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EVENTRACIN
ROBERTO CERRUTTI
Mdico cirujano del Servicio de Ciruga del Hospital
Britnico de Buenos Aires.
Se denomina eventracin, hernia ventral o hernia inci-
sional a la protrusin subcutnea del contenido intraab-
dominal a travs de una zona debilitada de la pared ab-
dominal o lumbar como consecuencia de una interven-
cin quirrgica, una brecha posterior a un traumatismo
cerrado o una malformacin congnita.
La misma se presenta en el postoperatorio de los pa-
cientes sometidos a ciruga abdominal en un porcentaje
que va del 3% al 13%
8-15-14
.
El contenido puede ser una vscera o epipln que se
aloja en el tejido subcutneo dentro de un saco de tejido
fibroso y restos del peritoneo.
Etimolgicamente la palabra eventracin significa
destruccin parcial de la pared y se diferencia de la her-
nia en que sta protruye a travs de orificios anatmicos.
TIPOS DE EVENTRACIN
Las eventraciones las agrupamos en espontneas o
traumticas (ver Cuadro 1).
Tambin se las suele denominar eventraciones no pos-
toperatorias y postoperatorias.
En el primer grupo se incluyen las alteraciones de la
pared abdominal provocadas por afecciones generales,
infecciosas o nerviosas (raquitismo, obesidad, paludis-
mo, tifoidea, poliomielitis, etc.), que son muy poco fre-
cuentes. Adems, deben citarse las consecuencias de par-
tos seguidos, que pueden dar lugar a la diastsis de los
rectos anteriores del abdomen.
En el segundo grupo, a su vez, se pueden dividir en ac-
cidentales (heridas o contusiones de abdomen) y posto-
peratorias.
Las postoperatorias son consecutivas a una interven-
cin quirrgica, forman el grupo ms numeroso e im-
portante y revelan el fracaso en la reconstruccin parie-
tal de una operacin anterior.
La eventracin est presente en el postoperatorio de las
laparotomas en un porcentaje que va del 3 al 13%
8-15-16
.
Adems, estas eventraciones postoperatorias se pueden
dividir de acuerdo al momento de su aparicin en agu-
das y crnicas. Las agudas se producen inmediatamente
despus de la ciruga a travs de una herida en vas de ci-
catrizacin; se las denomina tambin, "eventraciones
postoperatorias inmediatas con evisceracin o sin ella.
Las crnicas se presentan alejadas de la operacin por un
debilitamiento progresivo de la cicatriz, o una inmedia-
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CERRUTTI R; Eventracin.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-147, pg. 1-16.
Fig. 1. Eventracin Aguda - Evisceracin (Dehiscencia total).
Fig. 2. Dehiscencia parcial.
2
ta que pas inadvertida. Tambin se las denomina even-
traciones postoperatorias alejadas o eventraciones pro-
piamente dichas.
Como sealamos anteriormente las eventraciones pue-
den localizarse en cualquier parte de la pared abdominal
o en la regin lumbar. No obstante, se describen 4 loca-
lizaciones principales: 1) la eventracin abdominal supe-
rior a nivel del epigastrio o hipocondrio 2) la eventracin
abdominal inferior en las fosas ilacas o flancos 3) la
eventracin total que toma toda la altura de la pared ab-
dominal, (eventracin xifopbica), el tipo ms frecuente
lo constituye la diastsis de los rectosy 4) la eventracin
lumbar. (Cuadro 2)
EVENTRACIN AGUDA
Cuando se produce la dehiscencia de la pared en el pos-
toperatorio inmediato puede ocurrir, que las vsceras
irrumpan a travs de los planos musculoaponeurticos y
queden contenidas solo por la piel que es ms resistente
generando una eventracin aguda, pero si esta tambin
cede y se produce la exteriorizacin visceral, este cuadro
es una evisceracin.
El comienzo es entre el tercer o cuarto da postopera-
torio y como la resistencia cutnea es diez veces mayor
que la aponeurosis, los puntos de sutura de la piel sostie-
nen y el diagnstico se hace cuando se retiran los puntos
alrededor del 8 da.
Esta dehiscencia aguda de la pared abdominal tiene
una incidencia en los adultos que oscila entre un 0,4% y
el 3,5%
5-25
.
En su etiopatogenia se encuentran citadas mltiples
causas como edad (demasiado joven o demasiado viejo),
el estado nutricional (obesidad, delgadez, estados caren-
ciales), parmetros bioqumicos (anemia, hipoproteine-
mia, uremia), enfermedades asociadas (el 70% de los en-
fermos presentan alguna enfermedad grave asociada, co-
mo enfermedad pulmonar crnica, diabetes, cncer o en-
fermedades infecciosas), la ciruga de alto riesgo (inter-
venciones de urgencia por peritonitis y oclusin intesti-
nal), ciruga de grandes obesos, ciruga en carcinomas di-
seminados y grandes laparotomas xifopbicas, la medi-
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Fig. 3. Eventracin Postoperatoria mediata o crnica
Cuadro Nro. l. Clasificacin de las eventraciones por su origen.
Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las eventraciones por su localizacin.
3
cacin con esteroides, las fallos tcnicos o estratgicos al
realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del hilo de
sutura, desanudamiento de los nudos, tomas muy cerca-
nas, excesivo intervalo entre puntos, sutura lacerante,
mala relajacin del enfermo, cierre con prisa ostomas y
drenajes en la incisin) y problemas postoperatorios, co-
mo infeccin de la herida, el meteorismo, los esfuerzos
de la tos, los vmitos, el hipo persistente, la ascitis, la ac-
tividad motriz sostenida, el levantamiento precoz, etc.
La literatura refiere como los factores de riesgo ms im-
plicados a:
El aumento de la presin intraabdominal
La inestabilidad hemodinmica
La hipoproteinemia
La ciruga de urgencia
La infeccin de la herida
La anemia
La edad
DIAGNSTICO
Los sntomas que presenta el paciente son sentirse mo-
jado y con el apsito manchado por la filtracin de un l-
quido rosado, serosanguinolento, como "agua de lavado
de carne" de color asalmonado. Entre los puntos o gra-
pas de la sutura de piel hay un abultamiento y se en-
cuentra parte de sus asas de intestino delgado en el ap-
sito, en ocasiones puede haber un dolor agudo con sen-
sacin que "algo se ha roto por dentro", lo que predomi-
na es el leo y en ocasiones, el paciente puede entrar en
shock
27-28
.
La morbilidad es importante supera el 30% (infeccin
de pared, absceso intraabdominal, dehiscencia repetitiva,
fstulas enterocutneas, sndrome compartimental abdo-
minal, etc)
28
.
La mortalidad promedio en las revisiones es del 25%,
pero puede oscilar entre el 16% y 36%, las causas del fa-
llecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis
(peritonitis)
25
.
La tasa de mortalidad se incrementa en los pacientes de
edad avanzada con fallo multiorgnico y mltiples rela-
parotomas.
El tratamiento de esta patologa es la intervencin
quirrgica urgente. Al ser una herida potencialmente in-
fectada debe indicarse tratamiento antibitico, el cual
continuar en el postoperatorio. En caso de distensin
intestinal se recomienda colocar sonda nasogstrica.
En la prevencin de esta grave complicacin quirrgi-
ca se puede actuar de varias formas:
Previa a la intervencin: corregir los diversos dficit
(anemia, hipoproteinemia, deficiencias vitamnicas o de
zinc) o actuar sobre las enfermedades de base (ascitis,
bronquitis, diabetes, hipertensin arterial, otros)
Durante la ciruga: incisiones ms pequeas y trans-
versas, uso de tcnicas laparoscpicas, prevencin de la
infeccin y cierre de la pared con buena relajacin del pa-
ciente.
En el postoperatorio: hacer un seguimiento estricto
del paciente y actuar precozmente ante la sospecha de
complicaciones
1
.
Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatacin in-
testinal y del edema local se puede realizar cierre sim-
ple, sutura de retencin, reparacin con prtesis o la
sumatoria de alguna de ellas.
La tcnica ideal de cierre de la pared debe combinar
resistencia y elasticidad, para prevenir la dehiscencia y
poder adaptarse a un incremento de la presin intraab-
dominal
24
.
Los elementos de sutura y la tcnica a emplear tienen
un amplio espectro de preferencias en la literatura, hay
centros que avalan el uso de material absorbible y su-
tura continua y otros en cambio, utilizan hilos irreab-
sorbibles con puntos separados, adems de la opcin
de utilizar una malla o prtesis para la reparacin
19-27-29
.
En los pacientes muy debilitados conviene abstener-
se de cualquier intervencin quirrgica.
En estas circunstancias, se deben introducir suave-
mente las vsceras al interior del abdomen para poste-
riormente unir los bordes de la herida con anchas tiras
de tela adhesiva de flanco a flanco.
Este procedimiento soluciona temporalmente el epi-
sodio agudo pero no evita la formacin de una even-
tracin que deber tratarse en el momento oportuno.
Este mtodo incruento tambin se emplea cuando la
dehiscencia tiene lugar en una herida francamente in-
fectada.
La evisceracin debe ser considerada como una en-
fermedad grave, ya que se asocia a una alta morbimor-
talidad. El aumento de la presin intraabdominal, la
inestabilidad hemodinmica, la hipoproteinemia, la
ciruga urgente, la infeccin de la herida o la pared, la
anemia y la edad > a 65 aos, son los factores de ries-
go ms asociados con la evisceracin. Debido a que los
factores de riesgo implicados en una posible eviscera-
cin son conocidos y predecibles, deberamos ante la
suma de varias de estas causas aadir al cierre de la pa-
red abdominal medidas de refuerzo (suturas de reten-
cin internas o externas) para prevenir el episodio agu-
do.
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EVENTRACIN CRNICA
Los signos y sntomas de una eventracin son habi-
tualmente dolor y tumor, cuyas dimensiones e intensi-
dad son sumamente variables.
Las pequeas son detectadas por el mdico durante el
examen de rutina. El tamao aumenta en forma lenta y
progresiva pudiendo en ocasiones adquirir un gran desa-
rrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su
interior. Se denomina "cambio de domicilio" cuando se
ubican dentro de la bolsa de eventracin la mayor parte
de las vsceras del abdomen.
Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la
cicatriz quirrgica, generalmente ensanchada, mvil o fi-
ja, situada en la zona ms prominente.
La piel es delgada y adherida al plano inferior y otras
veces es atrfica.
Es frecuente que las eventraciones sean reductibles so-
lo en parte, o que requieran maniobras mltiples para lo-
grarlo; esto se debe a las adherencias contradas con la pa-
red sacular o que el epipln que contiene hace de tapn
del cuello del saco impidiendo su introduccin.
La eventracin habitualmente no tiene un saco forma-
do por peritoneo, lo integra parcialmente, sino que son
restos peritoneales ms fibrosis. En cambio, la hernia
siempre tiene su saco peritoneal bien constituido.
Existen tres elementos importantes en toda eventra-
cin:
a) El anillo u orificio
b) El saco
c) El contenido
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Fig. 4. Eventracin crnica. Cicatriz de ciruga previa Fig. 6. Cicatriz quirrgica y rea eventrgena a resolver
Fig. 7. Gran eventracin, laparotoma mediana. Vista lateral
Fig. 5. Cicatriz quirrgica y superficie que abarca el saco eventrgeno
5
1) El orificio de la eventracin est formado por bor-
des musculares retrados que estn invadidos por tejido fi-
broso, este conjunto constituye el anillo de eventracin.
Se hacen evidentes los bordes de la dehiscencia cuando
examinando al paciente le pedimos que levante la cabeza
o contraiga los msculos del abdomen, evidenciando de
esta manera los mrgenes de la debilidad, el tamao del
anillo y la consistencia.
2) El saco de eventracin se forma de la separacin
musculoaponeurtica, as las fibras que fueron disgrega-
das son invadidas por tejido conjuntivo fibroso y forman
el saco de la eventracin. Este se adhiere a la cara pro-
funda de la cicatriz cutnea y constituye el fondo del fu-
turo gran saco que ir distendiendose progresivamente
acompaando la presin intraabdominal.
3) El contenido del saco es variable, se le reconoce
habitado por el epipln, por el intestino delgado, por
ambos a la vez, por el colon, etc. Este contenido puede
ser reductible o irreductible, y este ltimo, atascado o en-
carcelado y tambin puede estar estrangulado con la con-
siguiente gravedad que acarrea esta complicacin.
ETIOPATOGENIA DE LA EVENTRACIN
POSTOPERATORIA
Entre los muchos factores que intervienen en la forma-
cin de una eventracin podemos citar:
1) Factores generales: edad y sexo: mayor porcentaje
entre los 40 y 60 aos (ms probabilidad de afecciones
malignas). Los hombres son ms afectados que las muje-
res (menor elasticidad parietal y respiracin de tipo ab-
dominal)
2) Factores dependientes del terreno: las protenas
son de gran importancia para el proceso de cicatrizacin,
por lo cual es vital normalizar los valores proteicos previo
a la operacin. La hipovitaminosis C debe tenerse en
cuenta, pues el cido ascrbico cumple un rol importan-
te en la formacin del colgeno. El dficit del complejo
B debe considerarse por su participacin en el proceso de
cicatrizacin.
Es de tener en cuenta la frecuencia de evisceraciones
que se presentan en los pacientes cancerosos por su efec-
to negativo en el proceso cicatrizal. Estos enfermos pre-
sentan una proporcin 2 veces mayor que los operados
por patologa benigna, la razn estara dada por los trans-
tornos que ocasiona esta situacin (hipoproteinemia, de-
bilidad, adelgazamiento, etc.) La obesidad es un impor-
tante factor predisponente por las alteraciones que pro-
duce en los tejidos y la dificultad que genera en el cierre
de la laparotoma.
3) Factores dependientes del acto quirrgico: sutu-
ras muy apretadas que cortan el msculo generando le-
siones de isquemia y atrofia y suturas con hilos de muy
rpida reabsorcin que dejan una herida debilitada.
La influencia de la tcnica quirrgica en la etiologa de las
eventraciones debe examinarse desde diversos detalles:
a) Asepsia del Campo Operatorio: debe emplearse
una correcta asepsia para evitar las mltiples pequeas
causas de infeccin.
b) Agujas: las agujas exageradamente gruesas desga-
rran los tejidos y si a esto se agrega la tensin de la su-
tura, puede agrandar el desgarro y concluir en una
brecha de eventracin. Las de punta triangular alar-
gada y las cilindrocnicas son, en ese sentido, las me-
jores porque divulsionan las fibras a la medida del hi-
lo sin seccionar ni desgarrar.
c) El paso de los puntos debe estar situado a sufi-
ciente distancia del borde aponeurtico o muscular y
guardar proporcin con el esfuerzo que han de reali-
zar. Si el esfuerzo que se prev es grande debern to-
marse a buena distancia y cuidando que el paso de la
aguja no sea siempre por la misma lnea de fibras apo-
neurticas.
d) La sutura puede ser con puntos separados o con-
tinua de acuerdo a la preferencia del cirujano, debe ser
floja, que afronte los bordes con firmeza, sin cortar o
producir isquemia del tejido.
e) El nudo de la sutura tiene una importancia mu-
cho mayor de lo que generalmente se cree. El nudo es
el punto ms dbil de una sutura. El ajuste del primer
nudo nunca debe ser enrgico porque secciona fibras
y debilita la pared.
4) Factores dependientes del cirujano: Los errores
tcnicos en la reconstruccin de la pared abdominal re-
feridos a una correcta tcnica de sutura y al tratamiento
de los tejidos, deben ser manejados con sumo cuidado
con el fin de generar el menor traumatismo posible, evi-
tando la formacin de hematomas.
El cirujano es responsable del acto quirrgico, lo que
incluye el tipo de anestesia; por este motivo, debemos
atribuirle un grupo de factores etiolgicos que se relacio-
nan con la tctica y la tcnica quirrgica.
1. La eleccin de la anestesia y la administracin
son muy importantes para el cierre de la laparotoma. La
pared abdominal debe estar muy bien relajada para per-
mitir un afrontamiento sin tensin de los diferentes pla-
nos que la forman. Dichas condiciones se consiguen con
anestesia epidural o general, nunca con local.
2. La laparotoma debe evitar en lo posible la sec-
cin de filetes nerviosos y tambin, conservar una buena
irrigacin de los tejidos.
La incisin es planeada de acuerdo al tipo de ciruga a
realizarse.
Las laparotomas medianas supra e infraumbilicales
I-147
6
son las ms empleadas porque suministran un acceso c-
modo a las distintas regiones de la cavidad abdominal,
son fciles y rpidas de realizar, y producen poca prdida
de sangre. Pueden ampliarse sin inconveniente y el cierre
es rpido y sencillo.
Las laparotomas longitudinales, verticales y oblicuas,
vecinas a la lnea media, ofrecen mayor nmero de com-
plicaciones a medida que se alejan de la lnea blanca.
Se prefiere la realizacin de la incisin paramediana in-
terna en estas circunstancias.
Las laparotomas transrectales lesionan ms la ana-
toma y predisponen a la eventracin a medida que se
alejan de la lnea media. Esta incisin secciona los filetes
nerviosos que llegan al msculo recto desde la parte ex-
terna, el cual se atrofia y pierde su tono muscular produ-
ciendo el abombamiento parietal.
Las laparotomas verticales extrarrectales del abdomen
superior interrumpen todos los ramos nerviosos y sec-
cionan los msculos anchos produciendo hemorragia
abundante, adems de parlisis y atrofia de los elementos
que se encuentren entre la incisin y la lnea media.
La incisin vertical del abdomen inferior se ubica ha-
bitualmente en el borde externo de la vaina del recto (in-
cisin de Jalaguier). Es poco eventrgena por su corta
longitud pero si se la ampla pierde esta ventaja.
Las laparotomas transversales gozan de mayores ven-
tajas por respetar los nervios intercostales y la dinmica
abdominal. Adems, la respiracin es ms fcil por ser
menos dolorosa. La tos, el vmito y el hipo son mejor to-
lerados y la cicatrizacin es muy buena.
La incisin subcostal es eventrgena cuando es muy
amplia, se utiliza a la derecha para el mejor acceso a las
vas biliares, y a la izquierda, para la esplenectoma y el
ngulo izquierdo del colon.
La aponeurosis y los msculos forman el plano de re-
sistencia del abdomen y su potencial depende de la iner-
vacin e irrigacin que reciben. La seccin de los nervios
intercostales en las laparotomas producen la hipotrofia
del segmento inervado; se produce parlisis cuando la
seccin llega a tres. Los nervios que ms se lesionan son
el duodcimo intercostal y el abdominogenital mayor.
3. Hemostasis: La deficiente hemostasis durante el
acto quirrgico es causa de hematomas, si se infecta pro-
voca la eliminacin de los puntos de sutura y la digestin
de la aponeurosis permitiendo la formacin de una zona
dbil y eventrada. Si no se infecta y es evacuado oportu-
namente, el hematoma, por si solo, no es causa suficien-
te para producir una eventracin
La formacin de un hematoma se debe a dos causas
muy importantes:
a) Cuando la operacin se hizo con anestesia local
infiltrativa y el anestsico frecuentemente complementa-
do con vaso-constrictores permite o provoca una vasodi-
latacin postoperatoria que origina el hematoma.
b) Cuando la operacin se hizo con anestesia raqu-
dea o general y su curso fue normal en todo menos en su
tensin arterial, que se mantuvo muy baja al efectuar la
sntesis y deja la impresin de una hemostasia perfecta.
Luego, en el postoperatorio, al recuperarse la tensin
normal, se pueden producir hematomas. En toda herida
donde hay destruccin de tejidos, hemorragia y micro-
hematomas aumenta la posibilidad de infeccin.
La causa ms importante documentada de eventracin
es la infeccin.
Cuando una laparotoma se contamina la incidencia de
eventracin se eleva al 40%, recordemos que el porcen-
taje sin infeccin es del 3 % al 13%
18
.
Otro factor a considerar en la ciruga es el tipo de inci-
sin, en general deben evitarse las heridas que puedan le-
sionar filetes nerviosos, y en este tema, las que tienen una
orientacin vertical son ms proclives a eventrarse que las
horizontales o transversales.
5) Factores referidos al postoperatorios: Se atribuye
gran importancia al factor mecnico en la gnesis de la
eventracin, salvo los casos de mal estado general con de-
bilitamiento de los tejidos.
Cualquier causa que genere aumento de la presin in-
traabdominal debe ser tenida en cuenta para evitarla; la
tos, el vmito, o la distensin intestinal pueden cortar los
puntos, se desgarran los tejidos y la herida se abre.
La colocacin de una sonda nasogstrica es un recurso
de gran ayuda en los casos de distensin intestinal, junto
con la correccin de los desequilibrios humorales.
La movilizacin precoz de los pacientes es muy favora-
ble porque aumenta el flujo sanguneo a la herida, esti-
mulando la cicatrizacin, por eso debe estimularse pero
siempre con los debidos recaudos, levantamiento y mo-
vilizacin progresiva y el uso de una faja de contencin
durante los primeros das para la deambulacin.
La infeccin de la pared abdominal donde intervienen
grmenes provenientes del enfermo o arrastrados del ac-
to quirrgico, es siempre causa de retardo de la cicatriza-
cin y causa de dehiscencia de la pared por eliminacin
de la sutura. Es uno de los factores de mayor importan-
cia a ser tenidos en cuenta por su fuerte implicancia en la
produccin de la eventracin.
Las causas que producen esta eventracin se presentan
de dos maneras diferentes: por un lado las referentes al
acto quirrgico en s, que determinan una mala calidad
del terreno sobre el cual actuaran los factores desenca-
denantes en el postoperatorio.
Es decir que las primeras condicionan la debilidad de
la herida que est en vas de cicatrizacin y las segundas
actan en el postoperatorio.
I-147
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Cuando la presin intraabdominal aumenta y acta
sobre la pared abdominal que est en pleno proceso de
reparacin, puede desgarrar los planos profundos, y cre-
ar un espacio por donde se puede deslizar parte del
epipln o las vsceras.
Esta interposicin entre los mrgenes de la pared ab-
dominal impide el correcto sellado de los planos, y una
vez que se inici, genera una zona de progresiva debili-
dad con aumento de la brecha eventrgena.
Este proceso puede desarrollarse bruscamente o en for-
ma lenta de acuerdo a la intensidad y repeticin del es-
fuerzo que gener el desgarro.
Llamamos eventracin aguda a la que el contenido in-
testinal atraviesa los planos peritoneal y musculoapo-
nertico inmediatamente de la ciruga, alojndose en el
tejido celular o a veces debajo de la piel.
Si en cambio la presin no es tan fuerte y la pared re-
siste, el proceso se produce lentamente, los planos se se-
paran progresivamente y el contenido intestinal se aloja
debajo de la piel, generando una reaccin en los tejidos
que forman un saco fibroso.
Este mecanismo ms lento evoluciona hacia la forma-
cin de una eventracin crnica o alejada.
TRATAMIENTO DE LA EVENTRACIN
Las eventraciones postoperatorias deben ser operadas
siempre, es necesario reconstruir la pared abdominal.
Pueden exceptuarse las pequeas que no tienen anillo es-
trecho, que no aumentaron de tamao en varios aos, y
que adems, no duelen ni molestan.
Un exhaustivo examen de las causas que motivaron la
eventracin debe ser hecho cuando se prepara al pacien-
te para ser operado. Este examen retrospectivo debe re-
correr los factores imputables al enfermo, al cirujano y al
postoperatorio.
Se corregirn, en la manera de lo posible, los imputa-
bles al enfermo para intentar llevarlo en las mejores con-
diciones posibles a la intervencin quirrgica.
En cuanto a los factores referidos al cirujano y al pos-
toperatorio, por supuesto que sern cuidadosamente
evaluados sin perder ningn detalle de seguridad y de re-
cursos tcticos en el acto operatorio y durante los das
que siguen a la operacin.
Podemos decir que hay dos formas de tratamiento:
1) Tratamiento mecnico
2) Tratamiento quirrgico
1) El tratamiento mecnico se refiere a la conten-
cin del contenido, para ello se utilizan tiras anchas de
tela adhesiva que se extiendan de flanco a flanco (Mont-
gomery) o bien, algn tipo de faja ortopdica. Solo son
recursos paliativos que no curan ni impiden la formacin
de una eventracin en el futuro. Se utiliza cuando las
condiciones locales o generales del paciente contraindi-
can el acto quirrgico.
2) El tratamiento quirrgico debe planificarse te-
niendo en cuenta todos los elementos disponibles, tanto
de preparacin del enfermo como de estrategia quirrgi-
ca, pues estamos operando el fracaso de una laparotoma
y por supuesto que ser mucho ms conflictivo la recidi-
va de esta ciruga.
Existen dos factores que diferencian a las eventracio-
nes, siendo ms complejo el tratamiento de las su-
praumbilicales que las infraumbilicales.
- En relacin a los inconvenientes, la eventracin
supraumbilical presenta mayores trastornos que la in-
fraumbilical, especialmente de tipo digestivo.
- Con referencia a la realizacin de un tratamien-
to paliativo, la eventracin supraumbilical es ms difcil
de contener mediante el uso de fajas o cualquier tipo de
soporte que la infraumbilical.
La eventracin presenta mayor dificultad operatoria
cuanto ms extensa es la debilidad parietal y mayor el vo-
lumen del saco eventrgeno.
La calidad de la pared abdominal tiene importancia
debido a que un anillo pequeo con un rea que lo ro-
dea dbil o atrfica, hace inepta la zona para una repara-
cin confiable.
En el preoperatorio o en la preparacin del paciente
para la ciruga, es necesario lograr que la masa herniada
readquiera el "derecho de domicilio", es decir que se
pueda reducir el contenido del saco e introducirlo en el
abdomen. El problema principal deriva de la despropor-
cin entre el continente y el contenido de la cavidad ab-
dominal que pas a la bolsa eventrgena y ha perdido su
hbitat. Se debe indicar una dieta al paciente para que
baje de peso y se pueda disminuir la infiltracin grasa de
los mesos y del epipln. La mayora de las veces, no se lo-
gra en la medida de lo deseado pero siempre aporta para
la reparacin.
Para aumentar la capacidad abdominal existe un pro-
cedimiento, el "neumoperitoneo preoperatorio progresivo
de Goi Moreno"
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, destinado a aumentar el espa-
cio en la cavidad abdominal, evita que el paciente con la
reintroduccin forzada pueda presentar grave desequili-
brio mecnico circulatorio y respiratorio, tambin cono-
cido como sndrome compartimental. Muchos pacientes
han perdido la vida como consecuencia de estos trastor-
nos de la ventilacin pulmonar, padeciendo asistolias
irreductibles y trombosis venosas favorecidas por la ma-
la circulacin de retorno.
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TCNICA DEL PNEUMOPERITONEO
PREOPERATORIO DE GOI MORENO
El procedimiento consiste en la inyeccin intraperito-
neal de aire. Se comienza con 500 a 1000 cm que se in-
troducen con un aparato formado por 2 frascos de doble
tubuladura. El lquido contenido en uno de los frascos es
desplazado empujando el aire contenido en el otro hacia
el interior del abdomen, hasta un volumen de 6 litros o
ms.
Se practica el procedimiento cada 2 o 3 das, se realizan
unas 10 a 12 sesiones y se chequean los flancos abdomi-
nales. Se observa, al cabo de varias sesiones, como au-
menta la capacidad vital; al mismo tiempo, la palpacin
repetida en los flancos demuestra el aflojamiento de la
pared muscular.
Este es el momento para decidir la intervencin.
Esta tcnica hace que la reintroduccin de las vsceras
sea ms sencilla y la flaccidez de la pared ayude a una
buena reparacin.
Goi Moreno precis las contraindicaciones en los si-
guientes casos:
- Atascamiento y estrangulacin con varias horas de
evolucin
- Pacientes cardacos descompensados
- Enfermos con mal estado general, diabticos, urmi-
cos, etc.
- Personas de edad avanzada, muy debilitadas
En la tcnica operatoria deben considerarse dos pun-
tos:
- El tratamiento del saco y de su contenido
- La reconstruccin parietal
TCNICAS
a) Reconstruccin anatmica plano por plano
b) Reconstruccin por planos mediante la superposi-
cin en forma transversal basado en la operacin de im-
bricacin de W. J. Mayo (Tcnica de Mayo), o la super-
posicin vertical de las vainas anteriores de los msculos
rectos del abdomen (Tcnica de San Martin -
Tcnica de Barrionuevo)
c) La reparacin utilizando una prtesis (polipropileno
o politetrafluoroetileno expandido (PTFE-E)
d) Eventroplasta Laparoscpica
RECONSTRUCCIN ANATMICA
La reconstruccin anatmica es la tcnica recomenda-
da para las eventraciones pequeas o medianas, y
adems, para aquellas en las que la brecha entre los ms-
culos en oposicin aunque extensa en el plano vertical, es
relativamente estrecha en su eje transversal.
El procedimiento debe contemplar la identificacin
del anillo eventrgeno, el tratamiento del saco y su con-
tenido, la preparacin de los tejidos a reconstruir y por
ltimo, la plstica reparadora.
Lo ideal es extirpar toda la cicatriz hasta obtener tejido
de caractersticas normales, para luego, realizar le recons-
truccin lo ms exacto y anatmicamente posible entre
los diferentes planos.
El anillo que est formado por una condensacin de te-
jido fibroso cicatrizal, resto de la brecha laparotmica,
debe ser disecado en toda su circunferencia con un mar-
gen de 3 o 4 cm.
El saco est formado por fibrosis y restos de peritoneo
que conforman un tejido conjuntivo cicatrizal que se fu-
siona con los planos musculoaponeurticos. En lo posi-
ble, se lo libera del anillo y reintroduce al abdomen cuan-
do es complaciente y amplio, de lo contrario, se abre pa-
ra liberar el contenido.
El contenido puede ser epipln, intestino delgado o
colon, en forma parcial o sino, en su totalidad, cuando se
trata de eventraciones gigantes.
En la reconstruccin se realiza un plano profundo con
material reabsorbible, en la actualidad se utiliza Vycril. El
plano aponeurtico se realiza con hilo irreabsorbible ti-
po Prolene, ya sea, en sutura continua o puntos separa-
dos de acuerdo a la decisin del cirujano. En el servicio
usamos de preferencia, y siempre que sea posible, la su-
tura continua, porque consideramos que tracciona en
I-147
Fig. 8. Reseccin de cicatriz quirrgica
forma ms uniforme, con menos traumatismo para los
tejidos.
La piel se cierra con puntos separados o sutura conti-
nua con Ethilon o tambin se pueden utilizar ganchos
para piel. La colocacin de drenajes queda a criterio del
cirujano; si hubo bastante sangrado durante la diseccin,
se lo utiliza para disminuir la posibilidad de colecciones.
En todas las eventroplastas, cualquiera sea el procedi-
miento que se elige, realizamos profilaxis antibitica con
una cefalosporina de ltima generacin.
I-147
Fig. 9. Diseccin liberando el plano aponeurtico
Fig. 12. Cierre de la herida y drenajes colocados asomando a travs de la piel en el
extremo inferior de la herida
Fig. 10. Desarrollados los colgajos aponeurticos se ancla una hoja a la otra en el
punto ms lejano posible
Fig. 11. El otro colgajo aponeurtico se sutura en el lugar que llega una vez super-
puesto
Fig. 13. Tecnica de Mayo. Puntos que toman el colgajo inferior, se suturan en el
punto ms alto del colgajo superior
9
10
RECONSTRUCCIN ANATMICA
CON SUPERPOSICIN DE PLANOS
La otra tcnica tambin anatmica es la referida a la re-
paracin por superposicin de planos, que cuando se re-
aliza en forma transversal se basa en la tcnica de imbri-
cacin de W. J. Mayo (Tcnica de Mayo), o la superpo-
sicin vertical de las vainas anteriores de los msculos
rectos del abdomen (Tcnica de San Martn o Barrio-
nuevo).
TCNICA DE MAYO
En esta tcnica la aponeurosis del msculo recto debe
cerrarse con superposicin del colgajo superior sobre el
inferior con la tcnica de "chaleco sobre pantaln".
La aponeurosis se libera del msculo recto como pre-
paracin para que el colgajo inferior se eleve tanto como
sea posible bajo el colgajo superior.
Se pasan puntos de Prolene 2-0 a travs de los bordes
del colgajo inferior y se exteriorizan en el punto ms al-
to posible sobre el colgajo superior. Mientras se ejerce
traccin sobre el colgajo superior, los puntos descienden
en serie, se anudan y se aprietan.
Los bordes libres del colgajo superior se suturan al in-
ferior.
Se completa con puntos de monocryl el plano sub-
cutneo.
I-147
Fig. 14. Tcnica de Mayo. Traccionando del colgajo superior, se anudan los puntos
Fig. 15. Tcnica de Mayo. El borde libre del colgajo superior se sutura al inferior
Fig. 16. Tcnica de Mayo. Puntos de aproximacin de la superficie inferior de la piel.
Fig. 17. Tcnica de San Martn. Sus distintos pasos A, B y C, explicacin en el texto.
A
B
C
TCNICA DE SAN MARTN
La tcnica de San Martn esta graficada en la Figura
Nro. 17. En Fig. 17-A se ha efectuado la reseccin de la
cicatriz cutnea. Se diseca a ambos lados los colgajos
(cutneo-submucoso- tejido cicatrizal) hasta descubrir
las vainas de los rectos. Se realiza una incisin longitudi-
nal abriendo la vaina en el lugar indicado por la flecha.
En la Fig. 17-B la parte interna de la vaina de los rec-
tos se separa del msculo para volcarlos hacia adentro y
suturarlo en la lnea media.
En la figura 17-C se ha reconstruido el plano apo-
neurtico retromuscular con los dos colgajos de la vaina.
Se suturan los msculos rectos anteriores tomando espe-
cialmente las intersecciones aponeurticas. En la hoja
anterior de las vainas se colocan algunos puntos cerca del
apndice xifoides y del ombligo. Se puede dejar el ms-
culo en contacto con el tejido celular subcutneo.
(La explicacin est agregada a los grficos, es la mejor
manera de entender el procedimiento)
TCNICA DE BARRIONUEVO
La tcnica de Barrionuevo reconstruye la hoja apo-
neurtica tanto por detrs como por delante de los ms-
culos rectos. Los distintos pasos estn graficados en la fi-
gura 18.
En la figura 18-A se ha efectuado la reseccin de la ci-
catriz cutnea y la diseccin de los colgajos (cutneo-sub-
cutneo-tejido cicatrizal) descubriendo la vaina de los
rectos. Se realiza la incisin longitudinal de las vainas en
los lugares indicados por las flechas.
En la figura 18-B se seala como se desplazaran los col-
gajos. El colgajo posterior izquierdo seccionado longitu-
dinalmente hacia adelante y el anterior derecho se bas-
cula hacia atrs.
En la figura 18-C se observa la confeccin de los pla-
nos aponeurticos. El plano posterior remolcando el col-
gajo interno derecho (ms ancho) para unirlo a la hoja
posterior de la vaina izquierda. El plano aponeurtico
anterior en forma semejante llevando la hoja ms ancha
de la izquierda para suturarla con vaina del recto dere-
cho.
I-147
Fig. 19. Incisin en la aponeurosis del oblicuo externo pararrectal, 1 cm lateral al
msculo
Fig. 20. Diseccin roma creando un espacio entre el oblicuo externo e interno
Fig. 21. El msculo recto es separado de la hoja posterior
11
Fig. 18. Tcnica de Barrionuevo. Pasos A, B, y C explicacin en el texto.
A
B
C
12
TCNICA CSM (COMPONENTS SEPARATION METHOD)
DR. RAMIREZ
17
Se abre la piel y el tejido celular subcutneo hasta vi-
sualizar el plano aponeurtico.
La aponeurosis del oblicuo externo se incide pararrec-
tal aproximadamente a 1 cm. por fuera o lateral al ms-
culo recto abdominal (Fig. 19). A continuacin, se reali-
za la diseccin roma entre el msculo oblicuo externo y
el interno creando un plano de separacin entre ambos
(Fig. 20). Adems, el msculo recto es separado de la ho-
ja posterior de la vaina (Fig. 21). Inclusive se pueden
agregar incisioknes laterales de descarga.
De esta manera se logra liberar la pared del abdomen
permitiendo obtener plano para el cierre. En la figura se
observa adems, que se coloc una malla irreabsobible en
la zona de la hoja posterior del msculo, en el plano re-
tromuscular (Fig. 22).
REPARACIN UTILIZANDO PRTESIS
La tercera opcin es la ciruga con utilizacin de una
malla. Hemos comentado el avance importantsimo que
se obtuvo en la eventroplasta cuando se incorpor una
prtesis en la reparacin quirrgica.
Est demostrado que una plstica ideal es aqulla que
posibilita la colocacin de una prtesis en el plano suba-
poneurtico preperitoneal (Fig. 23-A), libre de tensin y
que exceda ampliamente el defecto. La presin intraab-
dominal ejercida sobre la malla permite una distribucin
equitativa de la misma en una mayor superficie, contri-
buyendo a su fijacin en un plano ptimo (principio de
Pascal)
15-19
. Tanto el abordaje por va convencional como
por va laparoscpica pueden cumplir con este principio.
La malla o prtesis, de acuerdo al procedimiento
quirrgico elegido, puede colocarse en el plano supraa-
poneurtico (Fig. 23-B), preperitoneal o intraperitoneal.
La opcin utilizada determina el tipo de malla.
El porcentaje de recidivas con tcnica sin prtesis era
del 25% al 50%,
2-18
al incorporarse una malla estos por-
centajes disminuyeron a la mitad 12% al 24%
23
.
Cuando la diseccin nos permite tener tejido para ais-
lar la prtesis de las vsceras, es decir, que no halla posi-
bilidad de contacto entre ambas, puede emplearse poli-
propileno (Prolene), en caso contrario, debemos utilizar
politetrafluoroetileno expandido (Dualmesh). Ms ade-
lante cuando hablemos de tcnica laparoscpica expon-
dremos las caractersticas de los distintos tipos de prte-
sis.
TCNICA
Adems de extirpar la cicatriz previa en su totalidad,
debemos movilizar los colgajos cutneos ampliamente de
modo que permita ms adelante una fcil aproximacin;
se extirpa el exceso de saco y los bordes de este plano se
aproximan con sutura continua de Vycril, de no ser po-
sible se deja abierto. En este punto, debe decidirse cual
malla utilizar de acuerdo a lo comentado anteriormente.
A continuacin se liberan totalmente en forma longitu-
dinal y lateral las vainas del msculo recto, los bordes de
la aponeurosis se superponen de acuerdo a la tcnica ele-
gida con sutura de Prolene, y si es necesario, se agregan
incisiones de descarga para disminuir la tensin de las su-
turas.
La ubicacin de la malla debe ser de preferencia en el
espacio preperitoneal, pero la diseccin necesaria para
crear el espacio debe ser muy amplia, lo cual provoca des-
truccin de tejidos, microhematomas y zonas de despu-
limiento. Esto puede llevar a la formacin de hemato-
mas, seromas e infeccin, causa principal de recidiva.
I-147
Fig. 22. Malla fijada en el plano retromuscular
A
malla
peritoneo
B
malla
aponeurosis
Fig. 23. Lugar de colocacin de la malla. A) Preperitoneal. B) Supraaponeurtica.
13
Debe trabajarse con el mximo cuidado para minimizar
estas consecuencias.
En caso de no poder colocar la malla en el espacio pre-
peritoneal, el rea ideal, tambin se puede ubicar en for-
ma supraaponeurtica (Fig. 24) siendo necesario agregar
drenaje aspirativo para disminuir la secrecin serosa que
provoca la malla en los primeros das del postoperatorio.
Los drenajes colocados durante la ciruga deben ser ma-
nipulados en el postoperatorio, con la mayor asepsia, y
retirarlos prontamente, pues son una causa posible de in-
feccin
18
.
EVENTROPLASTA LAPAROSCPICA
El advenimiento de la ciruga laparoscpica ha posibi-
litado la correccin de los defectos de la pared abdomi-
nal, asociando a las ventajas del uso de una prtesis los
beneficios de la ciruga miniinvasiva.
La plstica de reparacin ideal es la que posibilita la co-
locacin de una prtesis en el espacio preperitoneal, libre
de tensin y que exceda ampliamente el defecto.
La tcnica laparoscpica cumple con estos principios,
de ah la propuesta para su realizacin.
Para la eleccin de la prtesis se cuenta con diferentes
tipos de material. Holzman
20-6
sostiene que la malla de
polipropileno al ser macro porosa (10 micras) permite
una buena infiltracin de neutrfilos (granulocitos), una
rpida fijacin con fibrina a la pared y reduce la inciden-
cia de seromas al permitir el pasaje del lquido acumula-
do en el saco residual.
1. Otra opcin es la malla de Gore-tex (PTFE), (3)
la cual no requiere de cobertura peritoneal, provoca una
menor reaccin de cuerpo extrao y una mnima adhe-
rencia visceral. Sin embargo, se ha publicado un mayor
ndice de seromas debido a la impermeabilidad de su di-
seo micro poroso (2-3 micras) y una menor resistencia
a la infeccin
22-26
.
Adems su costo es ms elevado. Tiene menor capaci-
dad de incorporarse a la pared abdominal por lo que es
necesaria una buena fijacin
2-4
.
La prtesis en la tcnica laparoscpica se coloca intra-
peritoneal, de all la importancia del contacto con las asas
intestinales, que como hemos dicho siempre, debe usar-
se una malla de doble faz o en su defecto contar con su-
ficiente epipln para garantizar que se lo pueda interpo-
ner entre la malla y las vsceras.
TCNICA (Figs. 25 a 32)
La ciruga laparoscpica se inicia con el neumoperito-
neo, ste se realiza por tcnica abierta o por puncin con
I-147
Fig. 24. Colocacin de una malla supraaponeurtica.
Fig. 25. Eventracin gigante, el dibujo muestra la herida quirrgica y el gran saco
eventrgeno. Reparacin quirrgica por tcnica laparoscpica.
Fig. 26. Ubicacin de los trocares para la ciruga por videolaparoscopa. Por transilu-
minacin se visualiza la cmara dentro del saco eventrgeno
14
I-147
Fig. 30. Prtesis extendida, mostrando los puntos pasados que se anudan en el celu-
lar subcutaneo y fijarn la malla
Fig. 31. Puntos transparietales que fijan la malla
Fig. 32. Fijacin de la malla con tacker
Fig. 28. La cmara dentro del saco eventrgeno mostrando la luz a travs de la piel.
Fig. 29. Malla ubicada intraperitoneal
15
aguja de Veress; una vez logrado se insufla la cavidad ab-
dominal hasta llegar a una presin de 12 mm Hg.
Los trocares accesorios se colocan bajo visin directa si-
guiendo el principio de triangulacin, formando una mis-
ma lnea entre el cirujano, el defecto y el monitor. Se uti-
lizan habitualmente tres trocares, dos de 10 mm y uno de
5 mm.
Se explora la cavidad abdominal y a continuacin se
procede a reducir el contenido del saco eventrgeno efec-
tuando la enterolisis segn necesidad.
Medimos el tamao de la malla externamente, esta de-
be exceder el defecto en unos 3 a 4cm y la introducimos
al abdomen por uno de los trocares de 10mm. A conti-
nuacin, debemos fijar prolijamente la malla con clips,
takers o puntos transparietales que quedan alojados en el
tejido celular subcutaneo con nylon monofilamento.
Finalizada la ciruga, en la curacin, se coloca una to-
runda de gasa en la zona del defecto eventrgeno y luego
un vendaje abdominal a fin de evitar los espacios muer-
tos, tratando de reducir el desarrollo de seromas. No se
utilizan drenajes
3-6-4-21
.
EXPERIENCIA DEL AUTOR
La experiencia del autor en el Hospital Britanico de
Buenos Aires, en un estudio comparativo entre eventro-
plasta convencional vs. eventroplasta laparoscpica
consisti en analizar la morbilidad y la recidiva, adems
de las variables tiempo operatorio y tiempo de interna-
cin de estas dos tcnicas, en el perodo comprendido
entre enero de 1997 y diciembre de 2002. Las cirugas
realizadas fueron: 189 eventroplastas convencionales y
91 eventroplastas laparoscpicas. Se incluyeron en el es-
tudio los pacientes que cumplieron con los siguientes cri-
terios:
1. Ciruga programada
2. Colocacin de una malla protsica para corregir
el defecto
3. Anillo eventrgeno entre 10 y 150 cm
2
4. Eventroplasta como nico procedimiento
Se conformaron aplicando los criterios de inclusin,
dos grupos de pacientes, de acuerdo a la va de abordaje:
Grupo de eventroplasta por va convencional
65 enfermos
Grupo de eventroplasta por va laparoscpica
62 enfermos
Los resultados analizados fueron que la morbilidad
global (intraoperatoria,inmediata y alejada) fue menor
con la tcnica laparoscpica (19%) que con la tcnica
convencional (38%) y respecto a la recidiva tambin fue
inferior el porcentaje para la laparoscopa (12,9%) que
para la ciruga convencional (18,4%).
Las variables tiempo operatorio y tiempo de interna-
cin, han sido estudiadas por distintos autores, entre
ellos Heniford
15-16
, Liberman
22
y Carbajo
4
, que evaluaron
los resultados de la va laparoscpicas y la va convencio-
nal. Todos ellos coinciden en que existe un menor tiem-
po de estada hospitalaria en aquellos pacientes aborda-
dos por va laparoscpica. Distinto ocurre con respecto
al tiempo operatorio ya que ste depende del tamao y
complejidad de la eventracin, de la curva de aprendiza-
je y de la habilidad del equipo quirrgico. Sin embargo,
Heniford
15
refiere que en casos de adherencias mltiples,
cirugas previas o plsticas recidivadas, el tiempo de ci-
ruga no es significativamente ms prolongado, que si
fueran tratadas por va convencional. En nuestra serie
hemos encontrado que tanto el tiempo operatorio como
el tiempo de internacin, fueron significativamente me-
nores en los pacientes operados por va laparoscpica.
El acceso laparoscpico ofrece una mejor visualizacin
del defecto eventrgeno, permitiendo una enterolisis
ms segura. El pneumoperitoneo levanta la pared ante-
rior del abdomen, permitiendo que las adherencias cuel-
guen perpendicularmente y la diseccin se pueda realizar
con menos riesgo de lesin. Nos parece importante des-
tacar en este punto que la utilizacin de una ptica de
30, nos deja ver el anillo eventrgeno desde distintos n-
gulos y as poder elegir el sector ms seguro para liberar
los elementos que estn fijos al saco.
Sin embargo es de gran importancia en ciruga lapa-
roscpica, el tema referido a las perforaciones inadverti-
das. Es vlido recordar que se debe visualizar muy bien
todo el rea quirrgica donde se est trabajando, tener
sumo cuidado con la utilizacin del cauterio, evitar la
traccin o prensin sobre las asa intestinales, ms an si
estn dilatadas y realizar una minuciosa exploracin del
abdomen al finalizar la ciruga y antes de retirar la cma-
ra. No solo alcanza con una mejor exposicin de las ad-
herencias, si no de una experiencia determinada para po-
der liberarlas por va laparoscpica.
El acceso a la cavidad abdominal por tcnica lapa-
roscpica facilita hacer la exploracin y poder compro-
bar la presencia de mltiples defectos no palpables al exa-
men fsico. Reducira las complicaciones locales de la he-
rida, el dolor postoperatorio, la frecuencia de leo posto-
peratorio, las complicaciones pulmonares
19
, el tiempo de
estada hospitalaria
4
y facilitara el retorno ms precoz a
la actividad laboral
4-21-22
. Finalmente, los pacientes con
indicacin quirrgica por una patologa abdominal con-
comitante, podran ser beneficiados con las ventajas del
abordaje laparoscpico.
I-147
16
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