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Silvia Franchi La depresion en el hombre Interdisciplinaria, vol. 18, nm. 2, 2001, pp. 135-154, Centro Interamericano de Investigaciones Psicolgicas y Ciencias Afines Argentina
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=18011325002

Interdisciplinaria, ISSN (Versin impresa): 0325-8203 lcalvo@conicet.gov.ar Centro Interamericano de Investigaciones Psicolgicas y Ciencias Afines Argentina

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LA DEPRESION EN EL HOMBRE Silvia Franchi *

Resumen

Las investigaciones sugieren que el porcentaje de depresin en la mujer supera en nmero al del hombre en una proporcin de dos a uno. Sin embargo, si se analiza el grupo etreo juvenil y adolescente, en el mismo los varones duplican a las mujeres (Mc Grath, Puryear, Strickland & Russo, 1990). Adems, algunos estudios exploratorios realizados en Estados Unidos (Cochran, 1999; Cochran & Rabinowitz, 1996; Pollack, Garbarino, Kindlon & Thompson, 1999) encontraron que en los casos de depresin mayor dicho porcentaje fue similar en ambos gneros, aunque sus factores disparadores fueron diferentes en el hombre y en la mujer, vale decir que los sntomas fueron los mismos, pero diferentes en su naturaleza. Se supone entonces, que los factores socio-culturales referidos al gnero masculino han de tener una fuerte influencia en el desencadenamiento de la depresin en los varones. En este trabajo se presenta una evaluacin de las variables culturales, creencias y expectativas referidas a los varones, desde las primeras etapas de crecimiento, pasando por la adolescencia, para luego analizar los factores en la adultez. Se hace hincapi en la depresin en varones jvenes, dadas las veladas formas de presentacin en esta etapa, as como los factores de riesgo que inciden en la predisposicin y desencadenamiento de la depresin. Se exponen algunas creencias, tales como los valores de triunfar en la vida, demostrar fortaleza, autosuficiencia y confiabilidad, creencias relacionadas con el coraje de enfrentar el peligro, mostrar agresividad, poder, control y dominio en los comportamientos y actitudes; y el sis-

Doctora en Psicologa. Docente del Curso de Postgrado Psicoterapias Cognitivas e Integrativas de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de La Plata (Buenos Aires) y Profesora Titular del mdulo Psicoterapia Cognitiva Integrativa de la Ctedra de Mtodos y Tcnicas Psicoteraputicas de la Facultad de Psicologa y Psicopedagoga de la Universidad del Salvador (Buenos Aires). Bulnes 1674, 3er. Piso 'B' (1425) Buenos Aires - Argentina. La autora agradece la colaboracin de la Sra. Mara Agustina Denis de Valenzuela en la correccin del texto.

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tema de valores que inhibe a los hombres de mostrar sus afectos abiertamente. Finalmente, se proponen las alternativas teraputicas desde el punto de vista de la Psicoterapia Cognitiva Integrativa, a fin de realizar un aporte en el que se incluyan las implicancias de los factores culturales en la psicoterapia. Se proponen tambin los elementos a considerar en la evaluacin teraputica, como el reconocimiento de los comportamientos masculinos y las limitaciones con que se confronta el hombre en nuestros das, as como un conjunto de estrategias teraputicas basadas en el paradigma cognitivo comportamental (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979).
Palabras clave: Depresin mayor - gnero masculino - factores socio-culturales - prdidas - creencias - Psicoterapia Cognitivo Integrativa.

Abstraet Research has suggested that women's risk for depression exceeds that ofmen by two to one (Mc Grath, Puryear, Strickland & Russo, 1990). However, some exploratory studies developed in the United States (Cochran, 1999; Pollack, Garbarino, Kindlon, & Thompson, 1999), revealed that the rate of Major Depression was similar in both genders, although precipitating factors were different in women and men; the course of depressive disorders was similar to women's, but different in nature. Socio-cultural issues related to males might have, then, a strong influence in the precipitation of depression in men. Preliminary observations derived from the evaluation of men and depression through questionnaires and self reports (Cochran, 1999), pointed out that there was comorbidit. Research has suggested that women's risk for depression exceeds that of men by two to one (Mc Grath, Puryear, Strickland, & Russo, 1990), however and between depression and drug and alcohol abuse in men. Masked depression, response style differences and cultural conditioning were some of the sex differences. Narcissistic personality was found to be highly related to depression in male out-patients. Features like competence,

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excellence and the belief of being unique were present in most depressed men (Golomb, Fava, Abraham & Rosembaum, 1995); irrational expectations, lack of empathy and arrogant attitudes were also presento Paradoxically, narcissistic constructs are based on culturally accepted male behaviors. Triggers of depression in men were also found, especially those related to their social roleo Increasing doubts about expectancies, life events, adjustment to change, cultural modelling, family responsibilities, interpersonal demands, and expectations regarding their functioning triggered their sense of Self and interpersonal domain. An evaluation of cultural variables will be proposed, as well as beliefs and expectations related to men, from early stages, going through adolescence, up to the analysis of adulthood variables. Depression in male adolescents will be emphasized, given the veiled ways in which it appears during this stage. Risk factors will be analyzed, given its importance in the predisposition and precipitation of depression. Several beliefs will be described, like the importance of success, of showing a strong, self-sufficient and reliable image; beliefs related to the courage to cope with dangerous situations, showing hostility, power, control, and domain in behaviors and attitudes; and the value system that prevents men from showing spontaneous emotions. Emotional distress may be masked with other behaviors like responding with anger or aggressiveness toward frustrations: High speed driving, street fighting, violent acts. A major issue related to depression in adolescents and young adults is alcohol and drug abuse, showing their inability to cope with reality and frustrations of our new globalized society. Isolation in computers, video-games and internet must also call our attention in the evaluation of adolescents, who search communication through this technology in order to avoid personal and social contacto Isolation can be considered one of the major risk factors in social and emotional health. Special considerations for the treatment of adolescents with risk of depression will be exposed: Therapeutic alliance, empathy, evaluation of internal experiences, evaluation of context and environment, as well as school environment and social relationships. Focus on helplessness evaluation will be

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emphasized (economic despair, few friends at school, behavioral maladjustment). Suggestions will be made for the treatment of depressed male adults: Explicit empathy, evaluation of existential problems, inconveniencies in the therapy process, and evaluation of positive aspects of masculinity. Cognitive behavioral strategies will be exposed in order to facilitate the treatment of depression in the male population (Beck et al., 1979). Finally, Cognitive Integrative therapeutic alternatives are proposed, in order to include cultural issues in the psychotherapy arena. Cognitive Psychotherapy represents a therapeutic model which offers integrative elements adequate for the prevention and treatment of depression. Cognitive-behavioral therapy as proposed by Beck (1967, 1972, 1976) will be described, including basic principies like attributional style, feelings of sadness and restrained behaviors. Cognitive profile in depression expressed in thoughts, beliefs, underlying assumptions will be explored, in order to facilitate the evaluation of depression. Goals for treatrnent as well as mechanisms of change will be proposed, paying attention to self observation, cognitive restructuring and behavior change (Freeman, Simon, Beutler, & Arkowitz, 1989). Cognitive-behavior Psychotherapy method shows the interaction between cognitions, emotions and behaviors. Depressive cognitive triad will be described, as negative thoughts playa central role in the precipitation of depression, as well as cognitive distortions. Strategies for the treatment of depression will be included (Beck et al., 1979): a) Initial interview, evaluation of present problems, symptoms, existential problems, associated negative thoughts, hopelessness, suicidal ideas, etc.; b) Reasons for treatment; c) Goals oftreatment; d) Treatment beginning. Stages of treatment: Cognitive and emotional strategies; Behavior strategies; Combination of behavior and cognitive strategies.
Key words: Major depression - male gender - socio-cultural variables loss - beliefs - Cognitive Integrative Psychotherapy.

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Introd uccin

Las investigaciones sugieren que la tasa de depresin en la mujer supera en nmero a la del hombre en una proporcin de dos a uno, y se han centrado en la comprensin de los factores de riesgo que predisponen a la depresin, aqullos que la mantienen y los tratamientos aconsejables para tratar la depresin en la mujer (McGrath, Puryear, Strickland & Russo, 1990). Se realiz un estudio exploratorio sobre el sndrome depresivo en Iowa - Estados Unidos - (Cochran, 1999), y los resultados de una encuesta epidemiolgica arrojaron datos sorprendentes. Evaluaron la severidad de los sntomas de depresin en una muestra de sujetos de ambos gneros, a travs de cuestionarios y auto-informes. Al mismo tiempo investigaron la demanda de tratamientos del sndrome en una zona determinada. El resultado del estudio sugiri que las tasas en los casos de depresin mayor eran similares en hombres y mujeres. Se supone entonces, que los factores socio-culturales han de tener una fuerte influencia en el desencadenamiento de la depresin en el hombre. El estudio de las variables involucradas pasa a ocupar un primer plano, dadas las implicancias que las mismas tienen desde el punto de vista de la evaluacin del sndrome, el contexto, las creencias y expectativas, y por consiguiente, su inclusin en el desarrollo de la Psicoterapia.

Observaciones

preliminares

En el grupo de hombres, se realizaron las siguientes observaciones (Cochran, 1999): l.- Epidemiologa: Se hallaron factores de comorbilidad entre la depresin y el abuso de alcohol y drogas, as como con personalidades narcisistas. 2.- Se explor el curso de los trastornos depresivos y se pudo observar que era similar al de las mujeres en lo referente a los sntomas, pero los mismos eran diferentes en su naturaleza, en las causas predisponentes y desencadenantes. 3.- Con repecto a las diferencias de gnero, en la poblacin masculina se observ lo siguiente: - Mayor abuso de alcohol. - Sociopata. - Depresin enmascarada (psicofisiolgica). - Diferentes estilos de respuesta. - Condicionamiento cultural en cuanto a la expresin de las emociones.

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Los factores disparadores de la depresin en el hombre estaban relacionados con los siguientes temas: a.- Eventos de la vida, tensiones, adaptacin a los cambios. b.- Incremento en las dudas. c.- El modelado cultural en cuanto a las expectativas con respecto a las cargas familiares, laborales, profesionales o de estudio. d.- Demandas relacionales, derivadas de la sobrecarga proveniente de satisfacer las necesidades de otros a cargo. e.- Expectativas sobre su funcionamiento, auto-estima disminuida, trastornos de adaptacin, falta de lazos sociales. En cambio, los factores disparadores de la depresin en la mujer estaban relacionados con las siguientes categoras: a.- Expectativas con respecto a s misma. b.- Aislamiento o desconexin. c.- Sntomas fsicos (cansancio). d.- Sentido de s misma disminuido. e.- Insatisfaccin y dificultad en las relaciones interpersonales.

El hombre, las prdidas y la psicoterapia Desde el ms temprano despertar de la identidad en el nio, hasta las prdidas acumuladas y desilusiones que muchos hombres experimentan en la lucha por alcanzar el modelo del rol sociocultural masculino, de lograr los objetivos y tener alguna forma de xito, el desafo es permanente como as tambin la exposicin a las prdidas y al dolor que lo acompaan. El hombre habitualmente tiene el rol de proveedor de bienestar de su familia, y esto a su vez lo aleja del hogar y de quienes ms quiere. La eleccin de una ocupacin es un marcador importante de xito en nuestra cultura occidental. Todo hombre tiene un sueo, un sentido de s mismo en el mundo. No siempre puede hacer realidad sus sueos o lograr sus objetivos, y quiz las aspiraciones deban revisarse en otras etapas de la vida, o deba renunciar a ellas en ms de una ocasin. Suelen compararse los objetivos logrados con los sueos juveniles, y a menudo el resultado es el vaco, la nostalgia o la insatisfaccin en la vida, que deja al hombre con una pregunta: Q;t pas? La confrontacin del sueo con los logros incluye el reconocimiento de los lmites de la creatividad, la aceptacin de que el logro de otras personas supera el propio. Adems, la perspectiva del tiempo va cambiando, especialmente a partir de la mediana edad, y comienza a experimentarse una mayor conciencia del tiem-

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po que queda por delante en la vida, y las implicancias de la finitud (Cochran Rabinowitz, 1996).

&

La cultura y la prdida En nuestra cultura, a los varones se les ensea a adoptar cdigos acerca del gnero masculino que los protegen de ser percibidos como afeminados. O'Neil (1981) identific seis aspectos del rol del gnero masculino: 1.- Restricciones en la expresin emocional. 2.- Dificultades para cuidarse a s mismos. 3.- Obsesin con los logros y el desempeo. Conflictos entre el trabajo y la familia. 4.- Temas relacionados con el control, el poder y la competencia. 5.- Restricciones en los comportamientos afectivos (especialmente entre hombres) y sexuales. 6.- Homofobia. La acumulacin de estos factores puede provocar potencialmente malestar psicolgico. Junto con el anlisis cultural, se desprenden valores que caracterizan la ideologa y la organizacin cognitiva masculina, es decir una serie de creencias, como el alcance de triunfos en la vida, el de ser importante y responsable, el valor de ser fuerte, auto-suficiente y confiable, el coraje para enfrentar diversos peligros, mostrar agresividad, poder, control y dominio en los comportamientos y actitudes, y el sistema de valores que les prohibe a los hombres mostrar sus afectos espontneamente por el temor, entre otras cosas quiz, a parecer femeninos. El DSM IV (American Psychiatric Asociation, 1994) provee ejemplos de cmo se evalan los rasgos narcisistas de la personalidad, que confirman las normas de comportamiento masculino construidas cultural y socialmente. Algunos ejemplos incluyen una tendencia a exagerar la necesidad de desempearse en forma brillante, la creencia de ser nicos; un sentido de expectativas irracionales, que se manifiesta especialmente en la relacin con otros; falta de empata y actitudes de arrogancia. Estos rasgos son compatibles con los patrones culturales de los que se habla y pueden ser adaptativos o incapacitantes. En un estudio de una muestra de pacientes externos deprimidos, realizado por Golomb, Fava, Abraham y Rosembaum (1995), se encontr mayor frecuencia de trastornos narcisistas de la personalidad en hombres que en mujeres. De manera evidente, este hallazgo no significa que todos los hombres tengan un trastorno narcisista de la personalidad, sino que dicha entidad est construida en base a comportamientos avalados por la cultura con respecto a los hombres.

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Es decir que si a las vulnerabilidades, prdidas y angustias a las que toda persona est expuesta en su desarrollo, se le agregan presiones culturales que obligan a los hombres a responder a un prototipo cultural armado, fuerte, que puede resolver todo tipo de problemas, qu se hace con el dolor y la vulnerabilidad? Estas contradicciones provocarn en algn momento de la vida, particularmente en aqullos ms vulnerables, amenazas a su integridad psicolgica y a la supervivencia del Self.

La depresin en varones jvenes. Perspectiva evolutiva y social Las tendencias culturales actuales propician una mala educacin emocional en los varones jvenes. Se observa mayor aislamiento, disminucin de la auto-estima, problemas con el uso de alcohol y drogas, mentiras y simulacros, tales como no mostrar los sentimientos o sincerarse. En la escuela primaria se enfatiza el aprendizaje, la lectura, y se restringe la actividad de los varones, generalmente ms activos y ms lentos para aprender a leer que las nias. En general las maestras son ms duras con los varones que con las nias. Tampoco se les ensea mucho a ser sensibles ante las necesidades de otros (Pollack, Garbarino, Kindlon & Thompson,1999). Los padres tienden a demandar de sus hijos que sean fuertes, que tengan coraje, que no lloren (un hombre no debe llorar), y las madres tienden a esperar que los varones sean fuertes y protectores. Despus que se les ensea a ser Rambos, se los critica por ser insensibles. Los varones reciben mensajes confusos, por ejemplo el de adoptar una imagen de rol sexual andrgina, y al mismo tiempo el de no mostrarse demasiado afeminados. Las imgenes de los medios tienden a ser hiper- masculinas, las mquinas de video-juegos entrenan para saber tirar con precisin; los personajes como los que encabeza Stallone han suplantado otros hroes ms ingenuos, como Roy Rogers o Maverick. En general, los varones tienden a recibir ms insultos que las mujeres, y la ira es la nica emocin que les permite ganar respeto. Pero cuando se les permite a los varones llorar con lgrimas, algunos van a llorar balas, dice William Pollack, del McLean Hospital, Harvard Medical School (Pollack, Garbarino, Kindlon & Thompson, 1999). Los varones crecen con una insatisfaccin que va en aumento, con mensajes ambiguos y expectativas confusas. Adems, tambin ha declinado el rendimiento escolar o acadmico de los varones, mientras que el de las jvenes va aumentando.

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Otro factor importante, al que se debe prestar una atencin especial, es el de la vergenza en los varones, que les impide mostrar o expresar afectos genuinos, el temor a parecer ridculos, o la sobreactuacin para que la vergenza no se note. El simulacro emocional va afectando la identidad, genera confusin y agrega prdidas. Otra de las formas con las que se enmascara el malestar emocional es responder con enojo, enfado o agresividad ante las frustraciones: Conducir a toda velocidad, involucrarse en peleas, en actos violentos. Tambin la realizacin de actividades de alto riesgo (paracaidismo, aladeltismo, uso de parapentes), sobredimensionando la valenta o el rol masculino con un exagerado grado de auto-exigencia muy lesivo. Un factor de preocupacin mayor relacionado con la depresin en los jvenes es el abuso de alcohol, drogas y cigarrillos, al servicio de la evasin, ante la impotencia de afrontar la realidad y las frustraciones en esta nueva sociedad globalizada. Adems, se debe estar atento al aislamiento en el uso de la computadora, videojuegos, internet, o la bsqueda de comunicacin a travs de estos medios donde se evita el contacto personal. Aparecen mayores dificultades en la comunicacin verbal y escasa posibilidad para comunicarse cara a cara. Se busca la comunicacin sin contacto personal, lo que invita al aislamiento como uno de los mayores factores de riesgo para la salud emocional y social.

Tratamiento de adolescentes con depresin o riesgo de depresin Es primordial el tipo de relacin a entablar con los pacientes adolescentes, ms que las tcnicas que se puedan implementar en el tratamiento. El diagnstico puede ser peligroso. Debe evaluarse el contexto en el que se desencadena el malestar emocional. Existen muchos hogares con mltiples problemas, padres separados, problemas econmicos, desesperacin, violencia familiar, desproteccin, y se ha perdido el acceso a la familia extensa, que puede actuar como colchn ante la indefensin. A veces slo tienen amigos en la escuela, o han perdido por una razn u otra a su amigo ms ntimo, prdida que en la adolescencia se convierte en un problema crucial. La soledad, la falta de interlocutores y la desilusin pasan a ocupar un primer plano en la vida afectiva del adolescente. Los aspectos ms importantes a tener en cuenta son los siguientes: l.- Alianza teraputica: La alianza teraputica forma parte del diagnstico y es crtica. De no lograrse, el diagnstico no tiene un valor real.

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2.- Evaluar la experiencia interna del adolescente. 3.- Evaluar el contexto, el ambiente o el sistema en el que vive, as como la relacin que tiene el adolescente en el mbito de la escuela, que no siempre es propicia para comprender o detectar la gravedad de sus problemas. 4.- Focalizar sobre el estado de indefensin en que se encuentran. 5.- Evaluar las posibilidades de cambio. 6.- Acceso a su verdad. 7.- Asegurar la confidencialidad. 8.- Despus de la tercera sesin, los pacientes pueden elegir al mismo terapeuta o pensar en otro.

la psicoterapia del hombre adulto deprimido La Psicoterapia Cognitiva, basada en las cogniciones socio-culturales descriptas en el transcurso de este artculo, es til para reconocer la importancia de los comportamientos masculinos y las limitaciones a que se confronta el hombre en nuestros das. Desde el punto de vista cognitivo-integrativo se sugieren cuatro elementos importantes a tener en cuenta en la psicoterapia del hombre deprimido: 1.- Empata explcita: En el tratamiento del hombre deprimido es bsico trabajar sobre las experiencias de prdida con las que se confronta o se viene confrontando en la vida: las frustraciones, los fracasos, la obligacin de superar expectativas sociales, resuenan en el contexto de la psicoterapia. Trabajar con empata y aceptacin es el primer paso, sin esa aceptacin inicial no se podr pasar a los siguientes, creando un clima de seguridad y de compromiso emocional. 2. - Atencin a problemas existenciales:Se pueden abordar temas relacionados con la finitud, la muerte, la libertad, el aislamiento y el significado de los eventos. Algunos temas podran considerarse fundamentalmente masculinos, como: herosmo compulsivo (contra la muerte), narcisismo de los trabajlicos, agresin y control (ir a contramano). Evaluar el contraste entre la imagen cultural del hombre y la que realmente tiene o percibe. Las creencias culturales apoyadqs en el dictado de la moda, apuntan a ser eternamente jvenes, estar en lnea, ser saludables, fuertes, atractivos, deportivos y as evitar la angustia del envejecimiento o al menos soslayada (Yalom, 1980). 3.- Incomodidad en la terapia: Muchos hombres tienen no slo dificultad para comenzar una terapia, sino que las experiencias que desata la terapia en s misma pueden ser amenazantes, especialmente por el condicionamiento cultural.

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Ciertos valores como la competencia agresiva, la restriccin emocional, el miedo a la intimidad podran cuestionarse en nuestro terreno. Dichos factores pueden trabajarse discretamente con apertura y ofreciendo un clima confiable para el paciente. Algunos pacientes tambin suelen sentirse avergonzados en la situacin de psicoterapia en s misma. Se debe estar atento a ciertas maniobras para esconder la realidad temida, y a la vez ser tolerantes y esperar el momento para la confrontacin. La depresin remite a las prdidas y las frustraciones, por lo que se debe ser sensibles al timing de apertura y sinceramiento de cada paciente, cuando pueda dejar de esconder sus motivos de sufrimiento (Scher, 1990). 4.- Aspectos positivos de la masculinidad: La terapia cognitiva busca alternativas para resolver problemas y puntos de vista alternativos para evaluar diferentes situaciones. Ciertos comportamientos y actitudes de los pacientes pueden ser positivos, aunque los vean negativos o frustrantes. Por ejemplo, el deseo de sacrificar ciertos deseos o necesidades personales por aquellas personas que dependen de l; la capacidad de tolerar el sufrimiento; el deseo de resolver problemas de seres cercanos, por ejemplo, los hijos adolescentes; permitirse expresar afectos positivos; soportar estar un poco colgados hasta que se resuelva un problema; tomar riesgos y permanecer tranquilos ante las amenazas (Levant & Kopecky,1995). Un abordaje teraputico basado en principios que tengan en cuenta los aspectos cognitivos, comportamentales, emocionales y culturales ayudar a tener una visin integrada y amplia de la psicologa masculina. Una psicoterapia para tratar la depresin en el hombre debe ser sensible a estos temas tan controvertidos como la realidad misma, y ayudar a los pacientes a conocerse y lograr cambios efectivos en una era tan conflictiva como la actual. Se desprende de estos datos la necesidad de contar con un modelo psicoteraputico que ofrezca herramientas integrado ras eficaces para tratar y prevenir la depresin, dada la complejidad del problema, que es de naturaleza bio-psico-social.

la Psicoterapia Cognitiva Comportamental La Psicoterapia Cognitiva Comportamental es un paradigma que ofrece distintas modalidades teraputicas para el tratamiento de la depresin: Se basa en el precepto de que tanto las conductas como los afectos estn ampliamente determinados por el modo en que el sujeto construye el mundo (Beck, 1967, 1972, 1976) es decir, por la forma en que cada persona atribuye significados a los hechos o a las experiencias. Los orgenes filosficos de la psicoterapia cognitiva se

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remontan a los filsofos estoicos: Epcteto, Sneca, Cicern, Marco Aurelio. Epcteto escribi 2.000 aos atrs que "los hombres no se perturban por causa de
las cosas)sino por la interpretacin que hacen de ellas).

Cuando se le pregunta al paciente deprimido qu motivos lo hacen sentirse triste y es invitado a expresar sus ideas, espontneamente tiende a dar las siguientes respuestas: "Estoy triste porque me siento un don nadie); No tengo futuro;
Perd todo)) o Soy un perdedor)~' No tengo a nadie con quien contar)~' La vida no tiene sentido))) etc. Es relativamente simple detectar el tema dominante en es-

tas frases de pacientes con depresin moderada o severa. Se refieren a s mismos como carentes de algn elemento o atributo que consideran esencial para sentirse felices o disfrutar de alguna forma de bienestar, como por ejemplo: Capacidad para lograr sus metas, ser atractivo, tener buenas relaciones familiares o amistosas, tener bienes materiales tangibles, buena salud o posicin social. Dichas autoevaluaciones reflejan el modo en que el paciente deprimido percibe su vida. De all la importancia de comprender los procesos cognitivos que intervienen en el desencadenamiento y continuidad de los estados psicolgicos disfuncionales. Las cogniciones o formas de conocimiento constituidas por pensamientos, ideas, creencias, supuestos, imaginacin, fantasas, etc., se presentan en forma de expresiones verbales o de imgenes y estn basadas en actitudes o supuestos (esquemas subyacentes) desarrollados desde las experiencias tempranas. Tales cogniciones determinan en buena medida las experiencias emocionales del mundo que nos rodea y de nuestra identidad. Una meta prioritaria es proveer al paciente un alivio sintomtico. Beck (Beck et al., 1979) propone como mtodo generador del cambio, la focalizacin de la atencin en los pensamientos y creencias de los pacientes, agudizando la auto-observacin, a fin de ir descubriendo progresivamente los supuestos subyacentes, ya que los mismos estn en la base del malestar. El terapeuta va guiando al paciente en el descubrimiento y reestructuracin de dichas creencias o supuestos subyacentes. Se inclina hacia un dilogo activo con los pacientes ms que a una escucha pasiva (Freeman, Simon, Beutler & Arkowitz, 1989). El paciente aprende a reconocer, controlar y registrar sus pensamientos negativos o distorsionados. Las cogniciones y supuestos subyacentes se examinan y exploran desde otros puntos de vista, incrementando una actitud ms positiva hacia los problemas, ya que los pacientes deprimidos no slo tienden a pensar en forma negativa, sino a ignorar los aspectos positivos de sus vidas, o los logros obtenidos. El modelo de la Psicoterapia Cognitiva reconoce que cognicin, afecto y conducta estn ntimamente relacionados, y que el nimo influye sobre la cognicin, as como la cognicin influye sobre el nimo. Asimismo, la cognicin influye sobre el comportamiento, provocando en ocasiones situaciones de tensin, lo

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que a la vez activar nuevas cogniciones, a menudo distorsionadas, y mayor malestar. De igual forma, un cambio en las conductas y actitudes puede generar modificaciones en el rea afectiva o en las cogniciones.

El pensamiento depresivo El pensamiento depresivo est caracterizado por: 1.- El predominio de los aspectos negativos, que los inmoviliza para mejorar y buscar un funcionamiento ms eficaz. Al experimentar una prdida, la persona con tendencia a deprimirse comienza a evaluar sus experiencias en forma negativa, sobre-interpreta sus experiencias en trminos de derrota o de privacin, se considera deficiente o inadecuada. Cuando mira hacia delante, anticipa que las dificultades continuarn indefinidamente y ve la vida dificil y llena de frustraciones. 2.- La tendencia a realizar auto-atribuciones en todas las situaciones, a considerar que las dificultades se deben a sus defectos, se culpa a s mismo y cada vez se critica ms por sus errores. Las experiencias del paciente al vivir de este modo, activan patrones cognitivos que se organizan en torno al tema de la prdida. El fenmeno de la depresin, con sus componentes emocionales, motivacionales, comportamentales y vegetativos, se retroalimenta con auto-evaluaciones negativas. 3.- El paciente se siente responsable de todo lo malo, llegando a considerarse una persona que no merece ser querida; realiza una elaboracin secundaria en la que se ve cada vez peor, en un crculo vicioso interminable. Como resultado de sus actitudes negativas, el paciente interpreta su disforia, sentido de prdida y sntomas fisicos como defectos, reforzando sus expectativas negativas y generando una auto-imagen pobre o debilitada. 4.- Sobregeneralizacin: Incluye pasado, presente y futuro. S.- Las personas deprimidas no ven una salida o una disminucin de la importancia del problema. No creen que sus esfuerzos puedan ser valiosos, ya que esperan obtener resultados negativos en todos sus emprendimientos, perdiendo la estimulacin interna necesaria para involucrarse en actividades constructivas. La propuesta teraputica se basa en que la deteccin de los procesos cognitivos involucrados en los trastornos emocionales, permitir elucidarlos bajo una nueva luz, cambiando el foco, vindolos desde otra perspectiva, realizando un cambio de actitud hacia los problemas, encontrando distintas alternativas para resolverlos, en forma activa, tanto por parte del paciente como del terapeuta, quienes conforman un equipo de trabajo.

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Estrategias cognitivo-comportamentales depresin

para el tratamiento

de la

Se propone la utilizacin del abordaje cognitivo para el tratamiento de la depresin en el hombre (Beck et al., 1979), pues es un paradigma que contiene numerosos elementos integrativos. Se sugieren distintos pasos a seguir en la evaluacin y tratamiento del hombre deprimido. Para la entrevista inicial se propone la siguiente estructura: l. - Evaluacin de las dificultades actuales: - Sntomas; - Problemas existenciales; - Pensamientos negativos asociados; - Aparicin, desarrollo y contexto de la depresin; - Desesperanza, ideas suicidas; - Acordar una lista de problemas. 2. - Definicin de las metas del tratamiento. 3. - Presentacin de las razones del tratamiento: - Detalles prcticos; - Crculo vicioso de pensamientos negativos y depresin; - Posibilidad de cambio. 4. - Comienzo del tratamiento: Aspectos Especficos: Seleccionar el primer objetivo del tratamiento y acordar tareas hogareas apropiadas. Aspectos Generales: Explicar al paciente la experiencia del estilo de la terapia cognitiva comportamental y obtener un acuerdo de trabajo para verificar en la prctica. Esta entrevista se realiza una vez determinado el diagnstico y despus de haber evaluado como conveniente este abordaje psicoteraputico. Evaluacin de las dificultades actuales No es necesario en esta etapa conocer todo acerca del paciente. No se recogen los antecedentes biogrficos como la historia familiar o escolar, excepto que se los considere relevantes para los problemas actuales. La meta es obtener un cuadro general de las dificultades presentes tal como el paciente las ve. Esto incluye los problemas ms salientes y las circunstancias vinculadas a ellos (aparicin, desarrollo y contexto: circunstancias existenciales, recursos, apoyo social, etc.), as como los pensamientos negativos automticos asociados, para que el terapeuta

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pueda hacer una formulacin inicial del caso, guiado por el modelo cognitivo de la depresin (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Frecuentemente los datos para una formulacin completa no aparecen hasta que el tratamiento est en pleno desarrollo, especialmente los concernientes a las experiencias tempranas y los supuestos fundamentales derivados de ellas.

Definicin de las metas u objetivos del tratamiento Las metas en relacin con cada rea problemtica se definen en las primeras sesiones. Algunas preguntas tiles podran ser: "Cmo deseara usted que las cosas fueran diferentes en este terreno?"; "Suponiendo que el tratamiento funcione, cmo piensa que las cosas seran diferentes con relacin a este problema?". Las metas pueden ir variando en el transcurso del tratamiento. La definicin de objetivos en el comienzo, ayuda al terapeuta a corregir expectativas irreales con respecto al tratamiento, provee un plan para monitorear el progreso y enfoca la atencin en el futuro.

Estrategias teraputicas de la Psicoterapia Cognitiva-Comportamental Se evaluarn los pro y los contras de trabajar sobre determinado tema, considerando las prioridades, a fin de ayudar al paciente a no cavilar excesivamente, tratando de resolver problemas que pueden no tener prioridad para su mejora, y abordar aquellos que lo ayuden a salir de la depresin. Para estimular la esperanza y promover el compromiso con el tratamiento, es elemental que las sesiones y las tareas provean experiencias positivas -no importa si son pequeas- y que los pacientes puedan atribuirse a s mismos. a.- Estrategias cognitivas y emocionales: Constituyen la primer etapa del tratamiento y se presentan al paciente como una manera de reducir el tiempo que gasta en rumiaciones o cavilaciones, que no lo han conducido a conclusiones constructivas, sino por el contrario contribuyeron a un aumento de tensin. Son especialmente tiles al principio del tratamiento, dado que incrementan la capacidad de auto-observacin, de estar en contacto con su forma de ver la realidad, en general teida de experiencias negativas, con respecto a s mismo, a su entorno y al futuro. No producen cambios cognitivos fundamentales pero, al reducir la frecuencia de los pensamientos depresivos ayudan a mejorar el humor y, a la vez, facilitan la resolucin de problemas. Cognicin, afecto y conducta estn en

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constante interrelacin, de modo que las emociones estn atravesadas por las cogniciones, es decir por el modo idiosincrtico de ver la realidad. Se buscar relacionar las cogniciones con los estados afectivos, como parte del mismo proceso, como elementos que interactan recprocamente. b.- Estrategias comportamentales: El objetivo de esta etapa es monitorear y estructurar actividades, graduando las tareas asignadas, a fin de maximizar el compromiso con actividades que eleven el humor. Estas tcnicas se presentan dentro de un contexto cognitivo, por ejemplo se utilizan para probar pensamientos que bloquean el compromiso con las actividades, o que conducen al paciente a descalificar todo lo que hace, y por lo tanto slo contribuyen a mantener la depresin. c.- Estrategias cognitivo-comportamentales: El desarrollo de la habilidad para detectar los pensamientos automticos conforma el ncleo de la terapia cognitivo-comportamental. Ayuda a reducir la sintomatologa depresiva y ms tarde a enfrentar los problemas de la vida. Consisten en la integracin de la reestructuracin cognitiva y de los cambios experimentados en las conductas y actitudes del paciente. Los pensamientos automticos tienen ciertas caractersticas: son habituales, involuntario s, perseverativos y pueden ser difciles de identificar y controlar. Son plausibles, especialmente cuando las emociones concomitantes son fuertes. Aparecen en respuesta a un amplio abanico de estmulos, inclusive la misma terapia. Los que dificultan el compromiso con la terapia y frenan el progreso del tratamiento son a menudo similares a aqullos que dificultan la recuperacin en un sentido ms general. Los pensamientos automticos estn relacionados con el espectro completo de la sintomatologa depresiva. Por ejemplo, los sntomas comportamentales y motivacionales estn asociados con la expectativa de la ocurrencia de hechos desfavorables (CCNo lo puedo hacer))). Los sntomas afectivos tambin estn relacionados con las cogniciones, por ejemplo la tristeza est asociada a sentimientos de prdida, ansiedad, a pensamientos de riesgo y amenaza, etc. Adems los sntomas cognitivos pueden precipitarse o intensificarse con los pensamientos automticos negativos. La rumiacin acerca de los problemas actuales puede enmaraar la concentracin y la memoria, generando tensiones adicionales. Los sntomas somticos tambin pueden intensificarse por interpretaciones negativas sobre su significado (si no duermo) me voy a volver loco).

Verificacin de los pensamientos automticos Existen dos mtodos para buscar alternativas ms realistas y afrontar los pensamientos automticos negativos: Desafos a su validez en forma verbal y expe-

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riencias comportamentales para verificados en accin, es decir en la ampliacin del repertorio comportamental y en el cambio de actitudes. Desafios verbales: Es interesante para la prevencin, ensear a los pacientes cmo hacer sus propias evaluaciones acerca de sus pensamientos, pero esta meta no se lograr si el paciente hace todo el trabajo. Algunas preguntas tiles y estructuradas pueden ser: Cul es la evidencia?: El paciente sin advertido, arriba a conclusiones sesgando datos, como ignorar lo positivo, o mal interpreta las situaciones tomando la informacin negativa como mucho ms negativa de lo que es. Se buscan evidencias que puedan desconfirmar los supuestos, y de las que el paciente no est totalmente consciente. Se cuestiona la validez de las evidencias aparentemente negativas. Se trata de un chequeo de la realidad, en el que el paciente toma un rol de explorador de s mismo. Puntos de vista alternativos: Se formulan preguntas bsicas como: Podra evaluar la situacin de otra manera? Existen opciones? Cules son las ventajas y las desventajas de pensar de tal modo? Qu pensara otra persona en la que usted confia acerca de estas cosas? Qu le dira a otra persona que tiene el mismo problema que usted? Es importante que las alternativas generadas estn relacionadas con los hechos ya que de lo contrario, los pacientes podran vedas como reaseguramientos vacos. En terapia cognitiva el proceso de cambio est basado en pensamiento y accin, ya que el insight no basta, es necesario el pasaje a nuevas experiencias que validen los cambios, sean estos mnimos o importantes.

Preparacin para el futuro Cuando se acerca el final del tratamiento muchos pacientes se preocupan pensando si sern capaces de arreglrselas solos. Estas preocupaciones se tratan de la misma manera que otras cogniciones perturbadoras. Es importante estimular al paciente para que las exprese y pueda evaluar la evidencia de su validez .. Es factible identificar eventos especficos que puedan conducir a una recada: prdida del trabajo, inestabilidad laboral, jubilacin, muerte de un familiar o la partida de un hijo. Paciente y terapeuta pueden trabajar juntos para planificar alternativas de cmo tratar estas situaciones. La terapia cognitiva provee un conjunto de herramientas, ya que la reestructuracin cognitiva comienza a auto-reguIarse con el transcurso del tiempo.

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Las depresiones tienden a repetirse (Beck, 1976), y podrn realizarse nuevas consultas sin que esto represente un fracaso en el tratamiento. De hecho, una vez que se aprendieron nuevas destrezas y habilidades, es muy probable que las consultas se realicen antes de que la depresin llegue a un grado severo. La terapia cognitiva tiene el atributo de ser altamente preventiva.

Comportamientos

sugeridos para el/la

terapeuta

Se aconseja al / la terapeuta: - Facilitar la expresin afectiva. - Proveer reflexiones empticas (basadas en las verdaderas emociones o en la forma que tiene el paciente de verse a s mismo). - Proveer apoyo real y aliento. No es aconsejable: - Interpretar los comportamientos y sentimientos del paciente. - Realizar intentos activos para corregir el pensamiento negativo y distorsionado, sino emplear el mtodo socrtico, es decir realizar preguntas. - Focalizar persistentemente en los conflictos interpersonales, interpretar el conflicto, y sealar los modos de resolver el conflicto. - Realizar instrucciones acerca de comportamientos especficos, sugerencias y tareas a realizar. - Persistir en temas especficos. Es aconsejable ayudar al paciente a reflexionar ms que a dirigir la atencin sobre temas especficos (Arkowitz, 1992).

Conclusiones Los temas que emergen en la psicoterapia del hombre deprimido como dificultades en sus relaciones, conflictos laborales, inhibiciones, preguntas acerca del significado de la vida, etc., se pueden conceptualizar como temas relacionados con las prdidas, que significan un verdadero desafo para el hombre de hoy. Se agregan desafos derivados del condicionamiento cultural que conducen al hombre a simular emociones o esconder sentimientos de pena. Un abordaje teraputico sensible a esos aspectos ayudar al hombre a explorarse tanto internamente como en otros aspectos determinados culturalmente. Cuando los terapeutas describimos nuestro estilo de trabajo, nuestras experiencias con los pacientes, descubrimos que compartimos puntos de vista y simi-

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litudes can respecta a su tratamiento., en las estrategias y en las abjetivas que propanemas. La estrategia ms abarcadara es generar feedback en el paciente, ampliar el campo. de la canciencia, encender nuevas ideas en quienes se sienten en la ascuridad en distintas aspectas de sus vidas a en quienes la rodean (Franchi, 1998). Los cambias deben manifestarse en actitudes y accianes que sean fundamentalmente valaradas par el paciente (Arkawitz, 1992). El paciente tama un riesgo. al entrar en un tratamiento.: Incrementar su grada de canciencia, elegir atra camina, realizar una cantinua prueba de realidad. Es impartante que se sienta promator de sus prapias cambias, de all la propuesta de integrar distintas estrategias que sean tiles y pasitivas para lagrar las abjetivas. Y no. alvidemas el principia bsica de adaptar las estrategias a las pacientes, y no. las pacientes a las estrategias, canservanda un espritu cientfico.

REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

American Psychiatric Assaciatian (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washingtan, DC. Arkawitz, H. (1992). A camman factars therapy far depressian. In J. Narcross & M. Galdfried (Eds.). Handbook ofpsychotherapy integration. New Yark: Basic Baaks. Beck, A. (1967). Depression: Clinical, experimental Yark: Haeber.
and theoretical aspects. New

Beck, A. (1972). Depression: Causes and treatment. Philadelphia: U niversity af Pennsylvania Press. Beck, A. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New Yark: New American Library, Meridien Baaks. Beck, A., Rush, A., Shaw, B & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New Yark: Guilfard Press. Cachran, S. (1999, August). Men and depression: New ftndings, new questions. Paper presented at American Psychalagical Canventian, Bastan, MA. Cachran, S. & Rabinawitz, F. (1996). Men, lass and psychotherapy. Psychotherapy, 33(4), 593-600. Franchi, S. (1998). Adaptacin cultural de la psicoterapia cognitiva en Argentina. Su aplicacin en casos de depresin y ansiedad [Cultural adjustment af cagnitive therapy in Argentina. Its applicatian ta depressian and anxiety disarders]. Tesis dactaral no. publicada. Universidad del Salvadar, Buenas Aires, Argentina.

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Freeman, A., Simon, K., Beutler, L. & Arkowitz, H. (1989). Comprehensive handbook of cognitive therapy. New York: Plenum Press. Golomb, M., Fava, M., Abraham, M. & Rosembaum, J. (1995). Gender differences in personality disorders. American Journal of Psychiatry, 152, 579-582. Levant, R. & Kopecky, G. (1995). Masculinity reconstructed. New York: Dutton. Mc Grath, E., Puryear, K., Strickland, B., & Russo, N. (1990). Women and depression: Risk factors and treatment issues. American Psychological Association: Washington, De. Q'Neil, J. M. (1981). Patterns ofgender cole conflict and strain: Sexism and fear offemininity in men's lives. Personality and Guidance Journal, 60,203-210. Pollack, W., Garbarino, J., Kindlon, D. & Thompson, M. (1999). Boys to men: Emotional miseducation. American Psychological Association Monitor, 30(7),38-39. Scher, M. (1990). Effect of gender role incongruities on men's experience as clients in psychotherapy. Psychotherapy, 27,322-326. Yalom,1. D. (1989). Existential psychotherapy. New York: Basic Books.

Prctica Privada Buenos Aires - Ar.gentina sjranchi@infovia.com.ar Fecha de recepcin: 8 de septiembre de 2000 Fecha de aceptacin: 24 de agosto de 2001

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