GUIA DE

BOLSILLO
Datos Generales Hora y fecha:
* Nombre:
* Edad: * Sexo: *Fec. Nac.:
* Raza: * C.I.:
* Direccin:
* Ocupacin:
Interrogatorio
* M.C.:
* HEA:
* APP: * APF:
* Hbitos txicos: caf, tabaquismo, bebidas alcohlicas.
* Operaciones:
* Traumas:
* Transfusiones sanguneas:
* Alimentacin:
*Alergias: Medicamentosa u otros productos alrgenos
Examen Fsico General
* Marcha: Marca fluida y coordinada.
* Biotipo: Normolineo, brevilineo, Longilineo.
* Actitud: De pie, sentado (erecta o recta), y en el lecho (Decbito
activo, decbito no obligado, supino, suprono, lateral.
* Facie: inexpresiva, alegre ansiosa, colrica, triste, adolorida, etc.
* Talla:
* Peso:
* Temperatura:
* Piel: color y pigmentacin, humedad y turgencia, temperatura,
elasticidad, grosor, movilidad higiene y lesiones.
* Mucosas: Color y Humedad (normocoloreada y normohidricas,
pigmentacin y lesiones.
* Uas: Forma y configuracin, color, tiempo de llenado capilar,
lesiones.
* Pelo: Color Pigmentacin, distribucin, cantidad, textura y grosor,
implantacin e higiene.
* TCS: no infiltrado (prominencias seas visibles, no huella o Godet a
la presin en reas comprendidas)
* Panculo Adiposo: Conservado, aumentado o disminuido.


Examen Fsico por Aparatos

* S. Respiratorio
Inspeccin: trax de configuracin normal y simetrica, con ausencia
de abovedamiento o retraccin en ambos hemitorax, movimientos
respiratorios visibles, coordinados y sincronizados con estructuras
torcicas, buena expansibilidad torcica en concordancia con
movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria de 20 x min. No
esfuerzo respiratorio, No se observan lesiones primarias o
segundarias. Palpacin: no doloroso a la palpacin, con buena
elasticidad y expansibilidad torcica, vibraciones vocales
conservadas. Percusin: sonoridad pulmonar normal (timpanismo a
la percusin de espacios intercostales). Auscultacin: soplo gltico
normal, mormullo vesicular presente y conservado, respiracin
broncovesicular audible y sin alteraciones, no se auscultan soplos
bronquiales, ni estertores secos o hmedos.

* S. Cardiovascular
Inspeccin: latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal,
en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos
pulstiles. Palpacin: choque de la punta palpable en el mismo lugar
visible, no se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thirlls, ni
roces. Pulsos perifricos presentes y palpables. Percusin: rea
cardiaca percutible dentro de los lmites normales. Auscultacin:
ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e intensidad. No
se auscultan ruidos accesorios, ni soplos, ni roces, Frecuencia
cardiaca de 80 x min. T.A. 120/80 mmHg.

* S. linftico
Inspeccin: no se observan aumentos de volumen de ganglios en
zonas comprendidas, as como cambios morfolgicos en dichas
zonas, bazo no visible. Palpacin: regiones ganglionares
comprendidas palpables y no dolorosas, no se palpan adenomegalias
o adenopatas, baso no palpable.

* S. Digestivo
Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con musculatura bien
desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones
con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin
lesiones. Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y
normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares. Percusin:
sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. Palpacin: no
doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no se palpan masas ni
viceromegalias.

* S. Nervioso
Paciente en estado vigil, orientado en tiempo espacio y persona,
memoria inmediata, reciente y distante conservada, leguaje claro y
entendible, sin disartria o afasia, con facie y marcha no caracterstica
de procesos patolgicos, que guarda actitud de pie, sentado y en el
lecho indiferente a procesos patolgicos neurolgicos. Taxia Praxia y
motilidad sin alteraciones que indiquen procesos patolgicos, no
presencia de trofiismos, sensibilidad superficial y profunda, presente y
sin alteraciones. Signos menngeos negativos. No se observan
alteraciones del sensorio en general.

*S. Urinario
Inspeccin: no se observan alteraciones o deformidades en general,
ni tumoraciones. Palpacin: riones no palpables, ni dolorosos.
Puntos renoureterales no dolorosos a la palpacin. Percusin: no
dolor renal referido a la puo percusin.

*S. Ginecolgico
Genitales externos y vagina hmedos, rosados, sin lesiones o
secreciones. No alteraciones a la palpacin de las glndulas de
Skene y de Bartholin. Musculatura pelviana de buen tono. Cistocele o
rectocele no visibles. Orificio cervical de nulpara, cuello rosado, en la
lnea media, con escasa secrecin clara. Se toma muestra
endocervical para citologa vaginal (Papanicolau). La palpacin
bimanual no revela masas ni dolor. tero en la lnea media, movible y
en anteversin.

* S. Osteomioarticular
Marcha fluida y coordinada; extremidades simtricas y postura
correcta. Amplitud de movimientos requeridos para los movimientos
generales durante el examen, intacta; no se hacen maniobras
especficas. Fuerza muscular conservada; masas musculares bien
desarrolladas. No deformidades osteomioarticulares visibles ni
palpables.

*Otros Signos:

Interrogatorio por Aparatos

* S. Respiratorio: Disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, epistaxis,
vmica, cianosis, dolor, etc.

* S. Cardiovascular: Dolor referido, disnea, vrtigo, palpitaciones,
edema, cefalea, tos astenia, acroparestesias, lipotimias, etc

* S. Hemolinfopoyetico: Adenopatas, bazo, purpuras, fragilidad
capilar equimosis, petequias, etc.

* S. Digestivo: Disfagia, pirosis, acidez, dolor, clicos, nauseas,
vmitos, halitosis, hematemesis, melena, enterorragia, intolerancia a
los alimentos, aerogastria (Eruptos), Aerocolia (Flatus), Diarreas
(caractersticas), tenesmo rectal, Constipacin, Ictericia, Hemorroides,
etc.

* S. Nervioso: Cefalea, vmitos, traumas craneales, convulsiones
(Comienzo y Forma), alteraciones de la personalidad, alteraciones
sensoriales, alteraciones motoras, alteraciones de los sentidos, etc.

*S. Genitourinario: Dolor, hematuria, uretorragia, nicturia, disuria,
polaquiuria, retencin, incontinencia, hemospermia, tumor, fistulas,
clculos, orina turbia, exudacin uretral, frigidez, impotencia,
erotismo, etc.

*S. Ginecologico: Ultima menstruacin, formula menstrual,
menarqua, menopausia, leucorrea, abortos, partos, menalgia,
metromenorragia, amenorrea, tumor, dolor (caractersticas), frigidez,
etc.

*S. Endocrino: Relativo a Hipfisis, tiroides, paratiroides, pncreas,
suprarrenales, ovarios y testculos.

* S. Osteomioarticular: Dolor, traumatismos, operaciones,
deformidades o deformaciones, impotencia funcional, rigidez, etc.

*Otros Signos:Astenia, anorexia, prdida de peso, fiebre,
sangramientos, etc


Historia Psicosocial

Paciente edad sexo raza profesin- lugar de nacimiento tipo
de parto desarrollo psicomotor relaciones con su familia
integrantes de la familia y ocupaciones numero de hermanos lugar
donde vive desarrollo escolar(Edad) rendimiento acadmico
adaptacin a los hbitos de estudio datos laborales educacin
sexual (Edad) donde y de quien recibi la educacin sexual
conflictos sexuales primera relacin y si fueron satisfactoria o no
relaciones estables estado civil nmero de hijos situacin actual
tendencia religiosas tendencias polticas tendencias filosficas
jabs a que dedica el tiempo libre como se encuentra actualmente.

Exmenes Complementarios

Planteamiento sindromico

Planteamiento nosolgico.

Diagnostico diferencial

Conducta

















HISTORIA ADMISION

Paciente de (?) aos de edad, procedente de la
comunidad de (?), (?) Gesta, FUR (?), EG (?) x
FUR o BF, que acude a este centro por presentar
contracciones uterinas dolorosas, desde las 4pm de
hoy aproximadamente, que han aumentado en
frecuencia, duracin e intensidad, acompaada de la
expulsin de tapn mucoso, por lo que es valorada por
el mdico del servicio quien decide conducta.
IDx: 1) (?) Gesta.
2) Embarazo de (?) sem. + (?) das x FUR o BF.
3) XXXXXXX

RESUMEN DE INGRESO

MC
HEA
APP (Alergias, HTA, DM, ASMA, Operaciones)
APF
AGO (Menarqua, CM 4/28 (Eumenorreico o
dismenorreico), PRS, NPS, Mtodos anticonceptivos,
ETS, Getas, partos, cesareas, abortos, FUR, Consultas,
Controles, Complicaciones, PMF, FUP)
Hbitos Txicos.
Examen fsico:
FR, FC, T.A.
Piel y mucosas: Higienica, normohdrica, normotrmica,
normopigmentadas, sin lesiones, LC: < 3 Seg.
CP: R
S
R
S
R
S
P
S
: S/A R
S
C
S
R
S
P
S
: S/A P
S
P
S
P
S
: S/A
Mamas: Pezones simtricos, piel sin lesiones, complejo
areola pezn indemio, no se observan secresiones, no
se palpan masas o adenopatas.
Abdomen: globoso a expensas de tero grvido,
doloroso, AU (?), Feto nico, Longitudinal, Ceflico,
Dorso (?), MF: Presentes, FCF (?)x min, DU:
X/10min.
Genitales: externos normoconfigurado, tacto: vagina
normotermica, normoelastica, cuello: central, borrado,
con 5cm aprox. De dilatacin, membranas ovulares
integras. Se palpa polo ceflico.
Extremidades: completas, simtricas, eutroficas, sin
lesiones u alteraciones, no edemas.
Neurolgico: paciente en estado conciente, vigil,
orientada en TEP, normoreflexica, sin alteraciones del
sensorio.
IDx 1) (?) Gesta.
2) Embarazo de (?) sem + (?) Das x FUR o BF.
3) XXXXXX











NOTA DE PARTO

Fecha: XX/XX/XX
Hora: XX:XX Am o Pm

Paciente en posicin ginecolgica, previa antisepsia,
anestesia local infiltrativa con lifrocaina al 1%, episiotoma
oblicua derecha, se realiza parto eutcico simple,
obteniendo recin nacido vivo de sexo (?), quien lloro y
respiro espontneamente al nacer, con apgar de (10/10) al
minuto, peso (?) y tallo (?), alumbramiento espontaneo,
completo, a los (?) minutos, obteniendo placenta y
membranas completas, revisin del canal blando del parto,
sin evidencias de desgarres. Episorrafia por planos con
crmico 2-0 y 3-0, comprobacin de hemostasia, aseo final.

IDx: 1) Puerperio Fisiolgico Inmediato.
2) RN a termino para la edad gestacional E
S
C
S
G
S
DLN













NOTA DE RECIBO

Fecha: XX/XX/XX
Hora: XX:XX Am o Pm

Se recibe paciente del rea de admisin o hospitalizacin con
IDx de 1) I Gesta, 2) Embarazo de XX sem + XX das por FUR o
BF, 3) XXXXXXXX, que refiere dolor en epigastrio, niega dolor,
nausea, cefaleas, vmitos u otros sntomas. La paciente se
observa en A
S
R
S
C
S
G
S
, afebril, con piel y mucosas hmedas y
normopigmentadas. CP: R
S
C
S
R
S
PS S/A R
S
R
S
P
S
S/A, FC: XX x
min. FR: XX x min, T.A.: XX/XX mm/Hg, Abdomen globoso a
expensas de tero grvido, doloroso a la palpacin, AU: XX
cm, feto nico, longitudinal, Ceflico, dorso Derecho, MF:
Presentes, FCF: XXX x min, DU: x/10 min. Extremidades:
completas, simtricas, sin lesiones ni edemas. Neurolgico:
paciente consiente, vigil, orientada en TEP, normoreflexica,
sin alteraciones del sensorio.
Comentario final: se realiza tacto por especialista en el rea
quien evidencia, cuello corto, borrando, permeable a XX
dedos amplios para XX cm de dilatacin, con membranas
ovulares integras.








EVOLUCION EN HOSPITALIZACION PRE-NATAL

Das de hospitalizacin: XX Fecha: XX/XX/XX
IDx: 1) (?) Gesta Hora: XX:XX Am o Pm
2) Embarazo de XX Sem. + XX das x FUR o BF
3) XXXXX
Tratamiento (Si Recibe)
La paciente refiere sentirse bien, refiere haber pasado la
noche tranquila sin alteraciones del sueo, niega nauseas,
cefaleas, dolor, vmitos, fiebre u otros sntomas. Se observa
paciente en cama en A
S
R
S
C
S
G
S
, afebril, hidratada, con piel y
mucosas hmedas y normopigmentadas, sin lesiones, no se
precisan edemas.
FC: XX x min, FR: XX x min, T.A.: XX/XX mm/Hg
CP: R
S
C
S
R
S
PS S/A R
S
R
S
P
S
S/A
Abdomen globoso a expensas de tero grvido, doloroso a la
palpacin, AU: XX cm, feto nico, longitudinal, Ceflico,
dorso Derecho, MF: Presentes, FCF: XXX x min, DU: x/10 min.
Nota: Se valora paciente en conjunto con especialista quien
decide conducta obsttrica.









EVOLUCION EN HOSPITALIZACION PUERPERIO

Das de hospitalizacin: XX Fecha: XX/XX/XX
Hora: XX:XX Am o Pm
IDx: 1) Perperio (Inmediato, mediato o tardo) (Fisiolgico o
Quirrgico) de XX (Horas o das)
2) XXXXX
Tratamiento (Si Recibe)
La paciente refiere sentirse bien, refiere haber pasado la
noche tranquila sin alteraciones del sueo, niega nauseas,
cefaleas, dolor, vmitos, fiebre u otros sntomas. Se observa
paciente en cama en A
S
R
S
C
S
G
S
, afebril, hidratada, con piel y
mucosas hmedas y normopigmentadas, sin lesiones, no se
precisan edemas.
FC: XX x min, FR: XX x min, T.A.: XX/XX mm/Hg
CP: R
S
C
S
R
S
PS S/A R
S
R
S
P
S
S/A
Abdomen (Globoso o plano) sin presencia de lesiones,
(doloroso o no) a la palpacin superficial, tero (infra o
Supra) umbilical, (Tnico o no).
Genitales externos normoconfigurados, se evidencia epirrafia
oblicua, loquios (hemorrgicos, serohematicos, o serosos)
(abundantes, moderada cantidad o escasos).
Extremidades: completas, simtricas, sin lesiones, no
edemas.
Neurolgico: paciente consiente, vigil, orientada en TEP,
normoreflexica, sin alteraciones sensorio.
Resto: DLN
Nota: Se valora paciente en conjunto con especialista quien
decide conducta.
ORDENES MDICAS

PRE-PARTO
1) Pasar a pre-parto.
2) Dieta absoluta.
3) HP:1000cc Sol. Fis. 0.9% Ringer L. EV
21gotas/min
4) Reposo DLI
5) Laboratorio: HC, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV,
VDRL, TP, TPT, Tipiaje.
6) Enema evacuador.
7) Anmiorresis oportuna.
8) Valorar por especialista.
9) Control de FC, FCF, DU
10) Control de signos vitales maternos.
11) Avisar eventualidad.

POS-PARTO
1) Pasar a pre-parto, luego a puerperio para
recuperacin.
2) Dieta absoluta x 4 horas, luego completa.
3) Lab.: HC (control).
4) Ampibactan: 1,5g EV c/6 horas
5) Syntocinon: 1 Amp IM c/8 horas x 3 dosis.
6) Profenid 1 Amp. EV c/12 horas SOS Dolor.
7) Vigilar tono uterino y sangrado.
8) Control de signos vitales.
9) Avisar eventualidad


HOSPITALIZACION
1) Pasar a HOSPITALIZACION.
2) Dieta COMPLETA.
3) Reposo DLI
4) Laboratorio: HC, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV,
VDRL, TP, TPT, Tipiaje.
5) Valorar por especialista.
6) Eco por servicio.
7) Control de FC, FCF, DU
8) Control de signos vitales maternos.
9) Avisar eventualidad.



ABORTO INCOMPLETO
1) Pasar a pre-parto.
2) Dieta absoluta.
3) HP: 1500cc Sol.Fis. 0.9% Alternado con Sol. Fis.
0,45% EV 21gotas/min
4) Reposo DLI
5) Laboratorio: HC, Glicemia, Urea, Creatinina, HIV,
VDRL, TP, TPT, Tipiaje.
6) Syntocinon 20 Uni. Diluidas en 500cc de Dextrosal
5% EV c/6 horas.
7) Ampibactan 1,5g EV C/ 6 horas.
8) Control de sangrado.
9) Eco por servicio.
10) Valorar por especialista.
11) Control de signos vitales maternos.
12) Avisar eventualidad.