F-14-08.Doc PLANILLA Seguro Social (Maritza Pineda)

FORMA: 14-08
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCIN GENERAL DE AFILIACIN Y PRESTACIONES EN DINERO
DIRECCIN DE AFILIACIN Y FISCALIZACIN
N:
FECHA DE ELABORACION
COMISIN EVALUADORA DE DISCAPACIDAD
SOLICITUD DE EVALUACIN DE DISCAPACIDAD

DATOS
DEL
02
EDAD:
1957
18
09
2013
N DE ASEGURADO(A) O CDULA DE IDENTIDAD:
Pineda de Reyes Maritza

07
ASEGURADO(A)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO(A):
FECHA DE NACIMIENTO:
7482068
SEXO:
NACIONALIDAD:
56
Masculino
Femenino
Venezolano
DIRECCIN DEL ASEGURADO:
Extranjero
TELFONO(S):
Calle San Antonio, Casa S/N, San Luis

DATOS
DE
0426-1236697
LA
EMPRESA
NOMBRE DE LA EMPRESA:
TELFONO(S) DE LA EMPRESA:
CEI Dimas Segovia

PUESTO DE TRABAJO (CARGO):
ANTIGEDAD:
Obrero
DATOS
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
18 Aos
DEL(LOS)
Obrero
MDICO(S)
SOLICITANTE(S)
SERVICIO DONDE INGRESO POR PRIERA VEZ CON LA PATOLOGA ACTUAL INSTITUCIN:
FECHA DE INGRESO:
Instituto Medico coro

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MDICO TRATANTE DE INGRESO:
Ivn A. Morocoima C.
SERVICIO DONDE SE SOLICITA LA EVALUACIN INSTITUCIN:
FECHA DE INGRESO:
Instituto Medico Coro
FECHA DE EGRESO:
2013
APELLIDOS Y NOMBRES DEL (LA) MDICO TRATANTE:
CDULA DE IDENTIDAD N: REGISTRO MSDS: REGISTRO CM:
Ivn A. Morocoima C.
9.142.465
DATOS
DE
LA
40943
TELFONO(S):
22845
0414/0599712
DISCAPACIDAD
DATOS DE LA LESIN:
Enfermedad Comn
Enfermedad Ocupacional (1)
Accidente Comn
Accidente Ocupacional (1)
(1) Es necesario el Informe de Medicina del Trabajo y el reporte de Declaracin y/o Evaluacin del Accidente
DIAGNSTICO: (2)
Crisis hipertensiva Tipo Emergencia

Hipertensin Estadio II
Fibromialgia
Diabetes Milletus Tipo II
Hernia Lumbar L2-L3, L3-L4
(2) Se deben colocar el o los diagnsticos de certeza que efectivamente conducen a solicitar la evaluacin de la discapacidad para el trabajo en orden de importancia, cada
uno de estos diagnsticos debern ser acompaado de informes detallados Y/o estudios paraclnicos que lo avalen.
El Paciente puede representarse legalmente?:
Si
No
TRATAMIENTO DISCRIMINADO:
Mdico:
Rehabilitacin Tiempo:
Farmacolgico Permanente (especifique):
Quirrgico, Tipo:
EVOLUCIN ESPECIFICAR RECUPERACIN O DETERIORO PROGRESIVO DE LAS FUNCIONES:
Paciente con deterioro de la Condicin Clnica, Dolor Severo Persistente, Mareos, Vrtigo y Limitacin Funcional.
COMPLICACIONES (PRESENTES PARA EL MOMENTO DE LA EVALUACIN):
Paciente con trastornos Sensitivos en Miembros Inferiores y Superiores, Disminucin de los Reflejos Osteotendinodosos, Parestesias Generalizadas.
CONTROLES (TIEMPO CONTINUO QUE EL PACIENTE HA REQUERIDO REPOSO POR LA CAUSA QUE SE ESTA EVALUANDO):
Paciente en reposo desde el ao 2012
NOTA: EL FORMATO Y LA EVALUACIN FINAL DEBEN LLENARSE EN LETRA CLARA Y LEGIBLE, PREFERIBLEMENTE CON MQUINA DE ESCRIBIR, NO DEJE NINGUN ESPACIO EN BLANCO.
DESCRIPCIN
DE
LA
DISCAPACIDAD
RESIDUAL
Paciente de 56 aos de edad, femenina, en control por esta consulta especializada desde el ao 2012, Diabtica
de Larga Data, Hipertensa con Hernia Discal en el L2-L3, L3-L4. Persistencia de Mialgias Generalizadas,
Limitacin Funcional, Mareos, Cefalea Persistente. Sin mejora a pesar de Tratamiento Medico Recibido con
descompensacin Metablica Recurrente por los diagnsticos de la Paciente y Sintomatologa descrita, se
solicita incapacidad.
Nota: Especificar cuales son las funciones principales que el paciente ha perdido y que a juicio del mdico tratante lo limitan para realizar sus actividades laborales.
MDICO QUE SOLICITA LA INCAPACIDAD
DIRECTOR(A) DEL HOSPITAL O AMBULATORIO DONDE

SE SOLICITA LA DISCAPACIDAD
FIRMA Y SELLO
FIRMA Y SELLO
PARA
USO
EXCLUSIVO
DE
LA
COMISIN
COMISIN EVALUADORA:
EVALUADORA
FECHA DE EVALUACION:
N DE LA EVALUACION:
OBSERVACIONES:
DIAGNSTICO DE LA DISCAPACIDAD RESIDUAL (CERTIFICADOS, QUE EFECTIVAMENTE OCASIONEN LA DISCAPACIDAD DEL TRABAJOR):
RECOMENDACIONES:
Se considera aplicable al Articulo 17 de la Ley del Seguro Social?:

PORCENTAJE
EN NMEROS:
MDICO EVALUADOR
%
NOMBRE Y APELLIDO:
No
COORDINADOR(A) COMISIN EVALUADORA
REGISTRO MSDS:
NOMBRE Y APELLIDO:
REGISTRO CM:
EN LETRA:
Firma
F:14-08
Si
REGISTRO MSDS:
REGISTRO CM:
Firma y Sello
DOS/01.06

F-14-08.Doc PLANILLA Seguro Social (Maritza Pineda)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

F-14-08.Doc PLANILLA Seguro Social (Maritza Pineda)

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

F-14-08.Doc PLANILLA Seguro Social (Maritza Pineda)

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

FORMA: 14-08

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

COMISIN EVALUADORA DE DISCAPACIDAD

SOLICITUD DE EVALUACIN DE DISCAPACIDAD

N DE ASEGURADO(A) O CDULA DE IDENTIDAD:

Pineda de Reyes Maritza

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO(A):

DIRECCIN DEL ASEGURADO:

Calle San Antonio, Casa S/N, San Luis

CEI Dimas Segovia

Instituto Medico coro

Instituto Medico Coro

APELLIDOS Y NOMBRES DEL (LA) MDICO TRATANTE:

CDULA DE IDENTIDAD N: REGISTRO MSDS: REGISTRO CM:

Enfermedad Ocupacional (1)

Accidente Ocupacional (1)

Crisis hipertensiva Tipo Emergencia

El Paciente puede representarse legalmente?:

EVOLUCIN ESPECIFICAR RECUPERACIN O DETERIORO PROGRESIVO DE LAS FUNCIONES:

COMPLICACIONES (PRESENTES PARA EL MOMENTO DE LA EVALUACIN):

Paciente en reposo desde el ao 2012

DIRECTOR(A) DEL HOSPITAL O AMBULATORIO DONDE

Se considera aplicable al Articulo 17 de la Ley del Seguro Social?:

También podría gustarte