Motivo consulta : dolor en el pecho

HEA : se trata de paciente femenina de 40 años de edad raza mestiza , natural y procedente de
esta localidad , sin antecedentes patológicos de base , que acude a consulta el dia de hoy por
presentar dolor desde hace 2 dias de aparición brusca localizado en hemitorax derecho de
intensidad moderada que no se irradia concomitante de disnea que empeora a la actividad física
de intensidad moderada que no se acompaña de cianosis , hipertermia desde hace 3 dias
cuantificada en 39*c precedida de escalofríos , de predominio nocturno con una duración de 2
horas aproximadamente que sede a la ingesta de antipirético acompañada de tos productiva con
expectoración purulenta desde hace 5 días y astenia motivo por el cual se evalúa y se indica
tratamiento .

Antecedentes personales y familiares.

App : no refiere patología de base ( dm , hta, ab, )

- Transfusiones n/r
- Traumatismos n/r
- Alergias a medicamentos n/r
- Cirugías n/r
- Hospitalización n/r
- Habitos toxicos :
-
- Café: si 2 tazas diarias
- Drogas : no
- Tabaco : no
- Alcohol: poco frecuente
-
Apf:

Madre: viva aps

Padre : padre vivo aps
Hijos : 3 vivos aps

Historia psicosocial .

Casa de bloques : techo : de zic habitaciones :4 desechos solidos : aseo urbano

Desechos liquidos : drenajes tuberías de aguas negras tuberías de aguas blancas

Percapital : 1800b.S

Interrogatorio por sistema :

Respiratorio : refiere disnea , no cianosis , refiere dolor , refiere tos , refiere expectoración , no
hemoptisis.

Cardiovascular :no refiere dolor , no vértigo , no palpitaciones , no edema , no sincope , o

presincope.

Digestivo : no disfagia , no refiere pirosis, no acidez, no cólicos, no vomitos, no aerogastria , no

dolor , no nauseas

S gnitourinario : no dolor , no hematuria , no tumor , no cálculos , no exudación uretral.

Ginecológico : ultima mestruacion hace 15 dias

Formula mestrual : 5 dias mestruando , cada 28 dias, menarquia a los 13 años , 0 gestas para
abortos , no dolor , no menopausia, no tumor.

S hemolinfopoyetico : no adenopatías , no purpuras, no equimosis , no dismenorrea , no

amenorrea.

S endocrino : refiere astenia , no perdida de peso , no polifagia , no poliuria , no plurito , no

obesidad.

Sn : no convulsiones , no somnolencia , no alteraciones de la personalidad , no alteraciones de los

sentidos , no alteraciones sensoriales y motoras.

Examen general :

Biotipo : pte normolineo

Fascie : febril

Actitud o postura : correcta

Acostado : decúbito indiferente

Marcha : pacte que deambula sin dificultad con una marcha fluida y coordinada

Peso : 58 kg talla : 1,65 temperatura : 38 * índice de masa corporal :

Piel : color mestiza , miembros superiores y abdomen , elasticidad , grosor, elasticidad e

higiene conservadas , temperatura 39^ no lesiones.

Mucosas : normocoloreadas y normohidratadas , no lesiones.

Faneras :

Pelo : color marron , abudante , de buena implantación , distribución , textura y grosor e

higiene conservadas.
Uñas : forma normal , color rosado , tiempo de llenado capilar 2 seg , no lesiones

Tcs : no infiltrado

Panículo adiposo : conservado

Examen físico regional :

Cabeza : cráneo : normoconfigurado , cabello abundante , de buena implantación , de color

marron , de buena textura y distribución.

Cara : simétrica , facies febril

Ojos de color marron , pupilas isocoricas normoreactivas , no lesiones de iris, conjutivas y corneas,
pestañas con implantación adecuada en los bordes de los parpados y cejas completos. Nariz sin
desviaciones del tabique u otras deformidades. Orejas de buena implantación , pabellones
auriculares , sin deformidades , conductos auditivos externos sin lesiones ni obstrucciones.

Cuello : ancho y corto . flexible , no doloroso a los movimientos de flexion , extensión , abducción ,
aducción , rotación y lateralización . no adenopatías , n irgurgitacion yugular . pulsos carotideos
presentes y sincronicos . tiroides no visible , ni palpable.

Torax : simétrico , armonico con relación al resto del cuerpo , angulo epigástrico intermedio entre
agudo y obtuso , musculatura desarrollada.

Mamas :

Inspección:

simétricas , no lesiones de la piel , ni enrojecimientos , no dilataciones venosas , no retracciones ,

pezón y aereolas sin lesiones , ni secreciones , no tumores visibles .

palpación : no dolorosas a la palpación . nose palpan nosulos en ningún cuadrante de ambos

mamas . regiones axilares y supraclaviculares sin adenopatías.

Abdomen :

Inspecccion : plano , que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos . ombligo en línea
media situado en mesogastria , sin cambios de coloración ni aumento de volumen . no lesiones de
la piel . no hernias.

Regiones inguino crurales : no se observa aumento de volumen

Percusión: timpanismo abdominal

Palpación : blando depresible , no dolorosas a la palpación superficial ni profunda . no

tumoraciones.

Regiones inguino crurales : tacto de canal inguinal

Agujero inguinal superficial cerrado

Auscultación : ruidos hidroaereos presentes.

Regiones inguino crurales _

- Extremidades : simétricas , sin deformidades.

Columna vertebral :

Inspección : no sifosis , no tumefacción o edema de las partes blandas , piel sin Cambios de
coloración.

Palpación : no doloroso a la palpación , no aumento de volumen o presiones oseas , movilidad

normal , no crepitación.

Examen físico por aparatos y sistemas :

S respiratorio :

Inspección : torax simétrico , polipnea superficial , expansibilidad torácica disminuida en hemitorax

derecho .

Fr : 25/min

Palpacion : disminución de la expansibilidad torácica en hemitorax derecho , vibraciones vocales

aumentadas.

Percusión : matidez en hemitorax derecho

Auscultación : murmullo vesicular disminuido , se auscultan estertores húmedos (crepitantes )

S cardiovascular :

Inspección : latido de la punta no visible , no arañas vasculares .

Palpación : latido de la punta no palpable

Percusión : área de matidez cardiaca dentro de los limites normales

Auscultación : ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad , no soplos , no roces , fc: 80.

S digestivo :

Boca :

 Labios : con coloración rosada y húmedos , sin desviacion de la comisura , no lesiones.

 Mucosa oral : de coloración rosada y humeda , no presenta lesiones.
 Conductos de stenon : permeables
 Dentadura : conservada . formula dentadura 16/16.
 Lengua : de forms , tamaño y color conservadas, bien papilada y humeda.
 Región sublingual : rosada , humeda y no presenta lesiones .
 Bóveda palatiba : paladar duro de forma y coloración conservadas , paladar blando de
coloración rosada, forma y movilidad conservadas , uvula de formas conservadas y
situación central.
 Pilares anteriores y posteriores : de coloración y humedad normal , no presenta lesiones.
 Amígdalas palatinas : coloración rosada de tamaño conservado y no presenta secresiones
ni lesiones en su superficie .
 Orofaringe : coloracion rosada , humeda y no presenta lesiones en su superficie
 Hígado : no palpable con ninguna de las maniobras
 Vesicula biliar : no se evidencia dolor a la palpación
 Páncreas : no palpable con ninguna maniobra
 Apéndice : puntos doloros negativos.
 Sistema renal :
 Inspección : no tumoraciones en flancos , ni en hipocondrios.
 Región lumbar : no signos inflamatorios , ni tumoraciones.
 Palpación : riñones no palpables ni peloteables. Puntos pielorno-ureterales anteriores y
posteriores no dolorosas.
 Percusión : maniobra puñopercusion negativa en ambas fosas lumbares.
 Auscultación : no soplos de la arteria renal
 Genitales :
 Inspección : coloración normal , no lesiones, no secreciones a nivel de la vulva.
 Especulo : vagina de elasticidad conservada , cuello central de coloración normal , no
lesiones a este nivel, no secreciones en orificio cervical externo.
 Tacto vaginal : vagina normotermica , cuello de consistencia y tamaño normal , utero en
(anteversion , de tamaño y consistencia normales , no dolorosas a la movilización , no
tumoraciones.
 Añejos : no palpables , no tumoraciones.


Sistema hemolinfopoyetico :

- Ganglios linfáticos : cadenas cervicales , axilares pitrocleares , inguinales y poplíteas no se

palpan
- Bazo : no palpable , ni percutible en decúbito supino ni en posición de schister. No
petequias . no equimosis .

Soma :

Musculos : SIMETRICOS DE CONTORNOS regulares, fuerza , tono muscular , trofismo

conservado.

Huesos : formas y eje longitudinales conservadas, no tumefacción , ni edemas de partes

blandas , resistentes y estables a la deformación , no depresiones oseas, no doloroso a la
palpación.

Articulaciones : arco de movilidad activo y pasivo conservado en todas las articulaciones.

Articulación temporomaxilar : no dolor ni crepitación a la palpación.

Miembros superior
Manos : en actitud de flexion moderada de articulaciones, movilidad pasiva y activa
conservada ,fuerza de la presión y extensión conervada , movimientos de abducción y
aducción de los dedos conservada.

Muñeca : movimientos de flexion extensión , aducción , abducción y pronosupinación en

forma pasiva y contra resistencia conservado .

Codo : movimientos de flexo extensión pasivamente y contraresistencia conservado.

Hombro : movimientos de circuduccion , abducción , aducción , flexoextension rotación

interna y externa conservado.

Corredera bicipital y manguito rotador no doloroso a la palpación

Articulación sacroiliaca : no dolorosa a la palpación comprobado con las maniobras de henell ,

punto de rotes , querol ericen.

Articulación de la cadera : compresión de ambos regiones trocarterias no dolorosa.

Articulación de la rodilla : no cambios de temperatura y alteraciones oseas

Peloteo rotuliano negativo

Ligamentos colaterales y ligamentos cruzados sin alteraciones

Articuacion tibioastralgia : no dolor a la palpación de los maléolos ni de las regiones

retromaleolares

Articulación del pie :

Astralago – calcanea: inversión – eversión conservada

Medio-tarsiana : aducción – abducción conservada

Interialongicas : flexo extensión de los dedos conservada

S arterial periférico : pulsos presentes y sincrónicos , de buena amplitud y ritmo.

Frecuencia del pulso : 90 latidos

S nervioso periférico :

Inspección y palpación : de los miembros inferiores llenado vascular dentro de los limites
normales , paredes de los vasos fáciles de deprimir , pulsos venosos yugular : visible
vaciamiento venoso total y rápido al situar al pact en decúbito dorsal con elevación del
miembro inferior .

Sistema nervioso :

Paciente consiente , orientado en tiempo espacio y persona que responde al interrigatorio con
lenguaje claro y coherente , buena comprensión y expresión .

Memoria inmediata , reciente y dinámica conservada .

Taxia : coordinación estatica y dinámica conservada

Praxia : movimientos transitivos , intransitivos e imitativos conservados.

Sensibilidad : superficial : táctil , térmica y dolorosa conservados

Profunda : barestesia , borognosia , balestisia , batiestesia , estereognosia y sensiblidad

dolorosa profunda conservada

Reflectividad : osteotendinosa y cutaneomucosa conservadas

Motilidad : activa voluntaria : conservada

Pasiva : tono y trofismo musculares conservado

Esfera meninga : no rigidez de nuca

Pares craneales :

Par l : sentido del olfato conservado

Par ll : agudeza visual conservada 20/20 . visión de colores conservada . prueba de

pericampimetria dentro de los limites normales .

Pae lll lV y Vl : movimientos oculares dentro de los limites normales . porción intrínseca del lll
par : reflejo fotomotor , consensual de acomodación y convergencia conservados.

Par V : porción sensistiva : sensibilidad táctil térmica y dolorosa de la piel de la cara

conservadas

Porción motora : fuerza y tono muscular de los maceteros conservada

Par Vll : porción sensitiva : sensiblidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua
conservadas

Sensiblidad tactial , térmica y dolorosa a nivel del pabellón auricular conservada .

Porción motora : movimientos de los musculos de la mímica conservados

Par Vlll : rama cocler : paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos
oídos , prueba de weber , rinne dentro de los limites normales

Rama vestibular : marcha fluida y coordinada en línea recta ,no signo de babinski , maniobras
de romber simple y sensibilizado negativas

Par IX : sensiblidad en 1/3 posterior de la lengua , reflejo faríngeo presente , reflejo del seno
carotideo presente .

Par X : examen del velo del paladar normal , , reflejo faríngeo presente , reflejo del seno
carotideo y oculocardiaco presente .

Par Xl : cuello y nuca no se observan asimetrías , tono y fuerza musculares de los

esternocleidomastoideo y de los trapecios conservadas.
 Par Xll : inspección de la lengua dentro de la cavidad bucal , no se observan atrofias ni
desviaciones de la punta de la lengua , fuerza muscular segmentaria de la lengua conservada .

RESUMEN SINDROMICO :

Síndrome de condensación inflamatoria

Diagnostico nosológico

Neumonía derecha

Diagnostico diferencial :

Atelectasia

Tuberculosis

Absceso pulmonar

Bronquitis aguda

Exámenes Complementarios .

Hemograma .

Radiografia de torax :

Muestra presencia de lesiones de consolidación parenquimatosa y radiopacidad en el lobulo

medio derecho .

Tratamiento farmacológico

acetaminofen 500 mg 1 tableta cada 6 horas . (si presenta fiebre)

Azitromicina tabletas 500 mg tomar una diaria por 5 dias .

amoxicilina mas acido clavulanico 500mg una tb c/8 h por 7 dias

Levofloxacina 750 mg una tableta diaria por 7 dias.

Tratamiento no farmacológico .

Reposo

Tomar abundantes líquidos

Limpieza adecuada en el hogar