EDITORIALES

Medidas de prevalencia y relacin incidencia-prevalencia

estadstica, epidemiologa

Incidencia y prevalencia son conceptos bsicos en estadstica sanitaria y en epidemiologa, de importancia clave en las ciencias de la salud. Para tener una idea clara de cmo evolucionan y se distribuyen en la poblacin las enfermedades u otros fenmenos, las nociones de incidencia y prevalencia son fundamentales. En un artculo anterior 1 se discuti el concepto de incidencia. Aqu se intentarn explicar el concepto, la terminologa y las medidas de prevalencia, as como la relacin entre incidencia y prevalencia. Concepto general de prevalencia En los diccionarios generales2-4 no se halla el trmino prevalencia que, no obstante, se ha introducido en la jerga sanitaria a partir del ingls prevalence, a pesar de la oposicin de lexicgrafos como Folch Pi5 y a costa de los recelos del estadstico Marcelino Pascua 6 -que sospechaba en el vocablo cierta violencia y resabio en castellano-. En los diccionarios generales s consta el verbo prevalecer, que suele hacerse sinnimo de sobresalir, dominar o ser hegemnico. Y segn Mara Moliner2, el sufijo -ncia forma nombres de cualidad, como prudencia o jactancia. Entonces prevalencia bien podra entenderse etimolgicamente como la cualidad de algo que prevalece. Pero en el lenguaje tecnicocientfico son muy frecuentes los trminos acabados en -ncia (como turbulencia, absorbancia o conductancia) que expresan cualidades cuantificables (el grado en que algo es turbio, absorbe la luz o conduce la electricidad). Prevalencia podra considerarse uno de esos trminos y expresara desde ese punto de vista etimolgico-tcnico el grado en que algo prevalece, igual que frecuencia expresa el grado en que algo es frecuente. De hecho, en sus significados tcnicos, prevalencia y frecuencia son prcticamente sinnimos y su diferenciacin lingstica -que no semntica- puede considerarse fundamentalmente debida a la aplicacin del concepto estadstico general de frecuencia al campo de la epidemiologa. No parece, pues, que haya ninguna razn lingstica o tcnica de peso para rechazar el uso del trmino prevalencia, al que quiz algn purista siga empeado en oponerse, porque no viene en los diccionarios. Tal como diferentes autores6-18 definen las distintas medidas de prevalencia, puede decirse que sta no es ms que la frecuencia (absoluta o relativa) con la que se presenta un determinado fenmeno en una poblacin (entendido este trmino en su sentido estadstico). En epidemiologa los
Correspondencia: J.A. Tapia Granados. PAHO/WHO, HBI, 525 Twenty-third Street, NW, Washington, DC 20037, EE.UU. Manuscrito aceptado el 20-10-1994

fenmenos a los que suele aplicarse el concepto son enfermedades y la poblacin es humana. Pero sera perfectamente posible hablar, por ejemplo, de la prevalencia de calvicie entre los habitantes de una aldea, de la prevalencia de hogares unipersonales en (la poblacin de hogares de) una determinada ciudad, o de la prevalencia de problemas de carburacin en (la poblacin de vehculos de) un parque automovilstico. La prevalencia no es ms que la frecuencia estadstica, con la peculiaridad y las derivaciones dadas por su aplicacin a conjuntos de seres humanos y enfermedades o fenmenos relacionados con la salud. Prevalencia puntual o instantnea Se habla de prevalencia de punto, puntual o instantnea (point prevalence) para referirse a dos cosas: a) al nmero o a la frecuencia absoluta de personas que presentan una cierta caracterstica -normalmente, una enfermedad- en un instante dado, y b) a la proporcin o a la frecuencia relativa de individuos de la poblacin que presentan dicha caracterstica en ese momento. En general, hay acuerdo en que esta proporcin es la prevalencia en sentido estricto. Muchos la llaman tasa de prevalencia (prevalence rate)6-13 o proporcin de prevalencia (prevalence proportion)11-13. Algunos autores17 denominan casos prevalentes (prevalent cases) al nmero de personas que tienen la caracterstica dada en un momento determinado. En lo que sigue, cuando se hable de prevalencia sin ms se har referencia a la proporcin anteriormente mencionada. Dependiendo de la menor o mayor rareza de la caracterstica considerada en la poblacin, la proporcin suele multiplicarse por 100 o por 10n para ofrecerla en tanto por ciento o en tanto por 10n. Una prevalencia de calvicie entre jubilados podra ser un nmero de 2 cifras expresado como porcentaje, pero una prevalencia de esclerosis lateral amiotrfica en la poblacin general probablemente habra de darse en tantos por milln para no tener que usar muchos decimales. Es fcil comprender que la prevalencia puntual es aplicable especialmente a fenmenos de carcter prolongado, que pueden definirse como existentes o inexistentes en un instante dado en cada elemento de la poblacin considerada. Se puede calcular la prevalencia momentnea de diabetes, de esquizofrenia o de desempleo, pero no tiene mucho sentido calcular la prevalencia puntual de siniestros automovilsticos, apendicitis aguda, suicido u otras enfermedades agudas o fenmenos de carcter ms o menos instantneo. Prevalencia de perodo La prevalencia de perodo es un concepto mucho ms ambiguo, ya que se refiere al nmero o la proporcin del total de poblacin que habra presentado ese fenmeno o caracters-

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J. A. TAPIA GRANADOS.- MEDIDAS DE PREVALENCIA Y RELACIN INCIDENCIA-PREVALENCIA

tica en algn momento durante el perodo considerado7-18. Algunos autores la denominan prevalencia peridica19 o prevalencia lpsica20. Mientras que la prevalencia de perodo en nmero absoluto slo plantea un problema de recuento de casos a lo largo de un perodo, la proporcin o tasa de prevalencia de perodo plantea el problema de determinar el nmero de elementos que se ha de considerar en el denominador de la proporcin. Cuando se calcula la prevalencia instantnea, slo se trata de efectuar un recuento o una estimacin puntual del nmero de personas de la poblacin. En la prevalencia de perodo, el nmero de elementos de la poblacin puede haber cambiado a lo largo del perodo considerado y entonces hay que elegir ms o menos arbitrariamente en qu momento del perodo considerado se hace el recuento o la estimacin correspondiente. Normalmente, la poblacin que se tiene en cuenta es la que corresponde al punto medio del perodo considerado. Prevalencia de vida

del perodo considerado. Los casos incidentes incluyen solamente los nuevos en un perodo determinado -y son los que se utilizan para calcular la incidencia.

Ejemplo 1
A 1 de enero de 1981, en un municipio de 9.000 personas haba 10 diabticos. La prevalencia instantnea de diabetes a esa fecha sera entonces 10/9.000 = 1,11. Si hasta el 31 de diciembre de 1985 se diagnosticaron 5 casos nuevos de diabetes y la poblacin del municipio a 1 de julio de 1983 era de 9.005 personas, la prevalencia quinquenal de diabetes o prevalencia del perodo quinquenal sera de (10 + 5)/ 9.005 = 15/9.005 = 1,67. Si a 31 de diciembre de 1985 la poblacin del municipio era de 9.008 personas y de los 15 enfermos de diabetes habidos en el quinquenio anterior haban muerto tres, la prevalencia instantnea de diabetes a esa fecha sera (15-3)/9.008 1,33 Dimensiones de la prevalencia

En salud pblica, el perodo para el que se calcula la prevalencia a veces es todo el perodo de vida. Esta es la prevalencia de tiempo de vida o de perodo de vida (lifetime prevalence de los anglosajones)9-19. En este caso se trata de una prevalencia de perodo muy peculiar, ya que el perodo no es el transcurrido entre dos instantes sino un perodo de comienzo y final indeterminados y de duracin correspondiente al promedio de vida de las personas de una poblacin. En el clculo de la prevalencia de tiempo de vida puede ser muy complicado determinar tanto el numerador como el denominador de la fraccin. La prevalencia de tiempo de vida podra definirse como la proporcin de personas actualmente vivas que ha sufrido o sufrir en algn momento de su vida una enfermedad dada. Con esa definicin sera fcil determinar el denominador de la fraccin pero sera bastante difcil determinar el numerador. La prevalencia de perodo en general o de tiempo de vida en particular genera muchos problemas conceptuales, aunque puede ser a veces muy til, por ejemplo, en el clculo de las necesidades de servicios de salud21. La tasa de prevalencia A menudo se habla de tasa de prevalencia para referirse a la proporcin de prevalencia instantnea o incluso a una proporcin de prevalencia de perodo. Pero tal como puso de manifiesto Elandt-Johnson22 hace ya mucho tiempo, una tasa (rate en ingls) implica un aspecto dinmico, una variacin por unidad de tiempo, que la prevalencia instantnea no tiene. La prevalencia de perodo tampoco lo tiene, ya que la dimensin temporal no se integra en la medida, aunque el recuento de casos se haga dentro de un intervalo temporal. De manera que la expresin tasa de prevalencia puede considerarse incorrecta, ya se refiera a la prevalencia puntual o de perodo. Sin embargo, la laxitud terminolgica que existe en estadstica sanitaria y en epidemiologa ha hecho que cada vez ms se utilice el trmino tasa simplemente como equivalente a proporcin 10-18, por lo que slo siendo estricto puede decirse que expresiones como tasa de prevalencia son incorrectas. Quiz lo mejor sera no usar el trmino tasa en estas expresiones y hablar simplemente de prevalencia para referirse a la proporcin de prevalencia o frecuencia relativa de enfermedad en un momento dado. El nmero de casos o frecuencia absoluta en un momento dado sera tambin lo que algunos autores denominan casos prevalentes, nmero de casos existente en un instante dado o en algn momento

Como proporcin normalmente expresada en tanto por ciento o en cantidad de casos (o sea, personas enfermas) cada 10n personas, la prevalencia es una magnitud adimensional. La prevalencia de perodo es tambin una proporcin ya que el tiempo no se integra como magnitud en ella y, por tanto, tambin es adimensional. Relacin entre incidencia y prevalencia La proporcin de personas enfermas en una poblacin en un momento dado (prevalencia instantnea, que llamaremos P) depende de la velocidad a la que enferman las personas en esa poblacin (incidencia / en casos por unidad de cantidad de observacin, p. ej., casos por mes-persona) y del perodo medio que permanecen enfermas o duracin media de la enfermedad (D). Cuando la incidencia y la duracin de la enfermedad son ms o menos estables, esto se expresa17 mediante la ecuacin: IxD P= 1+IxD Como casi siempre I x D es mucho menor que uno, el denominador de la expresin anterior puede considerarse igual a uno y entonces dicha ecuacin se convierte en P = I x D, lo que significa que la prevalencia es aproximadamente igual al producto de la incidencia por la duracin media de la enfermedad. Estas ecuaciones pueden usarse para calcular P, I o D cuando se conocen las otras dos variables, Para obtener un resultado correcto hay que prestar atencin al aspecto dimensional, es decir, a las unidades en las que se expresa cada variable, como se explica a continuacin.

Ejemplo 2
Durante los meses de invierno la incidencia mensual de infecciones respiratorias en una poblacin es de 8,3 y sabemos por una encuesta que un da dado el 0,2% de l poblacin presentaba sntomas de infeccin respiratoria. Para calcular la duracin media de la enfermedad hay que recordar1 que hablar de incidencia mensual es lo mismo que decir incidencia por meses-persona (de manera que una incidencia mensual de 8,3 es una incidencia de 8,3 casos/[1.000 meses x personas]). Entonces, despejando D de la ecuacin P = I x D, resulta D = P/I, de manera que:

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0,002 D= 8,3 casos 1.000 meses x personas y como los casos y las personas representan en dicha ecuacin recuentos adimensionales, podemos eliminarlos, de manera que: 0,002 x 1.000 D= 8,3 meses = 0,2410 meses 7 das

Despejando D de la ecuacin P = (I x D)I(1 + I x D) resulta la ecuacin D = P/(-PI). Sustituyendo, obtenemos D = (0,002 x 1.000)/(0,998 x 8,3) 0,2414 meses, resultado completamente equivalente al anterior a efectos prcticos.

Ejemplo 3
Supongamos que la incidencia anual de una enfermedad es del 6 y su duracin media 4 aos y queremos saber su prevalencia instantnea, suponiendo que la incidencia, la duracin media y el tamao poblacional son ms o menos constantes. Si usamos la frmula P = I x D, la prevalencia estimada de enfermedad ser (6/1.000) x 4 = 24/1.000 = 0,024 = 2,4%. Si en vez de la frmula P = I x D usamos la frmula P = (I x T)/(1 + I x T), el clculo correspondiente es 0,024/ 1,024 = 0,023 = 2,3%.

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