la debida calidad. Definir los destinatarios de la informacin, el soporte, la periodicidad y el circuito de los documentos elaborados. Establecer los mecanismos y circuitos necesarios para asegurar el retorno de la informacin procesada a los responsables de las distintas reas. Elaborar el manual del sistema de informacin que contenga definicin de las variables, formatos de recoleccin de datos, relacin de indicadores y frmulas de clculo y descripcin de procedimientos (responsables, circuitos, periodicidad, destinatarios).
47
2.4
Plan Estratgico de Desarrollo
n la etapa inicial de un proceso de direccin, debe establecerse un sistema de planeacin que marque las prioridades estratgicas y operativas de la institucin a corto, mediano y largo plazo. Estas indican las metas a seguir y hacia dnde deben dirigirse, teniendo en cuenta los cambios evolutivos permanentes. El trabajo conjunto entre los directivos del hospital, permite disear y desarrollar diversos planes de desarrollo, entre los que destacan el plan de sustentabilidad financiera y responsabilidad social (que por sus caractersticas es el esencial), y el plan de apertura, indispensable en la primera etapa de apertura de un hospital. Al final se incluyen brevemente otros planes, a manera de enunciados, para tenerlos presentes.
DIMENSIONAMIENTO DE LA UNIDAD
Para que un HRAE inicie operaciones es necesario dimensionar la unidad e identificar el escenario ms favorable en el proceso de puesta en marcha de la misma. El dimensionamiento total del hospital debe partir a su vez de un Plan Funcional. Dicho plan puede manejar diversas hiptesis de trabajo sobre la cartera de servicios a ofrecer, en funcin de la demanda actual y proyectada de los servicios que requiere la poblacin local, regional y de la red. Para cada una de las hiptesis generadas, se deben estudiar distintos escenarios de demanda. El dimensionamiento de la unidad requiere de la siguiente informacin para poder ser eficientemente conformado:
s
Entorno territorial y geogrfico : caractersticas geogrficas del rea de influencia del hospital, caractersticas socioeconmicas, ciudades y municipios que lo componen, red de comunicaciones, distancias en kilmetros, zonas limtrofes, poblacin de referencia, poblacin total por territorios, estructura por edad y sexo, evolucin de la poblacin, proyeccin demogrfica, proyeccin de aumento de poblacin cubierta. Red de Servicios: anlisis de la oferta actual, servicios hospitalarios de segundo y tercer nivel, oferta de especialidades, oferta de camas (comparacin estatal y federal), oferta de tecnologa, diagnstico y tratamiento, otros servicios pblicos, otros servicios privados, anlisis de la demanda actual, tasas de ingresos/altas hospitalarias, origen de los ingresos, presin y frecuencia de urgencias, urgencias ingresadas, demanda de consultas externas, anlisis de la casustica, listas de espera (consulta externa, quirrgica y hospitalizacin). Estimaciones de demanda : Esta previsin debe desagregarse mediante la construccin de un mapa de flujos de demanda, considerando diversos escenarios como frecuentacin histrica en la zona, correccin con nueva poblacin adscrita, atraccin del nuevo hospital, nueva cartera de servicios, oferta de servicios del nuevo hospital, cartera de servicios y especialidades, hospitalizacin: nmero de camas y su adscripcin por reas, bloque quirrgico, consultas externas, tecnologa diagnstica y recursos humanos. Orientacin y tendencias : envejecimiento de la poblacin, nivel de tecnologa susceptible de acelerar procesos, tendencia a los servicios ambulatorios (hospital de da, ciruga mayor ambulatoria, etc.), alta resolucin de urgencias y consultas externas (CCEE), centralizacin en los procesos de admisin y gestin de pacientes.
48
PLAN DE SUSTENTABILIDAD FINANCIERA Y RESPONSABILIDAD SOCIAL

Este plan presenta la factibilidad estratgica, operativa, econmica y financiera del hospital. Rene toda la informacin necesaria para evaluar anticipadamente el xito o fracaso de un proyecto. De seguirse la metodologa adecuadamente, se podr identificar con oportunidad y razonable certidumbre la demanda de servicios que tendr el hospital, tanto en cantidad como por tipo de especialidad, as como las caractersticas de la poblacin. Se determinar igualmente la ptima estructura que el hospital tendr en recursos humanos, fsicos (plano mdico arquitectnico), materiales, tecnolgicos y financieros. El plan de sustentabilidad adecuadamente conformado permite proyectar incluso el crecimiento gradual en mediano y largo plazo del servicio, lo cual redunda a su vez en la contratacin gradual de los recursos humanos. La metodologa para la elaboracin del Plan de Sustentabilidad establece que se requiere contar con los siguientes ocho componentes:
a) Resumen ejecutivo con anlisis de fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA)

Debe disponerse de un resumen ejecutivo que contenga un breve anlisis de los aspectos ms importantes del HRAE (Figura 2.2): descripcin de los servicios que se van a ofrecer y los que ya ofertan otros proveedores (la propia Secretara de Salud, el IMSS, el ISSSTE, el sector privado y otras instituciones; es un anlisis comparativo); el beneficio social, los factores claves de xito (mayor conciencia social sobre la importancia del cuidado de la salud, surgimiento de nuevas necesidades, campaas de educacin de la salud, situacin epidemiolgica prevaleciente y futura, esquemas de financiamiento para padecimientos o procedimientos que as lo requieran, etc.); los factores de riesgo; los resultados esperados; las necesidades de financiamiento; y las conclusiones generales. En otros trminos, es un anlisis externo completo del entorno para identificar las amenazas y oportunidades que tiene el hospital, en el momento actual y en el futuro, considerando a la comunidad, los usuarios, proveedores y los aspectos ambientales. Tambin incluye un anlisis interno para identificar las fortalezas y debilidades, con el objeto de poder mejorar, tomando en cuenta a los empleados, al personal directivo, las limitaciones y capacidades distintivas de la unidad. El factor clave de xito en el estudio de la demanda esperada incluye el anlisis del rea de influencia, del entorno, de las poblaciones a beneficiar, de la red de comunicaciones, de la accesibilidad, de las caractersticas sociodemogrficas. Lo anterior debe vincularse a su vez con la identificacin lo ms exacta posible de lo que buscan los usuarios, de las expectativas que tengan, del volumen de demanda esperada, tanto de quienes ya usan los servicios como de quienes los podran empezar a usar con una adecuada difusin, fuentes alternativas de ingreso, costo promedio de insumos, disponibilidad de recursos humanos altamente calificados y eficientes, tasa de satisfaccin del paciente y su familia, tasa de er rores de operacin, productividad del personal, e imagen institucional en su red de influencia, entre otros.
49
FIGURA 2.2
Resumen ejecutivo FODA

Formulacin de la estrategia Ejecucin de la estrategia Evaluacin de la estrategia
Fijar metas
1. Enseanza 2. Aprendizaje 3. Finanzas 4. Administracin 5. Atencin al personal 6. Proceso financiero 7. Vinculacin
Realizar anlisis externo

w vw
q q
Identificar oportunidades Identificar amenazas o riesgos
Fijar objetivos estratgicos
Visin
v
Misin
v
Fijar polticas
q q
Asignar recursos
v
Medir y evaluar resultados
Realizar anlisis interno
Identificar fortalezas Identificar debilidades
Identificar estrategias
1. Enseanza 2. Aprendizaje 3. Finanzas 4. Administracin 5. Atencin al personal 6. Proceso financiero 7. Vinculacin
b) Cartera de servicios y niveles tarifarios

Con la informacin disponible debe determinarse la cartera de servicios y los niveles tarifarios. Estos se podrn obtener por medio de centros de costos, costeo de servicios, casustica atendida en el hospital [ Patient Management Categories (PMC) o grupos relacionados de diagnstico (GRD)].
c) Anlisis estratgico
El anlisis estratgico es la forma en que las organizaciones definen sus objetivos, con la correspondiente asignacin de recursos y mecanismos de supervisin, control y evaluacin. A travs de una participacin activa del nivel directivo, se abren espacios de reflexin para formular desafos estratgicos. La formulacin del anlisis estratgico, permite que el nivel directivo adquiera la habilidad de disear agendas estratgicas que establezcan prioridades de gestin. El anlisis debe considerar el qu: la misin (razn de ser del hospital), la visin (lo que la unidad de atencin pretende llegar a ser en un futuro de mediano-largo plazo), los valores (principios rectores en los que nos basamos para tomar decisiones trascendentes de la organizacin); los objetivos y metas de la organizacin, y el cmo: la forma de conseguirlos (estrategias viables y factibles).
50
d) Seleccin de las estrategias competitivas bsicas

El director del HRAE debe elegir aquellas estrategias que considere ms adecuadas para alcanzar las metas establecidas. Las definir con su staff directivo y las presentar a la Junta de Gobierno para su aprobacin. Entre las estrategias competitivas bsicas que implementarn el director y su equipo (Fig. 2.3) destacan:
FIGURA 2.3
q
Estrategias competitivas
Liderazgo en costos
q
Focalizacin
Estrategias competitivas bsicas Diferenciacin
Estrategias organizacionales : Se apoyan en la definicin de la estructura organizacional adecuada para las cargas de trabajo presentes, operando a travs de una clara y correcta definicin de funciones, un sistema de comunicacin interno y una participacin activa y proactiva en la solucin de los problemas del hospital. Estrategias econmico-financieras : Requieren de la utilizacin racional de todos los recursos necesarios para la actividad del hospital. Competitividad: Las determinan las estrategias para ofrecer mejores servicios en la red a la que pertenece el hospital. Liderazgo de costos: Mantener una poltica constante de disminucin de costos por medio de mejora de procesos. Diferenciacin: Crear un valor agregado sobre el servicio ofrecido para que ste sea percibido por los pacientes y sus familias como nico. Focalizacin: Implica la identificacin de la poblacin objetivo con la mayor precisin posible bajo el concepto de trabajo en red y no de mbito local.
e) Plan operativo de desarrollo

El Pan Operativo de Desarrollo define los cursos de accin para lograr los objetivos a corto y mediano plazo, as como los objetivos estratgicos de largo plazo identificados en el Plan Estratgico de Desarrollo. El Plan Operativo de Desarrollo no tiene sentido si no es para garantizar en el presente los recursos que asegurarn la construccin y el logro de los objetivos y metas de mediano y largo plazo. Aqu se conjuntan en un binomio estratgico los procesos con los recursos y los responsables de llevarlos a efecto. Este plan se establece en conjunto con el plano mdico arquitectnico, para que la extensin y distribucin de cada una de las reas que ocupan los servicios hospitalarios, se crucen con los procesos, los tiempos y las facilidades para el paciente y su familia. La alta gerencia obliga a los directivos a evaluar peridicamente cada rea hospitalaria, nmero de camas, distribucin fsica, dimensin de los equipos, modalidades de atencin, tendencias a futuro, relacin con otras reas (niveles de proximidad) y principales movimientos del personal. Adicionalmente se deben evaluar peridicamente el equipamiento, nivel de automatizacin por servicios, unidades, departamentos, etc., as como insumos y medicamentos.
51
f) Plan de mercadotecnia social

El enfoque de mercadotecnia social en los HRAE significa fomentar el conocimiento que existe de la institucin en la red de servicios de alta especialidad en lo general y en la comunidad a la que pertenece en lo particular. La alta direccin debe considerar que el hospital y los servicios que en l se prestan deben conocerse tanto por quienes van a enviar pacientes para su atencin (autoridades de salud locales, jurisdiccionales, estatales o federales) como por los titulares de instituciones como el IMSS, ISSSTE, PEMEX y otras. El propsito es generar inters por atenderse en servicios de hospital que permitan generar ingresos extraordinarios que contribuyan al financiamiento de la operacin del hospital. La mercadotecnia social del HRAE debe dirigirse a sus dos pblicos, a la sociedad mdica y a la sociedad civil; a la primera para que lo consideren para la canalizacin de pacientes a la segunda para el uso de servicios disponibles. Para que el HRAE genere y mantenga su xito, requiere cumplir con tres principios de la mercadotecnia social:
s
Los procesos mdicos clnicos y quirrgicos dentro del HRAE son efectuados bajo los mismos procesos y estndares de calidad, de tal manera que para el mismo padecimiento, se sigue el mismo protocolo de atencin. Para aplicar este principio con xito, se requiere disponer y aplicar lo sealado en las guas clnicas, manuales de organizacin y manuales de procedimientos. El personal directivo, operativo y tcnico que labora en el hospital trabaja con el principio de mejora continua de procesos para la bsqueda de la excelencia. El personal directivo, operativo y tcnico que labora en el hospital sigue el principio de la evaluacin permanente del desempeo con fines de mejora, donde no slo se hace evaluacin personal sino tambin, de los servicios que se ofertan, as como de la calidad de los mismos. En todo momento se est pensando en cmo satisfacer ms al usuario real y potencial del hospital.
La difusin sobre la oferta de servicios ante la comunidad mdica del pas es fundamental para informar cuando se adquiera nueva tecnologa, sea diagnstica o de tratamiento, de tal manera que la canalizacin de aquellos pacientes que requieran atencin de alta especialidad, se realice de la manera ms eficiente posible. De ser posible, la imagen del hospital debe desarrollarse y fortalecerse permanentemente, para lo cul es necesario disponer de un responsable del Departamento de Mercadotecnia Social, definir la identidad institucional del HRAE (logotipo y lema) y utilizar medios de difusin impresos, mediante el establecimiento de la papelera institucional que incluya: trpticos, folletos, psters y artculos (por ejemplo, la especialidad de mayor relevancia, un mensaje de xito alcanzado, etc.), adems de elaboracin de audiovisuales para la promocin externa de la oferta de servicios del HRAE, que incluya la descripcin de los principales elementos del hospital, los tratamientos y los procedimientos de alta especialidad efectuados en l. Actividades como la investigacin o la docencia tambin deben difundirse para proyectar al HRAE en esta materia, por ejemplo en espacios publicitarios colocados en otros hospitales, universidades o escuelas, donde pueden anunciarse cursos, congresos o seminarios. Si bien el hospital est considerado fundamentalmente para atender la alta especialidad, debe tenerse en cuenta que cuando haya camas disponibles, se podrn utilizar para procedimientos no urgentes que pudieran significar ingresos extraordinarios al hospital como sera el caso de promover la semana del check up, la semana de ciruga de cataratas, la semana de la hernia inguinal, etc.
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De igual forma, se podr promocionar la venta de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, para pacientes que traen consigo la indicacin del estudio o para mdicos privados que soliciten que se realicen ah dichos servicios. Otros servicios se tienen considerados para generar ingresos extras, como son la renta de consultorios y quirfanos en horarios vespertinos, nocturnos o fines de semana y la renta de espacios no mdicos como la cafetera, la tienda de regalos, el auditorio o el estacionamiento. Finalmente, se deben promover actividades de telemedicina como cursos, programas de enseanza, cirugas a distancia para particulares y conferencias de especialidad, en horarios que no afecten la actividad sustantiva del hospital.
g) Recursos humanos
Para la puesta en marcha de un hospital, el tema del factor humano es crucial y debe dar respuesta a las siguientes interrogantes: quines deben integrarlo?, con qu perfil acadmico, tcnico o experiencia?, qu estructura es la ptima en su inicio, en su evolucin y en el momento en que est trabajando a su ptima capacidad?, cul debe ser el organigrama que permita la mejor lnea de direccin y coordinacin de actividades?, qu recursos humanos es conveniente contratar con terceros para concentrar la atencin en lo sustantivo del hospital?, qu proceso de reclutamiento, seleccin y contratacin es el ms adecuado que propicie el poder contar con los mejores recursos?,cul es el perfil de puestos que deben cubrir los mandos medios y superiores del hospital?, qu esquemas de contratacin pueden innovarse sin afectar la normatividad y reglamentacin vigente?, cul es el costo de la plantilla de personal?, qu esquemas se pueden proponer para otorgar incentivos a la productividad del equipo de salud, respetando el marco legislativo? stas y otras interrogantes son la columna vertebral del cuerpo organizacional en materia de recursos humanos. De manera particular el clculo correcto de la plantilla de personal de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad es un elemento clave para su xito, de tal manera que se considere como poltica institucional la contratacin de los recursos humanos en funcin del incremento en la ocupacin de las camas del servicio de hospitalizacin, as como de los dems servicios en general. Para ello, se propone un procedimiento de clculo de recursos humanos en el captulo sobre el factor humano.
h) Factibilidad financiera
En este componente se establecen los principales rubros financieros a ser considerados, como por ejemplo, el recurso para la puesta en marcha y operacin cotidiana del hospital; incluye tambin los presupuestos de ingresos tanto los fijos como los propios (variables) y el presupuesto de egresos integrado por costos fijos (los que se mantienen invariables o se modifican slo como consecuencia de cambios en la capacidad productiva del hospital,: costos de edificios, seguros, sueldos de supervisin, sueldos indirectos, gastos de mantenimiento, etc.) y variables (los que guardan una relacin directamente proporcional con el nivel de operaciones, como por ejemplo: medicamentos, materiales de curacin, mano de obra directa, etc.).
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2.5
Sistema de fijacin de objetivos y metas para los servicios y los profesionales
Qu es fijacin de objetivos y metas para los servicios y los profesionales? Es una estrategia de la Direccin Participativa por Objetivos (DPO), herramienta de gestin y direccin til, que hace posible la coherencia de los objetivos del HRAE con los servicios, incorporando la voluntad del personal de la unidad.
Con este sistema, la organizacin se orienta a los objetivos estratgicos definidos; se estimula la participacin del personal del hospital en la gestin; se favorece la eficiencia, se focaliza en la calidad y satisfaccin del usuario y se genera un elemento de motivacin profesional. El proceso consiste en definir, para un perodo de un ao, una serie de objetivos a lograr y metas por cumplir para cada uno de los servicios; y en una segunda fase, objetivos y metas individuales (sin pasar de seis), procurando que sean parte del conjunto del servicio, que estn ligados a un sistema concreto de evaluacin y valoracin y que permitan introducir incentivos. Los objetivos propuestos tienen que ser alcanzables, orientados a resultados de productos, acotados en el tiempo y coherentes con los objetivos estratgicos del hospital. Las metas tienen que ser cuantificables y establecidas para un tiempo especfico.
a) Metodologa para la fijacin de objetivos y metas a los servicios y a los profesionistas

El proceso comienza con la elaboracin de la propuesta anual de objetivos del hospital, parte del plan operativo para ese perodo e incluye la participacin de todos los miembros del equipo, para que la conozcan y hagan propia. El proceso de fijacin de objetivos a nivel del servicio, se puede estructurar en las siguientes fases:
s
Comunicacin de los objetivos del hospital al servicio. Puede hacerse mediante un documento escrito dirigido desde la Direccin General a cada uno de los responsables de los servicios, donde se especifiquen los objetivos generales; adems es conveniente una presentacin de stos, incluyendo a la mayora de los trabajadores del hospital, para causarles impacto y crearles compromiso. Elaboracin de la propuesta de objetivos a nivel de servicio. Los objetivos generales del hospital sirven de marco para que el jefe del servicio elabore los objetivos de su rea de responsabilidad.
CUADRO 2.6
Fijacin de objetivos
Objetivos de los Planes de Salud Nacional y/o Estatales
w
Objetivos globales del hospital

w
Estos integran, por un lado, la contribucin que el servicio puede hacer a la consecucin de los objetivos generales y por otro, las aspiraciones o pretensiones de sus integrantes.
Objetivos de servicios y profesionales
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b) Reunin con la direccin

Es necesario realizar una o dos reuniones con cada uno de los directivos y sus equipos de trabajo, para valorar su propuesta de objetivos y contrastarla con la propuesta de la Direccin para cada uno y as tener un elemento de referencia. El resultado final es un proceso de negociacin equilibrado, en el que todas las partes se han de sentir comprometidas. Se debe considerar una evaluacin trimestral para el seguimiento del cumplimiento de los objetivos durante los meses de abril, julio y septiembre.
c) Incentivos al desempeo
Es importante que en las reuniones de fijacin se realice un repaso estratgico de la situacin del servicio y quede por escrito en un documento llamado Incentivos al Desempeo, que formaliza el compromiso adquirido por las partes firmantes (la Direccin y el responsable del servicio). Este anlisis debe incluir los siguientes aspectos:
q q q q q q
Revisin de la situacin laboral de los profesionales del servicio Anlisis de la planeacin de las actividades semanales, con la distribucin temporal de los recursos Revisin de los principales indicadores cuantitativos y cualitativos globales del servicio Previsin de nuevas actividades asistenciales Revisin de la actividad docente y propuestas en este mbito Revisin de actividades investigadoras y previsiones
d) Propuestas de inversiones en equipamiento mdico, informtica, nuevas tecnologas, etc. Fijacin de objetivos individualizada, ligada a los incentivos al desempeo.
Es importante que los objetivos concretos ligados a la retribucin variable, definidos para cada uno de los profesionales estn claramente explcitos en una serie de fichas de objetivos que sirvan tambin para hacer la evaluacin. Algunos de estos son un objetivo comn en las fichas de todo el personal del servicio y otros son individuales. Se presenta un modelo de una posible ficha de objetivos ligados a retribucin variable de cada profesional. Los elementos que se consideran para cada uno de los objetivos y que se reflejan en la ficha individual son los siguientes:
q q q q q q q q q q
Descripcin del objetivo a conseguir (puede incluir una explicacin detallada o aclaratoria). Servicio / Individual: Indica a qu corresponde el objetivo. % ponderacin: es el peso que el objetivo tendr en el clculo del resultado global. Indicador: parmetro que permite medir el cumplimiento del objetivo. Ha de ser fiable, numrico y alcanzable. Meta: define el valor al que ha de llegar el indicador. Tramos de consecucin : distintos niveles de logro del objetivo en funcin del indicador. Resultado real: es el valor que ha alcanzado el indicador despus del tiempo pactado. % consecucin del objetivo : es la valoracin del resultado real segn los tramos de consecucin definidos. % consecucin ponderado : resultante de multiplicar el % de consecucin del objetivo por el % de ponderacin del objetivo. % resultado final: es la suma de todos los % de consecucin ponderados de cada objetivo; el porcentaje a aplicar directamente al importe mximo de retribucin variable (esta ficha debe quedar firmada por todas las partes involucradas).
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CUADRO 2.7
Evaluacin de la productividad
Hospital Regional de Alta Especialidad
Objetivos para la evaluacin de la productividad Servicio:
Objetivo ponderacin %
Dr./Dra.:
Indicador Meta Correlacin insentivos Resultado real Correlacin objetivo % correlacin objetivo / ponderacin
Observaciones: Direccin gerencial Responsable del servicio Adjunto
e) Sistema de seguimiento y evaluacin

Es elemental definir un sistema de seguimiento de los objetivos pactados de manera peridica para que se conozca el estado de cada uno de stos y se tomen las medidas oportunas para reconducir a tiempo el resultado de los objetivos. Se debe establecer un proceso de seguimiento o monitoreo, que puede ser trimestral, a travs de una unidad central de soporte a la direccin, para poder elaborar todos los cuadros de seguimiento de los objetivos. Lo anterior facilita la evaluacin final y definitiva de los objetivos de los profesionales que marca la retribucin especfica individual y es un punto de partida de un nuevo proceso de fijacin del siguiente ciclo de objetivos.
f) Retribucin variable ligada al logro de objetivos

Es importante que exista un sistema de retribucin variable (incentivos econmicos) concreto ligado al logro de los objetivos pactados. Este sistema ha de crear diferencias entre unos profesionales y otros, o entre unos servicios y otros e introducir una dinmica de competencia creativa. Un porcentaje incentivador de esta retribucin variable puede estar situado entre 10, 15 o 20% de la retribucin total. Se recomienda un pago nico de esta retribucin, justo despus de finalizado el proceso de evaluacin de los objetivos de los profesionales. Esta propuesta debe hacerse compatible con la normatividad y legislacin mexicana correspondiente.
Innovacin en Gestin Hospitalaria
3. Gestin por procesos

3.1
Introduccin
l HRAE est estructurado con base en la gestin por procesos , la cual consiste en una forma de organizacin hospitalaria donde los flujos de trabajo estn orientados a incrementar el valor de la atencin mdica de los usuarios, en un proceso continuo y ordenado, de tal manera que toda persona involucrada en la atencin hospitalaria se considera proveedor interno importante del proceso de atencin.
La descripcin del proceso clnico-quirrgico requiere de una descripcin secuencial, visual y detallada, desde el ingreso del paciente y su familia, hasta su salida del hospital, incluyendo aquellos recursos humanos, fsicos, tecnolgicos y materiales utilizados durante el proceso. Los procesos de atencin del HRAE se basan en una estructura matricial, donde la responsabilidad en la toma de decisiones para la atencin clnica corresponde a la Direccin Mdica, mientras que la organizacin de la provisin de recursos est a cargo de un director de operaciones. El modelo operativo del HRAE (Figura 3.1) plantea que los procesos de atencin mdica constituyen el eje que garantiza la atencin continua e integral del paciente en su paso por el hospital (flecha horizontal en la figura). Esto se hace evidente de manera conjunta con diversos procesos de apoyo sustantivos (atencin hospitalaria), tales como admisin continua, consulta externa, hospitalizacin, quirfanos o cuidados intensivos, los cuales se interrelacionan con las reas en donde se efecta la atencin. De igual importancia se considera que los servicios generales son subprocesos de apoyo, los cuales son esenciales para los procesos mdicos.
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FIGURA 3.1
Modelo operativo de los HRAE

Servicio de Farmacia
PROCESOS DE APOYO
Admisin contnua Consulta externa Auxiliares de diagnstico y tratamiento Hospital Ciruga Cuidados intensivos e intermedios
Procesos de admisin y gestin de pacientes
PROCESOS DE ATENCIN MDICA

Guas de Prctica Clnica Servicios Generales
SUBPROCESOS DE APOYO
El resto de la organizacin asume el papel de facilitador del encuentro clnico-quirrgico, a fin de que ste se realice en las mejores condiciones de calidad, seguridad y eficiencia (Figura 3.2).
FIGURA 3.2
Estructura organizacional de los HRAE

Basada en la Gestin por Procesos
Atencin al usuario Servicios clnicos Director Mdico Servicios quirrgicos
Auxiliares de diagnstico y tratamiento
Atencin ambulatoria
Atencin hospitalaria
Atencin en quirfanos y medicina crtica
Ingeniera biomdica
Director de Operaciones
Enfermera Director General
Organo Interno de Control
Planeacin, Investigacin y Enseanza
Administracin y Finanzas
Gestin por procesos
59
PROCESOS DE ATENCIN MDICA

En estos procesos se incluyen las acciones enfocadas a la prestacin del servicio mdico para los pacientes de la unidad de atencin (que contiene, entre otros, los procesos de admisin y gestin de pacientes). Bajo el modelo de gestin por procesos, cada accin mdica en lo individual, genera un valor aadido al proceso de atencin en su conjunto, interactuando con cada proceso y recibiendo insumos de otros procesos y subprocesos de apoyo, los cuales se dividen a su vez en actividades. Por lo que corresponde a los procesos de apoyo (sustantivos), los HRAE colocan en el eje central la atencin al paciente y toda actividad que agregue valor al proceso clnico-quirrgico se considera un servicio de apoyo hospitalario. Los procesos de apoyo estn estructurados alrededor de las figuras de los responsables del servicio, quienes son los lderes de la atencin de los pacientes y quienes garantizan que cada rea clnico-quirrgica cuente con los recursos necesarios para operar, llmense consultas externas, hospitalizacin o quirfanos. Para que la gestin por procesos est bien articulada, toda la cartera de servicios del hospital se basa en Guas de Prctica Clnica (GPC), que son los instrumentos que regulan la vinculacin entre la Direccin Mdica y la Direccin de Operaciones en el hospital y mejoran la efectividad de la atencin clnico-quirrgica, disminuyendo su variabilidad y generando consenso entre el personal mdico y el de operaciones. As mismo, permiten mejorar la calidad de la prctica clnica, buscando no incrementar ms sus costos y ejerciendo una mejor priorizacin en la distribucin de los recursos.
SUBPROCESOS DE APOYO
Los subprocesos de apoyo soportan el correcto funcionamiento del hospital y aportan todo tipo de servicios a los procesos de atencin mdica, a travs de los servicios generales, cuya responsabilidad recae en el Director de Administracin y Finanzas. Los HRAE subcontratan a terceros para la mayora de estos servicios, sin embargo, se recomienda enfocarse en aquellos que mayores beneficios brindan al hospital, ya sea porque los proveedores ofrecen simplificar la operacin o porque dan flexibilidad mediante personal, horarios, equipos u opciones que se adecuan a las cambiantes necesidades; o por el grado de especializacin que requieren. Los HRAE han desarrollado un modelo de subcontratacin de servicios generales, en donde el proveedor es plenamente responsable de la disponibilidad de los servicios. De esta forma, el proveedor asume los riesgos sobre el volumen de insumos y recursos humanos necesarios para brindar el servicio, mientras que el hospital es nicamente responsable de monitorear la calidad de los servicios y descontar del pago mensual, la cantidad equivalente por los fallos en la calidad y en la rectificacin del mes contractual, tal y como se muestra en la Figura 3.3.
FIGURA 3.3
Proceso de contratacin de servicios generales

Inicio w Areas administrativas w Necesidad de contratar servicios terciarizados w Establecer bases de la convocatoria w Realizar la licitacin w Efectuar la adjudicacin w Contratacin de proveedores responsabilizndolos para la disponibilidad de sus servicios
Fin
60
Este modelo elimina en gran parte la carga de trabajo para el hospital, sin embargo, incrementa la responsabilidad del Director de Administracin y Finanzas en el monitoreo de las actividades del proveedor, quien se convierte en el factor clave para garantizar la calidad de los servicios subcontratados. Para ms detalle del procedimiento, consulte el captulo 5 sobre Servicios Generales.
3.2
Procesos de admisin y gestin de pacientes
os procesos de admisin y gestin de pacientes involucran a los directivos del HRAE en todos los niveles y constituyen un elemento clave para la gestin hospitalaria. Estos procesos facilitan los movimientos de los pacientes y funcionan como elementos integradores de la informacin clnico-quirrgica y documental del hospital, permitiendo la recoleccin, procesamiento, estudio y difusin de los registros generados por la actividad mdica (gestin de informacin clnica y quirrgica), as como propiciando la conexin con otras unidades hospitalarias y con la Red de Servicios de Salud (REDESS). As mismo, estos procesos se estructuran funcionalmente como un todo dentro de la admisin hospitalaria, aunque de manera descentralizada por la ubicacin fsica de los lugares en donde se realizan. De este modo, cualquiera que sea la necesidad del paciente, se le proporciona una respuesta en cualquier lugar del hospital (ventanilla nica). Esto se facilita gracias a que las reas de admisin se encuentran interrelacionadas estrechamente, tanto en funcionamiento como en estructura, a travs de un sistema nico, integral e interactivo de informacin (Figura 3.4), que est ntimamente relacionado, a su vez, con los procesos de atencin mdica.
FIGURA 3.4
Estructura de los procesos de admisin y gestin de pacientes

Direccin de operaciones Admisin y gestin de pacientes
PROCESOS
Atencin al usuario Auxiliares de diagnstico y tratamiento Atencin ambulatoria Medicina hospitalaria Atencin en quirfanos y medicina crtica Archivo, documentacin clnica y estadstica
SISTEMA DE INFORMACIN
Gestin por procesos
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Los procesos de admisin y gestin de pacientes empiezan con la identificacin correcta y administrativa de las entradas de los pacientes en los circuitos clnicos y quirrgicos, continuando con su seguimiento hasta el alta temporal o definitiva. Adems, facilitan el acceso a los servicios, desde admisin continua, consultas externas, hospitalizacin programada, procesos quirrgicos qmbulatorios, hospital de da y pruebas diagnsticas, entre otros. Por otra parte, coordinan los mismos servicios e implican la integracin a nivel de la REDESS, con mayor protagonismo extrahospitalario, lo que posibilita una gestin completa de citas con una clave nica de registro, el almacenamiento de la informacin clnica en soporte informtico y la preparacin para la futura migracin del soporte en papel del Expediente Clnico (EC) de los pacientes, al soporte electrnico. Las actividades de los procesos de admisin y gestin de pacientes tambin se extienden a conseguir un correcto Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) de cada intervencin clnico-quirrgica, a fin de crear, mantener y difundir una base de datos nica; esto permite garantizar la integridad y exactitud de los datos y la correcta codificacin de los diagnsticos y servicios a los usuarios, segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). As, en un futuro no lejano, ser posible aplicar procesos de agrupacin de pacientes por Grupos Relacionados de Diagnstico (GRD), que ayudan a medir el case-mix (conjunto de casos o pacientes tratados en el hospital). Los procesos de admisin y gestin de pacientes tambin proporcionan la informacin necesaria para que, a partir del anlisis de los GRD, se obtengan conclusiones acerca de los componentes ptimos de la atencin, de incorporacin de estndares de calidad, de morbilidad, de mortalidad, de complicaciones, de infecciones, etc. Adems, permiten la realizacin de estudios referentes a la estancia media y comparaciones con otros hospitales o ndices de complejidad (indicadores de casustica y funcionamiento). La experiencia adquirida con estos procesos que ayudan a la gestin en la estandarizacin de los criterios de admisin basada en el principio de equidad y en la estandarizacin de los procesos clnicoadministrativos, ha provocado un desarrollo muy importante de los mismos. Los procesos de admisin y gestin de pacientes respetan y garantizan los derechos de los usuarios del hospital. El alcance de dichos procesos se centra en el ciudadano, es decir, incorpora las expectativas de los usuarios del hospital; y tambin, adapta la informacin a entregar a los pacientes en funcin de aspectos interculturales (nivel educativo, idioma, costumbres, etc.). Los procesos de admisin y gestin de pacientes se concentran en garantizar la continuidad de la atencin a la salud de los pacientes, en incluir slo aquellas actividades que aportan valor agregado y en procurar la participacin de todos los profesionales, para asegurar su participacin y satisfaccin. Adems su flexibilidad permite adaptarse a nuevos requerimientos e incorporar mejoras de todo tipo. Estos procesos tienen como responsable final al Director de Operaciones del hospital, lo que permite organizar y gestionar el acceso de los pacientes a las prestaciones de atencin especializadas en el mbito correspondiente; esto con el fin de que garanticen en todo momento el principio de equidad. Igual tratamiento debe tener la demanda de atencin especializada en el rgimen ambulatorio, incluyendo consultas externas, exploraciones y unidades especiales (hospital de da, ciruga ambulatoria, etc.). Por lo que corresponde a la demanda de hospitalizacin, se organiza va solicitud de ingreso, programacin de ingresos, control y autorizacin de traslados y altas, y gestin de camas. En cuanto a la demanda quirrgica, la responsabilidad del Director de Operaciones recae en el registro, mantenimiento y comunicacin con pacientes en espera de intervencin, as como en la coordinacin de programacin quirrgica y registro de las intervenciones. Tambin se considera el registro de pacientes atendidos en admisin continua y la coordinacin de las distintas reas y personal adscrito que forman parte de la Direccin de Operaciones.
62
Para lograr una mejor planeacin y gestin del hospital, se busca tener en estos procesos una coordinacin adecuada con las diversas reas, tanto en la recoleccin de los datos necesarios como en la elaboracin de sus informes. La responsabilidad del Director de Operaciones tambin incluye la organizacin y gestin activa de las diferentes listas de espera que se generan en los procesos de admisin y de gestin, as como la coordinacin con otras unidades de atencin a la salud, para el trmite y autorizacin de traslados desde y hacia otras unidades de atencin, con su correspondiente transportacin. De igual forma, el Director de Operaciones est al pendiente del control de la informacin de los pacientes del hospital, para garantizar su coherencia, integridad, confiabilidad y confidencialidad, as como su interrelacin con el rea de tecnologas de informacin. Este directivo tambin debe mantener una buena colaboracin con la Direccin de Administracin y Finanzas del hospital, sobre todo en cuanto a la recoleccin de datos para la facturacin a pacientes y en la organizacin para el establecimiento de los cauces de comunicacin y coordinacin adecuados con la REDESS. Tambin es de suma importancia para la Direccin de Operaciones, la organizacin de los archivos de documentacin y expedientes clnicos, ya que le asegura que su configuracin y utilizacin se ajusten a las normas establecidas de confidencialidad. Otro proceso importante es la estandarizacin de la documentacin clnica del hospital y su correcta homogeneizacin, en colaboracin con los participantes de la Comisin de Documentacin Clnica. De igual importancia es la responsabilidad de la Direccin de Operaciones con respecto a la codificacin clnica, la cual consiste en la elaboracin de de la codificacin, anlisis y difusin de la informacin extrada de los expedientes clnicos, as como la elaboracin del CMBD, sistemas de clasificacin de pacientes y desarrollo de medidas para garantizar la confiabilidad de los datos. Es tambin conveniente para la Direccin de Operaciones organizar, clasificar, integrar y coordinar toda la informacin clnico-quirrgica generada en el hospital, independientemente de su apoyo fsico (impresos, pelculas, etc.), con el respaldo de los documentos necesarios para la garanta de confidencialidad del expediente clnico (Reglamento de Expediente Clnico). La Direccin de Operaciones tambin clasifica el desarrollo de documentos informativos y los planes de recepcin de los pacientes y sus familias, en las diferentes reas del hospital, ya sea en admisiones, en admisin continua, en consultas, etc.) Por ltimo, dentro de las responsabilidades que enmarca la Direccin de Operaciones para la organizacin de los procesos de admisin y gestin de pacientes, estn la de dar respuestas a las diferentes reclamaciones de pacientes que le son expuestas por la Subdireccin de Atencin al Usuario. La Direccin de Operaciones participa en las Comisiones de Documentacin Clnica y Seguimiento de la Programacin Quirrgica, y en las Comisiones y Comits de Calidad que se establezcan en el hospital. Cabe mencionar que tambin realiza reuniones peridicas para establecer los mecanismos necesarios que agilizan el acceso del paciente a la unidad de atencin, adems de que participa en el programa de calidad del hospital, en la elaboracin del POA (Programa Operativo Anual) y en el diseo del plan estratgico de sus unidades. La Direccin de Operaciones, en coordinacin con la Direccin de Planeacin, Enseanza e Investigacin del hospital, tambin establece los programas de formacin continua y capacitacin dentro de sus unidades, con los espacios necesarios para su realizacin, asesorando a la Direccin General en todos los temas de su competencia.
Gestin por procesos
63
3.3
Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
os HRAE son unidades hospitalarias de mxima complejidad que cuentan con reas de consulta externa y varias especialidades clnico-quirrgicas, que son apoyadas por diversos servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Los estudios y actividades teraputicas que realizan los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento sirven para coadyuvar al estudio, resolucin y tratamiento de los problemas de salud de los pacientes del HRAE, de acuerdo a los procedimientos clnico-quirrgicos. El HRAE cuenta con un catlogo amplio y completo de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, lo que proporciona un servicio cmodo y eficiente a los pacientes, ya sean hospitalizados o ambulatorios. Los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento en los HRAE se dividen en dos tramos: diagnstico y tratamiento. El tramo de diagnstico est conformado por las unidades de imagenologa, que incluyen estudios de densitometra sea, tomografa axial computarizada, estudios helicoidales, electroencefalograma, electrocardiografa, laboratorio clnico, rayos X, laboratorio de anlisis clnicos, laboratorio de anatoma patolgica, endoscopa, citoscopa y medicina nuclear, que funcionan las 24 horas del da. El tramo de tratamiento contiene las unidades de medicina fsica y de rehabilitacin, litotripsia, banco de sangre, anestesiologa, radioterapia y farmacia. Los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento se organizan de cuatro formas diferentes dentro de los HRAE: servicios propios, equipo en comodato, subcontratacin de equipo y personal, y subcontratacin completa; siempre dependen jerrquicamente del Director de Operaciones del hospital:
s
Los servicios propios son, cuando el HRAE dispone de instalaciones, los reactivos, el equipamiento y los recursos humanos para operar estos servicios. El equipo en comodato es, por ejemplo, el prestado por una empresa, la cual proporciona el equipamiento y los reactivos al HRAE y ste dispone de lo dems. En este caso, el HRAE paga a la empresa en funcin del nmero de estudios que se realizan en sus equipos. La subcontratacin de equipo y personal es cuando el HRAE contrata con terceros el equipo, los reactivos y el personal que atiende en los servicios, pagando una cantidad fija mensual en funcin de un contrato acordado por ambas partes. El HRAE en este caso, slo proporciona las instalaciones dentro del hospital. La subcontratacin completa es cuando el HRAE, mediante un convenio firmado, subcontrata a un tercero para que efecte los servicios en instalaciones externas al hospital.
En todos los casos, la capacidad tcnica del personal de estos servicios es de alta especialidad y el nmero de personal es muy variable (se recomienda que sea de 25 a 35 personas), lo que permite realizar estudios y actividades teraputicas del tercer nivel de atencin. As mismo, el personal es calificado y dispone de modernos equipos para proporcionar resultados rpidos y confiables y garantizar la ms alta calidad en la atencin mdica a los pacientes.
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En relacin a las polticas de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, se debe contar con infraestructura, equipo y personal suficiente para asegurar su funcionamiento conforme a las necesidades del hospital, de tal manera que se cubran los requerimientos de apoyo de la unidad o servicio respectivo, como se establece en la normatividad aplicable. Adicionalmente, se debe contar con los recursos tecnolgicos correspondientes a la capacidad resolutiva del HRAE y de un banco de sangre o servicio de transfusin sangunea.
3.4
Polticas de admisin de pacientes de primera vez
l primer contacto de los pacientes potenciales con el hospital ser en el rea de admisin hospitalaria, donde son valorados por un mdico, quien indica qu estudios se deben realizar, independientemente de si los pacientes son referidos por otras unidades de atencin a la salud u otro mecanismo de acceso. Los pacientes siempre acudirn al hospital con los estudios previos realizados y el diagnstico preliminar, para facilitar la valoracin. Dentro de los HRAE existen mdicos internistas en guardia que atienden a los pacientes que llegan por su propio pie al hospital. stos mdicos realizan las valoraciones de los pacientes y los canalizan de acuerdo a las caractersticas de sus padecimientos, ya sea a una ciruga programada, a una hospitalizacin programada, o a una consulta externa. Si el mdico hace un diagnstico correspondiente al tercer nivel de atencin, y por consiguiente, a la cartera de servicios del hospital, firma la documentacin oficial para aceptar al paciente de primera vez y la formula e integra su expediente clnico. En caso contrario, el mdico entrega al paciente el formato de referencia correspondiente. El trmite de ingreso hospitalario de cualquier paciente requiere de un formato de Informe de Hospitalizacin y Alta, debidamente requisitado por el rea de admisin hospitalaria, el cual es firmado por el mdico responsable del servicio clnico-quirrgico y va acompaado del soporte documental relativo a los datos personales del paciente, tales como la tarjeta de afiliacin, la tarjeta de identificacin, etc., y los datos de ingreso (como son la fecha, hora y tipo de ingreso, el diagnstico, etc.). No se requiere de valoracin mdica para las urgencias mdicas y son atendidas en admisin continua. La urgencia mdica es determinada por la Direccin Mdica del hospital, con base en el consenso entre el personal de los servicios clnicos-quirrgicos; la lista de valoraciones urgentes esta disponible oportunamente para el personal de las reas de admisin hospitalaria, enfermera y los servicios mdicos. Concluida la urgencia, los pacientes son contrarreferidos con la documentacin precisa, para su seguimiento, a la unidad de atencin a la salud que los refiri. La atencin de urgencias no implica la conversin de estos pacientes en usuarios permanentes del hospital. Es importante sealar que todos los pacientes atendidos pagarn la cuota que les corresponda segn el tabulador de cuotas del hospital.
Gestin por procesos
65
3.5
Polticas para consultas externas
as agendas de consultas externas son gestionadas por el rea de Admisin Hospitalaria con base en las citas establecidas por los mdicos para los pacientes. La elaboracin de las agendas es consensuada entre los diversos mdicos del hospital, con el objeto de evitar duplicidades o inconformidades. Si hay cambios en la demanda de servicios por parte de la poblacin, y dichos cambios requieren del establecimiento de nuevas especialidades en el hospital, ser necesario reorganizar las agendas de los mdicos involucrados. Las consultas externas son proporcionadas en bloques de sesiones; si por cuestiones de demanda no es necesario utilizar a todos los mdicos, stos deben orientarse a actividades tales como la elaboracin de protocolos de atencin, la investigacin, la visita hospitalaria, etc. En seguida se muestra el proceso para consultas externas (Figura 3.5).
CUADRO 3.5
Estructura del proceso para consulta externa

Proceso de consultas externas (Proceso A)
Paciente
Necesidad de salud
Paciente informado de cita Comunicacin a la Unidad de Atencin Comunicacin de la fecha y hora de la cita
B
Recepcin del informe de alta de visita o de prueba
Unidad de Atencin de la Red
Valoracin de la referencia al HRAE Solicitud de cita va fax o mail
Admisin HRAE
Valoracin previa? Si
No Comunicacin a Admisin No
Asignacin de cita
Registro de lista de espera
Asignar cita de pruebas
Envo del informe de alta de visita o de prueba
Servicios clnicos quirrgicos y exploraciones complementarias
Valoracin de la referencia
Correcta?
Si
Lista de trabajo
Prueba
Visita
Si Pruebas y visita? No Visita? Si Asignar cita
Archivo
Prestamo de EC a Consultas
ALTA
No
Realizar informe de alta
Realizar informe de prueba
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Todas aquellas pruebas complementarias que son parte de la consulta externa habitual no se agendan por separado. Sin embargo, los tiempos predeterminados en las agendas de los facultativos, las demandas puntuales de la poblacin y las propias necesidades del hospital, requieren de mecanismos claramente establecidos para bloquear y sobrecargar en forma oportuna las agendas. Para tales efectos, es vlido establecer agendas en funcin de programas especiales del hospital, que consideren un principio y un fin, de tal forma que permitan identificar claramente los recursos comprometidos para su adecuada operacin. Dentro de las polticas de consultas externas tambin se establecen listados diarios de pacientes programados para ser atendidos en los consultorios, los cuales permiten conocer su diagnstico, el nmero de paciente y el expediente clnico. Estos expedientes son entregados oportunamente al personal mdico por la Direccin de Operaciones del hospital. Los consultorios de los HRAE son polivalentes, es decir, no estn asignados a un mdico o servicio en particular, sino que son usados en forma programada con base en la demanda, a excepcin de aquellos con equipo muy especializado que no deba ser arriesgado o expuesto (como Oftalmologa y Otorrinolaringologa). La programacin de consultorios considera la actividad semanal de consultas exter nas, con base en la cartera de servicios clnicos y de los pacientes esperados para consultas. La programacin se realiza llenando los tiempos de los turnos matutinos y vespertinos para todos los das de la semana buscando, en todo momento, la mejor utilizacin de los recursos del hospital. La distribucin de los tiempos en consultorios se realiza en funcin de la mayor a la menor demanda de las especialidades. Por poltica no podr abrirse un nuevo consultorio hasta no haberse agotado los tiempos disponibles en el consultorio precedente, segn se presenta en la Figura 3.6.
FIGURA 3.6
Ejemplo para programacin de consultorios

Cons. 1 Turno M1 M2 V1 V2 2 M1 M2 V1 V2 3 M1 M2 V1 V2 Lunes CG NCR ANG ONC REU REU/GEN ALE NEF CPD/ GAS PNEU PCA/PHEM PNEF PCA PNEU/PEND PHEM Martes OFT OFT URO CYR CTO DER ALE Mircoles ORL ORL ANG TRA REU HEM ALE Jueves OFT OFT URO ONC END CAR ALE Viernes CG NCR URO TRA REU HEM/END ALE NEF PGA PCA Sbado OFT OFT TRANS/CCA CYR CPR CPR/CMF NEU Domingo
Gestin por procesos
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3.6
Polticas para hospitalizacin
os ingresos hospitalarios son programados y provienen de una Lista de Espera para Hospitalizacin (LEH); sin embargo, es inevitable la existencia de ingresos no programados a travs de admisin continua, mismos que tratarn de minimizarse, dado el carcter de tercer nivel de los HRAE. En el caso de pacientes que lleguen a admisin continua por cualquier motivo, siempre debern ser valorados, evaluados y orientados por un mdico, pudiendo ser hospitalizados, programados a consulta externa o referidos a otra unidad de atencin a la salud. En caso de requerir hospitalizacin, deben programarse en el rea de Admisin Hospitalaria de la zona de admisin aontinua. Todos los ingresos y altas hospitalarias contienen documentos de admisin hospitalaria y de egreso o alta, respectivamente, los cuales estn firmados por un mdico. Adems, a todo paciente dado de alta del hospital se le entrega una copia del resumen de su estancia en el hospital, buscando con esta accin reflejar una mayor claridad para el paciente, adems de la apertura y veracidad de la atencin recibida dentro del HRAE. Todos los servicios de confort, cocina y farmacia estn debidamente establecidos para optimizar el manejo de los recursos y mantener el mximo nivel de atencin a los pacientes hospitalizados. En la medida de lo posible, los pacientes a ser hospitalizados deben ser previamente referidos por otras unidades de atencin a la salud. Dicha referencia permite conocer la patologa y dems informacin pertinente para la valoracin del paciente por el mdico tratante.
Es necesario que las camas del hospital no estn asignadas a ninguna especialidad o servicio, sino slo clasificadas en mdicas y quirrgicas y que no sean utilizadas para la realizacin de estudios o tratamientos. El mdico tratante programa las necesidades de camas en funcin del clculo de su propia actividad e indica los procedimientos quirrgicos que efectuar, de mayor a menor frecuencia, detallando sus necesidades de personal, equipamiento, instrumental y materiales de curacin. De esta forma, el mdico nunca establece la fecha de una intervencin quirrgica, sino que slo hace una priorizacin con base en criterios preestablecidos. El rea de admisin hospitalaria realiza la asignacin de camas en funcin de las programaciones establecidas por los mdicos tratantes de cada especialidad, verifica la disponibilidad de las mismas con base en el censo que cotidianamente realiza en el hospital y proporciona fechas para las intervenciones quirrgicas. La programacin de camas para hospitalizacin inicia con el llenado del formato llamado Solicitud de Inclusin en la LEH por el rea de admisin hospitalaria y firmado por el mdico responsable del servicio clnico-quirrgico. La programacin debe ir acompaada del soporte documental relativo a los datos personales del paciente, tales como la tarjeta de afiliacin, la tarjeta de identificacin y los datos que motivan la solicitud de ingreso a la LEH, tales como el diagnstico, el motivo y la prioridad clnica. Adicionalmente el mdico responsable deber notificar cules son los insumos y materiales especiales requeridos para una determinada intervencin quirrgica. Esto se hace para que el rea de admisin hospitalaria contemple una base de datos nica con los pacientes pendientes de hospitalizacin clasificados de mayor a menor prioridad clnica.
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Se muestra a continuacin el proceso de hospitalizacin, desde su ingreso (Figura 3.7), hasta su alta (Figura 3.8).
FIGURA 3.7
Proceso de ingreso hospitalario

Serv. de mbito ambulatorio urgencias
Indicacin de ingreso
Indicacin de ingreso
Es urgente? No
Si
INGRESO PROGRAMADO
INGRESO DIRECTO
Servicio de gestin de pacientes
Es ciruga ambulatoria Si
No
Inclusin en LE de hospitalizacin
No Disponibilidad de camas? Si Asignacin de cama/servicio
Hospitalizacin en recurso inapropiado Impresin de documentos
Programacin de actividades Inclusin en LEQ Reserva de cama
Peticin de historia
Serv. de Enferm. atenc. al paciente
Traslado a planta
Reserva de cama
Archivo
Envo de historia a planta
LE: Lista de espera LEQ: Lista de espera quirrgica
Gestin por procesos
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FIGURA 3.8
Proceso de alta hospitalaria

Paciente
Paciente informado
Abandona hospital
Serv. de Gestin de Pacientes
Informe de hospitalizacin y alta
Alta administrativa
Registro de cama vaca
Cama dispuesta
Servicios Clnicos
Indicacin de alta
Elaboracin del informe
Citacin Si Necesita seguimiento? Entrega de informes de alta Comunicacin
Enfermera
Registro de la indicacin de alta
Recopilacin y entrega de documentacin
Cocina Farmacia Admisin Limpieza
Registro de alta efectiva Registro de cama vaca
Comunicacin de alta fsica

Cocina Farmacia Admisin Limpieza
Habitacin dispuesta
Limpieza
Limpieza
Archivo
Registro de entradas de historias Listado de programacin quirrgicas Listado de altas hospitalarias
Codificacin
Validacin automtica de datos
Descarga del CMBD
Descarga del CMBD de CA
3.7
Polticas para quirfanos
a programacin de quirfanos es siempre centralizada, con el apoyo de la Direccin de Operaciones, Direccin Mdica, Direccin de Administracin y Finanzas, enfermera y anestesia. La asignacin de quirfanos de cada servicio, se sustenta siempre en una programacin peridica que se define conforme a las necesidades y demandas de servicios del hospital, el cual se ve apoyado por un catlogo de procedimientos de cada servicio, que incluye los recursos y necesidades propias de cada uno.
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El mdico a cargo tiene la responsabilidad moral de considerar en catlogo lo que realmente se necesita para realizar las intervenciones quirrgicas y si se requieren insumos especiales para cirugas especficas; slo debe programar las intervenciones quirrgicas a peticin suya, expresa y oportuna a las reas correspondientes. Las intervenciones quirrgicas urgentes se integran dentro de la programacin normal y se elabora una Lista de Espera Quirrgica (LEQ) para el hospital, de pacientes pendientes de ser intervenidos quirrgicamente. A continuacin se muestra el proceso de inclusin en LEQ dentro del circuito quirrgico (Figura 3.9).
FIGURA 3.9
Circuito quirrgico
A. Inclusin en LEQ y Preoperatorio
Paciente
Necesidad de salud
Comunicacin de las citas
Realizacin del preoperatorio
Comunicacin de las citas
Realizacin de interconsulta
Cirujano
Indicacin quirrgica
Peticin de preoperatorio Solicitud de inclusin en LEQ y materiales Gestin de citas del preop. (Rx, EKG, laborat. y anestesia) LEQ con preop. y materiales CK Gestin de citas de interconsulta
Protocolo de preoperatorio
Admisin
B
Programacin quirrgica
Inclusin en LEQ y materiales
Anestesilogo
Consulta preanestsica Apto p/operacin quirrgica? No Si Asegurar suministro de materiales Confirmar la existencia de los materiales Solicitud de interconsultas y pruebas complement.
Admion.
Los horarios de inicio de atencin en quirfanos, para los turnos matutino y vespertino, son establecidos en forma consensuada por los mdicos involucrados en los servicios del hospital. La programacin quirrgica (Figura 3.10) inicia cuando el rea de admisin hospitalaria enva al bloque quirrgico del hospital, la LEQ conteniendo informacin detallada del preoperatorio y materiales para cada intervencin quirrgica. En esta rea se revisa la LEQ y se efecta la programacin semanal del quirfano, iniciando con los padecimientos de mayor a menor prioridad clnica o complejidad, as como mayor a menor consumo de tiempo y recursos.
Gestin por procesos
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FIGURA 3.10
Circuito quirrgico
B. Programacin quirrgica
Servicios Admisin Quirrgicos
Envo de la LEQ con preop. y materiales OK al serv. quirrgico Comunicacin de la fecha de IQ al paciente Proceso de ingreso hospitalario
Programacin quirrgica
Revisin de la LEQ del servicio
Programacin semanal de quirfano Revisin y seguimiento de la programacin
Parte quirrgico
Comit de seguim. de programac.
No Programacin OK? Si Parte quirrgico
Servicios de apoyo
Parte quirrgico
La programacin de quirfanos (Figura 3.11), considera la actividad quirrgica semanal que proviene de la cartera de servicios quirrgicos y de la demanda esperada de intervenciones. Por poltica no podr abrirse un nuevo quirfano hasta no haberse agotado los tiempos disponibles en el quirfano precedente.
FIGURA 3.11
Ejemplo de programacin de quirfanos

Quirof. 1 Turno M V 2 M V 3 M V 4 M V 5 M V Lunes OFT CYR URO Martes NCR TRANS CG Mircoles OFT ONC URO Jueves NCR TRA/ANG ORL Viernes OFT CYR/CCA CTO Sbado NCR ANG CMF/CPD Domingo CPR TRA
El rea de enfermera es responsable de detectar y notificar a las reas pertinentes del hospital, sobre las necesidades de equipamiento, material e insumos para los quirfanos. As mismo, es la encargada de informar oportunamente las necesidades de insumos especiales para ciruga (Figura 3.12).
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FIGURA 3.12
Ejemplo de la determinacin de necesidades de enfermera para quirfanos

Turno
Q1 Q1 Q2 Q2 Q3 Q3 Q4 Q4 Q5 Q5 M V M
Lunes
NC CPED ORT
Martes
ONCO CPED URO/MAX CPLAS/TRANS
Mircoles
CCV NC ORT
Jueves
ONCO CPED ORT
Viernes
NC OFT/ORL ORT
Sbado
ONCO CPED ORT
Domingo
NC
V M V M V M V
2Q Matutinos y 1Q Vespertino
Horas jornada 7 Enfermera

Turno
2 enf. quirfano
Presencias Horas enfermera Diario Semanal
Matutino Vespertino
4 2
28 14 Total
196 98 294
Una vez que la programacin quirrgica semanal ha quedado realizada, se enva una copia a la Comisin de Seguimiento y otra a la de Programacin Quirrgica para que la analicen y validen. Una vez autorizada, se le informa al rea de admisin hospitalaria para que, a su vez, notifique a cada paciente la fecha programada de su intervencin. Un ejemplar de esta programacin quirrgica se entrega a los servicios quirrgicos, otro a la Comisin y otro a los servicios de apoyo del hospital para su seguimiento.
3.8
Polticas de ciruga ambulatoria
a ciruga ambulatoria es una opcin proporcionada a los pacientes y a los familiares de los HRAE, para permitir que obtengan un servicio mdico eficiente y efectivo y para que regresen a casa el mismo da. Las reas de ciruga ambulatoria en los HRAE se desarrollaron para reducir los costos del cuidado mdico, para aumentar la disponibilidad de quirfanos y camas del hospital para aquellos pacientes que las necesitan ms y para ofrecer a los pacientes la misma calidad de cuidados mdicos y de enfermera que se administran a un paciente interno, sin sus inconvenientes y riesgos potenciales, tales como infecciones cruzadas adquiridas en el hospital y rompimiento de la unidad familiar (situacin particularmente importante para el paciente peditrico).
Gestin por procesos
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Otro factor que ha facilitado el desarrollo y crecimiento de la ciruga ambulatoria es la introduccin de nuevos agentes anestsicos. El buen xito anestsico de una ciruga ambulatoria se manifiesta por la pronta recuperacin postoperatoria del estado de alerta, por la reanudacin de la ambulacin, ausencia de dolor y tolerancia de alimentos. Para lograr un manejo racional de los recursos en esta rea, es necesario centralizar la citacin para las cirugas no urgentes y repartir el uso del rea entre los mdicos que lleven a cabo este tipo de intervenciones. El rea de ciruga ambulatoria del HRAE tiene los siguientes tipos de pacientes: pacientes referenciados de otras unidades hospitalarias, pacientes de la medicina privada que acuden a esta rea a travs del propio paciente (o va el mdico que contrata este tipo de servicios) y pacientes provenientes de otras instituciones pblicas con las que el hospital celebr un convenio o acuerdo de gestin. El cirujano selecciona a los pacientes candidatos a ciruga ambulatoria y los esquemas de la operacin. La duracin de la ciruga no debe ser mayor de los 120 minutos. Los procedimientos ms convenientes son aquellos de corta duracin (15 a 90 minutos), asociados con mnimo sangrado y alteraciones fisiolgicas menores. Se debe considerar casi cualquier intervencin que no involucre una operacin mayor dentro de la bveda craneana, el trax o el abdomen. Los procedimientos superficiales se seleccionan con mayor frecuencia. Los casos infectados rara vez se consideran, por la necesidad de contar con facilidades separadas para estos pacientes y de enfermeras adicionales para los cuidados postoperatorios. Los procedimientos ms comunes que requieren de anestesia ambulatoria incluyen a varias especialidades quirrgicas con los siguientes tipos de ciruga:
q
q q
Ginecologa: laparoscopa diagnstica, esterilizacin tubaria laparoscpica y ciruga lser, dilatacin y legrado uterino, histeroscopa, biopsia de cono cervical. Ciruga general: biopsia de mama, herniorrafia inguinal, hemorroidectoma, circuncisin. Oftalmologa: extraccin de catarata intra y extracapsular, reparacin de estrabismo. Otorrinolaringologa : adenoidectoma, tonsilectoma, miringotoma e insercin tubaria, ciruga de senos nasales, laringoscopa, panendoscopa, esofagoscopa y broncoscopa. Ciruga dental: extraccin y rehabilitacin oral. Ciruga plstica y reconstructiva: procedimientos miscelneos, ciruga esttica, liposuccin, ritidectoma, blefaroplasta y rinoplasta. Ortopedia: liberacin del tnel del carpo, artroscopia de hombro o rodilla, reparacin de hallux valgus. Urologa: cistoscopa, litotripsia, reseccin transuretral de prstata, etc.
La ciruga ambulatoria en los HRAE est implementada en modernos pabellones quirrgicos y con las siguientes actividades: asistencia mdica, educacin e informacin especfica del tipo de ciruga, preadmisin e intervencin, as como recuperacin con vigilancia mdica y de enfermera permanente. Toda ciruga ambulatoria est incluida en la Lista de Espera Quirrgica (LEQ) y dispone de un protocolo de evaluacin preoperatoria realizada por un mdico facultado. A partir de su inclusin en la LEQ se sigue el mismo proceso sealado en el apartado anterior.
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En el rea de ciruga ambulatoria los pacientes y sus familias podrn realizar cualquier tipo de pregunta al anestesista, al cirujano y a las enfermeras. Los mdicos debern informan a los pacientes sobre las intervenciones propuestas, sobre sus alternativas, las molestias y sus posibles complicaciones, as como de los cuidados postoperatorios. El rea de ciruga ambulatoria puede requerir la preevaluacin para los pacientes que tengan historial de problemas del corazn, de asma o de cualquier otra enfermedad crnica. El anestesista habla con los pacientes y sus familias durante la preevaluacin; tambin les pide que firmen el consentimiento para la ciruga. Es muy importante que los pacientes traigan una lista de los medicamentos que actualmente estn tomando, as como de las alergias, de cualquier hospitalizacin anterior (incluyendo las fechas), y que estn preparados para permanecer en el hospital durnate ese da. La evaluacin preoperatoria del paciente se lleva a cabo antes de la admisin. Por lo general, se requiere de los datos bsicos de laboratorio (biometra hemtica, examen de orina, determinacin de glucosa). Es ms sencillo que el anlisis lo realice el paciente en forma externa, aceptndose los resultados si se hacen en un laboratorio acreditado y si los datos estn disponibles cuando se programa al paciente.
3.9
Abasto de insumos y gestin de farmacia
os procesos de abasto para insumos y servicio de farmacia son relevantes en la atencin mdica. Por una parte, establecen las premisas para que los mdicos cuenten con medicamentos e insumos a utilizarse en la mejora y en el mantenimiento de las condiciones de salud para los pacientes, y por otra parte, definen las acciones de surtimiento y flujo de medicamentos e insumos desde su adquisicin, almacenamiento, prescripcin, preparacin, dispensacin y administracin al paciente. Tres elementos deben ser considerados al instrumentar y coordinar las acciones de abasto, surtimiento a pacientes y vinculacin con el servicio de farmacia intrahospitalaria (Figura 3.13). Asimismo, la farmacia hospitalaria debe diferenciarse en 1) servicio de farmacia intrahospitalaria, farmacia clnica o servicio de farmacia (ver Figura 3.14) y 2) farmacia para consulta externa, ya que ambas obedecen a un esquema de operacin diferente, y deben considerar la poltica de medicamentos e insumos establecida por el hospital.
FIGURA 3.13
Elementos para el abasto y surtimiento de medicamentos en los HRAE

Poltica de medicamentos e insumos para la salud Esquema de abasto (tercerizacin) Modelo de gestin del servicio de farmacia
Gestin por procesos
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En el presente apartado, nos enfocaremos al desarrollo del concepto de la propuesta de servicio de farmacia intrahospitalaria; para la farmacia de consulta externa, solo se establecen algunas polticas de operacin.
FIGURA 3.14
Modelo del servicio de farmacia intrahospitalaria en el HRAE

Comit de Farmacia y Teraputica
Gua Farmacoteraputica Gua de Prctica Clnica
Administracin
EXPEDIENTE CLNICO
Prescripcin Diagnstico
Mecanismos de distribucin a pacientes / botiquines
Distribucin
Pacientes
Enfermera SERVICIO DE FARMACIA

Sistemas Valida Prepara
Mdicos
Elaboracin
Recetas
Control
Gestin de la prescripcin
Produccin
Despacho
Autorizacin modificacin a prescripcin Centro de Informacin de Medicamentos Almacenes U Almacenes farmacotcnica UMIV Carros despachadores
Poltica de medicamentos e insumos para la salud

La poltica de medicamentos e insumos para la salud debe definirse con base en: 1) 2) 3) los beneficios econmicos a obtener de su implantacin, el otorgamiento de medicamentos a los pacientes, y el esquema de abasto al hospital.
Beneficios econmicos
En este sentido, su establecimiento tiene que facilitar los esquemas de ingreso de recursos al hospital, tomando en cuenta dos aspectos: 1) el tipo de usuarios que sern atendidos, y 2) las intervenciones ofrecidas por el hospital (cartera de servicios). De stos depender el costeo asociado al uso de medicamentos e insumos. La poltica debe considerar: tipo de usuario (medicamentos con costo, sin costo o bajo otro esquema de financiamiento) y tipo de intervencin (prescripcin basada en: Guas de Prctica Clnica, Gua Farmacoteraputica, evidencia cientfica o de acuerdo a protocolos).
76
Para el caso de medicamentos con costo para el usuario, la utilizacin y seleccin de medicamentos debe realizarse con el fin de obtener el mayor costo/beneficio para el hospital, mientras que para los medicamentos sin costo para el usuario, es necesario establecer, con base en esquemas costo/efectivos, el uso racional de medicamentos. Estos esquemas pueden estar vinculados con el tipo de intervencin que se otorgar al paciente, ya que es necesario establecer un listado de medicamentos para que el hospital cubra las necesidades de los pacientes a costos razonables. Esta actividad es primordial en el costeo de las intervenciones y de los propios medicamentos a ser utilizados.
Otorgamiento de medicamentos a los pacientes

Todos los medicamentos que se encuentren dentro de la Gua Farmacoteraputica del Hospital, as como el listado de medicamentos no incluidos en la Gua, y que estn aprobados por el Comit de Farmacia y Teraputica del Hospital, debern ser entregados por el Servicio de Farmacia a los usuarios cuyo esquema de aseguramiento o programa de atencin federal as lo considere. Para aquellos usuarios sin esquemas de aseguramiento y que se encuentren hospitalizados, se otorgarn los mismos medicamentos que a los usuarios con algn esquema de aseguramiento, considerando las cuotas de cobro establecidas para tal fin. En caso de existir una farmacia para usuarios de consulta externa sin esquemas de aseguramiento, es muy importante establecer que dicha farmacia no es una fuente de abasto del proceso de atencin mdica hospitalaria, ya que se puede prestar al establecimiento de viejos modelos de abasto de medicamentos que afectan el gasto del bolsillo de los usuarios internos del hospital o de sus familiares, ms que ser un servicio para los pacientes de consulta externa. Por ltimo, en caso de existir una farmacia externa para usuarios sin esquemas de aseguramiento, sta deber comercializar medicamentos genricos intercambiables o de patente para que los usuarios tengan opciones costo-efectivas accesibles, dependiendo de su nivel de ingresos.
Esquema de abasto (tercerizacin)

Para tener fsicamente los medicamentos en el hospital es necesario contar con un esquema de abasto (en lo posible tercerizado). Tambin es necesario establecer polticas, requerimientos y servicios que permitan a los proveedores entregar los medicamentos de acuerdo con la norma aplicable y bajo un esquema de contrato abierto. Dicho contrato debe hacerse bajo las mejores condiciones en la compra agregada, de acuerdo al monto solicitado y a las cantidades esperadas, pero que a la vez permita su adecuacin a necesidades reales por la duracin del contrato (ver Figura 3.15). El servicio contratado debe considerar el resurtido semanal, la facturacin mensual y el medicamento a consignacin, esto es, que el acto de adquisicin se realice al consumir el bien, no al adquirirlo. Para la adquisicin se deben establecer polticas que avalen nicamente la recepcin de Genricos Intercambiables (GI) y patentes contenidos en el Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos del Consejo de Salubridad General (www.csg.gob.mx). Los medicamentos a adquirir para iniciar las operaciones en el hospital deben calcularse con base en la demanda esperada (pacientes). Opcionalmente, en caso de no contar con estos elementos de planeacin, se deber realizar con base en otros criterios; por ejemplo, los medicamentos a adquirir deben garantizar las mejores condiciones de calidad, precio y oportunidad de entrega.
Gestin por procesos
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En lo relativo a poltica de distribucin, sta debe realizarse de manera directa desde el proveedor o proveedores al hospital (justo a tiempo), de acuerdo a un plan trazado desde la contratacin. Para el almacenamiento y la administracin de los inventarios, las polticas a observar son: establecer niveles para inventarios mximos, mnimos y de seguridad (cobertura); el costo implcito por manejo de inventarios en hospital, debe ser analizado, mejorado y establecido; los tiempos de resurtido por parte de proveedores, as como los de consumo promedio esperado, deben ser considerados en la definicin de niveles para el inventario de seguridad; una metodologa de parmetros, o cualquier otra, que permita pronosticar la demanda para los primeros tres meses de operacin, la cual deber ser ajustada posteriormente con base en consumos reales. Como polticas de reposicin, se buscar la integracin de solicitudes de distribucin, validadas por parte del servicio de farmacia, de acuerdo a los inventarios de dosis unitarias, soluciones o medicamentos controlados. La reposicin de medicamentos e insumos, debe corresponder a los consumos y debe asociarse con el mantenimiento de un inventario ptimo y suficiente para cubrir la demanda interna del hospital en todo momento (pedidos abiertos). En este sentido, la adquisicin o solicitud de surtido de los medicamentos, la realiza el hospital para eliminar los canales de distribucin tradicionales provenientes del almacn estatal o almacenes jurisdiccionales. Asimismo, y para abasto del servicio de farmacia intra-hospitalaria, deber establecerse un esquema que permita tercerizar el control de los inventarios y la planeacin de la demanda con base en los consumos del hospital, facilitando as el establecimiento de un buen esquema de abasto del proveedor al almacn del hospital y dejando el control de consumos al servicio de farmacia. Cada proveedor integrar las rdenes de reposicin para medicamentos y los validar con el servicio de farmacia de acuerdo al criterio justo a tiempo. Antes de iniciar la operacin del hospital es necesario dar respuesta a cuatro aspectos principales:
FIGURA 3.15
Elementos de la cadena de suministros a tercerizar en los HRAE
Planeacin requerimientos 1 Compra del medicamento 2 Distribucin medicamento 3 Entrega del medicamento 4 Control inventario Administracin recetas 5 Pago del medicamento 6
PROCESO TERCERIZADO
1)
2)
3)
4)
Qu servicios prestar el hospital? : Con base en la experiencia, en consumos histricos u otras fuentes de conocimiento, se determinar la cantidad requerida de medicamentos, traducida en intervenciones por nmero de servicios a ser otorgados por el hospital. En un primer momento deben ser de cuatro meses, dadas las condiciones de arranque, y con una reduccin a dos meses, cuando se tenga informacin confiable. Quin decidir sobre los patrones de prescripcin, compra de medicamentos u otros aspectos relacionados con el abasto y surtido?: Es necesario establecer un comit de medicamentos (definido previamente), o en su caso un equipo interdisciplinario, el cual determinar con base en experiencia y datos reales la cantidad mnima de medicamentos a comprar para iniciar la atencin de pacientes en el HRAE. Previamente se deber haber establecido el cuadro o listado de medicamentos con que operar el HRAE, basado en la normatividad establecida por el Consejo de Salubridad General. Cules sern las condiciones de compra de medicamentos? : Es necesario establecer cul de dos posibles escenarios se emplear: la compra de medicamentos y administracin por el hospital (requiere la formalizacin de la organizacin y procedimientos de manejo en almacn y farmacia), o la subrogacin del servicio de farmacia a un tercero. Cmo se integrarn los consumos de medicamentos? : Es necesario instrumentar un procedimiento para administracin de recetas a fin de conocer los consumos reales y costos asociados e integrar los planes de adquisicin futuros.
VINCULACIN CON SISTEMAS DE TERCEROS
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Farmacia intra-hospitalaria, farmacia clnica o servicio de farmacia

La creacin de servicios de farmacia para los HRAE no consiste en una reorganizacin del sistema logstico. Los objetivos a plantear utilizarn ms mbitos que los puramente operativos o de logstica. La problemtica del uso de medicamentos en el mbito hospitalario incluye aspectos relacionados con la calidad de la asistencia brindada a pacientes y el uso eficiente y seguro de la farmacoterapia, adems de contribuir y mantener controlado el gasto farmacutico en el mediano y largo plazo. Una decisin exclusivamente centrada en la distribucin permitir garantizar la existencia de suministros, pero no garantizar calidad, ni adecuado manejo. Por ello, la implantacin del modelo debe diferenciarse en tres mbitos de actuacin:
s
Regulatorio: Afecta la organizacin funcional y operativa de los servicios de farmacia y el desarrollo de los instrumentos mnimos para garantizar los criterios bsicos de garanta de calidad en la utilizacin de medicamentos en el mbito hospitalario. Logstico: Afecta al diseo e implantacin de los procesos e instrumentos de compra, almacenaje y distribucin tanto a nivel general, como en el entorno interno del hospital. Gestin de la utilizacin : Afecta al desarrollo de capacidades e instrumentos que permitan incidir en el uso efectivo y eficiente de los suministros en el hospital.
El Servicio de Farmacia es central, clnico y soporta la actividad clnico-quirrgica del hospital en el mbito de sus competencias profesionales. Por consiguiente, el servicio debe adecuar su organizacin y actividad de acuerdo con las necesidades del hospital y estar integrado por personal profesional especializado en el mbito clnico. Los modernos elementos de gestin enfatizan la optimizacin y utilizacin eficiente de recursos. Esto es vlido tanto para los recursos materiales, como para los recursos humanos empleados por el sistema. En este sentido las estructuras hospitalarias no son una excepcin y la nica forma de obtener resultados excelentes, con recursos limitados, es el aprovechamiento de todo el potencial de capacidades que ofrece cada uno de los profesionales que colabora en ellas. Con el desarrollo de la farmacia intrahospitalaria, junto con las actividades clsicas de adquisicin, almacenamiento, distribucin y elaboracin de frmulas, las funciones del farmacutico en el hospital han evolucionado a escala internacional hacia una orientacin ms cercana al enfermo. Para entender la lgica del modelo de gestin del Servicio de Farmacia, se establecen diversos elementos, que se explicitan dentro de la operacin cotidiana:
q q q q q q q
Comit de Farmacia y Teraputica (CFT) Adquisicin de Medicamentos ( AM) Servicio de Farmacia (SF) Gestin de la Prescripcin (GP) Centro de Informacin de Medicamentos ( CIM) Sistema de Almacenes y Distribucin ( SAD) y Establecimiento de Indicadores del Modelo (EIM)
El desarrollo en detalle de cada uno de estos elementos, as como la terminologa y los conceptos, se encuentra en el documento titulado Modelo de Gestin de la Farmacia en los Hospitales Regionales de Alta Especialidad de la Secretara de Salud, por lo que a continuacin slo se expondrn las caractersticas ms importantes de cada uno.
Gestin por procesos
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Comit de farmacia y teraputica (CFT)
La seleccin de medicamentos y la elaboracin del formulario de medicamentos o GFT, son el resultado de un proceso continuo, participativo y multidisciplinario, cuya responsabilidad recae en un equipo de trabajo. Para estos fines, es necesario que dentro del hospital se conforme el Comit de Farmacia y Teraputica (CFT). El CFT es un rgano de asesoramiento, consulta, coordinacin e informacin relacionada con los medicamentos en el hospital. La constitucin del CFT se inicia con la manifestacin prctica de la voluntad poltica de la direccin mdica del hospital para formar dicho comit, nombrando a sus integrantes. Este comit se convertir en el rgano consultivo del equipo clnico-quirrgico del hospital y representa la lnea oficial de comunicacin y unin entre el cuerpo mdico y el servicio farmacutico. Lo acordado en el seno del comit representa las bases para establecer las polticas de medicamentos en el hospital. Entre las principales responsabilidades del comit estn: mantener actualizada la poltica de medicamentos; elaborar y mantener la Gua Farmacoteraputica; y, tomar decisiones sobre casos relacionados con el servicio de farmacia. Estas acciones son el resultado de un proceso continuo, participativo y multidisciplinario (para mayor detalle consulte el modelo de gestin de la farmacia en los HRAE de la Secretara de Salud). La seleccin de medicamentos y la elaboracin de la GFT, son la base para construir un sistema eficiente de suministro de medicamentos hospitalario, cuyos procesos de programacin, adquisicin, almacenamiento y distribucin estn enfocados en un grupo de medicamentos especfico y bien delimitado. La adquisicin de medicamentos, incluidos en la GFT, es un proceso estandarizado y rutinario, mientras que, para la adquisicin de Medicamentos No Incluidos en la Gua Farmacoteraputica (MNIGFT), ser necesaria la autorizacin tcnica previa del responsable del Servicio de Farmacia, tras comprobar que se trata de un caso justificado y excepcional; cabe sealar que cada uno de estos casos se expone en el CFT, a fin de informarlos y documentarlos. La misin del Servicio de Farmacia es apoyar a la actividad clnico-quirrgica del hospital, aadiendo valor al proceso de atencin a los pacientes, mediante la utilizacin eficiente y segura de la farmacoterapia:
q
Adquisicin de medicamentos (AM)
Servicio de farmacia (SF)
q q
Haciendo que cada paciente reciba el medicamento correcto, en el momento oportuno y en la forma adecuada para restablecer su salud. Previniendo, identificando y resolviendo problemas relacionados con los medicamentos, con el fin de contribuir a mejorar la efectividad de los tratamientos y la seguridad de los pacientes. Contribuyendo a optimizar los costos de medicamentos. Facilitando al hospital herramientas de gestin modernas, entre las que se encuentran un sistema de indicadores de consumos para la toma de decisiones y un modelo de adquisiciones que considere un contrato abierto, bajo el esquema de tercerizacin.
80
Gestin de la prescripcin (GP)
El principal objetivo de la atencin farmacutica es mejorar la calidad de la atencin al paciente, garantizando la teraputica ms idnea, incluyendo el concepto de corresponsabilidad del farmacutico en los resultados del paciente. El concepto de intervencin farmacutica se ha definido para denominar a todas estas actuaciones en las que el farmacutico participa activamente en la toma de decisiones, en la terapia de los pacientes y tambin en la evaluacin de los resultados. Esta evaluacin es el punto novedoso y diferencial de otras denominaciones dadas a las actuaciones del farmacutico. Se entiende como transferencia de informacin de medicamentos al conjunto de tcnicas que permiten la transmisin de conocimientos en materia de medicamentos, con la finalidad de optimizar la teraputica en inters del paciente y la sociedad. Las actividades de transferencia de informacin de medicamentos se materializan en el CIM. El CIM se puede definir como una unidad funcional, estructurada, bajo la direccin de un profesional calificado, cuyo objetivo es dar respuesta a la demanda de informacin sobre medicamentos de forma objetiva y en tiempo til, contribuir a una correcta seleccin y al uso racional de los medicamentos, as como promover una teraputica correcta, haciendo uso ptimo de las fuentes de informacin necesarias. El principal objetivo del servicio de farmacia es garantizar que la prescripcin y la administracin del medicamento sean acordes, eficientes y oportunas a las necesidades del paciente. Para lograrlo, es necesario visualizar que la enfermera disponga del medicamento que va a administrar justo en el momento que lo necesita, ni antes ni despus (justo a tiempo). Como la implantacin de este tipo de sistemas requiere realizar numerosas entregas diarias, lo cual desbordara la capacidad de entrega del servicio de farmacia; en la prctica, se establece un compromiso, mediante el cual sea posible suministrar los medicamentos a consumir en un periodo corto de tiempo, generalmente de 24 horas, mediante una entrega diaria a travs del Sistema de Distribucin de Medicamentos en Dosis Unitarias (SDMDU). Como sistema complementario al SDMDU se crean pequeos botiquines de planta o piso, con reposicin peridica, para que la enfermera disponga de medicamentos para iniciar nuevos tratamientos entre entrega y entrega del SDMDU y para hacer frente a las emergencias mdicas o a la administracin de medicamentos en ciertas situaciones (por ejemplo: analgsicos si hay dolor, o insulina segn glicemia). Aunado a estos botiquines, tambin hay un lugar para depositar las soluciones intravenosas de gran volumen, ya que es difcil gestionar por el SDMDU su transporte, entrega y devoluciones.
Centro de informacin de medicamentos (CIM)
Sistema de almacenes y distribucin (SAD)
Gestin por procesos
81
Por otro lado, en el hospital existen unidades especiales en las cuales es difcil entregar la medicacin programada para las prximas 24 horas, debido a los numerosos cambios que se producen durante la jornada o porque el periodo de estancia de los paciente es muy corta. Entre estas unidades podemos citar a la unidad de cuidados intensivos y semi intensivos, la de admisin continua, radiologa, quirfanos, reanimacin postquirrgica y exploraciones complementarias. Es preciso enfatizar que estos botiquines deben gestionarse de forma eficiente, tener una reserva (stock) reducida, y un buen ndice de rotacin para evitar dao en los medicamentos, prdidas por caducidad o utilizacin inapropiada. Para la reposicin de estos botiquines se implementa un sistema de reposicin peridico adecuado a las necesidades de cada unidad del hospital, el cual est encaminado a alcanzar el objetivo del servicio de farmacia. Con el propsito de satisfacer la demanda de medicamentos en el hospital, el Servico de Farmacia debe planear, organizar, dirigir y controlar los almacenes y subalmacenes destinados a medicamentos, con el propsito de garantizar su disponibilidad, as como mejorar su uso dentro del hospital.
Indicadores del modelo
Es necesario contar con indicadores que supervisen tanto la operacin del Servicio de Farmacia, de sus diversos elementos que lo componen, as como del impacto en la operacin total del hospital. A continuacin se enuncian los rubros donde se mide el impacto del servicio de farmacia:
q q q q q q q q q q q q q q
Comit de Farmacia y Teraputica (CFT) Gua Farmacoteraputica ( GFT) Gestin de compras Gestin de almacenamiento Farmacotcnica Nutricin artificial Citotxicos Mezclas intravenosas Formulaciones estriles Reenvasado Unidosis Gestin de la prescripcin Suministro de botiquines y Centro de Informacin de Medicamentos ( CIM) s
4. Financiamiento diversificado con prestacin universal

4.1
Introduccin
radicionalmente, el tema del financiamiento de los servicios de atencin mdica se ha limitado a la negociacin de un presupuesto de egresos entre la entidad financiera y la proveedora que, en el caso de hospitales, suele asociarse a etapas de la vida, las cuales estn definidas como arranque, consolidacin y madurez. Estas etapas, suponen ciertos niveles de produccin de servicios, de manera vaga sin que se precisen metas cuantitativas sujetas a verificacin para la evaluacin del desempeo. De esta manera, los presupuestos asignados adquieren un carcter inercial en el que la misin central de proveer servicios a los pacientes es prcticamente ignorada.
Por lo tanto, en este tema se presentan amplias oportunidades para la innovacin en el financiamiento de los servicios de salud, algunas de las cuales se retoman en este modelo de gestin. En este captulo se presenta, en primer lugar, una propuesta para vincular el financiamiento de la operacin de los HRAE con la ampliacin de cobertura del Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS), desde su enfoque regional. En seguida, se presenta el Acuerdo de Gestin como la herramienta mediante la cual se vinculan los recursos financieros a los compromisos de produccin de servicios en cuanto a su productividad, calidad y seguridad para el paciente. La introduccin de innovaciones en el financiamiento de los nuevos hospitales parte de la inexistencia de informacin sobre costos de produccin de los diferentes tipos de servicios, por lo que resulta necesario adoptar, de inicio, sistemas de costeo y cuantificacin de servicios que permitan aplicar los acuerdos de gestin. En este sentido, se proponen los Grupos Bsicos de Atencin y el sistema Win SIG como instrumentos transitorios para el logro de estos propsitos, mismos que sern remplazados por la solucin gerencial contemplada en el propio modelo. Finalmente, se presenta un conjunto de polticas para la fijacin de tarifas para los diferentes servicios, segn la condicin de aseguramiento del paciente y la va de acceso utilizada para obtener los servicios del hospital.
84
4.2
Los HRAE y el SPSS: una propuesta de vinculacin
a reforma a la Ley General de Salud (LGS), que establece el SPSS, ha implicado profundos cambios positivos en el financiamiento de los servicios de salud en Mxico, no slo por el incremento neto en la cuanta de los recursos, sino porque establece polticas, procesos e instrumentos que transparentan los compromisos financieros entre el Gobierno Federal y los de los estados, que contribuyen a la consolidacin de la descentralizacin. En efecto, al establecer un monto capitado anual por familia afiliada al Seguro Popular de Salud, se conocen los flujos esperados y se precisa el destino de los recursos frescos: la provisin de servicios esenciales de salud a la poblacin afiliada por parte de las entidades federativas. Queda as expresamente sealado en la propia LGS que los servicios de alta especialidad son responsabilidad de la Federacin. Si bien el SPSS establece el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPCGC) para cubrir intervenciones de alto costo para las familias y las instituciones, las limitaciones en la disponibilidad de recursos y la necesaria gradualidad de la reforma, implica una paulatina ampliacin de la cobertura garantizada por este fondo, partiendo de un nmero reducido de intervenciones. Por lo tanto, la ampliacin de la oferta de servicios de alta especialidad mediante la apertura de los HRAE demanda recursos adicionales a los asignados para el SPSS, que garanticen a futuro la operacin de estas unidades. Sin embargo, en el contexto de separacin de funciones en el modelo de gestin de los HRAE se propone abandonar las formas convencionales, burocrticas e inerciales, de presupuestar egresos y ejercer al gasto. Por ello se propone la constitucin del Fondo de Financiamiento de Servicios de Alta Especialidad (FOFISAE), que engloba estos recursos frescos, los cuales sern transferidos mediante el establecimiento de acuerdos de gestin entre la entidad administradora del FOFISAE y los HRAE, con base en las polticas que la Secretara de Salud establezca como entidad rectora. De hecho, adems de los recursos que se vayan asignando en el tiempo para los HRAE, en este fondo se debern colocar tambin los montos que la Cmara de Diputados autorice en el Presupuesto de Egresos de la Federacin (PEF) para hospitales civiles, universitarios y centros estatales que brindan algunos servicios de alta especialidad, usando tambin como instrumento el acuerdo de gestin. Mediante frmulas creativas e inteligentes, estos recursos debern apoyar la ampliacin ms rpida de la cobertura que ofrece el Seguro Popular de Salud en servicios de salud de alta especialidad. En este sentido se propone ampliar la cobertura del Seguro Popular de Salud a estos servicios en forma acelerada, sin poner en riesgo la economa de los hogares. Estas intervenciones constituirn la cartera de servicios propia de cada uno de los HRAE, cuyos alcances se establecen en las guas de prctica clnica, en relacin a los procedimientos clnicos y quirrgicos, insumos varios y medicamentos en servicios ambulatorios y hospitalarios, incorporadas todas en el Catlogo de Servicios de Alta Especialidad (CASAE). El CASAE est definido en funcin de los grupos de servicios mdicos que los HRAE estn en condiciones de ofrecer, de acuerdo a su desarrollo tecnolgico, sin menoscabo de que en el futuro estos hospitales estn en condiciones de ampliar la oferta de sus servicios.
85
Los costos de estas intervenciones se cubren con recursos fiscales que la federacin destina a la operacin de los hospitales, mediante la constitucin del FOFISAE. Dentro del CASAE se definen como grupos sujetos de atencin en orden de prioridad a los siguientes:
s s s
Las familias afiliadas al Seguro Popular de Salud en el estado sede. Las familias beneficiarias del Programa Oportunidades en el estado sede. Las familias no beneficiarias del Programa Oportunidades con aportes, de acuerdo a su capacidad de pago, segn su ubicacin en la distribucin del ingreso.
Para hacer efectiva esta ampliacin de cobertura del Seguro Popular de Salud, los gobiernos federal y estatal, a travs de sus secretaras de salud, signarn un acuerdo de ampliacin del nmero de intervenciones cubiertas y universalizacin del acceso a los servicios de alta especialidad en los estados sede de los HRAE. Se instrumentar el financiamiento mediante acuerdos de gestin tal y como se detalla en este captulo. El financiamiento estar constituido por tres componentes: un presupuesto fijo que garantiza la cobertura de los gastos fijos de las unidades, un monto variable que est asociado a los niveles de produccin de servicios otorgados a la poblacin asegurada y una previsin adicional como estmulo a la calidad y al desempeo. Para propiciar el uso efectivo de este derecho por parte de la poblacin objetivo, el gobierno del estado y el gobierno federal, a travs de sus secretaras de salud, debern emprender las acciones necesarias para dar a conocer y difundir a la poblacin no derechohabiente en las entidades sede, los beneficios adicionales que podrn recibir como afiliados al Seguro Popular de Salud.
4.3
Fuentes de financiamiento
a naturaleza jurdica de los HRAE promueve que dichas instituciones adquieran autonoma de gestin y patrimonio propio y con ello sea factible la posibilidad de obtener recursos adicionales para obtener la mayor y mejor calidad y eficiencia en la prestacin de sus servicios. Si bien es cierto que, siendo hospitales pblicos, es importante no perder de vista que se deber preservar su carcter no lucrativo, lo cual no impide el que se busquen mecanismos para ofrecer sus servicios a diferentes tipos de usuarios que los requieran. Por tal motivo, su Modelo de Gestin contempla la relacin con terceros pagadores para buscar nuevos esquemas de financiamiento y competir con otras instituciones de similares caractersticas. Se entiende como terceros pagadores todos aquellos organismos pblicos y/o privados con capacidad y voluntad de pago por los servicios que le requieran al HRAE para la atencin de sus usuarios (Figura 4.1).
86
Bajo esta premisa, el HRAE instrumenta mecanismos diversos que le permiten incrementar su patrimonio. Los mecanismos de generacin de ingresos son los siguientes:
q
q q q
Aportaciones que el gobierno federal, a travs de la Secretara de Salud, destina al hospital para cubrir los gastos fijos de operacin va el Fondo de Financiamiento de Servicios de Alta Especialidad. Ingresos por el establecimiento de Acuerdos de Gestin con la Secretara de Salud del gobierno federal. Acuerdos para la prestacin de servicios con los Sistemas Estatales de Salud. Provisin de servicios al Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos. Convenios de prestacin de servicios con instituciones de seguridad social, ya sean federales y/o estatales. Contratos para la prestacin de servicios con aseguradoras y corporaciones. Cobro por prestacin de servicios a individuos. Venta de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Paquetes de servicios integrales. Ingresos por la utilizacin de espacios clnico-quirrgicos. Ingresos por concesiones y rentas de espacios generales (cafetera, florera, tienda, estacionamiento). Donaciones y aportaciones. Ingresos por capacitacin, docencia e investigacin. El gobierno federal considerar y pactar de forma anualizada con el HRAE una previsin presupuestal que estar vinculada a la produccin de servicios que cada hospital est en posibilidades de ofrecer, segn su capacidad instalada y los recursos existentes. Para ello, su planeacin deber estar incluida en el Plan Estratgico de Desarrollo que se seala en el captulo 2, y que ser cubierta a travs del FOFISAE. Esta relacin se consolida a travs de la firma del Acuerdo de Gestin para la Asignacin de la Previsin Presupuestal al HRAE. El gobierno federal, a travs de la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, para cubrir los costos de los servicios otorgados a los usuarios afiliados al Seguro Popular de Salud, a travs del FPCGC. Las instituciones pblicas de seguridad social tanto federales como estatales (IMSS, ISSSTE, etc.), que pagarn al HRAE los servicios otorgados a sus derechohabientes. Aseguradoras privadas, que pagarn al HRAE por los servicios otorgados a sus asegurados. Corporaciones pblicas y/o privadas que pagarn al HRAE por los servicios otorgados a sus usuarios. Los usuarios con capacidad econmica que no estn incluidos en los conceptos previamente citados, pagarn directamente al hospital el costo de su atencin (pago por intervencin o por servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento).
A su vez, el HRAE podr recaudar ingresos adicionales por concepto de aportaciones y donaciones de otras instancias pblicas y privadas, que puedan ser gestionadas por la fundacin de un patronato, as como todas aquellas aportaciones y donaciones de otras instancias como son instituciones de educacin superior, industria farmacutica, organismos internacionales, etc., para promover estudios de investigacin. Tambin se contempla la renta de espacios fsicos a terceros. Los HRAE disponen, como parte de su infraestructura, de espacios como son el auditorio y reas para cafetera, florera y estacionamiento, etc.
87
FIGURA 4.1
Terceros pagadores
COBERTURA UNIVERSAL
Aseguradora privada $ $ $ $ $ $ $ $ $
Corporaciones
FIS
$ $ $ $
$ $ $
$ $ $ $ $
ta
$ $
$ $ $ $ $ $ $
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Asimismo, se oficializar la renta para la utilizacin de espacios clnicos y quirrgicos a mdicos y/o asociaciones o grupos mdicos externos al HRAE, que cumplan con los criterios de acreditacin y se sujeten al cdigo de tica y dems disposiciones pertinentes establecidos por la institucin, que consiste en la renta de espacios fsicos y otorgamiento de facilidades en la prestacin de servicios intermedios y generales para el desarrollo de sus actividades clnico-quirrgicas, en espacios de tiempo fuera de los tiempos utilizados por el hospital para la atencin de la poblacin no derechohabiente de la seguridad social y de escasos recursos econmicos. Todos los vnculos anteriormente mencionados se consolidan a travs de la instrumentacin de contratos o convenios para la prestacin de servicios en sus diversas modalidades, los cuales destacan los compromisos y responsabilidades de ambas partes, donde se detallan las condiciones para la prestacin de los servicios, los mecanismos de seguimiento y monitoreo, las condiciones de calidad y eficiencia en la prestacin de dichos servicios, y los mecanismos de pago y facturacin, entre otros. Para lograr una generacin de ingresos ptima, los directivos de los HRAE se han dado a la tarea de realizar una serie de acciones previas, como son la identificacin de los montos requeridos para la operacin del hospital y los fondos de reinversin y contingencia, la definicin de la cartera de servicios, as como el costeo de los mismos que pueden ofrecer en sus diferentes modalidades (pago por intervencin, paquetes de servicios, servicios auxiliares etc.). Estas definiciones sirvieron de base para la realizacin del Plan de Sustentabilidad Financiera y Rentabilidad Social que identifica, entre otros aspectos, a los terceros pagadores potenciales que requieran los servicios, los tipos de servicios a ofrecer y las tarifas por tipo de usuario, as como los conceptos para el establecimiento de contratos y acuerdos de gestin, convenios para utilizacin y renta de espacios generales y clnico-quirrgicos. Adems, se establecen los tipos de convenios que se pueden celebrar con instituciones y empresas prestadoras de servicios que participan complementando la oferta de los mismos.
IS
88
4.4
Acuerdos de gestin
El Acuerdo de Gestin es un instrumento que establece las bases, los compromisos y las responsabilidades de las partes, es decir, define y articula la relacin entre el hospital y los responsables financieros de la atencin proporcionada al usuario. Para que el Acuerdo de Gestin se materialice como un instrumento idneo para promover y asegurar la prestacin de servicios de salud con calidad y eficiencia, es necesario considerar algunas acciones previas a la constitucin de las relaciones entre la Secretara de Salud y el HRAE:
s
s s
Analizar la informacin epidemiolgica, demogrfica, de utilizacin de los servicios y de capacidad instalada del HRAE, con el fin de identificar las necesidades reales de salud y priorizarlas. Definir polticas de contratacin de servicios de salud claras y bien definidas. Constituir un sistema de pago que incentive que la provisin de los servicios se brinde de forma eficiente y con calidad y que la oferta de los mismos sea acorde a las necesidades y prioridades que se establezcan. Este sistema incentivar la actividad pero tambin ejercer un papel de ajuste conforme a los estndares pactados con el financiador. Implementar un sistema de incentivos a la calidad y productividad para premiar el buen desempeo de las metas planteadas en el instrumento Acuerdo de Gestin . Considerar en el diseo de las soluciones gerenciales del HRAE un sistema de informacin que nos permita hacer el seguimiento y evaluacin de las metas o intervenciones pactadas en el Acuerdo de Gestin, como herramientas para el control de la gestin y la planeacin.
COMPONENTES
q q
q q
q q
Establece el periodo de vigencia. Determina la actividad hospitalaria objeto de la negociacin, con detalle y especificidad. Constituye e instrumenta el sistema y formas de pago. Concreta los procedimientos e indicadores para realizar el seguimiento y control del cumplimiento del instrumento, as como la asignacin de los incentivos por calidad y productividad. Determina las sanciones por incumplimiento. Establece los criterios homogneos y transparentes en la prestacin de los servicios a la poblacin que la demande.
89
ELEMENTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR Sistema de pago

El sistema de pago se define como el mecanismo que se estipula en el Acuerdo de Gestin, mediante el cual el financiador efecta los pagos por los servicios otorgados por el proveedor a una poblacin definida, y que debe considerar las siguientes caractersticas:
q q
q q
Promover la provisin eficiente de servicios por parte de los proveedores. Asegurar la viabilidad de los proveedores y el acceso de los usuarios a los servicios. Garantizar un proceso de negociacin y pacto equitativo a todos y cada uno de los diferentes prestadores de servicios. Minimizar los costos administrativos requeridos. Permitir la prediccin presupuestaria del financiador/comprador.
Para elegir un sistema de pago eficiente se debe considerar que exista un equilibrio entre la prestacin y la retribucin, que haya facilidad de comprensin del sistema, que se promueva la mejora de la calidad y la eficiencia y que se tenga la capacidad de incluir incentivos por productividad.
Sistema de informacin
Para poder disear un sistema de informacin eficaz y acorde a los requerimientos, la tecnologa con que se cuenta y los objetivos de medicin se debern considerar que estos sean:
q q
Un instrumento que sirva de apoyo a la funcin de contratacin. Un instrumento que integre diferentes mbitos de informacin y que, a su vez, sirva de apoyo al desarrollo del resto de las funciones propias del financiador, como son la planeacin, el anlisis de informacin y la evaluacin. Un instrumento que ayude a la toma de decisiones sobre la asignacin de la previsin presupuestal. Un instrumento que aporte informacin sobre el comportamiento de los HRAE, las caractersticas y la calidad de la atencin de los servicios prestados.
Seguimiento y evaluacin
La instrumentacin de Acuerdos de Gestin necesita de forma primordial el establecimiento de mecanismos de seguimiento y monitoreo que nos permitan realizar un anlisis de la consecucin de los objetivos y /o metas planteadas, previamente ligados con la previsin presupuestal asignada, el grado de cumplimiento de los mismos y los efectos en la oferta de los servicios prestados a la poblacin. La importancia de establecer criterios de seguimiento y monitoreo en los sistemas de contraprestacin econmica implica las siguientes consideraciones:
90
El seguimiento de los acuerdos de gestin debe considerarse como parte del proceso de contratacin, que incluye la identificacin y valoracin de la consecucin de las metas planteadas, los problemas para alcanzar dichas metas, la discusin y negociacin con los proveedores, y la toma de decisiones sobre las medidas que deben tomarse. Es necesario dar seguimiento y evaluar los acuerdos de gestin de forma peridica para asegurar que los servicios se prestan de forma satisfactoria y que se progresa en los objetivos marcados. La estrategia para realizar un adecuado seguimiento y monitoreo es el promover la participacin del financiador y del proveedor en la transferencia y uso de la informacin de forma oportuna. Esto conllevar al anlisis peridico y sistemtico de la informacin disponible, la cual ser discutida para la bsqueda de soluciones que mejoren la actuacin de ambos agentes y se optimicen los procesos de contratacin futuros.
El gobierno federal, a travs de la Secretara de Salud, dise una estrategia para la asignacin de la previsin presupuestal a los HRAE que se desprende del FOFISAE, a travs de la instrumentacin del Acuerdo de Gestin para la Transferencia de la Previsin Presupuestal, el cual considera tres modalidades de financiamiento:
Financiamiento fijo
Aportacin garantizada para cubrir los gastos de operacin bsicos. Estos recursos sern asignados al HRAE en 12 partes iguales y estn orientados a cubrir los siguientes captulos de gasto: Servicios Personales Plantilla de personal Materiales y Suministros q Materiales y tiles de administracin y enseanza. q Productos alimenticios q Herramientas, refacciones y accesorios q Materiales y artculos de construccin q Materias primas de produccin, productos qumicos, farmacuticos y de laboratorio q Combustibles, lubricantes y aditivos q Vestuario, blancos, prendas de proteccin y artculos deportivos Servicios Generales q Servicios bsicos q Servicios de arrendamiento (bienes inmuebles, terrenos, maquinaria y equipo, bienes informticos, vehculos terrestres, areos, etc., mobiliario, sustancias y productos qumicos, etc.) q Servicios de asesora, consultora, informticos, estudios e investigaciones. q Servicio comercial, bancario, financiero, subcontratacin de servicios con terceros y gastos inherentes q Servicios oficiales
q
91
Financiamiento variable
Este tipo de financiamiento est vinculado a la produccin de servicios. Con el fin de que el HRAE pueda contar con el monto de la financiacin variable que la Secretara de Salud le asigne, deber pactar el volumen de actividad estimada a realizar de forma trimestral. La retribucin econmica se realiza a partir de lo estipulado en el tabulador de tarifas de actividad hospitalaria que ha sido calculado para tal fin, tal como se menciona en el siguiente apartado. La actividad hospitalaria que ser sujeto de negociacin para la asignacin de este tipo de financiamiento corresponde a:
q q q q q q
Egresos hospitalarios Consultas de primera vez Consultas sucesivas Admisin continua Atencin ambulatoria Servicios auxiliares (diagnstico y tratamiento)
Financiamiento por desempeo
Este tipo de financiamiento est vinculado al mejoramiento de la prestacin de los servicios en materia de calidad y productividad, a travs de indicadores elaborados por la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Con ellos, el HRAE se compromete a mantener y/o elevar los estndares a nivel nacional, por medio del establecimiento de metas que estarn sujetas a evaluacin y seguimiento al final del periodo, lo cual se detalla a continuacin. El mecanismo de asignacin del financiamiento por incentivos al desempeo vinculado al logro de metas de calidad y productividad, cuyo monto corresponde aproximadamente al 10 por ciento del monto mximo del financiamiento variable, se realizar de la siguiente forma:
s
La Secretara de Salud y el hospital acordarn indicadores que signifiquen un importante impacto en la prestacin de los servicios, tanto en materia de calidad en la gestin clnica y de medicin de trato digno, como de productividad. Los indicadores base de la negociacin son los estipulados por la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, tanto de atencin ambulatoria como de hospitalizacin y atencin continua, as como una propuesta de indicadores para medir la productividad hospitalaria. Para su seguimiento, el establecimiento de metas estar expuesto en una matriz de evaluacin que contempla el objetivo, el indicador, la unidad de medida, el promedio nacional de unidades de similares caractersticas (dato que se toma como referente para los hospitales que sean de nueva creacin), as como una columna donde se expresar la meta pactada al final del periodo y la meta alcanzada al final del mismo. Estas matrices se separarn por grandes rubros, calidad en consulta externa, calidad en hospitalizacin, calidad en admisin continua, as como productividad hospitalaria. Una vez seleccionados los indicadores y las metas estimadas, se dar por cada indicador un valor en puntos. El rubro en materia de calidad deber sumar 100, al igual que el puntaje global de productividad hospitalaria.
92
Este puntaje ser vinculado al incentivo econmico al asignar a cada punto un valor econmico. El incentivo econmico solo se podr otorgar a la unidad hospitalaria siempre y cuando alcance o rebace las metas planteadas, es decir, solo para aquellos indicadores que hayan sido alcanzados. Al final del periodo, la unidad elaborar un reporte sustentado con informacin adicional (que la Secretara de Salud podr solicitar en cualquier momento), derivado de acciones tales como la realizacin de encuestas de opinin y/o grupos focales, reportes de quejas y reclamaciones y otras herra-mientas para la medicin de la satisfaccin de los usuarios de los servicios que presta el hospital. Con los resultados alcanzados, se realizar la asignacin del incentivo segn la ponderacin dada a cada indicador. El resumen de la distribucin del incentivo expresa los totales en cuanto a la ponderacin por grandes rubros y el porcentaje que se asignar a la medicin de calidad y productividad. Con esto, segn los criterios de los proveedores y compradores, se establecer el porcentaje total de incentivo a cada uno de dichos rubros. El cuadro 4.1 presenta un ejemplo:
CUADRO 4. 1
Calidad tcnica y percibida

rea Ponderacin % de incentivo Total en pesos Costo del punto en pesos Ponderacin alcanzada Total a asignar
Consulta externa Admisin continua Hospitalizacin Total
30 30 40 100 50
1,759,891.83 1,759,891.83 2,346,522.44 5,866,306.11
58,663.061 58,663.061 58,663.061
15 25 20 60
879,945.92 1,466,576.52 1,173261.22 3,519,783.66
CUADRO 4.2
Productividad
rea Ponderacin % de incentivo Total en pesos Costo del punto en pesos Ponderacin alcanzada Total a asignar
Consulta externa Total global
100
50
5,866,306.11
58,663.061
80
4,693,044.88 8,212,828.54
93
4.5
Previsin presupuestal
ctualmente, los mecanismos de asignacin presupuestal para las unidades mdicas por lo general estn basados en transferencias histricas que no generan incentivos y que no se asocian a la productividad ni a los resultados. Con la finalidad de eliminar la asignacin histrica actual la cual genera un incentivo al gasto para asegurar el financiamiento del siguiente ao se desarroll la metodologa que se presenta a continuacin. La metodologa toma como referencia el sistema de Grupos Bsicos de Atencin (GRUBA), que se caracteriza por identificar la cantidad de actividades que puede realizar la unidad mdica, a partir de un criterio comn que permite establecer comparaciones. La metodologa basada en GRUBA es una herramienta alternativa (mientras no se cuente con sistemas de costos) que permite, con la informacin disponible en las unidades mdicas:
q q q q
Que los presupuestos se dejen de asignar tomando exclusivamente como base el gasto histrico. Incorporar criterios objetivos que relacionan los recursos con la produccin de servicios. Promover la eficiencia tcnica y en la produccin de servicios. Contar con un sistema de compensacin basado en GRUBA. La herramienta permite definir las previsiones de presupuesto y la asignacin de recursos bajo las siguientes 3 modalidades: asignacin de la previsin presupuestal fija para el funcionamiento bsico del hospital, asignacin de la previsin presupuestal variable vinculada a la produccin de servicios y asignacin de la previsin presupuestal por incentivos al desempeo. A continuacin se describe de manera general en qu consiste la metodologa basada en GRUBA, los insumos que utiliza y los resultados que se obtienen. La metodologa sigue una serie de pasos (Figura 4.2) que se siguen de una manera sistemtica. La metodologa basada en GRUBA tiene dos componentes bsicos: 1) criterios y parmetros para estimar la previsin presupuestal en sus tres modalidades: total, fija para el funcionamiento bsico de las unidades y variable en vinculacin con la produccin de servicios y con incentivos al desempeo; y la produccin de servicios finales, que para este caso especfico son: las consultas de primera vez, las consultas subsecuentes, los egresos, las atenciones de urgencia y las atenciones de corta estancia, tales como las sesiones de dilisis y hemodilisis, los tratamientos oncolgicos y los de litotripsia.
2)
Los criterios y parmetros que utiliza la metodologa basada en GRUBA son un punto de referencia que, de acuerdo a las caractersticas particulares de funcionamiento de cada unidad mdica, se podrn a ajustar para ejercicios posteriores.
94
FIGURA 4.2
Pasos de la metodologa basada en GRUBA

Recoleccin de informacin
w
Anlisis de informacin
w
Propuesta metodolgica Criterios y parmetros

w
Aplicacin de metodologa a nivel de unidad mdica

w w
Componente I: Estimacin de produccin de servicios

w
Componente II: Estimacin de la previsin presupuestal

w
Resultados:
Previsin presupuestal anual Previsin presupuestal fija Previsin presupuestal variable Produccin de servicios finales Costo por GRUBA Costo por producto final
Algunos de los criterios y parmetros que se utilizan para estimar las previsiones presupuestales son:
q
El costo anual por cama, obtenido a partir de una muestra de 16 hospitales de especialidad, cuatro hospitales de referencia y ocho institutos nacionales de salud. De esta muestra de unidades mdicas se analiz, para un periodo de un ao, la siguiente informacin: el gasto de operacin, el nmero de egresos, los das cama, el porcentaje de ocupacin hospitalaria, el ndice de renovacin y el intervalo de sustitucin. Las plantillas de personal denominadas de arranque y el tabulador de percepciones vigente. El coeficiente relativo de costos de materiales y suministros/personal, servicios generales/personal, que toma como base el costo de las plantillas de arranque y que se obtuvo a partir de la muestra de hospitales mencionada previamente. Los indicadores de 90 y 10% que se aplican a la previsin presupuestal variable para obtener respectivamente los montos que se vincularn con la produccin de servicios y con los estmulos al desempeo.
95
En la estimacin de la produccin de servicios a partir de la capacidad instalada disponible se consideran los siguientes criterios:
q
q q q
q q q q
Porcentaje de ocupacin de 80% para los servicios de hospitalizacin, consulta externa, admisin continua y reas que proporcionan las atenciones de corta estancia. Disponibilidad de las camas censables de hospitalizacin las 24 horas del da los 365 das del ao. Disponibilidad de camas no censables de admisin continua las 24 horas del da los 365 das del ao. Disponibilidad de los consultorios de consulta externa 12 horas diarias, 220 das hbiles. Se consideraron tres consultas por hora. Disponibilidad de los consultorios de admisin continua las 24 horas del da los 365 das del ao. Se con sider una consulta por hora. Promedio de 12 horas en observacin en admisin continua. Promedio de ocho das estancia por egreso. Relacin de consultas de primera vez y subsecuentes de 1/3. Disponibilidad en las reas para atencin de corta estancia de 12 horas diarias 220 das hbiles. Se consider una sesin o tratamiento por da por mdulo y/o equipo.
Estimada la produccin de servicios a partir de los criterios antes mencionados, los productos se estandarizan a una medida comn denominada Grupos Bsicos de Atencin (GRUBA), que es igual a un da de estancia hospitalaria. Las equivalencias de los productos finales en GRUBA son las siguientes:
CUADRO 4.3
Productos finales bsicos y sus equivalencias en GRUBA

PRODUCTOS FINALES BSICOS GRUBA
Consulta de 1. vez Consulta subsecuente Atencin de urgencia Da estancia Atencin de corta estancia
0.4 0.2 0.5 1.0 2.0
A continuacin se presenta un ejemplo de la produccin de servicios estimada a partir de la capacidad instalada definida por tipo de hospital y rango de nmero de camas y su conversin a GRUBA. Para hacer la conversin se multiplica el nmero de productos finales bsicos por la equivalencia de las GRUBA correspondiente.
96
CUADRO 4.4
Produccin anual de servicios esperada en el Servicio de Consulta Externa con la capacidad fsica instalada disponible, definida por tipo de hospital segn rango de nmero de camas, y su conversin a GRUBA
TIPO DE HOSPITAL RANGO
# CAMAS No. [a]
CONSULTAS 1 vez
Valor GRUBA [b] Total GRUBA [c=ab] No. [d]
Subsecuentes
Valor GRUBA [e] Total GRUBA [f=de]
Relacin
1 vez/subs.
Alta Especialidad
< 120 > 120
31,680 45,936
0.4 0.4
12,672 18,374
95,040 137,808
0.2 0.2
19,008 27,562
1/3 1/3
La informacin requerida para estimar la previsin presupuestal en sus tres modalidades y definir la cantidad de servicios finales que se pueden proporcionar con la capacidad instalada disponible a nivel de unidad mdica es la siguiente: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) nmero de camas censables nmero de camas no censables (excluyendo camillas de trnsito, de recuperacin, cunas trmicas y cunas de recin nacido) nmero de consultorios de consulta externa nmero de consultorios de admisin continua nmero de camillas de observacin de admisin continua nmero de mdulos de dilisis y hemodilisis nmero de camas para tratamientos oncolgicos, y la existencia o no de equipo de litotripsia
Los datos de la capacidad instalada disponible a nivel de unidad mdica, con la aplicacin de la metodologa basada en GRUBA, proporcionan la siguiente informacin: 1) 2) 3) 4) 5) la previsin presupuestal total anual, identificando la parte de la previsin presupuestal fija y la parte variable vinculada a la produccin de servicios y a los incentivos al desempeo la produccin de servicios finales bsicos la conversin de los servicios finales en GRUBA el costo por GRUBA, y el costo por producto final bsico
En los cuadros siguientes se muestran ejemplos de los resultados que se pueden obtener.
CUADRO 4.5
Previsin presupuestal anual total, fija y variable por tipo de hospital y rango de nmero de camas
TIPO DE HOSPITAL RANGO # CAMAS [# camas] PREVISIN PRESUPUESTAL ANUAL Variable total Variable vinculada a prod. de serv. (90%) [b] [c=a-b] [d=c0.9]
Total [a]
Fija
Variable vinculada a incentivos (10%) [e=c0.1]
Alta Especialidad
< 120 > 120
120 222
316,800,000 586,080,000
67,979,748 68,957,874
248,820,251 517,122,126
223,938,226 465,409,913
24,882,025 51,712,213
97
CUADRO 4.6
Total de GRUBA por producto final obtenidas por tipo de hospital segn rango de nmero de camas
TIPO DE HOSPITAL RANGO # CAMAS GRUBA POR PRODUCTO FINAL Egresos Atenciones de urgencia
# camas
Consultas 1 vez
Consultas subsecuentes
Atenciones de corta estancia
Total de GRUBA /unidad mdica
Alta Especialidad
< 120 > 120
120 222
12,672 18,374
19,008 27,562
19,272 39,712
3,504 9,928
6,336 6,336
60,792 101,912
CUADRO 4.7
Costo por GRUBA por tipo de hospital segn rango de nmero de camas
TIPO DE HOSPITAL RANGO # CAMAS Previsin presupuestal variable a Total de GRUBA b Costo por GRUBA c=a/b
Alta Especialidad
< 120 > 120
223,938,226 465,409,913
60,792 101,912
3,684 4,567
CUADRO 4.8
Costo por producto final en el servicio de Consulta Externa por tipo de hospital segn rango de # de camas
TIPO DE HOSPITAL RANGO
# CAMAS No. [a]
CONSULTAS 1 vez
Valor GRUBA [b] Total GRUBA [c=ab] No. [d]
Subsecuentes
Valor GRUBA [e] Total GRUBA [f=de]
Relacin
1 vez/subs.
Alta Especialidad
< 120 > 120
3,684 4,567
0.4 0.4
1,473.60 1,826.80
3,684 4,567
0.2 0.2
736.80 913.40
1/3 1/3
Mientras no se cuente con sistemas de costos, la metodologa presentada es una herramienta alternativa que, con la informacin disponible en las unidades mdicas, permite que la asignacin de presupuestos no se haga tomando exclusivamente como base el gasto histrico ya que incorpora criterios objetivos que relacionan los recursos con la produccin de servicios. Los criterios y parmetros utilizados en la metodologa GRUBA se pueden ajustar de acuerdo a las caractersticas especficas de funcionamiento de cada unidad mdica. Se espera que en el mediano plazo se consoliden los procesos de actualizacin de los distintos sistemas de informacin institucional que permitan finalmente contar con un sistema integrado, confiable y oportuno con el que sea posible obtener informacin financiera y de prestacin de servicios de salud a nivel de servicio de cada unidad mdica. Esos elementos, fundamentales para la determinacin de costos de los servicios, a su vez se constituyen como uno de los componentes principales para iniciar el proceso de construccin de los grupos relacionados con el diagnstico ( GRD). No obstante, en la actual etapa de transicin, sera recomendable que el personal responsable de las unidades mdicas utilice el Sistema de Informacin Gerencial (Win SIG); sistema que, entre otras funciones, tiene la de determinar los costos de los servicios como resultantes de la eficiencia en las funciones de produccin. El Win SIG es propiedad intelectual de la Organizacin Panamericana de la Salud y de la Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). Estas organizaciones autorizan a los gobiernos de los pases integrantes la utilizacin del Win SIG sin fines comerciales.
98
4.6
Polticas de fijacin de tarifas
ara instrumentar un mecanismo de fijacin de tarifas se deben adoptar polticas en funcin de la condicin de aseguramiento del paciente, su capacidad de pago sobre el costo del servicio y la modalidad de acceso a los servicios de los HRAE. Tambin se deben incorporar explcitamente los criterios asociados a la proteccin contra el gasto de bolsillo elevado. As mismo, es importante partir de las mejores estimaciones disponibles de costos, como se seal en apartados anteriores, por lo que resulta necesario modificar el esquema de cuotas de recuperacin y sus tabuladores, ya que stos se han fijado con la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico desde hace muchos aos y no responden a las necesidades y condiciones actuales de financiamiento de los servicios de salud en Mxico. Para el establecimiento de tarifas se propone introducir el concepto de deducibles. As, a partir del costo total estimado para la provisin del servicio (Ci) se debe, en primer lugar, restar el subsidio que la Secretara de Salud transfiere al HRAE, en el componente de asignacin fija. Al respecto, se puede proceder a deducir un monto fijo al costo de cualquier intervencin un monto variable, dependiendo del tipo y costo de la intervencin. Si adoptamos la poltica que reduce el riesgo de que las familias incurran en gastos catastrficos, debemos de concentrar el subsidio en las intervenciones de mayor costo para reducir el monto de aportacin del paciente. Esto se puede hacer en tres grandes conjuntos de inicio: Consulta Externa, Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento y Hospitalizacin. Enseguida, se debe fijar el monto a cubrir por la entidad que funge como tercero pagador, considerando cuatro posibilidades:
s s s s
No derechohabiente de la seguridad social y afiliado al Seguro Popular de Salud. Derechohabiente de la seguridad social. Asegurado privado. Propio paciente.
El tercer elemento est asociado a la modalidad de acceso de los pacientes, esto es, si ste es referido o no por el sistema pblico de salud, en cuyo caso no se aplicara deducible alguno. En otras circunstancias si se aplica un copago. Finalmente, se debe considerar un monto de aportacin por el paciente y su familia, definido en funcin de la aplicacin del Catlogo de Caractersticas Socioeconmicas de los Hogares (CECASOEH) y el sistema de puntajes del SPSS. En el caso de que el paciente sea clasificado en el rgimen no contributivo del Seguro Popular de Salud, no har aportacin alguna.
99
En trminos algebricos la relacin entre los factores antes sealados es la siguiente:

Ci = Si + Ti + Pi + Fi
Ci = Costo total de la intervencin i Si = Subsidio federal mediante transferencia de recursos fiscales Ti = Monto cubierto por el tercer pagador (FOFISAE, FPCGC, IMSS, ISSSTE, aseguradoras, corporaciones, etc.) Pi = Copago asociado a la modalidad de acceso a los servicios Fi = Monto aportado por el paciente segn su capacidad de pago, definida por el SPSS Si el paciente no es derechohabiente de la seguridad social y no est afiliado al Seguro Popular de Salud: Ti = Vi (FOSISAE) y Pi = 0, si el paciente es referido por los servicios de salud. Si no es referido: Pi > 0. Por lo tanto: Ci = Si + Vi + Fi, en donde Fi = 0 si es rgimen no contributivo del SPSS
Si el paciente es derechohabiente de la seguridad social, entonces: Ci = Si + Ti Ti = k Vi k>1
Si el paciente tiene seguro de gastos mdicos con una aseguradora o tiene un convenio de cobertura con la corporacin en la que labora, entonces: Ci = Ti s
5. Servicios generales
5.1
Introduccin
os Servicios Generales son aquellos servicios auxiliares de carcter no clnico-quirrgico, necesarios para el desarrollo de la actividad de atencin a la salud que, con carcter transversal, se relacionan directa o indirectamente con dichas tareas de atencin a las que prestan su apoyo y soporte logstico. Estos servicios pueden clasificarse en servicios de accesibilidad, servicios de atencin y servicios de confort.
La mayor parte de estos servicios son externalizables; los responsables de estos servicios en los HRAE definen y evalan peridicamente la calidad, el costo y la forma de prestacin ms adecuada, teniendo en cuenta las necesidades y peculiaridades de cada hospital. Es importante considerar que los servicios generales tienen un papel determinante en la valoracin que los pacientes y sus familias hacen de la calidad de los hospitales. Servicios como la alimentacin, ropera, limpieza, seguridad, estacionamiento y mantenimiento estn orientados a dar respuesta a uno de los aspectos ms valorados en la atencin hospitalaria, como lo es el confort.
FIGURA 5.1
Servicios generales
Servicios de accesibilidad
Transportacin Zonas exteriores Sealizacin externa Sealizacin interna Espacios comunes
Servicios de atencin
Hospedaje y salas de espera hospitalizacin
Consultas y salas de pruebas diagnsticas
reas de tratamiento
Servicios de confort
Alimentacin
Ropera
Limpieza
Seguridad
Estacionamiento
Mantenimiento
Otros servicios
Por lo tanto es importante que la directiva de los HRAE defina y establezca variables de gestin de los servicios generales para mejorar la calidad percibida del HRAE: esto lo puede lograr con el uso de indicadores de desempeo, facilitando informacin a los usuarios y convirtindose en una unidad especializada para brindar comodidad a los pacientes y sus familias, as como mejorando los servicios generales del HRAE mediante la subcontratacin de la gestin de varios de ellos.
102
5.2
Conservacin y mantenimiento
a complejidad de los servicios generales que garantizan la operacin del hospital es tal, que requiere de una eficaz y efectiva organizacin de la conservacin y el mantenimiento de activos. La prctica diaria de las reas de conservacin y mantenimiento de los hospitales es organizar y gestionar el mantenimiento de todos los activos que han de prestar servicio, en una forma muy precisa, a los pacientes del hospital, as como planear los trabajos con las menores paradas posibles y en los momentos adecuados. As mismo, deben realizar una administracin de los recursos humanos asignados al departamento responsable y, en su caso, una gestin tcnica econmica de la subcontratacin de servicios. El mantenimiento y conservacin de los activos de un hospital representa una problemtica concreta que conjuga aspectos de hostelera (sistemas de calefaccin y aire acondicionado, sistema contra incendios, sistema elctrico, plomera, etc.), con aspectos propios de una planta de produccin (cocinas, hornos, etc.), un hospital (equipamiento mdico, quirfanos, etc.) y un almacn (despensas, contenedores, etc.). Los responsables de estas reas son profesionistas altamente especializados y capaces de asegurar el funcionamiento eficiente y continuo de los ambientes, las instalaciones y los equipos, mediante la prevencin, la conservacin y el mejoramiento de los mismos, a fin de lograr una mayor vida til, seguridad de operacin y economa en costos para el hospital. Adems, analizan la obsolescencia de activos, basndose en informes histricos de funcionamiento y costos, y atienden los requisitos legales de inspecciones reglamentarias para determinados activos.
Programa de gestin de conservacin y mantenimiento

Los HRAE definen un programa de mantenimiento que les permite pasar de una estructura de costos e inmovilizaciones de activos a otra de beneficios, explotacin de recursos y gestin de esos activos. Este programa responde a los requerimientos establecidos por los tres niveles jerrquicos del HRAE que se muestran en la Figura 5.2.
FIGURA 5. 2
Requerimientos del Programa de Conservacin y Mantenimiento

Direccin General Costo y eficacia Direccin de Administracin y Finanzas Productividad y calidad Unidad de Conservacin y Mantenimiento Seguridad y facilidad de uso Funcionalidad Certificacin de la calidad
Servicios generales
103
El programa maneja varios grupos de informacin:
Primer grupo
El inventario de equipos e instalaciones, organizado y codificado con datos tcnicos, descriptivos, costo inicial, costo de mantenimiento, depreciacin, amortizaciones, etc. Los trabajos a realizar sobre los equipos e instalaciones: plan de mantenimiento preventivo, procedimientos, inspecciones, rutas y correctivos. El personal de mantenimiento: calificacin, horarios, turnos de trabajo, ausentismos, vacaciones, costo por hora, etc. La gestin del almacn general para repuestos y refacciones: inventarios, paquetes de repuestos, detalle de refacciones, costos asociados, etc., de tal forma que el inventario sea suficiente para evitar costos excesivos de mantenimiento y costos de aprovisionamiento por motivos de urgencia. As mismo se considera la ingeniera de mantenimiento y, por lo tanto, se establecen las tcnicas de la Planeacin del Requerimiento de Materiales (MRP, por sus siglas en ingls, Material Requirement Planning) para establecer la previsin de las necesidades de existencias.
Segundo grupo
Tercer grupo
Cuarto grupo
Plan de mantenimiento preventivo

Por cada equipo o instalacin se establece un conjunto de trabajos que integrarn su plan de mantenimiento preventivo. Estos trabajos sern programados en funcin de las necesidades propias de atencin de los equipos, de la siguiente manera: con una periodicidad determinada (segn la frecuencia que se les asigne); slo una vez; un nmero determinado de veces (tambin segn la frecuencia que se les asigne); y cuando sea necesario (por ejemplo, cada cien veces que acte un mecanismo, cada 100 horas de funcionamiento, cuando la temperatura alcance un valor determinado, etc.). En cada uno de estos trabajos se definen: el cdigo del trabajo; el equipo o instalacin a que se refiere; la descripcin del trabajo a realizar; la persona o personas que tienen que realizar el trabajo; el tiempo estimado que les llevar hacerlo a cada uno de ellos; los costos extraordinarios posibles (desplazamientos, etc.); el tipo de trabajo a realizar segn la circunstancia (preventivo o correctivo, interno o externo); el cdigo de prioridad (urgente, normal o bajo); el cdigo de preferencia (muy importante, importante y poco importante); el departamento del que depende el trabajo; el centro de costos al que se le asigna el trabajo; la periodicidad (das, semanas, meses o aos); la siguiente fecha en que se debe realizar el trabajo; la definicin de los das festivos; el establecimiento de las reglas de programacin de los trabajos y la determinacin de las refacciones o repuestos necesarios para realizar el trabajo. Las tareas de mantenimiento no planeadas tienen un tratamiento especial con objeto de que la orden de trabajo respectiva se realice de inmediato y el trabajo se haga lo ms rpido posible. El plan de mantenimiento preventivo proporciona mltiples ventajas: permite detectar fallas en su fase inicial para corregirlas oportunamente; garantiza que los equipos operen en mejores condiciones de seguridad; reduce los tiempos de equipos fuera de uso; aumenta la vida til de los equipos; reduce los costos de reparacin; disminuye las existencias en almacn; y hace posible uniformar la carga de trabajo para el personal de mantenimiento.
104
Indicadores para el control de la gestin de equipos mdicos

Es importante definir, entre otros aspectos, un grupo de indicadores para controlar y evaluar la gestin de mantenimiento del equipo mdico en los HRAE. La aplicacin de estos indicadores permite una mejor organizacin del trabajo y disponer de una base de datos que facilite la evaluacin de la gestin y sus resultados, de acuerdo a la prctica internacional, lo que redundar en el perfeccionamiento del hospital y la posibilidad de prestar un mejor servicio de salud a la poblacin.
Disponibilidad
Se define como la probabilidad de que el componente o sistema se encuentre apto o listo para operar en el momento que sea requerido. El indicador se refiere al cumplimiento de la disponibilidad (100% de operatividad, se use o no) de la tecnologa biomdica instalada, durante la prestacin de los servicios de salud programados. En otras palabras, consiste en comparar si durante todo el tiempo establecido para proporcionar un servicio con un determinado equipo, ste realmente se encuentra disponible.
Real % de disponibilidad = Programada %
Cumplimiento del plan de mantenimiento preventivo
Se refiere al cumplimiento del plan anual de mantenimiento preventivo. Se considera bueno un indicador mayor o igual al 95 % para el cumplimiento en eventos del plan.
Horas realizadas Cumplimiento en tiempo % = Horas planeadas Mantenimientos realizados Cumplimientos en eventos % = Mantenimientos planeados x 100 x 100
Eficiencia en la utilizacin del fondo de tiempo
Se refiere a la eficiencia en la utilizacin del fondo de tiempo y refleja que parte de ste se emplea en las actividades de mantenimiento del equipo instalado en el hospital, ya sea por cuestiones preventivas o correctivas. La eficiencia debe estar entre el 70-75 %, para que pueda calificarse como buena y competitiva.
T preventivo + T correctivo % eficiencia = Fondo de tiempo x 100
Eficacia del mantenimiento correctivo
Con este indicador se evala el tiempo de respuesta en el mantenimiento correctivo, que debe ser entre 1.5 y 3 horas.
Tiempos de respuestas
T de respuesta promedio = Nmero de solicitudes
Servicios generales
105
Costo de mantenimiento
Compara los costos totales por mantenimiento, contra los costos de adquisicin del equipo. Se considera que el costo del mantenimiento est entre el 1.75 y el 5% del costo de adquisicin del equipamiento, si este se mantiene dentro de lmites aceptables.
Gastos totales Costo de mantenimiento = Costo del equipamiento %
Costo por hora de mantenimiento
Permite conocer el costo de la hora de servicio y se utiliza adems para facturar las tareas de mantenimiento por centro de costos.
Gastos totales - gastos repuestos Costo hora = T preventivo + T correctivo %
5.3
Polticas de subcontratacin de servicios
os servicios generales tambin se encargan del seguimiento y control de los servicios subcontratados. Por subcontratacin se define la gestin o ejecucin diaria de una funcin empresarial por un proveedor externo de servicios. La actividad sustantiva del hospital es prestar servicios mdicos clnico-quirrgicos de alta especialidad con el mximo confort y seguridad a los pacientes y sus familias. Con el objeto de concentrarse en esta actividad, se identificaron veintin servicios no sustantivos, que podan ser externalizados a otras empresas profesionales en la materia a fin de reducir costos de produccin y aumentar la eficiencia y productividad. Estos son: atencin a instalaciones, limpieza, servicios de alimentacin, jardinera, ropera, portera, seguridad y vigilancia, estacionamiento, mantenimiento a equipos, eliminacin de residuos, desinfeccin y desinsectacin, transporte, correo, informtica, telecomunicaciones, energa, mantenimiento a equipamiento mdico, mantenimiento a equipamiento general, almacn y distribucin, esterilizacin y archivo. Los HRAE son responsables de monitorear la calidad de la prestacin de los servicios, esta actividad recae en los responsables de los servicios generales en su carcter de enlaces con los proveedores de servicios. Los proveedores de servicios son plenamente responsables de la disponibilidad de los mismos en el hospital, asumiendo los riesgos de clculo de volmenes, incluyendo la cantidad de insumos y los recursos humanos necesarios para poder otorgarlos en tiempo y forma, conforme a los contratos firmados.
106
5.4
Servicios de hospedaje, alimentacin y confort de usuarios
xiste una tendencia creciente a nivel mundial en el mbito de los hospitales privados y ms recientemente tambin en los pblicos, para sumar a los servicios mdicos y a los adelantos tecnolgicos, el mximo confort para el paciente. Un hospital debe asumir el confort como una funcin propia. Normalmente los pacientes no dudan sobre la capacidad tcnica de las instalaciones ni de los mdicos que les atienden. La calidad tcnica se presupone adecuada, pues se sobreentiende que se ofrece una buena medicina (tecnologa de atencin a la salud, quirfanos bien dotados, medios avanzados de diagnstico, etc.). Lo que el paciente busca y en muchos casos le hace elegir entre uno y otro centro hospitalario, es la calidad global de los servicios de atencin, es decir, exige la mxima calidad tcnica y adems toda la calidad de servicio que conoce bien: trato respetuoso, educacin del personal, habitaciones confortables, alimentacin y hostelera adecuadas, facilidad de trmites administrativos, etc. El Director de Administracin y Finanzas es responsable de establecer un plan integral de mejora de los servicios de hospedaje, alimentacin y confort del HRAE, con la intencin de satisfacer y superar las expectativas del usuario en estos aspectos. Los HRAE establecen un servicio de transportacin para los pacientes y sus familias desde las principales vas de comunicacin (aeropuertos, carreteras, centrales camioneras) hacia el hospital con el objeto de brindar mayor confort y atencin. Es importante que este servicio sea acorde con una adecuada programacin de los servicios mdicos clnico-quirrgicos del hospital. Desde la llegada de los pacientes y sus familias a las instalaciones del hospital, debe existir la sealizacin adecuada en accesos, estacionamiento y pasillos para llegar al rea de admisin hospitalaria. As mismo, el personal de vigilancia apoya en canalizar y orientar adecuadamente a los usuarios en este sentido. El ingreso del usuario es registrado y considerado por el responsable del rea de admisiones hospitalarias como un acontecimiento importante; los trmites de ingreso son sencillos y prcticos; siempre se proporciona un trato eficiente y digno a los pacientes y sus familias; y se les facilita un folleto con informacin bsica del hospital y un estuche de cortesa con artculos de aseo. Una vez que el paciente y su familia entran y se acomodan en la habitacin, descubren que es amplia y confortable y que est diseada para proporcionar todo tipo de comodidades. Las habitaciones son individualizadas para dar privacidad. El bao dispone del equipamiento necesario, incluyendo adaptaciones especiales para minusvlidos o personas con problemas de movilidad, donde todo encaja a la perfeccin y es seguro. Mediante la coordinacin permanente y estrecha del Director de Administracin y Finanzas con el Director de Operaciones, es posible que el rea de atencin al usuario se encargue de resolver, lo ms rpidamente posible (siempre en menos de 30 das), cualquier tipo de observacin, necesidad o queja sobre el servicio de hospedaje, alimentacin y confort recibido por el paciente y su familia, en cualquier rea de la unidad hospitalaria. El hospital tiene un sistema de comunicacin interna que permite un correcto trnsito de informacin entre el personal y la direccin.
Servicios generales
107
Los HRAE disponen de un eficiente servicio de alimentacin hospitalaria, subcontratado a un profesional especializado, quien confecciona mens y dietas teraputicas en estrecha colaboracin con el rea responsable de nutricin del hospital, garantizando la temperatura adecuada de los alimentos, la no manipulacin de la comida por personas ajenas al rea de cocina, la estandarizacin de horarios de entrega y un adecuado control de calidad (bromatolgico, nutritivo, en la preparacin y organolptico). La Direccin de Administracin y Finanzas es responsable del control de la eficiencia y calidad de todos los servicios subcontratados para proporcionar a los pacientes el mayor confort. Los HRAE tienen, ya sea dentro o fuera de sus instalaciones, un espacio limpio, ordenado y suficiente, para proporcionar albergue a las familias de los pacientes que, dado su padecimiento, requieran de varios das de hospitalizacin. Los albergues cuentan con los servicios mnimos indispensables para vivir (recmaras, baos, sala de TV y de descanso) y estn acondicionados de acuerdo a las costumbres, caractersticas y cultura de la regin de influencia. Al salir los pacientes y sus familias del hospital, se les aplica una encuesta de salida, junto con otros instrumentos, a fin de recabar su opinin acerca del servicio recibido durante su estancia en el hospital (considerando ingreso, estancia, alta y valoracin global). Este es un proceso de evaluacin continua que permite rectificar errores sobre la marcha. Su revisin es cada seis meses. En su libro Gestin Sanitaria, Innovaciones y desafos, Juan Sears y otros (2000) ejemplifican las preguntas que se hacen a los pacientes a su salida del hospital. (Cuadro 5.1)
CUADRO 5.1
Algunos ejemplos de preguntas a los pacientes

FRASE RESPUESTA DEL 1 AL 5
El personal de enfermera acuda siempre que llamaba Antes de la intervencin saba en que consista El mdico estaba seguro de lo que haca El mdico se interesaba por mis opiniones En todo momento entenda que le estaban haciendo a mi familiar El personal resolva todas mis dudas A mi hijo siempre le atiende el mismo pediatra Mi mdico de cabecera sabe qu me hicieron en el hospital Mi mdico del hospital me ha entregado un informe que explica lo que me hicieron mientras estuve all Mi mdico sabe todas las pastillas que estoy tomando Los aparatos que usaban estaban limpios Mi mdico me diagnstico rpidamente En el tiempo que estuve en la consulta nadie abri la puerta La cita fue a una hora que me convena He entendido bien las recomendaciones para continuar el tratamiento Etctera
s s s s s s s s s s s s s s s s
1= Desacuerdo absoluto. 2= Desacuerdo parcial. 3= Ni desacuerdo ni acuerdo. 4= Acuerdo parcial. 5= Acuerdo absoluto. Pueden realizarse cuestionarios parecidos para explotar las necesidades de los otros clientes del servicio.
Es conveniente sealar que la validez, fiabilidad y estabilidad de las preguntas son una exigencia y un requisito previo de cualquier encuesta que quiera medir algo, as como la significacin estadstica de la muestra es condicin necesaria para la extrapolacin de sus resultados. Por ltimo, la Direccin de Administracin y Finanzas es responsable de desarrollar acciones formativas y de difusin en el manejo de los servicios generales para todo el personal del hospital. s
6. El factor humano
6.1
Introduccin
l HRAE es una institucin de naturaleza muy compleja en la que intervienen mltiples tipos y grupos de personal de diferentes disciplinas y que interactan permanentemente para lograr el cumplimiento de su objetivo.
Por su naturaleza de empresa pblica prestadora de servicios de atencin a la salud, el HRAE es una organizacin de alta complejidad que requiere contar con personal mdico y de enfermera muy calificado. Este personal brinda sus servicios las 24 horas del da durante los 365 das del ao y cuenta con el apoyo de personal tcnico y profesional que labora en los muy variados servicios de diagnstico y de tratamiento, adems de los servicios generales, para cumplir con su objetivo social de satisfacer las necesidades de salud de su poblacin usuaria. En virtud de que la esencia del hospital es atender personas que tienen problemas complejos de enfermedad, es indispensable que las intervenciones del personal mdico y de enfermera sean de la mayor calidad posible para disminuir los riesgos de los usuarios. Todo esto subraya la importancia del factor humano entre todos los que componen el proceso de atencin que brinda el hospital. En este captulo haremos nfasis en las modalidades de contratacin que conviene efectuar en un hospital de naturaleza compleja como los HRAE a efecto de lograr que los servicios que se prestan a la poblacin usuaria sean de la mejor calidad y la mayor seguridad para el paciente.
110
6.2
Tipos de personal y clculo de requerimientos
De manera esquemtica podemos decir que los diversos tipos de personal que contribuyen a lograr los objetivos esenciales del hospital son:
q
El personal mdico tiene la funcin sustantiva de brindar la atencin directamente a los usuarios a travs de consultas externas, intervenciones quirrgicas, atencin intrahospitalaria etc. La atencin que brinda el personal mdico se considera de carcter nuclear debido a que el resto de los servicios hospitalarios se encuentran alrededor de esos servicios mdicos: la atencin de enfermera, los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, la farmacia y los servicios de ndole general (limpieza, nutricin, conservacin y mantenimiento, recepcin, trabajo social etc.). El personal de enfermera tiene la funcin primordial de colaborar de manera sustantiva en la atencin estrecha de los pacientes en consonancia con las actividades del personal mdico. Tambin participa en la atencin directa de los pacientes, colabora junto al mdico en la atencin de la consulta exter na, aplica las indicaciones mdicas en las salas de internamiento y apoya en las intervenciones quirrgicas. Su importancia es fundamental para el funcionamiento del hospital y esto se refleja en el hecho de que es el personal con mayor nmero y presencia en las diversas reas. El personal directivo tiene la funcin de garantizar el cumplimiento de la misin y visin establecidas para el hospital a travs de la ejecucin de las polticas y objetivos determinados para esos fines. El personal administrativo tiene como funcin esencial apoyar al cumplimiento de todas las disposiciones del personal mdico y de enfermera para garantizar la atencin de calidad y eficacia para los pacientes. Participa en el manejo de los recursos humanos, materiales y financieros para que el personal mdico y de enfermera pueda brindar atencin de calidad a los usuarios. El personal paramdico incluye profesionales y tcnicos de muy variadas disciplinas y contribuye con servicios complementarios diversos que garantizan la resolucin efectiva de los problemas de salud de la poblacin usuaria. Dentro de este grupo estn incluidos los qumicos, ingenieros, tcnicos laboratoristas, bilogos, trabajadoras sociales, etc.
FIGURA 6.1
Tipos de personal
Mdicos Enfermeras
Personal directivo Paramdicos Administrativos
El factor humano
111
Todos los tipos de personal mencionados constituyen el factor humano del hospital. En este captulo se analizan las diversas modalidades y mecanismos de contratacin que se pueden utilizar a efecto de obtener los mejores resultados en trminos de calidad, eficacia y eficiencia en la atencin de los usuarios. No hay un sistema universalmente aceptado para determinar los requerimientos de personal en los hospitales en general, por lo que es fundamental combinar algunos lineamientos tcnicos existentes con el buen juicio y el sentido comn, para aproximarse con xito a la configuracin armnica y proporcional del personal que prestar sus servicios en la unidad hospitalaria. En el caso de los HRAE, por su naturaleza de prestador de atencin mdica del ms alto nivel de complejidad y porque adems es responsable de desarrollar funciones de docencia e investigacin con el ms alto nivel de especializacin, no es adecuado utilizar los mismos criterios que se emplean en los hospitales generales de especialidades bsicas. En primera instancia, el criterio mas importante que se debe utilizar es el que se relaciona con la medicin de las necesidades de la poblacin usuaria, la cual se deber concretar en el clculo de la demanda esperada de cada uno de los padecimientos que sern atendidos por el HRAE y que deber corresponder de manera inequvoca con la cartera de servicios que se determine. Con el propsito de lograr la contratacin racional de slo el personal necesario, la metodologa a utilizar, en trminos generales, consiste en calcular primero el nmero de horas mdico que se requerirn por especialidad para responder a la demanda esperada por el hospital. Cabe sealar que metodolgicamente es necesario considerar al mdico especialista como el recurso nuclear a partir del cual se estimar proporcionalmente el dems personal que labora en el hospital; esto se debe a que la responsabilidad del mdico es la de otorgar atencin directa al paciente con el apoyo del resto del personal. Para el clculo del nmero de horas-mdico especialista es necesario considerar, para cada tipo de especialidad, el nmero de horas que se requiere para satisfacer las necesidades del servicio de consulta externa, las del servicio de hospitalizacin, y en su caso, las de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento y las de docencia e investigacin. Una vez que se han calculado las horas-mdico necesarias para satisfacer cada uno de los servicios mencionados, se estimar el nmero de mdicos que se requieren. Para cada especialidad se determinar si se requiere la contratacin de los mdicos especialistas de manera permanente, con jornadas completas y en todos los turnos para brindar atencin las 24 horas, o si slo se requiere la contratacin de especialistas por jornadas cortas, jornadas terciadas, o la combinacin de ambas modalidades. Lo anterior es muy importante a fin de lograr la utilizacin racional del personal mdico y evitar el desperdicio de tan valioso recurso. En funcin del nmero estimado de mdicos se procede a estimar el nmero de enfermeras, cuidando siempre de guardar la proporcin adecuada dependiendo del tipo de servicio de que se trate. En trminos generales se considera adecuado que por cada mdico contratado debe haber dos enfermeras, pero esta proporcin es muy variable, dependiendo de las necesidades especficas de cada hospital. Se considera que una referencia obligada para la estimacin del personal es el recurso cama hospitalaria y que a partir de la cantidad que le ha sido asignada para satisfacer la demanda esperada, se deben calcular los recursos humanos, ya sean de personal mdico y paramdico o de carcter administrativo.
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Aunque no existe un estndar para determinar la proporcin adecuada entre las camas hospitalarias y el personal contratado, es importante tomar en cuenta que las estadsticas internacionales fluctan alrededor de una proporcin de 3.5 personas por cada cama en funcionamiento en el hospital. Tambin es importante sealar que de estas 3.5 personas por cada cama, slo 2.5 corresponden a personal mdico y paramdico y el resto a personal administrativo. Sin embargo, el personal de los HRAE, al igual que el de los institutos de salud de nuestro pas, no puede encasillarse en esta proporcin matemtica, en virtud de la complejidad de la atencin de alta especialidad y debido a las funciones de investigacin y docencia que realiza. La proporcin entre camas hospitalarias y el total de personal flucta alrededor de ocho personas por cada cama utilizable (censables y no censables). Finalmente, es tambin importante mencionar que la proporcin que debe existir entre el personal directivo y el personal operativo del hospital es de una a 10, lo que favorece la conduccin gil del hospital con tramos de control y comunicacin adecuados.
6.3
Modalidades de contratacin
a contratacin de personal para los HRAE se efecta bajo un modelo innovador que permite optimizar los recursos humanos, adecundolos a las necesidades de prestacin del servicio y a las necesidades de salud de la poblacin usuaria. Para tal efecto, se plantea la conformacin del personal de los HRAE a travs de las siguientes modalidades:
FIGURA 6.2
Jornadas cortas Personal de base Personal de confianza
Personal de planta
Honorarios
(cap. 1000)
Jornadas terciadas
Pago por paquetes de intervencin
Pago por intervencin
Jornadas cortas y terciadas
Honorarios
(cap. 3000)
Asociacin Civil
(cap. 3000)
Sociedades mercantiles
(cap. 3000)
El factor humano
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En lo que se refiere a la contratacin de personal de planta, ste se define como los recursos humanos que pertenecen a la institucin y que, por la importancia de las funciones que desempean, conviene contratarlos como personal permanente del hospital. Dentro del personal de planta, nos referimos al personal directivo, al personal administrativo con funciones de supervisin y al personal mdico y de enfermera que se desempea en reas vitales como son los servicios de admisin continua o los servicios de terapias intensivas. Dentro de la contratacin de personal de planta se consideran a su vez dos modalidades: personal de confianza y personal de base.
FIGURA 6.3
Tipos de personal de planta
Personal de confianza
Personal de base Personal de planta
En lo que respecta al personal de confianza, dentro de este grupo se considera la contratacin del personal directivo del hospital (mandos medios y superiores) y el personal administrativo con cargos de jefaturas y supervisin, a travs de la creacin y utilizacin de plazas de confianza, de acuerdo con lo dispuesto en el apartado B del Artculo 123 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos y la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado. Personal de confianza es aqul que desempea funciones de direccin, inspeccin, administracin, vigilancia y fiscalizacin y que tiene derecho a disfrutar de las medidas de proteccin al salario y goza de los beneficios de la seguridad social. Corresponde a este apartado el personal directivo considerado como mandos superiores y medios, como son: director general, directores de rea, subdirectores y jefes de departamento. Adems, se encuentran los puestos de jefaturas de divisin y jefaturas de servicio y de supervisin que a pesar de no ser mandos medios ni superiores, son considerados personal de confianza por las funciones que desempean. Todos estos servidores pblicos contarn con plazas federales de confianza y podrn ser removidos del cargo en caso necesario. En su carcter de personal de confianza del HRAE no podrn pertenecer a sindicato alguno.
Personal de base
Por otro lado, es indispensable la creacin y utilizacin de plazas de base para el personal operativo que labore de manera permanente en las reas de admisin continua y terapias intensivas hospitalarias. Estas plazas de base se rigen tambin por lo dispuesto en el apartado B del Artculo 123 de la Constitucin y en la Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado y sern ocupadas en un principio de manera interina y en el plazo de seis meses y un da sern ocupadas de manera definitiva y con derecho a todas las prestaciones que les otorga la ley mencionada. El personal de base cumplir con las jornadas establecidas en la Ley Federal y en las Condiciones Generales de Trabajo y tiene el derecho de agruparse en organizaciones sindicales para la defensa de sus prestaciones sociales.
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Contratacin por honorarios

La contratacin por honorarios de personas fsicas por el Capitulo 1000 es una modalidad que puede resultar muy til en los HRAE para mejorar la optimizacin de los recursos humanos ya que permite contratar mdicos y enfermeras por tiempo y obra determinados. La Ley Federal del Trabajo contempla la celebracin de contratos por tiempo y obra determinados. A travs del contrato por tiempo determinado, los HRAE podrn contratar a especialistas mdicos durante un lapso convenido de tiempo, en los casos en que la naturaleza del trabajo as lo requiera, o cuando tenga por objeto sustituir temporalmente a otro especialista mdico. Tambin podrn contratarse especialistas mdicos por obra determinada. Esta modalidad de contratos es recomendable slo cuando se apegue realmente a lo estipulado en la ley, durante la vigencia y obra determinada, toda vez que si subsiste la materia del trabajo, la relacin deber continuar por todo el tiempo que perdure dicha circunstancia. A continuacin se presenta un esquema del proceso de contratacin de personas fsicas por honorarios a partir de la creacin del HRAE como Organismo Pblico Descentralizado (OPD) federal.
FIGURA 6.4
Proceso de contratacin por honorarios
Inicio w Creacin del organismo OPD-HRAE w Identificacin de necesidades de la unidad de atencin w Anlisis de la oferta de prestadores de servicios en el mercado w Formulacin de costos por: Intervencin Jornada corta Jornada terciada Por obra y tiempo determinado w Adecuacin costo/precio de cada zona geogrfica w Consideracin de normas tcnicas que limitan a la OPD para cada entidad federativa
Fin v Contratacin v Anlisis, evaluacin del candidato v Emitir la convocatoria v Establecer bases de convocatoria v
Contactar a candidato por referencia v No Se emitir convocatoria?

Si
En este esquema se parte de la creacin del HRAE como OPD y posteriormente se identifican las necesidades en materia de prestacin de servicios de la unidad de atencin, considerando su contexto socio-econmico y demogrfico. Como paso siguiente, se realiza un anlisis minucioso de la oferta de los prestadores de servicios que existen en el mercado. Por ltimo, se determinan los costos por cada una de las posibilidades de prestacin de servicio que pueden ser tiles al hospital.
El factor humano
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Dentro del esquema de contratacin por tiempo y obra determinados se han considerado varias modalidades para utilizar de manera racional el potencial del factor humano: a) Contratacin por jornadas cortas En esta modalidad, los mdicos especialistas se contratan solamente por un lapso de tiempo determinado y prestan sus servicios diariamente por un nmero de horas menor al de las jornadas establecidas tradicionalmente. La duracin de horas podr ser de una hasta cinco, dependiendo de las necesidades que tenga el hospital para satisfacer los requerimientos de la poblacin usuaria en cada especialidad. Lo importante es que con esta modalidad se evita el desperdicio del recurso humano cuando no es necesario contratar al especialista durante seis, siete u ocho horas. b) Contratacin por jornadas terciadas En esta modalidad, los mdicos especialistas no se contratan diariamente por no convenir as a las necesidades del hospital. Es el caso, por ejemplo, de algn mdico especializado en brindar servicios de litotripsia o de quimioterapia en que el nmero de pacientes a atender se concentran durante ocho horas los lunes, mircoles y viernes. De esta manera se evita el desperdicio del recurso cuando no se requiere de la presencia del mdico especialista durante todos los das de la semana. c) Contratacin por jornadas cortas y terciadas Se trata de una combinacin de las dos modalidades anteriores y su implantacin es til cuando se detecta que slo es necesaria la presencia del mdico especialista durante algunos das de la semana y slo durante unas cuantas horas, que en nmero son inferiores a las jornadas establecidas tradicionales. Por ejemplo, un mdico cirujano oftalmlogo que solo se requiere los das martes y jueves durante cuatro horas debido a que las intervenciones quirrgicas se pueden resolver con esas dos jornadas de cuatro horas cada una. d) Contratacin por pago por intervencin Esta es una modalidad en la que el criterio de pago establecido en el contrato es la intervencin mdica efectuada por el mdico especialista. Cuando hablamos de intervencin mdica nos referimos, por ejemplo, a una intervencin quirrgica determinada, a una consulta otorgada, a una dilisis peritoneal efectuada, en fin, a cualquiera de las intervenciones del Catlogo de Servicios de Alta Especialidad considerados dentro de la cartera de servicios del HRAE y que se estipulen en el contrato por obra y tiempo determinado con los especialistas. e) Contratacin por pago por paquete de intervenciones En esta modalidad el criterio es que el pago al especialista se realiza a cambio de un conjunto de intervenciones mdicas interrelacionadas que se aplican a un paciente determinado. Un ejemplo de lo anterior puede ser el conjunto de intervenciones mdicas necesarias para el tratamiento de un paciente cardipata candidato a intervencin quirrgica. Este paciente requerir, en trminos generales, de consultas previas de valoracin, la intervencin quirrgica y posteriormente consultas de seguimiento hasta su alta respectiva. El pago en este caso se realizar por paciente tratado y dado de alta. En cualquiera de las modalidades mencionadas el contrato se realizar a travs del pago por honorarios por servicios profesionales y dentro de la modalidad de contrato civil, de acuerdo a la legislacin vigente.
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SELECCIN DEL PERSONAL

Todo el personal que participe en la prestacin de servicios del HRAE pasa por un proceso riguroso de seleccin con reglas claras y transparentes que garanticen que las personas que se contraten tengan el perfil idneo en cuanto a los conocimientos y habilidades que se requieren para que los servicios que se presten sean de la mayor calidad posible. El personal directivo del hospital es seleccionado a travs de convocatorias pblicas y concursos por oposicin en donde se evalen los aspectos curriculares, el grado de conocimientos, la experiencia acumulada, las habilidades para el puesto a desempear y los aspectos psicomtricos requeridos. El personal operativo se seleccionar en trminos generales con los mismos criterios mencionados para el personal directivo, pero con la diferencia fundamental del nfasis en la evaluacin de las habilidades y destrezas tcnicas para desempear con calidad las funciones operativas que requiere el hospital. El proceso de seleccin de los aspirantes a laborar en el hospital estar a cargo de un comit de seleccin y promocin del personal, que se rige por un reglamento en donde estn establecidos de manera muy precisa los criterios y los procedimientos para la emisin de las convocatorias, la organizacin de los concursos, los criterios de evaluacin con sus ponderaciones especficas, los instrumentos a aplicar para cada tipo de personal, los profesiogramas, los criterios para la evaluacin del desempeo y los criterios para la promocin a niveles superiores de responsabilidad, dentro de un sistema de carrera profesional. El Comit de Seleccin y Promocin del Personal est integrado bsicamente por el Director General, los directores de rea, el responsable de recursos humanos del hospital, la responsable del rea de enfermera y de manera opcional, de considerarse conveniente, puede participar eventualmente la representacin sindical. Los principios rectores del proceso de seleccin son transparencia, imparcialidad, objetividad, precisin, equidad y justicia, y para garantizar su cumplimiento se debern efectuar auditorias peridicas por los rganos de control externos y facultados para ello. Tanto el personal directivo como el personal operativo que apruebe el proceso de seleccin estn sujetos a evaluaciones peridicas de su desempeo, con el doble propsito de estimular y promover a quienes desarrollan sus actividades satisfactoriamente, as como de fortalecer a travs de la capacitacin a aquellos con reas de oportunidad en su desempeo. La contratacin de sociedades mercantiles prestadoras de servicios hospitalarios consiste en la contratacin de grupos organizados de proveedores externos, como las sociedades annimas y las asociaciones civiles, para la prestacin de los servicios generales, intermedios y finales del hospital. En lo que se refiere a la contratacin de servicios generales, como ya se ha analizado en el captulo 5, es indiscutible la conveniencia de contratar empresas externas para la prestacin de los servicios de limpieza, recoleccin de residuos peligrosos biolgico-infecciosos ( RPBI), lavandera, cocina, fumigacin, desinfeccin, jardinera y vigilancia, entre otros.
El factor humano
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FIGURA 6.5
Servicios generales a contratar con sociedades mercantiles
Vigilancia Limpieza Jardinera RPBI Sociedades mercantiles Desinfeccin

(cap. 3000)
Lavandera
Fumigacin Cocina
En lo que se refiere a la contratacin de servicios intermedios (servicios de laboratorio, servicios de imagenologa y servicios auxiliares de tratamiento) e incluso la contratacin de equipos quirrgicos o equipos clnicos para la prestacin de los servicios finales, no existe la misma experiencia acumulada que con los servicios generales. Sin embargo, cada vez hay mayores evidencias de las ventajas de la contratacin de empresas externas que presten dichos servicios.
FIGURA 6.6
Servicios intermedios y finales a contratar con asociaciones civiles
Laboratorio Equipos quirrgicos
Asociaciones civiles
(cap. 3000)
Imagenologa Servicios auxiliares de tratamiento
Equipos clnicos
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La contratacin del personal mdico especializado y organizado como asociaciones civiles, se realiza a travs de contratos, con cargo al Captulo 3000 del Clasificador por Objeto de Gasto. Su asignacin se puede realizar en forma directa cuando el importe de la operacin no exceda los montos mximos que se establecen en el Presupuesto de Egresos de la Federacin, conforme disposiciones de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico. Esta modalidad permite seleccionar grupos mdicos con formacin de grado superior a travs de un marco legal que posibilita una mayor flexibilidad en la contratacin, retribucin y estimulacin de los profesionales. El modelo de contratacin de grupos mdicos busca generar una relacin contractual entre los Hospitales Regionales de Alta Especialidad y otros tipos de organizaciones de mdicos como pueden ser asociaciones civiles, empresas privadas, etc., quienes establecen la relacin laboral con el mdico. Dichas organizaciones proveern de especialistas a los HRAE en el momento que estos lo requieran y bajo las condiciones que se estipulen en los correspondientes contratos de prestacin de servicios profesionales. Con esto, no existe relacin laboral entre el HRAE y estos mdicos, aunque debe establecerse la corresponsabilidad por actos de negligencia mdica y daos a la salud, en el ejercicio de su profesin. Para llevar a cabo una adecuada contratacin de los servicios mdicos a travs de las asociaciones civiles, es importante tomar en cuenta la posibilidad de que, dentro de los objetivos del HRAE, contenga en su decreto de creacin como Organismo Pblico Descentralizado, la subcontratacin de los mencionados servicios mdicos.
FIGURA 6.7
Proceso de contratacin de asociaciones civiles

Inicio w Creacin del organismo OPD-HRAE w Identificacin de necesidades de la unidad de atencin w Anlisis de la oferta de prestadores de servicios en el mercado w Formulacin de costos por: consultas programadas o paquetes de servicios w Adecuacin costo/precio de cada zona geogrfica w Consideracin de normas tcnicas que limitan a la OPD para cada entidad federativa
No
Fin v Contratar prestacin de servicios a travs de la asociacin, estableciendo precios de consultas programadas y paquetes v Establecer contrato con asociacin hasta por un monto mximo v
Asociacin formada? v
Si
Convencerlos para que formen una asociacin v Localizar mdicos especialistas v No existen colegios y asociaciones mdicas?
Si
El factor humano
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En la Figura 6.7 se muestra el proceso a seguir para la contratacin de asociaciones civiles. En primera instancia, despus de haber creado el Organismo Pblico Descentralizado, ser necesario identificar las necesidades de la unidad de atencin, en trminos de disponibilidad de recursos humanos, financieros, organizacin y capacidad resolutiva. Posteriormente se realiza un anlisis minucioso de la oferta de prestadores de servicios que existen en el mercado. El paso siguiente consiste en realizar una determinacin de costos para las consultas programadas o los paquetes de servicios que se ofreceran. Cabe mencionar que dichos costos tienen que ajustarse a cada regin geogrfica. Ser necesario considerar las normas tcnicas que limitan al OPD en cada entidad federativa. El siguiente paso consiste en investigar si existen colegios y asociaciones mdicas en la zona. Si existen, se busca establecer y llevar a cabo un contrato con dicha asociacin, donde se incluir un monto mximo para la prestacin de los servicios mdicos. En caso de que no existiera una asociacin en la zona, se buscar localizar a mdicos especialistas que estuvieran interesados en formar su propia asociacin para realizar su contratacin. Existe la posibilidad de contratar servicios por paquetes en los que se comprender la atencin global de los pacientes mediante consultas previas, intervencin quirrgica y consultas posteriores. Los contratos que se celebren con las sociedades o asociaciones civiles integradas por mdicos especialistas, son de prestacin de servicios profesionales. Adems de las clusulas ordinarias que se contemplan en este tipo de contratos, debern estipularse con especial nfasis las situaciones que a continuacin se sealan y que se consideran importantes para una adecuada proteccin de los intereses de los HRAE y de los usuarios de sus servicios:
s
Definir en el objeto del contrato la actividad que debe prestar el grupo mdico en los HRAE, indicando el nivel de cobertura y horario de los servicios, tanto en presencia fsica como a travs de sistemas de localizacin. Estipular el compromiso de tiempo de respuesta en caso de cobertura de los servicios mediante el sistema de localizacin. El compromiso de prestar los servicios contratados respetando en todo momento los derechos de los pacientes, tales como el trato digno e idntico a toda la poblacin atendida y garanta de atencin. Determinar nominalmente a los profesionistas que integran el grupo contratado a los que prestarn servicios en forma estable, con sus datos de identidad personal y profesional, titulaciones acadmicas y especialidad de los mdicos asignados. El compromiso de cobertura del servicio en los trminos pactados, pues la asociacin contratada debe garantizar el cumplimiento de las prestaciones a su cargo, asumiendo todos los gastos que se generen para mantener la cobertura del servicio. El compromiso de contratar y mantener durante la vigencia del contrato, una pliza de seguro u otra garanta financiera en la que se fije el importe mnimo asegurado, que avale la responsabilidad civil de los especialistas para cubrir las indemnizaciones que puedan derivarse de un eventual dao a la poblacin atendida. El compromiso de la asociacin de cumplir con sus obligaciones de carcter laboral y de seguridad social hacia sus propios empleados y sus asociados, liberando al HRAE de cualquier reclamacin que por estas causas pudieran hacerle los empleados comisionados a la prestacin del servicio contratado. El compromiso de confidencialidad respecto de los datos de salud de los pacientes, as como de otros datos de carcter reservado del HRAE, a que tengan acceso los miembros de la asociacin, segn lo estipulado en el contrato de prestacin de servicios. El reconocimiento expreso de la inexistencia de relacin laboral entre el HRAE y los especialistas comisionados por la asociacin para la prestacin del servicio.
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La obligacin de los especialistas de la asociacin contratada de formular por escrito su trabajo, reflejndolo en las correspondientes historias clnicas de los pacientes y de requisitar toda la documentacin asistencial, informativa o estadstica que determine el HRAE, debindose presentar peridicamente una memoria informativa de tal actividad. La subordinacin funcional de los especialistas comisionados por la asociacin a la direccin asistencial del HRAE, no obstante tratarse de un grupo externo contratado. El compromiso amplio de respeto y cumplimiento de las normas de funcionamiento interno del HRAE en todos sus mbitos. Los mecanismos de implicacin de la asociacin contratada en la actividad general del HRAE y de coordinacin con otros servicios asistenciales o paraasistenciales y servicios de apoyo. El compromiso de uso racional de los recursos diagnsticos o teraputicos que asigne poner el HRAE a su cargo o a su disposicin.
En la siguiente matriz se muestran las modalidades de contratacin de acuerdo al tipo de personal que labora en el HRAE:
CUADRO 6.1
Matriz modalidades de contratacin

MODALIDADES DE CONTRATACIN CAPITULO 1000 Plaza (confianza o base) Honorarios CAPTULO 3000 Contratacin de Individuos Tiempo Obra Contratacin de Grupos Equipos Asociaciones Sociedades civiles annimas
Tipo de Personal
Directivos Administrativos Tcnicos Laboratorio Imagenologa Mdicos Consulta Externa Hospitalizacin Servicios Dx y Tx Unidad de Cuidados Intensivos Enfermera Servicios Generales Mantenimiento, Vigilancia, Limpieza, RPBI, etc.
q q
q q q q q q q
q q q q q q q q
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121
6.4
Procedimiento para la contratacin de los prestadores de servicios

a Secretara de Salud ha iniciado la operacin de Hospitales Regionales de Alta Especialidad que dan servicio en diferentes regiones del pas. El gobierno federal, conjuntamente con los secretarios estatales de salud y los responsables de los proyectos especficos en cada estado, han tomado la determinacin de que dichos organismos nazcan bajo el esquema de Organismos Pblicos Descentralizados Federales, que son entidades que gozan de personalidad jurdica y patrimonio propios. Esta determinacin asegura la implantacin de mecanismos de contratacin de prestadores de servicios innovadores basados en el principio de retribuir econmicamente al prestador del servicio profesional de acuerdo al valor de dichos servicios. La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos dispone, en su Artculo 134, que los recursos econmicos de que dispongan el gobierno federal y el gobierno del Distrito Federal, as como sus respectivas administraciones pblicas paraestatales, se administrarn con eficiencia, eficacia y honradez, para satisfacer los objetivos a los que dichos recursos estn destinados. Las adquisiciones, arrendamientos y enajenaciones de todo tipo de bienes, prestacin de servicios de cualquier naturaleza y la contratacin de obra que realicen, se adjudicarn o llevarn a cabo a travs de licitaciones pblicas mediante convocatoria pblica para que libremente se presenten proposiciones solventes en sobre cerrado, el cual ser abierto pblicamente a fin de asegurar al estado las mejores condiciones disponibles en cuanto a precio, calidad, financiamiento, oportunidad y dems circunstancias pertinentes.
Clasificador por objeto de gasto

Uno de los principales objetivos que establece el Plan Nacional de Desarrollo es la aplicacin transparente y efectiva de los recursos federales, con el fin de contar con mecanismos eficientes de orientacin y control del gasto pblico. Con el objeto de identificar y clasificar en forma ordenada y coherente la demanda gubernamental de bienes y servicios para llevar un mejor control de las erogaciones del sector pblico, se expidi la clasificacin por objeto de gasto, que consta de diversos captulos. Entre los que conciernen a los HRAE, cabe mencionar el Captulo 1000, relativo a servicios personales, y el 3000, relativo a servicios generales. En el Captulo 1000, se deben tomar en cuenta los conceptos identificados en la partida 1201, relativa a honorarios y que comprenden las asignaciones destinadas a cubrir el pago por la prestacin de servicios contratados con personas fsicas, como por ejemplo profesionistas, tcnicos, expertos y peritos, entre otros, por concepto de estudios, obras o trabajos determinados que correspondan a su especialidad. El pago de honorarios deber sujetarse a las disposiciones aplicables que determine la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico a travs de la Unidad de Servicio Civil. Esta partida excluye los servicios profesionales contratados con personas fsicas o morales previstos en el concepto 3300 y que corresponde a los servicios de asesora, consultora, informticos, estudios e investigaciones.
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El Captulo 3000 comprende, entre otras partidas, la 3304 que corresponde a otras asesoras para la operacin de programas, tales como las asignaciones destinadas a cubrir el costo de servicios profesionales que se contraten con personas fsicas y morales por concepto de asesoramiento y consulta, asistencia e intercambio. Lo anterior en cumplimiento de la funcin pblica en matera jurdica, econmica, contable, de ingeniera y arquitectnica, entre otras, requeridas para la operacin de programas y proyectos de las dependencias y entidades, cuando los servicios requeridos no correspondan con las dems partidas del concepto 3300 (servicios de asesora, consultora, informticos e investigaciones).
Ley de Adquisiciones, Arrendamiento y Servicios del Sector Pblico

Con fecha 4 de enero del ao 2000 se public la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico, en el Diario Oficial de la Federacin. Dicha ley tiene por objeto regular las acciones relativas a la planeacin, programacin, presupuestacin, contratacin, gasto y control de las adquisiciones y arrendamientos de bienes muebles, as como la prestacin de servicios de cualquier naturaleza que realicen los organismos descentralizados. Deben aplicar los criterios y procedimientos previstos por dicha ley, en lo que no se contraponga a los ordenamientos legales que los rigen, sujetndose a sus propios rganos de control. Como excepciones a la licitacin pblica, la contratacin de los servicios podr llevarse a cabo mediante los procedimientos de la invitacin a cuando menos tres personas o de adjudicacin directa, de acuerdo a los presupuestos que la propia ley seala o bien cuando el importe de cada operacin no exceda los montos mximos que al efecto se establecen en el Presupuesto de Egresos de la Federacin, siempre que las operaciones no se fraccionen, para quedar comprendidas en los supuestos de excepcin a la licitacin pblica. Al amparo de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico, los HRAE podrn contratar los servicios mediante los procedimientos de licitacin pblica, invitacin a cuando menos tres personas, o adjudicacin directa.
Formatos de contratacin
Una vez seleccionado el prestador del servicio mediante cualquiera de los procedimientos sealados con anterioridad, se proceder a su contratacin mediante los formatos correspondientes. La contratacin del personal mdico especializado en forma individual o a travs de asociaciones civiles se hace mediante contratos de prestacin de servicios profesionales bajo el rgimen de honorarios asimilables a salarios con cargo a la partida 1201. Este tipo de contratacin tiene la ventaja de que es regulada por el Cdigo Civil Federal y no implica una relacin laboral con lo que se evitan conflictos sindicales y se hace posible introducir sistemas de compensacin o incentivos para estimular la calidad en la prestacin de los servicios contratados.
Integracin de asociaciones civiles prestadoras de servicios

Como se ha sealado en la Introduccin, existe la posibilidad de contratar asociaciones de profesionales de las diferentes especialidades de la medicina que ya existan en las distintas localidades de ubicacin de los HRAE. En caso de que no existan, se recomienda promover su constitucin, bajo la modalidad de asociacin civil, figura que ofrece seguridad de actuacin a sus miembros, ya que su director o directores tendrn las facultades que les concedan los estatutos y la asamblea general, en quien recae el poder supremo.
El factor humano
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Estas personas morales estn regidas por el Cdigo Civil Federal o el de los estados y su constitucin deber constar por escrito ante notario pblico e inscribirse en el Registro Pblico, para que produzcan efectos contra terceros. Para los casos de disolucin, los bienes de la asociacin se aplicarn conforme a lo que determinen los estatutos y a falta de disposicin en los mismos, segn lo determine la asamblea general.
6.5
Problemas y retos en la implantacin de las modalidades de contratacin

n el caso de la implantacin de diversas modalidades de contratacin en los HRAE enfrentamos una problemtica muy compleja que es conveniente analizar para resolverla de manera efectiva y lograr el propsito fundamental, que es la utilizacin ms racional del factor humano. Una de las principales limitaciones para la contratacin de agrupaciones mdicas organizadas como asociaciones civiles es que este tipo de organizaciones son casi inexistentes en las reas regionales donde se encuentran ubicados los HRAE, de modo que tampoco existe la oferta suficiente en el mercado para instrumentar los concursos que exige la Ley de Adquisiciones. El reto a enfrentar para resolver este problema es que la secretara de salud federal, conjuntamente con los HRAE, hagan evidente esta falta de oferta de prestadores de servicios organizados y promuevan la creacin de asociaciones civiles constituidas por mdicos o enfermeras que puedan participar en los procesos licitatorios que exige la legislacin vigente y as satisfacer los requerimientos de los hospitales. Otro problema no menos importante es la resistencia al cambio que algunos funcionarios de la propia Secretaria de Salud presentan ante las diversas modalidades de contratacin. Una explicacin de esta resistencia ante las innovaciones en polticas de contratacin se debe en parte a la insuficiente conceptualizacin de las ventajas econmicas que representa el contratar a individuos o a asociaciones civiles de profesionales de salud bajo esquemas de pago por intervenciones o pago por paquetes de intervenciones. Por otro lado, la resistencia se debe tambin a la escasa o nula experiencia de los funcionarios en la contratacin de grupos organizados de profesionales de la salud externos a la institucin, con los respectivos cambios que esto implica para la estructura presupuestal tradicional. Para enfrentar esta situacin se requiere la capacitacin de los altos directivos para introducir nuevos elementos en su cultura organizacional que les permitan implantar los nuevos modelos de gestin y las nuevas polticas de contratacin. Esto traer beneficios a la propia institucin, al mejorar el aprovechamiento del recurso, generando un mayor impacto en la salud de la poblacin usuaria de los servicios. Si bien es cierto que la Ley General de Salud permite la contratacin de estas agrupaciones a travs del mecanismo de subrogacin de servicios, tambin es cierto que es de fundamental importancia el desarrollo de un reglamento para la contratacin de prestadores de servicios mdicos, que brinde mayor certeza jurdica a los contratos que se establezcan entre las unidades de salud y las asociaciones civiles.
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Finalmente, el xito de la implantacin de diversas polticas de contratacin, depende de la existencia de una clara voluntad poltica de todos los actores involucrados al interior de la Secretara de Salud para unificar sus esfuerzos en una sola direccin: la utilizacin ms racional del factor humano a fin de alcanzar los mximos beneficios en la salud de la poblacin.
6.6
Sistema retributivo y estmulos al desempeo
l sistema de retribucin y estmulos al desempeo del personal del HRAE tiene como propsito fundamental que el personal del hospital cuente con un nivel de ingresos digno que satisfaga plenamente sus necesidades y las de su familia y que le permita seguir desarrollando sus potencialidades, lo que repercutir en beneficio de la poblacin usuaria. Desde la perspectiva de las necesidades del hospital, el sistema de retribucin y estmulos al desempeo persigue la consecucin de tres objetivos esenciales. En primer lugar, por tratarse de un hospital de nueva creacin, persigue el objetivo de atraer personal con el perfil adecuado para cumplir con las funciones encomendadas. En segundo lugar, el sistema de retribuciones persigue el objetivo de retener al personal reclutado, de tal forma que vean al hospital como su fuente de trabajo definitiva, en donde cuentan con seguridad laboral y social, con posibilidades de desarrollar una carrera profesional y, en tercer lugar, motivar al personal retenido, para que conciban al hospital como un sitio en donde existen las condiciones para desarrollarse en su carrera profesional y mejorar sus ingresos.
FIGURA 6.8
Valor del trabajo

Qu eres?
Qu haces?
En dnde lo haces? Valor del trabajo Con qu resultados? Cmo lo haces?
El factor humano
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El sistema retributivo del hospital ha de configurarse basndose en las siguientes premisas: a) relacin precisa entre contribucin y compensacin; b) transparencia en la aplicacin de las reglas; c) concordancia del sistema retributivo con el cumplimiento de metas; y d) reforzamiento de la gestin del desempeo. El principio bsico del que partimos es el que plantea que a igual valor del trabajo, igual retribucin. Esto significa que la remuneracin de los trabajadores estar en funcin del valor que aporte cada trabajador al cumplimiento de los objetivos de la institucin y que est determinado por la calidad, efectividad y eficiencia de su desempeo. Los componentes del valor del trabajo estarn representados esencialmente por la respuesta a las siguientes cinco interrogantes que se relacionan con el quehacer cotidiano de cada trabajador y que son: Qu eres? Qu haces? Cmo lo haces? En dnde lo haces? y Con qu resultados? Para fines de la remuneracin salarial del personal especialista en los HRAE la respuesta a los interrogantes se concreta de la siguiente manera:
1.
La pregunta Qu eres? corresponde al perfil del trabajador que puede contar con el nivel de tcnico, de licenciatura o con una especialidad, lo cual determina su salario base, el cual corresponder al nivel escolar de acuerdo con el tabulador salarial existente. Dentro de los componentes del salario base se toman en cuenta las prestaciones laborales que otorgan seguridad al trabajador y su familia y que son como mnimo las siguientes: atencin mdica integral, seguro de vida, seguro de responsabilidad profesional, aguinaldo y vacaciones y fondo de ahorro para el retiro. La pregunta Qu haces? se refiere al tipo de participacin del trabajador dentro de su hospital. En el caso de los mdicos especialistas se refiere a las contribuciones del mdico dentro de su especialidad en la consulta externa, en el rea quirrgica, en investigacin, en docencia, etctera. Estas actividades son computadas y traducidas en un complemento al salario base a fin de incentivar la participacin del trabajador. La pregunta Cmo lo haces? se relaciona conceptualmente con el nivel de destrezas con que el trabajador es capaz de producir los servicios que presta y que est determinado por el nivel de desarrollo de competencias alcanzado gracias a su formacin, el grado de especializacin alcanzada y la experiencia acumulada, criterios que son tomados en cuenta para ascender a niveles ms altos de status profesional, que corresponden a su vez con niveles mayores de remuneracin econmica, dentro de un sistema definido de carrera profesional.
2.
3.
126
4.
La pregunta En dnde lo haces? se asocia con lo que hemos denominado la adscripcin estratgica del trabajador y se manifiesta en el grado de ruralidad o de urbanidad de la unidad en la que labora el mdico o con el grado de riesgo al que se enfrenta al desempear sus labores. La intencin que se tiene al considerar este criterio es otorgar, en forma proporcional, una mayor remuneracin al trabajador con mayor compromiso al prestar sus servicios. En los HRAE ubicados en poblaciones ligadas a alta marginalidad, es conveniente considerar una compensacin adicional para que el mdico especialista decida dejar las ciudades para integrarse a la atencin de grupos marginados. La pregunta Con qu resultados? se relaciona con el nivel de calidad y cantidad con que el mdico especialista es capaz de prestar sus servicios a la poblacin, lo que se determina a travs de evaluaciones peridicas de su desempeo valorando diversas reas de mritos del mdico.
5.
Para realizar la evaluacin integral del desempeo del especialista mdico, el esquema del Sistema de Carrera Profesional toma en cuenta los siguientes tipos de mritos: 1. Asistenciales a) Consideracin como facultativo de referencia b) Grado de cumplimiento de responsabilidades c) Protagonismo en la introduccin de innovaciones y mejoras asistenciales d) Grado de seguimiento de la protocolizacin establecida e) Nivel de actualizacin en rea de competencia f) Implicacin directa en formacin asistencial 2) Investigacin a) Artculos originales y notas clnicas publicadas b) Proyectos de investigacin obtenidos c) Premios a la investigacin otorgados por organismos cientficos d) Investigador principal en becas competitivas e) Participacin en congresos 3) Docencia a) b) c) d) Organizacin de cursos Participacin en cursos Publicacin de captulos de libros, revisiones y editoriales Participacin en conferencias
El factor humano
127
4) Educacin continua a) Estancias en otros centros para el aprendizaje y puesta en marcha de innovaciones y mejoras asistenciales, de investigacin y docencia b) Aprendizaje en cursos para la puesta en marcha de innovaciones y mejoras asistenciales, docentes o de investigacin c) Asistencia a congresos y reuniones cientficas 5) Actividades organizativas a) Participacin en comits internos del hospital b) Participacin en comits externos, sociedades cientficas, organismos oficiales, etc. c) Participacin en comits asistenciales 6) Competencias personales a) b) c) d) e) f) g) h) i) Accesibilidad Disponibilidad Eficacia Creatividad Participacin Empata Liderazgo Actitud ltimos aos Nivel de dedicacin s
7. Soluciones gerenciales
7.1
Introduccin
a implementacin de soluciones gerenciales y tecnologa de informacin para atencin a la salud es un tema crucial en todo el mundo y Mxico no es la excepcin, bajo la premisa de que, para ofrecer atencin a la salud eficiente y con calidad humana en los hospitales es indispensable disponer de una solucin gerencial robusta, acorde a las necesidades y exigencias del servicio.
La solucin gerencial es la herramienta esencial para un ptimo proceso de recoleccin, integracin, sistematizacin, validacin, depuracin, registro, anlisis y almacenamiento de datos. Su finalidad es administrar informacin, dar seguimiento a los indicadores y detectar desvos de stos a fin de lograr la gestin eficiente del hospital. La solucin gerencial es una herramienta de apoyo que proporciona la informacin adecuada a la persona indicada en el momento oportuno. La aplicacin de soluciones gerenciales en cada vez ms hospitales ha contribuido a mejorar la organizacin y la gestin de los servicios de salud y la prestacin de la atencin mdica al crear un ambiente que propicia el mejoramiento del acceso y de la calidad de la atencin a los pacientes y sus familias. En efecto, los objetivos esenciales para la incorporacin de soluciones gerenciales a los hospitales son:
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Facilitar los aspectos logsticos de la atencin al paciente y su familia, antes (establecimiento de citas) durante y despus de su trnsito por el hospital. Permitir que las instituciones de salud funcionen eficientemente, intercambiando o compartiendo informacin, incluso en tiempo real. Ayudar a los mdicos, enfermeras y tcnicos a actuar eficientemente. Mejorar los procesos administrativos, hacindolos casi imperceptibles para el paciente y su familia. Optimizar el acceso a los datos administrativos, clnicos y epidemiolgicos para las instancias que requieren esta informacin, evitando duplicidades en la captura o en procesos manuales. Simplificar los procesos de investigacin y rastreo de datos, ya sea para consulta interna, para seguimiento de casos o para investigacin diversa.
130
Estos objetivos solo se pueden lograr si se dispone de una solucin gerencial robusta que permita el manejo automatizado y eficiente de informacin clnica y administrativa al tiempo que vincula esta informacin con la que procede de los servicios teraputicos y de diagnstico. Una solucin gerencial debe funcionar como la herramienta bsica del directivo para la ptima gestin de los recursos humanos, financieros, fsicos, materiales y por supuesto tecnolgicos. En la era del conocimiento y la sociedad de la informacin, los directivos de las dependencias federales y estatales as como los de las unidades hospitalarias esperan contar con una herramienta adecuada para que la informacin est fcilmente a su alcance a fin de mejorar los servicios y, de este modo, la atencin al paciente y a su familia. Sin embargo, debe tenerse presente que para los hospitales en general y para los HRAE en particular, la tecnologa y los recursos para que ello sea posible no pueden ser baratos. Se trata de productos bsicos costosos y que, si no se actualizan con periodicidad, rpidamente se vuelven obsoletos En los hospitales, la recopilacin de datos y la generacin, almacenamiento, procesamiento, recuperacin y sistematizacin de la informacin cuesta dinero. La informacin tambin es perecedera y, por consiguiente, debe mantenerse y actualizarse regularmente. No tiene valor intrnseco, pero resulta inestimable cuando se utiliza en el entorno apropiado. La inversin en sistemas de informacin adecuados tiene una elevada relacin costo-beneficio. Cuando esto no se tiene claro, es muy fcil desacreditar propuestas de soluciones gerenciales asertivas de potencialidades ambiciosas ya que la inversin en actividades de recopilacin, procesamiento y archivo de informacin tiene que competir por su financiamiento contra otras actividades administrativas o de atencin al paciente cuyos beneficios son ms evidentes e inmediatos. Esto no significa hacer inversiones desproporcionadas o injustificables en las soluciones gerenciales de los hospitales, cometiendo el error de adquirir una herramienta que se utiliza por debajo de su capacidad. Los hospitales pequeos o medianos, que manejen cantidades de informacin relativamente limitadas, debern equiparse con herramientas acordes a sus necesidades. Este es el caso de Mxico, que cuenta con el SIGHO (Sistema de Informacin para la Gerencia Hospitalaria), un desarrollo propio que, con el expediente electrnico y el mdulo hospitalario, da respuesta a las necesidades de informacin sobre algunos procesos bsicos de administracin, registro e informacin en centros de salud, hospitales de la comunidad y hospitales generales. Este sistema debe extenderse por todo el territorio nacional, sin embargo, en el caso de los hospitales de especialidad o de alta especialidad que manejan volmenes importantes de informacin con imagen, voz y datos y a su vez requieren comunicarse con otros nosocomios a diferentes partes del mundo para intercambiar esta informacin en tiempo real, es necesario considerar herramientas que den respuesta a esas exigencias. De esta manera, es igualmente prioritario evitar tanto buscar un sistema demasiado robusto para un hospital de capacidad resolutiva pequea o mediana, como la integracin de un sistema de capacidad y potencialidad limitada en un hospital que requiere de mayor tecnologa y sofisticacin. La falta de pertinencia en ambos casos es igualmente grave. En Mxico existe una amplia variedad en los niveles de cultura informtica y de manejo de los softwares ms comunes. Esto implica establecer estrategias de capacitacin especfica para quienes lo requieran en los hospitales, desde los niveles ms bsicos, hasta el manejo de comandos especficos. Toda estrategia, sin embargo, debe considerar las perspectivas a largo plazo de los directivos de salud, en particular de los directivos hospitalarios. Los rpidos adelantos en tecnologa de informacin, se traducen en un mayor nivel de la complejidad, los detalles y la interdependencia de las decisiones y las acciones.
131
LA SOLUCIN GERENCIAL
La solucin gerencial es una herramienta para el ptimo manejo de informacin mdico-administrativa de los pacientes y recursos del hospital que propicia la mejor gestin de los servicios que en l se producen, y permite disponer, en tiempo real, de la informacin necesaria para la toma de decisiones en la organizacin. La solucin gerencial permite monitorizar las actividades dentro del hospital y analizar los datos generados por estas actividades. Constituye la base tecnolgica para generar la informacin necesaria y efectuar el proceso de toma de decisiones, basado en la mejor opcin disponible. El hospital se considera como una organizacin que aprende da a da y que fortalece su capacidad de respuesta en funcin de la experiencia acumulada. Existe una estrecha relacin entre la aportacin de los sistemas de informacin, la logstica de la atencin a los pacientes (gestin de procesos) y los programas de calidad. La atencin por procesos requiere que todo el personal que interviene en el servicio al paciente acte bajo una estrecha coordinacin, en el momento, en el lugar y de la manera adecuada. Una de las principales preocupaciones de la Secretara de Salud es que sus directivos enfoquen la organizacin a su misin y competencia central: la atencin a la salud y no a las herramientas que se requieren para procesar la informacin. Una solucin gerencial adecuada promueve el uso ms eficiente de los recursos del hospital y da acceso a las mejores tecnologas y a las aplicaciones ms recientes, genera una economa de escala, proporciona una base slida para el anlisis comparativo de costos, permite un mejor control financiero, es un medio para generar ndices de costo/calidad, permite estabilizar el gasto de largo plazo y tambin minimizar costos extraordinarios. La solucin gerencial debe ser capaz de compartir informacin y vincularse con diferentes sistemas de informacin geogrfica, haciendo posible que los datos se exporten a bases de datos de sistemas georreferenciados. Esto favorece la planeacin municipal, estatal o nacional sobre la demanda esperada de brotes espordicos, endmicos o epidmicos y la oferta disponible de los servicios de salud para su atencin. Para el personal sustantivo del HRAE, la solucin gerencial se convierte en una herramienta para impulsar la eficiencia y efectividad operativa, acelerar la implementacin de soluciones, transferir las mejores prcticas y aplicar los estndares internacionales de desempeo hospitalario en los servicios en lo particular y en el HRAE en lo general. En este ltimo rubro, es importante destacar la relevancia de la solucin gerencial en el campo de la clnica dentro del HRAE. Esta solucin permitir comparar entre opciones teraputicas y entre distintos hospitales y har posible evaluar la unidad con los estndares nacionales o internacionales de calidad en el servicio. No se debe soslayar que con la informacin que da con da se genera en el hospital, se podr determinar la orientacin de polticas internas para la atencin a la salud e implementar, de manera sistematizada, las guas clnicas como parte de la cultura de atencin mdica. El sistema de informacin o solucin gerencial evitar, por principio, que la informacin intra-organizacional fluya de la manera en que se ilustra en la Figura 7.1, la cual refleja poca coordinacin entre las reas, difusin de rutas, poca claridad en circuitos y mnima o nula organizacin por procesos.
132
FIGURA 7.1
Flujo anrquico de la informacin: inconformidad de pacientes, fuga y desorganizacin de la informacin
Rx
Cuando hay claridad en la ruta que debe seguir la informacin y diseo preciso de los procesos intraorganizacionales, entonces el diagrama que representa el flujo de la informacin es el de la Figura 7.2.
FIGURA 7.2
Flujo organizado de informacin hacia una base de datos central
Rx
133
El personal de salud no necesariamente est involucrado en su totalidad en el conocimiento de las soluciones gerenciales para hacer las labores ms eficientes y productivas en los hospitales. Es importante destacar las ventajas que harn ms seguro y automatizado el proceso de informacin en la unidad para el rea clnica. Entre ellas destacamos:
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Historia clnica sin papel y nica por paciente, orientada a la visita o al episodio clnico. Confidencialidad de la informacin contenida en la historia clnica. Barra visual de alertas (alergias, factores de riesgo, programas de salud) Seguridad del paciente respaldada ante las indicaciones diagnsticas o teraputicas. Escritorio de trabajo personalizado para cada profesionista. Vademcum interactivo. Hoja de seguimiento. Sistemas de ayuda al diagnstico. Posibilidad de codificacin de diagnsticos o de orientacin de los mismos. Definicin e impresin automatizada de solicitudes de pruebas complementarias (laboratorios, radiologa, etc.). Recepcin automatizada de resultados de pruebas y de informes externos al centro. Gestin de agenda, programada desde la propia consulta. Impresin multiformato de documentos asociados a actos asistenciales. Llenado de formatos de manera automtica para atender las solicitudes de diferentes reas, internas y externas del hospital (estatales y federales). Identificacin automtica de los responsables de cada accin diagnstica y teraputica en cada servicio. Rastreo, clasificacin y concentracin de informacin, procedente de una o varias bases de datos, para investigaciones diversas.
7.2
Cmo seleccionar la solucin gerencial?
on dos las decisiones iniciales fundamentales que deben tomarse para dotar a los hospitales de la solucin gerencial adecuada. La primera es saber si vamos a comprar la solucin gerencial o vamos a rentar el servicio. La segunda es saber si queremos una solucin modesta o robusta, considerando las ventajas y desventajas en cada caso. Cuando la opcin es comprar el software, se debe hacer una adecuada preseleccin de proveedores para la implantacin de la solucin gerencial. Es conveniente establecer un primer filtrado de todas aquellas empresas interesadas en participar en la licitacin, estableciendo unos criterios base que permitan evaluar cules de ellas estn calificadas para pasar a la fase posterior, recibiendo los pliegos tcnicos y administrativos.
134
Entre los principales criterios destacan:

q q q q q q q q
Caractersticas bsicas de la solucin gerencial Arquitectura y plataforma tecnolgica de soporte Medidas de seguridad y auditoria Precio Ergonoma y facilidad de uso Credibilidad y madurez Parametrizacin y mantenimiento Propuesta para la implementacin
a) Caractersticas bsicas de la solucin gerencial

En este tema es importante describir los tres macro sistemas que deben conformar la solucin gerencial de un hospital, particularmente de un HRAE. El sistema de gerencia administrativa, donde se describe lo que son los Sistemas de Planeacin de los Recursos de la Empresa (ERP, por sus siglas en ingls, Enterprise Resource Planning ) y sus principales caractersticas; el sistema de administracin clnica y finalmente el expediente clnico electrnico.
a.1)
Sistema de gerencia administrativa
La nueva cultura organizacional que se est proponiendo para los HRAE debe implicar un ambiente competitivo en el que se debe vivir en el mbito de la gerencia hospitalaria actual. En materia de gerencia hospitalaria, desde hace varios aos se ha dado cada vez ms importancia a las tecnologas de informacin y su alineacin con las estrategias de desarrollo institucional para mejorar los procesos gerenciales del hospital. Prueba de ello es el incremento tan sustancial de adquisiciones de paquetes de software empresariales tales como el ERP, con el cual los directivos esperan tener integradas todas las reas o departamentos de las organizaciones, en este caso hospitalarias, que apoyan para la generacin de servicios. Hoy ms que nunca los hospitales requieren de herramientas que les proporcionen control y centralizacin de su informacin, esto con el fin de tomar las mejores decisiones para sus procesos y estrategias de servicio. Los ERP son una solucin robusta para aquellos hospitales que buscan una solucin universal a la centralizacin de su informacin. En la mayora de los hospitales se requiere remplazar la infraestructura existente, sin embargo, los HRAE al ser relativamente recientes, estn siendo tecnificados con equipos de informacin (hardware) actual y adecuado, que permitir su implementacin. Por otra parte, es importante sealar que el grado de experiencia de los proveedores es un factor importante para el buen funcionamiento del sistema. Lo ms destacable de un ERP es que unifica y ordena toda la informacin de la organizacin en un solo lugar, de este modo cualquier suceso queda a la vista de forma inmediata, posibilitando la toma de decisiones de forma ms rpida y segura, acortando los tiempos de servicios. Con un ERP tendremos al hospital bajo control e incrementaremos la calidad de nuestros servicios de atencin a la salud. La implantacin de un ERP conlleva la eliminacin de barreras interdepartamentales, la informacin fluye por todo el hospital eliminando la improvisacin por falta de informacin.
135
Es importante mencionar que las diferentes marcas creadoras de software ERP ofrecen beneficios caractersticos, aunque la mayora tienen varios beneficios comunes. Por ejemplo:
q q q q
Un slo sistema para manejar muchos de sus procesos Integracin entre las funciones de las aplicaciones Reduce los costos de gerencia Fuente de infraestructura abierta Hay seis razones por las cuales los hospitales se benefician con la implementacin de un ERP:
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Integracin de la informacin financiera. El Director General del HRAE debe disponer de informacin financiera, particularmente de los costos de atencin para poder realizar sus proyecciones y presupuestos ms apegados a la realidad. Con la implementacin del ERP habr solo una versin de los nmeros. Integracin de la informacin de la demanda de servicios por especialidad y por tipo de servicio. Con los sistemas ERP es posible centralizar y dar seguimiento a la demanda por tipo de servicio y especialidad. Esto evita tener varios sistemas encargados del seguimiento de los pacientes, que, por lo regular, originan problemas de comunicacin interna. Estandarizacin y agilizacin de los procesos . Los sistemas de ERP vienen con los mtodos estndar para automatizar los procesos, que en el caso de los hospitales, seran los procesos de admisin y gestin de pacientes, la farmacia intrahospitalaria, etc. Estandardizar esos procesos y usar un solo sistema informtico, integrado, que permite mayor seguridad para el paciente, ahorrar tiempo, aumentar productividad y reducir la cuenta principal. Reduccin del inventario . Los ERP agilizan el flujo de los procesos, permitiendo que los inventarios sean reducidos y ayudan particularmente a las enfermeras en el desarrollo de mejores planes de entrega de medicamentos. Estandarizacin de la informacin de recursos humanos (RH). Facturacin. El sistema debe permitir controlar el proceso de facturacin segn los servicios realizados al paciente en cualquier rea del hospital, respetando en el caso de los pacientes privados los coaseguros y los deducibles predeterminados en cada aseguradora. La facturacin puede ser por paciente o por cualquier otro rubro establecido por la institucin (IMSS, ISSSTE, Seguro Popular de Salud, aseguradoras, etc.).
Cabe mencionar que no todo lo que rodea a un ERP es bueno, y es necesario sealar sus desventajas:
q q q q
Son muy caros Su instalacin requiere cambios en los hospitales y procesos Son complejos y muchas organizaciones no pueden ajustarse a ellos Hay pocos expertos en ERP
a.2)
Sistema de administracin clnica
El mdulo de administracin clnica incluye fundamentalmente administracin de pacientes, admisin, calendarizacin de recursos, apoyo hospitalario (nutricin, medicamentos controlados, farmacia), diagnstico y tratamiento (patologa, laboratorio, etc.), planeacin de uso de recursos del hospital y control de citas, entre otros.
136
Es conveniente que la solucin gerencial de un HRAE por lo que respecta a su sistema de administracin clnica, sea lo ms completa posible. Debe incluir el mayor nmero de mdulos, de tal manera que la interaccin entre stos sea fluida y eficiente. Si el sistema de administracin clnica est asociado a un eficiente sistema de gerencia administrativa, esto permitir identificar los costos de cada uno de los procedimientos o vincular los procesos de un rea con los de otra para medir diferentes indicadores de desempeo. A continuacin enlistamos, en tres grupos, las caractersticas indispensables (Figura 7.3), las deseables (Figura 7.4) y las convenientes (Figura 7.5). Dentro de cada una de ellas hay criterios que se consideran bsicos para tomar una decisin razonable al elegir un sistema de informacin. Las tablas estn construidas con ejemplos reales de cuatro propuestas de compaas que ofrecen sus servicios en materia de software para la gerencia hospitalaria.
FIGURA 7.3
Caractersticas indispensables de un sistema de administracin clnica

SISTEMA DE INFORMACIN HOSPITALARIA (HIS) Matriz de caractersticas Proveedores Idioma del sistema: espaol Soporte tcnico 7x24 en Mxico Instalaciones previas en hospitales similares en Mxico Microsoft Solution Partner Infraestructura y respaldo en Mxico Interfase totalmente grfica y amigable Plaforma cliente / servidor Arquitectura web (no requiere de programas instalados en los clientes) Integracin modular del sistema Integracin de todos los procesos hospitalarios Sistema Integral (incluido Back Office) Integracin vertical de procesos Conexin remota desde cualquier terminal (Outside) Plataforma flexible (UNIX, LINUX, WINDOWS, etc) para la BD Herramienta integrada al sistema de respaldo de datos Tecnologa Non Stop Lenguaje de programacin orientado a objetos de 4 generacin Garanta de instalacin y funcionalidad Portal en intranet con guas y ayudas visuales a usuarios orientadas a procesos Menu de ayuda en espaol en cada mdulo Capacidad de instalacin en diferentes SO Interfase lineal (no requiere de PC o traductor) con equipos de imagenologa y LAB Comunicacin con los protocolos HL7 y DICOM Encriptacin en todas las capas de la arquitectura Tiempo real entre sus mdulos Comunicacin entre las capas basado en XML Diseo con herramientas de .NET Real Time Billing No reportado ? A B Dispone C No dispone D
25
? 17
* ? 11
? 23
CARACTERSTICAS INDISPENSABLES
* Software libre
No se anota el nombre de las empresas sino que se les ubica como A, B, C y D. Cabe sealar que la opcin C es, incluso, una posibilidad gratuita para la Secretara de Salud. No obstante, el anlisis de la tabla permite concluir que compensar las deficiencias y rigideces de esta opcin podra ser mucho ms costoso en el mediano y largo plazo para la Secretara de Salud o para el hospital.
137
FIGURA 7.4
Caractersticas deseables de un sistema de administracin clnica

SISTEMA DE INFORMACIN HOSPITALARIA (HIS) Matriz de caractersticas Administracin de convenios Administracin de crdito Administracin de eventos clnicos Administracin de historia clnica Administracin de pacientes Administracin de paquetes Administracin de quirfanos Administracin del sistema (mdulo de configuracin general) Admisin y alta de pacientes Agenda de pacientes Almacenes Ambulatorio Aseguradoras Banco de sangre Bioestadstica Caja Canalizacin de subsidio / Trabajo social Compras Consulta mdica Contabilidad Convenios con proveedores (interaccin directa con el mdulo de compras) Cuentas por cobrar Cuentas por pagar Dietas Documentacin mdica electrnica Convenios con empresas privadas Enfermera Estaciones de servicio diagnsticos Estadsticas gerenciales / informacin para toma de decisiones Expediente clnico electrnico Facturacin de pacientes Farmacia Gabinetes Ingresos Inmunizaciones. Instituciones de gobierno (convenios con sector pblico) Intendencia / + control ambiental manejo RPBI Inventarios Laboratorio Manejo de casos Manejo de escoltas Mantenimiento de equipos Nmina rdenes de servicios Organizador de pacientes Planeacin de agendas de servicios Presupuestos Puesto de trabajo clnico Recuperacin financiera Recursos humanos Recursos materiales Registro de viticos Registro financiero Sala de emergencias Tesorera Telemedicina funcionalidad para integrar voz, video y datos dentro del sistema Proveedores No reportado ? A B Dispone C No dispone D
? ? ? ? ? 49
? ? ? ? 34
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 18
48
CARACTERSTICAS DESEABLES
138
No menos importante es lo sealado en la Figura 7.5 con respecto al licenciamiento, el cual puede significar un costo relevante de la inversin en este rubro.
FIGURA 7.5
Caractersticas convenientes de un sistema de administracin clnica

SISTEMA DE INFORMACIN HOSPITALARIA (HIS) Matriz de caractersticas Clculo de impuestos normatividad mexicana Diseo de un portal web para la administracin del sistema No reportado ? Proveedores Dispone A No dispone B C No aplica N.A. D
Monitoreo automtico de tiempos de espera en los servicios Conectividad e integracin con bases de datos de otras sedes Contabilidad por centros de costos Estadsticas del INEGI Pantallas Touch Screen Interfase con cdigos de barras (brazaletes, medicamentos, etc) Plan de financiamiento Licenciamiento por usuario
? 7
? 3

Libre
1
N. A. N. A. N. A.
? ? ? 3
LICENCIAS
CARACTERSTICAS INDISPENSABLES
Licenciamientos por mdulo Licenciamiento por proyecto
FIGURA 7.6
Recomendacin de la OPS sobre caractersticas convenientes de un sistema de administracin clnica

REQUERIMIENTOS DE LA OMS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
EEP nico Integracin de antecedentes de actuacin Confidencialidad Auditoria para sucesos Perfiles de usuarios Soporta XML Soporta HL7 Soporta DICOM Puede correr en cliente / servidor Puede correr en intranet / internet Soporta TCP/IP Soporta FTP Uso de UML Uso de RIM Soporta CIE 9 y CIE 10 Soporta SNOMED DRG LIONC
La OPS ha definido algunos criterios que considera convenientes para el anlisis de los sistemas de informacin para hospitales, los cuales se enlistan en la Figura 7.6. Otros criterios para la evaluacin de los sistemas de informacin son los mdulos administrativos y mdicos que los conforman. No todos los sistemas son robustos en todos los mdulos. En la Figura 7.7, se puede observar cmo las propuestas A, B, C y D difieren en las opciones de los mdulos integrados.
139
FIGURA 7.7
Opciones de mdulos integrados

MDULOS Administracin de convenios Administracin de crdito Administracin de eventos clnicos Administracin de historia clnica Administracin de pacientes Administracin de paquetes Administracin de quirfanos / Operating Room Administracin del sistema Admisin y alta de pacientes Admisiones, transferencias y altas (ADT) Agenda y citas Almacenes Ambulatorio Aseguradoras Banco de sangre Bioestadstica Caja Canalizacin de subsidio / Trabajo social Compras Consulta mdica Contabilidad Convenios con proveedores (interaccin directa con el mdulo de compras) Cuentas por cobrar Cuentas por pagar Dietas Dietas y cocina Dietologa Documentacin mdica electrnica Empresas privadas Enfermera Estaciones de servicio Estadsticas (Bioestadsticas) Expediente clnico electrnico Facturacin de pacientes Farmacia Gabinetes / Imagenologia (Laboratorios - Rayos X) Informacin directiva. Ingresos Inmunizaciones. Instituciones de gobierno Intendencia Inventarios generales / Mini almacenes / Farmacia Laboratorio y patologa. Limpieza y control ambiental Manejo de casos Manejo de escoltas Mantenimiento de equipos Nomina Nutricin. rdenes de servicios Organizador de pacientes Planeacin de agendas de servicios Planificacin de recursos humanos Presupuestos Puesto de trabajo clnico Puesto de trabajo clnico / Estaciones de trabajo Punto de venta. Recuperacin financiera Recursos humanos Recursos materiales Registro de viticos Registro financiero Sala de emergencias Sistema de laboratorio Sistema de radiologa Tesorera Trabajo social Urgencias EMPRESAS A
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140
La solucin gerencial incluye adems los servicios de conectividad entre el centro de cmputo, donde est hospedada la solucin, hasta el punto de demarcacin (acometida de facilidades de telecomunicacin) de cada hospital a travs de una red privada virtual, una lnea privada o cualquier otro medio que garantice los niveles de servicio comprometidos de disponibilidad, tiempos de respuesta y seguridad. A travs de la conectividad, que implica una reestructuracin de procesos mediante la adopcin de tecnologas que vinculan al financiador con el prestador, se genera una automatizacin de procesos crticos y la posibilidad de administrar una red de prestadores de forma descentralizada y en tiempo real. La conectividad permite generar ahorros considerables al eliminar los errores asociados a la administracin manual de las prestaciones de salud y mejorar la eficiencia en el uso de los recursos destinados a la autorizacin, validacin y auditoria. La solucin gerencial en un entorno modular por servicios debe permitir que cada mdulo tenga un funcionamiento autnomo y, a la vez, que est perfectamente integrado, intercomunicado y coordinado con el resto de los mdulos identificados. De no ser as, habr captura, registros y archivos con informacin duplicada. El registro de la informacin debe realizarse una sola vez y los datos deben ser accesibles desde cualquiera de los mdulos donde se necesiten, de forma que todos los subsistemas del hospital sean vistos por los usuarios como un nico sistema. Es fundamental contar con la infraestructura necesaria y el personal tcnico calificado para garantizar que la solucin gerencial cumpla con los niveles de servicio comprometidos, en condiciones ptimas de funcionamiento y eficiencia durante la mayor parte del tiempo posible. Una vez instalada la solucin gerencial en un ERP, la operacin de los mdulos en condiciones ptimas y a entera satisfaccin de la Secretara de Salud se debe alcanzar en un mximo de tiempos que se ilustra en el siguiente cuadro:
CUADRO 7.1
Tiempos de instalacin de mdulos

MDULO Administracin y Finanzas (ERP) Administracin Clnica Expediente clnico Das naturales 90 120 360
a.2.1)
Expediente Clnico Electrnico . Este mdulo considera principalmente datos demogrficos, la historia clnica, visitas mdicas, las notas de evolucin, los listados de problemas, las guas clnicas, elementos de alerta, rdenes mdicas, resultado de los estudios de laboratorio y patologa, medicamentos, reportes diversos y otros. El expediente clnico, ya sea en papel o electrnico, es el documento base que da soporte mdico y respaldo legal a los diversos procesos de salud por los que atraves el paciente durante su estancia en el hospital. El expediente electrnico es nico, pero el hecho de que no est en papel, permite que se tenga acceso a la informacin en l contenida, tanto desde las reas internas del hospital (mdicas, clnicas, quirrgicas y administrativas) como desde las externas. Cabe destacar que hace posible consultar, en tiempo real, el historial clnico del paciente desde otros hospitales de la red de servicios de alta especialidad, as como desde otras reas que as lo requieran y estn autorizadas para ello. Esta es una razn fundamental por la que el captulo hace nfasis en lo trascendente que debe ser la solucin gerencial.
141
El expediente clnico electrnico permite la simplificacin de trmites e interacciones entre los integrantes del equipo de salud y, por ende, mejora los procesos significativamente. Entre los beneficios que se obtienen al utilizar esta herramienta destacan los siguientes:
q q q q q
Acceso instantneo a cada expediente clnico Apoyo en la toma de decisiones tanto diagnsticas como teraputicas Solicitud y recepcin de estudios de laboratorio y gabinete Disminucin de errores en la prescripcin de los medicamentos Disminucin del tiempo de espera para consulta de cada paciente
Sin embargo, no basta con que slo un HRAE tenga el expediente clnico electrnico, pues su vinculacin con los dems hospitales sera limitada o nula. Todos los HRAE deben contar con esta modalidad de expediente y todos deben disponer de una solucin gerencial que les permita el intercambio de la informacin con la facilidad y eficiencia que hemos tratado en esta obra. De haber distintas soluciones gerenciales, sea en capacidad o robustez, se puede limitar el envo y recepcin de informacin. La implementacin del expediente clnico electrnico requiere de voluntad para hacerlo, la adecuacin a la NOM 168, el software adecuado y capacitacin para mdicos, enfermeras, tcnicos y todo aquel que introduzca informacin, entre otras cosas. Un importante sector privado que est impulsando el uso del expediente clnico electrnico es el de las aseguradoras, las cuales tienen un convenio con los mdicos que brindan la atencin para sus beneficiarios. En este caso la empresa les proporciona el equipo necesario. En algunas instituciones pblicas, como el Instituto Mexicano del Seguro Social, se han probado algunos softwares especialmente diseados. Lamentablemente, a pesar de haber sido capacitados, los mdicos no los utilizan. Entre los mdulos incluidos en el expediente clnico electrnico, los siguientes son indispensables:
q q q q q q q q q q q q q q q q q q
Ficha de identificacin Estudio socioeconmico Historia clnica Notas de evolucin Interconsultas Indicaciones mdicas rdenes de diagnstico (solicitud de estudios de laboratorio e imagen) Resultados de laboratorio Resultados de gabinete Hoja de pulso, respiracin, temperatura y tensin arterial Hoja clnica de la enfermera Hoja de enfermera para recuperacin post-anestsica inmediata Hoja clnica para trnsito de pacientes Hoja de solicitud de operacin Kardex de medicamentos Kardex de alimentos o nutricin Kardex de cuidados Biblioteca de imgenes
142
El Expediente Clnico Electrnico de salud de pacientes se podr capturar y consultar a travs de claves de acceso y por medio del portal de salud desde Internet o Intranet.
FIGURA 7.8
Expediente Clnico Electrnico
Kardex medicamentos
Kardex alimentacin
Kardex cuidados
Resultados gabinete Resultados laboratorio
Biblioteca imgenes
Expediente Clnico Electrnico
Ficha de identificacin
Ordenes de diagnstico
Estudio socioeconmico
Indicaciones mdicas
Inter consultas
Historia clnica Notas de evolucin
Al estar disponibles a travs de Internet e Intranet los expedientes podrn ser consultados por los mdicos especialistas fuera del hospital y de la misma regin, sin necesidad de enviar el expediente fsicamente. Si al paciente se le asigna una pulsera con cdigo de barras al momento de ingresar al hospital, ser posible incluir toda la informacin sobre el mismo en el registro electrnico nico: los estudios a los que fue sometido el paciente, el tiempo que tard en ser recibido por cada servicio y el tiempo que dur el estudio, el tipo, tamao o caractersticas especficas de los reactivos que fueron utilizados en los estudios de laboratorio y gabinete, etc. En fin, con el lector del cdigo de barras se podr obtener informacin muy valiosa para mejorar procesos e incrementar la calidad de la atencin al paciente. a.2.2) Recetas mdicas. En el componente del expediente clnico electrnico es conveniente que la solucin gerencial cuente con el sistema de consulta mdica, el cual le permite al mdico generar la receta mdica para el paciente de manera gil y eficiente, con un alto impacto en materia de seguridad para el cuidado de la salud del paciente. El mdico podr consultar el cuadro bsico de medicamentos, teniendo un mejor control de los mismos, tambin podr generar la solicitud en lnea de medicamentos desde la consulta mdica, de tal manera que cuando el paciente se presente en farmacia, ya est preparado el paquete con el o los medicamentos evitando que haga filas de espera.
143
a.2.3)
Tarjeta Inteligente de Salud. El expediente clnico electrnico se podr acompaar adems de una tarjeta que almacene la informacin de urgencias y d acceso al expediente clnico personal. Esta tarjeta permitir establecer controles para el mejoramiento de la calidad en la prestacin del servicio mediante las siguientes acciones:
q
q q
q q
Control de citas para atender al nmero idneo de beneficiarios al da, lo que evitar las largas esperas por parte de estos. Reduccin en los tiempos de espera durante el llenado de formatos que actualmente los mdicos destinan a los controles de atencin, lo que brindar mayor tiempo destinado directamente al paciente. Controles para el surtido de medicamentos. Controles para determinar la migracin de los beneficiarios dentro del estado, en la red de servicios de alta especialidad o en el pas. Control de los cambios de institucin de salud por parte del beneficiario: Seguro Popular de Salud, IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc. Integracin de farmacias internas o privadas para el surtido de medicamentos. Control de los datos del beneficiario para dar completa seguridad y privacidad en el almacenamiento de los datos de cada paciente. Enlace al archivo digital (radiolgico, de laboratorio, de gabinete, etc.).
b) Arquitectura y plataforma tecnolgica de soporte

Es imprescindible contar con una plataforma tecnolgica actualizada y que garantice la evolucin futura: la arquitectura del aplicativo propuesto ha de aportar la mxima seguridad en cuanto a plataforma para que la evolucin futura del aplicativo no est restringida por carencias de tipo tecnolgico. Es preferible un entorno web a un entorno cliente-servidor, y se ha de valorar si el sistema permite estaciones de trabajo cliente ligeras y de fcil mantenimiento, o si en cambio, los puestos cliente han de disponer de instalaciones de software paralelas, con el consiguiente impacto en costos (MS Windows, Office, etc). As mismo, debe valorarse la metodologa y procesos de ingeniera de software que aplica el contratista en el desarrollo del aplicativo, especialmente la disponibilidad de certificados ISO. Adems, el sistema ha de ser abierto y flexible, de manera que permita la integracin con otros subsistemas y sistemas, asegurando la posibilidad de integracin e intercomunicacin bidireccional tanto con otros aplicativos como entre los diferentes centros que formen parte de una red o que compartan y/o coordinen distintas informaciones: disponibilidad de API definidas, mecanismos de tipo servicios web y cumplimiento de estndares HL7, DICOM3 y XML. Tambin debe valorarse la posibilidad de que el sistema pueda funcionar con diversos servidores de bases de datos y, en el caso de que el contratista proponga alguno como el ms adecuado para funcionar con su aplicativo, ser necesario verificar su seguridad, robustez, integridad y escalabilidad.
c) Medidas de seguridad y auditora

La solucin gerencial ha de permitir almacenar todas las acciones que se realizan sobre la misma y que pueden afectar los datos sensibles de un paciente, especialmente todos aquellos relativos a su salud. La solucin gerencial tambin debe garantizar una correcta gestin de usuarios y diferentes niveles de acceso a la informacin, en funcin del rol asignado a cada usuario. Adems ha de permitir la rastreabilidad de cada consulta o modificacin de la informacin almacenada en la base de datos.
144
d) Precio
Sin duda, el costo total de la solucin gerencial es un tema que tiene un peso especfico en la decisin final. El precio ha de adecuarse a los estndares de mercado; a la hora de hacer la evaluacin, es importante tener en cuenta el costo global del proyecto, incluyendo tanto el importe de las licencias de los mdulos a implantar (cuando sta sea la estrategia de adquisicin), el costo de renta (proyectando diferentes escenarios), el importe de los servicios de parametrizacin e implantacin, de capacitacin, as como el costo anual de los servicios de mantenimiento post-implantacin, una vez finalizado el periodo de garanta del aplicativo. As mismo, es importante valorar la flexibilidad en la forma de pago propuesta, dado que algunos contratistas pueden ofrecer propuestas de financiamiento especficas que se ajusten a un modelo presupuestario establecido. Las necesidades de hardware para la puesta en marcha pueden variar mucho de una solucin a otra y son un factor que debe considerarse, ya que tendrn un impacto importante en el precio del proyecto. En la decisin final siempre se debe tener presente que cuando se trata de un hospital de la ms alta tecnologa y con una proyeccin de funcionamiento de varios aos, puede ser un error lamentable decidirse por una opcin aparentemente econmica que traduzca un ahorro a corto plazo pero que, a la larga, sea una herramienta insuficiente y limitada para una autntica gerencia hospitalaria.
e) Ergonoma y facilidad de uso

Aunque la facilidad de uso es uno de los criterios ms subjetivos, es especialmente relevante porque afecta de forma directa tanto la utilizacin diaria de la solucin gerencial por los diferentes usuarios, como las necesidades de formacin. As, se ha de considerar la presentacin y claridad de los datos (claridad en la presentacin de los datos en pantalla, agrupacin de la informacin en una sola pantalla, facilidad de acceso a cualquier informacin), facilidad en la navegacin por el aplicativo (mens y opciones intuitivos, homogeneidad en el funcionamiento de las pantallas), existencia de asistentes (calidad y claridad de los mensajes de er ror, capacidad de definir mensajes y ayudas), etc.
f) Credibilidad y madurez
Se debe valorar especialmente la madurez del producto en cuanto a estabilidad y solidez. El indicador de madurez lo dar el nmero de aos que la solucin gerencial lleva en el mercado, el nmero de instalaciones en las que est funcionando, y la opinin de los usuarios que lo estn utilizando. Para garantizar la continuidad en el soporte de la solucin gerencial, tambin se ha de valorar la solidez (econmica) y el prestigio del proveedor en el sector sanitario, as como su experiencia en proyectos similares en Latinoamrica.
145
g) Parametrizacin y mantenimiento
Desde el punto de vista de la implantacin y parametrizacin, deben considerarse varios rubros.
q q q
Tiempo estimado para la implantacin y puesta en marcha del aplicativo. Complejidad de la parametrizacin, tanto en tiempo como en dedicacin de recursos. Que el sistema permita una definicin flexible de los flujos de trabajo por perfil de usuario y la inclusin de campos con informacin adicional en las pantallas, con poco esfuerzo. Que el sistema permita autonoma en la parametrizacin de determinados aspectos del aplicativo (p.ej.: formularios, informes, recursos, prestaciones, usuarios y roles, indicadores de actividad y de gestin, etc.) para poder hacerlo evolucionar sin necesidad de recurrir a los servicios del contratista.
Tambin se deben valorar la capacidad de ampliacin de las funcionalidades del aplicativo y la calidad y flexibilidad del entorno de configuracin y desarrollo. Respecto al mantenimiento y el soporte tcnico post-implantacin, es necesario considerar tanto el mantenimiento correctivo como el preventivo y el evolutivo. Para asegurarse de que stos pueden atenderse de forma adecuada, hay que evaluar la estructura interna de la empresa y la articulacin / dimensionamiento del fabricante del software (software factory) para dar cobertura a la solucin, incidencias de error y eventual peticin de nuevos requerimientos. En los mantenimientos correctivo y preventivo, Se consideran especialmente valiosos los servicios de lnea caliente (hotline) (tanto en horario y tiempo de respuesta/solucin, como en el perfil de las personas de contacto), as como el soporte tcnico tanto in situ como remoto. Por esto, es imprescindible tener en cuenta el mbito geogrfico principal del contratista, tanto a nivel central como en sus sucursales, para asegurar que se disponga de un equipo de mantenimiento relativamente prximo a los centros. El mantenimiento evolutivo es un aspecto clave, pues hay que asegurarse que el aplicativo evolucione de forma adecuada, tanto desde el punto de vista tecnolgico como en el desarrollo de nuevas funcionalidades. Por tanto, hay que tener en cuenta criterios como:
s s s s
Poltica de evolucin del aplicativo. Poltica de actualizacin de versiones: frecuencia de entrega de versiones y emisiones o releases. Proceso de identificacin, desarrollo e implantacin de nuevos requerimientos. Poltica del contratista respecto a las diversas versiones que tienen instaladas en los clientes: por ejemplo, una poltica de versin nica abarata notablemente los costos de mantenimiento.
h) Propuesta para la implementacin

Para la implantacin de la solucin gerencial en un hospital nuevo, la empresa que se encargue de proporcionar el servicio de informacin debe proporcionar un directorio de las personas encargadas de levantar, dar seguimiento y concluir los reportes de fallas y soporte tcnico que se pudiesen presentar sobre el servicio licitado. Cualquier cambio en el personal asignado deber ser reportado a la Secretara de Salud por lo menos con 30 das de anticipacin. Dentro de la propuesta tcnica se debe incluir un programa de trabajo de la instalacin de los servicios que conforman la solucin, donde se indiquen las actividades a desarrollar, duracin en das y los recursos humanos a utilizar, considerando que los trabajos debern terminar por lo menos 15 das antes de la liberacin de la solucin.
146
El oferente deber proporcionar toda la asistencia tcnica necesaria las 24 horas del da durante la vigencia del contrato para mantener en ptimas condiciones los servicios de la solucin gerencial. Adems, deber resolver los problemas tcnicos que impidan la correcta prestacin de los servicios de acuerdo a la clasificacin de fallas descritas en los niveles de servicio comprometidos, a partir del levantamiento del reporte correspondiente. El oferente deber ser responsable de coordinar todas las actividades a desarrollar a fin de proporcionar los servicios de la solucin gerencial solicitados en condiciones ptimas. El oferente deber presentar un plan de contingencias. Dicho plan se pondr en operacin en caso de existir algn problema crtico que impida la prestacin de los servicios de la solucin gerencial, garantizando plenamente el restablecimiento de los servicios de acuerdo a la clasificacin de fallas descritas en los niveles de servicio comprometidos, sin costos adicionales para la Secretara de Salud. El oferente deber aceptar que los servicios de la solucin gerencial a contratar podrn ser incrementados parcial o totalmente en cualquier momento durante la vigencia del contrato, previa notificacin y de acuerdo con el Cuadro 7.2.
CUADRO 7.2
Tiempos de respuesta al incremento de servicios de la Solucin Gerencial

CONCEPTO Das
Nuevos usuarios Nuevas camas en hospital instalado Nuevas reas en hospital instalado Cambios a la configuracin del sistema Nueva funcionalidad requerida
1 3 7 30 60
En caso de solicitar un incremento de los servicios que conformen la solucin, stos debern tener el mismo que el costo o base unitaria ofertado por el oferente ganador. El oferente deber asegurar la integridad y salvaguarda de la informacin. La Secretara de Salud ser la propietaria de dicha informacin y por lo tanto tambin la responsable del contenido de la misma. El oferente adjudicado deber entregar, a ms tardar 15 das posteriores al inicio del servicio, en medio impreso y en CD, en formato de documento Microsoft Office, la memoria tcnica de lo realizado para proporcionar los servicios de la solucin gerencial y deber contener al menos los siguientes tpicos:
q
q q q
Plan de trabajo programado y real (que incluye los recursos necesarios por parte del licitador) Listado, descripcin y funcionalidad de la solucin gerencial Resultado de los protocolos de prueba de la solucin gerencial Directorio de personas para levantar, dar seguimiento y concluir los reportes de fallas y soporte tcnico que se puedan presentar Plan de contingencia
Los costos de todos los servicios de la solucin gerencial debern estar consolidados en una sola factura y desglosados de acuerdo a los servicios solicitados.
147
7.3
Se deben comprar el software y las licencias respectivas o es mejor rentar el servicio de informacin?
as diferentes estrategias de financiamiento para disponer de una adecuada solucin gerencial permiten considerar las ms modernas y fuertes del mercado de tal manera que se invierta en una herramienta que brinde los mayores beneficios durante el mayor plazo posible. La estrategia convencional es que la Secretara de Salud o el hospital adquieran la herramienta comprando los derechos y las licencias y que eventualmente paguen tambin por la implantacin y capacitacin correspondientes. Sin embargo, si el objetivo es la utilizacin y explotacin de la herramienta, se pueden explorar diversas estrategias de disponibilidad de la misma. Aqu se analizan brevemente tres opciones disponibles.
a) Modelo ASP (Application Services Provider)

Existe una opcin conocida como Application Services Provider (ASP) que consiste en no adquirir las licencias del software que se utilizarn en el o los hospitales, sino rentarlas, es decir, pagar por el servicio de gestin de la informacin. Otras organizaciones aplican esta opcin desde hace tiempo con xito documentado. Este modelo proporciona un software que viene con cierta configuracin de procesos (en nuestro caso, hospitalarios) y que puede modificarse muy poco. Este software es utilizado por varias organizaciones (no hay ejemplo actualmente en hospitales) al mismo tiempo, las cuales comparten recursos de infraestructura, tecnolgica (servidores, disco, base de datos, etc.). Estos recursos son provistos y administrados por la empresa que vende el servicio y es duea del software. Por ser una aplicacin de uso general, no permite cambios importantes a sus procesos ni tiene regulaciones especiales. Esto implica una gran ventaja, ya que estandariza los procesos en todas las unidades que lo estn aplicando, lo que permite comparar desempeos bajo las mismas variables y evaluar con los mismos indicadores. No debe soslayarse que la responsabilidad de actualizar la tecnologa es de la empresa que vende el servicio de informacin, no de la unidad hospitalaria. Lo mismo sucede con el manejo de la relacin con los proveedores de aplicaciones y equipo, la integracin de las soluciones especficas y el aseguramiento del desarrollo y mejora continua de los servicios, para adaptarse a las necesidades del hospital. Principales caractersticas:
q q q q q q q q q q q
Eliminacin de la necesidad de inversin inicial Reduccin del costo de propiedad, el hospital no es dueo de las licencias Posibilidad de conocer el costo de los servicios Generacin de economa de escala Facturacin nica al compartir infraestructura y servicios de soporte La implementacin, operacin y soporte son responsabilidad de la empresa que vende el servicio La empresa que vende el servicio es duea del software y lo renta al hospital, junto con la infraestructura tecnolgica necesaria El mismo software de negocios y la infraestructura tecnolgica son utilizados por diferentes hospitales Permite muy pocos cambios a la forma en que se efectan los procesos, regulaciones gubernamentales, etc. El costo total del proyecto es mayor si dura ms de cinco aos Confidencialidad de la informacin
148
FIGURA 7.9
Modelo ASP

MUCHOS Y DISTINTOS HOSPITALES
UN SOFTWARE : N HOSPITALES
Application Service Provider

OPERACIN DE LA APLICACIN
1. Administracin tcnica de la aplicacin 2. Infraestructura tecnolgica Servidores Disco Respaldos Seguridad 3. Centro de datos
Implicaciones:
q q q
Poca adaptabilidad del software a necesidades especficas de un hospital en particular y a regulaciones locales o estatales. No permite beneficios de soluciones de industria ni cambios a los procesos cuando el directivo del hospital lo solicite. Mayor costo a mediano plazo.
b) Modelo de hospedaje (Hosting)

Los HRAE son dueos del software de operacin, este se debe configurar de acuerdo a sus necesidades particulares y slo los HRAE pueden acceder a estas aplicaciones. La infraestructura tecnolgica requerida para su operacin es proporcionada por una empresa externa en forma de renta mensual, y que normalmente (no siempre) es duea de todos los componentes necesarios para cumplir los Niveles de Servicios (SLA) que son solicitados por el interesado en el servicio (servidores, discos, administracin de base de datos, etc.). Principales caractersticas:
q
q q
El hospital es dueo de las licencias de software y permite configurar las necesidades particulares de su operacin y usar soluciones de industria. El hospital contrata los servicios de infraestructura tecnolgica necesarios para la operacin del software con una empresa externa. Dependiendo de las necesidades de cada uno de los HRAE, se contratan SLA o de disponibilidad de la aplicacin con la empresa externa. Implicaciones:
q q q q
Evita desembolsos iniciales y diluye el costo de infraestructura en el tiempo. Uso de infraestructura dedicada slo al cliente. Los SLA de la aplicacin pueden ser configurados de acuerdo con las necesidades de cada hospital y se garantizan por contrato. Permite que el hospital dedique el 100% de su tiempo y esfuerzo a su misin de servicio. Simplifica la operacin de sistemas y reduce el costo total de la operacin, al usar economa de escala.
149
c) Modelo de contratacin externa (Outsourcing)

En este modelo el cliente delega uno o ms procesos de negocio a un proveedor externo, que es dueo de la aplicacin y provee este software; el proveedor opera y administra ciertos procesos seleccionados, basados en mtricas prenegociadas. Igualmente la oferta proporciona la infraestructura tecnolgica necesaria para entregar el servicio. Principales caractersticas:
q q q q
El cliente entrega a una empresa externa la operacin y administracin de ciertos procesos de negocio. La empresa externa es duea del software, que es configurado de acuerdo con las necesidades del cliente. La oferta incluye infraestructura tecnolgica necesaria para la operacin. Este servicio es un modelo de renta de licencias de software e infraestructura de tecnologa de informacin (IT). Implicaciones:
q q q
El modelo de renta de licencias no es soportado por una empresa en particular. Existe la posibilidad de que el cliente realice pagos mensuales del software mediante una entidad financiera. Mediante el modelo Hosting, los servicios de infraestructura tecnolgica pueden ser rentados en forma mensual.
FIGURA 7.10
Modelos Hosting y Outsourcing
CLIENTE Y SUS FILIALES
UN SOFTWARE : UNA EMPRESA
Outsourcing
OPERACIN DE LA APLICACIN
1. Administracin tcnica de la aplicacin
2. Infraestructura tecnolgica Servidores Disco Respaldos Seguridad 3. Centro de datos
Hosting
150
CONSIDERACIONES SOBRE LA OPCIN DE RENTA DEL SERVICIO DE INFORMACIN

Si el hospital adquiere el software por compra de licencias y se hace responsable de la implementacin de la solucin gerencial en el hospital, as como de la capacitacin y actualizacin de las versiones, deber contar con un programa bien definido por los responsables de la Secretara de Salud. Sin embargo, si el servicio de informacin se va a rentar de un proveedor u oferente externo, es fundamental contar con una arquitectura tcnica razonablemente detallada. A continuacin se presentan las principales consideraciones que deben tenerse presentes ante la opcin de renta. La solucin gerencial deber ser proporcionada mediante el modelo Hosting u hospedaje de la infraestructura de cmputo y sistemas en las instalaciones del proveedor oferente. Este deber proveer los equipos, materiales, sistemas o cualquier herramienta requerida para que la solucin opere como mnimo con la funcionalidad y los siguientes niveles de servicio comprometidos, entre otros:
q
q q
Disponibilidad de la solucin gerencial del 99.0%. De este clculo se podrn excluir las ventanas de mantenimiento programadas, las cuales debern ser realizadas despus de las 10:00 pm y terminar antes de las 6:00 am del da inmediato posterior; adicionalmente no debern tener una frecuencia mayor de tres veces por semana. Operacin de la solucin gerencial 7x24 durante los 365 das del ao. Mesa de ayuda con un modelo de operacin 7x24 durante los 365 das del ao para atender los reportes de fallas de la solucin. (La mesa de ayuda no atender reportes de falla de equipos o sistemas que no sean parte de la solucin gerencial; por ejemplo, red de datos local de cada hospital, estaciones de trabajo, PCs de usuarios finales, etc.). Ante la eventualidad de una falla, el oferente deber solucionar cada falla de acuerdo con la siguiente clasificacin de eventos a partir de que dicha falla haya sido reportada a la mesa de ayuda:
s
Falla crtica - Prioridad 1 . La solucin gerencial no est disponible para ningn hospital en operacin con la solucin gerencial. Para este tipo de eventos la solucin gerencial deber estar operando en un perodo menor a 12 horas. Falla crtica por hospital - Prioridad 2 . La solucin no est disponible en uno o varios hospitales en operacin con la solucin. Para este tipo de eventos la solucin deber estar operando en un perodo menor a 24 horas. Falla de degradacin de servicio - Prioridad 3 . La solucin se encuentra degradada en su funcionamiento en uno o varios hospitales. Para este tipo de eventos la solucin gerencial deber estar operando normalmente en un perodo menor a 48 horas. En caso de tener ms de una falla a la vez , dichas fallas debern ser atendidas de acuerdo a la prioridad asignada iniciando con la prioridad 1, posteriormente con la prioridad 2 y finalmente con la prioridad 3.
El oferente deber asegurar un tiempo de respuesta adecuado. Para presentacin de textos en las pantallas del sistema deber tener un promedio mximo de cinco segundos por transaccin medidos en el servidor de aplicacin hospedado en el centro de cmputo del oferente (excepto para reportes impresos y/o en pantalla, as como transacciones que incluyan procesamiento de imgenes o sonidos).
151
La solucin gerencial deber consumir un ancho de banda mximo de 64 kbps por cada usuario final concurrente que la opere, del punto de demarcacin en cada hospital al centro de cmputo del oferente, con el objetivo de garantizar un tiempo de respuesta apropiado de la solucin gerencial en cada hospital. Para asegurar el buen funcionamiento de la solucin y el servicio integral, la solucin gerencial deber contener la infraestructura de comunicacin necesaria del punto donde el proveedor oferente tenga hospedada la infraestructura de cmputo y sistemas a cada hospital, considerando que el punto de demarcacin de la infraestructura de comunicacin ser la acometida en las facilidades de cada hospital. Todos los costos para implementar y operar dicha infraestructura de comunicacin, debern ser a cuenta y cargo del proveedor oferente, considerando que la solucin gerencial deber cumplir con los niveles de servicio comprometidos establecidos en este documento de forma integral. El proveedor oferente deber demostrar que cuenta con la infraestructura necesaria, los mtodos, procedimientos y herramientas para garantizar la seguridad y confidencialidad de la Informacin; as como demostrar que cuenta con los mtodos, procedimientos y herramientas para garantizar que se cumplen los niveles de servicio comprometidos de la solucin gerencial. El proveedor oferente deber presentar sus estrategias de respaldos, redundancia, seguridad, seguros, mesa de ayuda, planes de continuidad y recuperacin de desastres para demostrar que se cuenta con la garanta de que la solucin gerencial operar con los niveles de servicio comprometidos. Adicionalmente, el oferente deber probar la solvencia financiera de su empresa para asegurar que puede respaldar los niveles de servicio comprometidos en el tiempo. El programa de trabajo debe contemplar por lo menos:
q
q q q q q q
q q
Presentacin del modelo de mejores prcticas y funcionamiento de la solucin gerencial Parametrizacin de configuracin inicial de la solucin gerencial Suministro e instalacin de infraestructura y equipamiento Instalacin del medio de transmisin Configuracin de equipos y enlaces Protocolo de pruebas de medio y de desempeo Integracin y configuracin de la solucin gerencial con los equipos que as lo requieran de las dependencias participantes de la Secretara de Salud. Pruebas de funcionalidad Puesta en operacin
No obsolescencia y actualizaciones
El oferente se obligar a mantener la solucin gerencial vigente y actualizada, mediante contratos de soporte y mantenimiento con sus proveedores que lo garanticen.
152
Condiciones y trminos comerciales 1. El oferente deber presentar los trminos econmicos de su propuesta sobre la base de un perodo de cinco aos. La propuesta deber estar estructurada de la siguiente manera: a) Precio de implementacin inicial: El oferente deber de presentar el costo de los servicios profesionales tpicos requeridos para implementar la solucin gerencial completa, que deber incluir: q Servicios profesionales para la configuracin inicial de la solucin gerencial. q Servicios profesionales para la conversin de la informacin de los sistemas actuales de los usuarios finales de la solucin gerencial. q Capacitacin a entrenadores y documentacin del sistema para usuarios finales (Guas de Usuario). b) Cuota inicial de activacin por hospital: q Configuracin de perfiles de usuarios. q Configuracin y puesta en marcha de conectividad entre hospital y centro de cmputo del oferente. q Cualquier otra actividad requerida para el inicio del servicio. c) Renta mensual por usuario final de la solucin gerencial completa por hospital . Se deber presentar el costo adicional de renta por usuario final para cada uno de los siguientes mdulos por bloques o bandas detallando el lmite inferior y superior de cada uno.* q Pagos de renta mensual para bloque inicial de usuarios finales bajo el alcance del servicio para el mdulo de administracin. q Pagos de renta mensual para bloque inicial de usuarios finales bajo el alcance del servicio para el mdulo de administracin clnica (TBR). q Pagos de renta mensual para bloque inicial de usuarios finales bajo el alcance del servicio para el mdulo de expediente clnico electrnico. d) Cambios a la configuracin inicial . El oferente deber presentar el cobro por hora de consultora para cambios que sean solicitados con respecto a la configuracin inicial de la solucin. 2. El oferente deber manifestar su conformidad con respecto a la aplicacin de penalidades por incumplimiento en los niveles de servicio comprometidos; dichas aplicaciones aplicarn contra cualquier factura posterior segn lo estipulado en el cuadro 7.3.
*/ Estos costos recurrentes incluyen lo concerniente a su parte proporcional aplicable de todos los elementos para el servicio, tales como el acceso de telecomunicaciones, licenciamiento y su mantenimiento, asistencia tcnica y atencin a usuario final, hospedaje de aplicaciones, resguardo, monitoreo y seguridad de la informacin y todo lo necesario para cumplir con los niveles de servicios comprometidos.
CUADRO 7.3
Penalidades por incumplimiento en niveles de servicio

a) 5% de la renta mensual de los hospitales en operacin que se vean afectados Si durante un mes observado no se cumple con los niveles de servicio comprometidos. Si se incurre en tres meses consecutivos en penalidades mostradas en forma acumulativa a lo ocasionado por a).
b) 20% de la renta mensual de los hospitales en operacin que se vean afectados
Si la incidencia del punto b) se presenta en dos ocasiones en un perodo de doce meses consecutivos, se dar el derecho ms no la obligacin a la rescisin de contrato.
153
3. Otras consideraciones comerciales: q Fianza de cumplimiento de propuesta y de cumplimiento de niveles de servicio comprometidos (sujeto a sus lineamientos) q Cargos por cancelacin o terminacin anticipada q El oferente deber presentar los costos relacionados con una terminacin anticipada q Servicios profesionales por regreso de propiedad de la informacin El oferente deber de presentar los costos relacionados con el retorno de la informacin que se considere como propiedad de los usuarios finales en cualquier caso aplicable. El oferente deber presentar de manera detallada el sentido y significado de cada uno de los conceptos que se mencionan a continuacin (definiciones) en una seccin del documento. El contenido de estas definiciones ser relevante para determinar al oferente adjudicado. Definiciones:
q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q q
q q
La solucin gerencial Usuario final Usuario final recurrente Oferente Memoria tcnica Niveles de servicio comprometidos Servidor de aplicacin Estrategias de respaldos Redundancia Planes de continuidad Recuperacin de desastres Pruebas de funcionalidad Modelo de mejores prcticas Ventanas de mantenimiento Mesa de ayuda Programa de trabajo Plan de contingencias Red de datos local Punto de demarcacin Conectividad entre centro de cmputo y hospital Alcance del servicio para los mdulos de administracin y finanzas (ERP), administracin clnica y expediente clnico electrnico Propiedad de la informacin Documentacin del sistema para usuarios finales (Guas de Usuario)
154
7.4
Niveles de decisin
a informacin debe considerarse fundamentalmente como una herramienta sustancial para la toma de decisiones. Entre ms precisa, actual, clara y depurada est, mejores sern las decisiones. Es por lo anterior que se deben plantear distintos cuadros de mando que respondan a los diferentes niveles de decisin del hospital y a las reas estructurales. Sin embargo, es necesario cuidar que los cuadros presenten coherencia entre ellos, tanto en lo que se refiere a la definicin de los indicadores (y por tanto al valor de los mismos) como en el enfoque del anlisis. La informacin que genere el hospital podr tener diversos usos y ofrece diferentes beneficios al interior y al exterior de la unidad. Un ejemplo de estos ltimos es la negociacin entre la directiva del hospital o su Junta de Gobierno con las autoridades de salud y polticas locales y estatales para autorizacin de presupuestos, obras, programas o proyectos, entre otros.
Nivel Directivo:
Anlisis global del hospital con relacin al cumplimiento de los objetivos El usuario de la informacin en el hospital con mayor jerarqua es el director general del mismo. La informacin que reciba debe ser general, agrupada por grandes rubros o conceptos y sobre todo, estratgica. Esta informacin le ser til para analizar el cumplimiento de los objetivos y metas e identificar, si es el caso, los motivos o causas que impiden su cumplimiento. En los sistemas de informacin para la gerencia hospitalaria existen herramientas para la direccin, control y evaluacin de los grandes proyectos del hospital; una de las ms conocidas es el Balanced Scorecard o tablero de mando que se describi en el Captulo 2 de esta obra.
Nivel Ejecutivo:
Anlisis de la gestin clnica a nivel de departamentos clnicos, unidades, procesos y patologas Los usuarios principales son los responsables clnicos de la gestin de procesos (jefes de servicios o coordinadores de unidades funcionales) y las direcciones mdica, de operaciones, de administracin y finanzas as como la de planeacin, enseanza e investigacin. En este nivel, el cuadro de mando debe analizar la produccin, tipologa de la produccin (case-mix o pacientes atendidos), indicadores de eficiencia e indicadores de calidad. Las reas a incluir en los cuadros de mando se pueden resumir en:
q q q
q q
Entorno/poblacional: necesidad, demanda de servicios Produccin: volumen de actividad y productividad Eficiencia del proceso: estancia media, tiempos de ejecucin de procesos especficos, etc. Calidad: acceso, proceso y resultados Econmica y presupuestaria
155
7.5
Indicadores para la gestin
continuacin se muestra un conjunto de indicadores que pueden ser utilizados para la gestin diaria del hospital. Sin embargo no toda la informacin necesita ser monitorizada diariamente. Algunos indicadores son o pueden ser muy tiles si son revisados mensualmente, mientras que generados diariamente carecen de utilidad y solamente producen ruido.
CUADRO 7.4
Indicadores para la gestin de un hospital

DE PRODUCCIN
q
DE EFICACIA Y EFICIENCIA
q q q q q
DE CALIDAD
q q q q q q q
DE COSTOS
q q q q q q q
Razn de hospitalizacin / 1000 habitantes
Estancia preoperatoria Utilizacin del quirfano Tiempo de espera de ciruga Porcentaje de citas sustituidas Tiempo de entrega de exmenes de laboratorio
Reingresos Infecciones intrahospitalarias Calidad del expediente Anlisis de protocolos y normas Controles de calidad Uso adecuado de medicamentos Plan de intervencin en reas crticas identificadas
Gasto real Gastos por servicios personales Gastos por servicios no personales Gastos materiales y suministros Gastos por suministros en especie Gastos en inversin Monto asignado por inversin / gasto por depreciacin
q q q q q
Consultas externas / habitantes Urgencias / 1000 habitantes ndice ocupacional ndice quirrgico Rendimiento en la consulta externa por especialidad
Tiempo de entrega de medicamentos en farmacia
q q q q q q
Porcentaje de referencias atendidas Exmenes / egreso Medicamentos / egreso Estudio de rayos X / egreso Porcentaje de referencias Programas de capacitacin para el compromiso de gestin
Tiempo de entrega de rayos X y reportes de radiodiagnstico
q q q q
Satisfaccin del usuario externo Mortalidad hospitalaria Quejas Cumplimiento de plazos establecidos para el envo de datos financieros con el nivel de calidad definido
q q q q
Gasto en pago de incapacidades Costo por incapacidad Costo por da de incapacidad Gestin de cobros de actividades extraordinarias
Tiempo de respuesta de las interconsultas
q q
Evaluacin para incentivos Estancia promedio en observacin
Relacin entre produccin hospitalaria y el gasto del mismo
156
CUADRO 7.5
Servicio de Ciruga
INFORMACIN QUE PRODUCE PRODUCCIN:
q q q q q
INFORMACIN QUE OTROS NECESITAN PRODUCCIN:

q q q q q q
INFORMACIN QUE NECESITA PRODUCCIN:
FRECUENCIA Diario
ndice quirrgico Rol de guardias Rol de disponibilidad Cirugas realizadas Procedimientos menores
Nmero de raciones diarias Referencias Porcentaje de contrareferencias Ciruga menor programada Necesidades de suministros Necesidades de ropa limpia PRODUCTIVIDAD:
q q q q q q q q q
ndice ocupacional Egresos Consultas dadas Referencias atendidas
Mensual
PRODUCTIVIDAD:
q
PRODUCTIVIDAD:
q q q q q
Tiempo de espera para ciruga
Estancia preoperatorio Ciruga programada Ciruga realizada Utilizacin del quirfano Tiempo de respuesta a interconsultas
Rendimiento Aprovechamiento Porcentaje de consultas sustituidas Estancia hospitalaria Consultas sustituidas
Mensual
CALIDAD:
CALIDAD:
q q
CALIDAD:
q
Mortalidad hospitalaria Reingresos
Infecciones intrahospitalarias
Mensual
COSTO:
q q q q q
COSTO:
COSTO: Mensual
Gasto de incapacidades Das de incapacidad Permisos con goce y sin goce de salario Vacaciones Presupuesto
157
CUADRO 7.6
Registros Mdicos
INFORMACIN QUE PRODUCE PRODUCCIN:
INFORMACIN QUE OTROS NECESITAN PRODUCCIN:

q q
INFORMACIN QUE NECESITA PRODUCCIN:

q
FRECUENCIA Mensual
Consulta por especialidad y por mdico Porcentaje de pacientes sustituidos Calidades del asegurado Incapacidades por mdico y por especialidad Informacin sobre incapacidades Egresos Estancia hospitalaria Datos de medicina mixta y de empresa Mortalidad hospitalaria general e infantil Procedimientos operatorios Intervenciones quirrgicas Exmenes de laboratorio realizados segn servicio Dotacin de camas
Informe estadstico Necesidades de suministros.
Razn de hospitalizacin por mil habitantes
PRODUCTIVIDAD:
q q q q q
PRODUCTIVIDAD:
q
PRODUCTIVIDAD: Mensual
Rendimiento Aprovechamiento Referencias y contrarreferencias Ciruga programada / ciruga realizada Horas utilizadas por servicio
Informe estadstico
CALIDAD:
q q q q
CALIDAD:
q
CALIDAD: Mensual
Calidad de expediente Complicaciones postoperatorias Infecciones intrahospitalarias Reingresos
Informe estadstico
COSTO:
q q
COSTO:
q
COSTO: Mensual
Das de incapacidad Presupuesto
Informe estadstico
158
Indicadores Centinela
Los Indicadores Centinela son tiles para identificar aquellos eventos o sucesos no esperados, con resultado final de muerte, de grave lesin fsica o psicolgica, o el riesgo de desarrollo de alguna de ellas. El concepto de riesgo incluye todas aquellas circunstancias del proceso de atencin que colocan al paciente en una situacin de riesgo adicional al de la patologa de base. Se trata pues, de eventos indeseables, prevenibles y de consecuencias graves, cuya presencia alerta a la organizacin sobre algn problema significativo en el proceso de atencin. Estos eventos se denominan centinelas porque representan una seal de la necesidad de iniciar una investigacin inmediata y la puesta en marcha de medidas correctivas. Algunos ejemplos son: complicaciones o muerte en ciruga programada, muerte materna o perinatal e infeccin posquirrgica. Cuando una organizacin o el responsable de un proceso deciden monitorizar eventos centinela es importante tener presente que:
q q q q
El nmero de eventos centinela no debe ser empleado para establecer comparaciones entre hospitales. La meta es que la incidencia de estos eventos sea cero. Su evaluacin es til slo si existe una definicin clara y completa para cada uno de los casos. La aparicin de un evento centinela no es evidencia concluyente. Su estudio deber incluir un anlisis de las posibles causas de su aparicin y de los resultados de las medidas correctivas puestas en marcha para que no se vuelva a presentar. s s s

El caso de los HRAE
Hospitales Regionales de Alta Especialidad
q
Se termin de imprimir en noviembre de 2006. El tiraje fue de mil ejemplares. La ilustracin y el diseo estuvieron a cargo de Arroyo+Cerda, S. C. La produccin fue realizada por Editorial Sestante, S. A. de C. V.

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El caso de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad / HRAE

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El caso de los Hospitales Regionales de Alta Especialidad / HRAE

Secretara de Salud Mxico 2006

Dr. Enrique Ruelas Barajas

Dr. Hctor Hernndez Llamas

Dr. Eduardo Pesqueira Villegas

Este libro fue escrito en forma colegiada por: s

Introduccin Captulo 1. La transformacin de la gestin hospitalaria

La cultura organizacional en los HRAE

Gestin por procesos

Financiamiento diversificado con prestacin universal

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o cer dor Ter aga p

ate vicio pa ncins de s u c ie n t e a l fam y ilia

ios vicales r e S ner ge

t y cad itu in de m cio ve i n st cas es ig ac i n

La transformacin de la gestin hospitalaria

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Gestin clnica y atencin al paciente por procesos

Efectividad Impacto en en la salud Satisfaccin del usuario

La transformacin de la gestin hospitalaria

Naturaleza de los HRAE

Director designado por Asamblea General Apartado A Artculo 123 Constitucional

Puede conferirse a uno o ms socios Apartado A Artculo 123 Constitucional

Secretario de Salud Estatal

Apartado A Artculo 123 Constitucional

Apartado A Contrato Colectivo

Apartado B Artculo 123 Constitucional CGT SNTSSA.

EMITE FACTURAS BENEFICIOS FISCALES FACTIBILIDAD JURDICA

Si No Acta Constitutiva por particul.

Si No Acta Constitutiva por particul.

Si Si Acta Constitutiva ante notario pblico

Si Si Decreto Gobierno Estatal

No Si Decreto Gobierno Estatal

Innovaciones en gestin hospitalaria en Mxico El caso de los HRAE

La transformacin de la gestin hospitalaria

En sntesis el Modelo de Gestin del HRAE pretende: