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www.uptodate.com 2014 Al Dia

Autores
Phillip L Rice, Jr, MD
Dennis P Orgill, MD, PhD
Editor de la Seccin
Marc T Jeschke, MD, PhD
Diputado Editor
Romero B Duda, MD, MPH, FACS
Clasificacin de las quemaduras
Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se
ha completado.
Revisin de la literatura a travs de la corriente: 04 2014. | Este tema fue actualizada el 16 de enero 2014.
INTRODUCCIN - una quemadura se define como una lesin traumtica en la piel u otro tejido orgnico causado
principalmente por la exposicin aguda trmicos u otros. Las quemaduras se producen cuando algunas o todas las
clulas en la piel u otros tejidos son destruidos por el calor, electricidad,, radiacin o productos qumicos custicos
calientes. Las quemaduras son heridas agudas causadas por un insulto no recurrente aislada y progresan con
rapidez a travs de una serie ordenada de pasos de curacin [ 1 ].
Los tipos ms comunes de las quemaduras y su clasificacin ser revisado aqu. La evaluacin clnica, posibles
complicaciones agudas y tratamiento de las quemaduras moderadas y graves en los adultos y los nios,
quemaduras menores, y otras lesiones relacionadas se discuten en otro lugar. (Ver "La atencin de emergencia de
las quemaduras trmicas moderadas y graves en los adultos" y "Atencin de emergencia de las quemaduras
trmicas moderadas y graves en los nios" y "Tratamiento de las quemaduras trmicas menores" y "La inhalacin
de humo" y "lesiones elctricas Ambientales" .)
TIPOS DE QUEMADURAS - El tipo ms comn de quemaduras en los nios es de una lesin por quemadura; en
los adultos, la quemadura ms comn se produce a partir de una llama. La siguiente es una lista de los tipos de
quemaduras que se pueda incurrir por los adultos y los nios.
Trmica - La profundidad de la lesin por quemadura est relacionada con la temperatura de contacto, la duracin
del contacto de la fuente de calor externa, y el espesor de la piel. Debido a que la conductividad trmica de la piel
es baja, la mayora de las quemaduras trmicas afectan la epidermis y parte de la dermis [ 2 ]. Las quemaduras
trmicas ms comunes estn asociados con llamas, lquidos calientes, objetos slidos calientes y vapor. La
profundidad de la quemadura determina en gran medida el potencial de cicatrizacin y la necesidad de un injerto
quirrgico. (Ver "La atencin de emergencia de las quemaduras trmicas moderadas y graves en los adultos" .)
La exposicin al fro (congelacin) - El dao ocurre en la piel y los tejidos subyacentes cuando los cristales de
hielo a la perforacin de las clulas o cuando crean un ambiente tejido hipertnica. El flujo de sangre se puede
interrumpir, provocando hemoconcentracin y trombosis intravascular con hipoxia tisular. (Consulte "Congelacin"
.)
Las quemaduras qumicas - lesin es causada por una amplia gama de reacciones custicos, que incluyen la
alteracin del pH, la alteracin de las membranas celulares, y los efectos txicos directos sobre los procesos
metablicos. Adems de la duracin de la exposicin, la naturaleza del agente determinar gravedad de la lesin.
El contacto con el cido produce la coagulacin del tejido, mientras que las quemaduras alcalinas generan
necrosis colliquation. La absorcin sistmica de algunas sustancias qumicas es potencialmente mortal. (Ver
"quemaduras qumicas tpicas" .)
La corriente elctrica - La energa elctrica se transforma en una lesin trmica como la corriente pasa por malos
conductores tejidos del cuerpo. La electroporacin (lesiones en las membranas celulares) interrumpe potencial y
funcin de la membrana. La magnitud de la lesin depende de la va de la corriente, la resistencia al flujo de
corriente a travs de los tejidos, y la fuerza y duracin del flujo de corriente. (Ver "lesiones elctricas Ambientales"

.)
Inhalacin - Los productos txicos de la combustin se lesionan los tejidos de las vas respiratorias y con
frecuencia ocurren con quemaduras en flash de fuego y vapor. Humo caliente por lo general se quema slo la
faringe mientras que el vapor tambin puede grabar la va area por debajo de la glotis. Muchos productos
qumicos txicos que se producen en los incendios daan las vas respiratorias inferiores con quemaduras
qumicas. El monxido de carbono, que se produce a partir de la combustin, perjudica la respiracin celular. (Ver
"La inhalacin de humo" .)
Radiacin quema - Radio energa de frecuencia o la radiacin ionizante puede causar daos a la piel y los
tejidos. El tipo ms comn de quemaduras de radiacin es la quemadura solar. Dependiendo de la energa del
fotn, la radiacin puede causar quemaduras internas muy profundas. Las quemaduras por radiacin a menudo se
asocian con el cncer debido a la capacidad de la radiacin ionizante para interactuar con y daar el ADN. Los
resultados clnicos de la radiacin ionizante dependen de la dosis, el tiempo de exposicin, y el tipo de partcula
que determina la profundidad de la exposicin. Es recomendable que las instalaciones mdicas para desarrollar,
probar y poner en prctica un plan de accin para la preparacin para emergencias antes de un desastre potencial
de exposicin a la radiacin [ 3 ]. (Ver "La biologa y las caractersticas clnicas de las lesiones por radiacin en
los adultos" y "Caractersticas clnicas de la exposicin a la radiacin en los nios" .)
Las lesiones asociadas - Eventos que se asocian con una quemadura puede causar otras lesiones, como
fracturas. Quemaduras en los ancianos y los nios tambin pueden estar asociados con el abuso. (Ver "El maltrato
fsico en nios: Epidemiologa y manifestaciones clnicas", seccin "Burns y "maltrato para personas mayores:
abuso, negligencia y explotacin financiera" .)
CLASIFICACIN - cutnea quemaduras se clasifican segn la profundidad de la lesin del tejido:, de espesor
parcial superficial o epidrmica (primer grado) (segundo grado), o de grosor completo (tercer grado). Burns, que se
extienden debajo de los tejidos subcutneos y la fascia que implican, msculo y / o hueso se consideran cuarto
grado ( tabla 1 ).
Burn heridas no son generalmente uniformes en profundidad y muchos tienen una mezcla de componentes
superficiales y profundas. Una clasificacin exacta de la herida de la quemadura puede ser difcil y puede requerir
hasta tres semanas para una determinacin final [ 4,5 ]. Piel fina, sobre todo en las superficies palmares de los
antebrazos, los muslos medial, el perineo y los odos, sostiene profundas quemaduras que lo sugerido por
comparecencia inicial [ 5 ]. Lo mejor es asumir que no hay quemaduras superficiales en estas reas [ 6 ]. Los
nios menores de cinco aos y adultos mayores de 55 tambin son ms susceptibles a las quemaduras ms
profundas debido a la delgada piel [ 5-7 ].
Cuidado de quemaduras herida apropiada puede requerir mltiples modalidades de tratamiento para diferentes
partes de una herida de quemadura en funcin de la profundidad de la quemadura de cada parte lesionada.
En 2009, la Asociacin Americana de Quemaduras (ABA) public un recurso educativo que revis la clasificacin
y gestin de la herida de la quemadura. El sistema de clasificacin por debajo es en gran parte de acuerdo con la
publicacin ABA en lnea ( www.ameriburn.org ) [ 1 ].
Burn profundidad - La clasificacin tradicional de las quemaduras como primero, segundo, tercero, o cuarto
grado fue reemplazado por un sistema que refleja la necesidad de intervencin quirrgica. Designaciones actuales
de la profundidad de la quemadura es superficial, de espesor parcial superficial y profunda de espesor parcial y de
espesor total ( tabla 1 y figura 1 ) [ 4 ]. El trmino cuarto grado an se utiliza para describir las quemaduras ms
graves, quemaduras que se extienden en el msculo, el hueso, y / o articulaciones.
Superficiales - Las quemaduras superficiales o epidrmicas implican slo la capa epidrmica de la piel. Ellos
no hacen ampollas, pero son dolorosas, seca, roja, y se blanquean con la presin ( cuadro 1 ). Durante los
prximos dos o tres das remita el dolor y eritema, y en cerca de cuatro das, las cscaras del epitelio lesionado
lejos de la epidermis recientemente cicatrizadas. Estas lesiones generalmente se curaron en seis das sin dejar
cicatriz. Este proceso se observa con frecuencia en las quemaduras de sol.
De espesor parcial - quemaduras de espesor parcial afectan la epidermis y parte de la dermis. Se
caracterizan como superficiales o profundos.
Una capa de exudados fibrinosa y residuos necrticos se puede acumular en la superficie, que puede predisponer
a la herida de la quemadura a la colonizacin bacteriana pesada y retraso en la cicatrizacin. Estas quemaduras
por lo general se curan sin deterioro funcional o cicatrizacin hipertrfica.
Si se previene la infeccin y las heridas se deja cicatrizar espontneamente sin injerto, que se curan en tres a
nueve semanas. Estas quemaduras siempre causan cicatrizacin hipertrfica. Si ellos implican una articulacin,
disfuncin de la articulacin se espera incluso con terapia fsica agresiva. Una quemadura profunda de espesor
parcial que no se cura en tres semanas es funcionalmente y cosmticamente equivalente a quemaduras de
espesor total. La diferenciacin de las quemaduras de espesor completo es a menudo difcil.
De grosor completo - Estas quemaduras se extienden a travs y destruir todas las capas de la dermis y, a
menudo daan el tejido subcutneo subyacente. Burn escara, la dermis muertos y desnaturalizados, es
generalmente intacta. La escara puede poner en peligro la viabilidad de un miembro o el torso si circunferencial.
Quemaduras de espesor completo son usualmente anestesia o hypoesthetic. La apariencia de la piel puede variar
de blanco ceroso a correosa gris a carbonizado y negro. La piel es seca e inelstica y no palidece con la presin (
foto 4 ). Los pelos pueden ser fcilmente extrados de los folculos pilosos. Las vesculas y ampollas no se
desarrollan.
Pale quemaduras de espesor completo pueden simular la piel normal, excepto que la piel no hace Blanch con
presin. Caractersticas que lo diferencian de espesor parcial de las quemaduras de espesor total puede tomar
algn tiempo para desarrollarse.
La escara finalmente se separa del tejido subyacente y revela una cama sin cicatrizar de tejido de granulacin. Sin
ciruga, estas heridas se curan por la contractura de la herida con la epitelizacin alrededor de los bordes de la
herida. La cicatrizacin es severa con contracturas; curacin espontnea completa no es posible.
Quemaduras de cuarto grado - quemaduras de cuarto grado son lesiones muy graves profundos y
potencialmente que se extienden a travs de la piel hacia los tejidos subyacentes como la fascia, el msculo, y / o
hueso.
REA POR CIENTO DEL CUERPO DE LA SUPERFICIE ESTIMACIONES - Una estimacin completa y precisa
del tamao de la quemadura es esencial para guiar la terapia y para determinar cundo se debe transferir al
paciente a un centro de quemados.
En varios informes observacional comparando la estimacin del tamao de la quemadura en el hospital de
referencia con la estimacin en el centro de quemaduras de recepcin, el tamao de quemaduras ms grandes fue
subestimado. Esto dio lugar a underresuscitation en el hospital de referencia [ 8-10 ]. Temprano traslado a un
centro de quemados debe ser arreglado cuando las lesiones se renen los criterios para grandes quemados ( tabla
2 ). (Ver "La atencin de emergencia de las quemaduras trmicas moderadas y graves en los adultos", seccin
sobre "intervenciones iniciales ' .)
Superficial - Estas quemaduras forman caractersticamente ampollas dentro de 24 horas entre la epidermis y
la dermis. Son dolorosas, rojo, y llorar, y se blanquean con la presin ( cuadro 2 ). Las quemaduras que en un
principio parecen ser slo la epidermis en profundidad pueden ser determinados a ser de espesor parcial de
12 a 24 horas ms tarde. Estas quemaduras por lo general se curan en 7 a 21 das; cicatrizacin es inusual,
aunque puede haber cambios en la pigmentacin.

Deep - Estas quemaduras se extienden hasta la dermis profunda y son caractersticamente diferentes de
superficiales quemaduras de espesor parcial. Las quemaduras profundas daan los folculos pilosos y el
tejido glandular. Son dolorosas a la presin solamente, casi siempre blister (fcilmente sin techo), hmedo o
seco cerosa, y tienen coloracin moteado variable irregular queso blanco a rojo ( imagen 3 ). Ellos no lo
hacen palidecer con la presin.

La magnitud de las quemaduras se expresa como el porcentaje total de rea de superficie corporal (TBSA). Las
quemaduras superficiales no estn incluidos en la evaluacin de quemaduras SCT. La ubicacin de las zonas
quemadas de espesor parcial y de espesor total se registran en un diagrama de la quemadura ( figura 2 ). Arde con
un aspecto compatible con cualquiera profunda de espesor parcial o de espesor total se supone que son de
espesor total, hasta la diferenciacin precisa es posible.
Los dos mtodos utilizados para evaluar la superficie corporal total en los adultos son la tabla de Lund-Browder y
"Regla de los nueve", mientras que en los nios, la tabla Lund-Browder es el mtodo recomendado, ya que toma
en cuenta el porcentaje relativo de la superficie corporal afectada por crecimiento.
Cuando la quemadura es irregular y / o irregular, el mtodo de palma puede ser til.
Lund-Browder - La tabla de Lund-Browder es el mtodo ms exacto para estimar la superficie corporal total, tanto
para adultos como para nios. Se tiene en cuenta el porcentaje relativo de la superficie corporal afectada por el
crecimiento ( figura 2 ) [ 4,11,12 ]. Los nios tienen cabezas proporcionalmente ms grandes y las extremidades
inferiores ms pequeas, por lo que la BSA porcentaje se estima con mayor precisin utilizando la tabla de Lund-
Browder ( tabla 3 y figura 2 ).
Regla de los nueve - Para la evaluacin de adultos, el mtodo ms rpido para estimar la superficie corporal total
en los adultos es la "Regla de los nueve" [ 13,14 ]:
Mtodo de Palm - Pequeo o quemaduras irregulares pueden ser aproximadas mediante el uso de la superficie
de la palma de la mano del paciente. La palma de la mano del paciente, con exclusin de los dedos, es de
aproximadamente 0,5 por ciento del rea total de la superficie del cuerpo y toda la superficie palmar incluyendo los
dedos es de 1 por ciento en nios y adultos [ 15-17 ].
Pared anterior del trax se quema en las mujeres - El porcentaje de superficie corporal total (SCT) quemado
puede ser subestimada en las mujeres con quemaduras en la parte anterior del tronco y grandes pechos. Una
mesa basado en el tamao de la taza de un sujetador tiene por objeto complementar la Lund y Browder diagrama
para la estimacin de la quemadura en adultos. En una revisin de 60 voluntarios para determinar la diferencia de
la superficie corporal total del tronco anterior entre hombres y mujeres, se encontr que mujeres con pechos
grandes (tamao de copa D y mayores) a tener una cantidad significativamente mayor de la superficie corporal
total en la parte anterior del pecho, en comparacin con los hombres ( 16 frente a 11 por ciento) [ 18 ]. Este TBSA
adicional se concentra en la regin pectoral, y representa el 10 por ciento de la superficie corporal total en
comparacin con el 5 por ciento para los hombres y 7 por ciento para las mujeres con senos ms pequeos. Hubo
una distribucin equitativa de anterior y posterior del tronco SCT en los hombres, sino una relacin de 1,6 a 1 en
las grandes mujeres de pecho. Para cada aumento de tamao de la taza, la superficie corporal total de de una
mujer tronco anterior aumenta en un factor de 0,1, con respecto a la parte posterior del tronco ( figura 3 ). (Ver
'cuerpo Porcentaje estimaciones de rea superficial' arriba.)
RESUMEN
Cada pata representa el 18 por ciento de la superficie corporal total
Cada brazo representa el 9 por ciento de la superficie corporal total
El tronco anterior y posterior representan cada uno un 18 por ciento la superficie corporal total
La cabeza representa el 9 por ciento de la superficie corporal total
Una quemadura se define como una lesin traumtica en la piel u otro tejido orgnico causado principalmente
por la exposicin aguda trmicos u otros. (Consulte "Introduccin" arriba.)

quemaduras cutneas se clasifican de acuerdo a la profundidad de la lesin del tejido. (Vase Clasificacin
arriba.)

Una estimacin minuciosa de tamao de la quemadura es esencial para guiar la terapia. La magnitud de las
quemaduras se expresa como el porcentaje total de rea de superficie corporal (TBSA). (Ver 'cuerpo

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REFERENCIAS
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sustitutos de la piel. Copyright 2009. Www.ameriburn.or (Consultado en Enero 04, 2010).
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Tema 819 Versin 9.0
Porcentaje estimaciones de rea superficial' arriba.)
La estimacin del porcentaje de superficie corporal total incluye de espesor parcial, de espesor total, y
quemaduras de cuarto grado. Las quemaduras superficiales no estn incluidos en la evaluacin de
quemaduras SCT. (Ver 'cuerpo Porcentaje estimaciones de rea superficial' arriba.)

El mtodo ms preciso de la evaluacin de la superficie corporal total quemar en nios y adultos es el grfico
de Lund-Browder. (Ver 'Lund-Browder' arriba.)

GRFICOS
Clasificacin de las quemaduras por la profundidad de la lesin
Profundidad Apariencia Sensacin El tiempo de curacin
Superficial Seco, rojo
Blanches con la presin
Doloroso 3 a 6 das
Superficial de
espesor parcial
Ampollas
Hmeda, roja, llorando
Blanches con la presin
Doloroso a la
temperatura y el
aire
7 a 21 das
Profunda de
espesor parcial
Ampollas (fcilmente sin
techo)
Wet, seca o cerosa
De color variable (en
parches para blanquezco a
rojo)
No palidece con la presin
Perceptive de
nica presin
> 21 das, por lo general
requiere tratamiento
quirrgico
De grosor
completo
Blanco ceroso a correosa
gris a carbonizado y negro
Seco y inelstica
No se escaldado con presin
Slo la presin
profunda
Raro, si no es tratada
quirrgicamente
Cuarto grado Se extiende dentro de la
fascia y / o msculo
La presin
profunda
Nunca, si no es tratada
quirrgicamente
Adaptado de: Mertens DM, Jenkins ME, Warden GD, Med Clin North Am 1997; 32:343; y Peate, WF, Am
Fam Physician 1992; 45:1321; y Clayton MC, Solem LD, posgrado Med 1995; 97:151.
Grfico 61540 Version 3.0
Grabar clasificacin
Grfico 73309 Version 1.0
Quemadura superficial
Burns Red que blanquean son tpicas de las quemaduras
superficiales.
Cortesa de Eric D Morgan y William F Miser, MD.
Grfico 55928 Version 3.0
Superficial quemadura de espesor parcial
Quemaduras con ampollas y que blanquean con la presin
caracterizan superficiales quemaduras de espesor parcial. Tambin
suelen ser hmedos y lloran.
Cortesa de Eric D Morgan y William F Miser, MD.
Grfico 75398 Version 2.0
Quemadura profunda de espesor parcial
Ampollas fcilmente sin techo que no se puede hacer palidecer con la
presin y tienen una apariencia cerosa tipifican profundas
quemaduras de espesor parcial.
Cortesa de Eric D Morgan y William F Miser, MD.
Grfico 57851 Version 3.0
Quemadura de grosor completo
Quemar las reas que son de cera blanca o gris y correosa
insensatos Caracterizar las quemaduras de espesor total.
Cortesa de Eric D Morgan, MD y William F Miser, MD.
Grfico 61036 Version 2.0
Asociacin Americana de Quemaduras lesiones por quemadura
sistema de clasificacin de gravedad
Quemaduras menores
15 por ciento de la superficie corporal total o menos en los adultos
10 por ciento de la superficie corporal total o menos en nios y ancianos
2 por ciento de la superficie corporal total o menos de espesor total quemaduras en nios o adultos
sin riesgo esttico o funcional para los ojos, odos, cara, manos, pies, o el perineo
Quemadura moderada
15-25 por ciento la superficie corporal total en los adultos con menos de 10 por ciento de
quemaduras de espesor total
10-20 por ciento de la SCT de espesor parcial quemaduras en los nios menores de 10 aos y
adultos mayores de 40 aos de edad con menos del 10 por ciento de quemaduras de espesor
completo
10 por ciento de la superficie corporal total o menos quemadura de espesor completo en nios o
adultos sin riesgo esttico o funcional para los ojos, las orejas, la cara, las manos, los pies o el
perineo
Major quemadura
25 por ciento o mayor TBSA
20 por ciento de la superficie corporal total o mayor en nios menores de 10 aos y adultos
mayores de 40 aos de edad
10 por ciento de la superficie corporal total mayor o quemaduras de espesor total
Todas las quemaduras que involucran ojos, las orejas, la cara, las manos, los pies o perineo que
pueden dar lugar al deterioro esttico o funcional
Todas las quemaduras elctricas de alta tensin
Toda lesin por quemadura complicada por mayor lesin traumtica o por inhalacin
Todos los pacientes de riesgo alto con quemaduras
SCT: superficie total del cuerpo; quemar: parcial o de grosor completo; jvenes o viejos: <10 o> 50 aos
de edad; adultos:> 10 o <50 aos de edad.
Reproducido de: Hartford CE, Kealey CP. Cuidado de las quemaduras ambulatorios. En: Cuidado Burn
total, 3 ed, Herndon DN (Ed), Elsevier, Philadelphia 2007 Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc.
Todos los derechos reservados..
Grfico 74855 Version 2.0
Modificado grfico de Lund-Browder
Los nmeros se refieren al rea de superficie por ciento cuerpo quemado.
Grfico 71190 Version 1.0
Modificado grfico de Lund-Browder para evaluar porcentaje de rea
de superficie corporal total quemadura en nios y adultos
rea *
Del nacimiento a 1
ao
1 a 4
aos
5 a 9
aos
10 a 14
aos
Adulto
Cabeza 9.5 8.5 6.5 5.5 4.5
Cuello 1 1 1 1 1
Tronco 13 13 13 13 13
Brazo 2 2 2 2 2
Antebrazo 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
Mano 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25
Muslo 2.75 3.25 4 4.25 4.5
Pierna 2.5 2.5 2.5 3 3.25
Pie 1.75 1.75 1.75 1.75 1.75
Nalga 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1
* Los valores indicados son para una superficie y cada extremidad individual. Anterior y valores de rea de
superficie posteriores son equivalentes en la estimacin de la superficie corporal total. Para las
quemaduras circunferenciales, rea de superficie quemada se multiplican por dos.
Grfico 50237 Version 2.0
El rea total de la superficie corporal del tronco
anterior incluyendo el tamao de la mama
El tamao de la mama se utiliza para determinar el porcentaje de la
superficie total del cuerpo quemado. El grfico muestra cmo la
relacin de rea de superficie de anterior a posterior quemaduras
tronco vara con el tamao de la copa del sujetador. Los puntos
representan la relacin media para cada tamao de la taza, las barras
de error representan el error estndar en cada punto. anterior /
posterior del tronco ratio = m (talla de sujetador taza) + C, donde m
= la pendiente de la grfica y c = una constante . Para cada aumento
de tamao de la taza, el rea de superficie del tronco anterion de una
mujer aument en un factor de 0,1 en relacin con el rea de
superficie trunkal posterior. Este grfico debe ser usado en conjuncin
con las tablas estndar para estimar el rea de superficie corporal
total quemada en adultos.

Reproducido con permiso de: Hidvegi N, Nduka C, Myers S, Dziewulski P.
Estimacin de mama tamao de la quemadura. Plast Reconstr Surg 2004;
113:1591. Copyright 2004 Lippincott Williams & Wilkins.
Grfico 59647 Version 6.0
Revelaciones: Phillip L Rice, Jr, MD nada que revelar. Dennis P Orgill, MD, PhD de subvencin / Investigacin / Ensayos Clnicos
Soporte: Ciruga Plstica Foundation (reconstruccin); Celleration, Inc. (cicatrizacin de heridas ensayo clnico); KCI (cicatrizacin de
heridas ensayo clnico); Integra Life Sciences (regeneracin de la piel). Juntas Consultor / asesoramiento: Integra LifeSciences; L'Oreal;
Lifecell; KCI; Kensey Nash y; MTF; Best Doctors; Regenesis; Avita Medical; Polymer Marine Technologies; El Grupo Kinetix;
Organogenesis (cicatrizacin de heridas / regeneracin de la piel). Acuerdo del Programa y Capacitacin: Integra (regeneracin de la
piel); KCI (curacin de heridas). Marc T Jeschke, MD, PhD nada que revelar. Romero B Duda, MD, MPH, FACS Empleado del Dia, Inc.
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