Insuficiencia Valvular

Insuficiencia Valvular
Las vlvulas del corazn (mitral, artica, tricspide y pulmonar) funcionan como compuertas que se abren o cierran segn se necesita en las distintas fases de bombeo del corazn, para que de este modo la sangre siempre fluya hacia delante y se mantenga la circulacin sangunea. Sin embargo, en ocasiones, estas vlvulas son incapaces de mantenerse completamente cerradas cuando tienen que estarlo, y permiten que se escape sangre hacia atrs. Esto es lo que se denomina regurgitacin o insuficiencia valvular.
Insuficiencia Mitral
Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos secundarios a una incompetencia mitral producida por distintos mecanismos: dilatacin del anillo, ruptura o disfuncin de velos o del aparato subvalvular, entre otros. Existe numerosas etiologas y sus formas de presentacin pueden ser crnicas o agudas, se produce por enfermedades que debilitan o daan la vlvula o sus estructuras de soporte, como por ejemplo: reumtica, que produce retraccin de velos y cuerdas; prolapso de velos y ruptura de cuerda tendnea en vlvula mixomatosa; ruptura o disfuncin de msculo papilar por cardiopata isqumica; endocarditis infecciosa que puede producir perforacin de velos y ruptura de cuerdas; dilatacin del anillo mitral en casos de dao miocrdico isqumico o idioptico, etc. El fenmeno fisiopatolgico ms importante consiste en una de sobrecarga de volumen, debido a que parte del volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo regurgita a la aurcula izquierda. Si la insuficiencia valvular se mantiene en el tiempo, la elongacin miocrdica produce una hipertrofia excntrica. La progresin de la Insuficiencia Mitral produce volmenes del ventrculo izquierdo crecientes. Esta situacin puede llevar a un deterioro progresivo de la funcin ventricular e hipertensin de la aurcula izquierda. Como consecuencia de la regurgitacin mitral se produce aumento progresivo del volumen y de presin de aurcula izquierda (con onda "v" prominente).
Sntomas
La palpacin puede mostrar frmito (vibracin) en el corazn. Por medio de un examen estetoscpico se puede percibir un soplo caracterstico en el corazn; sin embargo, dicho soplo puede estar ausente en algunos casos de regurgitacin mitral aguda. Si el lquido refluye a los pulmones, pueden presentarse crepitaciones all. Igualmente, se puede escuchar un sonido adicional (galope auricular o S4). La presin sangunea es usualmente normal.
Diagnstico
Los exmenes son importantes para el diagnstico y cuantificacin de una insuficiencia mitral: ECG: til para demostrar crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo. RxTx: fundamental para evaluar crecimiento de cavidades cardacas (AI y VI), cambios de la circulacin pulmonar y signos congestivos segn evolucin. Ecocardiograma: Es de gran utilidad porque demuestra el grado de crecimiento de AI y de sobrecarga de volumen del VI; permite avanzar en el diagnstico etiolgico (rotura de cuerdas, prolapso, aspecto reumtico, dilatacin del anillo, etc.) lo que puede ser importante en la decisin teraputica. El estudio de doppler presenta algunas limitaciones en la cuantificacin de la insuficiencia valvular, pero es til para evaluar los grados extremos de regurgitacin. Estudio hemodinmico y angiogrfico: ocasionalmente la evaluacin no invasiva de la insuficiencia mitral es insuficiente para tomar decisiones teraputicas y debe recurrirse al estudio hemodinmico y angiogrfico, que permite diagnosticar la enfermedad coronaria asociada y medir las presiones del VI, de la arteria pulmonar y la venocapilar o capilar pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento est orientado a controlar la causa primaria de la insuficiencia y disminuir sntomas, se aconseja disminuir la ingesta de sodio, tratamiento farmacolgico con diurticos, beta bloqueador, digitlicos y profilaxis bacteriana. Cuando la patologa progresa y se vuelve crnica es necesario realizar una valvuloplasta o una ciruga de reemplazo valvular. En casos de emergencia en los que no se puede mantener la presin sangunea, el uso de dispositivos como el baln de contrapulsacin artica (IABP) reduce el reflujo, al incrementar el flujo de sangre hacia la aorta.
Insuficiencia Aortica
Es una valvulopata cardaca en la cual la vlvula artica no se cierra hermticamente. Esto lleva a que se presente el flujo retrgrado de sangre desde la aorta (el vaso sanguneo ms grande) hacia el ventrculo izquierdo. El fenmeno esencial de la Insuficiencia artica es el reflujo hacia el ventrculo izquierdo de un porcentaje del volumen eyectado, de tal manera que el llene ventricular se realiza tanto desde la aurcula izquierda como desde la aorta. Resultado de esta situacin un incremento del volumen diastlico y del volumen sistlico de eyeccin, con un importante incremento de la pre y de la post-carga del ventrculo izquierdo, lo que produce hipertrofia ventricular izquierda., con aumento de los dimetros y de la masa ventricular.
Sntomas
Los sntomas de la Insuficiencia artica pueden deberse a: 1) Aumento de volumen cardaco y del volumen de eyeccin: palpitaciones y latidos torcicos. 2) Falla ventricular izquierda: disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, Edema pulmonar e Insuficiencia cardaca congestiva. 3) Insuficiencia coronaria: Angina. En el examen fsico se puede encontrar: pulso arterial de ascenso y descenso rpido, presin arterial diferencial aumentada, aumento de la diferencia de presin sistlica entre arteria braquial y popltea. En los vasos del cuello se observa la "Danza arterial " por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rpido. Los sntomas pueden no aparecer inmediatamente pues el ventrculo izquierdo puede compensar la insuficiencia, sin embargo con el paso de los das o semanas los sntomas aparecen progresivamente, siendo la congestin pulmonar la primera en aparecer para luego el gasto cardiaco insuficiente.
Diagnostico:
ECG: Muestra la hipertrofia ventricular izquierda. Se puede distinguir 2 tipos de hipertrofia electrocardiogrfica: "sobrecarga diastlica" en que predomina el aumento de voltaje de derivaciones izquierdas y "sobrecarga sistlica" en que predominan las alteraciones del ST-T. Ecocardiograma: Sirve para evaluar dilatacin e hipertrofia del ventrculo izquierdo, con valoracin de su contractilidad y fraccin de eyeccin. Es til en diagnosticar etiologa (reumtica, diseccin artica, endocarditis infecciosa, dilatacin anular, etc.), en especial para el diagnstico de insuficiencia artica aguda. El estudio con doppler permite aproximarse bien a la magnitud de la regurgitacin. Hemodinmica y angiografa: En general los estudios no invasivos son suficientes para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con insuficiencia artica, sin embargo un estudio invasivo puede ser necesario en caso de angina o cuando hay asociacin de patologas.
Tratamiento:
Si bien el seguimiento y las medidas preventivas son suficientes en la mayora de los pacientes con esta patologa, por ejemplo, controles peridicos, profilaxis bacteriana, prevencin de la fiebre reumtica, limitacin de actividades fsica pesadas y vasodilatadores arteriales para disminuir la resistencia perifrica. Sin embargo, el tratamiento definitivo es el reemplazo valvular, que tiene los inconvenientes de las prtesis en cuanto a durabilidad y trombogenicidad. Debe plantearse cuando aparecen los primeros sntomas de aumento de la presin de AI (disnea) o de angina, pero tambin cuando hay evidencias al ECG, RxTx o Ecocardiograma de deterioro progresivo de la funcin ventricular izquierda.

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